Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ din 23 februarie 2021  pentru specialitatea hematologie - Leucemia mielomonocitară cronică (LMMC)    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ din 23 februarie 2021 pentru specialitatea hematologie - Leucemia mielomonocitară cronică (LMMC)

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 189 bis din 25 februarie 2021
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 219 din 23 februarie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 189 din 25 februarie 2021.
──────────
                        LEUCEMIA MIELOMONOCITARĂ CRONICĂ (LMMC)
        LMMC este o boala rară a cărei incidenţă este de 3 cazuri/100.000/an în populaţia de peste 60 ani, cu o incidenţă pe sexe de 2 :1 (b :f). Mediana vârstei la diagnostic este de 65-75 ani. O proporţie de 15-20% din cazuri se transformă în Leucemie acută mieloblastică.
        Boala are atât trăsături mieloproliferatve cât şi mielodisplazice astfel că, în 1994, grupul FAB a propus o separare a cazurilor de LMMC într-o formă mieloproliferativă (LMMC-MP) cu leucocite peste 13.000/mmc, şi o formă displazică (LMMC-MD) cu leucocite sub 13.000/mmc. Clasificarea OMS din 2016 reintroduce LMMC într-un grup comun de neoplazii mieloproliferative/mielodisplazice şi împarte LMMC în trei grupe bazate pe numărul de blaşti:
        ● LMMC-0: < 2% blaşti (inclusiv promonocite) în sângele periferic şi < 5% blaşti (inclusiv promonocite) în măduva osoasă,
        ● LMMC-1: 2-4% blaşti (inclusiv promonocite) în sângele periferic and 5-9% blaşti (inclusiv promonocite) în măduva osoasă,
        ● LMMC-2: 5-19% blaşti (inclusiv promonocite) în sângele periferic and 10-19% blaşti (inclusiv promonocite) în măduva osoasă.

        Tabel - Clasificarea OMS 2016 a bolilor mieloproliferative/mielodisplazice

┌──────────────────────────────────────┐
│Neoplazii mieloproliferative/ │
│mielodisplazice (MDS/MPN) │
├──────────────────────────────────────┤
│Leucemia mielomonocitară cronică │
│(LMMC) │
├──────────────────────────────────────┤
│Leucemia mieloidă cronică atipică │
│(aCML), BCR-ABL1⁻ │
├──────────────────────────────────────┤
│Leucemia mielomonocitară juvenilă │
│(JMML) │
├──────────────────────────────────────┤
│MDS/MPN cu cidroblasti în inel şi │
│trombocitoză (MDS/MPN-RS-T) │
├──────────────────────────────────────┤
│MDS/MPN, neclasificabile │
└──────────────────────────────────────┘


        Tabel - Criterii de diagnostic pentru LMMC

┌──────────────────────────────────────┐
│Criterii de diagnostic ale LMMC │
├──────────────────────────────────────┤
│• Monocitoza persistentă în sângele │
│periferic > 1000/mmc reprezentând 10% │
│din leucocite │
├──────────────────────────────────────┤
│• Nu întruneşte criteriile OMS pentru │
│LMC BCR-ABL1⁺, MFP, PV, sau ET* │
├──────────────────────────────────────┤
│• Nu prezintă rearanjamente în PDGFRA,│
│PDGFRB, sau FGFR1 sau PCM1-JAK2 │
│(trebuie excluse în caz de │
│eosinofilie) │
├──────────────────────────────────────┤
│• < 20% blaşti ian sângele periferic │
│şi BM † │
├──────────────────────────────────────┤
│• Displazie în una sau mai multe linii│
│mieloide. Dacă displazia este absentă │
│sau minimă diagnosticul poale fi făcut│
│dacă celelalte cerinţe sunt │
│îndeplinite si │
├──────────────────────────────────────┤
│• O anomalie citogeneti a sau │
│moleculară dobândită este prezentă în │
│cellule hematopoietice sau │
├──────────────────────────────────────┤
│- Monocitoza persistă de cel puţin 3 │
│luni şi │
├──────────────────────────────────────┤
│- Alte cauze de monocitoză au fost │
│excluse │
└──────────────────────────────────────┘


 (a se vedea imaginea asociată)

┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│Boala │În sânge │În măduvă │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │Monocitoză > 1.000│ │
│ │/mmc │ │
│ │Nu întruneşte │ │
│ │criteriile OMS │ │
│ │pentru LMC Ph1+, │ │
│ │mielofibroză │ │
│ │primară (MFP), │ │
│ │policitemie vera │ │
│ │(PV) sau │ │
│ │trombocitemie │ │
│ │esenţială*1) │ │
│ │Fără rearanjamente│ │
│ │gene PDGFRA, │ │
│ │PDGFRB or FGFR1 < │ │
│ │20 % blaşti*2) │ │
│ │Dacă │Displazie în │
│Leucemie │mielodisplazia │una sau mai │
│mielomonocitară │este absentă sau │multe linii │
│cronică (LMMC) │minimă, │mieloide*1) │
│ │diagnosticul de │< 20 % başti*2)│
│ │LMMC poate fi │ │
│ │stabilit dacă │ │
│ │celelalte criterii│ │
│ │sunt îndeplinite │ │
│ │şi o anomalie │ │
│ │citogenetică sau │ │
│ │moleculară clonală│ │
│ │dobândită este │ │
│ │prezentă în celula│ │
│ │hematopoietică*3) │ │
│ │SAU monocitoză │ │
│ │persistă el puţin │ │
│ │3 luni şi │ │
│ │celelalte cauze de│ │
│ │monocitoză au fost│ │
│ │excluse │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │Leucocitoza, │ │
│ │neutrofilie │ │
│ │Displazie │ │
│ │neutrofilică │ │
│ │Neutrofilele şi │ │
│ │precursorii lor*3)│ │
│ │10% din leucocite │ │
│ │Absenţa genei de │MO │
│ │fuziune BCR-ABL1 │hipercelulară │
│ │Absenţa │cu proliferare │
│Leucemie mieloidă │rearanjamente │granulocitară │
│cronică atipică. │PDGFRA. PDGFRB or │şi diplazie │
│BCR-ABL1 negativă │FGFR1 sau │granulocitară │
│(LMCa) │PCM1-JAK2 (trebuie│cu sau fără │
│ │exclusă în │displazie pe │
│ │cazurile cu │celelalte linii│
│ │cozinofilie) │< 20 % blaşti │
│ │Bazofilie absentă │în sânge şi MO │
│ │sau minimă │ │
│ │monocite < 10% din│ │
│ │leucocite │ │
│ │nu întruneşte │ │
│ │criteriile OMS │ │
│ │pentru MFP, PRV, │ │
│ │TE*4) │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │I. criterii clinic│ │
│ │şi de laborator │ │
│ │(toate 4 sunt │ │
│ │obligatorii). │ │
│ │Monocite sanguine │ │
│ │> 1.000/mmc, │ │
│ │blaşti în sânge şi│ │
│ │măduva < 20%, │ │
│ │splenomegalie, │ │
│ │absenţa crs │ │
│ │Philadelphia │ │
│ │rearanjament (BCR/│ │
│ │A BL1). │ │
│ │II. Studii │ │
│ │genetice (o │ │
│ │anomalie este │ │
│ │suficientă). │ │
│ │Mutaţii somatice │ │
│ │în PTPN11 sau KRAS│ │
│ │sau NRAS (mutaţii │ │
│ │gemline (indicaand│ │
│ │sdr Noonan) │ │
│ │trebuie excluse) │ │
│ │diagnostic clinic │ │
│ │NF1 sau mutaţii │ │
│Leucemia │NF1. mutaţii │<20% blaşti. │
│mielomonocitară │germline CBL şi │Argumente de │
│juvenilă (LMJ) │pierderea │clonalitate │
│ │hererozigozităţii │ │
│ │CBL. │ │
│ │III. pentru │ │
│ │pacienţii fără │ │
│ │anomalii genetice,│ │
│ │alături de │ │
│ │criteriile de la │ │
│ │I, următoarele │ │
│ │criterii trebuie │ │
│ │îndeplinite: │ │
│ │Monosomie 7 sau │ │
│ │oricare alte │ │
│ │anomalii crs sau │ │
│ │cel puţin 2 din │ │
│ │criteriile: │ │
│ │Hemoglobina F │ │
│ │crescută pentru │ │
│ │vârstă, precursori│ │
│ │mieloizi sau │ │
│ │eritroizi în │ │
│ │sângele periferic,│ │
│ │hipersensibilitate│ │
│ │la GM-CSF în │ │
│ │culturi, │ │
│ │hiperfosforilare │ │
│ │STAT │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │Anemie │ │
│ │Trombocitoză │ │
│ │persistentă > │ │
│ │450.000/mmc │ │
│ │Prezenţă mutaţii │ │
│ │în SF3B1 sau, în │ │
│ │absenţa lor, fără │ │
│ │istoric de │ │
│ │tratament │< 1% blaşti în │
│ │cytotoxic sau cu │sânge şi < 5% │
│ │factori de │blaşti în MO │
│Neoplazie │creştere ce ar │Discritropoieza│
│mielodisplazica/ │putea explica │în MO cu │
│mieloproliferativă│anomaliile │sideroblaşti în│
│cu sideroblaşti în│displazice/ │inel >15% din │
│inel şi │proliferative*6). │precursori │
│trombocitoza (MDS/│Far gena de │eritroizi*5). │
│MPN-RS-T) │fuziune BCR-ABL1, │Megacariocite │
│ │fără rearanjamente│anormale sunt │
│ │în PDGFRA, PDGFRB │semnalate în │
│ │sau FGFR1 sau │MFP sau TE │
│ │PCM1-JAK2; fără t │ │
│ │(3;3)(q21;q26),inv│ │
│ │(3)(q21q26) or del│ │
│ │(5q) 7 │ │
│ │fără antecedente │ │
│ │de MPN, MDS │ │
│ │(except MDS-RS), │ │
│ │sau alt tip de MDS│ │
│ │/MPN │ │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ │Amestec de │ │
│ │caracteristici SMD│ │
│ │şi SMP │ │
│ │Fără diagnostic │ │
│ │anterior de SMP │ │
│Neoplasm │sau SMD │Trăsături │
│mielodisplazic/ │Fără istoric │amestecate de │
│mieloproliferati │recent de terapie │SMD şi SMP │
│neclasificabil │citotoxică sau │< 20% blaşi │
│(MDS/MPN) │factori de │ │
│ │creştere │ │
│ │Fără genă de │ │
│ │fuziune BCR-ABLI f│ │
│ │sau rearanjamente │ │
│ │PDGFRA or PDGFRB │ │
├──────────────────┴──────────────────┴───────────────┤
│1. Cazurile de NMP pot fi asociate cu monocitoza sau │
│pot dezvolta o monocitoză în evoluţie. Aceste cazuri │
│pot simula o LMMC. În aceste cazuri rare un istoric │
│de boală mieloproliferativă documentată poate exclude│
│LMMC. în timp ce prezenţa de anomalii specific NMP în│
│măduvă şi/sau de NMP cu mutaţii asociate (JAK2. CALR │
│sau MPL) tind să susţină o mieloproliferare cu │
│monocitoză decât o LMMC. │
│2. blaştii şi echivalenţii include mieloblaşti, │
│monoblaşti şi promonocite. Promonocitele sunt │
│precursori monocitici cu citoplasmă abundentă, gri │
│sau uşor basofilică şi câteve granulaţii mov, fin │
│răspândite, nuclei cu cromatina laxa, nucleoli │
│proeminenţi şi plicaturare nucleară. Monocite │
│anormale, care pot fi prezente în sângele periferic │
│sic el medular sunt excluse din numărătoarea │
│blaştilor. │
│3. Prezenţa de mutaţii în gene adesea associate cu │
│LMMC (ex. TET2, SRSF2, ASXL1, SETBP1) în context │
│clinic corespunzător pot fi utilizate în susţinerea │
│diagnosticului. Trebuie notat, totuşi, că multe din │
│aceste mutaţii pot fi legate de vârstă sau pot fi │
│prezente în subclone. Deci precauţie în interpretarea│
│rezultatelor genetice. │
│4. Cazurile de neoplasme myeloproliferative (NMP), │
│mai ales cele în faza accelerate şi/sau cu │
│mielofibroza post-policitemie sau post-trombocitemie,│
│dacă sunt neutrofilici pot simula o LMC accelerată. │
│Un istoric de NMP, prezenţa de modificări NMP în │
│măduvă şi/sau mutaţii asociate NMP (în JAK2, CALR or │
│MPL) tind să excludă diagnosticul de aCML. │
│Dimpotrivă, diagnosticul de aCML este susţinut de │
│prezenţa mutaţiilor în SETBP1 şi/sau ETNK1. Prezenţa │
│mutaţiei CSF3R este semnalată în aCML şi dacă este │
│detectată trebuie să determine o revedere morfologică│
│atentă pentru a exclude un diagnostic alternative de │
│leucemie cronică cu neutrofile sau alt neoplasm │
│mieloid. │
│5. 15% sideroblasti în inel sunt necesari chiar dacă │
│mutaţia SF3B1 este detectată. │
│6. un diagnostic de MDS/MPN-RS-T este susţinut de │
│prezenţa mutaţiei SF3B1 împreună cu o mutaţie în │
│genele JAK2 V617F, CALR sau MPL. │
│7. În care se îndeplinesc criteriile de diagnostic │
│pentru SMD cu del(5q) - fără sau cu basofilie minimă;│
│basofilele sunt de obicei < 2% din leucocite. │
└─────────────────────────────────────────────────────┘


    PROGNOSTICUL ÎN LMMC
        Au fost propuse diferite scoruri prognostice, Scorul IPSS utilizat în sindroamele mielodisplazice nu include şi cazurile de LMMC cu leucocitoza peste 12.000/mmc.
        Astfel, a fost creat un system de scor specific pentru LMMC (CPSS), vezi table. Acest system defineşte 4 categorii de factori prognostici important precum subtipul OMS, subtipul FAB, categoriile de risc genetic specific şi dependenţa transfuzională. Pacienţii sunt împărţiţi în 4 categorii de risc cu supravieţuire globală şi transformare în LAM diferite.
        Tabel - scorul CPSS

┌──────────────┬────────────────────────┐
│Variabila │Punctaj │
├──────────────┼──────┬───────────┬─────┤
│ │0 │1 │2 │
├──────────────┼──────┼───────────┼─────┤
│ │< 10% │ │ │
│ │în MO │10-19% în │ │
│Blaşti (%) │şi < │MO sau │ │
│ │5% în │5-19% în SP│ │
│ │SP │ │ │
├──────────────┼──────┼───────────┼─────┤
│ │< │> 13.000/ │ │
│Nr Leucocite │13.000│mmc │ │
│ │/mmc │ │ │
├──────────────┼──────┼───────────┼─────┤
│Kariotip° │Risc │Risc │Risc │
│ │scăzut│intermediar│înalt│
├──────────────┼──────┼───────────┼─────┤
│Dependenţa │Nu │Da │ │
│transfuzională│ │ │ │
└──────────────┴──────┴───────────┴─────┘


        Tabel - scorul genetic al LMMC şi scorul CPSS molecular

┌───────────┬───────────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │Grupul de │ │ │ │ │
│ │risc │ASXL1 │NRAS │RUNX1 │SETBP1 │
│ │citogenetic│ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Variabila │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│0 │Scăzut │Nemutat│Nemutat│Nemutat│Nemutat│
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│1 │Intermediar│Mutat │Mutat │NA │Mutat │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│2 │Înalt │NA │NA │Mutat │NA │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Grupul de │ │ │ │ │ │
│risc │Scor │ │ │ │ │
│genetic │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Scăzut │0 │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Intermediar│1 │ │ │ │ │
│- 1 │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Intermediar│2 │ │ │ │ │
│- 2 │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Înalt │≥ 3 │ │ │ │ │
└───────────┴───────────┴───────┴───────┴───────┴───────┘


        Grupurile de risc citogenetic sunt definite potrivit lui Such şi col: scăzut, normal, şi -Y izolat; intermediar, alte anomalii; înalt, trisomie 8, cariotip comlex (≥ 3 anomalii), şi anomalii ale crs 7.

┌───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────────┐
│ │Grupul de │ │ │Dependenţă │
│ │risc │Blaşti │Număr │de │
│ │genetic │medulari│Leucocite│transfuzii │
│ │ │ │ │eritrocitare│
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Variabila │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│0 │Scăzut │< 5% │< 13.000/│Nu │
│ │ │ │mmc │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│1 │Intermediar│≥ 5% │≥ 13.000/│DA │
│ │- 1 │ │mmc │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│2 │Intermediar│NA │NA │NA │
│ │- 2 │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│3 │Înalt │NA │NA │NA │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Grupul de │ │ │ │ │
│risc │Scor │ │ │ │
│genetic │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Scăzut │0 │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Intermediar│1 │ │ │ │
│- 1 │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Intermediar│2 │ │ │ │
│- 2 │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Înalt │≥ 3 │ │ │ │
└───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────────┘



    TRATAMENTUL LMMC
        Indicaţiile terapeutice în LMMC sunt reprezentate de febră, scădere ponderală, citopenii, splenomegalie simptomatică, progresia bolii cu creşterea procentului de blaşti, hipertrofie gingivală, infiltrare leucemică cutanată, semne de CIVD.
        ● Hidroxiurea rămâne terapia principală pentru pacienţii cu caracteristici mieloproliferative.
        ● Nu există ghiduri specifice pentru terapia de susţinere precum utilizarea analogilor de eritropoietină pentru tratamentul anemici, antibioterapia profilactică pentru neutropenia izolată sau terapia chelatoare de fier pentru pacienţii cu o încărcare transfuzională mare. Aceste măsuri de îngrijire sunt, în general, similare cu cele utilizate la pacienţii cu SMD.
        ● Agenţii hipometilanţi rămân singurele medicamente aprobate pentru gestionarea LMMC şi sunt asociate cu rată globală a răspunsurilor de 40% - 50% şi rate ale răspunsului complet de < 20%. Factorii predictivi ai răspunsului la agenţii hipometilanţ rămân neprecizaţi, cu câteva sugestii precum genotipul ASXL1WT/TET2MT ar putea fi predictiv.
        ● Allotransplantul de celule stern hematopoietice este singura opţiune curativă dar procedura se aplică numai unei minorităţi afectate şi asociază o rată crescută de morbiditate şi mortalitate.
        ● Definirea criteriilor de răspuns specifice LMMC este un pas major şi date răspunsurile slabe la terapiile disponibile în prezent, înscrierea în studiile clinice specifice CMML ar trebui încurajată puternic.

        Atitudine terapeutică:
        ● De luat în considerare allotransplantul de celule stem în LMMC-1 şi LMMC-2.
        ● Pacienţii cu LMMC-2 (10-19% blaşti şi promonocite în măduva osoasă) şi leucocitoză sub 13.000/mmc - Azacitidina.
        ● Pacienţii cu LMMC-2 (10-19% blaşti şi promonocite în măduva osoasă) şi leucocitoză peste 13.000/mmc dar fără creşteri majore: Azacitidina, Hydroxiuree sau chimioterapie LAM-like.
        ● Pacienţii cu LMMC-1 (5-9% blaşti şi promonocite în măduva osoasă) şi leucocitoza sub 13.000/mmc şi factori citogenetici cu risc crescut: Azacitidina dacă este candidat pentru allotransplant. Altfel poate aştepta, eventual EPO.
        ● Pacienţii cu LMMC-0 (< 5% blaşti) sau LMMC-1 (5-9% blaşti şi promonocite în măduva osoasă) şi leucocite peste 13.000/mmc: Hydroxyurea dacă este simptomatic, şi EPO dacă este anemic.


    Bibliografie:
    1. Myelodysplastic syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up P. Fenaux D. Haase G. F. Sanz V. Santini C. Buske. Annals of Oncology, Volume 25, Issue suppl_3, 1 September 2014, Pages iii57-iii6
    2. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Luca Malcovati, Eva Hellstrom-Lindberg David Bowen, Lionel Ades et al.
    3. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber, Attilio Orazi, Robert Hasserjian, J'urgen Thiele, Michael J. Borowitz, Michelle M. Le Beau, Clara D. Bloomfield, Mario Cazzola, and James W. Vardiman. Blood. 2016; 127(20):2391 -2405
    4. Myelodysplastic Syndromes, Version 2.2017. Clinical Practice Guidelines in Oncology Peter L. Greenberg, MD; Richard M. Stone, MD; Aref Al-Kali. MD; Stefan K. Barta, MD, MS, MRCP; Rafael Bejar. MD, PhD; John M. Bennett, MD; Hetty Carraway, MD, MBA; Carlos M. De Castro, MD; H. Joachim Deeg, MD; Amy E. DeZern, MD, MHS; Amir T. Fathi, MD; Olga Frankfurt, MD; Karin Gaensler, MD; Guillermo Garcia-Manero, MD; Elizabeth A. Griffiths, MD; David Head, MD; Ruth Horsfall, PhD; Robert A. Johnson, MD; Mark Juckett, MD; Virginia M. Klimek, MD; Rami Komrokji, MD; Lisa A. Kujawski, MD; Lori J. Maness, MD; Journal of the National Comprehensive Cancer Network |Volume 15Number 1 January 20017
    5. What is New in the 2016 Revision to WHO Classification of Myelodysplastic Syndromes?. Nahla A M H Cane Therapy & Oncol Int J. 2017; 4(4); 555645.
    6. Myelodysplastic syndromes current treatment algorithm 2018. David P. Steensma. Blood Cancer Journal (2018) 8:47
    7. Myelodysplastic syndromes: 2018 update on diagnosis, risk-stratification and management, Guillermo Montalban-Bravo, Guillermo Garcia-Manero. Am J Hematol. 2018 Jan;93(1): 129-147
    8. Guidelines for the diagnosis and treatment of Myelodysplastic Syndrome and Chronic Myelomonocytic Leukemia. Nordic MDS Group. MDS and CMML Guidelines. 8th update, May 2017 Chronic Myelomonocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and management Chronic Myelomonocytic leukemia: 2020 update on diagnosis
    9. Chronic Myelomonocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and management. Mrinal M Patnaik, Ayalev Tefferi. Am J Hematol. 2020; 95:97-115

                                         ------

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016