┌────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ Cuantumul total al cotizaţiilor primite în anul 2016 │
│ │ ├─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│Nr. │Organi- │Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul │Cuantumul│Cuantumul│Cuantumul│
│crt.│zaţia/ │ total al│ total al│ total al│ total al│ total al│ total al│ total al│ total al│ total al │ total al│ total al│ total al│
│ │Filiala │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │ cotiza- │
│ │jude- │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │ ţiilor │
│ │ţeană │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │ primite │
│ │ │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │ în luna │
│ │ │ianuarie │februarie│ martie │ aprilie │ mai │ iunie │ iulie │ august │septembrie│octombrie│noiembrie│decembrie│
├────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 1. │central │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 0 │ 630 │
└────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Cuantumul total │ 630 lei│
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Numele şi prenumele reprezentantului legal │Szilagyi Zsolt │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Semnătura │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Data întocmirii │ 28.04.2017 │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────────┘