Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ din 23 februarie 2021  pentru specialitatea hematologie - Boala de depozit a lanţurilor uşoare (LCDD) şi a MGUS + glomerulonefrita proliferativă    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ din 23 februarie 2021 pentru specialitatea hematologie - Boala de depozit a lanţurilor uşoare (LCDD) şi a MGUS + glomerulonefrita proliferativă

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 189 bis din 25 februarie 2021
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 219 din 23 februarie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 189 din 25 februarie 2021.
──────────
                          BOALA DE DEPOZIT A LANŢURILOR UŞOARE
                   (LCDD) şi a MGUS + GLOMERULONEFRITA PROLIFERATIVĂ

     INTRODUCERE
        Boala de depozit a lanţurilor uşoare (LCDD) este o proliferare monoclonală a plasmocitelor caracterizată prin prezenţa de depozite de lanţuri uşoare la nivel tisular, în diferite organe şi care poate determina disfuncţie de organ. O singură clonă de plasmocite este responsabilă de supraproducţia de lanţuri uşoare libere (lanţurile libere kappa 80%; lanţuri libere lambda 20%).
        Este o boală rară, a cărei incidenţă este necunoscută, dar s-a observat că este mai frecventă la bărbaţi.
        Vârsta medie la diagnostic: 58 ani. S-au observat asocieri cu MM (50-60%) şi MGUS (17%).

     DIAGNOSTIC
        LCDD este o boală de depozit non- amiloidică, Congo Red negativ în lumina polarizată şi fără structură fibrilară la microscopia electronică.
        AFECTARE MULTIORGANICĂ:
    1. Rinichii sunt întotdeauna afectaţi:
    - Insuficienţă renală
    – Proteinurie
    – Hematurie microscopică
    – Sdr Nefrotic
        ● 20% dintre pacienţi sunt deja dializaţi la diagnostic
        ● 38% au boală renală în stadiu avansat (BRC std 4 sau 5)


    2. Afectarea extrarenală simptomatică este rară:
    - Afectarea hepatică:
        ● Ficatul este cel de-al 2 lea organ afectat
        ● Depozite în MB a căilor biliare şi capilare sinusoide
        ● Apar HTP şi ciroza

    – Afectarea cardiacă:
        ● Cardiomiopatie restrictivă
        ● Cardiomegalie
        ● Insuficienţă cardiacă congestivă
        ● Aritmii
        ● Ecocardiografie: disfuncţie diastolică; scăderea contractilităţii miocardului.

    – Afectarea pulmonară - rară
        ● Afectează căile respiratorii mari şi parenchimul pulmonar

    – Afectarea SN
        ● Polineuropatia senzitivă sau senzitivo-motorie

    – Alte afectări:
        ● Ganglioni limfatici
        ● Cutanată
        ● Splina
        ● Pancreas
        ● Tiroida




     INVESTIGAŢII LA DIAGNOSTIC:
    – Anamneză şi examen clinic
    – Hemogramă cu frotiu de sânge periferic
    – Creatinină serică (clearance la creatinina), uree, ionogramă
    – Calcemie, albumină serică
    – LDH, beta 2microglobulină
    – Electroforeza proteinelor serice şi cuantificarea componentului monoclonal, Imunofixare proteine serice (1/4 dintre pacienţi au raport free kappa/lambda anormal în prezintă EFPS normale şi Imunofixării negative)
    – Dozarea imunoglobulinelor serice, dozarea lanţurilor uşoare libere serice (1/4 dintre pacienţi au raport free kappa/lambda anormal în prezenţa EFPS normale şi Imunofixării negative)
    – Proteinurie/24h, electroforeza proteinelor urinare, imunofixarea proteine urinare. Puncţie medulară şi puncţie biopsie osoasă (aproximativ 90% dintre pacienţi au un infiltrat medular <10% plasmocite)
    – Biopsie renală - OBLIGATORIE - Esenţială colaborarea hematolog-nefrolog
        ●(Depozite liniare de lanţ uşor în MB tubulară şi glomerulară la imunofluorescenţă; Depozite dense non-fibrilare în membrana bazală în microscopie electronică)

    – CT all body low dose
    – Ecografie abdominală şi FibroScan
    – Ecografie cardiacă şi EKG
    – EMG
    – Radiografie pulmonară
    – TSH, FT3, FT4

     DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
    1. Mielomul Multiplu
    2. Amiloidoză: AL, AA şi renală familială (depozite fibrilare Roşu Congo +)
    3. Crioglobulinemie
    4. Sindrom Fanconi
    5. Nefropatia IgA
    6. Nefropatia diabetică
    7. Sindrom Nefrotic

     PROGNOSTIC :
        Prognosticul pe termen lung este rezervat. Principalele complicaţii care duc la deces sunt disfuncţia de organ/multiorganică şi imunodeficienţa.
        Supravieţuirea este mai bună pentru pacienţii cu LCDD comparativ cu AL sau MM. Prognosticul este diferit în funcţie de numărul de organe afectate şi gradul afectării.
        Factori de prognostic negativ:

┌──────────────┬───────────────────────┐
│- asocierea cu│ │
│MM │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│- eGFR scăzută│ │
├──────────────┤sunt asociate cu │
│- proteinuria │prognostiv renal │
│> 6g/24 ore │rezervat │
├──────────────┤ │
│- vârsta │ │
└──────────────┴───────────────────────┘


        Supravieţuire mediană:
        ● 9 ani la pacienţii cu BRC std 2 şi
        ● 2.7 ani la pacienţii cu BRC în std 4 şi 5
 (a se vedea imaginea asociată)


     TRATAMENT
        Abordarea terapeutică este asemănătoare celei pentru pacienţii cu MM. Ţinta terapeutică este obţinerea controlului discraziei plasmocitare, menţinerea funcţiei renale şi prelungirea supravieţuirii utilizând chimioterapie şi Autotransplantul medular în cazuri selecţionate.
        Atenţie:
    - medicamentele marcate cu * sunt aprobate în România, dar nu sunt rambursate de către CNAS pentru aceasta indicaţie
    – medicamentele marcate cu ** nu sunt aprobate în România.

        Tratamentul LCDD este recomandat pacienţilor care prezintă:
    - afectare sistemică
    – disfuncţie renală
    – asocierea cu mielomul multiplu

        Obiectivul terapiei este supresia sintezei de lanţuri uşoare patologice şi stoparea apariţiei leziunilor de organ. Prezenţa comorbidităţilor, afectarea cardiacă, asocierea cu MM şi numărul de organe afectate sunt factori de prognostic nefavorabil. Ca şi în cazul amiloidozei sistemice AL, prognosticul LCDD variază considerabil în funcţie de extensia afectării organice.
        Managementul terapeutic trebuie să includă terapia disfuncţiilor de organ, de exemplu iniţierea HD în cazul insuficienţei renale.
        La pacienţii la care LCDD se asociază cu MM prognosticul este nefavorabil şi este necesară iniţierea tratamentului conform ghidurilor în vigoare pentru MM. În acest caz nu există date care să susţină utilizarea terapiei de întreţinere.
        LCDD este o boală rară, ca urmare nu există la momentul actual ghiduri internaţionale de tratament.
        Opţiunile terapeutice includ:
        ● Transplantul autolog de celule stem
        ● Bortezomib*
        ● Melphalan
        ● Imunomodulatori (Talidomidă*, Lenalidomidă*)
        ● Transplant renal
        ● Ciclofosfamidă

        Răspunsuri mai bune sunt înregistrate în rândul pacienţilor care primesc tratament pe bază de inhibitori de proteazom sau agenţi alkilanţi, sau acelora care primesc melphalan şi ATCS comparativ cu cei care beneficiază de tratament pe bază de imunomodulatori sau steroizi.

     Autotransplantul de celule stem
        Terapia pe bază de Bortezomib şi dozele mari de Melphalan (ajustate funcţiei renale) urmate de ASCT sunt bine tolerate şi foarte eficiente chiar şi la pacienţii cu BRC avansată.
        ATCS produce un răspuns de durată în cazul pacienţilor cu LCDD. Mobilizarea se face cu G-CSF şi condiţionarea cu melfalan în doză mare (doza standard de 200 mg/mp este ajustată la funcţia renală).
        ATCS poate reduce proteinuria şi aduce beneficii substanţiale funcţiei renale.
        Studiile sugerează că în cazul persistenţei disfuncţiei renale după ATCS, răspunsul hematologic bun îmbunătăţeşte prognosticul transplantului renal la aceşti pacienţi şi scade riscul de recurenţă.
        Candidaţii vor fi selectaţi după evaluarea vârstei, comorbidităţilor şi afectării organice (cardiacă).
        Pacienţii stabiliţi drept candidaţi la ASCT sunt de regulă trataţi cu 3-4 cicluri de terapie de inducţie fără melphalan, urmată de recoltarea de celule stem.

     Bortezomib
        În boala de depozit a lanţurilor uşoare, lanţurile uşoare monoclonale interacţionează cu receptorii de la nivelul celulelor mezenchimale rezultând în creşterea eliberării de citokine, proliferare celulară şi creşterea sintezei de colagen şi tenasceină favorizând apariţia glomeruloclerozei.
        Bortezomib inhibă sinteza de citokine şi scade producţia de colagen, încetinind progresia glomerulosclerozei.
        Pe baza datelor existente la momentul actual în literatură, inducţia pe bază de Bortezomib îmbunătăţeşte funcţia renală şi determină răspunsuri hematologice rapide, corelate cu reducerea nivelului de lanţuri libere serice.

     Melphalan
        Administrarea de Melfalan şi Prednison pe o durată de până la 2 ani poate stabiliza sau chiar îmbunătăţii funcţia renală în LCDD, însă numai în cazul în care tratamentul este iniţiat la valori ale creatininei < 4 mg/dl. Iniţierea de Melphalan este rezervată pacienţilor la care efectuarea ATCS nu este considerată o opţiune terapeutică.

     Imunomodulatori
        Datele sunt limitate cu privire la utilizarea de imunomodulatori în LCDD.

     Transplantul renal
        Transplantul renal se asociază cu recurenţa bolii la nivelul organului transplantat, fiind rezervat pacienţilor la care producţia de proteină monoclonală este controlată după terapia cu Bortezomib+ASCT (răspuns VGPR/CR), supravieţuirea fiind aceeaşi ca la pacienţii non - LCDD. Numărul de pacienţi la care s-a efectuat transplantul renal în cazul LCDD este limitat. Beneficii pe termen lung au fost demonstrate, însă supravieţuirea în acest segment este limitată.
        Regimuri terapeutice utilizate în cazul pacienţilor eligibili pentru ASCT: (a se vedea imaginea asociată)

    Regimuri terapeutice utilizate în cazul pacienţilor ineligibili pentru ASCT (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)
 (a se vedea imaginea asociată)
        Figura 3. Diagnosticul gamapatiei monoclonale cu semnificaţie renală
        Ig: imunoglobulină; MIDD: boala de depozit a imunoglobulinelor monoclonale; AL: amiloidoză tip lanţ uşor; AH: amiloidoză tip lanţ greu; AHL: amiloidoză tip lanţ greu şi uşor; GN: glomerulonefrită; LCPT: tubulopatie proximală cu lanţuri uşoare; PGNMID: glomerulonefrită proliferative cu depozite de imunoglobuline monoclonale


     Bibliografie:
        UpToDate 2020
        Naţional Comprehensive Cancer Network 2020

    -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016