Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   CRITERII SI NORME din 25 ianuarie 2012  de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca pe baza carora se stabileste aptitudinea si incadrarea in grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldatii si gradatii voluntari, politistii si functionarii publici cu statut special din sistemul administratiei penitenciare*)    Twitter Facebook

CRITERII SI NORME din 25 ianuarie 2012 de diagnostic clinic, diagnostic functional si de evaluare a capacitatii de munca pe baza carora se stabileste aptitudinea si incadrarea in grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldatii si gradatii voluntari, politistii si functionarii publici cu statut special din sistemul administratiei penitenciare*)

EMITENT: GUVERNUL
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 117 bis din 15 februarie 2012

---------
    *) Aprobate de Hotãrârea Guvernului nr. 56/2012 publicatã în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 117 din 15 februarie 2012


    I.
    ART. 1
    (1) Evaluarea capacitãţii de muncã, în vederea stabilirii gradului de invaliditate se realizeazã de comisiile de expertizã medico-militarã de pe lângã spitalele din sistemul de apãrare naţionalã, ordine publicã şi siguranţã naţionalã.
    (2) Deciziile medicale ale comisiilor prevãzute la alin. (1) vor fi avizate de comisia centralã de expertizã medico-militarã a Ministerului Apãrãrii Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi a Serviciului Român de Informaţii, dupã caz.
    (3) Comisiile centrale de expertizã medico-militarã se organizeazã şi funcţioneazã pe lângã Direcţiile medicale ale Ministerului Apãrãrii Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii.
    (4) Organizarea, funcţionarea şi atribuţiile comisiilor de expertizã medico-militarã se stabilesc prin Ordin comun al ministrului apãrãrii naţionale, ministrului administraţiei şi internelor si al directorului Serviciului Român de Informaţii.
    (5) Situaţiile prevãzute la art. 79 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificãrile şi completãrile ulterioare sunt reglementate prin anexa la ordinul comun menţionat la alin. (4), iar constatarea lor se face numai cu avizul comisiilor centrale de expertizã medico-militarã ale Ministerului Apãrãrii Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii, dupã caz.
    ART. 2
    (1) Sunt supuse evaluãrii capacitãţii de muncã, în vederea stabilirii aptitudinii sau, dupã caz, a gradului de invaliditate de cãtre comisiile de expertizã medico-militarã prevãzute la art. 1, urmãtoarele categorii de persoane:
    a) cadrele militare în activitate, soldaţii şi gradaţii voluntari, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare;
    b) cadrele militare trecute în rezervã/retragere, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, ale cãror raporturi de serviciu au încetat sau care beneficiazã de pensie de invaliditate de la casele de pensii sectoriale;
    c) elevii liceelor militare şi ai şcolilor militare/şcolilor de agenţi de poliţie sau studenţii unei instituţii de învãţãmânt din sistemul de apãrare naţionalã, ordine publicã şi siguranţã naţionalã pentru formarea cadrelor militare, poliţiştilor şi funcţionarilor publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare;
    d) soţul supravieţuitor în rezervã sau în retragere încadrat în grad de invaliditate, beneficiar al pensiei de urmaş;
    e) soldaţii şi gradaţii voluntari trecuţi în rezervã ca urmare a încetãrii raporturilor de muncã dupã intrarea în vigoare a Legii nr. 51/2010 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 384/2006 privind statutul soldaţilor şi gradaţilor voluntari.
    (2) Comisiile de expertizã medico-militarã prevãzute la art. 1 pot desfãşura activitãţi de expertizã şi în alte situaţii neprevãzute dacã competenţa nu aparţine altui organism.
    ART. 3
    Încadrarea în grad de invaliditate în vederea înscrierii la pensie se face de comisiile de expertizã medico-militare sau, dupã caz, de medicul expert al asigurãrilor sociale din ultimul sistem în care persoana a fost asiguratã.
    ART. 4
    În sensul prezentei hotãrâri, termenii şi expresiile de mai jos au urmãtoarele semnificaţii:
    a) expertiza medico-militarã - evaluarea posibilitãţilor anatomo-funcţionale ale organismului persoanelor prevãzute la art. 2 faţã de cerinţele impuse de atribuţiile de serviciu specifice;
    b) capacitatea de muncã - aptitudinea persoanelor prevãzute la art. 2 faţã de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţionalã a penitenciarelor şi reprezintã raportul între posibilitãţile anatomo-funcţionale individuale şi solicitarea profesionalã specificã;
    c) diagnosticul funcţional - exprimã severitatea tulburãrilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc, se bazeazã pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator şi permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator;
    d) deficienţa funcţionalã - consecinţa unor tulburãri morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilã prin evaluãri clinice şi funcţionale standard, se regãseşte în formularea diagnosticului funcţional şi se coreleazã cu incapacitatea adaptativã şi cu gradul de invaliditate;
    e) incapacitatea adaptativã - exprimã limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social, fiind generatã de tulburãri morfologice şi funcţionale diverse şi exprimatã procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativã normalã;
    f) aptitudinea faţã de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţionalã a penitenciarelor - capacitatea individului de a corespunde solicitãrilor specifice locului de muncã şi se apreciazã global, luându-se în considerare totalitatea afecţiunilor de care suferã persoana expertizatã, respectiv impactul acestora asupra capacitãţii adaptative;
    g) invaliditatea - exprimã statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul unitar de pensii publice şi este cuantificatã în raport cu posibilitatea desfãşurãrii activitãţilor legate de viaţa cotidianã şi/sau profesionalã, astfel:
    1. invaliditate de gradul I, caracterizatã prin pierderea totalã a capacitãţii de muncã, a capacitãţii de autoservire (autoîngrijire, activitãţi gospodãreşti etc), necesitând asistenţã permanentã din partea altei persoane;
    2. invaliditate de gradul II, caracterizatã prin pierderea totalã a capacitãţii de muncã, dar cu conservarea capacitãţii de autoservire;
    3. invaliditate de gradul III, caracterizatã prin pierderea a cel puţin jumãtate din capacitatea de muncã, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activitãţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare.
    ART. 5
    Relaţia "deficienţã funcţionalã - incapacitate adaptativã - aptitudine - grad de invaliditate" este reprezentatã pe o scalã negativã, care exprimã pierderea funcţionalã cu consecinţe asupra îndeplinirii atribuţiilor de serviciu specifice sistemului de apãrare, ordine publicã şi siguranţã naţionalã, conform punctului II din prezentele criterii şi norme.
    ART. 6
    (1) Pentru bolile neprevãzute la punctul III din prezentele criterii şi norme, pentru care nu existã criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacitãţii de muncã, se vor urmãri elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţionalã produsã, aplicându-se criteriile existente.
    (2) În cazul unor afecţiuni care, luate fiecare în parte, nu conduc la încadrarea într-un grad de invaliditate, dar care prin cumul produc pierderea a cel puţin jumãtate din capacitatea de muncã a individului, acesta va putea fi încadrat în grad de invaliditate.

    II. Relaţia "deficienţã funcţionalã - incapacitate adaptativã - aptitudine - grad de invaliditate"


┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────────────┐
│ Diagnosticul funcţional │Incapacitatea│ APTITUDINE│ Gradul de │
│ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│Fãrã deficienţã funcţionalã│ 0-19% │ APT │nu determinã invaliditate│
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│Deficienţã uşoarã │ 20-49% │ AL/IPALR │nu determinã invaliditate│
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│Deficienţã medie │ 50-69% │ IPALR/ISE │ III │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│Deficienţã accentuatã │ 70-89% │ IPALR/ISE │ II │
├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│Deficienţã gravã │ 90-100% │ ISE │ I │
└───────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────────────┘



    - fãrã deficienţã funcţionalã (incapacitatea adaptativã 0-19%) - exprimã limitele largi ale normalului;
    - deficienţã uşoarã (incapacitatea adaptativã 20-49%) - afecteazã nesemnificativ activitãţile cotidiene şi profesionale; pot apãrea contraindicaţii privind activitatea profesionalã / recomandãri privind schimbarea locului de muncã; capacitatea de muncã este pãstratã;
    - deficienţã medie (incapacitatea adaptativã 50-69%) - limiteazã capacitatea adaptativã la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncã; capacitatea de muncã este redusã cu cel puţin jumãtate faţã de standard;
    - deficienţã accentuatã (incapacitatea adaptativã 70-89%) - împiedicã desfãşurarea unei activitãţi profesionale în sistemul organizat de muncã; capacitatea de muncã este pierdutã în totalitate;
    - deficienţã gravã (incapacitatea adaptativã 90-100%) - pierde, pe lângã capacitatea de muncã, şi pe cea de autoservire.



┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ LEGENDA │ APTITUDINE │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ APT │Apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace şi rãzboi/│
│ │Apt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie/ Apt pentru │
│ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AL │Apt limitat în timp de pace şi rãzboi/ Apt limitat pentru │
│ │îndeplinirea serviciului în poîîţie/Apt limitat pentru │
│ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ IPALR │Inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt limitat la │
│ │rãzboi/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie în timp │
│ │de pace, apt limitat la rãzboi/ Inapt pentru îndeplinirea │
│ │serviciului în sistemul administraţiei penitenciare, apt limitat │
│ │la rãzboi │
├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ISE │Inapt pentru serviciul militar cu scoatere din evidenţa/ Inapt │
│ │pentru îndeplinirea serviciului în poliţie cu scoatere din │
│ │evidenţã/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în sistemul │
│ │administraţiei penitenciare, cu scoatere din evidenţã │
└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘



    III.
    1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
    BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)

    În boala cardiacã ischemicã, deficienţa funcţionalã se stabileşte în funcţie de:
    1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, rãspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţã cardiacã;
    2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacã şi coronarografie;
    3. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic.

    Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a aptitudinii în BCI stabilã



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│Forma clinicã │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Angina │Fãrã deficienţã funcţionalã/deficienţã │ 0-29% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│pectoralã │uşoarã │ │(funcţie de │ │
│stabilã (AP) │- crizele anginoase apar numai la efort│ │specificul │ │
│ │fizic de intensitate foarte mare │ │activitãţii) │ │
│ │(eforturi exhaustive > 8 METs │ │ │ │
│ │- cedeazã prompt la NTG sau repaus │ │ │ │
│ │- fãrã simptome anginoase şi modificãri│ │ │ │
│ │electrice (EKG) interaccesual │ │ │ │
│ │- funcţie sistolicã. VS normalã (FE > │ │ │ │
│ │55%) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│AP clasa I │Deficienţa funcţionalã uşoarã/medie │ 20-55% │ AL/IPALR, │Nu se încadreazã │
│ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ funcţie de │Gradul III │
│ │fizice mari (7-8 METs) │ │ specificul │ │
│ │- cedeazã rapid la administrarea de │ │ activitãţii │ │
│ │nitrocompuşi şi la repaus │ │ │ │
│ │- fãrã simptome anginoase sau │ │ │ │
│ │modificãri electrice (EKG) interacce- │ │ │ │
│ │suale - disfuncţie sistolicã VS uşoarã │ │ │ │
│ │(FE = 54-45%) - insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │NYHA I │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│AP clasa II │Deficienţã funcţionalã medie │ 56-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ │ │
│ │mari şi medii (5-6 METs) │ │ │ │
│ │- cedeazã uşor la repaus şi la │ │ │ │
│ │administrarea de nitrocompuşi │ │ │ │
│ │- modificãri minore EKG*) │ │ │ │
│ │- TEF***) relevã modificãri electrice │ │ │ │
│ │cu pattern ischemic ia o intensitate > │ │ │ │
│ │de 80% din nivelul maxim teoretic │ │ │ │
│ │individual │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolicã moderatã (FE = │ │ │ │
│ │44-40%) │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA II │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│AP clasa III │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │ Gradul II │
│ │- crizele anginoase apar la eforturi de│ │ │ │
│ │intensitate micã, uneori şi în repaus │ │ │ │
│ │(3-4 METs) │ │ │ │
│ │- cedeazã greu la administrarea de │ │ │ │
│ │nitrocompuşi │ │ │ │
│ │- modificãri importante EKG**) │ │ │ │
│ │accesuale şi interaccesuale │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolicã VS moderatã │ │ │ │
│ │(FE = 39-30%) │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA III │ │ │ │
│ │- toleranţã micã la efort - permite │ │ │ │
│ │activitatea de autoîngrijire │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│AP clasa IV │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │- crizele anginoase apar în repaus │ │ │ │
│ │(1-2 METs) şi sunt obiectivate de │ │ │ │
│ │modificãri EKG**) │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolicã gravã VS (FE < │ │ │ │
│ │30%) │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA IV - │ │ │ │
│ │bolnavii îşi pierd capacitatea de │ │ │ │
│ │autoîngrijire │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    INFARCTUL MIOCARDIC
    Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţionalã se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necrozã, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburãrilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului.

    Tabelul de mai jos redã criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a aptitudinii în IM vechi.



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│Forma clinicã │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Infarctul │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│miocardic │- bolnav asimptomatic sau cu simptoma- │ │ │ │
│vechi │tologia dureroasã (anginã pectoralã), │ │ │ │
│(Fãrã suprade- │care apare la eforturi fizice mari (7-8│ │ │ │
│nivelare de ST, │METs) - EKG relevã sechela electricã a │ │ │ │
│fãrã undã Q sau │IM fãrã alte modificãri. - disfuncţia │ │ │ │
│cu supradenive- │sistolicã uşoarã VS (FE = 54-50%) - │ │ │ │
│lare de ST, cu │insuficienţã cardiacã NYHA I │ │ │ │
│undã Q) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │- bolnavul prezintã la eforturi mari/ │ │ │ │
│ │medii (5-6 METs) dureri anginoase, │ │ │ │
│ │dispnee, palpitaţii │ │ │ │
│ │- EKG de repaus relevã sechela │ │ │ │
│ │electricã de IM şi posibile modificãri │ │ │ │
│ │minore*) de fazã terminalã, posibile │ │ │ │
│ │aritmii benigne │ │ │ │
│ │- TEF***) obiectiveazã modificãri │ │ │ │
│ │electrice cu pattern ischemic la o │ │ │ │
│ │intensitate > 80%) din efortul teoretic│ │ │ │
│ │maxim individual │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolicã moderatã (FE = │ │ │ │
│ │49-45%), eventual HVS │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89%> │ ISE │Gradul II │
│ │- bolnavii prezintã dureri anginoase la│ │ │ │
│ │eforturi mici sau medii (3-4 METs), │ │ │ │
│ │dispnee, palpitaţii │ │ │ │
│ │- EKG de repaus relevã, pe lângã │ │ │ │
│ │sechela de IM, modificãri de fazã │ │ │ │
│ │terminalã**) şi/sau alte modificãri │ │ │ │
│ │electrice severe (aritmii, tulburãri │ │ │ │
│ │de conducere) │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolicã moderatã (FE = │ │ │ │
│ │44-35%) │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA III │ │ │ │
│ │- toleranţã la efort micã - permite │ │ │ │
│ │activitãţi de autoîngrijire │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │- tulburãri de ritm şi de conducere │ │ │ │
│ │severe │ │ │ │
│ │- edeme pulmonare acute repetitive │ │ │ │
│ │- insuficienţã cardiacã NYHA IV │ │ │ │
│ │- disfuncţie sistolica VS gravã (FE = │ │ │ │
│ │< 35%) │ │ │ │
│ │- bolnavii au capacitatea de │ │ │ │
│ │autoîngrijire limitatã │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



--------
    *) Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ.
    **) Subdenivelare ST > 1 mm, descendentã, orizontalã, T negativ, simetric, ascuţit.
    ***) Dacã modificãrile electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţionalã poate fi accentuatã. Modificãrile vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.

    O menţiune aparte trebuie fãcutã pentru BCI nedureroasã, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificãrilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzãtoare a statusului funcţional şi a aptitudinii utilizând criteriile de la angina pectoralã stabilã.

    Observaţii:
    1. Clasificarea Canadianã (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabile
    CLASA I - anginã pectoralã la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintã anginã; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O(2) la efort).
    CLASA II - angina de efort mediu, care limiteazã uşor activitatea pacientului (5-6 METs).
    CLASA III - angina la activitãţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activitãţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.
    CLASA IV - anginã pectoralã ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdutã, sub 1-2 METs).
    2. Caracterizarea diferitelor activitãţi în funcţie de consumul energetic

    CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)
    Se cere pacientului sã sublinieze activitãţile pe care le poate îndeplini fãrã sã prezinte dispnee, durere precordialã, obosealã.


┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1 MET │mãnâncã, se îmbracã, lucreazã la birou │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2 METs │face duş, coboarã 8 trepte │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3 METs │se plimbã încet pe o suprafaţã de aproximativ 2 blocuri │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4 METs │muncã uşoarã (strâns frunze, vopsit sau tâmplãrit uşor) │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5 METs │plimbare 4 mph, dans, spãlat maşina │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6 METs │tâmplãrie grea │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7 METs │muncã grea: sãpat, joc tenis, cãrat 30 kg │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8 METs │împins mobile grele, jogging, cãrat 10 kg pe scãri │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9 METs │bicicletã moderat, sãrit coarda │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10 METs │înot, bicicletã la deal, mers repede la deal │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11 METs │schi fond baschet meci întreg │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12 METs │alergare 8 mph │
├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13 METs │orice activitate competiţionalã. │
└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



    3. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este urmãtoarea:
    - disfuncţie sistolicã normalã - FE > 55%;
    - disfuncţie sistolicã uşoarã - FE = 54-45%;
    - disfuncţie sistolicã moderatã - FE = 44-30%;
    - disfuncţie sistolicã gravã - FE < 30%.
    La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numãrul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolicã etc.

    I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ (HTA)
    Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA se vor identifica urmãtoarele elemente funcţionale:
    - forma clinicã (clasificarea HTA în funcţie de valori)
    - semne de afectare a principalelor "organe ţintã"
    - asocierea HTA cu diferite condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceasta patologie reprezintã o complicaţie a HTA.

    Tabelul de mai jos prezintã criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA si a aptitudinii în HTA, pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate.



┌────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea HTA │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ esenţialã. Forma │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
│ clinicã (ESC-2009) │ │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│HTA uşoarã (gr. I) │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ fãrã AOT ^x) │ │ │ │ │
│ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ │
│ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│HTA uşoarã (gr. I) │- microalbuminurie │Uşoarã│ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ cu AOT^x) │- plãci aterosclerotice │ │ │ │ │
│ TAS = 140-159 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │
│ TAD = 90-99 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │- HVS determinatã │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ │
│ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │
│ │- creatininã sanguinã │ │ │ │ │
│ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │
│ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤
│HTA uşoarã (gr. I) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţã cu deficienţa │
│asociatã cu boalã │condiţiei clinice asociate │ danţã cu │funcţionalã şi incapacitatea │
│vascularã clinic │ │ deficienţa │adaptativã │
│manifestã^xx) │ │ funcţionalã│ │
│ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │
│ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤
│HTA moderatã │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│(gr. II) fãrã AOT^x) │ │ │ │ │
│ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │
│ TAD - 100-109 mmHg │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│HTA moderatã (gr. II) │- microalbuminurie │Uşoarã│ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ cu AOT^x) │- plãci aterosclerotice │ │ │ │ │
│ TAS = 160-179 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │
│ TAD = 100-109 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │- HVS determinatã │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ │
│ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │
│ │- creatininã sanguinã │ │ │ │ │
│ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │
│ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤
│HTA moderatã (gr. II) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţã cu deficienţa │
│asociatã cu boalã │condiţiei clinice asociate │ danţã cu │funcţionalã şi incapacitatea │
│vascularã clinic │ │ deficienţa │adaptativã │
│manifestã^xx) │ │ funcţionalã│ │
│ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │
│ TAD = 100-109 mmHg │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤
│HTA severã │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│(gr. III) fãrã AOT^x) │ │ │ │ │
│ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ │
│ TAD > 110 mmHg │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│HTA severã (gr. III) │- microalbuminurie │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ cu AOT^x) │- plãci aterosclerotice │ │ │ │ │
│ TAS > 180 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ │
│ TAD > 110 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │- HVS determinatã │Accen-│ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │ecografic SIV/PPVS ≥ │tuatã │ │ │ │
│ │15 mm şi/sau │ │ │ │ │
│ │- creatininã sanguinã │ │ │ │ │
│ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ │
│ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤
│HTA severã (gr. III) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţã cu deficienţa │
│asociatã cu boalã │condiţiei clinice asociate │ danţã cu │funcţionalã şi incapacitatea │
│vascularã clinic │ │ deficienţa │adaptativã │
│manifestã^xx) │ │ funcţionalã│ │
│ TAS > 180 mmHg │ │ │ │
│ TAD > 1100 mmHg │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤
│HTA cu evoluţie │Deficienţa funcţionalã │ 70-100% │ ISE │Gradul II sau I │
│acceleratã şi malignã, │accentuatã sau gravã (în │ │ │ de invaliditate │
│definiţia OMS: TAD > 130│funcţie de severitatea compli- │ │ │ (dupã caz) │
│mmHg, FO cu exudate │caţiilor şi rãspunsul la │ │ │ │
│hemoragice, IR progre- │tratament) │ │ │ │
│siva, rezistenta la │ │ │ │ │
│tratament │ │ │ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    ^x) AOT = afectare de organ ţintã cu impact asupra deficienţei funcţionale
    ^xx) CCA = condiţii clinice asociate:
    - boalã coronarianã ischemicã, IM, revascularizaţie, insuficienţã cardiacã
    - boalã vascularã cerebralã, AVC: ischemic, tranzitor sau hemoragie
    - boalã vascularã perifericã
    - afectare renalã: IRC, proteinurie
    - retinopatie avansatã: hemoragii, exudate, edem.

    Observaţii
    1. Doar HVS moderatã-severã (evaluare ecograficã) determinã deficienţa funcţionalã învalidantã.
    2. HTA rezistentã la tratament este HTA tratatã cu trei hipotensoare din clase diferite în doze optime la care nu s-a obţinut controlul valorilor TA. Va trebui documentatã prin internãri în spital din care sã rezulte evoluţia valorilor TA precum şi schema terapeuticã urmatã.

    II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ
    Aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a aptitudinii se va face dupã criteriile de apreciere a HTA esenţialã.

    HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ



┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Grad de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│TA sistolicã < 90 │Fãrã deficienţã/Deficienţã │ 0-49% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│mm Hg cu tulburãri │funcţionalã uşoarã │ │(funcţie de │ │
│funţionale reduse │ │ │ specificul │ │
│ │ │ │activitãţii) │ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│TA sistolicã < 90 │Deficientã funcţionalã medie │ 50-60% │ IPALR │Grad III │
│mmHg cu tulburãri │ │ │ │ │
│funcţionale │ │ │ │ │
│accentuate │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│Forma clinicã │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Defectul septal │- Fãrã deficienţã │ 10-49% │ APT/AL, │Nu se încadreazã │
│atrial (DSA) │- Deficienţã funcţionalã uşoarã │ │ funcţie de │ │
│ │DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnifi- │ │ specificul │ │
│ │cativ, cu cord compensat, fãrã semne │ │ activitãţii │ │
│ │de mãrire a cordului drept │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu │ │ │ │
│ │semne de supraîncãrcare a inimii drepte│ │ │ │
│ │cu tulburãri funcţionale (dispnee la │ │ │ │
│ │eforturi mari şi medii) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89%> │ ISE │Gradul II │
│ │DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ│ │ │ │
│ │(raport flux pulmonar/flux sistemic │ │ │ │
│ │peste 1,5/l) şi HTP; DSA cu cardiome- │ │ │ │
│ │galie importantã sau cu tulburãri de │ │ │ │
│ │ritm persistente sau frecvent repeti- │ │ │ │
│ │tive, cu dispnee la eforturi minore │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│DSA operat │- Fãrã deficienţã │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│Aprecierea se va│- Deficienţã funcţionalã uşoarã │ │ (funcţie de │ │
│face la 6 luni │DSA mic operat cu restituito ad │ │ specificul │ │
│de la │integrum cu dispnee numai la │ │ activitãţii)│ │
│intervenţie │eforturi mari │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │DSA operat cu dilatare inicã a cordului│ │ │ │
│ │presiune pulmonarã sistolicã normalã, │ │ │ │
│ │dispnee la eforturi mari şi medii │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │DSA operat cu persistenţa cardiomega- │ │ │ │
│ │liei, a HTP, a tulburãrilor de ritm │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Defectul septal │Tulburãrile funcţionale în DVS sunt │ │ │ │
│interventricular│dependente de mãrimea comunicãrii şi │ │ │ │
│(DSV) │starea patului vascular pulmonar │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu sunt stânga- │ │ │ │
│ │dreapta modest, cu raport flux pulmo- │ │ │ │
│ │nar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD │ │ │ │
│ │nu este dilatat sau hipertrofiat. │ │ │ │
│ │Pacienţi asimptomatici. Prezintã │ │ │ │
│ │dispnee doar la eforturi mari │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │DSV moderat (0,5-1 cmý/mý), raport │ │ │ │
│ │QP/QS de 1,5-2 prin şunt stânga-dreapta│ │ │ │
│ │semnificativ. În efort mare sau mediu, │ │ │ │
│ │pacienţii prezintã dispnee. Examenele │ │ │ │
│ │paraclinice (eco, EKG, Rx. cord │ │ │ │
│ │pulmonar) aratã cardiomegalie uşoarã/ │ │ │ │
│ │moderatã, HVD, HTP moderatã, insufi- │ │ │ │
│ │cienţã cardiacã NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Bolnav cu DSV mare (> 1 cmý/mý) cu │ │ │ │
│ │raport QP/QS mai mare de 2. Prezintã │ │ │ │
│ │dispnee la eforturi mici sau chiar în │ │ │ │
│ │repaus, infecţii pulmonare. Obiectiv │ │ │ │
│ │HTP arterialã gravã, cardiomegalie cu │ │ │ │
│ │hipertrofie biventricularã, semne de │ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã NYHA III sau │ │ │ │
│ │III/IV, aritmii ventriculare │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │DSV cu insuficienţã cardiacã gravã │ │ │ │
│ │ireductibilã sau aritmii ventriculare │ │ │ │
│ │grave cu risc de moarte subitã, │ │ │ │
│ │conducând la pierderea capacitãţii de │ │ │ │
│ │autoservire │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│DSV operat │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│Aprecierea │DSV operat fãrã şunt rezidual │ │ │ │
│tulburãrilor ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│funcţionale se │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│face la 6 luni │DSV operat cu sunt rezidual moderat │ │ │ │
│de la │şi HTP moderatã │ │ │ │
│intervenţie. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Pentru bolnavii │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│cu HTP │DSV operat cu şunt mare, HTP │ │ │ │
│preoperator │persistentã, dispnee la eforturi │ │ │ │
│sau cu semne │mici şi repaus │ │ │ │
│clinice de DSV │ │ │ │ │
│rezidual se │ │ │ │ │
│efectueazã │ │ │ │ │
│cateterism │ │ │ │ │
│cardiac. │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Persistenţa de │PCA determinã un şunt stânga-dreapta a │ │ │ │
│canal arterial │cãrui mãrime depinde de calibrul │ │ │ │
│(PCA) │canalului şi de relaţiile dintre │ │ │ │
│ │rezistenţa vascularã sistemicã şi cea │ │ │ │
│ │pulmonarã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │PCA mic, cu şunt nesemnificativ │ │ │ │
│ │hemodinamic, bolnavi asimptomatici │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │PCA mic/moderat cu şunt redus, fãrã │ │ │ │
│ │cardiomegalie, cu tulburãri funcţionale│ │ │ │
│ │(dispnee) la eforturi foarte mari │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │PCA moderat cu elemente de HVS sau │ │ │ │
│ │hipertrofie biventricularã şi de │ │ │ │
│ │încãrcare pulmonarã (HTP). Dispnee la │ │ │ │
│ │eforturi mari şi medii │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │PCA cu HTP gravã, cu suflu continuu │ │ │ │
│ │tipic la care se asociazã rulment de │ │ │ │
│ │flux diastolic apical, cardiomegalie, │ │ │ │
│ │dispnee la efort mic şi chiar de repaus│ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│PCA operat │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│Aprecierea se │Bolnavi asimptomatici cu examen fizic │ │ │ │
│face dupã 6 luni│cardiac, Rgr. şi EKG normale │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Dacã persistã o HTP rezidualã (prin │ │ │ │
│ │cateterism cardiac şi sunt simptomatici) │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Coarctaţîa │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│aorticã (CoA) │Bolnavi asimptomatici. Tensiunea │ │ │ │
│ │arterialã normalã, suflu sistolic │ │ │ │
│ │moderat în sp. II IC stg., fãrã semne │ │ │ │
│ │de HVS şi circulaţie colateralã, test │ │ │ │
│ │de efort normal. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Bolnavi paucisimptomatici, eventual │ │ │ │
│ │cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene. │ │ │ │
│ │S.S. SP. II IC STG., toleranţã bunã la │ │ │ │
│ │efort. HVS uşoarã (EKG, eco, │ │ │ │
│ │radiologice) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Bolnavii prezintã simptomatologia unei │ │ │ │
│ │HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, │ │ │ │
│ │scotoame, congestie cefalicã), anginã, │ │ │ │
│ │dispnee - asociate senzaţiei de rãcealã│ │ │ │
│ │în membrele pelvine, chiar claudicaţie │ │ │ │
│ │intermitentã sau dureri abdominale. │ │ │ │
│ │Obiectiv, diferenţa dintre TA brahialã │ │ │ │
│ │şi poplitee este de 10 mmHg. Circulaţia│ │ │ │
│ │colateralã moderat dezvoltatã. HVS │ │ │ │
│ │moderat/severã, dar cu funcţie │ │ │ │
│ │ventricularã normalã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Co.A. semnificativã: gradient maxim de │ │ │ │
│ │20 mmHg, cu flux continuu în timpul │ │ │ │
│ │diastolei în Ao descendentã. Circulaţia│ │ │ │
│ │colateralã dezvoltatã, cardiomegalie, │ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã NYHA III, III/IV,│ │ │ │
│ │tulburãri de ritm cu sincope, crize │ │ │ │
│ │anginoase, accidente vasculare cere- │ │ │ │
│ │brale. Pot avea alte cardiopatii │ │ │ │
│ │congenitale asociate │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Bolnavi cu insuficienţã cardiacã gravã │ │ │ │
│ │ireductibilã sau sechele dupã accidente│ │ │ │
│ │vasculare cerebrale care fac imposibilã│ │ │ │
│ │autoservirea │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Coarctaţia │Tulburãrile funcţionale vor fi apre- │ │ │ │
│aorticã operatã │ciate în raport de: prezenţa sau dispa-│ │ │ │
│sau dupã │riţia gradientului la nivelul coarcta- │ │ │ │
│angioplastie │ţiei; scãderea TA pânã la normalizarea │ │ │ │
│percutanã cu │valorilor; dispariţia fenomenelor │ │ │ │
│balon │subiective, a tulburãrilor de ritm, a │ │ │ │
│ │crizelor anginoase │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49%) │ AL │Nu se încadreazã │
│ │În situaţia realizãrii dezideratelor │ │ │ │
│ │mai sus enunţate │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │În situaţia menţinerii gradientului la │ │ │ │
│ │nivelul coarctaţiei, cu valori TA │ │ │ │
│ │crescute(dominant sistolice) la nivelul│ │ │ │
│ │membrelor toracale, cu semne subiective│ │ │ │
│ │de HTA, cu tulburãri funcţionale la │ │ │ │
│ │eforturi mari şi medii │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Bolnavii la care intervenţia nu a dat │ │ │ │
│ │rezultate sau au apãrui complicaţii │ │ │ │
│ │post operatorii (disecţie de aortã, │ │ │ │
│ │anevrism Ao) au deficienţã funcţionalã │ │ │ │
│ │accentuatã prin intensitatea tulburã- │ │ │ │
│ │rilor şi prognostic nefavorabil │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stenozã │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│pulmonarã │Stenozã pulmonarã valvularã minimã fãrã│ │ │ │
│valvularã: │semne subiective şi fãrã repercusiuni │ │ │ │
│Severitatea │hemodinamice │ │ │ │
│stenozei este ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│în funcţie │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│de gradientul │Stenozã pulmonarã valvularã uşoarã, cu │ │ │ │
│transvalvular │absenţa HVD (EKG, Rgr şi eco); Doppler │ │ │ │
│maxim apreciat │aratã gradient redus, iar Rx o dilatare│ │ │ │
│prin examen │post-stenoticã a arterei pulmonare. │ │ │ │
│Eco-Doppler, │Bolnavi asimptomatici în repaus, cu │ │ │ │
│astfel: │dispnee la eforturi mari │ │ │ │
│- discretã - ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ grad. │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69%) │ IPALR │Gradul III │
│ < 25 mmHg │Stenozã pulmonarã moderatã, cu │ │ │ │
│- uşoarã - │tulburãri funcţionale Ia eforturi mari │ │ │ │
│ grad. │şi medii. │ │ │ │
│ 25-49 mmHg │Cateterismul cardiac şi Eco Doppler │ │ │ │
│- moderatã - │aratã gradient transvalvular de 50 mmHg│ │ │ │
│ grad. │sau >, cu unele semne de disfuncţie │ │ │ │
│ 50-79 mmHg │de VD │ │ │ │
│- gravã - grad. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ > 80 mmg │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│La gradient │Stenozã pulmonarã valvularã gravã cu │ │ │ │
│ > 80 mmHg │HVD marcatã cu insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ apar HVD │dreaptã, cu tulburãri de ritm, sincope,│ │ │ │
│ marcatã │crize anginoase, dispnee de repaus şi │ │ │ │
│ şi fenomene │la eforturi mici │ │ │ │
│de insuficienţã ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│tricuspidã │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg,│ │ │ │
│ │Insuficienţã cardiacã ireductibilã, │ │ │ │
│ │sincope frecvent repetitive, cu │ │ │ │
│ │pierderea autoservirii │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stenoza │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│pulmonarã │Asimptomatici, funcţie ventricularã │ │ │ │
│operatã - │dreaptã normalã │ │ │ │
│aprecierea se ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│va face la │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│6 luni dupã │Persistã unele semne de disfuncţie │ │ │ │
│intervenţie │de VD şi tulburãri funcţionale la efort│ │ │ │
│ │mare şi mediu │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    VALVULOPATII
    În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de:
    - sediul leziunilor;
    - existenţa unor leziuni multiple;
    - volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;
    - funcţia sistolicã globalã;
    - existenţa factorilor care indicã un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);
    - existenţa complicaţiilor;
    - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific.

    Valvulopatii mitrale



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│Forma clinicã │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Insuficienţa │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│mitralã (IM) │IM cu semne clinice minime (suflu │ │ │ │
│(reumatismalã │sistolic I sau II) fãrã tulburãri │ │ │ │
│sau prin alt │funcţionale. │ │ │ │
│mecanism │Funcţie sistolicã ventricularã stângã │ │ │ │
│valvular) │normalã: FE > 55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │IM cu suflu sistolic gr. II sau III, │ │ │ │
│ │fãrã tulburãri de ritm, fãrã tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale în repaus şi la eforturi │ │ │ │
│ │medii, dar cu dispnee, palpitaţii la │ │ │ │
│ │eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncţie│ │ │ │
│ │sistolicã VS uşoarã: FE = 50-54%, │ │ │ │
│ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │IM cu suflu sistolic gr. III cu semne │ │ │ │
│ │de HVS clinice, radiologice, ecocardio-│ │ │ │
│ │grafice şi EKG, cu tulburãri funcţio- │ │ │ │
│ │nale la eforturi medii şi mari (5-6 │ │ │ │
│ │METs), Disfuncţie sistolicã VS moderatã│ │ │ │
│ │FE = 40-49%, DTSVS 50-55 mm. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89%) │ ISE │Gradul II │
│ │IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope │ │ │ │
│ │frecvente, cu tulburãri de ritm sau de │ │ │ │
│ │conducere grave, cu semne de insufi- │ │ │ │
│ │cienţã cardiacã NYHA III. Disfuncţie │ │ │ │
│ │sistolicã VS moderatã: FE = 39 - 30%, │ │ │ │
│ │DTSVS > 55 mm. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │IM cu insuficienţã cardiacã NYHA IV, │ │ │ │
│ │ireductibilã, cu tulburãri funcţionale │ │ │ │
│ │importante în repaus, care limiteazã │ │ │ │
│ │mult sau duc la pierderea totalã a │ │ │ │
│ │capacitãţii de autoservire, disfuncţie │ │ │ │
│ │sistolicã gravã FE < 30% │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stenoza mitralã │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│(SM) │SM largã (AOM l,5-2,5 cmý), cu semne │ │ │ │
│ │minime clinice radiologice, ecografice,│ │ │ │
│ │EKG, fãrã tulburãri funcţionale │ │ │ │
│ │(dispnee) la efort │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │SM largã (AOM. l,5-2,5 cmý), gradient │ │ │ │
│ │mediu < 6 mmHg, PAP normalã sau HTP │ │ │ │
│ │uşoarã, cu tulburãri funcţionale │ │ │ │
│ │(dispnee) numai la eforturi mari │ │ │ │
│ │( > 6 METs) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │SM medie (AOM 1-1,5 cmý, gradient mediu│ │ │ │
│ │6-12 mmHg), cu HTP moderatã, tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale (dispnee) la eforturi medii│ │ │ │
│ │(5-6 METs) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │SM strânsã (AOM < 1 cmý, gradient mediu│ │ │ │
│ │> 12 mmHg), HTP moderat/gravã şi/sau │ │ │ │
│ │tulburãri de ritm, şi/sau edem pulmonar│ │ │ │
│ │acut în antecedente, insuficienţã │ │ │ │
│ │cardiacã dreaptã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │SM complicatã cu insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │(NYHA IV) ireductibilã, cu EPA frecvent│ │ │ │
│ │repetitiv, cu infarcte pulmonare sau │ │ │ │
│ │cu accidente embolice care conduc la │ │ │ │
│ │tulburãri motorii grave. Posibilitatea │ │ │ │
│ │subiecţilor de a se îngriji singuri │ │ │ │
│ │este mult diminuatã, pânã la pierderea │ │ │ │
│ │capacitãţii de autoservire │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Boala mitralã │Aprecierea se va face în raport cu │ │ │ │
│Asocierea SM cu │gravitatea tulburãrilor funcţionale, │ │ │ │
│IM cu semnele │conform datelor enunţate la stenoza │ │ │ │
│însumate ale │mitralã şi insuficienţa mitralã │ │ │ │
│celor douã │ │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Afecţiunile │Sunt mult mai rare, de obicei asociate │ │ │ │
│tricuspidiene │leziunilor mitrale. Aprecierea incapa- │ │ │ │
│ │citãţii se va face conform cu normele │ │ │ │
│ │stabilite în afecţiunile valvulare │ │ │ │
│ │mitrale │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    Valvulopatii aortice



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Insuficienţa │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│aorticã │Afecţiune de grad uşor, fãrã tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale, cu semne clinice minime, │ │ │ │
│ │funcţie sistolicã VS normalã (FE > 55%,│ │ │ │
│ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Afecţiune aorticã de grad uşor, cu │ │ │ │
│ │semne clinice minore, cu tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale (dispnee, ameţeli, palpi- │ │ │ │
│ │taţii) numai la eforturi mari, cedând │ │ │ │
│ │rapid la repaus, disfuncţie sistolicã │ │ │ │
│ │VS uşoarã (FE = 50-54%, DTSVS = │ │ │ │
│ │45-50 mm) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │Afecţiune Ao medie la care tulburãrile │ │ │ │
│ │funcţionale (dispnee, crize angiooase, │ │ │ │
│ │tulburãri de ritm) apar la eforturi │ │ │ │
│ │fizice de intensitate medie, insufi- │ │ │ │
│ │cienţã cardiacã NYHA II, disfuncţie │ │ │ │
│ │sistolicã VS moderatã (FE = 40-49%; │ │ │ │
│ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Afecţiune Ao gravã, în care tulburãrile│ │ │ │
│ │funcţionale sunt intense (dispnee la │ │ │ │
│ │efort, dar şi de repaus,crize anginoase│ │ │ │
│ │repetate, stãri sincopale, tulburãri de│ │ │ │
│ │ritm sau conducere, insuficienţã car- │ │ │ │
│ │diacã NYHA III sau III/IV, disfuncţie │ │ │ │
│ │sistolicã VS moderatã (FE = 39-30%, │ │ │ │
│ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Afecţiune Ao cu insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │NYHA IV, ireductibilã, cu tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale grave care împiedicã │ │ │ │
│ │autoservirea. Disfuncţie sistolicã VS │ │ │ │
│ │gravã FE < 30%. │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stenoza aorticã │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │Stenozã aorticã uşoarã, fãrã tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale, cu semne clinice minime │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Stenozã aorticã uşoarã: AOA > 1,5 cmý │ │ │ │
│ │Gradient mediu < 20 mmHg │ │ │ │
│ │Gradient maxim: 16-36 mmHg │ │ │ │
│ │Anginã, dispnee, palpitaţii numai la │ │ │ │
│ │eforturi mari (7-8 METs) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │Stenozã aorticã medie: AOA=0,75-1,5 cmý│ │ │ │
│ │Gradient mediu 20-50 mmHg │ │ │ │
│ │Gradient maxim 36-80 mmHg │ │ │ │
│ │Anginã, dispnee, palpitaţii apar la │ │ │ │
│ │eforturi de intensitate medie (5-6 │ │ │ │
│ │METs), insuficienţã cardiacã NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Stenozã aorticã gravã: AOA < 0,75 cmý │ │ │ │
│ │Gradient mediu > 50 mmHg │ │ │ │
│ │Gradient maxim > 80 mmHg │ │ │ │
│ │Crize anginoase repetate, stãri │ │ │ │
│ │sincopale, tulburãri de ritm şi │ │ │ │
│ │conducere, insuficienţã cardiacã NYHA │ │ │ │
│ │III sau NYHA III/IV │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţa funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Stenozã aorticã gravã cu insuficientã │ │ │ │
│ │cardiacã ireductibila, NYHA IV, cu │ │ │ │
│ │tulburãri funcţionale grave, care │ │ │ │
│ │împiedicã autoservirea │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    Deficienţa funcţionalã în boala aorticã va fi apreciatã dupã criteriile funcţionale prezentate la cele douã entitãţi. Afecţiunile aortice, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aorticã şi afecţiunea mitralã.

    Valvulopatii pulmonare
    Stenoza pulmonarã câştigatã este foarte rarã. Pentru evaluare funcţionalã, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonarã congenitalã.

    Insuficienţa valvularã pulmonarã apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopaticã). Insuficienţa pulmonarã organicã este, de asemenea, rarã; poate fi congenitalã (asociatã frecvent cu alte malformaţii) sau câştigatã. Evaluarea funcţionalã se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare.

    Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale
    (cornisurotomii, proteze valvulare)



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│Forma clinicã │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Valvulari │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│operaţi pentru │Postoperator, persistã dispnee la │ │ │ │
│corectarea │eforturi mari, în absenţa altor │ │ │ │
│viciului │fenomene patologice │ │ │ │
│valvular ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Postoperator, prezintã dispnee la │ │ │ │
│ │eforturi mari, tulburãri de ritm │ │ │ │
│ │trecãtoare, tulburãri de conducere, │ │ │ │
│ │dureri anginoase la eforturi mari │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Postoperator, dispnee la eforturi │ │ │ │
│ │medii, tulburãri de ritm, de conducere,│ │ │ │
│ │dureri anginoase. Sunt prezente semne │ │ │ │
│ │de restenozare, disfuncţii ale protezei│ │ │ │
│ │procese endocarditice, colmatãri, │ │ │ │
│ │embolii │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Postoperator, restenozare, accidente │ │ │ │
│ │embolice cu sechele neurologice │ │ │ │
│ │importante, insuficienţã cardiacã gravã│ │ │ │
│ │ireductibilã, care împiedicã posibi- │ │ │ │
│ │litatea de autoservire │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘




    TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Tulburãri de │Pentru stabilirea deficienţei funcţi- │ │ │ │
│ritm cardiac │onale se vor lua în considerare: │ │ │ │
│ │- etiologia aritmiei (BCI, valvulopa- │ │ │ │
│ │tii, cardiomiopatii, boli endocrine │ │ │ │
│ │etc.) - simptomatologia produsã - frec-│ │ │ │
│ │venţa episoadelor aritmice - existenţa │ │ │ │
│ │disfuncţiei sistolice ventriculare │ │ │ │
│ │stângi şi/sau a tulburãrilor hemodina- │ │ │ │
│ │mice - rãspunsul la tratament -prezenţa│ │ │ │
│ │complicaţiilor induse de aritmie -tipul│ │ │ │
│ │tulburãrilor de ritm - tulburãri de │ │ │ │
│ │irigaţie coronarianã sau cerebralã │ │ │ │
│ │produse sau intensificate de aritmie │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Aritmii sinusale│Fãrã/deficientã uşoarã - tulburãrile de│ 0-30% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│(tahicardii, │ritm sinusale, controlate terapeutic, │ │(funcţie de │ │
│bradicardii, │care nu afecteazã capacitatea de efort │ │ specificul │ │
│aritmii │ │ │ activitãţii)│ │
│sinusale) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficientã uşoarã/ medie (o perioadã │ 31-69% │ AL/IPALR │- Nu se încadreazã │
│ │limitatã pentru controlul aritmiei şi │ │ │- Gradul III │
│ │al simptomelor) pentru tahicardia │ │ │(la aprecierea │
│ │sinusalã inadecvatã (creşterea persis- │ │ │comisiei, funcţie │
│ │tentã, inadecvatã a FC in raport cu │ │ │de controlul │
│ │efortul fizic, emoţiile, stãrile pato- │ │ │terapeutic) │
│ │logice la care este supus bolnavul) sau│ │ │ │
│ │bradicardia sinusalã simptomaticã, │ │ │ │
│ │care limiteazã capacitatea de efort. │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Aritmii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ │
│extrasistolice │aritmia extra sistolicã se face ţinând │ │ │ │
│- Supraventri- │seama de: - originea extrasistolei - │ │ │ │
│culare (ESSV) - │precizarea mono - sau plurifocalitãţii │ │ │ │
│Ventriculare(EV)│extrasistolei tipul morfologic (mono │ │ │ │
│ │- sau polimorf) - frecvenţa - sistema- │ │ │ │
│ │tizarea - modificãri ale undei T la │ │ │ │
│ │complexul post-extrasistolic; - sub- │ │ │ │
│ │stratul patogenic - relaţia cu efortul;│ │ │ │
│ │Pentru EV se va lua în considerare │ │ │ │
│ │complexitatea acestora - clasificarea │ │ │ │
│ │Lown: - clasa O-EV absente - clasa I - │ │ │ │
│ │EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa │ │ │ │
│ │II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - │ │ │ │
│ │clasa III-EV polimorfe, bigeminate - │ │ │ │
│ │clasa IV-EV cuplate, în salvã - clasa │ │ │ │
│ │V-EV cu fenomen R/T cu index de preco- │ │ │ │
│ │citate > 0,05 │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Fãrã deficienţã funcţionalã, ESSV rare,│ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar │ │ │ │
│ │fãrã legãturã cu efortul, sunt foarte │ │ │ │
│ │rare, nu produc tulburãri subiective, │ │ │ │
│ │nu apar pe un fond patologic organic │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │EV clasa II (Lown) la care nu se evi- │ │ │ │
│ │denţiazã un fond patogenic cardiovas- │ │ │ │
│ │cular, nu au relaţie cu efortul, nu au │ │ │ │
│ │consecinţe hemodinamice, rãspund prompt│ │ │ │
│ │favorabil la medicaţie antiaritmicã. │ │ │ │
│ │Clasa III (Lown) controlatã terapeutic.│ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │ESSV repetitive frecvente sau EV clasa │ │ │ │
│ │III ce apar în cadrul unor afecţiuni │ │ │ │
│ │cardiovasculare şi care produc unele │ │ │ │
│ │consecinţe hemodinamice care împiedicã │ │ │ │
│ │efectuarea eforturilor mari şi medii; │ │ │ │
│ │aritmiile sunt controlate nesatisfã- │ │ │ │
│ │cãtor prin tratament antiaritmic │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi │ │ │ │
│ │controlate corespunzãtor prin tratament│ │ │ │
│ │apar pe un fond de boalã organicã │ │ │ │
│ │cardiacã certã, aritmii EV cu fenomen │ │ │ │
│ │R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu │ │ │ │
│ │lambouri de TPV, care induc tulburãri │ │ │ │
│ │hemodinamice manifeste; toleranţã │ │ │ │
│ │redusã la efort de intensitate micã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Sindroame de │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│preexcitaţie │ │ │ │ │
│fãrã tulburãri │ │ │ │ │
│paroxistice │ │ │ │ │
│de ritm │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Sindroame de │Deficienţã funcţionalã medie/accentuatã│ 50-89% │ ISE │Gradul III/II │
│preexcitaţie cu │ │ │ │(la aprecierea │
│tulburãri │ │ │ │comisiei) │
│paroxistice │ │ │ │ │
│de ritm │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Tahicardii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ │
│paroxistice │TPSV trebuie sã ia în considerare: │ │ │ │
│supraventri- │- tipul aritmiei în funcţie de mecanis-│ │ │ │
│culare (TPSV) │mul electrofiziologic; - fondul etio- │ │ │ │
│ │patogenic (tulburãri neurovegetative, │ │ │ │
│ │BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA,│ │ │ │
│ │WPW, hipertiroidii etc); - categoria de│ │ │ │
│ │tahicardie supraventricularã în relaţie│ │ │ │
│ │cu durata) │ │ │ │
│ │1. paroxistice recurente - duratã: │ │ │ │
│ │secunde, ore); │ │ │ │
│ │2. persistente - zile, sãptãmâni, │ │ │ │
│ │recurente; │ │ │ │
│ │3. cronice); - simptomatologia deter- │ │ │ │
│ │minatã (în raport cu frecvenţa, durata,│ │ │ │
│ │bolile asociate): anginã, dispnee, │ │ │ │
│ │lipotimii, sincope; - riscul letal. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Fãrã deficienţã funcţionalã. TPSV unice│ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │sau care apar la intervale foarte mari │ │ │ │
│ │de timp, fiind produse în anumite │ │ │ │
│ │condiţii specifice (exces nicotinic sau│ │ │ │
│ │cofeinã, stres etc); nu altereazã, în │ │ │ │
│ │afara crizelor, posibilitatea de efort │ │ │ │
│ │fizic, sunt autolimitate sau rãspund la│ │ │ │
│ │manevre vagale │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã. În TPSV │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │cu recurenţe rare, care rãspund favo- │ │ │ │
│ │rabil la tratament, când nu sunt semne │ │ │ │
│ │de afectare organicã a cordului şi │ │ │ │
│ │fondul patogenic al tulburãrii de ritm │ │ │ │
│ │este neurovegetativ sau dismetabolic, │ │ │ │
│ │când toleranţa la efort intercriticã │ │ │ │
│ │este bunã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie TPSV cu │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │recurenţe frecvente, asimptomaticã │ │ │ │
│ │intercritic, necesitã tratament antia- │ │ │ │
│ │ritmic cronic, toleranţa la efort poate│ │ │ │
│ │fi limitatã de apariţia tulburãrilor de│ │ │ │
│ │ritm şi a tulburãrilor funcţionale │ │ │ │
│ │(palpitaţii, dispnee, ameţeli) la │ │ │ │
│ │eforturi de intensitate mare şi medie; │ │ │ │
│ │TPSV recurente frecvente, la persoane │ │ │ │
│ │asimptomatice, cu sindrom WPW │ │ │ │
│ │intermitent; │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │TPSV persistentã, simptomaticã, parţial│ │ │ │
│ │controlatã de medicaţia specificã; │ │ │ │
│ │toleranţa redusã la efort de intensi- │ │ │ │
│ │tate micã; TPSV paroxisticã sau persis-│ │ │ │
│ │tentã recurentã, a cãrei etiologie este│ │ │ │
│ │sindromul WPW permanent (risc crescut │ │ │ │
│ │de moarte subitã); │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Tahicardii │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ventriculare │TV cu crize la intervale mari, contro- │ │ │ │
│(TV) │late terapeutic. Tulburãrile de ritm şi│ │ │ │
│ │cele funcţionale apar la eforturi de │ │ │ │
│ │intensitate mare/medie │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Tahicardie ventricularã bidirecţionalã,│ │ │ │
│ │torsada vârfului şi ritmul idioventri- │ │ │ │
│ │cular accelerat, necontrolate suficient│ │ │ │
│ │prin tratament. De asemenea, în TV │ │ │ │
│ │însoţite de insuficientã cardiacã, │ │ │ │
│ │fenomene de ischemie cerebralã, sincope│ │ │ │
│ │ischemie miocardicã şi tulburãri hemo- │ │ │ │
│ │dinamice. Prin substratul lor, de cele │ │ │ │
│ │mai multe ori fiind afecţiuni cardiace │ │ │ │
│ │grave, tulburãrile de ritm ventricular │ │ │ │
│ │determinã o deficienţã funcţionalã │ │ │ │
│ │accentuatã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Fibrilaţia │În FA şi flutter, deficienţa funcţio- │ │ │ │
│atrialã (FA, │nalã se va aprecia în raport de │ │ │ │
│flutter-ul │substratul etiopatogenic, de caracterul│ │ │ │
│atrial (FIA) │permanent sau paroxistic (în acest caz │ │ │ │
│ │se va lua în considerare frecvenţa şi │ │ │ │
│ │durata episoadelor paroxistice) de │ │ │ │
│ │alurã ventricularã, de existenţa │ │ │ │
│ │semnelor de insuficienţã cardio- │ │ │ │
│ │circulatorie şi de toleranţã la efort │ │ │ │
│ │(în principiu, mult redusã). │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Episod de FA paroxisticã unic sau │ │ │ │
│ │episoade rare ce apar la intervale mari│ │ │ │
│ │de timp, declanşate de factori extra- │ │ │ │
│ │cardiaci, autolimitate, sau controlate │ │ │ │
│ │de medicaţia specificã; intercritic, │ │ │ │
│ │capacitatea de efort fizic nu este │ │ │ │
│ │alteratã. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │FA paroxisticã, recurentã, indusã de │ │ │ │
│ │prezenţa bolii structurale cardiovas- │ │ │ │
│ │culare sau de factori extracardiaci │ │ │ │
│ │(afecţiuni pulmonare, hipertiroidism, │ │ │ │
│ │idiopaticã) etc. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Flutter atrial paroxistic, recurent, │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │indus de prezenţa bolii structurale │ │ │ │
│ │cardiovasculare sau de factori │ │ │ │
│ │extracardiaci (afecţiuni pulmonare, │ │ │ │
│ │hipertiroidism, idiopaticã) etc. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │FA permanentã, cu AV medie controlatã │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │medicamentos, fãrã semne clinice de │ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã, cu toleranţã │ │ │ │
│ │bunã la eforturi cu solicitãri │ │ │ │
│ │energetice medii. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Flutter-ul atrial cronic (mai rar), │ │ │ │
│ │indiferent de etiologie; FA persistentã│ │ │ │
│ │sau permanentã, simptomaticã (palpi- │ │ │ │
│ │taţii, anginã, dispnee) cu tendinţã de │ │ │ │
│ │agravare a bolii de bazã, risc trombo- │ │ │ │
│ │embolic crescut; risc de cardiomiopatie│ │ │ │
│ │aritmogenã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │În situaţia tulburãrilor produse prin │ │ │ │
│ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ │
│ │neurologice care împiedicã autoservirea│ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Blocurile │Se va considera fondul etiopatogenic al│ │ │ │
│atrioventri- │tulburãrii, caracterul permanent sau │ │ │ │
│culare │tranzitoriu, existenţa simptomatologiei│ │ │ │
│ │(lipotimii, sincope, anginã pectoralã, │ │ │ │
│ │dispnee, crize Adams Stokes, pierderi │ │ │ │
│ │de cunoştinţã), rãspunsul la tratament │ │ │ │
│ │şi posibilitatea implantãrii unui │ │ │ │
│ │stimulator. De asemenea, se vor lua în │ │ │ │
│ │considerare şi alte modificãri │ │ │ │
│ │patologice EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │- fãrã deficienţã / │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│ │deficienţã funcţionalã uşoarã │ │(funcţie de │ │
│ │BAV gradul I sau gradul II tip 1 │ │ specificul │ │
│ │ │ │activitãţii) │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │BAV gradul II (cu substrat organic) sau│ │ │ │
│ │unele forme de BAV gradul III (ex: │ │ │ │
│ │congenital), în care existã o toleranţã│ │ │ │
│ │la eforturi mici/medii satisfãcãtoare, │ │ │ │
│ │simptomatologia clinicã este redusã şi │ │ │ │
│ │nu se evidenţiazã alte modificãri │ │ │ │
│ │patologice EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │BAV gradul II şi III, simptomatice, cu │ │ │ │
│ │toleranţã redusã la eforturi de │ │ │ │
│ │intensitate micã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Blocurile │Aprecierea funcţionalã se va face în │ │ │ │
│intraventri- │raport de substratul etiopatogenic al │ │ │ │
│culare │afecţiunii, de gradul de complexitate │ │ │ │
│ │al tulburãrilor de conducere, de simp- │ │ │ │
│ │tomatologia pe care o determinã, de │ │ │ │
│ │riscul vital pe care-l presupune şi de │ │ │ │
│ │rãspunsul la tratamentul specific. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │BRD incomplet, BFAS, BFPI, fãrã alte │ │ │ │
│ │modificãri morfofuncţionale ale inimii,│ │ │ │
│ │fãrã limitarea capacitãţii de efort │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │BRD major │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │BRD sau BRS major, asociate altor │ │ │ │
│ │afecţiuni cardiace, la care bolnavii │ │ │ │
│ │sunt simptomatici la eforturi mari şi │ │ │ │
│ │medii, dar au conservatã capacitatea de│ │ │ │
│ │prestaţie fizicã pentru eforturi de │ │ │ │
│ │micã intensitate │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Blocuri bifasciculare (BRD major + │ │ │ │
│ │BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) şi │ │ │ │
│ │trifasciculare (bloc bifascicular + │ │ │ │
│ │bloc AV) ce apar în cadrul unei │ │ │ │
│ │cardiopatii cronice, simptomatice la │ │ │ │
│ │eforturi de micã intensitate şi chiar │ │ │ │
│ │în repaus │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Boala nodului │Aprecierea tulburãrilor funcţionale se │ │ │ │
│sinusal (BNS) │va face în funcţie de complexitatea │ │ │ │
│ │disritmiei supraventriculare asociatã │ │ │ │
│ │posibil cu tulburãri de conducere AV │ │ │ │
│ │sau chiar intraventriculare, prezenţa │ │ │ │
│ │simptomatologiei: palpitaţii, anginã, │ │ │ │
│ │ameţeli, dispnee, sincope, chiar Adam │ │ │ │
│ │Stokes, precum şi toleranţa la efortul │ │ │ │
│ │fizic. Se vor lua de asemenea în dis- │ │ │ │
│ │cuţie indicaţia implantãrii de │ │ │ │
│ │stimulator cardiac, precum şi existenţa│ │ │ │
│ │altor modificãri structurale │ │ │ │
│ │cardiovasculare │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │BNS cu bradicardie sinusalã asimptoma- │ │ │ │
│ │ticã. Fãrã afectarea capacitãţii de │ │ │ │
│ │efort. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │BNS cu disritmii supraventriculare │ │ │ │
│ │simptomatice; toleranţa la eforturi de │ │ │ │
│ │intensitate medie pãstratã. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │BNS simptomaticã, cu disritmii │ │ │ │
│ │supraventriculare complexe, eventual │ │ │ │
│ │asociate cu tulburãri de conducere AV, │ │ │ │
│ │toleranţa la efort pãstratã doar pentru│ │ │ │
│ │eforturi de intensitate micã. │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Bolnavi │Se vor lua în considerare urmãtoarele │ │ │ │
│purtãtori de │elemente: │ │ │ │
│stimulator │- dispariţia, ameliorarea sau persis- │ │ │ │
│cardiac │tenţa simptomatologiei clinice care a │ │ │ │
│(pacemaker) │motivat intervenţia (cu referire │ │ │ │
│ │dominant la stãrile lipotimice sau │ │ │ │
│ │sincopale); │ │ │ │
│ │- prezenţa unor anomalii de puls │ │ │ │
│ │cauzate fie de epuizarea sursei de │ │ │ │
│ │energie, fie de malfuncţia de stimulare│ │ │ │
│ │şi decelare a eventualelor extrasistole│ │ │ │
│ │- semne EKG ale eficacitãţii stimulãrii│ │ │ │
│ │precum şi a situaţiei patologice care a│ │ │ │
│ │necesitat pacingul; │ │ │ │
│ │- tipul de stimulator, cardiopatia │ │ │ │
│ │pacientului purtãtor şi vechimea │ │ │ │
│ │generatorului de puls implantat; │ │ │ │
│ │- eventuale complicaţii │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã/medie │ 20-55% │ AL/IPALR │Nu se încadreazã/ │
│ │În cardiostimulare eficientã, cu stare │ │(funcţie de │Gradul III │
│ │clinicã funcţionalã bunã, fãrã alte │ │ specificul │ │
│ │alterãri ale funcţiei inimii │ │activitãţii) │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Pacienţii prezintã unele tulburãri │ │ │ │
│ │funcţionale, la eforturi mari şi medii,│ │ │ │
│ │existã modificãri patologice EKG în │ │ │ │
│ │afara celor induse de pacing │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Pacienţi cu afecţiuni cardiace organice│ │ │ │
│ │severe, la care implantarea stimula- │ │ │ │
│ │torului a permis doar regularizarea │ │ │ │
│ │ritmului cardiac, dar care, prin natura│ │ │ │
│ │şi amploarea modificãrilor morfo- │ │ │ │
│ │funcţionale cardiovasculare, au capaci-│ │ │ │
│ │tate funcţionalã mult redusã, prezintã │ │ │ │
│ │simptome la eforturi mici şi chiar în │ │ │ │
│ │repaus şi au risc vital crescut │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Bolnavi dupã │Aprecierea tulburãrilor funcţionale se │ │ │ │
│by-pass │va face în raport cu: - evoluţia simp- │ │ │ │
│coronarian sau │tomatologiei (anginã, palpitaţii, │ │ │ │
│angioplastie │dispnee); - evoluţia aspectului EKG: │ │ │ │
│coronarianã │modificãri de fazã terminalã, aritmii, │ │ │ │
│ │tulburãri de conducere; - tulburãrile │ │ │ │
│ │de kineticã regionale şi funcţia sis- │ │ │ │
│ │tolicã globalã a VS; - existenţa │ │ │ │
│ │restenozãrilor. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Fãrã simptome anginoase sau angina │ │ │ │
│ │apare la intervale mari, aspect EKG │ │ │ │
│ │normal sau EKG relevã modificãri minore│ │ │ │
│ │de fazã terminalã, aritmii benigne; │ │ │ │
│ │funcţie cardiacã normalã sau disfuncţie│ │ │ │
│ │sistolicã uşoarã (FE = 50-45%) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Revascularizare incompletã, cu persis- │ │ │ │
│ │tenţa anginei la eforturi medii; │ │ │ │
│ │disfuncţie sistolicã moderatã de VS │ │ │ │
│ │(FE = 40-44%); insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │NYHA II; │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │În situaţia în care simptomatologia şi │ │ │ │
│ │tulburãrile funcţionale persistã şi │ │ │ │
│ │dupã aceste tehnici, sau dacã s-au │ │ │ │
│ │produs restenozãri sau infarct │ │ │ │
│ │miocardic acut post intervenţie; │ │ │ │
│ │disfuncţie sistolicã moderatã │ │ │ │
│ │(FE = 39-30%); insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │NYHA III. │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Cardiomiopatia │Variabilitatea simptomelor care deter- │ │ │ │
│hipertroficã │minã deficienţa funcţionalã este │ │ │ │
│(CMH) este o │determinatã de interacţiunea complexã │ │ │ │
│afecţiune │dintre HVS, gradientul intraventricular│ │ │ │
│miocardicã │ischemia miocardicã şi disfuncţia │ │ │ │
│primitivã, │diastolicã şi sistolicã. │ │ │ │
│caracterizatã │Criteriile de apreciere a deficienţei │ │ │ │
│prin hipertrofia│funcţionale sunt rezultatul coroborãrii│ │ │ │
│VS şi/sau VD, │datelor clinice: dispnee, anginã │ │ │ │
│care afecteazã │pectoralã, presincope, sincope; │ │ │ │
│predominant sep-│paraclinice: │ │ │ │
│tul interven- │ecocardiografice - metoda de elecţie │ │ │ │
│tricular. │pentru determinarea severitãţii HVS, │ │ │ │
│Caracteristici: │localizarea şi cuantificarea gradien- │ │ │ │
│VS nedilatat, │tului intraventricular, a disfuncţiei │ │ │ │
│variabilitatea │cardiace, electrice: HVS cu gradient │ │ │ │
│mare a gradului │QRS-T alterat,unde Q patologice,aritmii│ │ │ │
│de hipertrofie; ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Pentru definirea│Deficienţã funcţionalã uşoarã. CMH │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│CMH; grosimea │asimptomatice cu toleranţã bunã la │ │ │ │
│peretului >13 mm│eforturi mari şi medii. Hipertrofie │ │ │ │
│ │septalã > 13 mm │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi│ │ │ │
│ │la eforturi mici, dar cu dispnee, │ │ │ │
│ │sincope la efort mediu şi mare, anginã,│ │ │ │
│ │palpitaţii, modificãri EKG, hipertrofie│ │ │ │
│ │septalã avansatã, SAM, gradient intra- │ │ │ │
│ │ventricular. Insuficienţã cardiacã │ │ │ │
│ │NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Bolnavii simptomatici la efort mic şi │ │ │ │
│ │repaus: anginã, palpitaţii dispnee, │ │ │ │
│ │SAM, cu obstrucţie importantã a cãii de│ │ │ │
│ │ieşire a VS (eco), cu tulburãri de ritm│ │ │ │
│ │grave, cu sincope sau presincope în │ │ │ │
│ │antecedente (repetitive). │ │ │ │
│ │Insuficienţã cardiacã NYHA III │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │CMH cu insuficienţã cardiacã NYHA IV, │ │ │ │
│ │ireversibilã, tulburãri grave de ritm │ │ │ │
│ │şi sincope frecvente care împiedicã │ │ │ │
│ │autoservirea │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Cardiomiopatia │Elementele funcţionale sunt consecinţa │ │ │ │
│dilatativã │reducerii contractilitãţii miocardice. │ │ │ │
│(CMD): dilataţia│Pentru aprecierea deficienţei funcţio- │ │ │ │
│VS sau a ambilor│nale sunt suficiente datele clinice: │ │ │ │
│ventriculi, │dispnee, fatigabilitate, reducerea │ │ │ │
│conform │toleranţei la efort; │ │ │ │
│criteriilor de │Paraciinic: ecocardiografia este │ │ │ │
│diagnostic │investigaţia esenţialã, care detecteazã│ │ │ │
│acceptate în │dilataţia VS şi disfuncţia sistolicã; │ │ │ │
│prezent: │EKG este întotdeauna anormalã, dar │ │ │ │
│D.T.DVS >2,7 cm/│anomaliile electrice sunt de cele mai │ │ │ │
│mý │multe ori nespecifice: TS, aplatizare │ │ │ │
│FE < 45% │T, subdenivelare ST, Q patologice, │ │ │ │
│ │BRS etc. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │CMD în faza iniţialã pot avea defici- │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │enţã funcţionalã uşoarã, dacã au │ │ │ │
│ │toleranţã bunã la efort │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, │ │ │ │
│ │crize anginoase rare, tulburãri de ritm│ │ │ │
│ │episodice. Disfuncţie sistolicã VS │ │ │ │
│ │moderatã (FE = 40-44%). Insuficienţã │ │ │ │
│ │cardiacã NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Bolnavii cu insuficienţã cardiacã NYHA │ │ │ │
│ │III, III/IV cu tulburãri severe de ritm│ │ │ │
│ │şi/sau conducere cu tromboze intra- │ │ │ │
│ │cavitare. Disfuncţie sistolicã V.S. │ │ │ │
│ │moderatã (FE = 39-30%) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │CMD cu insuficienţã cardiacã gravã, │ │ │ │
│ │ireversibilã sau cu sechele grave dupã │ │ │ │
│ │accidente embolice care împiedicã │ │ │ │
│ │autoservirea. │ │ │ │
│ │Disfuncţie sistolicã VS gravã (FE <30%)│ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Cardiomiopatia │Evaluarea se va face în raport cu: │ │ │ │
│restrictivã │dispnee, semne de stazã perifericã, │ │ │ │
│ │creşterea mare a presiunii venoase la │ │ │ │
│ │fel ca în pericardita cronicã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Pericardita │Constituirea unei pericardite cronice │ │ │ │
│cronicã │constrictive este adesea îndelungatã, │ │ │ │
│ │putând sã aparã la un timp variabil de │ │ │ │
│ │la pericardita acutã (luni pânã la ani)│ │ │ │
│ │Dupã apariţia manifestãrilor majore, │ │ │ │
│ │evoluţia bolii este rapidã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │- Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │- Tulburãri funcţionale uşoare (dispnee│ │ │ │
│ │la eforturi mari, ± semne de insufi- │ │ │ │
│ │cienţã cardiacã NYHA I) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Starea dupã pericardita acutã, ca şi │ │ │ │
│ │pericardita cronicã constrictivã cu │ │ │ │
│ │tulburãri funcţionale (dispnee) la │ │ │ │
│ │eforturi mari şi medii, cu semne de │ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã NYHA II │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Pericardita cronicã constrictivã cu │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │semne de insuficienţã cardiacã NYHA III│ │ │ │
│ │sau IV cu tulburãri de ritm sau condu- │ │ │ │
│ │cere, cu dispnee de repaus sau la efort│ │ │ │
│ │mic; determinã deficienţã accentuatã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Pericardita cronicã constrictivã cu │ │ │ │
│ │insuficienţã cardiacã gravã, │ │ │ │
│ │ireversibilã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Cordul │Deficienţa funcţionalã se va aprecia │ │ │ │
│pulmonar │prin coroborarea datelor clinice (ale │ │ │ │
│cronic (CPC) │afecţiunii respiratorii sau vasculare, │ │ │ │
│ │care a generat CPC) cu rezultatele │ │ │ │
│ │testelor funcţionale respiratorii şi │ │ │ │
│ │datele obiective care relevã HTP şi │ │ │ │
│ │suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fãrã │ │ │ │
│ │dilataţie) oferite de EKG, ecografie │ │ │ │
│ │cardiacã. │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţa funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, │ │ │ │
│ │HTP uşoarã, HVD incipientã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPSE │Gradul III │
│ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi│ │ │ │
│ │medii, HTP moderatã, HVD moderatã │ │ │ │
│ │(evaluatã ecografic) │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã. │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mici, │ │ │ │
│ │HTP gravã, HVD, semne de insuficienţã │ │ │ │
│ │cardiacã dreaptã │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │Bolnavii cu dispnee la eforturi minime │ │ │ │
│ │sau cu ortopnee, cu semne de insufici- │ │ │ │
│ │enţã cardiacã dreaptã decompensatã, │ │ │ │
│ │ireversibilã, care conduc la pierderea │ │ │ │
│ │capacitãţii de autoservire │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoarã: PAP sistolicã = 30-44 mmHg
    HTP moderatã: PAP sistolicã = 45-70 mmHg; HTP gravã: PAP sistolicã > 70 mmHg


    BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)
    Evaluarea funcţionalã şi aprecierea aptitudinii în arteriopatiile periferice



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Arteriopatiile │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│periferice │- arteriopatii de st. I: asimptomatic, │ │ │ │
│ │absenţa pulsului arterial, raport │ │ │ │
│ │gleznã/braţ 0.9-0,8; indice oscilo- │ │ │ │
│ │metric 0,5 │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│ │- arteriopatii st. II A: claudicaţie │ │ │ │
│ │intermitentã la > 200 m mers şi termi- │ │ │ │
│ │narea testului de efort standardizat la│ │ │ │
│ │covor rulant*), indicele gleznã/braţ │ │ │ │
│ │între 0,7-0,8; indice oscilometric 0,5 │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │- arteriopatii st. II B; claudicaţie │ │ │ │
│ │intermitentã la mai puţin de 200 m de │ │ │ │
│ │mers, incapacitatea de a termina testul│ │ │ │
│ │la covor rulant*), indicele gleznã/braţ│ │ │ │
│ │0,7-0,6; indice oscilometric o, │ │ │ │
│ │asociate şi cu alte localizãri │ │ │ │
│ │aterosclerotice │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │- arteriopatii st. III: durere │ │ │ │
│ │ischemicã de repaus; │ │ │ │
│ │- arteriopatii st. IV: apar tulburãri │ │ │ │
│ │trofice; │ │ │ │
│ │- indice gleznã/braţ < 0,6; indice │ │ │ │
│ │oscilometric 0 │ │ │ │
│ │- amputaţie pânã la nivelul gambei │ │ │ │
│ │unilateral + BAP st. II/III membru │ │ │ │
│ │controlateral; │ │ │ │
│ │- *)amputaţie gambe bilateral; │ │ │ │
│ │- *)amputatie gambã unilateral + │ │ │ │
│ │anchilozã genunchi, şold controlateral │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │- arteriopatii cu amputaţii ce duc la │ │ │ │
│ │tulburãri funcţionale grave şi necesitã│ │ │ │
│ │îngrijire permanentã; │ │ │ │
│ │- amputaţie unilateralã coapsã + BAP │ │ │ │
│ │st. IIT-IV membru controlateral; │ │ │ │
│ │- amputaţia ambelor coapse; │ │ │ │
│ │- amputaţie coapsã unilateral + │ │ │ │
│ │anchilozã şold con-trolateral BAP = │ │ │ │
│ │boalã arterialã perifericã │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



--------
    * În aceste situaţii, deficienţa funcţionalã poate fi accentuatã sau gravã, în funcţie de posibilitãţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizãri ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia.

    Arteriopatii obliterante operate
    Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implicã determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultã din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale.
    Aprecierea tulburãrilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţã circulatorie arterialã, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificãrii Leriche-Fontaine, dupã care se va stabili deficienţa funcţionalã şi, implicit, capacitatea de muncã. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.
    * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinicã a ischemiei cronice constã în 5 minute de mers cu o vitezã de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°.
    Terminarea testului plaseazã bolnavul în st. II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. II B Fontaine.

    INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂ
    Evaluarea funcţionalã şi aprecierea aptitudinii în insuficienţa venoasã cronicã



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţionalã │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│CEAP - C0-C2 │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 0-19% │ APT │Nu se încadreazã │
│ │- varice simple │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ │Fãrã deficienţã funcţionalã │ 10-30% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│ │- cu deficienţã uşoarã │ │(la aprecie- │ │
│ │- pachete varicoase │ │rea pentru │ │
│ │ │ │locuri de │ │
│ │ │ │muncã │ │
│ │ │ │nefavorabile │ │
│ │ │ │prin tempe- │ │
│ │ │ │raturi │ │
│ │ │ │ridicate şi │ │
│ │ │ │ortostatism) │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã uşoarã │ 20-49% │ AL │Nu se încadreazã │
│venoasã cronicã │- dilataţii arciforme cu │ │ │ │
│gradul 1 CEAP-C3│hipertensiune venoasã ortostaticã │ │ │ │
│ │- edem moderat │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│venoasã cronicã │- dilataţii varicoase extinse │ │ │ │
│gradul 2 CEAP-C4│- edem moderat/sever │ │ │ │
│-C5 │- senzaţie de greutate în gambã marcatã│ │ │ │
│ │- modificãri pigmentare, eczemã, │ │ │ │
│ │1 ipodermatosclerozã │ │ │ │
│ │- ulcer venos de gamba vindecat │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Insuficienţa │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│venoasã cronicã │- edemul coprinde întreaga gambã - │ │ │ │
│gradul 3 CEAP-C6│- senzaţie de greutate imediat dupã │ │ │ │
│ │adoptarea ortostatismului - ulcer venos│ │ │ │
│ │de gambã activ │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘


    Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriior clinice, etiologice, anatomice şi patofiziologice

    2. AFECŢIUNI RESPIRATORII
    Pentru evaluarea aptitudinii în afecţiunile respiratorii, sunt necesare:

    I. Evaluarea clinicã:
    ● Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxisticã sau permanentã);
    ● Evoluţie (forme stabile, exacerbãri rare/frecvente);
    ● Impactul asupra calitãţii vieţii;
    ● Nivelul limitãrii activitãţii fizice;
    ● Nivelul consumului de medicamente.
    II. Explorãrile funcţionale pulmonare:
    ● evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie;
    ● evaluarea globalã a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus şi efort);
    ● evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;
    ● efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţionalã pulmonarã (determinarea VR şi CRF, mecanicã pulmonarã, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilarã, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în cãile aerifere - Raw etc).
    III. Examenul radiologic pulmonar:
    ● este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii;
    ● este util pentru:
    - diagnosticul pozitiv şi diferenţial;
    - urmãrirea evoluţiei bolii;
    - evidenţierea complicaţiilor.
    IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacã în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacã dreaptã.


    ASTMUL BRONŞIC

    Criterii de diagnostic funcţional
    I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activitãţii zilnice;
    II. Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);
    III. Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor).

    Severitatea astmului bronşic
    În clinicile de pneumologie, acestea se clasificã pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament.
    Dacã pacientul se aflã deja în tratament, severitatea bolii se apreciazã în funcţie de rãspunsul la tratament (controlul clinic).

    Observaţii:
    Tabelul nr. 1 prezintã criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a aptitudinii stabilite pe baza clasificãrii severitãţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Iniţiative for Asthma-GINA 2006). Noţiunea de control vizeazã componenta clinicã şi se referã la efectele tratamentului asupra manifestãrilor bolii.

    Evaluarea funcţionalã a severitãţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale
    În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic.

    Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în astmul bronşic



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│(forma clinicã, │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
│ stadiul) │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Astm bronşic │Fãrã deficienţã funcţionalã/Deficienţa │ 5-25% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│intermitent │funcţionalã uşoarã │ │(funcţie de │în grad de │
│ │Simptome mai puţin de o datã pe │ │ specificul │invaliditate │
│ │sãptãmânã; simptome nocturne mai puţin │ │activitãţii) │ │
│ │de douã ori pe lunã; exacerbãri rare, │ │ │ │
│ │de scurtã duratã; asimptomatic în afara│ │ │ │
│ │crizelor, nu afecteazã activitatea │ │ │ │
│ │zilnicã │ │ │ │
│ │● VEMS, PEF w 80% din prezis │ │ │ │
│ │● Variabilitate PEF sau VEMS ≤ 20% │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã uşoarã/medie │ 26-55% │ AL/IPALR │Nu se încadreazã │
│persistent uşor │Simptome mai mult de o datã pe │ │(funcţie de │/gradul III de │
│ │sãptãmânã, dar mai puţin de o datã pe │ │ specificul │ invaliditate │
│ │zi; simptome nocturne mai mult de douã │ │activitãţii) │ │
│ │ori pe lunã; exacerbãri frecvente, care│ │ │ │
│ │pot afecta activitatea zilnicã şi │ │ │ │
│ │somnul; │ │ │ │
│ │● VEMS, PEF pânã la 65% din prezis │ │ │ │
│ │● Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III │
│persistent │Simptome zilnice; simptome nocturne │ │ │ │
│moderat │mai mult de o datã pe sãptãmânã; │ │ │ │
│ │exacerbãri frecvente care pot afecta │ │ │ │
│ │activitatea zilnicã şi somnul, însoţite│ │ │ │
│ │de alterarea funcţiei ventilatorii │ │ │ │
│ │(VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │
│ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Astm bronşic │Deficienţa funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│persistent │Simptome zilnice; exacerbãri frecvente,│ │ │ │
│sever │severe; simptome nocturne frecvente; │ │ │ │
│ │limitarea importantã a activitãţii │ │ │ │
│ │zilnice, însoţitã de alterarea funcţiei│ │ │ │
│ │ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, │ │ │ │
│ │Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Complicaţii │Deficienţa funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│(insuficienţã │VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie │ │ │ │
│respiratorie │severã de repaus ± hipercapnie (pa 0(2)│ │ │ │
│cronicã, │< 60 mmhg, pa C0(2) > 50 mmbg) + Semne │ │ │ │
│CPC, ICD) │de cord pulmonar cronic, insuficienţã │ │ │ │
│ │cardiacã ireductibilã │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘



    Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Caracteristici Controlat Parţial controlat Necontrolat │
├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┤
│Simptome pe parcursul │Fãrã sau mai puţin de │Mai mult de douã ori pe │Cel puţin trei dintre │
│zilei douã │ori/sãptãmânã │sãptãmânã │elementele precizate la │
│ │ │ │astmul bronşic parţial │
│ │ │ │controlat în fiecare │
│ │ │ │sãptãmânã │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Limitarea activitãţii │Fãrã │Prezentã │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Simptome nocturne │Fãrã │Prezente │ │
│(trezesc pacientul) │ │ │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Tratament de urgenţã │Nu este necesar sau poate│Necesar de mai mult de douã│ │
│ │fi necesar de mai puţin │ori pe sãptãmânã │ │
│ │de douã ori pe sãptãmânã │ │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Funcţia pulmonarã │Normalã │< 80% din prezis sau din │ │
│(VEMS sau PEF) │ │cea mai bunã valoare │ │
│ │ │personalã (dacã este │ │
│ │ │cunoscutã) │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Exacerbãri │Niciuna │Cel puţin una pe an │Una pe sãptãmânã │
└────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘



    BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) *)

    Criterii de diagnostic funcţional
    I. Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivã accentuatã la efort;
    II. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilã, cu sau fãrã simptome prezente, evaluatã prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).
    III. Determinãri gazanalitice sanguine.

    Severitatea BPOC
    Se clasificã pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbãrilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţã respiratorie cronicã, CPC, ICD).

----------
    *) Conform recomandãrilor ghidurilor GOLD (Global Iniţiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globalã privind Diagnosticul, monitorizarea şi Prevenirea BPOC)

    Severitatea alterãrilor spirografice definitã prin valorile procentuale ale VEMS


┌───────────────────────┬────────────────────┐
│ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │
├───────────────────────┼────────────────────┤
│ uşor │ 80-65 │
├───────────────────────┼────────────────────┤
│ moderat │ 64-50 │
├───────────────────────┼────────────────────┤
│ sever │ 50-35 │
├───────────────────────┼────────────────────┤
│ foarte sever │ < 35 │
└───────────────────────┴────────────────────┘



    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în BPOC



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│(forma clinicã, │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
│ stadiul) │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul 1 │- fãrã deficienţã/ │ 1-29% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│BPOC forma │deficienţã funcţionalã uşoarã │ │(funcţie de │în grad de │
│uşoarã │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ specificul │invaliditate │
│ │● VEMS, > 80% prezis, │ │activitãţii) │ │
│ │Simptome prezente sau nu; nu este │ │ │ │
│ │afectatã activitatea zilnicã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul II │Deficienţã funcţionalã uşoarã/medie │ 30-55% │ AL/IPALR │Nu se încadreazã │
│BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │(funcţie de │în grad de │
│moderatã │● VEMS 80-65% din prezis │ │ locul de │invaliditate / │
│ │Dispnee la efort, exacerbãri care │ │ muncã) │ gradul III │
│ │necesitã tratament de specialitate, │ │ │ │
│ │nu este afectatã activitatea zilnicã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul II │Deficienţã funcţionalã medie │ 55-69% │ ISE │Gradul III │
│BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70% │ │ │ │
│moderatã │● VEMS 64-50% din prezis │ │ │ │
│ │Dispnee la efort, exacerbãri care │ │ │ │
│ │necesitã tratament de specialitate; │ │ │ │
│ │poate fi afectatã activitatea zilnicã │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul III │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │
│gravã │● VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │
│ │Dispnee la eforturi medii/mici, │ │ │ │
│ │exacerbãri repetate, afectare │ │ │ │
│ │importantã a activitãţii zilnice │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul IV │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│BPOC forma │● VEMS/CVF < 70% │ │ │ │
│foarte gravã │● VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49- │ │ │ │
│ │30%) din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ │
│ │● Insuficienţã respiratorie cronicã │ │ │ │
│ │(pa Co(2) < 60 mmHg, pa Co(2) >50 mmHg)│ │ │ │
│ │● CPC, ICD ireductibilã. Afectare │ │ │ │
│ │severã a activitãţii zilnice; necesitã │ │ │ │
│ │OLD │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘




    PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID)

    Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintã un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora.
    Cauze mai frecvente de PID
    ● Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţialã difuzã idiopaticã, sarcoidoza, histiocitoza X, bronşiolita obliterantã, pneumonia limfocitarã interstiţialã;
    ● Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidã, LES, sclerodermia, boala mixtã de colagen, spondilita anchilozantã etc.
    ● latrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;
    ● Expunere profesionalã: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fîbrozantã etc;
    ● Vasculitã pulmonarã: granulomatoza Wegener;
    ● Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonarã idiopaticã familialã, neurofibromatoza, scleroza tuberoasã, boala Gaucher etc.
    Observaţie. În cazul în care condiţia patologicã primarã este identificatã, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociatã ca un factor agravant.

    Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID)



┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Stadiul clinic │ Diagnosticul clinic şi funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul I │- fãrã deficienţã/ │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadreazã │
│ │deficienţã funcţionalã uşoarã │ │(funcţie de │în grad de │
│ │Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis,│ │ specificul │invaliditate │
│ │factorul de transfer gazos (TL,CO) │ │activitãţii) │ │
│ │normal sau uşor scãzut (pânã la 60% din│ │ │ │
│ │prezis), capacitate de efort normalã │ │ │ │
│ │sau uşor scãzutã (5-7 mET), eventual │ │ │ │
│ │hipoxemie uşoarã la efort (SaO(2)≤ 95%)│ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul II │Deficienţã funcţionalã medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III │
│ │Dispnee la eforturi moderate VEMS │ │ │ │
│ │64-50% din prezis, TL,CO reducere │ │ │ │
│ │moderatã (60-40% din prezis), capaci- │ │ │ │
│ │tatea de efort - reducere moderatã │ │ │ │
│ │(3-5 mET), eventual hipoxemie uşoarã/ │ │ │ │
│ │moderatã la efort în repaus sau efort │ │ │ │
│ │(SaO(2) 94 - 93%) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul III │Deficienţã funcţionalã accentuatã │ 70-89% │ ISE │Gradul II │
│ │Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis│ │ │ │
│ │TI, CO reducere severã (< 40% din │ │ │ │
│ │prezis), reducere accentuatã a capaci- │ │ │ │
│ │tãţii de efort (<3mET), hipoxemie │ │ │ │
│ │moderatã sau severã în repaus sau la │ │ │ │
│ │efort (SaO(2) < 93%) │ │ │ │
├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Stadiul IV │Deficienţã funcţionalã gravã │ 90-100% │ ISE │Gradul I │
│ │VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49-30% │ │ │ │
│ │din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ │
│ │Insuficienţã respiratorie cronicã │ │ │ │
│ │(paO(2) < 60 mmHg, paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ │
│ │CPC, ICD ireductibilã │ │ │ │
│ │Afectare severã a activitãţii zilnice; │ │ │ │
│ │necesitã OLD │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘




    SUPURAŢII BRONHOPULMONARE CRONICE

    Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentã sau persistentã de tip supurativ, care se manifestã clinic prin:
    ● bronhoree purulentã - recurentã şi/sau persistentã, eventual fetidã sau hemoptoicã (în fazele acute depãşind 50 ml/24 h);
    ● dispnee de efort sau repaus;
    ● semne generalizate de infecţie. Se includ în acest grup:
    ● supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşiectazii supurate;
    ● supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze, piosclerozã pulmonarã.

    Supuraţii bronhopulmonare
    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în supuraţiile bronho-pulmonare cronice



┌──────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐
│Clinic şi funcţional │ Exacerbãri │Controlul │Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de │
│ │ │terapeutic │adaptativã │ │ invaliditate │
├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│● pusee supurative │ │ │ │ │ │
│ episodice │ < 2 luni/an │complet │ 1-19% │APT │ Nu se │
│● dispnee gr. I │ │reversibile│ │ │ încadreazã │
│● farã disfuncţie │ │ │ │ │ │
│ ventilatorie │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│● disfuncţie ventila- │ │ │ │ │ │
│ torie uşoarã VEMS > │ │complet │ 20-49% │AL │ Nu se │
│65% < │ 2 luni/an │reversibile│ │ │ încadreazã │
│● bronhoree 50-70 ml/ │ │ │ │ │ │
│24 h în cursul │ │ │ │ │ │
│puseelor supurative │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│● disfuncţie ventila- │> 2 luni/an │reversibile│ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│torie moderatã VEMS │< 3 luni/an │prin │ │ │ │
│50-65% din prezis │ │tratament │ │ │ │
│a) bronhoree >70 ml/ │ │ │ │ │ │
│24 h în timpul │ │ │ │ │ │
│puseelor supurative │ │ │ │ │ │
│● dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │
│b)bronhoree 70 ml/ │ │ │ │ │ │
│24 h în timpul │ │ │ │ │ │
│puseelor supurative. │ │ │ │ │ │
│● hipoxemie la efort │ │ │ │ │ │
│● reducere moderatã a │ │ │ │ │ │
│ capacitãţii de efort │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│● disfuncţie ventila- │> 3 luni/an │Parţial sau│ 70-89% │ISE │Gradul II │
│torie severã VEMS │ │temporar │ │ │ │
│35-49% din prezis │ │reversibile│ │ │ │
│● bronhoree > 70 ml/ │ │ │ │ │ │
│24 h │ │ │ │ │ │
│● hipoxemie în repaus │ │ │ │ │ │
│sau la efort │ │ │ │ │ │
│● semne prezente de │ │ │ │ │ │
│CPC │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│● disfuncţie ventila- │persistent │ineficient │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│torie foarte severã │ │ │ │ │ │
│VEMS < 35% din prezis │ │ │ │ │ │
│● bronhoree purulentã │ │ │ │ │ │
│permanentã > 70 ml/24h│ │ │ │ │ │
│● insuficienţã respi- │ │ │ │ │ │
│ratorie cronicã │ │ │ │ │ │
│manifestã [paO(2) ≤ │ │ │ │ │ │
│60 mmHg în repaus], │ │ │ │ │ │
│CPC, ICD ireductibilã,│ │ │ │ │ │
│capacitate de │ │ │ │ │ │
│autoservire pierdutã │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘



    PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)-se va clasa APT/AL, funcţie de intensitatea simptomatologiei şi de apariţia recidivelor.

    PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)
    Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleuralã. Pun problema aprecierii incapacitãţii şi a deficienţei funcţionale în urmãtoarele situaţii:
    a) determinã sechele importante (pahipleuritã, calificãri pleurale);
    b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exerezã pulmonarã, toracoplastie). Aprecierea incapacitãţii şi a deficienţei funcţionale se bazeazã pe:
    ● evoluţia clinicã;
    ● severitatea disfuncţiei ventilatorii;
    ● reducerea capacitãţii de efort estimatã prin teste specifice.

    TUBERCULOZA PULMONARĂ
    Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei:

    1. cazul de tuberculozã este considerat:
    ● pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculozã, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;
    ● pacientul care nu are confirmare bacteriologicã şi/sau histopatologicã, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.
    2. pacienţii cu diagnosticul de tuberculozã se clasificã în urmãtoarele categorii:
    ● caz nou: pacientul care nu a mai fãcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadã mai mare de o lunã;
    ● recidivã: pacientul cu tuberculozã pulmonarã care a primit o curã de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;
    ● eşec: pacientul cu tuberculozã pulmonarã care a rãmas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologicã) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK dupã 4 luni de tratament;
    ● cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament.
    3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculozã pulmonarã confirmaţi bacteriologic iniţial:
    ● vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin douã controale de sputã negative, din care unul în ultima lunã de tratament;
    ● tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are douã controale de sputã negative, pentru a fi etichetat vindecat;
    ● eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat dupã 4 luni de tratament.
    Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculozã pulmonarã beneficiazã de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. Dupã aceastã perioadã, deficienţa funcţionalã şi incapacitatea adaptativã se apreciazã în funcţie de categoria clinicã şi terapeuticã în care se aflã bolnavul



┌────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐
│Categoria clinicã şi terapeuticã│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ adaptativã │ │ invaliditate │
├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│Vindecat (farã sechele) │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadreazã │
│ │ │(funcţie de │ în grad de │
│ │ │specificul │ invaliditate │
│ │ │activitãţii)│ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│Tratament încheiat │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│● eşec terapeutic │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│● cronic │ │ │ │
│● recidivã (precoce - la mai │ │ │ │
│puţin de un an de la vindecare) │ │ │ │
│● complicaţii severe, cronice │ │ │ │
│(fistule hronho-pleuro- │ │ │ │
│bronşice, empieme tbc reziduale)│ │ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤
│Forme cronice severe însoţite │ │ │ │
│de: │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│- caşexie │ │ │ │
│- insuficienţã respiratorie │ │ │ │
│cronicã manifestã │ │ │ │
│-ICD ireductibilã │ │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘



    TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ
    În stabilirea aptitudinii, incapacitãţii adaptative şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:
    ● criteriile de activitate a tuberculozei;
    ● consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale:
      ● prezenţa sechelelor;
      ● severitatea disfuncţiei ventilatorii;
      ● alte tulburãri funcţionale;
      ● capacitatea de efort.


┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐
│ │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ Afecţiunea │ adaptativã │ │ invaliditate │
├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│Exereza pulmonarã la mai puţin│ 10-19% │APT │Nu se încadreazã în │
│de un lob pulmonar │ │ │grad de invaliditate│
├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│Exereza pulmonarã lobarã │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadreazã în │
│ │ │(funcţie de │grad de invaliditate│
│ │ │specificul │ │
│ │ │activitãţii)│ │
├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│Exereza pulmonarã care │ 41-80% │AL/IPALR │Nu se încadreazã în │
│depãşeşte un lob (bi/tri │ │(funcţie de │grad de invaliditate│
│lobarã) │ │specificul │/Gradul III/ │
│ │ │activitãţii)│ Gradul II_ │
└──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘



    * Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcţie de severitatea disfuncţiei ventilatorii (vezi BPOC)

    AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE
    În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculozã pulmonarã vindecate cu sechele morfofuncţionale importante.

    Caracteristici:
    ● se manifestã dupã luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;
    ● baciloscopie directã constant negativã timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi);
    ● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).

    Forme clinice mai frecvente:
    - bronşitã cronicã;
    - bronşiectazii;
    - insuficienţã respiratorie cronicã cu acutizãri repetate;
    - fibrotorax;
    - pahipleurite calcare extinse;
    - emfizem cicatriceal.
    Stabilirea incapacitãţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazeazã pe:
    ● severitatea afectãrii ventilaţiei pulmonare;
    ● severitatea afectãrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar;
    ● reducerea capacitãţii la efort estimatã prin teste specifice;
    ● riscul de reactivare.

    SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)
    Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).
    Postterapeutic, aptitudinea se evalueazã în funcţie de rãspunsul la terapia specificã, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
    Evaluarea complexã cuprinde:
    - examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolenţa diurnã, complicaţiile respiratorii;
    - test de efort - capacitatea de efort, rãspunsul hemodinamic, prognostic;
    - examen psihologic - evidenţierea tulburãrilor cognitive, de atenţie/concentrare;
    - examen psihiatric (eventual);
    - alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate



┌───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐
│ Aspecte clinice │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã │adaptativã │ │ invaliditate │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│ │-Fãrã │ │ │Nu se încadreazã │
│Rãspuns terapeutic bun, IA/H rezidual ≤ 10 │deficienţã │ │APT/AL │(eventual, loc de │
│deficit minor de atenţie/ concentrare, farã│funcţionalã │ 10-49% │(funcţie de │muncã în care sã fie│
│somnolenţã diurnã, reducere uşoarã a │/deficienţã │ │specificul │protejatã siguranţa │
│capacitãţii de efort │funcţionalã │ │activitãţii)│proprie şi a │
│ │uşoarã │ │ │celorlalţi) │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│Rãspuns terapeutic satisfãcãtor, IA/H │ │ │ │ │
│rezidual 11-20, deficit moderat de atenţie/│Mediw │ 50-69% │IPALR │ Gradul III │
│concentrare, somnolenţã diurnã, reducere │ │ │ │ │
│moderatã a capacitãţii de efort, rãspuns │ │ │ │ │
│hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤
│Rãspuns terapeutic slab, non-complianţã la │ │ │ │ │
│tratamentul specific, IA/M rezidual > 20, │ │ │ │ │
│deficit sever de atenţie/concentrare, │ │ │ │ │
│somnolenţã diurnã, reducere accentuatã a │ │ │ │ │
│capacitãţii de efort │Accentuata │ 70-90% │ISL │ Gradul II │
│rãspuns hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │
│Asociere cu sindrom obezitate/hipo- │ │ │ │ │
│ventilaţie (IMC > 40 kg/mý, hipercapnie │ │ │ │ │
│şi hipoxemie diurnã, farã alte cauze) │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘



    În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţã respiratorie, tulburãri psihice), cazul se evalueazã conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.

    3. AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV
    Evaluarea deficienţei funcţionale, a incapacitãţii adaptative şi a aptitudinii în afecţiunile digestive se bazeazã pe:
    - prezenţa şi intensitatea simptomelor;
    - starea generalã şi de nutriţie;
    - severitatea anemiei;
     - prognosticul bolii.
    Investigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicalã a capacitãţii de muncã sunt:
    - investigaţii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc;
    - investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastricã, colonicã, rectalã sau ecoendoscopie;
    - investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast etc;
    - examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopie sau prin puncţie de organ;
    - examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent şi/sau speciale;
    - teste imunologice;
    - markeri virali şi oncologici.
    Pentru aprecierea stãrii de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masã corporalã (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.
    IMC - se mãsoarã în numãrul de kilograme pe metrul pãtrat de suprafaţã corporalã. Astfel, se considerã urmãtoarele intervale:
    - normal - 20-24,9 kg/mý;
    - preobez - 25-29,9 kg/mý;
    - obezitate - > 30 kg/mý;
    - subponderal - 20-18,5 kg/mý;
    - deficit ponderal < 18,5 kg/mý.
    Severitatea anemiei se apreciazã astfel: Anemie: uşoarã Hb = 10-12g%; moderatã Hb = 8-10g%; severã Hb < 8g%.

    BOLILE ESOFAGULUI
    A. Afecţiunile motorii şi tulburãrile funcţionale ale esofagului:
    - acalazia;
    - boala de reflux gastro-esofagian;
    - hernia gastricã transhiatalã;
    - divertieulii esofagieni;
    - bolile neurologice;
    - boala Parkinson;
    - stenozele esofagiene post-caustice;
    - colagenozele etc.
    B. Tumorile esofagiene sunt:
    ● benigne: leiomiom;
    ● maligne: - carcinom scuamos;
    - adenocarcinom;
    - melanocarcinom;
    - carcinom cu celule mici;
    - sarcom;
    - carcinosarcom.

    Simptomatologie:
    - disfagie;
    - dureri presternale inferioare; - regurgitaţii; - pirozis.
    Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociazã şi tratamentul oncologic.

    Diagnosticul clinic se precizeazã prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagianã.

    Diagnosticul funcţional se precizeazã în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologicã, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicaţii.



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│A. Afecţiuni motorii şi tulburãri │Fãrã │ │APT/AL │ │
│funcţionale ale esofagului: │deficienţã │ │(funcţie de │ │
│a) boala de reflux gastro-esofagian; │funcţionalã│ 10-49% │specificul │Nu se încadreazã│
│b) hernia gastricã transhiatalã; │/Deficienţã│ │activitãţii)│ │
│ │funcţionalã│ │ │ │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│c) diverticulii esofagieni operaţi/ │Fãrã │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│neoperaţi cu sau tulburãri │deficienţã │ │(funcţie de │ │
│funcţionale uşoare │funcţionalã│ │specificul │ │
│ │/Deficienţã│ │activitãţii)│ │
│ │funcţionalã│ │ │ │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│d) achalazia,spasmul difuz esofagian,│Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Grad III │
│stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţionalã│ │ │ │
│diverticulii esofagieni operaţi/ │medie │ │ │ │
│neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ │
│durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ │
│ponderal (25-30% din greutatea │ │ │ │ │
│idealã), sechele dupã rezecţie │ │ │ │ │
│esofagianã şi esofagoplastie cu │ │ │ │ │
│stare nutriţionalã moderat alteratã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│e) achalazia, spasmul difuz esofagian│Deficienţã │ 70-89% │ISE │Grad II │
│stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţionalã│ │ │ │
│diverticulii esofagieni operaţi/ │accentuatã │ │ │ │
│neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ │
│durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ │
│ponderal (> 30% din greutatea idealã)│ │ │ │ │
│hemoragii repetate sechele dupã │ │ │ │ │
│rezecţie esofagianã şi esofagoplastie│ │ │ │ │
│cu stare nutriţionalã accentuat │ │ │ │ │
│alteratã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│B. Tumori esofagiene benigne │Fãrã │ │APT/AL │ │
│a) simptomatologie de intensitate │deficienţã │ │(funcţie de │Nu se încadreazã│
│micã │funcţionalã│ 10-29% │specificul │ │
│b) episoade rare │/Deficienţã│ │activitãţii)│ │
│c) tarã deficit ponderal │funcţionalã│ │ │ │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│a) simptomatologie de intensitate │Deficienţã │ 30-49%$ │AL │Nu se încadreazã│
│micã │funcţionalã│ │ │ │
│b) episoade frecvente │uşoarã │ │ │ │
│c) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│a) simptomatologie de intensitate │Deficientã │ 50-69%) │IPALR │Gradul III │
│medie │funcţionalã│ │ │ │
│b) complicaţii: esofagitã, hemoragii │medie │ │ │ │
│medii complicaţii bronhopulmonare │ │ │ │ │
│c) deficit ponderal mediu │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│a) simptomatologie permanentã │Deficienţã │ 70-89%) │ISE │Gradul II │
│b) complicaţii: ulcer esofagian, │funcţionalã│ │ │ │
│hemoragii digestive importante, │accentuatã │ │ │ │
│stenozã pepticã │ │ │ │ │
│c) denutriţie accentuatã, anemie. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.

    BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI
    A. Gastrita cronicã, îndiferent de etiologie, documentatã endoscopic şi histologic- se va clasa APT/AL, funcţie de frecvenţa şi intensitatea episoadelor dureroase şi de rãspunsul terapeutic.

    B. Ulcerul gastric şi duodenal
    Se caracterizeazã prin durere epigastricã cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
    Este diagnosticat radiologie şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistatã endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiazã de tratament specific.
    În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiazã de concediu medical conform legii.
    Lipsa rãspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza piloricã, denutriţia) recomandã pacientul pentru intervenţie chirurgicalã.

    C. Tumorile gastrice
    Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
    Diagnosticate endoscopic, radiologie şi prin biopsie, beneficiazã de curã chirurgicalã.
    Aptitudinea se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.
    ● sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.
    Diagnosticate prin endoscopic, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de curã chirurgicalã şi de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.

    Stomacul operai
    Suferinţele stomacului operat instalate precoce, pânã în 4 sãptãmâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulã, pancreatitã, stenoza gurii de anastomozã) beneficiazã de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
    Suferinţele tardive, instalate dupã 6-8 sãptãmâni de la intervenţia chirurgicalã (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiazã, de asemenea, de concediu medical conform legii.

    Diagnosticul clinic se precizeazã prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.

    Diagnosticul funcţional se precizeazã în funcţie de:
    - intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei;
    - date imagistice (radiologie, endoscopic);
    - deficitul ponderal;
    - severitatea anemiei.




┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Stomac operat(fãrã rezecţie de organ)│Fãrã │ 0-19% │APT │Nu se încadreazã│
│a) farã simptomatologie │deficienţã │ │ │ │
│postoperatorie │ │ │ │ │
│b) farã deficit ponderal │ │ │ │ │
│c) farã anemie │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Stomac operat (fãrã rezecţie de organ│Deficienţã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│sau cu rezecţie gastricã) │funcţionalã│ │ │ │
│ │uşoarã │ │ │ │
│a) cu simptomatologie minimã │ │ │ │ │
│b) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │
│c) anemie uşoarã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│a) deficit ponderal mediu │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│b) anemie feriprivã medie │funcţionalã│ │ │ │
│ │medie │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Stomacul operat │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│a) rezecţie gastricã: │funcţionalã│ │ │ │
│- antrectomie │accentuatã │ │ │ │
│- hemigastrectomie │ │ │ │ │
│- gastrectomie subtotalã, în funcţie │ │ │ │ │
│de starea generalã, de starea de │ │ │ │ │
│nutriţie şi de prognostic. │ │ │ │ │
│b) deficit ponderal accentuat │ │ │ │ │
│c) anemie feriprivã severã │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘


    HEPATITA CRONICĂ SI CIROZA HEPATICĂ

    Hepatita cronicã (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaţie cronicã, necrozã hepato-celularã şi adesea fibrozã, care evolueazã fãrã ameliorare cel puţin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic. în evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
    Examenul obiectiv;
    Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
    ● dozãrile de aminotransferaze (AT);
    ● fosfataza alcalinã (FA);
    ● gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
    ● bilirubinemia totalã şi fracţiuni;
    ● serinemia;
    ● gama-globulinemia.

    Bilanţul hematologic:
    ● include o hemogramã completã şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombinã).
    Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
    ● teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc, completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
    ● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);
    ● dozãri de ceruloplasminã, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
    ● dozãri de feritinã în hemocromatozã;
    ● dozãri de alfa-antitripsinã în deficitul de alfa-antitripsinã.

    Diagnosticul histologic:
    ● teste invazive - puncţia biopsie hepaticã (PBH);
    ● teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.

    Alte examene:
    ● ecografia abdominalã; ecoendoscopie; TC etc.




┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Purtãtorii cronici inactivi de virus │Fãrã │ 0-19% │APT │Nu se încadreazã│
│B, C. │deficienţã │ │ │ │
│HC stabilizate. Fãrã semne clinico- │funcţionalã│ │ │ │
│biolocp de activitate la cel puţin │ │ │ │ │
│douã examinãri pe an │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│HC │Deficienţã │ 20-49%> │AL │Nu se încadreazã│
│Cu semne minime de activitate │funcţionalã│ │ │ │
│clinico-biologice ± tratament │uşoarã │ │ │ │
│antiviral ± PBH care confirmã │ │ │ │ │
│diagnosticul alternativ - test │ │ │ │ │
│Fibromax sau Fibroscan │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│HC │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│Cu semne moderate de activitate │funcţionalã│ │ │ │
│clinico-biologic, cu perturbarea │medie │ │ │ │
│testelor de citolizã, cifrele │ │ │ │ │
│nedepãşind de 3 ori valoarea │ │ │ │ │
│normalã ± eventual confrmate de PBH │ │ │ │ │
│alternativ - test Fibromax │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│HC │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│Cu evoluţie severã, cu teste de │funcţionalã│ │ │ │
│citolizã depãşind de 3 ori valorile │accentuatã │ │ │ │
│normale + gamaglobuline serice ce │ │ │ │ │
│depãşesc 20 g/l sau > 30% + hipo- │ │ │ │ │
│serinemie + creşteri stabile ale │ │ │ │ │
│bilimbinemiei > 2 mg/dl + alungirea │ │ │ │ │
│timpului de protrombinã confirmatã │ │ │ │ │
│de PBH │ │ │ │ │
│PBH cu grad de fibroza ≥3 │ │ │ │ │
│Fibromax cu grad de fibrozã≥3 │ │ │ │ │
│Non-responderi la tratamente │ │ │ │ │
│antivirale │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    De reţinut:
    - Purtãtor cronic inactiv - noţiune folositã când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepaticã normalã şi absenţa markerilor de replicare viralã (AND, VHB, anti-HBC, IgM).
    - Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombinã, creşterea bilimbinemiei.
    - Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).

    Ciroza hepaticã (CH) este o boalã hepaticã difuzã, caracterizatã de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
    Evaluarea gradului de activitate a CH se realizeazã prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepaticã este rar indicatã, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascita, tulburãri de coagulare, trombocitopenie marcatã).
    CH inactivã (staţionarã) - transaminaze normale. Biologic, farã semne de insuficienţã hepaticã (albuminemie şi coagulare normale).
    CH activã - transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimunã, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescutã. Atunci când existã, puncţia hepaticã aratã infiltrat inflamator important.
    Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate, în CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic existã modificãri minime ale traiisaminazelor serice.
    În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
    Pentru evaluarea evolutivã este utilã clasificarea Child-Pugh.

    Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice



┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│ Parametri │ Punctaj │
│ ├──────────┬─────────────┬──────────────┤
│Ascita │ absentã │ moderatã │ sub tensiune │
├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Encefalopatia portalã │ absentã │gradul I-II │gradul III-IV │
├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Albumina sericã (g%) │ > 3,5 │ 2,8-3,5 │ < 2,8 │
├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Bilirubina sericã (mg%) │ < 2 │ 2-3 │ > 3 │
├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Timp de protrombinã │ < 4 │ 4-6 │ > 6 │
│(secunde peste normal) │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘



    Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│CH compensatã asimptomaticã sau cu │Deficienţã │ 30-55% │AL/IPALR │ Nu se │
│semne minime clinico-biologice. │funcţionalã│ │(funcţie de │încadreazã/ │
│Clasa Child A (fãrã ascitã) │uşoarã/ │ │specificul │Gradul III │
│ │medie │ │activitãţii)│ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│CH decompensatã vascular şi/sau │Deficienţã │ 56-69% │ISE │Gradul III │
│parenchimatos │funcţionalã│ │ │ │
│Cu ascitã uşor reductibilã în │medie │ │ │ │
│cantitate micã, eventual icter, dar │ │ │ │ │
│fãrã hemoragii digestive, farã │ │ │ │ │
│encefalopatie hepaticã. Clasa Child B│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│CH decompensatã, cu ascitã │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│controlabilã, eventual peritonitã │funcţionalã│ │ │ │
│bacterianã spontanã, farã sângerãri │accentuatã │ │ │ │
│variceale. Clasa Child C. │ │ │ │ │
│Encefalopatia hepaticã gradul I-II, │ │ │ │ │
│episodicã, indusã de factori predis- │ │ │ │ │
│pozanţi identificabili. │ │ │ │ │
│± hiposerinemia 3-3,5 g/L │ │ │ │ │
│± bilirubinemia 2-3 mg/dl │ │ │ │ │
│± indice de protrombinã 40-50% │ │ │ │ │
│± semne minime de encefalopatie │ │ │ │ │
│± semne de citolizã │ │ │ │ │
│± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│CH decompensatã - gravã │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│- cu hemoragii prin rupturã de varice│funcţionalã│ │ │ │
│esofagiene + ascite greu de controlat│gravã │ │ │ │
│± semne de encefalopatie hepaticã -> │ │ │ │ │
│comã ± hiposerinemie < 3 g/l ± │ │ │ │ │
│bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de │ │ │ │ │
│protrombinã < 40%) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│CH complicatã cu adenocarcinom │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│ │funcţionalã│ │ │ │
│ │gravã │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
    - ficatul mic; - vârsta înaintatã; - icterul;
    - hipertensiunea arterialã persistentã (valori sub 100 mmHg pentru sistolicã); - hemoragia; - albuminemia sub 2,5 g/l;
    - echimoze spontane; - timp de protrombinã prelungit; - ascitã greu/deloc controlabilã terapeutic; - encefalopatie cu evoluţie spre comã.
    CH complicatã cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).

    BOLILE COLECISTULUI



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Colecistite cronice litiazice sau │Deficienţã │ 20-49 % │AL │Nu se încadreazã│
│nelitiazice cu colici biliare │funcţionalã│ │ │ │
│frecvente, eventual urmate de ictere │uşoarã │ │ │ │
│tranzitorii şi reacţii pancreatice │ │ │ │ │
│care cedeazã greu la tratamentul │ │ │ │ │
│medicamentos │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Colecistite cronice litiazice, │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│nelitiazice complicate, cu colici │funcţionalã│ │ │ │
│biliare repetate, reacţii pancreatice│medie │ │ │ │
│cu infecţii biliare persistente, │ │ │ │ │
│fenomene colestatice,sbilirubinemie │ │ │ │ │
│crescutã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Sindrom postcolecistectomie-calcul │Deficinţã │ 70-80% │ISE │Gradul II │
│restant stenoze coledociene │funcţionalã│ │ │ │
│obiectivate şi angiocolitã cronicã, │accentuatã │ │ │ │
│când se asociazã cu procese de │ │ │ │ │
│hepatitã colestaticã sau cirozã │ │ │ │ │
│biliarã secundarã, cu alterare │ │ │ │ │
│funcţionalã hepaticã, înformele │ │ │ │ │
│intens dureroase, cu denutriţie │ │ │ │ │
│progresivã │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    BOLILE PANCREASULUI

    Intrã în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancrea-tico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţã pancreaticã gravã.

    Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine
    Clinic: diaree, steatoree, scãdere ponderalã, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilã;
    - semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K.
    Biologic: testul cu secretinã - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitatã) - elastaza I fecalã:
    i. < 100 mcg/g → insuficienţã severã; ii. > 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufucienţa pancreaticã, dacã existã şi alte criterii;
    - stimulare secretinã la MRCP - pentru forme de PC uşoarã.

    Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
    Biologic: TTGO, glicemie
    Teste speciale:
    ● Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);
    - anomalii ductale - calcificãri, dilataţii, stenoze;
    - anomalii parenchim - calcificãri, pseudochisturi;
    - complicaţii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;
    - utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncţia cu ac fin FNB;
    - tumori.
    ● Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia arinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea├Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Pancreatitã cronicã uşoara şi │Deficienţã │ 20-49% │AL │ Nu se │
│moderatã, farã diaree, farã diabet, │funcţionalã│ │ │ încadreazã │
│durere controlabilã │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Pancreatitã cronicã moderat-severã cu│Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│sindrom diareic moderat, farã scãdere│funcţionalã│ │ │ │
│ponderalã semnificativã, cu durere │medie │ │ │ │
│controlabilã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Pancreatitã cronicã severã cu diaree │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│gravã şi denutriţieseverã, dureri │funcţionalã│ │ │ │
│persistente rezistente la tratamentul│accentuatã │ │ │ │
│medicamentos. Pacienţi cu duodeno- │ │ │ │ │
│pancreatectomie, cu diaree │ │ │ │ │
│controlabilã │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    BOLILE INTESTINULUI

    a) Boala celiacã a adultului (enteropatia ghitemicã)
    Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
    - diaree cronicã cu steatoree macroscopicã; - rãspuns favorabil la regimul fãrã gluten; - semne de malabsorbţie globalã (pierdere ponderalã, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); - biopsie jejunalã caracteristicã (atrofie jejunalã).
    Pentru diagnostic este necesarã evidenţierea rãspunsului favorabil la regimul farã gluten şi un semn clinic.



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boala celiacã a adultului -formã │Fãrã │ 10-35% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│uşoarã │deficienţã │ │(funcţie de │ │
│Bolnavii care prezintã diaree │funcţionalã│ │specificul │ │
│intermitentã cu steatoree macro- │/uşoarã │ │activitãţii)│ │
│scopicã, cu rãspuns favorabil la │ │ │ │ │
│regimul de gluten, farã tulburãri de │ │ │ │ │
│nutriţie sau cu un deficit │ │ │ │ │
│ponderal uşor │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Idem sub aspectul manifestãrilor │Deficienţã │ 36-49% │AL │Nu se încadreazã│
│(diagnostic pus pe baza biopsiei │funcţionalã│ │ │ │
│jejunale caracteristice: atrofie │uşoarã │ │ │ │
│jejunalã cu semne de malabsorbţie, │ │ │ │ │
│malasimilaţie (pierdere ponderalã │ │ │ │ │
│între 5-20% din greutate), hipo- │ │ │ │ │
│calcemie, hiposideremie, hipo- │ │ │ │ │
│potasemie - uşoare,precum şi bolnavii│ │ │ │ │
│cu pusee diareice frecvente (1-2 │ │ │ │ │
│ori/lunã) cu semne de malasimilaţie │ │ │ │ │
│(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ │
│hipocalcemie - medii), reversibile la│ │ │ │ │
│tratament şi malasorbţie (deficit │ │ │ │ │
│ponderal uşor) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boala celiacã a adultului-formã medie│Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│Bolnavii care prezintã: │funcţionalã│ │ │ │
│- diaree cronicã cu steatoree │medie │ │ │ │
│macroscopicã; │ │ │ │ │
│- rãspuns favorabil la tratament şi │ │ │ │ │
│regim farã gluten; │ │ │ │ │
│- sindrom de malabsorbţie globalã cu │ │ │ │ │
│pierdere ponderalã medie; │ │ │ │ │
│- sindrom de malasimilaţie selectivã │ │ │ │ │
│(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ │
│hipocalcemie │ │ │ │ │
│- medii). │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boala celiacã a adultului - formã │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│accentuatã │funcţionalã│ │ │ │
│Pacienţii care prezintã manifestãrile│accentuatã │ │ │ │
│de mai sus, dar de intensitate mai │ │ │ │ │
│mare şi cu rãsunet evident nutritiv │ │ │ │ │
│(deficit ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │
│hiposideremie, hipopotasemie, │ │ │ │ │
│evidente şi persistente la mãsurile │ │ │ │ │
│de recuperare. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    b) Enterita regionalã (boala Crohn - BC)
    Boala Crohn (BC) reprezintã o afecţiune cronicã cu etiologie necunoscutã şi patogenezã incomplet elucidatã, în care procesul inflamator intereseazã transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestãri extraintestinale.
    Cele douã metode majore de diagnostic sunt:
    1. examenul radiologie cu substanţã de contrast;
    2. endoscopia digestivã.

    Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie sã cuprindã: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivã, tipul de complicaţie.
    Pentru aprecierea severitãţii inflamaţiei intestinale se utilizeazã, de regulã, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohns Disease Activity Index (CDAI), ce cuantificã 8 variabile: numãrul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominalã, starea generalã, numãrul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatitã aftoasã, fisuri sau abcese anale, fistule, febrã), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutãţii corporale faţã de standard.
    - CDAI sub 150 → remisiunea bolii;
    - CDAI între 200-450 → activare moderatã a bolii;
    - CDAI peste 450 → boalã cu activare severã.
    În practicã, se utilizeazã o încadrare simplificatã a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
    1) Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominalã minimã sau absentã, farã mase abdominale palpabile, fãrã semne de iritaţie peritonealã sau obstrucţie intestinalã, farã febrã, fãrã semne de deshidratare şi toxicitate sistemicã, fãrã complicaţii, fãrã anemie, greutate normalã, pacienţi cu toleranţã oralã conservatã, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu.
    2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderatã, greaţã, vãrsãturi, febrã, complicaţii, scãdere ponderalã, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au rãspuns la terapia corespunzãtoare.
    3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scãdere ponderalã, pacienţi cu manifestãri persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febrã, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritonealã sau obstrucţie intestinalã, caşexie, sepsis.
    4) Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fãrã sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale.
    Diagnosticul clinic se precizeazã prin examen clinic, radiologie cu substanţã de control şi endoscopie digestivã.
    Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boalã Crohn uşoarã │Deficientã │ 20-49% │AL │Nu se │
│1)BC în remisiune 2)BC formã uşoarã │funcţionalã│ │ │încadreazã │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boalã Crohn moderatã │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│1) B.C. formã moderatã cu deficit │funcţionalã│ │ │ │
│ponderal mediu │medie │ │ │ │
│2) B.C. formã moderatã, cu deficit │ │ │ │ │
│ponderal mediu, anemie (Hb 8-l0g/dl),│ │ │ │ │
│cu rãspuns parţial la tratament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Boalã Crohn severã │Deficienţa │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│1) B.C. formã severã, cu sindrom de │funcţionalã│ │ │ │
│malabsorbţie, anemie (Hb< 8g/dl), │accentuatã │ │ │ │
│deficit ponderal < 16kg/mý │ │ │ │ │
│2) B.C. cu complicaţii: │ │ │ │ │
│- enterale (fistule, stenoze) sau │ │ │ │ │
│- sistemice (oculare, articulare, │ │ │ │ │
│hepatice) │ │ │ │ │
│3) B.C. cu rezecţii intestinale şi │ │ │ │ │
│ileostomie. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    c) Rectocolita ulcero-hemoragicã (RCUH)
    Cele douã metode majore de diagnostic sunt examenul radiologie cu substanţã de contrast şi endoscopia digestivã.
    Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie sã cuprindã - forma clinicã evolutivã, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când existã).
    Clasificarea puseelor de activitate clinicã (dupã Truelove şi Witts)
    1) Forma clinicã uşoarã (minimã)
    - paucisimptomaticã: diaree blândã (< 4 scaune/zi, în cantitate micã, cu câteva glere şi sânge inconstant), fãrã febrã, tahicardie, stare generalã bunã; - tuşeul rectal nesemnificativ;
    - farã sau cu uşoarã anemie (Hb > 9 g/dl VSH < 30 ml/l h).
    - imagine radiologicã necaracteristicã.
    Endoscopia indicã modificãri minime localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasã congestionatã, strãlucitoare, uşor edemaţiatã, fragilã, uşor sângerândã.
    2) Forma moderatã (medie, mijlocie)
    - diaree (4-6 scaune/zi, pãstoase, glerosanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentã, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretã, stare generalã bunã (alteori manifestãri generale mai severe: febrã mare, stare toxicã, anemie intensã);
    - tuşeul rectal indicã o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recolteazã sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);
    - radiologic: tablou complet de RCUH formã ulcero-proliferativã;
    - endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii.
    3) Forma severã (gravã)
    - diaree severã (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), pânã la diaree profuzã (30-40 scaune/zi, diaree afecalã alcãtuitã din glere, puroi şi sânge cu importantã deperdiţie hidroelectroliticã şi proteicã consecutivã);
    - febrã > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusalã > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generalã profund alteratã, stare de prostaţie, astenie, febrã mare, tahicardie, edeme declive), anemie severã (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitozã cu neutrofilie, VSH > 30 mm/h;
    - radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasã din cauza fragilitãţii peretelui intestinal).
    Diagnosticul clinic se precizeazã prin examen clinic, radiologie cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivã.
    Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.



┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ funcţionalã│adaptativã │ │ invaliditate │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rectocolita ulcero-hemoragicã - RCUH formã │Fãrã │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│regresivã, bolnavi cu un singur puseu de activitate│deficienţã │ │(funcţie de │ │
│în antecedente, de intensitate uşoarã sau medie, cu│funcţionalã/ │ │specificul │ │
│rãspuns prompt la tratamentul ap li cat, urmat de o│deficienţã │ │activitãţii)│ │
│perioadã de remisiune completã şi durabilã de cel │funcţionalã │ │ │ │
│puţin 1 an │uşoarã │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rectocolita ulcero-hemoragicã -forma │Deficientã │ 41-49% │AL │Nu se încadreazã│
│clinicã uşoarã │funcţionalã │ │ │ │
│RCUH formã recurentã, cu pusee rare (1-2/an), │uşoarã │ │ │ │
│de intensitate uşoarã cu remisiune completã │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rectocolita ulcero-hemoragicã -forma medie, │Deficienţã │ 50-69% │JPALR │Gradul III │
│mijlocie │funcţionalã │ │ │ │
│1.RCUH formã recurentã, cu pusee rare (1 -2/an), │medie │ │ │ │
│de intensitate medie sau gravã (atestate prin │ │ │ │ │
│documente medicale), tratatã cu salazopirinã şi │ │ │ │ │
│eventual prednison în doze mici, cu deficit │ │ │ │ │
│ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │
│2.RCUH formã cronicã cu evoluţie continuã sub │ │ │ │ │
│tratament cu salazopirinã şi eventual prednison în │ │ │ │ │
│doze mici, cu sindrom diareic şi dureros moderat, │ │ │ │ │
│deficit ponderal mediu şi anemie (Hb - 8-10 g/dl) │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rectocolita uleero-hemoragicã -forma severã │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│(gravã) │funcţionalã │ │ │ │
│1.RCUH formã recurentã cu episoade acute accentuatã│ │ │ │ │
│frecvente (peste 27/an), de intensitate severã, │ │ │ │ │
│care au necesitat internare într-o secţie de │ │ │ │ │
│reanimare, cu perioada de remisiune cu duratã mai │ │ │ │ │
│micã de 6 luni, incompletã, care necesitã corti- │ │ │ │ │
│coterapie continuã │ │ │ │ │
│2. RCUH cu complicaţii sistemice │ │ │ │ │
│3. RCUH în primele 6-12 luni dupã o intervenţie │ │ │ │ │
│chirurgicalã de amploare (colectomie totalã cu │ │ │ │ │
│anastomozã ileo-cecalã sau ileo-analã) │ │ │ │ │
│4. RCUH cronicã cu agravare progresivã, fãrã │ │ │ │ │
│remisiuni │ │ │ │ │
│5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │ │ │
│definitivã │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘


    c) Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze



┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │ funcţionalã│adaptativã │ │ invaliditate │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rezecţie de intestin subţire cu │Deficienţã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│simptomatologie uşoarã, anemie uşoarã, deficit │funcţionalã │ │ │ │
│ponderal │uşoarã │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rezecţii de intestin subţire - sindrom intestin │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi │funcţionalã │ │ │ │
│fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, │medie │ │ │ │
│malasimilaţie cu denutriţie medie (deficit │ │ │ │ │
│ponderal mediu) │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Rezecţie de intestin subţire cu dereglãri │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│severe: malabsorbţie, malasimilaţie, cu deficit │funcţionalã │ │ │ │
│ponderal sever; anemie severã (< 8g/dl), │ accentuatã │ │ │ │
│manifestãri ameliorate parţial la tratament. │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │Deficienţã │ 80-89% │ISE │Gradul II │
│anorectale, cu incontinenţã de materii fecale, │funcţionalã │ │ │ │
│stare septicã, denutriţie progresivã, amendate │accentuatã │ │ │ │
│sau ameliorate dupã tratamentul chirurgical │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus │funcţionalã │ │ │ │
│contra lateralis şi cei cu agravare progresivã, │gravã │ │ │ │
│anemie severã, stare de caşexie │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori │Deficienţã │ 69% │ISE │Gradul III │
│maligne, cu anus iliac definitiv │funcţionalã │ │ │ │
│ │medie │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    HERNIILE ŞI EVENTRAŢIILE

    Hernia reprezintã o stare patologicã constând în exteriorizarea totala sau parţiala a unui organ din cavitatea abdominalã.
    Eventraţia reprezintã hernierea unei pãrţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creeazã într-o zonã slabã a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Herniile │Deficinţã │ 50-69% │IPALR │Gradil III │
│- cu orificiu mare, greu reductibile │funcţionalã│ │ │ │
│sau ireductibile cu tulburãri │medie │ │ │ │
│funcţionale de tranzit intestinal │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│- multirecidivate,complicates │Deficienţã │ 70-80% │ISE │Gradul II │
│inoperabile │funcţionalã│ │ │ │
│ │accentuate │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Eventraţii │Deficienţã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│- neoperate sau operate şi recidi- │funcţionalã│ │ │ │
│vate, cu posibilitãţi de reinter- │uşoarã │ │ │ │
│venţie │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│- operate multiplu, recidivate, fãrã │Deficienţã │ 50-75% │ISE │Gradul III/II │
│posibilitate de a se interveni │funcţionalã│ │ │ │
│ chirurgical în prezent; │Medie/ │ │ │ │
│- + tulburãri de tranzit │accentuatã │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    4. AFECŢIUNI RENALE

    BOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele)

    Glomerulonefrite acute
    Glomerulonefritele acute evolueazã cel mai frecvent spre vindecare (uneori pânã la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmatã decât dupã 1-2 ani (uneori pânã la 2-3 ani). Existã forme clinice recidivante, cu tendinţã la cronicizare.
    Evaluarea periodicã, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefritã acutã, cuprinde:
    1. examenul clinic: edeme, curba ponderalã, presiunea arterialã, diureza;
    2. explorarea funcţionalã a rinichiului:
    - examen sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
    - examen de urinã din 24 de ore (densitate şi osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatininã, sodiu, potasiu);
    - clearance-ul creatininei şi al ureei endogene; - creatininã şi uree sericã;
    3. explorarea imagisticã renalã (ecografie);
    4. explorarea imunologicã:
    - complement seric (total, C3);
    - crioglobulinemie;
    - titru ASLO;
    - probe de infamaţie (VSH, fibrinemie).

    Diagnostic funcţional
    Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacitãţii adaptative trebuie realizatã dupã expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1
    Tabelul nr. 1 Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute




┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Forma clinicã de glomerulonefritã │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ acutã │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Uşoarã │Fãrã │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│- simptomatologie ştearsã │deficienţã │ │(funcţie de │în grad de │
│- evoluţie peste 3 luni │funcţionalã│ │specificul │invaliditate │
│- tendinţã la cronicizare (uneori) │/Uşoarã │ │activitãţii)│ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Medie │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│- tablou clinic moderat - proteinurie│ │ │ │ │
│şi hematurie persistente - │ │ │ │ │
│hipertensiune arteriala │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Gravã │Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│- tablou clinic complet │ │ │ │ │
│- simptomatologie intensã Evoluţie │ │ │ │ │
│spre IRC: │ │ │ │ │
│- lentã cu perioade de remisiune │ │ │ │ │
│- acceleratã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│În formele care au evoluat spre IRC, │Variabil în│Variabil în │Variabil în │Variabil în │
│deficienţa funcţionalã, incapacitatea│funcţie de │funcţie de │funcţie de │funcţie de │
│adaptativã şi aptitudinea sunt │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC │stadiul IRC │
│stabilite conform criteriilor pentru │ │ │ │ │
│IRC. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘




    Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)

    Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evolueazã invariabil cãtre insuficienţã renalã terminalã şi deces în 6-24 de luni.
    Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmaferezã şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de duratã. Alteori, supravieţuirea este posibilã cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
    Evaluarea periodicã a bolnavilor este asemãnãtoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. In plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmãrirea toxicitãţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramã, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.

    Diagnostic funcţional
    Bolnavii cu glomerulonefritã subacutã au deficienţã funcţionalã accentuatã, cu incapacitate adaptativã de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi incadraţi gradul II de invaliditate. În funcţie de rãspunsul la tratament, aprecierea ulterioarã a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivã a bolii:
    - pentru formele cu evoluţie spre insuficienţã renalã cronicã persistentã, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru aceastã afecţiune;
    - pentru formele cu evoluţie favorabilã spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute, ţinându-se cont şi de solicitãrile locului de muncã.

    Glomerulonefrite cronice
    Manifestãrile clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasã, insuficienţã renalã cronicã şi anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodicã trebuie sã cuprindã: - examen sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ;
    - examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatininã);
    - uree şi creatininã sericã;
    - estimarea filtrãrii glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaţia MDRD);
    - bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);
    - explorare imagisticã renalã (ecografic).

    Diagnostic funcţional
    Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacitãţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. In cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
    Pentru cazurile care prezintã sindrom nefrotic, vor fi. aplicate criteriile adecvate acestuia.
    Diagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
    - etiologie (în formele secundare);
    - comorbiditãţi (hipertensiune arterialã, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).
    Glomerulonefrite cronice fãrã declinul funcţiei renale (ratã de filtrare glomerularã peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefroticã şi tarã hipertensiune arterialã, nu determinã invaliditate, vor fi clasaţi AL. In funcţie de solicitãrile specifice locului de muncã, poate fi indicatã schimbarea acestuia.

    Sindrom nefrotic
    Evaluarea funcţionalã a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie sã ţinã seama de contextul clinic în care acesta a apãrut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţã renalã cronicã, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
    - complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterialã, insuficienţã cardiacã prin hipervolemie);
    - tromboze venoase si arteriale;
    - complicaţii infecţioase;
    - complicaţii metabolice;
    - complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).
    Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:
    1. Examenul clinic: curba ponderalã, sindromul edematos, presiunea arterialã, manifestãrile cardiovasculare (dispnee, raluri de stazã pulmonarã), manifestãrile insuficienţei renale;
    2. Explorãri de laborator:
    - examenul sumar de urinã;
    - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
    - proteinuria/24 de ore;
    - proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
    - colesterolemia şi trigliceridemia;
    - sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
    - ureea şi creatininã sericã;
    - estimarea filtrãrii glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); - explorãri adecvate diferitelor complicaţii asociate.

    Diagnostic funcţional
    La bolnavii cu proteinurie nefroticã şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţionalã este accentuatã, incapacitatea adaptativã este de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi încadraţi în gradul II de invaliditate.
    Dupã instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţionalã, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
    În perioadele de remisiune persistentã a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţionalã este medie, incapacitatea adaptativã este de 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.

    NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICE

    Diagnostic funcţional
    Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauzã medicalã beneficiazã de concediu medical conform legii. Dupã expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacã existã afectarea funcţiei renale sau comorbiditãţi. În acest caz, deficienţa funcţionalã şi incapacitatea adaptativã sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renalã cronicã, respectiv pentru patologia asociatã.

    TUBERCULOZA RENO-URINARĂ

    Tuberculoza urinarã este întotdeauna secundarã unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. între manifestãrile clinice ale focarului primar şi cele ale localizãrii secundare renale, existã o perioadã de latenţã variabilã între o lunã şi 30 de ani.

    Diagnostic funcţional
    1. Cazurile confirmate de tuberculozã renourinarã beneficiazã de concediu medical conform legii.
    2. Dupã expirarea perioadei de concediu medical:
    ● dacã evoluţia este nefavorabilã şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se considerã deficienţã funcţionalã accentuatã, cu incapacitate adaptativã 70-89%, vor fi clasaţi ISE - gradul II de invaliditate;
    ● dacã evoluţia este favorabilã şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se considerã deficienţã funcţionalã medie, cu incapacitate 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.

    RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCŢIONAL

    În aprecierea incapacitãţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic, se va ţine seama de urmãtoarele:
    - un singur rinichi este capabil sã asigure toate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale;
    - adaptarea compensatorie renalã în urma nefrectomiei unilaterale este rapidã: 80% în primele 15 zile, 90%) în primele 3 luni şi 94% în primul an; rãmâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%.
    Incapacitatea adaptativã (deficienţa funcţionalã) se apreciazã în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul nr. 2). Dupã instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
    Tabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital




┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│Patologia rinichiului restant/ │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ asociatã │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Absentã, funcţie normalã │Fãrã │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│ │deficienţã/│ │(funcţie de │în grad de │
│ │uşoarã │ │specificul │invaliditate │
│ │ │ │activitãţii)│ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│- litiazã asimptomaticã │Uşoarã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│ │ │ │ │în grad de │
│ │ │ │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│-litiazã cu simptomatologie minorã - │Medie │ 50-69% │IPALR │GradulIII │
│comorbiditãţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ │
│compensatã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│- pielonefritã cronicã │Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│- litiazã cu colici frecvente │ │ │ │ │
│- tuberculoza rinichiului restant │ │ │ │ │
│- stenoze ale cãilor urinare │ │ │ │ │
│inferioare │ │ │ │ │
│- IRC decompensatã │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    LITIAZA URINARĂ



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Diagnostic clinic │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Litiazã renalã, uni sau bilateralã, │Fãrã │ 0-19% │APT │Nu se încadreazã│
│nefrocalcinozã ureteralã, vezicalã, │deficienţã │ │ │în grad de │
│uretralã, prostaticã, operatã sau │ │ │ │invaliditate │
│neoperatã, farã tulburãri funcţionale│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Litiazã renala, uni sau bilateralã, │Uşoarã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│nefrocalcinozã ureteralã, vezicalã, │ │ │ │în grad de │
│uretralã, prostaticã, operatã/ │ │ │ │invaliditate │
│neoperatã cu colici repetate, │ │ │ │ │
│hematurie macroscopicã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Litiazã renalã, uni sau bilateralã, │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│nefrocalcinozã ureteralã, vezicalã, │ │ │ │ │
│uretralã, prostaticã, operatã şi │ │ │ │ │
│recidivatã/neoperatã cu afectarea │ │ │ │ │
│funcţiei renale şi infecţie urinarã │ │ │ │ │
│persistentã şi rebelã la tratament │ │ │ │ │
│sau │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Litiazã renalã, uni sau bilateralã. │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│nefrocalcinozã ureteralã, vezicalã, │ │ │ │ │
│uretralã, prostaticã, operatã/ │ │ │ │ │
│neoperatã cu colici repetate, │ │ │ │ │
│hematurie macroscopicã - comorbidi- │ │ │ │ │
│tãţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ │
│compensatã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Litiazã corali formã bilateralã; │Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│litiazã operatã uni sau bilateral şi │ │ │ │ │
│recidivatã uni sau bilateral; │ │ │ │ │
│litiazã unilateralã operatã de 2 ori │ │ │ │ │
│şi recidivatã; litiazã urinarã │ │ │ │ │
│asociatã cu IRC decompensatã sau RAF.│ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    MALFORMAŢIILE RENALE

    Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterãri ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale cãilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterãrilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
    Infecţiile urinare şi/sau litiaza urinarã pe fondul malformaţiilor renale şi/sau ale cãilor urinare vor fi clasate AL, dacã sunt neînsoţite de alterarea funcţiei renale.
    În situaţiile alterãrii funcţiei renale, stabilirea incapacitãţii (deficienţei funcţionale) se face dupã criteriile menţionate pentru:
    - insuficienţa renalã cronicã;
    - hipertensiunea arterialã.

    DIVERTICULI VEZICALI



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Diverticuli vezicali │Fãrã │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadreazã│
│operaţi/neoperaţi cu tulburãri │deficienţã │ │(funcţie de │în grad de │
│funcţionale reduse: │funcţionalã│ │specificul │invaliditate │
│- polachiurie │/Uşoarã │ │activitãţii)│ │
│- hematurie microscopicã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ Diverticul vezical operat/ │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│neoperat cu tulburãri funcţionale │ │ │ │ │
│moderate: │ │ │ │ │
│- polachiurie │ │ │ │ │
│- hematurie microscopicã │ │ │ │ │
│- infecţie urinarã persistentã. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    CISTITA CRONICĂ



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Cistita cronicã complicatã cu │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│incontinenţã urinarã permanentã. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘




    STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Stricturi uretrale dilatabile │Fãrã │ 0-19% │APT │Nu se încadreazã│
│ │deficienţã │ │ │în grad de │
│ │funcţionalã│ │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Stricturi uretrale recidivate │Medie (fãrã│ 50-69%> │IPALR │Gradul III │
│la intervale scurte (1-2 luni) │rãsunet │ │ │ │
│sau nedilatabile. │vezical │ │ │ │
│ │important, │ │ │ │
│ │cu funcţie │ │ │ │
│ │renalã │ │ │ │
│ │normalã) │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul III │
│ │- reflux │ │ │ │
│ │vezico- │ │ │ │
│ │ureteral, │ │ │ │
│ │ureterohi- │ │ │ │
│ │dronefrozã │ │ │ │
│ │uni sau │ │ │ │
│ │bilateralã,│ │ │ │
│ │IRC în │ │ │ │
│ │stadiul de │ │ │ │
│ │RAF sau │ │ │ │
│ │stadiul │ │ │ │
│ │decompen- │ │ │ │
│ │sat, │ │ │ │
│ │- pielone- │ │ │ │
│ │fritã │ │ │ │
│ │cronicã sau│ │ │ │
│ │pusee repe-│ │ │ │
│ │tate de │ │ │ │
│ │pielo- │ │ │ │
│ │nefritã │ │ │ │
│ │acutã │ │ │ │
│ │- litiaza │ │ │ │
│ │sau diver- │ │ │ │
│ │ticul vezi-│ │ │ │
│ │cal secun- │ │ │ │
│ │dare şi │ │ │ │
│ │cistitã │ │ │ │
│ │cronicã. │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    ADENOMUL DE PROSTATĂ



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Adenomul de prostatã (neoperat sau │Uşoarã │ 20-49% │AL │Nu se încadreazã│
│operat) cu tulburãri funcţionale │ │ │ │în grad de │
│uşoare şi rãspuns favorabil la │ │ │ │invaliditate │
│tratament. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Bolnavii cu adenom de prostatã care │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│prezintã cel puţin unul din: reziduu │ │ │ │ │
│peste 100 ml, infecţie urinarã │ │ │ │ │
│permanentã sau recidivantã, litiazã │ │ │ │ │
│sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ │
│disurie permanentã şi polichiurie │ │ │ │ │
│accentuatã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Bolnavii cu adenom care prezintã cel │Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│puţin unul din: distesie vezicalã cu │ │ │ │ │
│sau farã uretero-hidronefrozã │ │ │ │ │
│bilateralã, pielonefritã cronicã sau │ │ │ │ │
│pusee repetate de pielonefritã acutã,│ │ │ │ │
│IRC în stadiul de RAF sau │ │ │ │ │
│decompensatã. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    DISECTAZIA DE COL VEZICAL




┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │
│ │funcţionalã│adaptativã │ │invaliditate │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│care prezintã cel puţin unul din: │ │ │ │ │
│reziduu peste 100 ml, infecţie urinar│ │ │ │ │
│permanentã sau recidivantã, litiazã │ │ │ │ │
│sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ │
│disurie permanentã şi polichiurie │ │ │ │ │
│accentuatã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Accentuatã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│care prezintã cel puţin unul din: │ │ │ │ │
│distesie vezicalã cu sau farã uretero│ │ │ │ │
│-hidronefrozã bilateralã, │ │ │ │ │
│pielonefritã cronicã sau pusee │ │ │ │ │
│repetate de pielonefritã acutã, IRC │ │ │ │ │
│în stadiul de RAF sau decompensatã. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘



    INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

    Insuficienţa renalã cronicã (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadialã progresivã cãtre exitus, hi ani de zile. IRC reprezintã expresia funcţionalã a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celãlalt fiind sãnãtos, exclude apariţia IRC, rinichiul sãnãtos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.

    Boala cronicã de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadialã a nivelului de afectare globalã a funcţiei renale evaluatã prin rata de filtrare glomerularã estimatã prin mãsurarea clearence-ului creatininei endogene sau indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), farã a înlocui diagnosticul entitãţii anatomo-clinice de afecţiune renalã. Boala cronicã de rinichi poate fi afirmatã dacã:
    1. rata de filtrare glomerularã este sub 60 mL/min/1,73 mý persistent peste 3 luni;
    2. existã indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni, cu filtrare glomerularã peste 60 mL/min/1,73 mý.
    Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre urmãtorii:
    - anomalii ale examenelor de urinã: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
    - anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;
    - anomalii imagistice ale rinichilor;
    - anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renalã).

    Diagnostic funcţional
    Deficienţa funcţionalã şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boalã cronicã de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3).
    Tabelul nr. 3. Invaliditatea determinatã de boala cronicã de rinichi



┌────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────────┐
│Stadiul │ Caracteristici │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │Gradul de invaliditate │
│BCR │ │funcţionalã│adaptativã │ │ │
├────────────┴─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│stadiile 1 şi 2 │Absentã* │ 1-49%* │APT/AL │Nu se încadreazã în │
│Afectarea rinichiului cu RFG > 60 │Uşoarã* │ │(funcţie de │grad de invaliditate │
│mL/min │ │ │specificul │ │
│ │ │ │activitãţii)│ │
├────────────┬─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│stadiul 3 │RFG = 30-59 │Uşoarã* │ 20-49%* │AL │Nu se încadreazã în │
│ │mL/min │ │ │ │grad de invaliditate │
│ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│ │ │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │
├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│stadiul 4 │RFG = 15-29 │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │
│ │mL/min ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│ │ │Accentuatã*│ 70-89%* │ISE │Gradul II │
├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│stadiul 5 │RFG < 15 mL/min │Accentuatã*│ 70-89%,* │ISE │Gradul II │
│ │sau dializã ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤
│ │ │Gravã* │ 90-100%* │ISE │Gradul I │
└────────────┴─────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────────┘



    RFG - ratã de filtrare glomerularã; *funcţie de simptomatologia clinicã şî de patologia asociatã.
    Rata de filtrare glomerularã poate fi estimatã prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg)



               [140- vârsta (ani)] x G (kg)
CLcr(mL/ min)= ──────────────────────────── X 0,85 (daca subiectul este femeie)
                     72xScr(mg/dL)



    5. BOLI DE NUTRIŢIE

    DIABETUL ZAHARAT TIP 2
    Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolicã cu etiologie multiplã caracterizatã de hiperglicemie cronicã, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic care rezultã din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei.
    Diabetul zaharat este asociat cu apariţia afectãrii organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.

    Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determinã deficienţã funcţionalã sunt:
    - nefropatia diabeticã;
    - retinopatia diabeticã;
    - polineuropatia diabeticã;
    - leziunile trofice ale piciorului;
    - macroangiopatia, boala arterialã coronarã, boala arterialã perifericã, boala vascularã cerebralã;
    - osteoartropatia Charcot.

    Elementele de diagnostic funcţional sunt:
    - echilibrul metabolic;
    - prezenţa (severitatea) complicaţiilor.

    Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în diabetul zaharat tip 2




┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitu- │Gradul de │
│ │funcţionalã │adaptativã │dinea │invaliditate│
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Fãrã deficienţa│ 0-19% │APT │ Nu se │
│necomplicat │funcţionalã │ │ │ încadreazã │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu │Deficienţã │ 20-49 % │AL │ Nu se │
│complicaţii cronice uşoare: │funcţionalã │ │ │ încadreazã │
│- retinopaîîe de fond "background"; │uşoarã (când │ │ │ │
│- neuropatie predominant senzitivã │sunt prezente │ │ │ │
│± fruste deficite motorii; │cel mult douã │ │ │ │
│- boalã coronarianã ischemicã uşoarã │complicaţii) │ │ │ │
│(conform criteriilor); ├───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│- boalã arterialã ateroscleroticã │Deficienţã │ 50-69 % │IPALR │Gradul III │
│perifericã stadiul I Fontaine; │funcţionalã │ │ │ │
│- sechele uşoare ale bolii vasculare │medie (când │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor). │sunt prezente │ │ │ │
│ │cel puţin trei │ │ │ │
│ │complicaţii │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţã │ 50-69 % │ISE │Gradul III │
│asociat cu cel puţin una dintre │funcţionalã │ │ │ │
│complicaţiile cronice de severitate │medie │ │ │ │
│moderatã: - retinopatie preprolite- │ │ │ │ │
│rativã; - neuropatie motorie cu │ │ │ │ │
│deficit motor predominant di stal, │ │ │ │ │
│cu tulburãri de sensibilitate; │ │ │ │ │
│- boalã, coronarianã aterosclero- │ │ │ │ │
│ticã (care determinã deficientã │ │ │ │ │
│funcţionalã medie, conform crite- │ │ │ │ │
│riilor); │ │ │ │ │
│- cardiomiopatîa diabeticã, │ │ │ │ │
│diagnosticatã ecografic, cu disfun- │ │ │ │ │
│cţie sistolicã moderatã: │ │ │ │ │
│- boalã arterialã perifericã atero- │ │ │ │ │
│scleroticã stadiul II Fontaine │ │ │ │ │
│(conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- sechele ale bolii vasculare cere- │ │ │ │ │
│brale care determinã deficienţã │ │ │ │ │
│funcţionalã medie, conform crite- │ │ │ │ │
│riilor); │ │ │ │ │
│- nefropatie diabeticã incipientã, cu│ │ │ │ │
│microalbuminurie persistentã (30 - │ │ │ │ │
│300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │
│- piciorul diabetic, fãrã prãbuşirea │ │ │ │ │
│bolţii plantare, farã ulceraţii; │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţã │ 70-89 % │ISE │Gradul II │
│asociat cu cel puţin una dintre │funcţionalã │ │ │ │
│complicaţiile cronice severe: │accentuatã │ │ │ │
│- retinopatie proliferaţi vã; │ │ │ │ │
│- neuropatie perifericã motorie │ │ │ │ │
│(paraparezã, tetraparezã, cu tulbu- │ │ │ │ │
│rãri de sensibilitate); │ │ │ │ │
│- boalã coronarianã ateroscleroticã │ │ │ │ │
│(care determinã deficienţã funcţio- │ │ │ │ │
│nalã accentuatã, conform criteriilor)│ │ │ │ │
│- cardiomiopatia diabeticã cu │ │ │ │ │
│disfuncţie sistolicã severã; │ │ │ │ │
│- disfuncţie cardiacã autonomã mani- │ │ │ │ │
│festatã prin: tahicardie fixã, ische-│ │ │ │ │
│mie miocardicã silenţioasã, tulburãri│ │ │ │ │
│de ritm, hipotensiune ortostaticã; │ │ │ │ │
│- boalã arterialã perifericã atero- │ │ │ │ │
│scleroticã stadiul III Fontaine │ │ │ │ │
│(conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- nefropatia diabeticã clinic │ │ │ │ │
│manifestã, proteinu-rie clinicã │ │ │ │ │
│(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ │
│rata filtrãrii glomerulare (RFG) │ │ │ │ │
│< 30 ml/ minut; │ │ │ │ │
│- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ │
│trofice; │ │ │ │ │
│- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 2, asociat, cu │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│complicaţii cronice grave: │funcţionalã │ │ │ │
│- boalã coronarianã ateroscleroticã, │gravã │ │ │ │
│cardiomiopatie diabeticã cu │ │ │ │ │
│insuficienţã cardiacã, disfuncţie │ │ │ │ │
│sistolicã severã (fracţie de ejecţie │ │ │ │ │
│FE < 30%); │ │ │ │ │
│- boalã arterialã perifericã stadiul │ │ │ │ │
│IV Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- insuficienţã renalã cronicã │ │ │ │ │
│terminalã, proteinurie variabilã, │ │ │ │ │
│RFG < 15 ml/ minut, eventual dializã;│ │ │ │ │
│- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- dezlipire de retinã cu pierderea │ │ │ │ │
│completã şi definitivã a vederii. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘



    DIABETUL ZAHARAT TIP 1



┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de │
│ │funcţionalã │adaptativã │ │invaliditate│
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 1, echilibrat. │Deficienţã │20-49 % │AL, in care se │ Nu se │
│tratat necomplicat şi diabetul │funcţionalã │ │contraindicã OSU, │ încadreazã │
│zaharat tip 2, cu insulina, la, care │uşoarã │ │marşuri, misiuni în │ │
│sunt necesare douã prize de insulina │ │ │afara garnizoanei, │ │
│ │ │ │munca la înãlţime, │ │
│ │ │ │lângã foc, cu unelte │ │
│ │ │ │în mişcare şi în alte│ │
│ │ │ │locuri de muncã în │ │
│ │ │ │care poate fi peri- │ │
│ │ │ │clitatã siguranţa │ │
│ │ │ │proprie şi a │ │
│ │ │ │celorlalţi │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 1, echilibrat, │Deficienţã │ 50-69 % │IPALR │Gradul III │
│tratat cu insulina, asociat cu │funcţionalã │ │ │ │
│complicaţii cronice uşoare: │medie (când │ │ │ │
│- retinopatie de fond "background"; │sunt prezente │ │ │ │
│- neuropatie predominant senzitivã ± │toate │ │ │ │
│fruste deficite motorii; │complicaţiile) │ │ │ │
│- boalã coronarianã ischemicã uşoarã │ │ │ │ │
│(conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- boalã arterialã ateroscleroticã │ │ │ │ │
│perifericã stadiul I Fontaine; │ │ │ │ │
│- sechele uşoare ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţã │ 70-89 % │ISE │Gradul II │
│insulina, echilibrat, asociat cu cel │funcţionalã │ │ │ │
│puţin una dintre complicaţiile │accentuatã │ │ │ │
│cronice de severitate moderatã: │ │ │ │ │
│- retinopatie preproliferativã; │ │ │ │ │
│- neuropatie motorie cu deficit motor│ │ │ │ │
│predominant distal, cu tulburãri de │ │ │ │ │
│sensibilitate; │ │ │ │ │
│- boalã coronarianã ateroscleroticã │ │ │ │ │
│(care determinã deficienţã │ │ │ │ │
│funcţionalã medie conform │ │ │ │ │
│criteriilor); │ │ │ │ │
│- cardiomiopatia diabeticã, diagnos- │ │ │ │ │
│ticatã ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │
│sistolicã moderatã; │ │ │ │ │
│- boalã arterialã perifericã atero- │ │ │ │ │
│scleroticã stadiul II Fontaine │ │ │ │ │
│(conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- sechele ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale care determinã deficienţã │ │ │ │ │
│funcţionalã medie conform │ │ │ │ │
│criteriilor); │ │ │ │ │
│- nefropatie diabeticã incipientã, cu│ │ │ │ │
│microalbuminurie persistentã 30 - │ │ │ │ │
│300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │
│- piciorul diabetic, tarã prãbuşirea │ │ │ │ │
│bolţii plantare, farã ulceraţii. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip L tratat cu │Deficienţã │ 70-89 % │ISE │Gradul II │
│insulinã, echilibrat, asociat cu cel │funcţionalã │ │ │ │
│puţin una dintre complicaţiile │accentuatã │ │ │ │
│cronice severe: │ │ │ │ │
│- retinopatie proliferaţi vã; │ │ │ │ │
│- neuropatie perifericã motorie │ │ │ │ │
│(paraparezã, tetraparezã, cu │ │ │ │ │
│tulburãri de sensibilitate); │ │ │ │ │
│- boalã coronarianã ateroscleroticã │ │ │ │ │
│(care determinã deficienţã funcţio- │ │ │ │ │
│nalã accentuatã, conform criteriilor)│ │ │ │ │
│- cardiomiopatia diabeticã cu │ │ │ │ │
│disfuncţie sistolicã severã; │ │ │ │ │
│- disfuncţie cardiacã autonomã mani- │ │ │ │ │
│festatã prin: tahicardie fixã, │ │ │ │ │
│ischemie miocardicã silenţioasã, │ │ │ │ │
│tulburãri de ritm, hipotensiune │ │ │ │ │
│ortostati cã; │ │ │ │ │
│- boalã arteriala perifericã atero- │ │ │ │ │
│scleroticã stadiul III Fontaine │ │ │ │ │
│(conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- nefropatia diabeticã clinic │ │ │ │ │
│manifestã, proteinurie clinicã │ │ │ │ │
│(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ │
│rata filtrãrii glomerulare (RFG) < │ │ │ │ │
│30 ml/ minut; │ │ │ │ │
│- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ │
│trofice; │ │ │ │ │
│- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabetul tratat cu insulina, │Deficienţã │ 70-89 % │ISE │Gradul II │
│dezechilibrat, indiferent de │funcţionalã │ │ │ │
│severitatea complicaţiilor, pe │accentuatã │ │ │ │
│perioada necesarã echilibrãrii │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│insulinã, asociat cu complicaţii │funcţionalã │ │ │ │
│cronice grave: │gravã │ │ │ │
│- boalã coronarianã ateroscleroticã, │ │ │ │ │
│cardiomiopatie diabeticã cu insufi- │ │ │ │ │
│cienţã cardiacã, disfuncţie sistolicã│ │ │ │ │
│severã (fracţie de ejecţie FE < 30%);│ │ │ │ │
│- boalã arterialã perifericã │ │ │ │ │
│stadiul IV │ │ │ │ │
│Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- insuficienţã renalã cronicã │ │ │ │ │
│terminalã, proteinurie variabilã, │ │ │ │ │
│RFG < 15 ml/ minut, eventual dializã;│ │ │ │ │
│- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ │
│cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ │
│- dezlipire de retinã cu pierderea │ │ │ │ │
│completã şi definitivã a vederii. │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘



    6. AFECŢIUNI ENDOCRINE

    Tabelul nr. 1



┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de │
│ │funcţionalã │adaptativã │ │invaliditate│
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│A. Patologia hipotalamo- hipofizarã │Deficienţã │ 30-69% │AL/IPALR, │ Nu se │
│I. Acromegalia, prolactinomul, │funcţionalã │ │funcţie de │încadreazã/ │
│tumorile hipofizare secretante (Boala│uşoarã/medie │ │intensiatatea │Gradul III │
│Cushing TSH, LH, FSH), tumori │ │ │simptomatologiei │ │
│hipofizare nesecretante │ │ │ │ │
│- microadenoame cu tablou clinic şi │ │ │ │ │
│paraclinic incomplet, în tratament │ │ │ │ │
│simptomatic; │ │ │ │ │
│- tumorã hipofizarã opritã în │ │ │ │ │
│evoluţie, spontan sau dupã tratament │ │ │ │ │
│specific (roentgenterapie, hormono- │ │ │ │ │
│terapie citoliticã şi antisecretorie │ │ │ │ │
│sau intervenţie chirurgicalã), farã │ │ │ │ │
│sechele neurologice sau oftalmologi │ │ │ │ │
│ce; tulburãri echilibrate prin │ │ │ │ │
│tratament substituţiv hormonal. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tumorã hipofizarã evolutivã, aflatã│Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│în tratament antitumoral complex; │funcţionalã │ │ │ │
│- tumorã hipofizara recent stabili- │accentuatã │ │ │ │
│zatã, cu tulburãri hormonale │ │ │ │ │
│secundare, parţial echilibratã prin │ │ │ │ │
│tratament substituţiv; │ │ │ │ │
│- tumorã hipofizarã opritã în │ │ │ │ │
│evoluţie (dupã tratament sau spontan)│ │ │ │ │
│însã cu sechele neurologice, │ │ │ │ │
│oftalmologice sau endocrine care │ │ │ │ │
│determinã deficienţã funcţionalã │ │ │ │ │
│accentuatã (conform criteriilor de la│ │ │ │ │
│capitolele respective). │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tumorã hipofizarã cu: │Deficienţã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│● sechele oftalmologice grave │funcţionalã │ │ │ │
│(cecitate practicã sau absolutã); │gravã │ │ │ │
│● sechele neurologice grave; │ │ │ │ │
│● sechele metabolice grave (caşexie │ │ │ │ │
│hipofizarã); │ │ │ │ │
│● apoplexie hipofizarã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│II. Insuficienţa hipofizarã a │Deficienţã │ 40-69% │AL/IPALR │- Nu se │
│adultului │funcţionalã │ │(funcţie de │ încadreazã│
│- insuficienţã, hipofizarã parţial │uşoarã/medie │ │specificul │- gradul III│
│compensatã sub tratament substituţiv │ │ │activitãţii) │ │
│hormonal │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- insuficienţã hipofizarã cu │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│tulburãri endocrinemetabolice │funcţionalã. │ │ │ │
│accentuate, necompensate clinic şi │accentuatã │ │ │ │
│biologic, sub tratament substituţiv │ │ │ │ │
│complex, cu complicaţii metabolice, │ │ │ │ │
│cardiovasculare şi neuropsihice │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- insuficienţã hipofizarã severã, cu │Deficienţã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│tulburãri endocrino-metabolice grave │funcţionalã │ │ │ │
│şi complicaţii cardiovasculare şi │gravã │ │ │ │
│neuropsihice severe │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│III. Diabetul Insipid │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│- diabetul insipid, subcompensat, │funcţionalã │ │ │ │
│sub tratament substitutiv hormonal │medie │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- diabetul insipid rezistent la │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│tratamentul cu vasopresinã sau │funcţionalã │ │ │ │
│analogi, cu complicaţii neurologice │accentuatã │ │ │ │
│şi hormonale secundare │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Fãrã deficienţã│ 0-19% │APT │ Nu se │
│- guşã endemicã simplã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- DET cu tulburãri funcţionale hipo- │Deficienţã │ 20-49% │AL │ Nu se │
│sau hiper-funcţionale în studiile │funcţionalã │ │ │încadreazã │
│subclinice │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- guşã multinodularã cu mixedem sau │Deficienţã │ 40-69% │AL/IPAL │ Nu se │
│guşã hipertiroidizatã, în tratament │funcţionalã │ │rãzboi, funcţie │încadreazã │
│specific, echilibratã hormonal; │uşoarã/medie │ │de specificul │Gradul III │
│ │ │ │activitãţii │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- guşã multinodularã cu hipo/hiper │Deficienţã │ 70-89% │IPALR │Gradul II │
│funcţie sau/ şi fenomene compresive, │funcţionalã │ │ │ │
│în tratament specific pânã la │accentuatã │ │ │ │
│echilibrare │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- guşã endemicã neuropatã cu │Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│tulburãri hormonale şi neuropsihice, │funcţionalã │ │ │ │
│care determinã deficienţã funcţionalã│gravã │ │ │ │
│gravã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Hipertiroidia - tireotoxicoza │Deficienţã │ 20-49% │APT/AL │ Nu se │
│Sindrom clinic determinat de excesul │funcţionalã │ │(funcţie de │încadreazã │
│de hormoni tiroidieni circulanţi: │uşoarã │ │specificul │ │
│- hipertiroidism neurovegetativ │ │ │activitãţii) │ │
│echilibrabil prin tratament │ │ │ │ │
│simptomatic; │ │ │ │ │
│- hipertiroidism forme oligosimpto- │ │ │ │ │
│matice, cu rãspuns la tratament ATS │ │ │ │ │
│în doze minime; │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hipertiroidism parţial echilibrat │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│prin tratament medicamentos sau dupã │funcţionalã │ │ │ │
│12 luni de la cura radicalã │medie │ │ │ │
│chirurgicalã sau/şi izotopicã, cu │ │ │ │ │
│compensare parţialã hormonalã; │ │ │ │ │
│- boala Gra ves-Basedow tratatã, │ │ │ │ │
│echilibratã, cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │
│sechelar stabilizat │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hipertiroidie cu viscerali zãri, │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│subcompensatã hormonal sau în │funcţionalã │ │ │ │
│tratament specific (medicamentos, │accentuatã │ │ │ │
│chirurgical sau izotopic pânã la │ │ │ │ │
│echilibrare); │ │ │ │ │
│- boala Graves-Basedow, cu sindrom │ │ │ │ │
│exoftalmic evolutiv şi tulburãri │ │ │ │ │
│vizuale secundare; │ │ │ │ │
│- hipertiroidie cu cardiotireozã │ │ │ │ │
│(TPSV, FA, insuficienţã cardiacã etc)│ │ │ │ │
│pânã la echilibrare; │ │ │ │ │
│- hipertiroidie cu sechele metabolice│ │ │ │ │
│şi neuropsihice nerecuperate; │ │ │ │ │
│- hipertiroidismul cu guşã mare, │ │ │ │ │
│voluminoasã ± tulburãri de compre- │ │ │ │ │
│siune, pânã la echilibrare şi/ sau │ │ │ │ │
│intervenţie chirurgicalã; │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- exoftalmia malignã cu cecitate │Deficienţã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│ │funcţionala │ │ │ │
│ │gravã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Hipotiroidia - tnixedemul │Deficienţa. │ 20-49% │APT/AL │ Nu se │
│- hipotiroidismul suhclinic │funcţionalã │ │(funcţie de │încadreazã │
│evidenţiat numai prin dozãri hormo- │uşoarã │ │specificul │ │
│nale TSH crescut tarã expresie │ │ │activitãţii) │ │
│clinicã │ │ │ │ │
│- hipotiroidismul oligosimptomatic, │ │ │ │ │
│forme clinice uşoare, cu rãspuns la │ │ │ │ │
│substituţie hormonalã în doze minime │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- mixedem clinic manifest în │Deficinţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│tratament substitutiv hormonal cu │funcţionalã │ │ │ │
│complicaţii cardiovasculare şi meta- │medie │ │ │ │
│bolice controlate medicamentos │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- mixedem cu complicaţii persistente │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│(cardiovasculare şi metabolice) şi │funcţionalã │ │ │ │
│leziuni degenerative nervoase şi │accentuatã │ │ │ │
│osteoarticulare, neechilibrate sau │ │ │ │ │
│sechelare decompensate, în tratament │ │ │ │ │
│specific │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- mixedem sever cu visceralizãri │Deficienţã │ │ISE │ │
│(complicaţii cardiovasculare şi │funcţionalã │ 90-95% │ │Gradul I │
│neurologice grave: insuficienţã │gravã │ │ │ │
│cardiacã congestivã, poliserozite, │ │ │ │ │
│encefalopatie) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Tiroidite cronice - tiroidita │- farã │ 10-49% │APT/AL │ Nu se │
│limfocitarã │deficienţã/ │ │(funcţie de │încadreazã │
│Hashimoto - tiroidita Riedl │deficienţã │ │specificul │ │
│(lemnoasã) │funcţionalã │ │activitãţii) │ │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tiroidita cronicã cu hipotiroidie │Deficienţã │ │IPALR │ │
│clinicã compensatã prin tratament │funcţionalã │ 50-69% │ │Gradul III │
│substitutiv, necomplicatã │medie │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tiroidita cronicã cu hipotiroidie │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│sau mixedem postoperator, în trata- │funcţionalã │ │ │ │
│ment substitutiv hormonal, cu │accentuatã │ │ │ │
│complicaţii cardiovasculare si │ │ │ │ │
│metabolice controlate medicamentos │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ │Deficienţã │ 90 - 100% │ISE │Gradul I │
│ │funcţionalã │ │ │ │
│- tiroidita cronicã cu hipotiroidie │gravã │ │ │ │
│sau mixedem postoperator, cu │conform │ │ │ │
│complicaţii cardiovasculare şi │criteriilor de │ │ │ │
│metabolice neechilibrate de │la capitolul │ │ │ │
│tratamentul substitutiv │Hipotiroidie - │ │ │ │
│ │Mixedem. │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┤
│Cancerul tiroidian │ Conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┤
│C. Patologia paratiroidianã │ - fãrã │ │APT/AL │ │
│Hipoparatiroidismul │ deficienţã/ │ │(funcţie de │ │
│(tetania) - tetanie latentã │ Deficienţã │ 10- 49% │specificul │ Nu se │
│(spasmofilie), în tratament specific,│ funcţionalã │ │activitãţii) │încadreazã │
│cu manifestãri sporadice │ uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tetania cronicã sau tetania │Deficienţã │ │ │ │
│paratireopriva (postchirurgicalã), │funcţionalã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│cu manifestãri clince si crize │medie │ │ │ │
│relativ frecvente, sub tratament │ │ │ │ │
│specific │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- tetania cronicã sau tetania │Deficientã │ │ │ │
│paratireoprivã (posttiroidectomie), │funcţionalã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│cu crize acute frecvente, neinfluen- │accentuatã │ │ │ │
│ţate de tratament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Hiperparatiroidismul primar (boala │Fãrã deficienţã│ 0-19% │APT │ Nu se │
│Recklinghausen)-hipercalcemie sericã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
│asimptomaticã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperparatiroidismul primar (boala │Deficineţã │ │ │ Nu se │
│Recklinghausen)-hipercalcemie sericã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
│asimptomaticã sau cu tablou clinic │uşoarã │ 20-49% │AL │ │
│oligosimptomatic │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperparatiroidism operat, cu │ │ │ │ │
│sechele osoase sau renale neevolutive│Deficienţã │ │ │ │
│cu tulburãri de locomoţie şi/sau │funcţionalã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│excreţie care determinã deficienţã │medie │ │ │ │
│funcţionalã moderatã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperparatiroidism operat, forma │ │ │ │ │
│osteodistroficã, cu tulburãri │Deficienţã │ │ │ │
│locomotorii accentuate prin │funcţionalã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│deformaţii osoase şi forma │ccentuatã │ │ │ │
│nefrolitiazicã, recidivantã, cu │ │ │ │ │
│insuficienţã renalã cronicã, │ │ │ │ │
│neaameliorate postoperator │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperparatiroidism familial asociat│ │ │ │ │
│cu MEN (adenom paratiroidian, tumori │ │ │ │ │
│pancreatice, adenom hipofizar) sau │ │ │ │ │
│MEN 2A (adenom paratiroidian, │Deficienţã │90-95% │ISE │Gradul I │
│feocranocitom, carcinom medular │funcţionalã │ │ │ │
│tiroidian) │gravã │ │ │ │
│- hiperparatiroidism (boala │ │ │ │ │
│Rechlinghausen), cu fracturi multiple│ │ │ │ │
│şi deformaţii osoase, cu deficienţã │ │ │ │ │
│locomotorie gravã │ │ │ │ │
│Osteopenie │Fãrã deficinţã │ 0-19% │APT │ Nu se │
│ │funcţionalã │ │ │ încadreazã │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│OSTEOPOROZĂ - osteoporozã hiperalgicã│Deficienţã │ 20-49% │AL │ Nu se │
│fãrã risc de fracturã osoasã │funcţionalã │ │ │încadreazã │
│ │uşoarã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│OSTEOPOROZĂ - osteoporozã hiperalgicã│ │ │ │ │
│cu risc crescut de fracturare osoasã │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│sau tasare vertebralã prin profilul │funcţionalã │ │ │ │
│profesional, în tratament │medie │ │ │ │
│substitutiv compex │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- osteoporozã cu fracturi sau tasãri │Deficienţã │ │ │ │
│vertebrale în tratament de │funcţionalã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│stabilizare osoasã (aparat gipsat sau│accentuatã │ │ │ │
│tratament ortopedic) şi în tratament │ │ │ │ │
│substitutiv hormonal complex │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- osteoporozã cu fracturi multiple şi│Deficienţã │ │ │ │
│tulburãri de locomoţie grave, care │funcţionalã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│necesitã îngrijire din partea altei │gravã │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘



    Tabelul nr. 2



┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ Afecţiunea. Forma clinicã │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de │
│ │funcţionalã │adaptativã │ │invaliditate│
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│Insuficienţa corticosuprarenalã │funcţionalã │ │ │ │
│cronicã primarã (boala Addison) │medie │ │ │ │
│- insuficienţã CSR cronicã primarã │ │ │ │ │
│compensatã clinic şi hormonal sub │ │ │ │ │
│tratament substitutiv │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- insuficienţã CSR cronicã cu │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│decompensãri repetate - insuficienţã │funcţionalã │ │ │ │
│CSR cronicã cu rezervã hormonalã │accentuatã │ │ │ │
│labilã, parţial echilibratã sub │ │ │ │ │
│tratament - insuficienţã CSR │ │ │ │ │
│cronicã dupã suprarenalectomie │ │ │ │ │
│uni- sau bilateralã (boala Cushing), │ │ │ │ │
│tratatã chirurgical, în tratament │ │ │ │ │
│substitutiv continuu pânã la │ │ │ │ │
│echilibrare │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- insuficienţã CSR cronicã │Deficienţã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│decompensatã, rezistentã la tratament│funcţionalã │ │ │ │
│ │gravã │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Sindromul Cushing │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│- hipercortieism tratat (chirurgical │funcţionalã │ │ │ │
│sau/şi radioterapie hipofizarã sau │medie │ │ │ │
│medicamentos) │ │ │ │ │
│- hipercortieism netumoral stabilizat│ │ │ │ │
│cu complicaţii cronice (cardio- │ │ │ │ │
│vasculare, metabolice, neuropsihice),│ │ │ │ │
│controlate terapeutic │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hipercortieism în evoluţie, de │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│etiologic tumoralã sau netumoralã; │funcţionalã │ │ │ │
│- hipercortieism tratat operator sau │accentuatã │ │ │ │
│medicamentos sau/şi radioterapie │ │ │ │ │
│hipofizarã, cu complicaţii sechelare │ │ │ │ │
│hipofizare (sindrom Nelson), │ │ │ │ │
│suprarenale, cardiovasculare, osoase,│ │ │ │ │
│metabolice neechilibrate sub │ │ │ │ │
│tratament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hipercortieism tratat operator sau │Deficienţã │ 90-95% │ISE │Gradul I │
│medicamentos, cu complicaţii grave, │funcţionalã │ │ │ │
│cardiovasculare, osoase, neurologice │gravã │ │ │ │
│şi dezechilibre hormonale severe │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperaldosteronismul primar │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│(sindrom Conn)-hiperaldosteronism │funcţionalã │ │ │ │
│primar, forme oligosimptomatice │medie │ │ │ │
│(tumorale)-hiperaldosteronism primar,│ │ │ │ │
│tratat chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │
│cardiovasculare şi renale echilibrate│ │ │ │ │
│sub tratament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperaldosteronism primar, în │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│evoluţie, tumorã inoperabilã │funcţionalã │ │ │ │
│- hiperaldosteronism primar în │accentuatã │ │ │ │
│tratament, cu sechele cardiovasculare│ │ │ │ │
│şi renale neechilibrate sub tratament│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Feocromocitomul (paraganglion) │Deficienţã │ 50-69% │ISE │Gradul III │
│- feocromacitom cu sechele cardio- │funcţionalã │ │ │ │
│vasculare, renale, postoperator, │medie │ │ │ │
│echilibrate sub tratament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- feocromocitom în evoluţie, prin │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│tumorã nediagnosticabilã sau │funcţionalã │ │ │ │
│inoperabilã, cu complicaţii car- │accentuatã │ │ │ │
│diovasculare, renale, cerebrale │ │ │ │ │
│persistente │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Sindromul adrenogenital │Deficienţã │ 50-69%) │ISE │Gradul III │
│- forme hiperplazice compensate │funcţionalã │ │ │ │
│cardiovascular prin substituţie │medie │ │ │ │
│continuã cu prednison, cu tablou de │ │ │ │ │
│virilizare moderat şi tulburãri │ │ │ │ │
│psihice secundare, echilibrate prin │ │ │ │ │
│tratament; │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- formele clinice evolutive în │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│tratament complex de substituţie, │funcţionalã │ │ │ │
│cu complicaţii cardiovasculare, │accentuatã │ │ │ │
│tulburãri psihice şi sindrom de │ │ │ │ │
│virilizare, cu dificultãţi de │ │ │ │ │
│integrare profesionalã şi socialã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│PATOLOGIA GONADICĂ Insuficienţa - │fãrã deficienţã│ 10-49% │APT/AL │ Nu se │
│gonadicã │/Deficienţã │ │ │încadreazã │
│- forme clinice cu tablou oligo- │funcţionalã │ │ │ │
│simptomatic compensat prin │uşoarã │ │ │ │
│substituţie cu hormoni sexoizi, farã │ │ │ │ │
│scãderea capacitãţii de efort fizic │ │ │ │ │
│sau fãrã tulburãri psihice │ │ │ │ │
│invalidante │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Insuficienţa gonadicã dobânditã │- farã │ 10-49%) │APT/AL │ Nu se │
│(la femei) - castrãri chirurgicale, │deficienţã/ │ │(funcţie de │încadreazã │
│rãdice sau medicamentoase, cu │Deficienţã │ │specificul │ │
│tulburãri hormonale compensate prin │funcţionalã │ │activitãţii) │ │
│substituţie estroprogestativã, fãrã │uşoarã │ │ │ │
│complicaţii somatice │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- forme clinice cu tulburãri │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│hormonale netratate, cu osteoporozã │funcţionalã │ │ │ │
│de asociere, tulburãri │medie │ │ │ │
│cardiovasculare, hormonale şi │ │ │ │ │
│metabolice, cu necesar de tratament │ │ │ │ │
│- pentru formele clinice dupã │ │ │ │ │
│castrãri pentru tumori maligne, │ │ │ │ │
│deficienţa funcţionalã se va aprecia │ │ │ │ │
│conform criteriilor oncologice │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│- hiperinsulinism cu semne şi │funcţionalã │ │ │ │
│simptome de neuroglicopenie: cu stãri│medie │ │ │ │
│hipoglicemice uşoare, cu rãspuns │ │ │ │ │
│imediat la glucoza │ │ │ │ │
│- hiperinsulinism tratat chirurgical,│ │ │ │ │
│cu ameliorare clinico-biologicã şi cu│ │ │ │ │
│extirparea verificatã │ │ │ │ │
│anatomopatologic a insulinomului │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│- hiperinsulinism cu semne şi │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│simptome de neuroglicopenie │funcţionalã │ │ │ │
│importante şi frecvente sau cu │accentuatã │ │ │ │
│rezultate insuficiente dupã │ │ │ │ │
│intervenţia chirurgicalã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│OBEZITATEA (de aport şi familialã) │Fãrã deficienţã│ 0-10% │APT │ Nu se │
│Exces ponderal 1MC = 25-30 Kg/mý │funcţionalã │ │ │încadreazã │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Obezitate medie │Deficienţã │ 20-49% │AL │ Nu se │
│IMC = 31 -40 Kg/mý Asociatã cu: │funcţionalã │ │ │încadreazã │
│- tulburãri locomotorii uşoare; │ │ │ │ │
│uşoarã │ │ │ │ │
│- tulburãri metabolice uşoare. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Obezitate generalizatã (accentuatã) │Deficienţã │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
│IMC = 41-50 Kg/mý Asociatã cu: - │funcţionalã │ │ │ │
│tulburãri locomotorii; │medie │ │ │ │
│- tulburãri ventilatorii restrictive;│ │ │ │ │
│- tulburãri metabolice;-insuficienţã │ │ │ │ │
│venoasã cronicã; - complicaţii │ │ │ │ │
│cardiovasculare cu tulburãri │ │ │ │ │
│moderate. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Obezitate hiperplazieã hipertroficã │Deficienţã │ 70-89% │ISE │Gradul II │
│(severã) IMC = > 50 Kg/mý │funcţionalã │ │ │ │
│Asociatã, prin cumul de afecţiuni, │accentuatã │ │ │ │
│cu: │ │ │ │ │
│- tulburãri locomotorii; │ │ │ │ │
│- tulburãri ventilatorii; │ │ │ │ │
│- complicaţii cardiovasculare; │ │ │ │ │
│- tulburãri metabolice; │ │ │ │ │
│- insuficienţã venolimfaticã. │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
│Obezitatea morbidã IMC > 50 kg/mý) cu│Deficienţã │ 90-100% │ISE │Gradul I │
│apnee de somn severã - insuficienţã │funcţionalã │ │ │ │
│respiratorie gravã - insuficienţã │gravã │ │ │ │
│cardiacã gravã │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘



    N.B. Obezitatea endocrinã va fi cuantificatã în contextul bolii de bazã.


    7. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE

    LEUCEMII



┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐
│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de │
│Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţionalã│citatea│Aptitudinea │invalidi- │
│stadii │ │ │adapta-│ │tate │
│ │ │ │tivã │ │ │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
│Leucemia acutã│Elemente clinice: Semne de anemie │Deficienţã │ │ │ │
│limfoblasticã │(obosealã, scãderea rezistentei fizice la │funcţionalã│ │ │Nu se │
│ │eforturi obişnuite, paloarea tegumentelor) │uşoarã - în│ 20-49%│ AL │încadreazã │
│ │Semne legate de trombocitopenie (sângerãri │remisiuni │ │ │ │
│ │moderate la nivelul mucoaselor sau erupţie │durabile, │ │ │ │
│ │peteşialã pe tegumente) Semne date de │de 4-5 ani │ │ │ │
│ │neutropenie (infecţii bacteriene rezistente├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ │la tratament: otitã medie, faringoamigda- │Deficienţã │ │ │ │
│ │lite pultacee, uneori necrotice, pneumonii)│funcţionalã│ │ │ │
│ │Durere osoasã spontanã sau la percuţie, │medie - în │ │ │ │
│ │artralgii rebele, mers şchiopãtat. Dureri │remisiuni │ │ │ │
│ │abdominale, mai rar Adenopatii superficiale│durabile, │ │ │ │
│ │şi profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri │sub 4-5 ani│50-69% │ IPALR │Gradul III │
│ │(uneori sunt tumorale, cu fenomene de ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ │compresie) Splinã mãritã - în 2/3 dintre │Deficientã │ │ │ │
│ │cazuri Semne generale de boalã: febrã, │funcţionalã│ │ │ │
│ │transpiraţii profuze, dureri osoase, │accentuatã │ │ │ │
│ │scãdere în greutate │prin carac-│ │ │ │
│ │ │terul │ │ │ │
│ │ │afecţiunii,│ │ │ │
│ │ │prin │ │ │ │
│ │ │evoluţie, │ │ │ │
│ │ │complicaţii│ │ │ │
│ │ │şi │ │ │ │
│ │ │rãspunsul │ │ │ │
│ │ │nesatis- │ │ │ │
│ │ │fãcãtor la │ │ │ │
│ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II │
│ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ │Elemente paraclinice: │Deficienţã │ │ │ │
│ │1. hemoleucograma: - numãrul de leucocite │funcţionalã│ │ │ │
│ │variazã (la 17% dintre adulţi pot fi > │gr