Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   GHID din 9 august 2019  privind boala trofoblastică gestaţională    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 GHID din 9 august 2019 privind boala trofoblastică gestaţională

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
──────────
        Aprobat prin ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.
──────────
        Editori: Prof. Dr. Manuela Cristina Russu, Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia
        (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
    Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
        Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .......... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

    PRECIZĂRI
        Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
        Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de aşteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
        Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
        Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
        Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
        Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

    CUPRINS
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei

    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Screening
    5.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare
    5.2.1. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în boala trofoblastică gestaţională (sarcina molară)
    5.2.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaţionale


    6. Conduită
    6.1. Tratamentul BTG (mola hidatiformă, completă şi parţială)
    6.2. Tratamentul NTG
    6.2.1. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCĂZUT
    6.2.2. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT
    6.2.3. Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare (TTSP şi TTE)


    7. Urmărire şi monitorizare
    7.1. Urmărire şi monitorizare BTG
    7.2. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc scăzut
    7.3. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc înalt
    7.4. Urmărire şi monitorizare tumori trofoblastice intermediare

    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    10. Anexe
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)
    Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale
    Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMS
    Anexa 6. Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:
    Anexa 6.1. Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTG
    Anexa 6.2. Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTG

    Anexa 7. Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE
    Anexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG


    Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor
        Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
        Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte

        Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
        Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte


    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
        Coordonatori
        Profesor Dr. Manuela Cristina Russu
        Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia

        Scriitor
        Şef Lucrări Dr. Şerban Nastasia

        Integrator
        Dr. Alina-Gabriela Marin

        Evaluatori externi
        Profesor Dr. Vlad Tica
        Profesor Dr. Claudia Mehedinţu


    ABREVIERI
        AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
        APTT Timp parţial de tromboplastină
        BTG Boala trofoblastică gestaţională
        COC Contraceptive orale combinate
        CT Tomografie computerizată
        EMA/CO Chimioterapie combinată (E - etoposid; M - metotrexat; A - actinomicin ~; C - ciclofosfamidă; O - oncovin (vincristină))
        EMA/EP Chimioterapie combinată (E - etoposid; M - metotrexat; A - dactinomicin~; E - etoposid; C - cisplatină)
        FIGO Federaţia Internaţională a Obstetricienilor şi Ginecologilor
        FSH Hormon foliculostimulant
        GTE Grupul Tehnic de Elaborare
        GTR Grupul Tehnic de Revizie
        HCG Gonadotropina corionică umană
        HLG Hemoleucograma completă
        im Intramuscular
        Ig Imunoglobulină
        INR Internaţional Normalized Ratio
        IRM Imagistică prin rezonanţă magnetică
        iv Intravenos
        LH Hormon luteinizant
        MAC Chimioterapie combinată (M - metotrexat; A - actinomicină; C - cytoxan)
        ml Mililitru
        NCCN Naţional Comprehensive Cancer Network
        NTG Neoplazie trofoblastică gestaţională (Gestaţional trophoblastic neoplasia)
        OG Obstetrică Ginecologie
        OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
        PET CT Tomografie cu emisie de pozitroni
        Rh Factor Rhesus
        sc Subcutanat
        SOGR Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România
        TQ Timp Quick
        TS Timp de sângerare
        TTE Tumoră trofoblastică epitelioidă (Epithelioid trophoblastic tumor)
        TTSP Tumoră trofoblastică de situs placentar (Placental site trophoblastic tumour)
        TTI Tumori trofoblastice intermediare (TTE şi TTSP) (forme rare ale NTG)
        mUI Miliunităţi Internaţionale
    1. INTRODUCERE
        Boala trofoblastică gestaţională (BTG) cuprinde un spectru larg de afecţiuni ale trofoblastului care variază de la mola hidatiformă (sarcina molară), completă sau parţială, cu evoluţie până la neoplaziile trofoblastice gestaţionale (NTG), care includ mola invazivă, tumora de situs placentar şi coriocarcinomul. (1,2)
        Mola completă reprezintă forma histopatologică cea mai frecvent întâlnită şi apare prin fertilizarea unui ovul gol, căruia îi lipseşte materialul genetic matern. Spermatozoidul care a fecundat ovulul gol se divide ulterior, restabilind garnitura diploidă de cromozomi, care vor fi exclusiv de origine paternă. (1,2) Degenerarea veziculară a placentei este totală, neexistând amnios sau embrion.
        Mola parţială se deosebeşte din punct de vedere genetic de mola completă prin faptul că ovulul fecundat îşi păstrează garnitura cromozomială (maternă) la care se adaugă însă două garnituri cromozomiale de origine paternă, rezultând o garnitură triploidă de cromozomi. Din punct de vedere histologic, degenerarea veziculară a placentei este parţială, ţesutul amniotic este prezent, putând exista chiar şi un embrion, de obicei cu malformaţii grave, asociate triploidiei. (2,3)
        Creşterea placentară excesivă are caracter benign, însă, atât în cazul molei parţiale, cât şi în cazul celei complete, lăsată netratată, poate metastaza.
        Neoplaziile trofoblastice gestaţionale includ mola invazivă, coriocarcinomul şi tumorile trofoblastice intermediare (TTE şi TTSP - forme rare ale NTG).
        Mola invazivă rezultă din invazia locală a miometrului şi a structurilor adiacente, secundară unei mole hidatiforme, parţială sau totală. (1,2) Din punct de vedere clinic şi histologic, mola invazivă prezintă un potenţial malign de tip borderline între mola hidatiformă şi coriocarcinom. (4)
        Coriocarcinomul reprezintă o tumoră malignă (prezintă potenţial de metastazare la distanţă) atât din punct de vedere clinic, cât şi din punct de vedere histopatologic. (2) Coriocarcinomul apare secundar unei sarcini molare, unei sarcini fiziologice, după avort şi mai rar, fără legatură cu sarcina. (1,2,3)
        Tumora trofoblastică de situs placentar (TTSP - placental site trophoblastic tumour) reprezintă o formă histopatologică rară şi malignă a NTG, reprezentând 0,23-3% din totalul cazurilor de NTG. (4) TTSP apare din trofoblastul intermediar, având o garnitură diploidă de cromozomi de origine paternă. (4,5) TTSP debutează la distanţă de luni sau ani după o naştere la termen (cel mai frecvent), avort sau sarcină molară (2,6) şi se caracterizează, comparativ cu coriocarcinomul, prin evoluţia către metastazare locală sau la distanţă mult mai lentă, niveluri serice ale β HCG mult mai mici şi rezistenţă mare la chimioterapie. (6) Aproximativ 30% dintre paciente prezintă boală metastazantă. (1,2)
        Tumora trofoblastică epitelioidă (TTE) este o neoplazie trofoblastică gestaţională rară, (5,10) dar distinctă din punct de vedere histologic, care se dezvoltă din trofoblastul extravilozitar intermediar de tip corionic, care apare după orice tip de sarcină. (6) TTE se prezintă ca leziuni chistice hemoragice cu localizare la nivelul fundului uterin, endocervixului sau la nivelul segmentului uterin inferior. (11) TTE apare la femeile de vârstă reproductivă, care prezintă sângerări vaginale anormale şi istoric gestaţional anterior la distanţă în timp de momentul diagnosticului. Tabloul clinic este similar cu TTSP, iar diagnosticul este tardiv. (10,11) Din această cauză, la momentul diagnosticului, aproximativ 50% din cazuri, pacientele prezintă metastaze. (12) Metastazele pot fi: pulmonare 80%, vaginale 30%, cerebrale 10%, hepatice 10%, renale sau de tract digestiv. (13,14)
        Deoarece este o afecţiune a trofoblastului, BTG se pot diagnotica, monitoriza şi urmări postterapeutic prin intermediul β HCG-ului.
        Factorii de risc asociaţi molei complete sunt dieta deficitară în caroten şi grăsimi animale, (15) vârsta maternă avansată, (16) antecedente de avort spontan şi de infertilitate. (17) Mola parţială prezintă unele caracteristici etiologice diferite. Riscul de molă parţială se asociază cu utilizarea contraceptivelor orale combinate (COC) şi cu antecedente de menstruaţii neregulate, dar nu cu factori de dietă. (18) De asemenea, riscul de NTG, în special coriocarcinom, este mai mare la pacientele care au utilizat COC. (18)
        Incidenţa în România a BTG şi NTG nu este cunoscută, (19) în parte din cauza faptului că ţesuturile rezultate în urma unui avort spontan sau la cerere nu sunt trimise de rutină la examenul histopatologic. Studiul irlandez al lui Jeffers, (20) care a trimis în toate cazurile la examen histopatologic ţesuturi rezultate în urma unui avorturilor de trimestru I şi II, a găsit o incidenţă a molei complete de 1:1.945, iar a molei parţiale de 1:695.

    2. SCOP
        Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul bolii trofoblastice gestaţionale, pentru a prezerva fertilitatea acestor paciente, cât şi pentru a evita apariţia formelor maligne ale bolii trofoblastice gestaţionale (NTG).
        Prezentul ghid clinic pentru boala trofoblastică gestaţională se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica bolii trofoblastice gestaţionale.
        Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    – reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    – aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    – creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    – ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    – ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
    – ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    – ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    – ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    – armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
        Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
        În luna Februarie 2018, conducerea Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) a iniţiat primii paşi pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17- lea Congres Naţional de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice, precum şi elaborarea de noi ghiduri, cum este acesta.
        Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat şi aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) şi de Elaborare (GTE), pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR şi GTE, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
        Ghidul elaborat, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De asemenea, ghidul a fost postată pentru transparenţă, propuneri şi comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
        Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
     Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Bucureşti, 29-30 martie 2019, organizată şi finanţată de SOGR. Ghidul a fost dezbătut şi agreat prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi al formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
        Evaluarea finală a elaborării ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, iniţiatorul.
        Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul .......... şi de Colegiul Medicilor prin documentul .......... şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

    3.2. Principii
        Ghidul clinic pe tema "Boala trofoblastică gestaţională" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
     Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

    3.3. Data reviziei
        Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.


    4. STRUCTURĂ
        Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare şi diagnostic
    – Conduită
    – Urmărire şi monitorizare
    – Aspecte administrative.


    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Screening

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Se recomandă ca │ │
│ │produsul de concepţie │ │
│ │obţinut în urma │ │
│Recomandare│evacuării unei sarcini│B │
│ │să fie trimis pentru │ │
│ │examinare │ │
│ │histopatologică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Studiul irlandez al │ │
│ │lui Jeffers, (1,2,3) │ │
│ │care a trimis în toate│ │
│ │cazurile la examen │ │
│ │histopatologic │ │
│Argumentare│ţesuturi rezultate în │III│
│ │urma avorturilor de │ │
│ │trimestru I şi II, a │ │
│ │găsit o incidenţă a │ │
│ │molei complete de │ │
│ │1:1.945, iar a molei │ │
│ │parţiale de 1:695. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Indiferent de vârsta │ │
│ │de gestaţie, atunci │ │
│ │când există │ │
│ │suspiciunea │ │
│ │macroscopică sau │ │
│Recomandare│ecografică de sarcină │B │
│ │molară, se recomandă │ │
│ │medicului să efectueze│ │
│ │dozarea cantitativă a │ │
│ │β HCG-ului seric după │ │
│ │evacuarea sarcinii │ │
│ │intrauterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Determinarea │ │
│ │cantitativă a β │ │
│ │HCG-ului seric la │ │
│ │momentul ecografiei │ │
│ │ajută în diferenţierea│ │
│ │unei sarcini molare de│ │
│ │un avort incomplet de │ │
│ │prim trimestru. (4) │ │
│ │Mai mult de 50% dintre│ │
│ │pacientele cu sarcină │ │
│ │molară prezintă la │ │
│Argumentare│momentul │III│
│ │diagnosticului valori │ │
│ │ale β HCG-ului seric >│ │
│ │100.000 mUI/ml. (5) │ │
│ │Testele urinare de │ │
│ │sarcină pot da │ │
│ │rezultate fals │ │
│ │negative / slab │ │
│ │pozitive când valorile│ │
│ │β HCG-ului seric │ │
│ │depăşesc 500.000 mUI/ │ │
│ │ml ("hook effect"). │ │
│ │(5,6,7) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare
    5.2.1. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în boala trofoblastică gestaţională (sarcina molară)

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │La toate pacientele cu│ │
│ │sângerare vaginală şi │ │
│ │test de sarcină │ │
│ │pozitiv, medicul │ │
│ │trebuie să │ │
│ │investigheze starea │ │
│ │sarcinii prin: │ │
│ │- Ecografie │ │
│Standard │(transvaginală) │B │
│ │- Dozare cantitativă a│ │
│ │β HCG (când există │ │
│ │suspiciunea sarcinii │ │
│ │molare) │ │
│ │- Examen clinic │ │
│ │genital │ │
│ │- Examen clinic │ │
│ │general. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │BTG prezintă ecografic│ │
│ │un aspect vezicular │ │
│ │caracteristic. (8) │ │
│ │Sângerarea vaginală │ │
│ │este simptomul cel mai│ │
│ │frecvent în mola │ │
│ │completă, apărând în │ │
│ │89% - 97% din cazuri. │ │
│ │(9,10) │ │
│ │Chisturile ovariene │ │
│ │teca-luteinice (> 5cm │ │
│ │diametru), cunoscute │ │
│ │şi sub numele de │ │
│ │hyperreactio │ │
│ │luteinalis, sunt │ │
│ │secundare excesului de│ │
│ │β HCG. Se întâlnesc la│ │
│ │50% dintre pacientele │ │
│ │cu sarcină molară, la │ │
│ │10% dintre pacientele │ │
│ │cu coriocarcinom, │ │
│ │precum şi la │ │
│ │pacientele cu sarcini │ │
│ │complicate de │ │
│ │izoimunizare sau în │ │
│Argumentare│sarcina gemelară. │IIa│
│ │(11,12,13) │ │
│ │Volumul uterin mai │ │
│ │mare comparativ cu │ │
│ │vârsta de gestaţie se │ │
│ │întâlneşte la 38%-51% │ │
│ │dintre pacientele cu │ │
│ │molă completă (14,15) │ │
│ │şi la 8% dintre │ │
│ │pacientele cu molă │ │
│ │parţială.16 │ │
│ │Înainte de utilizarea │ │
│ │largă a ecografiei, │ │
│ │preeclampsia era │ │
│ │prezentă la 12%-27% │ │
│ │dintre pacientele cu │ │
│ │sarcină molară. │ │
│ │(17,18) │ │
│ │Semne de insuficienţă │ │
│ │respiratorie pot │ │
│ │apărea la 2%-27% │ │
│ │dintre pacientele cu │ │
│ │sarcină molară, atunci│ │
│ │când diagnosticul se │ │
│ │face tardiv, după │ │
│ │săptămâna 16 de │ │
│ │gestaţie. (18,19) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Atunci când există │ │
│ │suspiciunea sarcinii │ │
│ │molare, medicul │ │
│ │trebuie să indice │ │
│Standard │dozarea cantitativă a │B │
│ │β HCG-ului la toate │ │
│ │pacientele cu │ │
│ │sângerare vaginală şi │ │
│ │test de sarcină │ │
│ │pozitiv. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Determinarea │ │
│ │cantitativă a β │ │
│ │HCG-ului seric, la │ │
│Argumentare│momentul ecografiei, │IIa│
│ │ajută în diferenţierea│ │
│ │unei mole complete de │ │
│ │un avort incomplet de │ │
│ │prim trimestru. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În suspiciunea de │ │
│ │sarcină molară, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │indice ca bilanţul │ │
│ │pre-terapeutic să │ │
│ │cuprindă ca │ │
│ │investigaţii minime │ │
│ │obligatorii: │ │
│ │- ecografia │ │
│ │transvaginală │ │
│ │- dozarea cantitativă │ │
│ │a β HCG │ │
│Standard │- ecografia │B │
│ │abdomenului superior │ │
│ │şi inferior │ │
│ │- radiografia │ │
│ │pulmonară │ │
│ │- analize de │ │
│ │laborator: │ │
│ │- HLG completă │ │
│ │- teste de coagulare │ │
│ │(TQ, INR, APTT, TS) │ │
│ │- glicemia, │ │
│ │transaminaze, │ │
│ │bilirubină, │ │
│ │creatinină, uree. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Aceste investigaţii │ │
│ │sunt utile pentru │ │
│ │determinarea │ │
│Argumentare│statusului biologic al│III│
│ │pacientei, dar şi a │ │
│ │eventualelor │ │
│ │metastaze. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După stabilirea │ │
│ │diagnosticului de │ │
│ │sarcină molară, │ │
│ │medicul trebuie să │ │
│ │recomande următoarele │ │
│ │examene suplimentare: │ │
│ │- examen clinic │ │
│ │general, inclusiv │ │
│ │examen neurologic, │ │
│ │examenul fundului de │ │
│ │ochi şi măsurarea │ │
│ │tensiunii arteriale │ │
│ │- radiografie │ │
│ │pulmonară │ │
│ │- analize de │ │
│ │laborator: │ │
│ │- HLG completă │ │
│ │- teste de coagulare │ │
│Standard │(TQ, INR, APTT, TS) │B │
│ │- glicemia, │ │
│ │transaminaze, │ │
│ │bilirubină, │ │
│ │creatinină, uree │ │
│ │- dozarea cantitativă │ │
│ │a β HCG, înainte şi │ │
│ │după evacuarea │ │
│ │sarcinii molare │ │
│ │- pulsoximetrie, │ │
│ │determinarea gazelor │ │
│ │sangvine, scintigrafie│ │
│ │pulmonară sau examen │ │
│ │tomografic atunci când│ │
│ │se suspicionează │ │
│ │embolie pulmonară sau │ │
│ │metastaze pulmonare │ │
│ │care nu se pot │ │
│ │evidenţia pe │ │
│ │radiografia pulmonară.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Aceste investigaţii │ │
│ │sunt utile pentru │ │
│ │determinarea │ │
│Argumentare│statusului biologic al│III│
│ │pacientei, dar şi a │ │
│ │eventualelor │ │
│ │metastaze. (20) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În funcţie de │ │
│ │simptomatologie, │ │
│Opţiune │medicul poate indica │C │
│ │IRM şi CT cerebral, │ │
│ │torace, abdomen şi │ │
│ │pelvis. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Aceste investigaţii │ │
│ │sunt utile în │ │
│Argumentare│evidenţierea unor │IV │
│ │metastaze şi pentru │ │
│ │aprecierea corectă a │ │
│ │extensiei bolii. (20) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    5.2.2. Diagnostic, bilanţ preterapeutic şi stadializare în neoplaziile trofoblastice gestaţionale

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │stabilească │ │
│ │diagnosticul de │ │
│ │neoplazie │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională (NTG), la│ │
│ │pacientele la care, în│ │
│ │timpul urmăririi │ │
│ │postevacuare a │ │
│ │sarcinii molare, se │ │
│ │îndeplineşte cel puţin│ │
│ │unul dintre │ │
│ │următoarele criterii: │ │
│ │- patru sau mai multe │ │
│ │măsurători ale β HCG, │ │
│ │care staţionează în │ │
│ │platou după evacuarea │ │
│ │unei sarcini molare, │ │
│Standard │determinate într-o │B │
│ │perioadă de cel puţin │ │
│ │3 săptămâni │ │
│ │- o creştere a │ │
│ │nivelurilor de β HCG │ │
│ │de 10 % sau mai mult, │ │
│ │determinată prin 3 sau│ │
│ │mai multe măsurători, │ │
│ │într-o perioadă de cel│ │
│ │puţin 2 săptămâni │ │
│ │- persistenţa unor │ │
│ │nivele măsurabile de β│ │
│ │HCG la 6 luni după │ │
│ │evacuarea unei sarcini│ │
│ │molare │ │
│ │- prezenţa de │ │
│ │metastaze │ │
│ │- diagnostic │ │
│ │histopatologic de │ │
│ │cariocarcinom. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele care │ │
│ │îndeplinesc unul │ │
│ │dintre criteriile │ │
│Argumentare│FIGO, incidenţa │III│
│ │tumorilor NTG este de │ │
│ │9-10 % (vezi Anexa 3).│ │
│ │(20, 21) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Orice pacientă care │ │
│ │prezintă sângerare │ │
│ │vaginală persistentă │ │
│ │după evacuarea unei │ │
│Standard │sarcini non-molare, │C │
│ │trebuie investigată │ │
│ │pentru existenţa unei │ │
│ │neoplazii │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Neoplaziile │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale se pot │ │
│Argumentare│dezvolta după o │IV │
│ │sarcină molară, avort,│ │
│ │sarcină extrauterină │ │
│ │sau după o naştere la │ │
│ │termen. (4) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Procesul diagnostic al│ │
│ │unei paciente cu │ │
│ │neoplazie │ │
│ │trofoblastică │ │
│Standard │gestaţională include │B │
│ │obligatoriu │ │
│ │radiografie pulmonară │ │
│ │şi ecografie │ │
│ │transvaginală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă radiografia │ │
│ │pulmonară este │ │
│ │normală, se poate pune│ │
│ │diagnosticul de NTG │ │
│Argumentare│non-metastatică. │III│
│ │Ecografia │ │
│ │transvaginală poate │ │
│ │stabili extensia bolii│ │
│ │uterine. (22) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă pacienta are │ │
│ │radiografie pulmonară │ │
│ │normală şi există │ │
│ │suspiciunea clinică a │ │
│Recomandare│prezenţei metastazelor│B │
│ │pulmonare, medicul │ │
│ │poate recomanda │ │
│ │efectuarea unui examen│ │
│ │CT pulmonar. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Examenul CT pulmonar │ │
│ │relevă prezenţa │ │
│ │metastazelor pulmonare│ │
│Argumentare│la 41% dintre │III│
│ │pacientele cu │ │
│ │radiografie pulmonară │ │
│ │normală. (23) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Dacă radiografia │ │
│ │pulmonară arată │ │
│ │prezenţa metastazelor │ │
│Standard │pulmonare, se va │C │
│ │proceda la examenul CT│ │
│ │cerebral, examenul CT │ │
│ │abdominal şi ecografie│ │
│ │hepatică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Este, de asemenea, │ │
│ │necesară evaluarea │ │
│Argumentare│tomografică cerebrală │III│
│ │şi abdominală pentru o│ │
│ │stadializare corectă a│ │
│ │bolii. (23) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Înaintea iniţierii │ │
│ │tratamentului, │ │
│ │pacientele cu │ │
│ │neoplazie │ │
│ │trofoblastică │ │
│Standard │gestaţională trebuie │B │
│ │stadializate şi │ │
│ │încadrate în grupele │ │
│ │de risc, conform │ │
│ │clasificării mixte │ │
│ │FIGO - OMS, prezentate│ │
│ │în Anexele 4 şi 5. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În vederea iniţierii │ │
│Argumentare│unui tratament │III│
│ │corespunzător. (20) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘




    6. CONDUITĂ
    6.1. Tratamentul BTG (mola hidatiformă, completă şi parţială)

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul trebuie să │ │
│Standard │efectueze evacuarea │C │
│ │uterului prin │ │
│ │aspiraţie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Aspiraţia sarcinii │ │
│ │molare se asociază cu │ │
│ │un risc mai mic de │ │
│ │diseminare la distanţă│ │
│Argumentare│a materialului │IV │
│ │trofoblastic şi cu un │ │
│ │risc mai mic de │ │
│ │evoluţie la NTG. │ │
│ │(1,2,3) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul poate opta, │ │
│ │după realizarea │ │
│Opţiune │aspiraţiei, pentru │E │
│ │controlul instrumental│ │
│ │al cavităţii uterine. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În situaţia în care │ │
│ │aspiraţia conţinutului│ │
│ │uterin nu este │ │
│ │disponibilă şi aceasta│ │
│Opţiune │este impusă de │E │
│ │urgenţă, evacuarea │ │
│ │conţinutului uterin se│ │
│ │poate efectua prin │ │
│ │chiuretaj. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│ │procedura să se │ │
│ │efectueze în prezenţa,│ │
│ │sau de către un │ │
│Recomandare│ginecolog cu │E │
│ │experienţă, mai ales │ │
│ │în situaţiile în care │ │
│ │dimensiunea uterului │ │
│ │este mare. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă ca │ │
│ │perfuzia ocitocică să │ │
│Recomandare│fie evitată pe cât │C │
│ │posibil în timpul │ │
│ │evacuării conţinutului│ │
│ │uterin. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Contracţiile │ │
│ │miometriale induse de │ │
│ │către perfuzia │ │
│ │ocitocică cresc riscul│ │
│ │de embolie şi de │ │
│ │diseminare a ţesutului│ │
│ │trofoblastic în │ │
│ │sistemul venos. │ │
│ │Pacientele la care │ │
│ │evacuarea sarcinii │ │
│ │molare se efectuează │ │
│ │prin mijloace │ │
│Argumentare│medicamentoase, au un │IV │
│ │risc crescut de a │ │
│ │prezenta ulterior │ │
│ │boală trofoblastică │ │
│ │persistentă (tumoră │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională). (4,5,6)│ │
│ │În sângerările care │ │
│ │pun în pericol viaţa │ │
│ │pacientei este │ │
│ │acceptată folosirea │ │
│ │perfuziei ocitocice. │ │
│ │(4,5,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │O a doua evacuare │ │
│ │(aspiraţie/chiuretaj) │ │
│ │a cavităţii uterine se│ │
│ │poate face în cazuri │ │
│ │selecţionate: │ │
│Recomandare│- Molă hidatiformă │C │
│ │după chiuretajul │ │
│ │iniţial │ │
│ │- Niveluri persistent │ │
│ │crescute de β HCG │ │
│ │- Absenţa metastazelor│ │
│ │- Scor FIGO 0- 4. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Scade riscul de a │ │
│ │institui chimioterapia│ │
│ │la 40% dintre │ │
│Argumentare│pacientele la care se │IV │
│ │practică a doua │ │
│ │evacuare a uterului. │ │
│ │(6,16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Sarcinile molare cu │ │
│ │vârsta gestaţională │ │
│ │peste 16 săptămâni │ │
│Standard │trebuie evacuate │C │
│ │într-un centru │ │
│ │terţiar, cu un │ │
│ │serviciu de terapie │ │
│ │intensivă adecvat. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La evacuarea │ │
│ │sarcinilor molare cu │ │
│ │vârstă gestaţională │ │
│Argumentare│peste 16 săptămâni │IV │
│ │există un risc crescut│ │
│ │de embolie pulmonară │ │
│ │cu ţesut molar. │ │
│ │(3,4,5,6,7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care │ │
│ │pacienta nu doreşte │ │
│ │prezervarea │ │
│ │fertilităţii, se │ │
│ │recomandă medicului să│ │
│ │efectueze │ │
│ │histerectomie totală │ │
│ │cu aspirarea │ │
│Recomandare│intraoperatorie a │B │
│ │chisturilor │ │
│ │tecaluteinice (dacă │ │
│ │există). │ │
│ │Preoperator se │ │
│ │recomandă investigaţii│ │
│ │extinse pentru a │ │
│ │exclude metastazele la│ │
│ │distanţă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Histerectomia totală │ │
│ │previne riscul de │ │
│Argumentare│invazie locală (dar nu│IIa│
│ │previne metastazele). │ │
│ │(6,8) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La toate pacientele Rh│ │
│ │negative fără │ │
│ │izoimunizare în sistem│ │
│Recomandare│Rh, medicul trebuie să│B │
│ │recomande │ │
│ │imunoprofilaxie cu Ig │ │
│ │anti-D. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Factorul Rh D este │ │
│ │exprimat pe suprafaţa │ │
│Argumentare│trofoblastului, putând│IIa│
│ │determina apariţia │ │
│ │izoimunizării Rh. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul OG împreună cu│ │
│ │medicul oncolog pot │ │
│ │lua în considerare │ │
│ │chimioterapia │ │
│ │profilactică la │ │
│ │pacientele │ │
│ │diagnosticate cu │ │
│ │sarcină molară care │ │
│ │aparţin grupei de risc│ │
│ │cu evoluţie spre NTG, │ │
│ │conform stadializării │ │
│ │FIGO, definită │ │
│ │printr-unul dintre │ │
│ │criteriile de mai jos:│ │
│Opţiune │(8,9,10,11) │B │
│ │- nivel hCG > 100.000 │ │
│ │mUI/mL la momentul │ │
│ │diagnosticului │ │
│ │- mărimea uterului mai│ │
│ │mare decât cea │ │
│ │corespunzătoare │ │
│ │vârstei gestaţionale, │ │
│ │la momentul │ │
│ │diagnosticului │ │
│ │- chisturi │ │
│ │teca-luteinice > 6 cm,│ │
│ │la momentul │ │
│ │diagnosticului │ │
│ │- paciente cu vârsta │ │
│ │peste 40 ani. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După evacuarea unei │ │
│ │sarcini molare, │ │
│ │invazia locală uterină│ │
│ │şi metastazele la │ │
│ │distanţă apar la 15 %,│ │
│ │respectiv 4 % dintre │ │
│ │paciente. │ │
│ │(8,9,10,11,12) │ │
│ │Sarcina molară la │ │
│ │pacientele mai │ │
│ │vârstnice este mai │ │
│Argumentare│frecvent aneuploidă, │III│
│ │această corelaţie │ │
│ │putând explica │ │
│ │potenţialul crescut │ │
│ │pentru invazie locală │ │
│ │şi metastazare la │ │
│ │distanţă. (8,9) │ │
│ │Chimioterapia │ │
│ │profilactică reduce │ │
│ │incidenţa tumorilor │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │persistente (NTG) de │ │
│ │la 47% la 14%. (13,14)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul OG împreună cu│ │
│ │medicul oncolog pot │ │
│ │opta pentru │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │profilactică după │ │
│ │evacuarea unei sarcini│ │
│Opţiune │molare la pacientele │C │
│ │aparţinând grupului cu│ │
│ │risc înalt, atunci │ │
│ │când urmărirea │ │
│ │hormonală (Ş HCG) │ │
│ │postevacuare nu poate │ │
│ │fi efectuată în │ │
│ │condiţii optime. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele cu risc │ │
│ │înalt, chimioterapia │ │
│ │reduce incidenţa │ │
│Argumentare│tumorilor │IV │
│ │trofoblastice │ │
│ │persistente de la │ │
│ │39,8% la 11%. (13,14) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2. Tratamentul NTG

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Înaintea iniţierii │ │
│ │tratamentului, │ │
│ │pacientele cu │ │
│ │neoplazie │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională (NTG) │ │
│Standard │trebuie stadializate │B │
│ │şi încadrate în │ │
│ │grupele de risc, │ │
│ │conform clasificării │ │
│ │mixte FIGO - OMS, │ │
│ │prezentate în Anexele │ │
│ │4 şi 5. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În vederea iniţierii │ │
│Argumentare│unui tratament │III│
│ │corespunzător. │ │
│ │(7,10,11,16) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘

    6.2.1. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc SCĂZUT

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Pacientele cu TTG │ │
│ │încadrate în grupa de │ │
│ │risc scăzut (stadiile │ │
│ │FIGO I, II şi III PLUS│ │
│Standard │scor OMS < 7) se vor │B │
│ │trata primar cu │ │
│ │monochimioterapie │ │
│ │(vezi Anexa 6.1), în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele cu NTG │ │
│ │cu risc scăzut, │ │
│Argumentare│monochimioterapia are │III│
│ │rezultate foarte bune.│ │
│ │(7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul lipsei de │ │
│ │răspuns la dozele │ │
│ │"pulse" de │ │
│ │monochimioterapie │ │
│ │(Metotrexat 50 mg/m^2 │ │
│ │săptămânal, Metotrexat│ │
│Recomandare│250 mg, Actinomycin-D │C │
│ │1,25 mg/m^2) se │ │
│ │recomandă │ │
│ │administrarea │ │
│ │aceluiaşi │ │
│ │chimioterapic, în │ │
│ │dozele indicate pentru│ │
│ │curele de 5 zile. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se consideră că │ │
│ │frecvenţa eşecului │ │
│ │primar al │ │
│ │monochimioterapiei │ │
│ │este mai mare în │ │
│Argumentare│administrările │IV │
│ │"pulse", din cauza │ │
│ │expunerii insuficiente│ │
│ │la medicament a │ │
│ │celulelor tumorale în │ │
│ │faza S a ciclului │ │
│ │celular. (7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care │ │
│ │pacienta nu doreşte │ │
│ │prezervarea │ │
│Recomandare│fertilităţii, │C │
│ │medicului i se │ │
│ │recomandă să efectueze│ │
│ │histerectomie totală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Histerectomia totală │ │
│ │previne riscul de │ │
│Argumentare│invazie locală (dar nu│IV │
│ │previne metastazele). │ │
│ │(8) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2.2. Tratamentul NTG încadrate în grupa de risc ÎNALT

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Medicul OG trebuie să │ │
│ │trateze pacientele cu │ │
│ │NTG cu risc înalt │ │
│ │(stadiile FIGO I, II, │ │
│ │şi III, PLUS scor OMS │ │
│ │≥ 7, respectiv stadiul│ │
│ │FIGO IV) în mod primar│ │
│ │cu chimioterapie │ │
│Standard │combinată, EMA-CO sau │B │
│ │MAC │ │
│ │(polichimioterapie), │ │
│ │în cicluri repetate │ │
│ │secvenţial, până când │ │
│ │se obţine remisia │ │
│ │(vezi Anexa 6.2), în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele cu NTG │ │
│ │cu risc înalt, │ │
│Argumentare│monochimioterapia are │III│
│ │rezultate │ │
│ │nesatisfăcătoare. │ │
│ │(3,7,15,16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacientele cu NTG cu │ │
│ │risc înalt sunt │ │
│ │tratate primar cu │ │
│Standard │secvenţa de │B │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată EMA-CO, în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Secvenţa EMA-CO este │ │
│ │mai puţin toxică şi │ │
│Argumentare│mai uşor de suportat │III│
│ │de către pacientă. │ │
│ │(6,7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În colaborare cu │ │
│ │medicul oncolog, │ │
│Opţiune │medicul poate opta │C │
│ │pentru secvenţa de │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată MAC. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Mai multe centre de │ │
│ │oncologie din lume se │ │
│ │reîntorc la secvenţa │ │
│ │MAC, din cauza │ │
│Argumentare│riscurilor crescute de│IV │
│ │leucemie, asociate cu │ │
│ │administrarea a mai │ │
│ │mult de 6 cicluri de │ │
│ │EMA-CO. (14,15) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După obţinerea │ │
│ │primului nivel │ │
│ │nedetectabil de β HCG │ │
│ │se vor administra cel │ │
│ │puţin trei cicluri de │ │
│Standard │chimioterapie, dintre │B │
│ │care primul este cel │ │
│ │de chimioterapie │ │
│ │combinată sub care s-a│ │
│ │obţinut remisia (în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Titrurile │ │
│ │nedectectabile de β │ │
│ │HCG înseamnă că │ │
│ │numărul celulelor │ │
│ │tumorale din organism │ │
│Argumentare│este mai mic de 10. │III│
│ │Primul titru │ │
│ │nedetectabil de β HCG │ │
│ │nu înseamnă că boala a│ │
│ │fost complet │ │
│ │eradicată. (6,7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care │ │
│ │pacienta nu doreşte │ │
│Opţiune │prezervarea │C │
│ │fertilităţii, medicul │ │
│ │poate efectua │ │
│ │histerectomie totală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Histerectomia totală │ │
│ │previne riscul de │ │
│Argumentare│invazie locală (dar nu│IV │
│ │previne metastazele). │ │
│ │(8,16) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Medicul trebuie sa │ │
│ │abordeze în echipă │ │
│ │multidisciplinară │ │
│ │cazurile de NTG cu │ │
│ │localizări │ │
│Standard │metastatice, eventual │C │
│ │procedându-se la │ │
│ │modificarea dozelor │ │
│ │standard de │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Metastazele cerebrale │ │
│ │pot necesita: │ │
│ │- doze crescute de │ │
│ │metotrexat │ │
│ │- intervenţie │ │
│ │chirurgicală sau │ │
│ │radioterapie externă │ │
│ │totală a creierului │ │
│ │(25 - 30 Gy), în │ │
│ │funcţie de numărul de │ │
│ │metastaze. │ │
│ │Metastazele hepatice │ │
│ │pot necesita: │ │
│Argumentare│- iradiere externă cu │IV │
│ │dozele până la 20 Gy │ │
│ │- injectarea │ │
│ │intraarterială în │ │
│ │artera hepatică de │ │
│ │chimioterapice. │ │
│ │Metastazele localizate│ │
│ │în creier, plămâni, │ │
│ │ficat şi alte organe, │ │
│ │care nu răspund la │ │
│ │chimioterapia │ │
│ │combinată, pot │ │
│ │necesita excizie │ │
│ │chirurgicală. (15,16) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    6.2.3. Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare (TTSP şi UE)

┌───────────┬───────────────────────┬──┐
│ │Tumora trofoblastică de│ │
│ │situs placentar şi │ │
│ │tumora trofoblastică │ │
│ │epitelioidă, forme rare│ │
│ │ale NTG, trebuie │ │
│ │tratate într-un centru │ │
│Standard │terţiar, prin abordare │C │
│ │duală şi │ │
│ │individualizată: │ │
│ │histerectomie totală şi│ │
│ │limfadenectomie pelvină│ │
│ │+/ chimioterapie │ │
│ │combinată. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul TTSP, │ │
│ │titrurile de β HCG nu │ │
│ │reflectă încărcarea │ │
│ │tumorală, deoarece, │ │
│ │spre deosebire de mola │ │
│ │invazivă şi de │ │
│ │coriocarcinom, TTSP │ │
│ │secretă nivele foarte │ │
│ │scăzute de β HCG. │ │
│ │(15,16,17,18,19,20,21) │ │
│ │TTSP răspunde │ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată, de aceea │ │
│Argumentare│histerectomia totală │IV│
│ │este indicată (în │ │
│ │special când boala este│ │
│ │limitată la uter) │ │
│ │pentru a reduce masa │ │
│ │tumorală. (19,20,21,22)│ │
│ │TTE se aseamănă clinic │ │
│ │cu TTSP, diagnosticul │ │
│ │fiind tardiv.(12) │ │
│ │Din această cauză, la │ │
│ │momentul │ │
│ │diagnosticului, │ │
│ │pacientele prezintă │ │
│ │metastaze în │ │
│ │aproximativ 50% din │ │
│ │cazuri. (22,23) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul tumorilor │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale │ │
│ │intermediare, TTSP şi │ │
│ │TTE, ÎN ABSENŢA │ │
│ │metastazelor şi a │ │
│Standard │factorilor de │C │
│ │prognostic nefavorabil │ │
│ │(vezi Anexa 7), se │ │
│ │practică histerectomie │ │
│ │totală, cu │ │
│ │limfadenectomie │ │
│ │pelvină. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Incidenţa metastazelor │ │
│ │în ganglionii limfatici│ │
│ │pelvini în cazul TTSP/ │ │
│ │TTE în stadiul I al │ │
│ │bolii este de │ │
│ │aproximativ 5-15%, de │ │
│Argumentare│aceea limfadenectomia │IV│
│ │pelvină este │ │
│ │obligatorie, mai ales │ │
│ │în cazul tumorilor de │ │
│ │dimensiuni mari şi cu │ │
│ │invazie profundă a │ │
│ │miometrului. (15,16) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul tumorilor │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale │ │
│ │intermediare, TTSP şi │ │
│ │TTE, ÎN ABSENŢA │ │
│ │metastazelor şi ÎN │ │
│ │PREZENŢA factorilor de │ │
│ │prognostic nefavorabil │ │
│Standard │(vezi Anexa 7), se │C │
│ │practică histerectomie │ │
│ │totală cu │ │
│ │limfadenectomie pelvină│ │
│ │şi se iniţiază │ │
│ │chimioterapia, în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog, similar cu │ │
│ │tratamentul TTI în │ │
│ │prezenţa metastazelor. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │TTSP răspunde │ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată, de aceea │ │
│ │histerectomia totală │ │
│ │este indicată (în │ │
│ │special când boala este│ │
│ │limitată la uter) │ │
│ │pentru a reduce masa │ │
│ │tumorală. │ │
│Argumentare│(15,16,19,20,21,22) │IV│
│ │TTE se aseamănă clinic │ │
│ │cu TTSP, diagnosticul │ │
│ │fiind tardiv.(12) │ │
│ │Din această cauză, la │ │
│ │momentul │ │
│ │diagnosticului, │ │
│ │pacientele prezintă │ │
│ │metastaze în │ │
│ │aproximativ 50% din │ │
│ │cazuri. (22,23) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul tumorilor │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale │ │
│ │intermediare, TTSP şi │ │
│ │TTE, ÎN PREZENŢA │ │
│ │metastazelor (boala │ │
│ │extinsă dincolo de │ │
│ │corpul uterin), se │ │
│Standard │indică histerectomie │C │
│ │totală şi │ │
│ │limfadenectomie │ │
│ │pelvină, cu excizia │ │
│ │bolii metastice, dacă │ │
│ │este posibil şi, în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog, se iniţiază │ │
│ │chimioterapie de tipul │ │
│ │EMA/EP (vezi Anexa 6). │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul TTSP, │ │
│ │titrurile de β HCG nu │ │
│ │reflectă încărcarea │ │
│ │tumorală, deoarece, │ │
│ │spre deosebire de mola │ │
│ │invazivă şi de │ │
│ │coriocarcinom, TTSP │ │
│ │secretă nivele foarte │ │
│ │scăzute de β HCG. │ │
│ │(15,16,18,19,20,21) │ │
│ │TTSP răspunde │ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată, de aceea │ │
│ │histerectomia totală │ │
│Argumentare│este indicată (în │IV│
│ │special când boala este│ │
│ │limitată la uter) │ │
│ │pentru a reduce masa │ │
│ │tumorală. (19,20,21,22)│ │
│ │TTE se aseamană clinic │ │
│ │cu TTSP, diagnosticul │ │
│ │fiind tardiv. │ │
│ │(18,19,20) Din această │ │
│ │cauză, la momentul │ │
│ │diagnosticului, │ │
│ │pacientele prezintă │ │
│ │metastaze în │ │
│ │aproximativ 50% din │ │
│ │cazuri. │ │
│ │(17,18,19,20,23) │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │Schema de chimioterapie│ │
│ │în TTI, prescrisă de │ │
│Standard │medicul oncolog, în │C │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │ginecolog, va fi EMA/ │ │
│ │EP. │ │
├───────────┼───────────────────────┼──┤
│ │În cazul TTSP, │ │
│ │titrurile de β HCG nu │ │
│ │reflectă încărcarea │ │
│ │tumorală, deoarece, │ │
│ │spre deosebire de mola │ │
│ │invazivă şi de │ │
│ │coriocarcinom, TTSP │ │
│ │secretă nivele foarte │ │
│ │scăzute de β HCG. │ │
│ │(16,17,18,19,20,21) │ │
│ │TTSP răspunde │ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │chimioterapie │ │
│ │combinată, de aceea │ │
│Argumentare│histerectomia totală │IV│
│ │este indicată (în │ │
│ │special când boala este│ │
│ │limitată la uter) │ │
│ │pentru a reduce masa │ │
│ │tumorală. (19,20,21,22)│ │
│ │TTE se aseamănă clinic │ │
│ │cu TTSP, diagnosticul │ │
│ │fiind tardiv.(12) │ │
│ │Din această cauză, la │ │
│ │momentul │ │
│ │diagnosticului, │ │
│ │pacientele prezintă │ │
│ │metastaze în │ │
│ │aproximativ 50% din │ │
│ │cazuri. (22,23) │ │
└───────────┴───────────────────────┴──┘




    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    7.1. Urmărire şi monitorizare BTG

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │După evacuarea unei │ │
│ │sarcini molare, │ │
│ │pacientele vor fi │ │
│ │monitorizate prin │ │
│ │dozări săptămânale ale│ │
│ │β HCG-ului seric, până│ │
│ │când valorile β HCG │ │
│Standard │vor fi normale 3 │B │
│ │săptămâni consecutiv, │ │
│ │ulterior dozări lunare│ │
│ │până când valorile β │ │
│ │HCG vor fi normale 6 │ │
│ │luni consecutiv, după │ │
│ │care o dată la 2 luni,│ │
│ │pentru încă 6 luni. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După ce valorile β HCG│ │
│ │ajung la nivele │ │
│ │nedetectabile, riscul │ │
│ │recidivei bolii │ │
│ │trofoblastice este │ │
│ │foarte mic. (1,2) │ │
│ │Dacă după evacuarea │ │
│ │unei sarcini molare │ │
│ │valorile β HCG-ului │ │
│ │seric se menţin │ │
│Argumentare│pozitive dar în titru │III│
│ │mic, în ciuda terapiei│ │
│ │corecte chirurgicale /│ │
│ │chimioterapice se va │ │
│ │lua în considerare │ │
│ │existenţa unei reacţii│ │
│ │fals pozitive │ │
│ │(datorită reacţiei │ │
│ │încrucişate cu │ │
│ │anticorpii heterofili │ │
│ │sau LH). (1,3,4,5,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru diferenţierea │ │
│ │reacţiilor încrucişate│ │
│Recomandare│se recomandă medicului│B │
│ │să efectueze test de │ │
│ │sarcină. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Anticorpii heterofili │ │
│ │nu se elimină prin │ │
│Argumentare│urină, iar testul de │III│
│ │sarcină va fi negativ,│ │
│ │la pacientă cu β HCG │ │
│ │pozitiv. (3,4,5,6) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacientelor cu boală │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională trebuie │ │
│Standard │să li se recomande o │B │
│ │metodă contraceptivă │ │
│ │eficientă pe durata │ │
│ │monitorizării │ │
│ │nivelelor de β HCG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nivele crescute de β │ │
│ │HCG asociate unei │ │
│ │sarcini ulterioare nu │ │
│ │pot fi diferenţiate de│ │
│Argumentare│creşteri ale β HCG │III│
│ │datorate persistenţei │ │
│ │sau recidivei bolii │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale. (1,2,7) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Se recomandă medicului│ │
│ │să prescrie │ │
│Recomandare│pacientelor cu boală │C │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională │ │
│ │contracepţie orală. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Utilizarea │ │
│ │contraceptivelor orale│ │
│ │(COC) care conţin doze│ │
│ │mici de estrogeni (< │ │
│ │50 µg) sau exclusiv │ │
│ │progestativ nu se │ │
│ │asociază cu creşterea │ │
│ │riscului de tumori │ │
│Argumentare│postmolare. │IV │
│ │(1,2,8,9,10,11) │ │
│ │Contraceptivele orale │ │
│ │combinate produc │ │
│ │supresia LH / FSH, │ │
│ │care poate interfera │ │
│ │cu determinarea serică│ │
│ │a β HCG, la titruri │ │
│ │serice mici. (12) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Contracepţia cu │ │
│ │dispozitive │ │
│ │intrauterine este │ │
│Recomandare│contraindicată până la│C │
│ │normalizarea │ │
│ │pattern-ului menstrual│ │
│ │şi a nivelurilor de β │ │
│ │HCG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a evita │ │
│Argumentare│perforaţia uterină. │IV │
│ │(13) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacientele cu boală │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională pot │ │
│Standard │obţine o nouă sarcină,│C │
│ │după 6 - 12 luni de la│ │
│ │negativarea nivelelor │ │
│ │de β HCG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Nivele crescute de β │ │
│ │HCG asociate unei │ │
│ │sarcini ulterioare nu │ │
│ │pot fi diferenţiate de│ │
│ │creşteri ale β HCG │ │
│ │datorate persistenţei │ │
│ │sau recidivei bolii │ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale. (1,2,7) │ │
│ │La pacientele cu BTG │ │
│ │la care scăderea │ │
│Argumentare│titrurilor de β HCG │IV │
│ │s-a făcut logaritmic │ │
│ │(foarte rapid), │ │
│ │sarcina poate fi │ │
│ │obţinută după 6 luni │ │
│ │de titruri negative. │ │
│ │La pacientele cu BTG │ │
│ │la care scăderea │ │
│ │titrurilor de β HCG │ │
│ │s-a făcut lent, │ │
│ │sarcina trebuie │ │
│ │amânată o perioadă mai│ │
│ │lungă. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacientele care │ │
│ │prezintă persistenţa │ │
│ │sau creşterea │ │
│ │titrurilor de β HCG în│ │
│ │timpul urmăririi │ │
│ │post-evacuare sarcină │ │
│ │molară se consideră a │ │
│Standard │prezenta tumoră │B │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională, conform │ │
│ │criteriilor FIGO (vezi│ │
│ │Anexa 3). │ │
│ │Aceste paciente │ │
│ │trebuie tratate │ │
│ │conform cu tratamentul│ │
│ │TTG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele care │ │
│ │îndeplinesc unul │ │
│ │dintre criteriile de │ │
│ │mai sus, incidenţa │ │
│Argumentare│tumorilor │III│
│ │trofoblastice │ │
│ │persistente variază │ │
│ │între 9 - 10 %. │ │
│ │(12,13,14) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    7.2. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc scăzut

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Urmărirea ÎN TIMPUL │ │
│ │TRATAMENTULUI se face │ │
│Standard │prin dozarea β HCG la │B │
│ │fiecare 2 săptămâni, │ │
│ │înaintea fiecărei cure│ │
│ │de chimioterapie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a constata │ │
│ │evoluţia bolii, │ │
│Argumentare│respectiv eficienţa │III│
│ │tratamentului │ │
│ │administrat. (1,14) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După tratamentul NTG │ │
│ │cu risc scăzut (scor │ │
│ │prognostic < 7), în │ │
│ │cazul normalizării │ │
│ │titrurilor de β hCG, │ │
│ │pacientele vor fi │ │
│ │monitorizate prin │ │
│ │dozări săptămânale ale│ │
│Standard │βhCG, până când │C │
│ │valorile β HCG vor fi │ │
│ │normale 3 săptămâni │ │
│ │consecutiv, ulterior │ │
│ │dozări lunare până │ │
│ │când valorile β HCG │ │
│ │vor fi normale 6 luni │ │
│ │consecutiv, după care │ │
│ │o dată la 2 luni, │ │
│ │pentru încă 6 luni. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a constata │ │
│ │evoluţia bolii, │ │
│Argumentare│respectiv eficienţa │IV │
│ │tratamentului │ │
│ │administrat. (1,14) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pacientele cu tumoră │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională trebuie │ │
│ │să amâne o nouă │ │
│Standard │sarcină 12 luni de la │C │
│ │negativarea nivelelor │ │
│ │de HCG. Contracepţia │ │
│ │este de preferat a se │ │
│ │face cu contraceptive │ │
│ │orale combinate. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Niveluri crescute de β│ │
│ │HCG asociate unei │ │
│ │sarcini ulterioare nu │ │
│ │pot fi diferenţiate de│ │
│ │creşteri ale HCG │ │
│ │datorate persistenţei │ │
│ │sau recidivei bolii │ │
│Argumentare│trofoblastice │IV │
│ │gestaţionale. │ │
│ │Contraceptivele orale │ │
│ │combinate produc │ │
│ │supresia LH / FSH, │ │
│ │care poate interfera │ │
│ │cu determinarea serică│ │
│ │a HCG, la titruri │ │
│ │serice mici. (1,12,14)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul prezenţei │ │
│ │criteriilor de răspuns│ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │tratament (vezi Anexa │ │
│ │8) la pacientele cu │ │
│Standard │NTG cu risc scăzut │C │
│ │(scor prognostic < 7),│ │
│ │medicul trebuie să le │ │
│ │încadreze în grupa NTG│ │
│ │cu risc înalt (scor │ │
│ │prognostic ≥ 7). │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Acestea vor necesita │ │
│ │tratament şi │ │
│Argumentare│monitorizarea │IV │
│ │corespunzătoare grupei│ │
│ │de risc înalt. (12) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    7.3. Urmărire şi monitorizare NTG cu risc înalt

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Încadrarea unor │ │
│ │paciente, anterior │ │
│ │neîncadrate, în grupa │ │
│Standard │NTG cu risc înalt │C │
│ │(scor prognostic ≥ 7),│ │
│ │trebuie însoţită de o │ │
│ │reevaluare pentru │ │
│ │prezenţa metastazelor.│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru reevaluarea │ │
│ │oportunităţii │ │
│ │histerectomiei cu │ │
│ │salpingectomie şi │ │
│Argumentare│îndrumarea ulterioară │IV │
│ │către │ │
│ │polichimioterapie │ │
│ │efectuată în │ │
│ │colaborare cu medicul │ │
│ │oncolog. (1,12) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Urmărirea ÎN TIMPUL │ │
│ │TRATAMENTULUI se face │ │
│Standard │prin dozarea β HCG la │B │
│ │fiecare 2 săptămâni, │ │
│ │înaintea fiecărei cure│ │
│ │de chimioterapie. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a constata │ │
│ │evoluţia bolii, │ │
│Argumentare│respectiv eficienţa │III│
│ │tratamentului │ │
│ │administrat. (1,14) │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │După terminarea │ │
│ │tratamentul NTG cu │ │
│ │risc înalt (scor │ │
│ │prognostic ≥ 7), în │ │
│ │cazul normalizării │ │
│ │titrurilor de β hCG, │ │
│ │pacientele vor fi │ │
│ │monitorizate prin │ │
│ │dozări săptămânale ale│ │
│Standard │HCG, până când │B │
│ │valorile β HCG vor fi │ │
│ │normale 3 săptămâni │ │
│ │consecutiv, ulterior │ │
│ │dozări lunare până │ │
│ │când valorile β HCG │ │
│ │vor fi normale 6 luni │ │
│ │consecutiv, după care │ │
│ │o dată la 2 luni, │ │
│ │pentru încă 6 luni │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Pentru a constata │ │
│ │evoluţia bolii, │ │
│Argumentare│respectiv eficienţa │III│
│ │tratamentului │ │
│ │administrat. (1,12,14)│ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │La pacientele cu NTG │ │
│ │cu risc înalt (scor │ │
│ │prognostic > 7), în │ │
│ │cazul răspunsului │ │
│ │nesatisfăcător la │ │
│ │tratament, se │ │
│ │recomandă medicului să│ │
│Recomandare│ia în considerare: │B │
│ │- schimbarea regimului│ │
│ │de polichimioterapie, │ │
│ │în colaborare cu │ │
│ │medicul oncolog │ │
│ │- rezecţia │ │
│ │metastazelor, dacă │ │
│ │este posibil. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │Reevaluarea cazului │ │
│ │rezistent la │ │
│ │tratamentul │ │
│ │medicamentos iniţiat │ │
│ │permite stabilirea │ │
│ │unei conduite │ │
│Argumentare│terapeutice mai │III│
│ │eficiente cu │ │
│ │posibilitatea │ │
│ │asocierii unui │ │
│ │tratament chirurgical │ │
│ │în cazurile │ │
│ │selecţionate. (1,7,8) │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘


    7.4. Urmărire şi monitorizare tumori trofoblastice intermediare

┌───────────┬──────────────────────┬───┐
│ │Urmărirea pacientelor │ │
│ │cu TTI (TTSP şi TTE) │ │
│ │ÎN TIMPUL │ │
│ │TRATAMENTULUI şi DUPĂ │ │
│Standard │TERMINAREA │B │
│ │TRATAMENTULUI se face │ │
│ │similar cu a │ │
│ │celorlalte paciente cu│ │
│ │TTG. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │În cazul în care β HCG│ │
│ │nu constituie un │ │
│ │marker adecvat pentru │ │
│Opţiune │urmărirea pacientei cu│B │
│ │TTI, se poate lua în │ │
│ │considerare │ │
│ │monitorizarea │ │
│ │imagistică. │ │
├───────────┼──────────────────────┼───┤
│ │TTI se caracterizează │ │
│ │printr-o secreţie │ │
│ │redusă a β HCG. │ │
│ │(15,16,17,18,19) │ │
│ │Recomandarea NCCN (12)│ │
│Argumentare│este de a se efectua │III│
│ │PET CT la terminarea │ │
│ │chimioterapiei şi │ │
│ │ulterior la fiecare │ │
│ │6-12 luni, timp de 2-3│ │
│ │ani. │ │
└───────────┴──────────────────────┴───┘



    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

┌───────────┬────────────────────────┬─┐
│ │Se recomandă ca fiecare │ │
│ │unitate medicală în care│ │
│ │se efectuează │ │
│ │tratamentul pacientelor │ │
│Recomandare│cu boală trofoblastică │E│
│ │gestaţională, să îşi │ │
│ │redacteze protocoale │ │
│ │proprii bazate pe │ │
│ │prezentele standarde. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Pentru tratamentul bolii│ │
│ │trofoblastice │ │
│ │gestaţionale este │ │
│ │necesară colaborarea │ │
│Standard │dintre medicul ginecolog│E│
│ │şi medicul oncolog │ │
│ │(chimioterapeut, │ │
│ │radioterapeut), │ │
│ │respectiv medicul │ │
│ │anatomopatolog. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Medicul trebuie să │ │
│ │îndrume pacientele │ │
│Standard │diagnosticate cu boală │E│
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională către │ │
│ │consiliere psihologică. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Se recomandă ca medicul │ │
│ │ginecolog/chirurg │ │
│ │generalist să deţină │ │
│ │supraspecializare în │ │
│Recomandare│oncologie pentru a trata│E│
│ │chirurgical complet │ │
│ │pacientele diagnosticate│ │
│ │cu tumoră trofoblastică │ │
│ │gestaţională. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │Spitalele în care se │ │
│ │realizează evacuarea │ │
│ │unei sarcini molare şi │ │
│ │tratamentul pacientelor │ │
│ │diagnosticate cu boală │ │
│ │trofoblastică │ │
│ │gestaţională trebuie să │ │
│ │aibă un laborator │ │
│Standard │anatomo-patologic │E│
│ │funcţional. │ │
│ │Laboratorul de anatomie │ │
│ │patologică trebuie să │ │
│ │asigure: │ │
│ │- examenul extemporaneu │ │
│ │- examinarea la parafină│ │
│ │a piesei tumorale şi a │ │
│ │ganglionilor │ │
│ │- Imunohistochimie. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În cazul în care în │ │
│ │spitalul în care s-a │ │
│ │practicat evacuarea unei│ │
│ │sarcini molare nu există│ │
│ │laborator de anatomie │ │
│ │patologică, medicul │ │
│Standard │trebuie să trimită │E│
│ │piesele chirurgicale │ │
│ │către un laborator │ │
│ │anatomopatologic, să │ │
│ │obţină rezultatul şi să │ │
│ │informeze pacienta │ │
│ │asupra acestuia. │ │
├───────────┼────────────────────────┼─┤
│ │În cazul în care în │ │
│ │spitalul în care s-a │ │
│ │practicat evacuarea unei│ │
│ │sarcini molare nu există│ │
│Standard │posibilitatea │E│
│ │chimioterapiei │ │
│ │postoperatorii, medicul │ │
│ │trebuie să îndrume │ │
│ │pacienta către o unitate│ │
│ │specializată. │ │
└───────────┴────────────────────────┴─┘


    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta, 3rd ed, Elsevier, Philadelphia 2007
    2. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.
    3. Sano R, Moriya T, Suzuki S, Saito W, Shimoya K, Shiota M. Primary non-gestaţional uterine choriocarcinoma mimicking leiomyoma. Pathol Int. 2019 Feb 18. doi: 10.1111/pin.12763. [Epub ahead of print]
    4. De Nola R, Schţnauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.0000000000013439
    5. Horowitz NS, Goldstein DP, Berkowitz RS. Placental site trophoblastic tumors and epithelioid trophoblastic tumors: Biology, natural history, and treatment modalities. Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):208-214. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.10.024
    6. Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033.
    7. Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, Rees H, Paradinas FJ, Foskett M, Newlands ES. Choriocarcinoma and parţial hydatidiform moles Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):36-9.
    8. Osborne R, Dodge J. Gestaţional trophoblastic neoplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2012; 39:195.
    9. Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.
    10. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.
    11. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.
    12. Zhang X, Lu W, Lu B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.
    13. Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.
    14. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.
    15. Parazzini F, La Vecchia C, Mangili G, et al. Dietary factors an risks of trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 1988;158:93.
    16. Bracken MB. Incidence and aetiology of hydatiform mole: an epidemiologic review. Br J Obstet Gynecol 1987;94:1123.
    17. Parazzini F, Mangili G, La Vecchia C, et al. Risk factors for gestaţional trophoblastic disease: a separate analysis of complete and parţial hydatidiform moles. Obstet Gynecol 1991;78:1039.
    18. Palmer JR, Driscoll SG, Rosenberg L, et al. Oral contraceptive use and risk of gestaţional trophoblastic tumors. J Natl Cancer Inst 1999;91:635.
    19. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală: Registrul Naţional de Cancer, MSP, Bucureşti.2004.
    20. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Parţial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.

    Evaluare şi diagnostic
    1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Early Pregnancy Loss. Green-top Guideline No.25. 2nd ed. London. RCOG; 2006 [www.rcog.org.uk/womens-health/clinical- guidance/management-early-pregnancy-loss-green-top-25].
    2. Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.
    3. Jeffers MD, O`Dwyer P, Curran B, et al. Parţial hydatidiform mole: a common, but underdiagnosed condition. Int J Gynecol Pathol 1993;12:315.
    4. Romero R, Horgan JG, Kohorn EI, et al. New criteria for the diagnosis of gestaţional trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1985;66:553.
    5. Winder AD, Mora AS, Berry E, Lurain JR. The "hook effect" causing a negative pregnancy test in a patient with an advanced molar pregnancy. Gynecol Oncol Rep. 2017 Jun 7;21:34-36. doi: 10.1016/j.gore.2017.06.008.
    6. Lobo Antunes I, Curado J, Quintas A, Pereira A. Negative β hCG and molar pregnancy: the hook effect. Acta Med Port. 2017 Sep 29;30(9):656-658. doi: 10.20344/amp.8603.
    7. Johnson S, Eapen S, Smith P, Warren G, Zinaman M. Significance of pregnancy test false negative results due to elevated levels of β-core fragment hCG. J Immunoassay Immunochem. 2017;38(4):449- 455. doi: 10.1080/15321819.2017.1329152
    8. Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, et al. Sonographic appearence of first trimester for complete hydatdiform moles. J Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:188.
    9. Soto-Wright V, Bernstein MR, Goldstein BP, Berkowitz R. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995;86:775.
    10. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestaţional trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:127.
    11. Montz FJ, Sclaerth JB, Morrow CP. The natural history of theca lutein cysts. Obstet Gynecol 1988;72:247.
    12. Santos-Ramos R, Forney JP, Schwartz BE. Sonographic findings and clinical correlations in molar pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:186.
    13. Malinowski AK, Sen J, Sermer M. Hyperreactio Luteinalis: Maternal and Fetal Effects. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Aug;37(8):715-723. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30176-6.
    14. Berkowitz RS, Goldstein BP, Bernstein MR. Evolving concepts of molar pregnancy. J Reprod Med 1991;36:40.
    15. Kohorn EI. Hydatiform mole and gestaţional trophoblastic disease in southern Connecticut. Obstet Gynecol 1982;59:78.
    16. Czernobilsky B, Barash A, Lancet M. Parţial mole: a clinicopathologic study of 25 cases Obstet Gynecol 1982;59:75.
    17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, et al. Hydatidiforme mole: diagnosis, management and long-term follow up of 347 patients. Obstet Gynecol 1975;45:1.
    18. Berkowitz RS, Goldstein BP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Ann 1981;11:391.
    19. Twiggs LB, Morrow CP, Schlaerth JB. Acute pulmonary complications of molar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;135:189.
    20. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.
    21. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983;145:591-5.
    22. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestaţional trophoblastic disease and gestaţional trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestaţional trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.
    23. Mutch DG, Soper JT, Baker ME, Brandy LC,Cox EB, Clarke-Pearson DL, et al. Role of computed axial tomography of the chest in staging patients with non-metastatic gestaţional trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1986;68:348-52.

    Conduită
    1. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. N Engl J Med 1996;335:1740.
    2. Hancock BW, Tidy JA. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002;47:347-354.
    3. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.
    4. Newlands ES. Presentation and management of persistent gestaţional trophoblastic disease and gestaţional trophoblastic tumours. In: Hancock BW,Newlands ES, Berkowitz RS, editors. Gestaţional trophoblastic disease. London: Chapman and Hall; 1997. p. 143-56.
    5. Attwood HD, Park WW. Embolism to the lungs by trophoblast. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961;68:611-17.
    6. Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.
    7. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.
    8. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestaţional trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.
    9. Tsuji K, Yagi S, Nakano RI. Increased risk of malignant transformation of hydatiform moles in older gravidas: a cytogenetic study. Obstet Gynecol 1981;58:351.
    10. Wang Q, Fu J, Hu L, et al. Prophylactic chemotherapy for hydatiforme mole to prevent gestaţional trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Sust Rev 2017 Sep 11;9:CD007289.
    11. Berkowitz RS, Goldstein BP. Presentation and management of molar pregnancy. In: Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestaţional trophoblastic disease.London: Chapman and Hall, 1997:127
    12. Berkowitz RS, Goldstein DP. Management of molar pregnancy and gestaţional trophoblastic tumours. In: Knapp RC, Berkowitz RS, eds. Gynecologic Oncology. New York, McGraw-Hill, 1993:328.
    13. Kim DS, Moon H, Kim KT, Moon YJ, Hwang YY. Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patient with complete hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1986;67:690-4.
    14. Berkowitz RS, Goldstein DP, Dubeshter B, Bernstein MR. Management of complete molar pregnancy. ] Reprod Med 1987;32:634-9.
    15. Deng L, Yan X, Zhang J, Wu T. Combination chemotherapy for high-risk gestaţional trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD005196. doi: 10.1002/14651858.CD005196.pub3. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD005196. PubMed PMID: 19370618.
    16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 2018
    17. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.
    18. Lanjewar S, Gupta R. Epithelioid trophoblastic tumor. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentaETT.html. Accessed March 13th, 2019.
    19. Zhao J, Lv WG, Feng FZ, et al. Placental site trophoblastic tumor: A review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol 2016; 142:102.
    20. De Nola R, Schţnauer LM, Fiore MG, Loverro M, Carriero C, Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor: Two case reports.. Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(48):e13439. doi: 10.1097/MD.0000000000013439.
    21. Zhao S, Sebire NJ, Kaur B, Seckl MJ, Fisher RA. Molecular genotyping of placental site and epithelioid trophoblastic tumours; female predominance. Gynecol Oncol. 2016 Sep;142(3):501-7. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.05.033.
    22. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.
    23. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol 2005; 99:603.

    Urmărire şi monitorizare
    1. RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestaţional Trophoblastic Disease 2010.
    2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestaţional trophoblastic diseases. In: Principles and Practise of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1055.
    3. Esfandiari N, Goldberg JM. Heterophile antibody blocking agent to confirm false positive serum human chorionic gonadotropin assay. Obstet Gynecol 2003;101:1144 - 6.
    4. Butler SA, Cole LA. The use of heterophilic antibody blocking agent (HBT) in reducing false positive hCG results. Clin Chem 2001;47: 1332 - 3.
    5. Cole LA, Khanlian SA. Easy fix for clinical laboratories for the false-positive defect with the Abbott AxSym total β-hCG test. Clin Biochem. 2004 May;37(5):344-9.
    6. Gonzalez Aguilera B, Syrios P, Gadisseur R, Luyckx F, Cavalier E, Beckers A, Valdes-Socin H. Persistent low levels of serum hCG due to heterophilic mouse antibodies: an unrecognized pitfall in the diagnosis of trophoblastic disease. - Gynecol Endocrinol. 2016 Jun;32(6):439-41. doi: 10.3109/09513590.2015.1132303.
    7. Feltmate CM, Bartofi J, Fulop V, et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for re-evaluation. Obstet Gynecol 2003;101:732.
    8. Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR, Bernstein MR. Oral contraceptives and postmolat trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981;58:474.
    9. Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (A Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989;160:805.
    10. Deicas RE, Miller DS, Rademaker AW, Lurain JR. The role of contraception in the development of postmolar gestaţional trophoblastic tumor. Obstet Gynecol 1991;78:221.
    11. Dantas PRS, Maesta I, Filho JR, Junior JA, Elias KM, Howoritz N, Braga A, Berkowitz RS. Does hormonal contraception during molar pregnancy follow-up influence the risk and clinical aggressiveness of gestaţional trophoblastic neoplasia after controlling for risk factors? Gynecol Oncol. 2017 Nov;147(2):364-370. doi: 10.1016/j.ygyno.2017.09.007.
    12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 2018.
    13. Gestaţional Trophoblastic Disease: New Zealand Gynaecologic Cancer Group guidelines https://www.health.govt.nz/publication/gestaţional-trophoblastic-disease-new-zealand-gynaecologic- cancer-group-guidelines.
    14. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.
    15. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403. PubMed PMID: 9808132.
    16. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1875.
    17. Zhang X, Lu W, Lu B. Epithelioid trophoblastic tumor: an outcome-based literature review of 78 reported cases. Int J Gynecol Cancer 2013; 23:1334.
    18. Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestaţional trophoblastic neoplasms. Pathobiol Annu 1981; 11:391.
    19. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestaţional trophoblastic diseases. Gynecol Oncol 2009; 112:654.

    Anexe
    1. Benedet JL, Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker N. Trophoblastic Disease. In: Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A Collaboration between FIGO and IGCS. 3rd Edition. 2006;122-145.
    2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Gestaţional Trophoblastic Neoplasia Version 1.2019- November 6, 2018.
    3. RCOG Green-top Guideline No. 38. The Management of Gestaţional Trophoblastic Disease 2010.
    4. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20. Epub 2005 Oct 21. PubMed PMID: 16246400.

    10. ANEXE
    Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29-30 Martie 2019
    Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Anexa 3. Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)
    Anexa 4. Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale
    Anexa 5. Scorul prognostic combinat FIGO/OMS
    Anexa 6. Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:
    Anexa 6.1. Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTG
    Anexa 6.2. Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTG

    Anexa 7. Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE
    Anexa 8. Criteriile NCCN de apreciere a răspunsului NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG

    ANEXA 1

    Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 - 30 Martie 2019
        Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Daniel Mureşan, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
        Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
        Prof. Dr. Elvira Bratilă, Bucureşti
        Prof. Dr. Ştefan Buţureanu, Iaşi
        Prof. Dr. Crîngu Ionescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureş
        Prof. Dr. Claudia Mehedinţu, Bucureşti
        Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Marius Moga, Braşov
        Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iaşi
        Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, Bucureşti
        Prof. Dr. Lucian Puşcaşiu, Târgu-Mureş
        Prof. Dr. Liana Pleş, Bucureşti
        Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
        Prof. Dr. Demetra Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iaşi
        Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
        Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
        Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
        Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
        Conf. Dr. Elena Bernad, Timişoara
        Conf. Dr. Iuliana Ceauşu, Bucureşti
        Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
        Conf. Dr. Alexandru Filipescu, Bucureşti
        Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
        Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
        Conf. Dr. Laurenţiu Pirtea, Timişoara
        Conf. Dr. Ştefania Tudorache, Craiova
        ŞL Dr. Şerban Nastasia, Bucureşti
        Dr. Marius Calomfirescu, Bucureşti
        Asist. Univ. Dr. Mihaela Boţ, Bucureşti
        Dr. Alina Marin, Bucureşti

    ANEXA 2

                         Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Standardele sunt norme │
│ │care trebuie aplicate │
│ │rigid şi trebuie urmate în│
│Standard │cvasitotalitatea │
│ │cazurilor, excepţiile │
│ │fiind rare şi greu de │
│ │justificat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Recomandările prezintă un │
│ │grad scăzut de │
│ │flexibilitate, nu au forţa│
│Recomandare│Standardelor, iar atunci │
│ │când nu sunt aplicate, │
│ │acest lucru trebuie │
│ │justificat raţional, logic│
│ │şi documentat. │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Opţiunile sunt neutre din │
│ │punct de vedere a alegerii│
│ │unei conduite, indicând │
│ │faptul că mai multe tipuri│
│ │de intervenţii sunt │
│Opţiune │posibile şi că diferiţi │
│ │medici pot lua decizii │
│ │diferite. Ele pot │
│ │contribui la procesul de │
│ │instruire şi nu necesită │
│ │justificare. │
└───────────┴──────────────────────────┘


    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

┌────┬─────────────────────────────────┐
│ │Necesită cel puţin un studiu │
│ │randomizat şi controlat ca parte │
│Grad│a unei liste de studii de │
│A │calitate publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi Ia sau Ib). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită existenţa unor studii │
│Grad│clinice bine controlate, dar nu │
│B │randomizate, publicate pe tema │
│ │acestei recomandări (nivele de │
│ │dovezi IIa, IIb sau III). │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Necesită dovezi obţinute din │
│ │rapoarte sau opinii ale unor │
│ │comitete de experţi sau din │
│Grad│experienţa clinică a unor experţi│
│C │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu (nivele de dovezi IV). │
│ │Indică lipsa unor studii clinice │
│ │de bună calitate aplicabile │
│ │direct acestei recomandări. │
├────┼─────────────────────────────────┤
│ │Recomandări de bună practică │
│Grad│bazate pe experienţa clinică a │
│E │grupului tehnic de elaborare a │
│ │acestui ghid. │
└────┴─────────────────────────────────┘


    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

┌─────┬────────────────────────────────┐
│Nivel│Dovezi obţinute din meta-analiza│
│Ia │unor studii randomizate şi │
│ │controlate │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Ib │studiu randomizat şi controlat, │
│ │bine conceput │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute din cel puţin un│
│IIa │studiu clinic controlat, fără │
│ │randomizare, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute din cel puţin un│
│Nivel│studiu quasi-experimental bine │
│IIb │conceput, preferabil de la mai │
│ │multe centre sau echipe de │
│ │cercetare │
├─────┼────────────────────────────────┤
│Nivel│Dovezi obţinute de la studii │
│III │descriptive, bine concepute │
├─────┼────────────────────────────────┤
│ │Dovezi obţinute de la comitete │
│Nivel│de experţi sau experienţă │
│IV │clinică a unor experţi │
│ │recunoscuţi ca autoritate în │
│ │domeniu │
└─────┴────────────────────────────────┘


    ANEXA 3

    Criteriile FIGO pentru stabilirea prezenţei TTG în timpul urmării postevacuare sarcină molară (1,2)

┌──────────────────────────────────────┐
│Patru sau mai multe măsurători ale β │
│HCG, care staţionează în platou după │
│evacuarea unei sarcini molare, │
│determinate într-o perioadă de cel │
│puţin 3 săptămâni │
├──────────────────────────────────────┤
│Creşterea nivelurilor de β HCG de 10 %│
│sau mai mult, determinată prin 3 sau │
│mai multe măsurători, într-o perioadă │
│de cel puţin 2 săptămâni │
├──────────────────────────────────────┤
│Persistenţa unor nivele măsurabile de │
│β HCG la 6 luni după evacuarea unei │
│sarcini molare │
├──────────────────────────────────────┤
│Prezenţa de metastaze │
├──────────────────────────────────────┤
│Diagnosticul histopatologic de │
│cariocarcinom │
└──────────────────────────────────────┘


    ANEXA 4

                   Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaţionale (1,2,3)

┌───────┬──────────────────────────────┐
│Stadiul│Tumora trofoblastică │
│I │gestaţională strict limitată │
│ │la corpul uterin │
├───────┼──────────────────────────────┤
│ │Tumora trofoblastică │
│Stadiul│gestaţională invadând anexa şi│
│II │/sau vaginul, dar invazia │
│ │limitată la structurile │
│ │genitale │
├───────┼──────────────────────────────┤
│ │Tumora trofoblastică │
│Stadiul│gestaţională metastazată în │
│III │plămâni, cu sau fără afectarea│
│ │organelor genitale │
├───────┼──────────────────────────────┤
│Stadiul│Orice altă localizare │
│IV │metastatică │
└───────┴──────────────────────────────┘

        Conform recomandărilor FIGO, mola hidatiformă trebuie înregistrată, dar nu se va clasifica drept stadiul 0. Pentru a stadializa o pacientă şi a o încadra într-o grupă de risc, se notează cu cifre române stadiul, alături de care se notează separat (despărţit printr-o bară sau două puncte), prin cifre arabe, scorul prognostic; de exemplu: stadiul II:4, stadiul IV:9.

    ANEXA 5

                        Scorul prognostic combinat FIGO/OMS (1,2,3)
        Pacientele cu scor 6 sau mai mic sunt încadrate în categoria de risc scăzut, tratabil prin monochimioterapie; Pacientele cu scor 7 sau mai mare sunt încadrate în categoria de risc înalt, care necesită polichimioterapie (chimioterapie combinată).

┌──────────────┬───────┬───────┬─────────────────┬─────────────────┐
│Scorul de risc│0 │1 │2 │4 │
│FIGO/OMS │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Vârsta │< 40 │≥ 40 │- │- │
│ │ani │ani │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Sarcina │Sarcină│Avort │Sarcină la termen│- │
│precedentă │molară │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Intervalul în │ │ │ │ │
│luni de la │ │ │ │ │
│sarcina │< 4 │4 - 6 │7 - 13 │> 13 │
│iniţială │ │ │ │ │
│(index) │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Nivelul β HCG │ │ │ │ │
│înainte de │< 1.000│1.000 -│10.000 - 100.000 │> 100.000 │
│tratament (UI │ │10.000 │ │ │
│/) │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Dimensiunea │ │ │ │ │
│celei mai mari│ │3 - 4 │ │ │
│tumori │- │cm │≥ 5 cm │- │
│(inclusiv │ │ │ │ │
│uterul) │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Localizarea │ │ │ │ │
│metastazelor │Plămân │Splină │Tractul │Creier Ficat │
│(inclusiv │ │Rinichi│gastrointestinal │ │
│uterul) │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Numărul │ │ │ │ │
│metastazelor │- │1 - 4 │5 - 8 │> 8 │
│identificate │ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼─────────────────┤
│Eşecul │ │ │ │ │
│chimioterapiei│- │- │Monochimioterapie│Polichimioterapie│
│anterioare │ │ │ │ │
└──────────────┴───────┴───────┴─────────────────┴─────────────────┘


    ANEXA 6

                         Scheme de chimioterapie indicate în BTG şi TTG:
    ANEXA 6.1.

                       Scheme de monochimiterapie indicate în BTG şi TTG (1,2,3)
        Medicamentele şi dozele, administrate în vederea monochimioterapiei, sunt următoarele:
        ● Metotrexat 0,4 mg/kg IM, timp de 5 zile, repetat la 2 săptămâni. Acesta este protocolul standard la Yale University şi Brewer Trophoblast Center Chicago
        ● Metotrexat 50 mg/mp, săptămânal
        ● Doză-pulse unică de Metorexat, 250 mg, administrat IV, într-o perfuzie cu durata de 12 ore
        ● Actinomicină-D 1,25 mg/mp, administrat la două săptămâni
        ● Actinomicină-D 12 μg/kg IV zilnic, timp de 5 zile, administrare repetată după două săptămâni.

        Administrarea va continua măcar un ciclu (cel mai adesea 2-3 cicluri), după negativarea nivelelor serice ale β HCG.

    ANEXA 6.2.

                       Scheme de polichimiterapie indicate în BTG şi TTG (1,2,3)

┌──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┐
│Substanţa │Doza │Calea de │Momentul │
│ │ │administrare│administrării │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│Tratamentul sistemic de intenţie primară în TTG │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│EMA/CO: E - etoposid; M - metotrexat; A - │
│actinomicină; C - ciclofosfamidă; O - oncovin │
│(vincristină) (Se repeta la fiecare 2 săptămâni │
│pana HCG se normalizează, apoi se continua încă 3 │
│cicluri) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Etoposide │100 mg/│IV │Zilele 1,2 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Metotrexat │300 mg/│IV în 12 ore│Ziua 1 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Dactinomycin │0,5 mg │IV bolus │Zilele 1,2 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │15 mg │ │ │
│ │la │ │ │
│ │fiecare│ │La 24 ore după│
│Acid folinic │12 ore,│PO / IM │administrarea │
│ │în │ │metotrexatului│
│ │total 4│ │ │
│ │doze │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Ciclofosfamida│600 mg/│IV în 30 min│Ziua 8 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │0,8 mg/│ │ │
│Vincristina │m^2 │IV bolus │Ziua 8 │
│(Oncovin) │(max │ │ │
│ │2mg) │ │ │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│EMA/EP: E - etoposid; M - metotrexat; A - │
│dactinomicină; E - etoposid; C - cisplatină │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Etoposide │100 mg/│IV │Zilele 1,2 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │IV 100 mg/m^│ │
│ │300 mg/│2 în bolus, │ │
│Metotrexat │m^2 │urmat de 200│Ziua 1 │
│ │ │mg/m^2 IV în│ │
│ │ │12 ore │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Dactinomycin │0,5 mg │IV bolus │Zilele 1,2 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │15 mg │ │ │
│ │la │ │ │
│ │fiecare│ │La 24 ore după│
│Acid folinic │12 ore,│PO / IM │administrarea │
│ │în │ │metotrexatului│
│ │total 4│ │ │
│ │doze │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Etoposide │100 mg/│IV │Ziua 8 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │75 mg/m│IV │Ziua 8 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Zilele 9 - 14 │
│Filgrastim │300 mcg│SC │ale fiecărui │
│ │ │ │ciclu de │
│ │ │ │tratament │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│EP/EMA: E - etoposid; C - cisplatină; E - │
│etoposid; M - metotrexat; A - dactinomicină │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Etoposide │150 mg/│IV │Ziua 1 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │75 mg/m│IV │Ziua 1 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Etoposide │100 mg/│IV │Ziua 8 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Metotrexat │300 mg/│IV în 12 ore│Ziua 8 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │15 mg │ │ │
│ │la │ │ │
│ │fiecare│ │La 24 ore după│
│Acid folinic │12 ore,│PO / IM │administrarea │
│ │în │ │metotrexatului│
│ │total 4│ │ │
│ │doze │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Dactinomycin │0,5 mg │IV │Ziua 8 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Zilele 3 - 6 │
│Filgrastim │300 mcg│SC │şi 10 - 13 ale│
│ │ │ │fiecărui ciclu│
│ │ │ │de tratament │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│Terapia sistemică în TTG pentru cazurile cu │
│rezistenţă la Metotrexat │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│TP/TE: T - Paclitaxel; P - cisplatina; T - │
│paclitaxel; E - etoposide │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Paclitaxel │135 mg/│IV │Ziua 1 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │75 mg/m│IV │Ziua 1 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│alternativ la fiecare 2 săptămâni cu: │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Paclitaxel │135 mg/│IV │Ziua 15 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Etoposide │150 mg/│IV │Ziua 15 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Zilele 2 şi 16│
│Pegfilgrastim │6 mg │SC │ale fiecărui │
│ │ │ │ciclu de │
│ │ │ │tratament │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│BEP: B - bleomicina; E - etoposide; P - cisplatin │
│(se repetă la fiecare 3 săptămâni) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Bleomicina │ │ │Zilele 1, 8 şi│
│N.B. Doza pe │30 UI │IV │15 ale │
│viaţa = 270 UI│ │ │fiecărui ciclu│
│ │ │ │de tratament │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Etoposide │100 mg/│IV │Zilele 1 - 4 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │20 mg/m│IV │Zilele 1 - 4 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Filgrastim sau│300 mcg│SC │Zilele 6 - 14 │
│Pegfilgrastim │6 mg │ │Ziua 8 │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│VIP: V - etoposide; I - ifosfamida; P - cisplatin │
│(se repetă la fiecare 3 săptămâni) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Etoposide │75 mg/m│IV │Zilele 1 - 4 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Ifosfamida │1,2 g/m│IV │Zilele 1 - 4 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │120 mg/│ │Ziua 1, │
│Mesna │m^2 │IV bolus │înainte de │
│ │ │ │ifosfamida │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │1,2 mg/│IV perfuzie │Zilele 1 - 4, │
│Mesna │m^2 │în 12 ore │după doza de │
│ │ │ │ifosfamida │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │20 mg/m│IV │Zilele 1 - 4 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Filgrastim sau│300 mcg│SC │Zilele 6 - 14 │
│Pegfilgrastim │6 mg │ │Ziua 5 │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│TIP: T - paclitaxel; I - ifosfamida; P - cisplatin│
│(se repetă la fiecare 3 săptămâni) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Paclitaxel │250 mg/│IV │Ziua 1 │
│ │m^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Ifosfamida │1,5 g/m│IV │Zilele 2 - 5 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │Înainte de │
│ │ │ │ifosfamida, │
│ │ │ │apoi la 4 şi │
│ │300 mg/│ │la 8 ore de la│
│Mesna │m^2 │IV bolus │debutul │
│ │ │ │perfuziei │
│ │ │ │fiecărei doze │
│ │ │ │de Ifosfamida,│
│ │ │ │zilele 2 - 5 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Cisplatin │25 mg/m│IV │Zilele 2 - 5 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ICE: I - ifosfamida; C - carboplatin; E - │
│etoposide (se repetă la fiecare 3 săptămâni) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────┬───────┬────────────┬──────────────┤
│Ifosfamida │1,2 g/m│IV │Zilele 1 - 3 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │120 mg/│ │Ziua 1, │
│Mesna │m^2 │IV bolus │înainte de │
│ │ │ │ifosfamida │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │1,2 mg/│IV perfuzie │Zilele 1 - 3, │
│Mesna │m^2 │în 12 ore │după doza de │
│ │ │ │ifosfamida │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Carboplatin │AUC 4 │IV │Ziua 1 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Etoposide │75 mg/m│IV │Zilele 1 - 3 │
│ │^2 │ │ │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│Filgrastim sau│300 mcg│SC │Zilele 6 - 14 │
│Pegfilgrastim │6 mg │ │Ziua 4 │
├──────────────┼───────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┴───────┴────────────┴──────────────┤
│Alte tipuri de tratament sistemic, utile în │
│tratamentul TTG cu rezistenţă la Metotrexat │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│Inhibitori PD-1/PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab) │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│5-fluorouracil/capecitabina │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│Gemcitabina ± carboplatin │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│Polichimioterapie în doze mari cu transplant de │
│celule stem periferice │
└──────────────────────────────────────────────────┘


    ANEXA 7

                            Factori de prognostic nefavorabil în cazul tumorilor
                           trofoblastice gestaţionale intermediare, TTSP şi TTE (4)

┌──────────────────────────────────────┐
│- Rată mitotică înaltă (mai mult de 5 │
│mitoze / 10 câmpuri microscopice de │
│rezoluţie înaltă) │
├──────────────────────────────────────┤
│- Invazie miometrială profundă │
├──────────────────────────────────────┤
│- Necroză extensivă │
├──────────────────────────────────────┤
│- Invazia spaţiului limfovascular │
│(LVSI) │
├──────────────────────────────────────┤
│- Intervalul de la gestaţia precedentă│
│> 2 ani │
└──────────────────────────────────────┘


    ANEXA 8

                            Criteriile NCCN (2) de apreciere a răspunsului
                                NEFAVORABIL la tratament în cazul TTG

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Persistenţa unui nivel │
│ │seric al HCG în platou │
│Răspuns bun│(definit ca scăderea HCG │
│la terapia │seric cu < 10% în timpul a│
│iniţială, │două cicluri de tratament,│
│urmat de: │în timp de 4 săptămâni) │
│ ├──────────────────────────┤
│ │Creşterea rapidă a HCG │
│ │seric (> 10%) │
├───────────┼──────────────────────────┤
│ │Persistenţa unui nivel │
│ │seric al HCG persistent în│
│ │platou (definit ca │
│ │scăderea HCG seric cu < │
│Răspuns │10% în primele trei │
│nefavorabil│cicluri de tratament, în │
│la terapia │timp de 6 săptămâni) │
│iniţială: ├──────────────────────────┤
│ │Creşterea HCG seric (> │
│ │10%) în primele două │
│ │cicluri de tratament, în │
│ │timp de 4 săptămâni │
└───────────┴──────────────────────────┘


                                             -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016