┌────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │Cuantumul total al cotizaţiilor primite în 2017 │
│ │ ├────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┤
│ │Organizaţia│Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │Cuantumul │
│Nr. │/ Filiala │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │total al │
│crt.│judeţeană │cotizaţiilor│cotizaţiilor │cotizaţiilor│cotizaţiilor│cotizaţiilor│cotizaţiilor│cotizaţiilor│cotizaţiilor│cotizaţiilor │cotizaţiilor │cotizaţiilor │cotizaţiilor │
│ │ │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │primite în │
│ │ │luna │luna │luna martie │luna aprilie│luna mai │luna iunie │luna iulie │luna august │luna │luna │luna │luna │
│ │ │ianuarie │februarie │ │ │ │ │ │ │septembrie │octombrie │noiembrie │decembrie │
├────┼───────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1 │Bucureşti │ │ │ │100 │ │65 │40 │96 │ │ │100 │23 │
└────┴───────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Cuantumul total │424 │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Numele şi prenumele │Arniceru │
│reprezentantului legal │Viorel │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Semnătura │ │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Data întocmirii │2.05.2017 │
└───────────────────────────┴──────────┘