Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   CRITERII din 31 august 2007  medico-psihosociale de de incadrare in grad de handicap*)    Twitter Facebook
Cautare document

CRITERII din 31 august 2007 medico-psihosociale de de incadrare in grad de handicap*)

EMITENT: MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI SI EGALITATII DE SANSE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 885 bis din 27 decembrie 2007
--------
*) Aprobate de <>Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalitãţii de şanse nr. 762 din 31 august 2007 si <>Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 1.992 din 19 noiembrie 2007 , publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 din 27 decembrie 2007.


CAP. 1
FUNCŢIILE MENTALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE ŞI PSIHOSOCIALE *)



┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ PARAMETRI │ Evaluarea comportamentului adaptiv respectiv: │
│ FUNCŢIONALI │ a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentalã,│
│ │ b. capacitatea de învãţare (QI, memorie, atenţie), │
│ │ c. adaptarea socialã │
│ │ Instrumente de lucru: │
│ │ I. examen psihiatric, │
│ │ II. teste psihometrice, │
│ │ III. anchetã socialã │
├───────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintalã uşoarã (QI - 50-55/70) │
│ UŞOARĂ │ UŞOR │- Prezintã capacitate de comunicare oralã şi scrisã, │
│ │ │dar manifestã o întârziere de 2-3 ani în evoluţia │
│ │ │şcolarã, fãrã ca aceasta sã fie determinatã de carenţe│
│ │ │educative, dificultãţi de învãţare şi gândire │
│ │ │deficitarã. Carenţele se manifestã numai în cazul │
│ │ │solicitãrii intelectuale. │
│ │ │- Se pot antrena în activitãţi simple. │
│ │ │- Pot desfãşura activitãţi lucrative dacã beneficiazã │
│ │ │de servicii de sprijin. │
├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintalã uşoarã (QI - 50-55/70), asociatã│
│ MEDIE │ MEDIU │asociatã cu o altã deficienţã senzorialã, epilepsie, │
│ │ │tulburãri comportamentale sau autism. În funcţie de │
│ │ │severitatea deficienţei asociate se va trece la │
│ │ │handicap accentuat sau grav.**) │
│ │ │- Întârzierea mintalã moderatã (QI - 35-50) │
│ │ │Îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însã│
│ │ │pot învãţa sã scrie şi sã citeascã cuvinte scurte; au │
│ │ │deprinderi elementare de autoservire şi se adapteazã │
│ │ │la activitãţi simple de rutinã; au capacitãţi de │
│ │ │autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în │
│ │ │comunitate şi sã desfãşoare activitãţi lucrative în │
│ │ │condiţii protejate. │
├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintalã accentuatã (QI - 21-34) │
│ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- Adaptarea la situaţii noi nu se realizeazã conform │
│ │ ***) │vârstei cronologice. │
│ │ │- Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │
│ │ │perfecţionare este plafonatã, având loc blocaje │
│ │ │psihice. │
│ │ │- Sunt capabili sã efectueze sarcini simple sub │
│ │ │supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin şi se │
│ │ │pot adapta la viaţa de familie, comunitate. │
├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintalã profundã - (QI<21) │
│ GRAVĂ │ GRAV │- Minimã dezvoltare senzitivo-motorie, reacţioneazã │
│ │ │la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de │
│ │ │asistenta permanenta fiind incapabili de autoconducţie│
│ │ │şi autocontrol. │
│ │ │- Necesitã asistent personal. │
└───────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘


----------
*) Se refereã la retardul mintal şi tulburarea autistã
Întârzierea mintalã este caracterizatã prin funcţionare intelectualã semnificativ sub medie (un QI sub 70 cu debut înaintea varstei de 18 ani), precum şi prin deficite sau deteriorãri concomitente în activitatea adaptativã in cel puţin doua din urmãtoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viaţa de familie, aptitudini sociale uz de resursele comunitãţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, timp liber, sãnãtate şi siguranţã.
Tulburarea autistã este o tulburare pervazivã de dezvoltare caracterizatã prin: deteriorarea calitativã în interacţiunea socialã, deteriorãri calitative în comunicare precum si patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupãri şi activitãţi. Este de asemenea caracterizatã de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puţin unul din urmatoarele domenii:
- interacţiune socialã
- limbaj,aşa cum este utilizat în comunicarea socialã
- joc imaginativ sau simbolic
Relaţiile interpersonale genereazã anxietate mai ales când intervine contactul cu persoane necunoscute. Anxietatea genereazã şi schimbãrile ambientale. Aceste persoane nu au abilitãţile afective şi cognitive care ar avea ca rezultat formarea deprinderilor de relaţionare interpersonalã normalã (retragere patologicã în sine).
**) Profunzimea deficienţei asociate determinã încadrarea în categoria de persoanã cu handicap, în funcţie de intensitatea tulburãrilor funcţionale generate de structura sau structurile afectate.
***) În masura în care nu existã un alt handicap asociat care sã necesite îngrijire specialã sau tulburari comportamentale.



┌─────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI│
├─────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│HANDICAP │- Dezvoltã, de regulã, aptitudini sociale │- Necesitã pregãtire în │
│ UŞOR │ şi de comunicare în timpul anilor │ condiţii speciale; │
│ │ preşcolari, au o deteriorare minimã în │- Au nevoie de sprijin │
│ │ ariile senzitivo-motorii ; │ pentru iniţiere şi │
│ │- Pot achiziţiona cunoştinţe şcolare │ inserţie socialã pe │
│ │ corespunzãtoare nivelului clasei a VI-a,│ piaţa muncii pentru a │
│ │ capãtã aptitudini sociale şi profesio- │ dobândi abilitãţi de │
│ │ nale adecvate pentru autoîntreţinere, │ trai independent; │
│ │ pot trãi satisfãcãtor în societate │- Monitorizare şi mãsuri│
│ │ dacã nu existã o tulburare asociatã; │ educative în cazul │
│ │- Uneori asociazã tulburãri de comportament│ celor cu comportament │
│ │ care pot atinge intensitatea unor acte │ deviant. │
│ │ antisociale, adiţii de substanţe │ │
│ │ psihoactive. │ │
├─────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│HANDICAP │- Pot beneficia de pregãtire profesionalã │- Au nevoie de sprijin │
│ MEDIU │ şi, cu supraveghere moderatã, pot avea │ pentru însuşirea unei │
│ │ grijã de ei înşişi; │ meserii, în funcţie de│
│ │- Pot efectua activitãţi lucrative │ abilitãţi/aptitudini. │
│ │- Au nevoie de servicii de sprijin. │ Implicarea agenţiei de│
│ │ │ formare profesionalã │
│ │ │ este necesarã pentru │
│ │ │ inserţia socialã pe │
│ │ │ piaţa muncii. │
├─────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│HANDICAP │- Au o dezvoltare psihomotorie redusã; │- Pot desfãşura activi- │
│ACCENTUAT│- Pot dobândi deprinderi igienice │ tãţi simple; │
│ │ elementare; │- Au nevoie de sprijin │
│ │- Pot efectua sarcini simple. │ pentru a efectua acti-│
│ │ │ vitãţile pentru care │
│ │ │ au fost pregãtiţi. │
├─────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│HANDICAP │- Au nevoie de asistenţã permanentã. │- Necesitã asistent │
│ GRAV │ │ personal. │
└─────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘



II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN
REGRESIA (DETERIORAREA) FUNCŢIILOR INTELECTUALE*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- examen psihiatric; │- scor MMSE ≥ 21; │- scor MMSE 15-20;│- scor MMSE 10-14; │- scor MMSE ≤9;
- teste psihologice │- deteriorare │- tulburãri de me-│- atrofie corticalã │-atrofie corticalã
(MMSE); │cognitivã, atrofie│morie şi tulburãri│generalizatã │marcatã cerebral,
- evaluarea degradãrii │corticalã uşoarã /│psihice de inten- │accentuatã; │fãrã tulburãri
intelectuale (IDC); │generalizatã; │sitate uşoarã; │- uitarea numelor, │motorii;
- CT; RMN; │- uita evenimente-│- accentuarea │numerelor de │- demenţã
- anchetã socialã. │le recente; │tulburãrilor de │telefon, adreselor; │Alzheimer -
│- necesitatea de │memorie; │- uitarea conversa- │atrofie corticalã
│a repeta de mai │- deteriorare │ţiei recente, a │marcatã în lobii
│multe ori o rela- │socialã moderatã │evenimentelor │frontali şi
│tare în vederea │cu dificultãţi în │curente; │parietali + triada
│memorãrii; │activitatea │-sarcini netermi- │simptomaticã;
│- ezitare în a │profesionalã. │nate deoarece nu │- uitarea numelor
│rãspunde la │ │ştie de unde sã │celor apropiaţi;
│întrebãri. │ │le reia. │- uitarea datelor
│ │ │ │personale;
│ │ │ │- incapacitate
│ │ │ │de memorare;
│ │ │ │- deteriorarea
│ │ │ │judecãţii, a
│ │ │ │controlului
│ │ │ │pulsional;
│ │ │ │- triada patogno-
│ │ │ │monicã (agnozie,
│ │ │ │apraxie, afazie)
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



----------------
*) Se referã la demenţe atrofico-degenerative (demenţã senilã, demenţã în boala Alzheimer,boala Pick), boli care afecteazã primar, direct şi selectiv creierul, caracterizate prin:
- pierderea abilitãţilor intelectuale suficient de severã pentru a interfera cu activitãţile sociale şi profesionale;
- deteriorarea gândirii abstracte;
- tulburãri ale activitãţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultãţi construcţionale;
- modificarea personalitãţii;
- starea de conştienţã clarã.
Demenţa presenilã-degradarea progresivã a funcţiilor cognitivã, volitivã şi prosexicã farã triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se considerã demenţã presenilã atunci când tulburãrile apar dupã vârsta de 40-45 de ani şi demenţã senilã atunci când tulburãrile apar dupã vârsta de 60 de ani.
Demenţa Alzheimer-demenţã atipicã cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebralã generalizatã, predominant frontalã şi lobi temporali şi triada simptomaticã (agnozie, apraxie, afazie). Funcţiile psihice superioare sunt pierdute, funcţiile neurologice clasice, ca şi cele vişcerale, sunt pãstrate.
Demenţa Pick- forma mai rarã, afecteazã regiunile frontale şi temporale ale cortexului. Evolueazã cu apatie pronunţatã şi tulburãri de memorie.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Pot desfãşura activitãţi fãrã │Sprijin pentru a fi menţinuţi în │
│ UŞOR │suprasolicitãri fizice/psihice, │activitate sau pentru desfãşura- │
│ │în condiţii de confort psihic şi │rea acesteia la domiciliu sau în │
│ │fizic, în mediu colectiv. │colaborare. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Pot desfãşura activitãţi │Sprijin pentru a fi menţinuţi în │
│ MEDIU │specializate, având nevoie de │activitate sau pentru desfãşura- │
│ │îndrumare periodicã. │rea acesteia la domiciliu sau în │
│ │ │colaborare. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Dependenţã parţialã pentru │Sprijin în desfãşurarea activitã-│
│ACCENTUAT│autoservire, îngrijire, viaţã │ţilor cotidiene şi implicare în │
│ │socialã, autodeterminare │viaţa socialã prin asigurarea │
│ │ │participãrii la anumite acţiuni │
│ │ │preferate. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Dependenţã totalã de îngrijirile │Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │primite din afarã, limitarea în │Necesitã îngrijiri la domiciliu │
│ │relaţionare socialã, lipsã de │sau servicii sociale specializate│
│ │autodeterminare │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Examen psihiatric │Decompensãri de │Decompensãri mai │- Decompensãri │- Persoane cu
- Examen psihologic: │scurtã duratã cu │dese (2-3/an), de │frecvente (peste │comportament
testarea funcţiilor │frecvenţã rarã │duratã mai lungã, │2/an) de intensitate│sociopat, fãrã
cognitive, afective, a │(1-2/an), de in- │nevrotice, cu exa-│psihoticã, eventuale│control al sferei
comportamentului şi a │tensitate nevro- │cerbãri comporta- │elemente deteriora- │instinctuale,
personalitãţii (prin │ticã, cu remisiuni│mentale, eventual │tive, eficienţã │afective şi
teste psihometrice şi │bune, spontan sau │cu asocierea │terapeuticã slabã, │comportamentale;
probe proiective); │sub tratament. │consumului de │asociere cu consumul│- Nu-şi recunosc
- Anchetã socialã. │ │substanţe toxice. │de substanţe toxice.│deficitul
│ │Tulburãrile pot fi│- Dificultate majorã│structural
│ │compensate parţial│de relaţionare │- Au, în general,
│ │prin tratament. │socio-profesionalã, │hotãrâre judecãto-
│ │Tipuri: paranoid, │conflictualitate │reascã de punere
│ │schizoid, antiso- │marcatã, eşecuri │sub interdicţie.
│ │cial, anancast. │repetate la locul de│
│ │ │muncã, schimbarea │
│ │ │frecventã a locului │
│ │ │de muncã. │
│ │ │- Tipuri: paranoid, │
│ │ │schizoid, antisocial│
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



NB a. În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:
- tipul tulburãrii de personalitate,
- frecvenţa şi intensitatea decompensãrilor (de tip psihotic),
- durata decompensãrilor,
- raspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor,
- integrarea socio-comunitarã şi profesionalã,
- profesiunea,
- toxicofilia asociatã.
b. Este necesarã o anamnezã minuţioasã corelatã cu ancheta socialã, urmarindu-se obţinerea de date, atât privind activitatea profesionalã (ruta profesionalã-mobilitatea profesionalã) cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate.
c. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trãsãturilor dominante în cazul tulburãrilor mixte de personalitate.

-----------------
*) Se referã la tipurile de tulburãri de personalitate (boli structurale-psihopatii):
- Tulburare de personalitate paranoidã;
- Tulburare de personalitate schizoidã;
- Tulburare de personalitate antisocialã;
- Tulburare de personalitate instabil-emoţionalã
- de tip impulsiv şi
- de tip borderline;
Caracterizate prin:
1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive,
2. nerecunoaşterea deficitului structural,
3. incapacitatea de integrare armonioasa şi constantã în mediul social.
În practicã se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociaza doua sau mai multe trãsãturi dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburãri de personalitate mixte (polimorfe).



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Poate presta orice activitate │- Participare fãrã restricţii - │
│ UŞOR │profesionalã în funcţie de cali- │activitatea profesionalã într-un │
│ │ficare cu evitarea celor care │loc de muncã accesibil, având un │
│ │impun responsabilitate şi contact│rol psihoterapeutic important; │
│ │cu publicul │- Monitorizare medico-psiho-soci-│
│ │ │alã pentru prevenirea decompensã-│
│ │ │rilor de tip psihotic. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Pot efectua numeroase activi- │- Participare cu condiţia reali- │
│ MEDIU │tãţi profesionale în funcţie de │zãrii unui climat profesional │
│ │calificare, fãrã suprasolicitare │tolerant din partea conducerii şi│
│ │psihicã, într-o ambianţã relaţio-│colectivului de muncã, fãrã │
│ │nalã adecvatã; │tensiuni psihice în scopul │
│ │- Transferul activitãţilor de │inserţiei profesionale sau menţi-│
│ │vârf, de responsabilitate şi mai │nerii în activitãţi organizate; │
│ │ales decizionale, altor membri │- Monitorizare medico-psiho- │
│ │ai echipei. │socialã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Pot executa nenumãrate activitãţi│Facilitarea relaţiilor interper- │
│ACCENTUAT│profesionale în funcţie de cali- │sonale în colectivul de lucru, în│
│ │ficarea însuşitã sau în curs de │vederea inserţiei sociale. │
│ │formare, fãrã solicitare psihicã │ │
│ │accentuatã, responsabilitãţi sau │ │
│ │contact cu publicul. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Pot desfãşura activitãţi lucrati-│- Necesitã un mediu psiho-socio- │
│ GRAV │ve şi au nevoie de servicii de │familial suportiv şi asigurarea │
│ │sprijin. │accesului la servicii speciali- │
│ │ │zate │
│ │ │- Necesitã asistent personal. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIŢIEI ŞI PREVALENT DE GÂNDIRE *)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Examen psihiatric │În forme clinice │În remisiuni cu │În formele catato- │În formele cu evo-
(aprecierea clinicã a │reziduale, stabi- │dispariţia fenome-│nice, dezorganizate │luţie progredientã
intensitãţii tulburãrii │lite cu prudenţã │nelor delirante şi│(hebrefrenice), │severã a persona-
psihice şi a │ │halucinatorii │paranoide, │litãţii şi a
prognosticului │ │premiţând reluarea│nediferenţiate. │comportamentului,
apropiat al afecţiunii); │ │activitaţii la un │ │cu potenţial
- Examen psihologic: │ │nivel inferior │NB În formele care │antisocial
testare a funcţiilor │ │ │au instituitã │
cognitive, afective, a │ │ │interdicţia, │
comportamentului şi │ │ │handicap grav │
a personalitãţii (prin │ │ │ │
teste psihometrice şi │ │ │ │
probe proiective); │ │ │ │
- Investigaţii sociale │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



------------------
*) Se referã la :
- psihoze cu debut precoce (copilãrie- adoleşcenţã; ex. schizofrenia,boli afective);
- afecţiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentalã, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului;
- psihoze la care se reţine o componentã ereditarã indubitabilã;
- psihoze la care se asociazã o tulburare de personalitate (structuralã).
- psihoze majore, idiferent de vârstã, la persoane fãrã venituri.
NB De reţinut:
1. Debutul psihotic poate fi necaracteristic şi, ulterior, se pune diagnosticul de afecţiune psihicã majorã. Debutul este reprezentat de prima consultaţie avutã de pacient la un serviciu de psihiatrie (fişa de consultaţie este utilã).
2. Schizofrenia, in faza activã (productivã), este caracterizatã prin:
a. idei delirante, halucinaţii, incoerenţã, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);
b. idei delirante, bizare;
c. halucinaţii proeminente;
d. in timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;
e. nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.
3. La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:
a. forma clinicã : catatonicã, hebefrenicã, paranoidã, nediferenţiatã, rezidualã, simplã şi depresia post schizofrenicã. Primele patru forme sunt cele mai severe şi au un potenţial handicapant major;
b. tipul de evoluţie:
- subcronicã sau cronicã, cu sau fãrã episoade de acutizare;
- în remisiune (când o persoanã cu schizofrenie nu mai prezintã nici un semn de tulburare);
c. cooperararea la monitorizarea medicalã şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;
d. climatul familial şi socioprofesional.
4. La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:
- mania cronicizatã, formele bipolare, ciclotimia rapidã, depresia severã cronicã.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │-Pot presta activitãţi în condi- │- Sprijin pentru menţinerea în │
│ UŞOR │ţii de confort psihic şi fizic │activitate - activitãţi organi- │
│ │din punct de vedere al ambianţei │zate, accesibile; │
│ │relaţionale şi materiale. │- Monitorizarea medico-psihosoci-│
│ │-Sunt contraindicate activitãţile│alã la serviciul teritorial de │
│ │care implicã suprasolicitare │de psihiatrie. │
│ │psihicã, stresante şi cu respon- │ │
│ │sabilitate ridicatã. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Pot desfãşura activitãţi, cu │- Sprijin pentru menţinere în │
│ MEDIU │program integral sau parţial, în │acelaşi loc de muncã sau pentru │
│ │acelaşi loc de muncã. Schimbarea │eventuala schimbare a locului │
│ │locului de muncã se va face numai│de muncã; │
│ │dacã acesta este corespunzãtor │- Facilitarea relaţionãrii inter-│
│ │din punctele de vedere ale soli- │personale în colectivul de lucru;│
│ │citãrii psihice şi al relaţiilor │- Sprijin pentru monitorizarea │
│ │interpersonale; │medico-psihosocialã. │
│ │- Evitarea profesiunilor cu risc │ │
│ │de acutizare a tulburãrii. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Nu pot desfãşura activitãţi │- Sprijin familial pentru respec-│
│ACCENTUAT│profesionale organizate, │tarea tratamentului de speciali- │
│ │indiferent de natura şi nivelul │tate, cooperare la activitãţile │
│ │de solicitare; │de psihoterapie sau/şi terapie │
│ │- Eventual activitãţi în secţii │ocupaţionalã; │
│ │de ergoterapie-terapie ocupaţio- │- Asigurarea unui climat comuni- │
│ │nalã, cu rol psihoterapeutic; │tar şi familial de înţelegere, │
│ │- Au afectatã parţial capacitatea│sprijin, fãrã factori stresanţi │
│ │de autodeterminare şi autoservire│psihoafectivi. │
│ │- Nu necesitã supraveghere perma-│ │
│ │nentã din partea altei persoane. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Au pierdutã capacitatea de │- Monitorizare medico-psiho-soci-│
│ GRAV │autodeterminare, autoservire, │alã permanentã. │
│ │autoîngrijire. │- Necesitã asistent personal. │
│ │ │- Necesitã servicii specializate.│
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



CAP. 2
FUNCŢIILE SENZORIALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV │
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
- Acuitatea vizualã │1/2 =0,5 - 1/3=0,3│ VAO între 1/4 │ VAO între 1/12=0,08│VAO sub I/25<0,04 │
(calitatea vederii) │(2/3, 1/2, 1/3) │ (0,25)-1/10 (0,1)│(4m) -1/25=0,04 (2m)│(2m) cecitate │
mono-binocularã (cu cea │ │ │ │relativã │
mai bunã corecţie, la │ │ │ │VAO=pmm pl, fpl= │
ochiul cel mai bun) │ │ │ │cecitate absolutã │
Refractrometrie ocularã │ │ │ │ │
(autorefractometru │ │ │ │ │
dioptron) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
- Câmp vizual (manual) │ Normal │Redus concentric │Redus concentric în │Tubular, în jurul │
la ochiul cel mai bun │ │în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de fi- │
│ │de fixaţie la │fixaţie la 10 - 30 │xaţie (0-10 grade)│
│ │30 - 40 grade │grade │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤
- Câmp vizual În funcţie de structura ocularã afectatã │
computerizat **) │
──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤
- Percepţia luminii la │ │ │ │ │
stimuli vizuali***) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
- Potenţiale vizuale │ Normal │ Normal │ Potenţiale │ Lipsã percepţie │
evocate (PEV) │ │ │ modificate │ luminoasã │
│ │ │ │ │
- Electroretinograma │ Normal │ Normal │ Retina încã │ Traseu stins │
(ERG) │ │ │ funcţionalã │ (retina │
│ │ │ │ nefuncţionalã) │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘



-------------------
*) În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronicã-progresivã sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale handicapante.
Cataractã cu indicaţie chirurgicalã va fi evaluatã dupa intervenţia operatorie.
Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul.
**) Câmpul vizual computerizat oferã relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificari specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic).
***) PEV şi ERG utilizate în aprecierea stãrii funcţionale a retinei (teste obiective).



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice profesie │Fãrã restricţii │
│ UŞOR │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Profesiuni care nu comportã │Fãrã restricţii │
│ MEDIU │periclitate ocularã sau supraso- │ │
│ │licitare vizualã. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Limitãri în orientarea spaţi- │- Asigurarea de lupe mãritoare │
│ACCENTUAT│ alã, în acomodarea la trecerea │ pentru reperele prelucrate; │
│ │ de la luminã la întuneric şi │- Afişarea cu litere mari a │
│ │ invers; │ instrucţiunilor de muncã şi de │
│ │- Profesiuni care nu comportã │ protecţie a muncii; │
│ │ periclitate ocularã sau │- Iluminat mai puternic │
│ │ suprasolicitare ocularã. │ compensator. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Dificultãţi majore de orientare│- Marcarea drumului de acces spre│
│ GRAV │ în spaţiu. │ locul de muncã; │
│ │- Pot desfãşura activitãţi │- Schimbarea sistemului de alarmã│
│ │ lucrative. │- Ajustarea ambianţei luminoase; │
│ │ │- Loc de muncã protejat pentru │
│ │ │ regasirea materiei prime şi a │
│ │ │uneltelor, eventual cu jalonarea │
│ │ │drumului mâinii; │
│ │ │- Montarea de apãrãtoare în │
│ │ │zonele periculoase pentru muncã; │
│ │ │- Informarea în muncã sã se facã │
│ │ │verbal sau în Braille; │
│ │ │- Necesitã ajutor regulat. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ FĂRĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ INFIRMITATE │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Audiometrie (subiectivã - │Scãderea sau │Pierdere auditivã │Pierdere auditivã │- Pierderea audi-
liminarã sau supraliminarã│abolirea │bilateralã între │bilateralã între │tivã peste 70 dB
sau audiometrie vocalã şi │unilateralã a │20-40 dB │41-70 dB protezabilã│care se protezeazã
obiectivã cu potenţiale │auzului │ │ │greu asociatã cu
evocate), impedansmetrie │Tulburari de auz │ │ │tulburãri psihice
şi otoemisiuni acustice │bilaterale cu │ │ │şi de limbaj;
│pierdere între │ │ │- Surditate
│0-20 dB │ │ │congenitalã sau
│ │ │ │dobanditã înaintea
│ │ │ │achiziţionãrii
│ │ │ │limbajului înso-
│ │ │ │ţitã de mutitate
│ │ │ │(surdocecitate cu
│ │ │ │demutizare slabã/
│ │ │ │nulã), cu pierdere
│ │ │ │peste 90dB(cofozã)
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



---------------
*) În afecţiunile cronice auditive de cauzã diversã: inflamatorie, infecţioasã, toxicã, vascularã, heredodegenerativã, traumaticã, tumoralã - congenitale sau dobandite precoce (copilãrie/ adoleşcenţã) însoţite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorialã, mixtã), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fara tulburãri de comunicare (surdomutitatesurdocecitate).



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Fãrã restricţii │
│ UŞOR │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Fãrã restricţii │
│ MEDIU │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Acces la majoritatea locurilor de│Asigurarea unor sisteme optice de│
│ACCENTUAT│muncã, cu condiţia evitãrii │semnalizare înlocuindu-le pe cele│
│ │activitãţilor de comunicare │sonore, atât în scopul protecţiei│
│ │cu publicul. │muncii, cât şi de asigurare a │
│ │ │unui flux tehnologic normal, cu │
│ │ │preluarea sarcinilor de │
│ │ │supraveghere. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV*)
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Evaluarea reflexelor: │Diferenţe funcţio-│Diferenţa între │Ortostatismul este │Ortostatismul este
- vestibulo-ocular │nale la probele │cele douã vesti- │posibil dar dificil │imposibil în crizã,
(electronistagmografie); │provocate între │bule la probele │de menţinut, │însoţit de tulbu-
- vestibulo-spinal │cele 2 vestibule │provocate │nistagmus spontan, │rãri vegetative.
(posturo-grafie │de cel puţin 20% │depãşeşte 30% │diferenţa mare între│Probele spontane
dinamicã computerizatã │Hipo/hiper │(nistagmus spontan│vestibule (tulburãri│şi provocate(dacã
şi cranio-corpo-grafie) │excitabilitate │sau deviaţii nete)│calitative ale │se pot practica)
│vestibularã │ │traseului electro- │sunt net pozitive.
│bilateralã │ │nistagmografic), │Tulburãri funcţio-
│ │ │tulburãri funcţio- │nale echivalente
│ │ │nale echivalente cu │cu 80-100%*)
│ │ │60-80% │
│ │ │ │Pentru perioade
│ │ │ │limitate de 6-12
│ │ │ │luni, în funcţie
│ │ │ │de durata şi
│ │ │ │reversibilitatea
│ │ │ │tulburãrilor majo-
│ │ │ │re de echilibru la
│ │ │ │acţiunile de
│ │ │ │recuperare.
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



-----------------
*) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a cãilor acestora, congenitale sau contractate precoce.
NB: În general tulburãrile vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.
Tulburãrile de echilibru survin când existã o diferenţã funcţionalã mai mare de 20 - 30 % între cele douã vestibule.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Fãrã restricţii │
│ UŞOR │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Restricţie pentru activitãţile │
│ MEDIU │ │care se desfãşoarã la înãlţime │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Locuri de muncã - fãrã supraso-│Adaptarea locului de muncã, │
│ACCENTUAT│ licitare posturalã şi deplasãri│astfel încât sã nu fie supraso- │
│ │ posturale de duratã sau care │licitatã postura ortostaticã sau │
│ │ impun alternanţa rapidã în │sã o faciliteze prin mijloace │
│ │ variantele posturale; │suplimentare de sprijin, scaune │
│ │- Sunt accesibile, în general, │adaptate, etc. │
│ │ muncile statice, activitãţile │ │
│ │ de birou/ mesteşugãreşti. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Sprijin pentru autoservire, │- Necesitã asistenţã de │
│ GRAV │ îngrijire şi autogospodãrie în │ specialitate. │
│ │ activitãţile de bazã ale vieţii│- Necesitã asistent personal. │
│ │ de zi cu zi. │ │
│ │- Pentru perioada în care │ │
│ │ ortostatismul şi mobilizarea nu│ │
│ │ se pot realiza. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



CAP. 3
FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)





────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- Examen ORL │- Disfonie izolatã │Diplegie recurenţialã în │- Traheostomã permanentã
- Examen laringoscopic │ (rãguşealã); │poziţie de abducţie sau │fãrã laringectomie.
- Examen histopatologic │- Voce bitonalã (parezã │adducţie (cu pãstrarea │- Traheostomã cu larin-
- Probe ventilatori │coardã vocalã - recu- │vocii dar cu tulburãri de│gectomie, determinatã de
- Anchetã │renţialã, unilateralã) │respiraţie), în funcţie │procese maligne sau
│ │şi de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.
│ │unii (profesionişti ai │- Ablaţia laringelui cu
│ │vocii) │traheostomã permanentã
│ │ │şi lipsa crigmofonatiei,
│ │ │cu tulburãri de vorbire,
│ │ │de ventilaţie şi,
│ │ │eventual, de nutriţie,
│ │ │ţinând seama de cauza
│ │ │care a determinat
│ │ │afectarea structuralã.
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



--------------------
*) Se referã la tulburãrile fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:
- stenoze post traumatice,
- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),
- procese tumorale benigne, maligne,
- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcţia fonatorie poate fi tulburatã începând cu cavitatea bucalã (stomatolalie) şi pânã la organul fonator principal, laringele, sub formã de :
- voce bitonalã în paralizie recurenţialã,
- disfonie prin formaţiuni tumorale,
- afonie consecutivã ablaţiei laringelui.

Cuantificarea tulburarilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoarã şi pânã la accentuatã, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:
- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),
- efectul terapiei,
- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignã).

NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburãrile de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate incercãrile de reeducare (labiolectura) sunt prevãzute la capitolele respective.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*) │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI*) │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Asigurarea unui loc de muncã cu │
│ UŞOR │fãrã suprasolicitare fizicã mare,│solicitare redusã, în condiţii de│
│ │în condiţii de microclimat │microclimat, fãrã variaţii termi-│
│ │adecvat, fãrã variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. │
│ │mediu prea rece sau prea cald sau│ │
│ │uscat, fãrã curenţi de aer, │ │
│ │umezealã. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Asigurarea unui loc de muncã cu │
│ MEDIU │fãrã suprasolicitare fizicã mare,│solicitare redusã în condiţii de │
│ │în condiţii de microclimat │microclimat, fãrã variaţii termi-│
│ │adecvat, fãrã variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. │
│ │mediu prea rece sau prea cald sau│Monitorizare medicalã la servi- │
│ │uscat, fãrã curenţi de aer, │ciul de ORL, tratament adecvat. │
│ │umezealã. │ │
│ │Pentru profesionişti ai vocii │ │
│ │(profesori, avocaţi, solişti, │ │
│ │cântãreţi vocali s.a.),schimbarea│ │
│ │locului de muncã fãrã solicitarea│ │
│ │vocei, în condiţii favorabile de │ │
│ │microclimat - condiţii ambientale│ │
│ │la locul de muncã sau profesiei. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Au capacitatea de autoservire şi │Monitorizare medico-psiho-socialã│
│ACCENTUAT│autoîngrijire conservate. │la serviciul ORL, de logopedie, │
│ │ │şi psihologie teritorialã. │
│ │ │Sprijin familial şi eventual │
│ │ │comunitar pentru unele activitãţi│
│ │ │(de autogospodãrire). │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



------------------
*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncã poate fi hotãrâtoare, în timp ce, în altele, unde nu existã mesaj vorbit, munca se poate desfãşura normal.


CAP. 4
FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATOR

A. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV
- Test de toleranţã la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintã │- Persoana este
- Ecografie bidimensiona- │asimptomaticã în │asimptomaticã în │simptome limitatoare│simptomaticã în
lã, ecografie Doppler ; │timpul activitãţii│condiţii de │de prestare a acti- │repaus, apar semne
- Cateterism cardiac, │uzuale sau/şi │repaus, efectueazã│vitãţii zilnice de │de ICC, gradul de
angiografie │profesionale ; │activitãţi zilnice│întreţinere, pre- │afectare cardiacã
- Monitorizare tensiune │- Tulburãri de │uzuale, dar nu │zintã semne de ICC │între 85-100%,
arterialã (TA) │ritm şi conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilã la
- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;
│ţate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburari de ritm
│tul specific. │- Tulburãri de │eficientã cu tulbu- │şi de conducere
│ │ritm sau/şi de │rãri funcţionale la │grave, neinfluen-
│ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│ţate de tratament
│ │tive care necesitã│şi în repaus ; │- Cardiostimulare
│ │tratament susţinut│- Aritmii ES ce nu │ineficientã.
│ │continuu la care │pot fi controlate │
│ │toleranţa de efort│prin tratament şi │
│ │este limitatã de │induc tulburãri │
│ │apariţia tulburã- │hemodinamice mani- │
│ │rilor funcţionale │feste accentuate │
│ │la eforturi de │în efort. │
│ │intensitate mare │ │
│ │sau medie. │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────



---------------
*) 1. În afectarea primarã a funcţiei contractile a inimii:
- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:
- CMP dilatativã sau congestive,
- CMP hipertroficã sau obstructive,
- CMP restrictivã sau obliterantã.
2. În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:
- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţã cardiacã cronicã clinic manifestatã:
- DSA, DSV, Coarctaţie aortã Stenozã de aortã, Stenozã de arterã pulmonarã asociatã cu DSV,
- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,
- Atrezia de tricuspidã, anomalia Ebstein.
- Valvulopatii: de etiologie diversã, complicate sau decompensate neoperate sau operate
(protezate), contractate precoce.
3. În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:
- Tulburãri de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce (purtator de pacemaker).
4.Complicaţii post-transplant cardiac.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Participare fãrã restricţii │
│ UŞOR │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Nu se pot adapta la efort fizic │
│ MEDIU │care nu necesitã efort fizic mare│de intensitate mare şi duratã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Limitarea capacitãţii de adaptare│Mãsuri de adaptare a utilajelor │
│ACCENTUAT│la efort fizic (profesional şi │pentru reducerea efortului fizic │
│ │casnic) │necesar, evitarea poziţiei │
│ │ │forţate în muncã, deplasãrii │
│ │ │posturale pe distanţe mari pe │
│ │ │plan înclinat,urcarea de scãri. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Limitare majorã a capacitãţii de │- Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │autoîngrijire şi autogospodãrire,│- Necesitã servicii specializate.│
│ │de menţinere a stãrii de sãnã- │ │
│ │tate, de comunicare şi partici- │ │
│ │pare la viaţa de familie. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN
a. CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE
- TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER
b. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*)
c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)



┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRII FUNCŢIONALI │- Oscilometria; │
│ │- Ecografia intravascularã; │
│ │- Examen Doppler; │
│ │- RMN; │
│ │- Angiografia cu substanţa de contrast; │
│ │- Pletismografia prin impedanţã; │
│ │NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie peri-│
│ │fericã, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente│
│ │şi intensitatea tulburarilor ischemico-necrotice; │
│ │ 2. Evaluare dupã clasificarea Leriche-Fontaine. │
├────────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantã std. IIa si std. IIb cu │
│ UŞOARĂ │ UŞOR │claudicaţie intermitentã sau constricţia arterialã │
│ │ │evaluatã prin metode de laborator (parametri │
│ │ │funcţionali). │
├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantã stadiul III cu claudicaţie │
│ MEDIE │ MEDIU │intermitentã în repaus, dureri în decubit. │
│ │ │Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambã│
│ │ │unilateral protezatã. │
│ │ │BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, │
│ │ │cianoza degetelor mâinii şi parestezii. │
│ │ │Limfedemul primar cu deformarea unilateralã globalã │
│ │ │a membrului inferior. │
├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantã stadiul IV cu: │
│ACCENTUATĂ │ ACCENTUAT│ Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu│
│ │ │ protezabile sau neprotezabile: │
│ │ │ - Amputaţie de coapsã (bont mai mic de 6 cm.) greu │
│ │ │ protezabilã, dezarticulatie coxo-femuralã; │
│ │ │ - Amputaţie bilateralã a membrului pelvin de la │
│ │ │ nivelul gambelor; │
│ │ │ - Amputaţie unilateralã asociatã cu anchiloze şi │
│ │ │ calusuri vicioase contralateral. │
│ │ │Arteriopatie obliterantã stadiul IV cu amputaţie gambã│
│ │ │unilateral neprotezatã, cu tulburari trofice cutanate │
│ │ │la membrul contralateral. │
│ │ │Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. │
│ │ │Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a │
│ │ │membrului inferior, cu tulburãri de staticã şi mers. │
├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantã stadiul IV cu: │
│ GRAVĂ │ GRAV │ - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea │
│ │ │ realizãrii ortostatismului fãrã cârje); │
│ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, │
│ │ │ asociatã cu anchiloza membrului pelvin opus; │
│ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, │
│ │ │ asociatã cu amputaţie sau dezarticulaţie │
│ │ │ de membru toracic; │
│ │ │ - Amputaţia membrului toracic unilateralã cu │
│ │ │ reducerea prehensiunii contralateral; │
│ │ │ - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la │
│ │ │ diferite niveluri) cu redori strânse ale │
│ │ │ articulaţiilor cu imposibilitatea realizãrii │
│ │ │ gestualitãtii profesionale şi uzuale. │
└────────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘



*) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremitãţi, prag scãzut pentru aplicaţii reci sau orice cauzã care activeazã simpaticul sau eliberarea de catecolamine;
- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;
- Afecteazã mai ales sexul feminin;
- Patogenia este incertã.
**) - Caracterizat prin acumularea excesivã de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datoritã obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;
- Poate surveni la naştere, adoleşcenţã sau mai târziu, pe parcursul vieţii;
- Mai frecventã la femei şi de obicei unilateral;
- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fãrã modificãri cutanate sau semene de insufcienţã venoasã.



┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Activitãţile indicate şi accesibile, ca şi limitãrile în funcţie de │
│ UŞOR │intesitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi │
├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, │
│HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor│
│ MEDIU │motorii,a staticii şi mobilitãţii - locomoţiei, sau/şi gestualitãţii│
├─────────┤ │
│HANDICAP │ │
│ACCENTUAT│ │
├─────────┤ │
│HANDICAP │ │
│ GRAV │ │
└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

De reţinut:
- În afecţiunile care evolueazã în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luandu-se în considerare însã, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).
- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.
- Evaluarea funcţionalã se face la 6 - 12 luni.
- În situaţia aplicãrii tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburãrile funcţionale determinate de afecţiunea hematologicã propriu-zisã.
- În caz de transplant de mãduvã osoasã, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

1. Leucemii acute**




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecţiune │În formele
completã │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivã cu │accentuate care
-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicaţii şi │determinã
- mielogramã │verificãrilor │ │rãspuns │imobilizarea şi
- acid uric │funcţionale, │ │nesatisfãcãtor la │pierderea
- creatininã │anual │ │tratament. │capacitãţii de
- computer tomograf │ │ │-Recãdere dupã │autoservire, prin
- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recãdere │complicaţii
(LCR) │ │ │rezistentã la │grave,
- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* 1. Leucemii acute
2. Leucemia granulocitarã cronicã
3. Leucemia limfoidã cronicã
4. Policitemia vera (Boala Vaquez)
5. Trombocitemia hemoragicã
6. Mielofibroza cu metaplazie medularã
7. Sindromul mielo-displazic
8. Anemiile aplastice

** a. Proliferare malignã a celulelor hematopoetice, caracterizatã prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociatã sau nu cu trecerea celulelor blastice în sangele periferic.
Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasã.
b. Intensitatea deficienţei funcţionale este determinatã de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemicã, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia uricã.

2. Leucemia granulocitarã cronicã*




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- clinic: │În formele uşoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blasticã
- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluţie lentã, │şi de │(finalã) - ca în
- hepatomegalie │lungã duratã, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute
(uşoarã); │clinice şi │trecãtoare dar │blasticã cu │
- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicaţii severe, │
- paraclinic: │ │complicaţii │leucocitozã care nu │
- hemoleucogramã: │ │moderate │rãspunde la │
leucocitozã marcatã cu │ │(litiazã renalã) │tratament │
deviere la stânga │ │ │ │
- anemie în grad │ │ │ │
variabil; │ │ │ │
- mielogramã: mãduvã │ │ │ │
hiperplazicã, │ │ │ │
predominând │ │ │ │
granulocitarã; │ │ │ │
- acid uric, creatininã; │ │ │ │
- ecografie renalã │ │ │ │
(abdominalã) │ │ │ │
- examen citogenetic. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* a. Afecţiune neoplazicã hematologicã din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizatã prin cresterea excesivã a granulocitelor;
b. Are o evolutie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;
c. Remisiunile în faza cronicã produse de tratament, au durate de luni şi ani;
d. Deficienţa este determinatã de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splinã tumoralã cu fenomene de compresiune abdominalã, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)


3. Leucemia limfaticã cronicã*




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfaticã
- transpiraţii nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronicã stadiul III şi
- astenie fizicã, │evoluţie staţionarã pe │sau/şi splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %
- scãdere ponderalã, │timp îndelungat, rãspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,
- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub
- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu
- paraclinic: │ │ │rãspuns terapeutic slab
- hemoleucogramã: │ │ │şi prognostic
limfocitozã > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.
- mielogramã: infiltraţii │ │ │
limfocitare în maduva osoasã│ │ │
ce depaşesc 30% (criteriu │ │ │
major), │ │ │
- electroforeza proteine şi │ │ │
test Coombs. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────


* Este o afecţiune primarã a tesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.


4. Policitemia vera (Boala Vaquez)*




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemicã│În metaplazia
- splenomegalie; │policitemicã în │policitemicã fãrã │cu sechele │mieloidã
- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemicã şi
- HTA │şi citologicã, cu │complicaţii │complicaţii │de leucemie acutã
- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicaţii
neurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice
- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care
- hemogramã │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │impiedica
completã: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.
- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemicã, cu│
- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │
- nr. leucocite │ │saturatie de HbO(2│tumoralã, fibrozã │
- nr. trombocite │ │normalã, cu │medularã extinsã, │
- HT │ │trombocitozã │tablou sangvin cu │
- mielogramã │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │
sau/şi │ │mmc şi │masã eritrocitarã │
- puncţie osoasã │ │leucocitozã peste │normalã sau │
- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazutã. │
- ecografie │ │ │ │
cardiacã │ │ │ │
- saturaţia cu O(2) a │ │ │ │
Hb din sângele │ │ │ │
arterial(daca este │ │ │ │
cazul) │ │ │ │
- eritropoietinã │ │ │ │
sericã sau urinarã │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* Este o afecţiune hematologicã (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizatã prin proliferarea excesivã a celulelor din seria roşie
Evolueazã în trei faze
- faza policitemicã în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice pânã la 20 ani,
- faza de metaplazie mieloida postpolicitemicã,
- faza de leucemie acutã postpolicitemicã.

5. Trombocitemie hemoragicã esenţialã sau primarã*




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cu
mai mult de 600.000/mmc, │clinicã şi hematologicã │complicaţii │complicaţii trombotice
fãrã o cauzã identificabilã │cu trombocite de │trombotice şi/sau │şi/sau hemoragice
(infecţie, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise şi │severe, cu sechele
hematologice); │ │cu remisiune citologicã │persistente, cu
- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitozã peste
cu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,
megacariocitarã; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.
- masa eritrocitara normalã │ │moderatã. │
(sub 36 ml/kg corp la B şi │ │ │
sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │
- absenţa fibrozei extinse a│ │ │
mãduvei; │ │ │
- splenomegalie, în evoluţie│ │ │
atrofie splenicã; │ │ │
- agragate trombocitare. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



* a. Este o anomalie hematologicã (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizatã prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numãrului de trombocite în sânge.
b. Diagnosticul se pune pe:
- trombocite >600.000/mmc
- masa eritrocitarã normalã, bazofilie prezentã
- splenomegalie
Se pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

6. Mielofibrozã cu metaplazie mieloidã*




──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
│ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP
│ │ ACCENTUAT
──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
- splenomegalie moderatã sau gigantã; │În faze proliferative fãrã│În faza de
- hemogramã (Hb scãzutã, Ht scãzut, │complicaţii. │insuficienţã medularã
reticulocitozã, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,
scãzut, formula leucocitarã deviatã la │ │cu sindrom anemic,
stangã şi bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic şi
«în picãturã»; │ │infecţios.
- mielogramã (biopsie medularã din │ │
creasta iliacã: tablou leucoeritroblastic │ │
şi mielofibrozã); │ │
- În fazele avansate = insuficienţa │ │
medularã = pancitopenie cu: │ │
- Sindrom anemic │ │
- Sindrom infecţios │ │
- Sindrom hemoragic. │ │
- Acid uric; │ │
- Creatininã; │ │
- Sideremie │ │
──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────


* a. Este o afecţiune neoplazicã, hematologicã din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzatã prin:
- Hiperproducţie de celule hematopetice;
- Hipeproducţie de celule stromale (fibroblasti).
b. Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

7. Sindromul mielo-displazic*




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parţiale, │- În anemie refractarã
hipoxie anemicã şi cu │clinice şi citologice, │de duratã medie, cu │simplã sau cu exces de
modificãri morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaşti, cu Hb sub 8
cu macrocitozã, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratament
poichilocitozã, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;
în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de
- Megaloblastozã, │ │mielomonocitarã │blaşti în transformare
sideroblasti patologici │ │cronicã, în faze │care preced leucemia
multinucleaţi în mãduva │ │cronice fãrã │acutã;
osoasã. │ │complicaţii. │- În leucemia
- Mielograma cu coloraţii │ │ │mielomonocitarã cronicã
speciale. │ │ │în perioada de acutizare
│ │ │a afecţiunii.
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────


* a. Este forma de insuficienţã medularã datoratã imposibilitãţii maturãrii celulare din seriile mieloide;
b. Sunt incluse stãri preleucemice cu anemie refractarã simplã sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronicã mielomonocitarã;
c. Durata de viaţã 1-3 ani.

8. Anemiile aplastice*




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- Hemograma │În forme uşoare │În formele medii, │- În forme cronice care
completã │sau remisiuni totale │fãrã tendinţe │necesitã transfuzii
- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fãrã │repetate, cu hemosiderozã
- Hemoglobinã (Hb) │ │complicaţii sau în │cirozã hepaticã şi cu
- Numãr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;
- Mielogramã sau │ │remisiune parţialã. │- În formele severe cu
puncţie osoasã, │ │ │complicaţii grave;
biopsie │ │ │- În forme ce necesitã
- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,
- Glicemie │ │ │atât în perioade acute
- Probe de insuficientã │ │ │cât şi 2 ani dupã
hepaticã │ │ │obţinerea unei remisiuni.
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────


* a. Caracterizate prin citopenie perifericã şi medularã cu hipo sau acelularitate.
b. Pot avea aspect de:
- Anemie eritroidã purã (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%
- Aplazie granulocitarã (agranulocitozã) în care granulocitele sunt <500/ml
- Aplazie megacariocitarã în care trombocitele sunt sub 20.000/ml
c. Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acutã în fazele tardive
d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.
e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţie


II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN





────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────
│ │ │
│ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII
│ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***
────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────
│- Hb + HT scãzute; │- Hb + HT scãzute; │Clinic:
│- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;
│- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival
PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/şi tegumentar;
FUNCŢIONALI│ la 100ml; │- Mielogramã: modificãri de│- Splenomegalie cu/fãrã
│- Mielogramã: absentã │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.
│hemosiderinei medulare şi │ seriile. │Paraclinic:
│a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scãzute;
│- Investigaţii pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute
│determinarea cauzei │- Manifestãri neurologice, │-Mielograma aratã hiper
│ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblasticã
│ │ rezistentã, │cu inversarea
│ │- Gastritã atroficã, │raportului G/E;
│ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta
│ │ scãzute (normal 8-25%), │în special indirectã;
│ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;
│ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemolizã
│ │- Acid folic-dozare │
────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────



De reţinut:
a. Anemiile reprezintã bolile sistemului eritocitar determinate de scãderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scãderea capacitãţii de transport a O(2) de cãtre sânge, determinã diferite grade de hipoxie tisularã sau celularã.
b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se considerã:
- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bãrbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variazã în funcţie de vârstã)
- Anemie uşoarã la Hb între 10-12 g/dl;
- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;
- Anemie severã la Hb sub 8 g/dl.
c. În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:
- Severitatea anemiei;
- Necesitatea transfuziilor repetate;
- Rãspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.





────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
│ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│Forme uşoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severã cu Hb sub
│10-12 gr%, cu rãspuns │între 8-10 gr% cu rãspuns│ 8 gr%;
ANEMII │imediat şi persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicaţii,
│tratament corespunzãtor. │fãrã complicaţii. │ tromboze, hemoragii
│ │ │repetate, mielodisplazie;
│ │ │- Forme care necesitã
│ │ │transfuzii frecvente.
────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



* Este o anemie hipocromã microcitarã în care tulburarea de bazã o reprezintã scãderea cantitãţii de fier din hematii.
** Este o anemie datorata tulburãrii diviziunii celulare prin scãderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitaminã B(12)/de acid folic.
*** a. Se produc prin liza excesivã a eritrocitelor;
b. Durata de viaţã a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, pânã la 5-10 zile în hemolize severe;
c. Forme de anemie hemoliticã:
- sferocitozã ereditarã,
- eliptocitozã ereditarã,
- hemoglobinuria paroxisticã nocturnã,
- hemoglobinopatii (talazemia majorã şi minorã),
- enzimopatii,
- autoimune,
- methemoglobinopatii.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

1. Boala Hodgkin**




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluţie│În formele
- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cu
şi/sau pofunde; │completã. │incompletã. │acutizare (cel puţin│casexie
- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazicã care
- febrã; │ │ │iniţierea tratamen- │împiedicã
- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,
- scãdere ponderalã; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea şi
Paraclinic: │ │ │complicaţii │autogospodãrirea.
- biopsie ganglionarã │ │ │viscerale. │
(criteriu major); │ │ │ │
- electroforezã- │ │ │ │
imunelectroforezã; │ │ │ │
- hemoleucogramã; numãr │ │ │ │
de trombocite; │ │ │ │
- VSH; │ │ │ │
- Fibrinogenemie. │ │ │ │
- CT pentru stadializare. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:
- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;
- Stadiul II (2E) = afectarea a douã grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fãrã afectarea unui organ visceral prin contiguitate;
- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;
- Stadiul IV (4E) = determinãri viscerale (examen: maduvã osoasã, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenã.

* Se referã la:
1. B. Hodgkin
2. Limfoame Nonhodgkiniene
3. Mielomul multiplu
4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)

** a. Este determinatã de proliferarea malignã a unei clone celulare, probabil din seria limfoidã cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.
b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungã duratã, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).

2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu
- Febrã; │celule mici, cu │incomplete şi │remisiuni │invazie
- Pierdere ponderalã; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medularã,
- Adenopatii (70% din │duratã crescutã. │scurte, mai ales │scurtã duratã; │hepaticã, sistem
cazuri); │ │în fomele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -
- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicã
cazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,
- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea şi
din cazuri). │ │ │- În determinãrile │autogospodãrirea.
Paraclinic: │ │ │viscerale. │
- Examen histologic │ │ │ │
(criteriu major): │ │ │ │
- LNH cu limfocite │ │ │ │
mici cu evoluţie │ │ │ │
lentã de câţiva ani, │ │ │ │
- LNH cu malignitate │ │ │ │
medie, │ │ │ │
- LNH cu malignitate │ │ │ │
mare, cu prognostic │ │ │ │
sumbru. │ │ │ │
- VSH; │ │ │ │
- Fibrinogenemie; │ │ │ │
- Electroforezã- │ │ │ │
imunoelectroforezã; │ │ │ │
- Hemoleucogramã; │ │ │ │
- Numãr trombocite; │ │ │ │
- Examen neurologic; │ │ │ │
- RMN; │ │ │ │
- Computer tomograf; │ │ │ │
- Ecografie hepaticã. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* Anomalie neoplazicã cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.
Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.
Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

3. Mielomul multiplu*




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu
- Plasmocitozã tisularã; │în remisiune, │cu fracturi │complicaţii │sindrom de
- Plasmocitozã medularã │dupã tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune
peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecţioase etc. │medularã sau
- Componenta M (IgG>3,5 │ │uşoarã, cu │ │paralizii sau
gr%, │ │afectare renalã │ │insuficienţã
IgA>2gr%, eliminare de │ │incipientã. │ │renalã gravã,
proteina │ │ │ │ceea ce conduce
Bence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierderea
Criterii minore: │ │ │ │capacitãţii de
- Plasmocitozã medularã │ │ │ │autoservire, a
între 10-30%; │ │ │ │capacitãţii de
- Componentã M cu valori │ │ │ │autoîngrijire şi a
mai scãzute decât în │ │ │ │capacitãţii de
criteriile majore; │ │ │ │autogospodãrire.
- Leziuni osoase; │ │ │ │
- Scãderea imuno- │ │ │ │
globulinelor normale. │ │ │ │
- Hemoleucogramã,calcemie,│ │ │ │
creatininã, ac uric. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────


NB În remisiuni: - scade componenţa monoclonalã cu 50-75% şi eliminarea proteinei BJ în urinã cu 90%,
- se stabilizeazã leziunile osoase şi
- se normalizeazã calciul seric.
Evoluţie stadialã (trei stadii):
I. Hb>12gr%
a. Ca seric normal
b. Leziuni osoase absente
c. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%
d. Proteina BJ în urinã sub 4gr/24h
II. Intermediar între I-III
III. Hb<8gr%

Ca seric peste 12mg%
Complicaţii specifice

* a. Produsã de proliferarea malignã a celulelor plasmocitare, caracterizatã prin leziuni osoase, tulburãri în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţã medularã şi insuficienţã renalã.
b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medularã, insuficienţã renalã, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.
c. Durata medie de viaţã în formele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.

4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*




──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
│ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP
│ │ ACCENTUAT
──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu
-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce
- Hepatosplenomegalie; │ moderatã; │duce la anemii
- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunţate;
- Sindrom de hipervascozitate sanguinã; │ nãri viscerale reduse. │- În forme complicate
- Tulburãri de memorie şi orientare; │ │cu insuficienţã
- Somnolenţã. │ │cardiacã sau
Paraclinic: │ │insuficienţã renalã.
- Anemie cu prezenţa de rulouri de │ │
hematii pe frotiu; │ │
- Creştere mare a proteinemiei- │ │
Electroforezã proteine │ │
- Creşte VSH; │ │
- Creşterea IgM şi a vâscozitãţii serice; │ │
- Teste psihologice (cognitive); │ │
- Uree, creatininã, acid uric. │ │
- Medulogramã; │ │
- PBO │ │
──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────



* a. Este produsã prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimã prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonalã de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvinã;
b. Apare de obicei la vârstnici;
c. Durata supravieţuirii este variabilã.

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*

1. Purpura trombocitopenicã idiopaticã (PTI)**




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele
-Sângerãri cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu
- Absenţa splenomegaliei. │trombocite mai │incompletã cu │50.000/mmc, cu │sângerãri în
Paraclinic: │mult de │trombocite între │sângerãri la traume │SNC, cu deficit
- Numãr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tip
sângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.
trombocitopenie cu │ │ │ │
numãr mai mare de │ │ │ │
megacariocite; │ │ │ │
- Mielograma (puncţie │ │ │ │
osoasã): megacariocite │ │ │ │
normale sau crescute în │ │ │ │
mãduva osoasã; │ │ │ │
-Determinare de anticorpi │ │ │ │
antitrombocitari; │ │ │ │
- Teste de coagulare- │ │ │ │
sângerare. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



De reţinut:
a. la un numãr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerãri,
b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerãri la traume minime,
c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerãri cutaneo-mucoase,
d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

* Se referã la:
1) Purpura trombocitopenicã idiopaticã (PTI)
2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulãrii
Hemofilia A si B
3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulãrii
4) B. Von Willebrand
5) Trombofilii ereditare (primare)

** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imunã datoratã anticorpilor antitrombocitãri, ceea ce produce distrugerea prematurã a trombocitelor în sistemul macrofagic.
b. Durata de viaţã, în majoritatea cazurilor, este normalã, mortalitatea fiind mai micã de 10%.

2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulãrii

Hemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulãrii

A fost tratatã la Cap. 7 - Evaluarea afectãrii funcţiilor de staticã, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante

3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulãrii




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
SINDROAME │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- Deficit de factor I (hipo │În formele fãrã │În formele medii │În situaţia hemoragiilor
sau afibrogenemia) şi │complicaţii │fãrã limitarea │intracraniene, în raport
deficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea şi
(hipoprotrombinemie), au │ │locomoţiei sau/şi │sechelele motorii de tip
de obicei o evoluţie │ │gestualitãţii. │paretic sau plegic.
benignã; │ │ │
- Sindrom Owren │ │ │
(hipoproaccelerinemie) │ │ │
în general benign; │ │ │
- Parahemofilie Alexander │ │ │
cu hemoragii articulare │ │ │
mici, puţin importante; │ │ │
-Deficit de factor XIII, în │ │ │
general benign dar pot │ │ │
apare hemoragii │ │ │
intracraniene. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



4. Boala Von Willebrand (BvW)*





────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii
- Scãderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupã
factorului VIII C şi a │modificãri │hemoragice survin │traumatisme minore, în
factorului vW(Ag); │hematologice de micã │relativ frecvent dar │hemartroze sau
- Deficienţa agregãrii │intensitate sau în │rãspund favorabil │hematoame profunde,
plachetare. │situaţia unor │la tratament. │care necesitã tratamente
Clinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.
- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │
diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │
în forme uşoare ale bolii; │şi rãspund prompt la │ │
- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │
profunde, în formele severe;│ │ │
- hemoragii severe dupã │ │ │
traumatisme , intervenţii │ │ │
chirurgicale sau extracţii │ │ │
dentare. │ │ │
│ │ │
NB. Intensitatea manifestã- │ │ │
rilor hemoragice poate │ │ │
scãdea cu vârsta sau în │ │ │
cursul sarcinii. │ │ │
Sunt şi cazuri asimptomatice│ │ │
Deficienţa funcţionalã este │ │ │
determinatã de: │ │ │
- Frecvenţa şi gravitatea │ │ │
manifestãrilor hemoragice, │ │ │
- Sechelele pe care le │ │ │
produc, │ │ │
- Rãspunsul la tratament. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



* a. Este o deficienţa ereditarã a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipicã variabilã chiar şi între membrii aceleaşi familii.
b. Factorul vW asigurã adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmã a factorului VIII al coagulãrii (VIII C).
c. Tratamentul se instituie odatã cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorãri invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chiurgicale.
d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspatã congelatã, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).

5. Trombofilii ereditare (primare)*

Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentã şi permanentã de hipercuagulabilitate plasmaticã de cauzã ereditarã.
Mutaţiile genetice implicã:
- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activatã),
- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulãrii (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),
- Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului sãu),
- Hiperhomocisteinemia.
Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicatã a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.
Transmiterea este de tip autosomal.
Accidentele trombotice pot sã aparã din micã copilãrie sau la adulţii tineri.
Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.
Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioarã, mezentericã, cerebrale, renale, hepatice).
Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lãuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.
Dupã diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toatã viaţa.





────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENŢĂ GRAVĂ
────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV
────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente trombotice
intensitate redusã, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în special
recurente, care nu lasã sechele │implicã teritorii venoase │cerebrale care împiedicã
durabile. │profunde, în formele cu necrozã │autoservirea, autoîngrijirea şi
│cutanatã │autogospodãrirea.
────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────



* Deficienţa funcţionalã este determinatã de:
- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,
- teritoriile venoase afectate,
- manifestarile clinice specifice,
- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,
- sechelele induse de accidentele trombotice.


V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)


┌───────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │La formele fãrã complicaţii (apreciate de medicul │
│ MEDIE │ MEDIU │curant). │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem │
│ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │hematopoetice în care hematopoeza post transplant este │
│ │ │cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiazã: │
│ │ │ - Trombocitopenie (uşoarã-moderatã), │
│ │ │ - Leucopenie (uşoarã-moderatã), │
│ │ │ - Anemie (uşoarã-moderatã) - care nu necesitã │
│ │ │ tratament substitutiv în condiţii bazale prin │
│ │ │ hipoplazie medularã datoratã unei grefe insuficiente │
│ │ │în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute│
├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem │
│ GRAVĂ │ GRAV │hematopetice în care existã complicaţii legate de │
│ │ │regimul de condiţionare: │
│ │ │- cataractã secundarã corticoterapiei şi/sau iradierii │
│ │ │corporale totale; │
│ │ │- complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii │
│ │ │craniene, chimioterapiei sau neurotoxicitãţii unor │
│ │ │medicamente; │
│ │ │- disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau │
│ │ │renale, considerate a fi secundare procedurii │
│ │ │(tratament şi/sau regimului de condiţionare); │
│ │ │- boala malignã a cãrei apariţie poate fi legatã de │
│ │ │procedura de transplantare (iradiere corporalã totalã, │
│ │ │deficienţã imunã secundarã transplantului, infecţiilor,│
│ │ │medicaţiei imunosupresoare); │
│ │ │- existenţa bolii de grefã contragazdã, indiferent de │
│ │ │forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în │
│ │ │cazul allo transplantului; │
│ │ │- hematopoezã post transplant cu defect (grefare cu │
│ │ │defect) cu bi- sau pancitopenie moderatã/severã │
│ │ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesitã │
│ │ │tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medularã │
│ │ │datoritã unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte │
│ │ │cantitatea de celule Stem conţinute. │
└───────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI* │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Locuri de munca cu solicitari │Participare fãrã restricţii cu │
│ UŞOR │energetice de intensitate redusã │condiţia monitorizãrii medicale │
│ │şi medie. │şi administrãrii tratamentului │
│ │ │adecvat alterãrii sistemului │
│ │ │ hematologic. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi cu solicitari de │- Mãsuri de reducere a efortului │
│ MEDIU │intensitate redusã şi medie, │fizic prin utilizarea unor │
│ │cu program normal sau redus, fãrã│auxiliare tehnico-mecanice de │
│ │expunere la toxice cu acţiune pe │ridicare şi transport a │
│ │sistemul hematopetic, fãrã risc │greutãţilor; │
│ │de traumatizare fizicã, fãrã │- Adaptarea utilajului de lucru │
│ │expunere la factori fizici │pentru a reduce solicitarea │
│ │nefavorabili de mediu; │posturalã, gestualã şi poziţia │
│ │- Capacitatea de adaptare la │forţatã în muncã; │
│ │efort este limitatã parţial; │- Ajustarea mediului fizic │
│ │- Se recomandã evitarea │ambiant pentru a se evita │
│ │suprasolicitãrii cu activitãţi │expunere la un microclimat cu │
│ │suplimentare la locul de muncã. │substanţe toxice cu acţiune pe │
│ │ │sistemul hematopetic, cu risc de │
│ │ │traumatizare, accidentare; │
│ │ │- Asigurarea unui loc de muncã │
│ │ │fãrã regim impus cu posibilitatea│
│ │ │alimentaţiei fracţionate (mese │
│ │ │mici şi repetate); │
│ │ │- Sprijin pentru monitorizarea │
│ │ │medicalã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Au în general limitatã │- Sprijin pentru posibilitatea │
│ACCENTUAT│capacitatea de efectuare a unor │efectuãrii unor activitãţi de │
│ │activitãţi organizate datoritã │colaborare pentru profesiunile cu│
│ │capacitãţii reduse de adaptare │pregãtire superioarã, cu rol │
│ │la efort; │psihoterapeutic, dupã principiul │
│ │- Conservarea, în cea mai mare │«cum şi cât poate»; │
│ │parte, a capacitãţii de │- Sprijin pentru monitorizarea │
│ │autoservire şi autoîngrijire. │medicalã şi asigurarea │
│ │ │tratamentului, în funcţie de │
│ │ │tulburãrile morfofuncţionale. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Lipsa capacitãţii de a presta │- Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │orice activitate profesionalã, │- Spijin familial şi comunitar │
│ │indiferent de nivel de solicitare│pentru cooperarea la monitori- │
│ │şi condiţiile de desfãşurare; │zarea medicalã, la serviciile de │
│ │- Lipsa capacitãţii de auto- │specialitate, ambulatorii sau │
│ │îngrijire autoservire şi │spitaliceşti; │
│ │autogospodãrire. │- Sprijin pentru asigurarea │
│ │ │tratamentului substitutiv │
│ │ │corespunzãtor şi urmãrirea │
│ │ │eficienţei. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



* Elemente valabile în toate afectãrile funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectatã)

C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBANDIT *





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Testul infecţiei HIV │În infecţia HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cu
pozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomaticã │imunologic A2, │ţã globalã accentua-│deficienţã globalã
- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecţie HIV │tã, cu manifestãri │gravã, cu
imunologice bazatã pe │pozitiv (pentru │simptomaticã │diverse datoritã │manifestãri variate
numãrul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 şi │imuno-depresiei (de │şi cu evoluţie
CD4 şi pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestãri│exemplu: candidozã, │progresivã (de
acestora din totalul │ │clinice datoritã │febrã mai mult de o │exemplu:
limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecţiei sau │lunã şi repetatã, │leucoencefalopatie
1994) │ │scãderii imunitã- │herpes Zoster │multifocalã,
- Categorii, dupã celule │ │ţii celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-
CD(4) ± æ/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella
1. = ≥ 500 │ │- Angiomatozã, │inflamaţii sau │netifoidicã,
2. = 200-499 │ │- Candidozã oro- │abcese pelvine, │toxoplasmozã
3. = <200 indicator │ │ faringianã, │pneumonii recurente)│cerebralã,
celular de SIDA; │ │- Candidozã │care se coreleazã cu│sindromul de
- Investigaţii variate în │ │vulvo-vaginalã, │stadiile clinico- │emaciere HIV,
funcţie de modificãrile │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febrã continuã,
structurale specifice │ │- Trombocitopenie │si B2 la adulti + │diaree cronicã),
infecţiei HIV şi celor │ │ idiopaticã, │confirmare de cãtre │corespunde stadi-
oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecţi-│ilor clinico-
- Investigaţii sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice
│ │ │ │A3, B3, C1, C2 şi
│ │ │ │C3 la adult,
│ │ │ │suprapunându-se cu
│ │ │ │diagnosticul de
│ │ │ │SIDA.
│ │ │ │Este obligatorie
│ │ │ │confirmarea de
│ │ │ │cãtre laborator a
│ │ │ │infecţiei HIV
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesarã recomandara asistentului personal sau a indemnizaţiei de insoţitor.

* Se referã la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDA
Evaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobandit se face dupã ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copii
În evaluare trebuie avute în vedere:
a. stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)
b. infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburãrilor funcţionale
c. infecţiile oportuniste grefate pe organisme fãrã apãrare (rezistentã foarte sãazutã sau absentã) SIDA este o problemã cu precãdere medicalã în ultimele faze, care timp de ani devine o problemã socialã, educativã, comunitarã, cu largi implicaţii ec
onomice.




┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Orice activitate profesionalã, │Participare fãrã restricţii, │
│ UŞOR │ fãrã limitãri. │cu necesitatea de monitorizare │
│ │- Capacitatea de prestaţie │medicalã la Serviciul de boli │
│ │ profesionalã pãstratã. │infecţioase pentru testare şi │
│ │ │tratament adecvat, dacã este │
│ │ │cazul. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Activitãţi profesionale cu │Participare cu condiţia: │
│ MEDIU │solicitare redusã, cu normã │- asigurãrii unui loc de muncã │
│ │întreagã sau jumãtate de normã, │cu solicitare redusã, │
│ │în condiţii de confort. │- dispensarizãrii pentru │
│ │ │tratament specific antiretroviral│
│ │ │şi particularizat manifestãrilor.│
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Dupa recuperarea episodului acut │Participare cu condiţia: │
│ACCENTUAT│sub tratament antiretroviral, │- asigurãrii unui loc de muncã │
│ │activitãţi profesionale cu │ cu solicitare redusã, │
│ │solicitare redusã, cu normã │-dispensarizãrii pentru tratament│
│ │întreagã sau jumãtate de normã, │ specific antiretroviral şi │
│ │în condiţii de confort. │ particularizat manifestãrilor. │
│ │- Sunt accesibile, în general, │ │
│ │muncile statice, activitãţile │ │
│ │de birou/meşteşugãreşti. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │În stadiile A3, B3, C1, C2: │În stadiile A3, B3, C1, C2: │
│ GRAV │-dupã recuperarea episodului │Participare cu condiţia: │
│ │acut sub tratament antiretroviral│- asigurãrii unui loc de muncã │
│ │şi specific activitãţi │cu solicitare redusã, │
│ │profesionale cu solicitare │-dispensarizãrii pentru tratament│
│ │redusã, cu normã întreagã sau │ specific antiretroviral şi │
│ │jumãtate de normã, în condiţii │ particularizat manifestãrilor. │
│ │de confort; │ │
│ │- sunt accesibile, în general, │Necesitã asistent personal. │
│ │muncile statice, activitãţile │ │
│ │de birou/meşteşugãreşti. │Supraveghere medicalã permanentã.│
│ │ │ │
│ │La persoanele cu SIDA stadiul C3-│ │
│ │pierderea totalã a capacitãţii │ │
│ │de a efectua activitãţi de │ │
│ │autoservire, autoîngrijire şi │ │
│ │autogospodãrire din cauza │ │
│ │tulburãrilor funcţionale severe │ │
│ │şi progresive. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Evaluarea ventilaţiei │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %
pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHg
spirograficã şi │(hipoxie uşoarã). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHg
pneumotahograficã) = │ │ │ (severã) │(hipoxie gravã)
severitatea disfuncţiei │ │ │(hipoxie │Hipercapnie
ventilatorii │ │ │accentuatã/ │ICC dreaptã (CPC).
(reducere VEMS faţã de │ │ │ severã). │
valoarea teoreticã sau │ │ │ │
scãderea ventilaţiei │ │ │ │
maxime); │ │ │ │
- Evaluarea globalã a │ │ │ │
schimburilor gazoase │ │ │ │
(gazanaliza sângelui │ │ │ │
arterial, în repaos │ │ │ │
şi eventual în │ │ │ │
condiţii de efort)**; │ │ │ │
- Aprecierea adaptãrii │ │ │ │
la efort │ │ │ │
(teste de efort) = │ │ │ │
capacitatea maximã de │ │ │ │
prestaţie***; │ │ │ │
- Mecanicã pulmonarã; │ │ │ │
- Pletismografie - │ │ │ │
determinarea rezistenţei │ │ │ │
la flux │ │ │ │
- Examen radiologic; │ │ │ │
- EKG; │ │ │ │
- CT, RMN (dacã este │ │ │ │
cazul); │ │ │ │
- Examen histologic │ │ │ │
(dacã este cazul). │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* 1. În afecţiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilãrie, adoleşcenţã pânã 26 ani), care determinã tulburãri funcţionale permanente sau care riscã sã devinã permanente, de exemplu: astmul bronsic, anomalii congenitale, agenezie pulmonarã parţialã, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşiectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculozã pulmonarã activã, tuberculozã pulmonarã operatã, sindromul post tuberculos;
2. Cancerul bronho-pulmonar;
3. Transplantul pulmonar.
** Se poate determina: - presiunea parţiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg
- presiunea parţialã a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)
- saturaţia O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%
*** - reducere uşorã 150-110 w
- reducere medie 110-80 w
- reducere accentuatã 80-35 w
- reducere gravã < 35w



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Se vor evita activitãţile cu │Asigurarea unor condiţii de micro│
│ UŞOR │solicitãri energetice excesive, │şi macroclimat adecvat în scopul │
│ │în mediu cu variaţii termice şi │prevenirii manifestãrilor │
│ │noxe respiratorii. │spastice bronşice - agravãrii │
│ │ │tulburãrilor funcţionale în │
│ │ │funcţie de structura anatomicã │
│ │ │afectatã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Capacitate redusã de adaptare │- Mãsuri de adaptare a locului │
│ MEDIU │la efort. │de muncã pentru a reduce efortul │
│ │Sunt indicate activitãţi fãrã │fizic necesar; │
│ │suprasolicitare fizicã, în mediu │- Preocupare pentru ameliorarea │
│ │de confort, fãrã expunere la │microclimatului profesional în │
│ │intemperii, noxe respiratorii │cazul existenţei unor factori │
│ │(praf-pulberi), de exemplu: │nefavorabili la locul de muncã. │
│ │activitãţi de birou cu pregãtire │ │
│ │superioarã sau medie sau │ │
│ │activitãţi meşteşugãreşti. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Sunt indicate activitãţi │Este necesarã: │
│ACCENTUAT│statice cu solicitare fizicã │- diminuarea efortului fizic prin│
│ │redusã. │mijloace auxiliare tehnico- │
│ │- Este limitatã major capacitatea│mecanice de ridicare şi │
│ │de adaptare la efort fizic │transportare a greutãţilor; │
│ │datoritã hipoxiei. │- asigurarea unor condiţii de │
│ │- Se vor evita expunerea la micro│micro şi macroclimat corespun- │
│ │sau macroclimat necorespunzãtor, │zãtor, fãrã noxe repiratorii - │
│ │deplasãrile posturale pe distanţe│mediu uscat, umed, rece, cu │
│ │mari sau urcarea de │variaţii termice, cu praf │
│ │trepte, care implicã efort şi │(pulberi nocive bronho-pulmonare)│
│ │agraveazã insuficienţa │- sprijin, din partea agenţilor │
│ │respiratorie. │economici, pentru monitorizare │
│ │ │medicalã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Lipseşte în totalitate sau │- Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │aproape în totalitate capacitatea│- Trebuie sã se asigure oxigeno- │
│ │de autoservire şi autoîngrijire │terapia permanentã (dacã este │
│ │din cauza insuficienţei │cazul). │
│ │respiratorii manifeste/severe │ │
│ │şi complicaţiilor secundare │ │
│ │(CPC), neinfluenţate de acţiunile│ │
│ │recuperatorii particularizate │ │
│ │structurii respiratorii afectate.│ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



CAP. 5
FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRIN

I. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)*





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Indicele ponderal │-Denutriţie cu │- Sindrom de │-Anemie severã (sub │- Anemie severã
(starea de nutriţie)***; │deficit ponderal │malabsorbţie cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)
-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglãri severe │rezistenţã la
- Evaluarea malabsorbţiei:│-Anemie uşoarã. │între 25-30%; │de resorbţie, │tratament;
- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbţie- │- Stare de casexie
- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilaţie, cu │(malabsorbţie şi
- Glicemie, │ │ │denutriţie peste │malasimilaţie pro-
- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivã şi severa)
- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Ecografie abdominalã; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile
- Examen radiologic │radiologic, cu manifestãrile de mai │esofagiene strânse │maligne
gastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromã; │inoperabile sau
intestinal; │tratament (dilataţii) şi necesitã │TM gastrice cu │operabile cu
- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromã pentru │recidive loco-
gastrojejunala │Pentru perioade limitate, pânã la │alimentaţie; │regionale sau în
(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze de
biopsie ecoghidatã); │tulburãrilor de nutriţie. │sigmoid şi alte │generalizare.
- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│
- Rectoscopie; │ │cu colostomã; │
- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │
- CT-RMN; │ │cu rezecţii parţiale│
- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │
│ │tratament de │
│ │substituţie. │
──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* Se referã la:
- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:
- Gastrectomie largã pentru ADK cu gastrostomã;
- TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.
- Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomã, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),
- pancreatectomie parţialã sau totalã pentru TM,
- stenoze esofagiene strânse, de cauzã diversã, care necesitã dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomã pentru alimentaţie.
** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificãrile morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.
*** Indicele ponderal ideal se stabileşte dupã formula Lorencz:
X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalţimea individului în cm



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Independenţa în exercitarea │Participare fãrã restricţii │
│ UŞOR │activitãţilor profesionale │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Activitãţi fãrã efort fizic mare,│- Asigurarea unor locuri de muncã│
│ MEDIU │în mediu fãrã variaţii de │fãrã efort fizic mare, fãrã │
│ │temperaturã precum şi fãrã │expuneri la un micro sau │
│ │substanţe toxice digestive, │macroclimat necorespunzãtor; │
│ │în ritm liber. │- Asigurarea unor pauze pentru │
│ │ │hrãnire. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi fãrã efort fizic, │- Mãsuri de reducere a efortului │
│ACCENTUAT│în mediu fãrã variaţii de │fizic şi de evitare a activitãţii│
│ │temperaturã, precum şi fãrã │în mediu nefavorabil, în scopul │
│ │substanţe toxice digestive, în │prevenirii agravãrilor; │
│ │ritm liber; │- Mãsuri pentru ajustarea │
│ │- Activitãţi care nu impun │mediului ambiant fizic; │
│ │deplasãri posturale, mers pe │- Regim de muncã adecvat pentru │
│ │plan înclinat. │asigurarea meselor fracţionate; │
│ │ │- Mãsuri igienico-sanitare. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Necesitã ajutor periodic pentru│- Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │igiena corporalã, autoservire şi │- Ajutor pentru activitãţile │
│ │pentru activitãţile de zi cu zi. │cotidiene (autogospodarire) │
│ │ │pentru perioade variabile, în │
│ │ │funcţie de evoluţie, agravarea │
│ │ │structurilor afectate, raspunsul │
│ │ │la tratament, cooperarea la │
│ │ │acţiunile medico-sociale de │
│ │ │recuperare; │
│ │ │- Asigurarea de pungi speciale │
│ │ │pentru persoanele cu gastrostomã,│
│ │ │colostomã. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE*





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Anamnezã; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice
- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh
- Ecografie abdominalã; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune
- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portalã
esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, indurat, │ireductibilã,
- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/şi │hemoragii
- CT-RMN; │moderatã, fãrã │fãrã fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate
- Puncţie biopticã │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varice
hepaticã; │insuficienţã │portalã; │hipersplenism, │esofagiene sau prin
- Ex histopatologic; │hepaticã (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburãri de crazã
- Hemogramã completã; │biologice în │alterate la nivel │modificãri imagisti-│sanguinã), cu
- Indice de protrombinã; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de
- Electroforezã, │slab pozitive, │- Purtãtor de │şi teste biologice │encefalopatie
imunelectroforezã, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepaticã, cu
prezenţa de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de
- Enzimogramã; │mezenchimalã). │ │purtãtor de AgHBs │insuficienţã
-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, rãspuns │hepaticã acutã şi
creatininemie; │ │ │parţial sau fãrã │insuficienţã
-Determinare AcHVC în ser;│ │ │rãspuns la acţiunile│hepato-renalã;
-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom
│ │ │ │hepatic sau cancere
NB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepatice
hepatitele cronice si 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-
dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivã şi pierdere
drept cauze VHC. │ │ │sau/şi vascular, cu │ponderalã continuã.
│ │ │varice esofagiene │Au pierdutã capaci-
│ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-
│ │ │endoscopic) cu │re şi necesitã
│ │ │semne de │îngrijire permanen-
│ │ │hipertensiune │tã din partea
│ │ │portalã (circulaţie │altor persoane.
│ │ │colateralã sau/şi │
│ │ │ascitã) cu frecven- │NB. În transplantul
│ │ │ţã periodicã, │hepatic (total sau
│ │ │reductibilã. │parţial) în primele
│ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în
│ │ │B şi C) │funcţie de bilanţul
│ │ │ │clinic şi parclinic
│ │ │ │postoperator în
│ │ │ │dinamicã, de
│ │ │ │eventualele
│ │ │ │fenomene de
│ │ │ │respingere şi
│ │ │ │complicaţii
│ │ │ │postoperatorii.
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



* Se referã la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:
-hepatite cronice şi ┐
> contractate precoce(copilarie adolescenta
-ciroze hepatice ┘ pana la 26 ani)
-cancer hepatic primar sau secundar,
-transplant hepatic total sau parţial.
** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Pot desfãşura orice activitate │- Participare fãrã restricţie │
│ UŞOR │profesionalã cu evitarea │ cu evitarea locurilor de muncã │
│ │locurilor de muncã care impun │ cu solicitãri fizice mari; │
│ │efort fizic mare şi contact cu │- Asigurarea unor condiţii de │
│ │substanţe hepatotoxice. │ microclimat profesional │
│ │ │ corespunzãtor, fãrã factori │
│ │ │ nocivi │
│ │ │ (substanţe hepatotoxice). │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Vor fi orientaţi sau îndrumaţi │Preocupare pentru orientarea │
│ MEDIU │profesional spre locuri de muncã │profesionalã sau îndrumarea spre │
│ │adecvate, fãrã solicitãri fizice │locuri de muncã fãrã solicitare │
│ │şi psihice mari, sarcini │fizicã şi psihicã mare, ritm │
│ │suplimentare, muncã în ture, │liber, fãrã ture de noapte, │
│ │muncã de noapte, în ritm impus, │într-un microclimat fãrã factori │
│ │precum şi într-un mediu │nocivi (hepatotoxici). │
│ │inadecvat, cu factori toxici. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ HANDICAP│- Tulburãrile funcţionale de │- Necesitã sprijin pentru │
│ACCENTUAT│intensitate accentuatã contrain- │efectuarea activitãţilor │
│ │dicã prestarea oricãrei │cotidiene care solicitã efort │
│ │activitãţi profesionale; │fizic şi deplasãri posturale; │
│ │- Au conservatã capacitatea de │- Sprijin pentru monitorizarea │
│ │autoservire, autoîngrijire şi, │medico-socialã. │
│ │în mod limitat, pe cea de │ │
│ │autogospodãrire. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Lipseşte capacitatea de │- Necesitã asistent personal. │
│ GRAV │prestare a unei activitãţi │- Sprijin pentru cooperare la │
│ │profesionale indiferent de │ monitorizare medicalã. │
│ │nivelul de solicitare şi │ │
│ │condiţiile de muncã; │ │
│ │- Lipseşte capacitatea de │ │
│ │autoservire, autoîngrijire şi │ │
│ │autogospodãrire. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ
FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cu
a. -glicemie à'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicaţii
repetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specifice
b.-glicemie venoasã dupã │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fãrã │(microangiopatice)
testul de toleranţã la │convenabil, fãrã │- Cu tulburãri de │fenomene de │manifeste pe un
glucozã (dacã este cazul) │complicaţii │reglare │decompensare │organ ţintã sau pe
de cel puţin 170mg/dl │(funcţia renalã │simpaticopar- │metabolicã (tip │mai multe organe
(sãgeatã hiperglicemicã) │normalã, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cu
sau 130mg/dl dupã 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatie
c.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostaticã; │necomplicate, │perifericã
5gr la mie în urinã din │normal, indici │- Cu complicaţii │pentru perioada │(artropatia
24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesarã │Charcot-picior
-examen sumar urinã │normali); │microangiopatice, │echilibrãrii. │diabetic)- în
(densitate, albuminã, │- Necesar de │cu modificãri │ │funcţie de
corpi cetonici); │insulinã │nesemnificative │ │intensitatea
-dozare albuminã în urinã │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburãrilor
(dacã este cazul); │douã prize. │în repaos dozabilã│ │morfofuncţionale.
-creatininã, uree, acid │ │la efort) │ │
uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru
-exmen oftalmologic (FO, │ │insulinã │ │evaluare vezi
AV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile
-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru
-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcţiei
Dopller-indice oscilome- │ │ │ │respective
tric membre inferioare │ │ │ │(funcţiei vizuale,
2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de
│ │ │ │mobilitate,
│ │ │ │staticã şi
│ │ │ │locomoţie)
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



-----------
*) Se referã la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânãr pânã la 26 ani).
NB. Diabetul zaharat tip I este o boalã metabolicã, de cele mai multe ori determinatã genetic, cu evoluţie cronicã stadialã, în care lipsa sau scãderea insulinei eficiente determinã scãderea glucozei celulare urmatã de hiperglicemie care, dacã nu este corectatã, antreneazã perturbãri ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbãri, dupã o perioadã variabilã, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.
- Cu cât diabetul este depistat la o vârstã mai tânãrã (copilarie), cu atât prognosticul este mai rezervat
**) Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare ocularã, renalã şi plãcutã neuro-motorie)
NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţã majorã pentru controlul terapeutic.
- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţã minorã.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ │- Asigurarea unui loc de muncã │
│ UŞOR │- Loc de muncã corespunzãtor, │adecvat, în aceeaşi profesie sau │
│ │cu solicitare energeticã redusã │îndrumare profesionalã spre │
│ │şi psihicã medie, în condiţii │activitãţi care nu se desfãşoarã │
│ │ambientale corespunzãtoare; │la înãlţime, lângã foc, unelte în│
│ │- Evitarea activitãţii în ture, │mişcare şi care nu impun │
│ │munca de noapte, la înalţime, │suprasolicitare vizualã; │
│ │lângã foc, unelte în mişcare, │- Sunt contraindicate │
│ │siguranţa circulaţiei; │activitãţile care pot periclita │
│ │- Ritm liber cu pauze de masã │siguranţa circulaţiei; │
│ │pentru administrarea insulinei. │- Asigurarea pauzei de masã │
│ │ │pentru mese fracţionate şi │
│ │ │administrarea necesarului de │
│ │ │insulinã; │
│ │ │- Monitorizarea medicalã la │
│ │ │Centrul Antidiabetic (CAD) │
│ │ │pentru urmãrirea echilibrului │
│ │ │metabolic şi prevenirea apariţiei│
│ │ │complicaţiilor specifice. │
├─────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ │
│MEDIU │ │
│ │NB. Pentru adolescenţi, orientarea şi formarea profesionalã pentru │
│ │profesiuni care: │
│ │ - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activitãţi │
│ │ de precizie) │
│ │ - impun activitãţi în mediu cald, │
│ │ - se desfãşoarã la înãlţime, │
│ │ - impun deplasãri posturale frecvente, │
│ │ - necesitã solicitare fizicã şi psihicã intensã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Incapacitate tranzitorie de │- Ajutor din partea │
│ACCENTUAT│desfaşurare a oricãrei activitãţi│familiei pentru respectarea │
│ │profesionale pe perioada necesarã│regimului alimentar şi │
│ │echilibrãrii metabolice, │administrarea la timp a │
│ │stabilirii necesarului de │cantitãţii de insulinã; │
│ │insulinã şi de hidraţi de carbon │- Monitorizare la CAD pentru │
│ │(regim igienodietetic). │echilibrare şi prevenirea │
│ │ │complicaţiilor specifice. │
│ │ │ │
│ │ │NB. Dupa echilibrarea │
│ │ │homeostaziei glicemice, │
│ │ │îndrumarea sau orientarea │
│ │ │profesionalã spre locuri │
│ │ │de muncã sau profesiuni │
│ │ │compatibile cu respectarea │
│ │ │indicaţiilor şi │
│ │ │contraindicaţiilor prevãzute │
│ │ │pentru persoanele cu handicap │
│ │ │uşor şi mediu. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Stabilite pentru afectarea │- Vezi capitolele respective; │
│GRAV │funcţiilor: vederii, urinare, │- Necesitã asistent personal. │
│ │mobilitãţii, staticii şi │ │
│ │locomoţiei. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE

1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizarã (tumora hipofizarã secretantã de GH - hormon de creştere)*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumorã │-Tumorã hipofizarã │Tumorã hipofizarã
- modificarea fizionomiei;│tablou clinic şi │hipofizarã opritã │evolutivã, aflatã │cu:
- creşterea de volum a │paraclinic │în evoluţie, │în tratament │- sechele
extremitãţilor; │incomplet, în │spontan sau dupã │antihormonal │oftalmologice
- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave
- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumorã hipofizarã │(cecitate practicã
cerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizatã │sau
- tulburãri de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburãri │absolutã) sau
glucidic (DZ tip II); │ │sau intervenţie │hormonale │- tulburãri
- tulburãri hormonale │ │chirurgicalã); │secundare, parţial │neurologice
secundare paraclinic; │ │-Fãrã semne │echilibrate prin │grave sau
- creştere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburãri
ser şi în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice
- CT, RMN şi radiografie │ │- Tulburãri │-Tumorã hipofizarã │grave (casexie
de sea turceascã - │ │echilibrate prin │opritã în evoluţie │hipofizara) care
tumorã hipofizarã în std. │ │tratament │dupã tratament sau │necesitã îngrijire
I-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însã cu │permanentã din
Examen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei
- Tulburãri de câmp │ │ │neurologice, │persoane.
vizual, │ │ │oftalmologice sau │
- Hemianopsie, │ │ │endocrine │
- Scotoame; │ │ │accentuate sau │
Examen neurologic: semne │ │ │-Tumorã hipofizarã │
de hipertensiune │ │ │cu examen │
intracranianã; │ │ │histopatologic de │
EEG; │ │ │malignitate, în │
Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



---------
*) Se referã la acromegalie - tumorã hipofizarã secretantã de GH (hormon de creştere) la adult.


2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizarã

a. Nanismul hipofizar*)




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
Clinic şi paraclinic: │-Tulburãri de │-Tulburãri de │- Tulburãri de
- hipotrofie staturalã; │gestualitate şi │gestualitate - │gestualitate şi
- antropometrie armonioasã; │locomoţie uşoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;
- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;
- musculaturã hipotroficã; │-Performanţe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanţe
- facies infantil; │intelectuale │-Performanţe │intelectuale
- dozãri hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;
GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilor
corticotropi); │ │ │hipofizari:
- mãsurãtoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=
- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism
- EKG, tensiune arterialã. │ │ │sexual,
│ │ │- Tireoptropi=mixedem
│ │ │secundar,
│ │ │- Corticotropi
│ │ │= hipotensiune
│ │ │arterialã =
│ │ │performanţã de efort
│ │ │scãzutã.
│ │ │
│ │ │NB. Intensitatea
│ │ │tulburãrilor hormonale
│ │ │asociate se cuantificã
│ │ │dupã criteriile
│ │ │stabilite pentru
│ │ │afectarea funcţiei
│ │ │respective.
│ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



------------
*) Se referã la insuficienţa hipofizarã de GH (hormon de creştere) sau tulburãri la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creştere somaticã cu hipotrofie staturalã armonioasã, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivaţii standard (3DS) faţã de media de înalţime pentru generaţia respectivã de vârstã, uneori asocieri de insuficienţã hipofizarã pluritropã (panhipopituitarism).

b. Condrodisplazia*)




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
Examen clinic: │În evaluarea deficienţei funcţionale şi a gradului de handicap se
- Hipotrofie staturalã; │vor avea în vedere:
- Antropometrie dizarmonicã;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilitãţii articulare,
- Hipotrofia extremitãţilor │ (artropatia condrodisplazicã determina tulburãri de
toracale şi pelviene; │ realizare a variantelor posturale şi a gestualitãţii),
- Mobilitatea articulaţiilor│ - criteriile de înãlţime prezentate în insuficienţa hipofizarã
scapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).
limitate prin artropatii │
secundare; │
Examene paraclinice: - │
prezentate la nanismul │
hipofizar. │
────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



---------
*) Hipotrofie staturalã disarmonicã prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creştere ale extremitãţilor toracale şi pelviene, cu artropatii secundare.

c. Sindrom Sheehan*)




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Examen endocrin: │Insuficienţã │Insuficienţã │Insuficienţã │Insuficienţã
- semne de hipotiroidie; │hipofizarã │hipofizarã cu │hipofizarã cu │hipofizarã severã
- semne de hipogonadism, │neînsoţitã de │complicaţii │tulburãri │cu tulburãri
hipogonadotropi; │complicaţii. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine şi
- insuficienţã │ │tratament │accentuate, │metabolice grave
cortico-suprarenalã │ │hormonal │necompensate │şi complicaţii
cronicã; │ │substitutiv. │clinic şi biologic │cardiovasculare şi
- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice care
poate merge pânã la │ │ │substitutiv │conduc la
casexie; │ │ │complex, asociat │pierderea
Dozãri hormonale │ │ │cu complicaţii │capacitãţii de
specifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,
Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire şi
EKG; │ │ │ponderalã │autogospodãrire.
Examen psihic. │ │ │progresivã), │
│ │ │cardiovasculare şi │
│ │ │neuropsihice. │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



-----------
*) Se referã la insuficienţa hipofizarã primarã (sindrom Sheehan) - afecţiune uni sau, mai frecvent, pluritropã, exprimatã prin tulburãri clinice şi hormonale.


3. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa hipofizarã posterioarã, prin deficit total/parţial de vasopresinã (AVP)*)





────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
Clinic şi paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau
- Diureza = 3l /24h; │rãspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente
- densitate urinarã sub │cu vasopresinã sau │compensat în tratament │la tratament cu
1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresinã sau analogi,
- subizostenurie- │ │vasopresinã │asociate cu complicaţii
osmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice şi hormonale
urinarã< 300mEq/l │ │ │secundare.
- -Clearence-ul apei libere │ │ │
pozitiv; │ │ │
- proba de sete cu test la │ │ │
vasopresinã (adiuretin) │ │ │
pozitiv │ │ │
- în etiologia tumoralã; │ │ │
- investigaţii hormonale; │ │ │
- CT, RMN. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



-----------
*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinarã sub 1010 prin deficit total/parţial de vasopresinã (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.


4. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa tiroidianã*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficienţa │Insuficienţa │Insuficienţa
- Metabolic: creştere │subclinic, │tiroidianã clinic │tiroidianã cu │tiroidianã severã
ponderalã, infiltrarea │evidenţiat prin │manifestã, în │complicaţii │cu
tegumentelor, anemie │dozãri hormonale │tratament │persistente │visceralizãri - cu
secundarã; │(TSH crescut) fãrã│hormonal │(cardiovasculare şi │complicaţii
- Neuropsihic: lentoare │expresie clinicã │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare şi
psihicã, frilozitate; │manifestã sau │complicaţii │leziuni degenerative│neurologice grave,
- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase şi │insuficienţã
cardiomiopatie │forme uşoare cu │şi │osteoarticulare │cardiacã
mixedematoasã, │rãspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivã
insuficienţã │substituţia │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilã,
cardiacã; │hormonalã, în │ │decompensate la │poliserozite,
- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.
întârziere mentalã │ │ │ │
(mixedem congenital), │ │ │ │
dozãri hormonale │ │ │ │
specifice ±guşã; │ │ │ │
Paraclinic: │ │ │ │
- T(3), T(4) scãzute, PBI │ │ │ │
scãzut; │ │ │ │
- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │
primar); │ │ │ │
- Şcintigrama tiroidianã │ │ │ │
(lipsa tiroidei în │ │ │ │
disgenezia tiroidianã, │ │ │ │
imagine neomogenã │ │ │ │
în guşa multinodularã); │ │ │ │
- RIC scãzut sau absent; │ │ │ │
- EKG (tulburãri de │ │ │ │
conducere, bradicardie, │ │ │ │
microvoltaj); │ │ │ │
- Ecografie cardiacã │ │ │ │
(cord mãrit); │ │ │ │
- Hb, HT scãzute (anemie │ │ │ │
secundarã); │ │ │ │
- Radiografie cord-plãmân │ │ │ │
(indice cardio-toracic │ │ │ │
crescut); │ │ │ │
- Biochimie: │ │ │ │
- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │
- Hipercolesterolemie; │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



---------
*) Se referã la:
- mixedemul primar cu visceralizare;
- mixedemul congenital (disgenezie tiroidianã).
Sindrom clinic determinat de scãderea cantitãţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determinã infiltrarea ţesuturilor cu consecinţele respective, handicapante.

5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei paratiroidei

a. Hiperfuncţie paratiroidianã*)




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism
- Leziuni scheletale │sericã │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi
(osoase), oase │asimptomaticã sau │osoase sau renale │osteodistroficã cu │multiple şi
lungi şi vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburãri │deformãri osase cu
- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburãri de │locomotorii │deficienţã
- Osteoporozã cu arii de │ │locomoţie şi │acentuate prin │locomotorie gravã.
demineralizare şi │ │excreţie medie. │deformãri osoase │
- Formarea de chisturi │ │ │şi forma │
osoase; │ │ │nefrolitiazicã │
- Tulburãri renale: │ │ │moderatã cu IRC │
poliurie, litiazã; │ │ │stadiul de RAF. │
- Tulburãri gastro- │ │ │ │
intestinale; │ │ │ │
- Tulburãri neuropsihice; │ │ │ │
Paraclinic: │ │ │ │
- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │
(repetatã); │ │ │ │
- Calciurie peste │ │ │ │
400mg%/24h; │ │ │ │
- Fosfatemie scãzutã │ │ │ │
(sub2,5mg%); │ │ │ │
- Fosfatazã alcalinã │ │ │ │
crescutã (în │ │ │ │
leziuni osoase); │ │ │ │
- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │
cu nivel crescut în │ │ │ │
condiţiile calcemiei │ │ │ │
crescute sau normale; │ │ │ │
- EKG: scurtare │ │ │ │
interval QT; │ │ │ │
- Examen radiologic: │ │ │ │
- Geode osoase sau/şi │ │ │ │
lacune diseminate; │ │ │ │
- Fracturi, calusuri; │ │ │ │
- Osteoporozã │ │ │ │
generalizatã; │ │ │ │
- Litiazã renalã │ │ │ │
(nefrocalcinozã); │ │ │ │
- Ulcer gastric. │ │ │ │
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat şi grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcţiilor osteo-musculo-articulare şi ale mişcãrilor aferente precum şi a funcţiilor urinare.

-----------
*) Se referã la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreţie excesivã şi autonomã de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:
- hipercalcemie sericã,
- hipofosfatemie,
- rezorbţie osoasã excesivã.


b. Hipofuncţie paratiroidianã*)




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
Clinic: │Tetanie latentã │Tetanie cronicã cu │Tetanie cronicã cu crize
- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestãri clinice şi │acute frecvente,
neuromuscularã; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluenţate de
- Crize spontane de │manifestãri sporadice. │sub tratament specific. │tratament.
contracturã │ │ │
muscularã, localizate pe │ │ │NB. Manifestãri mai
grupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite în
generalizate; │ │ │afectarea primitivã a
- Crize de contracturã │ │ │glandelor paratiroide.
muscularã provocate de │ │ │
hiperpnee; │ │ │
- Semne mecanice de │ │ │
hiperexcitabilitate │ │ │
neuromuscularã │ │ │
(semnul Chwostek si Weiss │ │ │
pozitive); │ │ │
- Tulburãri trofice │ │ │
(cataractã în formele │ │ │
cronice, îndelungate) │ │ │
Paraclinic: │ │ │
- Ca total şi/sau ionic │ │ │
scãzut; │ │ │
- Mg total şi/sau ionic │ │ │
scãzut; │ │ │
- EMG pozitiv. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



---------
*) Se referã la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scãderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezãrii primitive a glandelor paratiroide.


6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale
- Insuficienţa corticosuprarenalã cronicã, primarã (Boala Addison)*)




────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
Clinic: │În forma compensatã │- Insuficienţã CSR │Insuficienţã CSR
- Astenie, adinamie, │clinic şi hormonal, sub │cronicã cu │cronicã decompensatã,
fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensãri repetate │rezistentã la tratament,
- Greţuri, vãrsãturi, dureri│ │sau │care necesitã îngrijire
musculare; │ │- Insuficienţã CSR │permanentã din partea
- Scãdere ponderalã, │ │cronicã cu rezerve │altei persoane.
deshidratare; │ │hormonale labile, │
- Melanodermie; │ │parţial echilibrate sub │
- Hipotensiune arterialã. │ │tratament sau │
Paraclinic: │ │- Insuficienţã CSR │
- Dozãri hormonale │ │cronicã uni sau │
specifice; │ │bilateral operatã, în │
- Ionogramã: │ │tratament substitutiv │
- Na^+ scãzut, │ │continuu, pânã la │
- K^+ crescut, │ │echilibrare. │
- Glicemie: hipoglicemie │ │ │
sericã; │ │ │
- Test stimulare cu ACTH │ │ │
(cortrosyn) negativ. │ │ │
────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────



--------
*) Se referã la insuficienţa corticosuprarenalã primarã cronicã (CSR), datoritã distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determinã:
- scãdere hormoni glucocorticoizi;
- scãdere hormoni mineralocorticoizi;
- scãdere hormoni androgeni adrenali.


7. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa gonadicã

a. Insuficienţa gonadicã primarã (primitivã)*)




──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
│ DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ │ MEDIE
FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
│ HANDICAP UŞOR │ HANDICAP
│ │ MEDIU
──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cu
deficitarã a testiculelor datoritã unor │oligosimptomatic, │tulburãri de
defecţiuni cromozomiale; │compensat prin substituţie│dezvoltare musculara
Disgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fãrã │şi osteoporozã
determinate de anomalii ale formulei │scãderea capacitãţii de │sexoiodoprivã cu
cromozomiale. │efort fizic sau fãrã │scãderea capacitãţii
Tablou clinic: │tulburãri psihice │de efort fizic şi
- Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburãri
- Aspect enucoid; │ │neuropsihice de
- Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie.
- Testicule mici; │ │
- Ginecomastie; │ │
- Obezitate ±; │ │
- Deficit intelectual de intensitate │ │
variabilã Paraclinic: │ │
- Spermatograma - azoospermie; │ │
- H. gornadotropi serici crescuţi; │ │
- Testosteron plasmatic scãzut. │ │
──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────



---------
*) Se referã la: insuficienţa gonadicã primitivã, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilã, în funcţie de:
- tipul gonadic;
- vârsta instalãrii;
- intensitatea insuficienţei gonadice;
- cauza insuficienţei gonadice.

b. Insuficienţa gonadicã prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)





────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu
- Hipotrofie staturalã │hipotrofie staturalã │staturalã între 130-139 │hipotrofie staturalã
disarmonicã; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,
- Facies caracteristic; │- Forme fãrã │locomotorii, de │malformaţii
- Organe genitale externe │malformaţii somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,
infantile; │handicapante. │posturale şi de │scãderea accentuatã
- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacitãţii de
- Malformaţii somatice: │ │(gestualitate) de │prestaţie fizicã sau
cardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburãri
- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburãri │neuropsihice
Tablou paraclinic: │ │funcţionale somatice │accentuate.
- Dozãri hormonale │ │(cardiovasculare, │
specifice; │ │renale) şi tulburãri │
- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │
scãzut; │ │medie. │
- Hormoni gonadotropi │ │ │
crescuţi; │ │ │
- Glicemie: tulburãri de │ │ │
glicoreglare; │ │ │
- Examen psihologic: QI │ │ │
(cel puţin intelect │ │ │
liminar); │ │ │
- Audiogramã │ │ │
(hipoacuzie/surditate). │ │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
│NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:
│ - Criteriile de la insuficienţa hipofizarã (antehipofizarã);
│ - Criteriile de la nanismul hipofizar;
│ - Criteriile de la insuficienţa tiroidianã;
│ - Criteriile prevãzute la afectarea fibrei miocardice;
│ - Criteriile prevãzute la afectarea funcţiilor mentale (nedezvoltarea
│ globalã a funcţiilor mentale);
│ - Criteriile prevãzute la afectarea funcţiilor urinare.
────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



------------
*) Afecţiune determinatã de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).


8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei tiroidiene din proliferãrile maligne*)





──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP
│ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele
- Glanda tiroidã maritã, durã, cu/fãrã │complex, chirurgical şi │inoperabile
adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau
- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical
- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/şi izotopic, în
Paraclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare
- Scintigrama tiroidianã (imagini │tratament continuu. │cu metastaze
neomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,
- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).
- Dozãri hormonale complementare │ │
(hiperfuncţionalitate); │ │
- Puncţie bioptica tiroidã - examen │ │
histopatologic; │ │
- Examen radiografic pulmonar şi osos │ │
pentru formele metastatice. │ │
──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────



----------
*) Se referã la:
- cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,
- formele inoperabile sau/şi tratate chirugical sau/şi izotopic în faze de diseminare.




┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ │Au redusã capacitatea de adaptare│
│ UŞOR │ │la efort. Este necesar sã se │
│ │ │diminueze efortul fizic prin: │
│ │ │- mãsuri de adaptare a utilajelor│
│ │ │la locul de muncã, │
├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental │
│HANDICAP │Pot desfãşura activitãţi cu │fizic, │
│ MEDIU │solicitãri fizice de intensitate │- mãsuri tehnico-mecanice de │
│ │redusã, în pozitie predominant │ridicare şi transport al │
│ │şezând, care nu necesitã variante│greutãţilor, │
│ │posturale, deplasãri posturale, │- mãsuri pentru evitarea poziţiei│
├─────────┤într-un micro/macro-climat │forţate în muncã sau deplasãrilor│
│HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanţe mari, pe │
│ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scãri│
│ │ │În aceste situaţii trebuie sã se │
│ │ │asigure un mijloc de transport │
│ │ │adecvat. │
│ │ │- evitarea sarcinilor │
│ │ │suplimentare. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Au limitatã parţial sau total │- Sprijin pentru compensarea │
│ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parţiale sau totale a │
│ │activitãţi profesionale. │capacitãţii de autoîngrijire şi │
│ │ │autogospodãrire. │
│ │ │- Necesitã asistent personal; │
│ │ │- Monitorizare medicalã. │
│ │ │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘




NB. Pentru funcţiile care, pe lângã limitarea capacitãţii de adaptare la efort au şi alte disfuncţii, de obicei complexe, vezi:
Criteriile de la afectarea mobilitãţii-locomoţiei,
Criteriile de la afectarea funcţiilor mentale, pentru cazurile cu deficienţe prin nedezvoltarea globalã intelectualã (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare şi comportamentul adoptat de familie şi comunitate).

CAP. 6
FUNCŢIILE UROGENITALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE FILTRARE ŞI SECREŢIE RENALĂ, DE COLECTARE ŞI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)





┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │
│FUNCŢIONALI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ ACCENTUATĂ │
│ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ │
│ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │
│ │ UŞOR │ MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │ GRAV │ ACCENTUAT │
│ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV │
│ │ │ faza a) │(IRCS Std. │ III │ de uremie │(IRC Std. V │
│ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminalã) │de uremie │
│ │ │ │ │ │ │depãşitã)**)│
│────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤
│ │În funcţie │ │
│ │de toleranţa│ │
│ │individualã │ │
│ │a IRC şi │ │
│ │simptomatolo│ │
│ │gia │ │
│ │clinicã │ │
├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤
│Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilã │
│urinarã │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Uree sanguinã │ │ │ │ │ │ │
│(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Creatininã │ │ │ │ │ │ │
│sanguinã(mg/dl) │ Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilã │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilã │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Cl uree (ml/min)│ Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilã │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Cl creatininã │ │ │ │ │ │ │
│(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilã │
├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Nr nefroni │ │ │ │ │ │ │
│funcţionali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │
├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│Sumar urinã; │ │
│Dozare albuminã │ │
│în urinã │ Dacã este cazul │
│CT, RMN, │ În funcţie de structura afectatã │ │cistoscopie; │ În funcţie de structura afectatã │
│Ex. │ │
│histopatologic │ │
└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘



--------
*) Se referã la:
1. Toate afecţiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplã, cu afectare primarã sau secundarã renalã, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.
De exemplu:
- Cauze malformative (agenezie renalã unilateralã, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavã, duplicare ureteralã, hidronefrozã etc.);
- Cauze tumorale;
- Hipertensiune arterialã renovascularã;
- Boli renale sau pielonefritã pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.
Afecţiuni renale cu evoluţie progresivã, care au ca expresie funcţionalã insuficienţa renalã cronicã.
2. Rezecţia totalã a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcţiei de colectare şi stocare a urinei de cãtre vezica urinarã.


Insuficienţa renalã cronicã evolueazã stadial, indiferent de structura afectatã şi de cauzele ei în 5 stadii.



┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Stadii │ Insuficienţa funcţionalã │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Std. I │- Funcţia renalã normalã în repaos, uşor alteratã în condiţii │
│- de deplinã │de suprasolicitare; │
│compensare │- Homeostazie hidroelectroliticã şi acido-bazicã normalã; │
│ │- Probe funcţionale renale normale; │
│ │- Rata de filtrare glomerularã (Clearance-ul creatininei │
│ │endogene)=120-70ml/min │
│ │- Nu existã anemie. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Std. II │- Funcţia renalã normalã în repaos prin intervenţia │
│- insuficienţa│mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcţionalã a │
│renalã │nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, │
│compensatã │retenţie azotatã); │
│a. faza │- Probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate; │
│poliuricã │- Homeostazie modificatã moderat (in faza b); │
│b. faza RAF │- Rata de filtrare glomerularã (Clearance-ul creatininei │
│ │endogene)=69-40ml/min │
│ │- Anemie uşoarã sau moderatã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Std. III │- Funcţia renalã afectatã în repaos; │
│- IRC │- Homeostazie constant alteratã; │
│decompensatã │- Rata de filtrare glomerularã (Clearance-ul creatininei │
│(preuremie) │endogene)=39-24ml/min │
│ │- Anemie moderatã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Std. IV │- Funcţia renalã grav alteratã; │
│- de uremie │- Homeostazie grav alteratã prin creşterea semnificativã a │
│terminalã │produşilor de retenţie azotatã; │
│ │- Rata de filtrare glomerularã (Clearance-ul creatininei │
│ │endogene)=24-12ml/min │
│ │- Anemie medie sau severã. │
├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Std. V*) │Supravieţuirea este asiguratã prin mijloace de substituţie a │
│- de uremie │funcţiei renale. │
│depaşitã │Constantele statice şi dinamice renale sunt variabile în │
│ │funcţie de metoda de epurare extrarenalã: │
│ │ - hemodializa (epurare extracorporealã); │
│ │ - dializa peritonealã (epurare intracorporealã) sau │
│ │ - transplantul renal. │
└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘




---------
*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depãşitã) este variabil.
În evaluare se vor avea în vedere:
- eficienţa metodelor de epurare extrarenalã (grad IRC);
- apariţia de complicaţii specifice nefropatiei de fond;
- patologia indusã de tehnica de epurare extrarenalã.
În stãrile post transplant de rinichi:
- Handicap grav în primele 12 luni, datoritã posibilitãţii de apariţie a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializã;
- Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de gradul de restabilire a funcţiei renale.
În evaluare se va ţine seama şi de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului şi cooperararea pacientului.


II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCŢIILOR UROGENITALE

1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanţã sau inoperabile, în faze de generalizare.
2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/şi la distantã.



┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/ │
│ DEFICIENŢĂ GRAVĂ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
│ HANDICAP ACCENTUAT/ │
│ HANDICAP GRAV │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│În funcţie de apariţia recidivelor locoregionale sau determinãrilor la │
│distanţã, precum şi de starea de nutriţie - obligatorie ancheta socialã cu │
│obiective precizate de comisie │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi fãrã suprasolicitare│Sprijin pentru: │
│ UŞOR │fizicã, într-un microclimat fãrã │- asigurarea condiţiilor de muncã│
│ │variaţii termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; │
│ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe acelaşi loc de │
│ │renale, trepidaţii. │muncã sau, eventual, │
│ │ │schimbarea locului de muncã; │
│ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV şi IRC V sprijin │
├─────────┤ │pentru: │
│HANDICAP │ │- activitãţile cotidiene, ale │
│MEDIU │În general activitãţi │vieţii de zi cu zi; │
│ │intelectuale, munci de birou, │- transport la şi de la centrul │
│ │statice sau de colaborare │de hemodializã; │
│ │(activitãţi la domiciliu). │- transportul materialelor de │
├─────────┤- Cu condiţia respectãrii │epurare intracorporealã (de la │
│HANDICAP │programului de hemodializã/ │unitatea sanitarã la │
│ACCENTUAT│dializã peritonealã sau /şi │domiciliu); │
│ │- Cu asigurarea monitorizãrii │- suplinirea capacitãţii de │
│ │clinice, paraclinice şi │autoservire sau autoîngrijire │
│ │terapeutice la centrul care │în cazul complicaţiilor induse │
│ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau │
│ │sau la unitãţile sanitare la │de agravarea structurilor de │
│ │care sunt în evidenţã │fond. │
│ │persoanele cu dializã peritonealã│ │
│ │şi hemodializã. │ │
│ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────┤ │
├─────────┤ │ │
│HANDICAP │ │ │
│GRAV │În cazul existenţei unor │La persoanele cu rezecţii totale │
│ │complicaţii secundare, │de vezicã urinarã: sprijin pentru│
│ │ineficienţei metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare │
│ │extrarenalã sau transplant renal │a urinei şi pentru schimbarea lor│
│ │nefuncţional - lipseşte │în condiţii aseptice │
│ │capacitatea de realizare a │ │
│ │unor activitãţi aducãtoare de │ │
│ │venit şi chiar a activitãţilor │ │
│ │cotidiene de autoîngrijire - │ │
│ │autogospodãrire. │ │
│ │Idem pentru persoanele cu │ │
│ │rezecţie totalã de vezicã, cu │ │
│ │tumuori maligne uro-genitale cu │ │
│ │recidive loco-regionale sau │ │
│ │determinãri la distantã. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



CAP. 7
FUNCŢIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ŞI ALE MIŞCĂRILOR AFERENTE


I. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII ARTICULAŢIILOR ŞI OASELOR*)

1. Afecţiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────
- Examen ortopedic; │Încadrarea în grad de handicap uşor, mediu, accentuat sau grav se
- Examene radiografice, │realizeazã particularizat în funcţie de:
segment afectat şi, │ - intensitatea tulburarilor de postura sau/şi gestualitate;
eventual, contralateral, │ - localizarea unilateralã sau bilateralã a deteriorãrii
în funcţie de limitarea │ (anomaliei);
funcţionalã secundarã │ - membrul sau membrele afectate;
(articulaţii, coloanã │ - consecinţele secundare (la articulaţiile suprajacentei,
vertebralã); │ coloana vertebralã);
- CT (eventual - în │ - capacitatea respiratorie afectatã secundar;
funcţie de structura │ - existenţa tulburarilor neurologice secundare de tip
afectatã); │ paretic/plegic;
- Testãri biometrice; │ - în raport de gestualitatea şi deservirea necesarã;
- Testarea mobilitãţii │ - capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice,
articulare; │ mijloace speciale de deplasare;
- Examen oscilometric; │ - limitarea prehensiunii şi manipulaţiei;
- Examen eco - Doppler; │ - capacitatea de autoservire.
- Spirometrie. │


**) Selectarea se face │
în funcţie de anomalie, │
structura afectatã şi │
cauzele care le-au │
determinat │
(etiologia lor). │
──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



--------
*) Se referã la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:
1. - bolile constituţionale ale oaselor (de ex. acondrodisplazia);
- malformaţii (de ex. amielia unui membru, totalã sau partialã, toracal sau pelvin, sindactilie);
- deformãri rahitice cu tulburãri de posturã;
- luxaţie congenitalã de şold (unilateral sau bilateral) cu coxartrozã secundarã şi/sau modificãri ale coloanei vertebrale;
- redori şi anchiloze congenitale post traumatice sau dupã osteoartritã TBC, redori strânse mono sau bilaterale de şold, genunchi sau combinate, în poziţii vicioase, asociate sau nu cu paralizii nervoase;
- lipsa policelui sau a patru degete, bilateral;
- anchiloze ale pumnului , coatelor sau umerilor;
- pseudartroze (gambã, coapsã, antebraţ, braţ - neoperabile)
2. Hemofilia A şi B, boalã congenitalã care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A ) şi factor IX (Hemofilia B), în formele cu modficãri ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziţii vicioase şi amiotrofii care impiedicã mobilizarea (locomoţia) sau/şi autoservirea.
3. Colagenoze:
a. poliartritã reumatoidã (PR): boalã imunoinflamatorie cronicã progresivã care afecteazã, cu predilecţie, articulaţiile mici ale membreleor, simetric şi distructiv;
b. sclerodermia: cu tulburãri cutanate specifice, care reduce gestualitatea datoritã sclerodactiliei;
c. dermatomiozita.
d. lupusul eritematos sistemic.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Fãrã restricţii │
│ UŞOR │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate │Fãrã restricţii │
│MEDIU │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ │ │
│ACCENTUAT│ │ │
│ │ │ │
│ │ │- Asigurare de mijloace │
│ │ │compensatorii (protetice, │
│ │ │ortetice etc.), adaptate în │
│ │Locuri de muncã fãrã solicitare │raport de secvenţele muncii │
│ │posturalã sau/şi gestualã, fãrã │(pense, cârlige etc.) în raport │
│ │deplasãri în teren, în funcţie de│de membrul sau membrele afectate;│
├─────────┤structura/structurile afectate cu│- Mijloace speciale de deplasare │
│HANDICAP │limitãrile funcţionale secundare.│(baston, cadru, scaun rulant, │
│ACCENTUAT│ │maşini adaptate etc.); │
│ │ │- Reorganizarea procesului de │
│ │ │producţie, adaptarea locuinţei │
│ │ │pentru a facilita integrarea │
│ │ │socialã; │
│ │ │- Sprijin pentru activitãţile │
│ │ │cotidiene - instrumentale în │
│ │ │cazul persoanelor cu deficienţe │
│ │ │grave. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



2. Hemofilia A şi B*)





──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- Examen ortopedic; │În formele uşoare,│- În formele │- În formele severe │- În formele
- Examen radiografic, │fãrã tulburãri │medii cu sângerãri│cu artropatii │severe cu
segment afectat şi, │hemoragice. │minore, fãrã │cronice, cu │anchiloze în
eventual, contralateral, │ │determinãri │modificãri │poziţii vicioase,
în funcţie de limitarea │ │articulare sau │ireversibile ale │cu amiotrofii care
funcţionalã secundarã │ │- În formele cu │mecanicii │împiedicã
(articulaţii, coloanã │ │artropatii │articulare, │autoservirea şi
vertebralã); │ │necomplicate care │care necesitã │mobilizarea.
- CT (eventual - în │ │necesitã tratament│administrãri │
funcţie de structura │ │antihemofilic │repetate de │
afectatã); │ │periodic. │preparate │
- RMN; │ │ │antihemofilice şi │
- Testãri biometrice; │ │ │transfuzii │
- Testarea mobilitãţii │ │ │frecvente. │
articulare; ├──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────
- Examen oscilometric │
- Examen eco - Doppler; │
- Spirometrie; │
- Determinarea factorilor │NB. În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care
plasmatici ai coagulãrii: │predispun la sângerare.
- factorul VIII, │
- factorul IX. │
──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



--------
*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulãrii.


┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Participare fãrã restricţii, cu │
│ UŞOR │într-un loc de muncã fãrã risc de│condiţia evitãrii riscului de │
│ │traumatism fizic. │accidentare. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Participare fãrã restricţii, cu │
│MEDIU │într-un loc de muncã fãrã risc de│condiţia evitãrii riscului de │
│ │traumatism fizic. │accidentare. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi fãrã solicitare │Sprijin pentru: │
│ACCENTUAT│fizicã mare sau cu risc de │ - asigurarea unui loc de muncã │
│ │traumatizare indiferent de │ adecvat care sã previnã │
│ │intensitate şi cauze. │ traumatizarea fizicã, activarea │
│ │- Sunt limitate activitãţile care│ hemartrozei şi cronicizãrii │
│ │suprasolicitã postura │ artropatiei specifice, │
│ │ortostaticã, deplasarile │ - facilitarea mobilizãrii │
│ │posturale prelungite, │ (baston, cadru, orteze etc.), │
│ │menţinerea forţatã a unei │ - monitorizarea activitãţii │
│ │variante posturale şi cele în │ medicale (dispensar, │
│ │mediu cu trepidaţii. │ administrarea de produse │
│ │ │ antihemofilice, efectuarea de │
│ │ │ transfuzii - în funcţie de │
│ │ │ situaţie). │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Intensitatea tulburãrilor │- Sprijin permanent din cauza │
│GRAV │funcţiei locomotorii, │pierderii capacitãţii de │
│ │ireversibilã, neinfluenţatã de │autoservire, autoîngrijire şi │
│ │tratamentul specific limiteazã │autogospodãrire; │
│ │total sau aproape total │- Sprijin pentru pierderea │
│ │capacitatea de mobilizare, │autonomiei - capacitatea de │
│ │autoservire, autoîngrijire şi │mobilizare; │
│ │autogospodãrire. │- Spirjin pentru facilitarea │
│ │ │deplasãrii în interiorul sau/şi │
│ │ │exteriorul locuinţei în │
│ │ │funcţie de necesitãţi. │
│ │ │- Necesitã asistent personal. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



3. Colagenoze

a. Poliartritã reumatoidã (PR)*)




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
- VSH crescut; │În PR la debut: │În PR stadiul I, │În PR forme severe │În PR gravã stadiul
- Proteina C reactivã │- redori matinale │II/III │stadiul III şi │IV:
crescutã; │la nivelul │- moderat active: │III/IV: leziuni │leziuni
- Fibrinogen seric │articulaţiilor │- redori matinale;│distructive │osteorarticulare
crescut; │periferice; │- dureri la │cartilaginoase sau │cu deformãri şi
- Electroforeza: │-mobilizarea │mobilizarea │osoase; │anchiloze (degete,
hipergamaglobulinemie │articulaţiilor │articulaţiilor │deformãri ale │pumni, coate,
│periferice fãrã │periferice │degetelor; │şolduri, genunchi
- IGM şi IGG mult │dureri; │şi în repaos; │subluxaţii; │în semiflexie,
crescute; │- fãrã semne │- forţa de │derivaţii axiale │tibiotarisene cu
- Factor reumatoizi │obiective │prehensiune │(cubitale ale │deformarea
prezenţi: │patologice; │redusã; │mâinilor); │antepiciorului);
- Waler Rose │- testarea │- reducerea medie │atrofia muşchilor cu│limitarea aproape
pozitiv, │mobilitãţii │a mobilitãţii │afectarea │totalã sau totalã
- Latex: pozitiv; │articulare │articulare; │prehensiunii; │a gestualitãţii
- Ex radiologic; │(mobilitate │- testele de │semne radiologice │sau/şi a posturii
- CT-RMN. │normalã). │activitate │caracteristice şi de│şi deplasãrilor
│ │(evoluţie) │laborator specifice;│posturale;
│ │pozitive, dar nu │capacitate │capacitatea de
│ │obligatoriu. │funcţionalã │autoservire
│ │ │limitatã; │pierdutã.
│ │ │autoservire parţial │
│ │ │afectatã. │
│ │ │ │
│ │ │ │
│NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa
│funcţionalã I │funcţionalã II │funcţionalã III │Funcţionalã IV
│(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) -
│capacitatea │capacitata │permite numai o │infirmitate
│funcţionalã │funcţionalã │micã parte din │importantã
│completã │normalã cu │ocupaţiile casnice │- persoana
│(capacitate │excepţia │şi autoservire. │imobilizatã
│normalã de a-şi │handicapului │ │la pat sau în
│executa │durerii şi │ │fotoliu, care nu
│profesiunea). │redorii la una │ │se poate ocupa
│ │sau mai multe │ │de propria
│ │articulaţii. │ │îngrijire sau
│ │ │ │o face cu foarte
│ │ │ │mare dificultate.
──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────



--------
*) Diagnosticul se stabileşte atunci când sunt satisfãcute patru din cele şapte criterii ale Asociaţiei de Reumatoligie Americane (ARA):
- redori matinale,
- artrite la trei sau mai multe articulaţii,
- artrita mâinilor,
- artrita simetricã a mâinilor,
- noduli reumatoizi,
- factori reumatoizi în ser,
- semnele radiologice caracteristice.


b. Sclerodermia (afecţiunea ţesutului conjunctiv)




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI*) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────
- Fenomene de tip Raynaud;│Evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de forma clinicã,
- Infiltraţii dure ale │respectiv de intensitatea tulburãrilor de gestualitate, renale, respiratorii
feţei, trunchiului, │şi de nutriţie, prevãzute pentru afectarea structurilor, prezentate la
membrelor; │capitolele în cauzã.
- Teste circulatorii │
periferice; │
- Teste funcţionale │
renale; │
- Teste ventilatorii; │
- Biopsie muscularã. │


*) În funcţie de forma │
clinicã: │
- Progresivã cu │
sindactilie, │
- Progresivã cu tulburãri │
viscerale, │
- Progresivã edematoasã. │
──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



c. Dermatomiozitã**)




──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
DETERMINAREA │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
PARAMETRILOR │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────
- Edem în 1/2 superioarã a│În conformitatea cu criteriile prezentate la Cap. 4: evaluarea gradului de
feţei; │handicap în afectarea funcţiei muşchilor.
- Deficit muscular de │
grade diferite (de la │
fatigabilitate pânã la │
incapacitatea de a ridica │
braţul şi coapsele); │
- Teste enzimatice │
(transaminaza, │
creatinfosfokinaza, │
lacticodehidrogenaza); │
- Traseu EMG caracteristic│
pentru afectare fibrelor │
musculare; │
- Biopsia - necroze │
focale. │
──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



-----------
**) Afecţiune în cadrul larg al miopatiilor inflamatorii ideopatice, cu etiologie multifactorialã (infecţioasã, autoimunã şi vasculo-ischemicã-vasculiticã).


┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Capacitate funcţionalã completã │- Sunt necesare mãsuri │
│ UŞOR │cu posibilitatea de a executa │profilactice: evitarea frigului, │
│ │normal profesiunea. │umezelii, curenţilor de aer la │
│ │ │locul de muncã; │
│ │ │- Dispensarizare la medicul de │
│ │ │familie sau reumatologie, │
│ │ │ambulatorii de specialitate │
│ │ │pentru controale periodice; │
│ │ │- Profilaxia infecţiilor acute şi│
│ │ │tratarea infecţiilor cronice │
│ │ │pentru a preveni progresiunea │
│ │ │alterãrilor funcţionale. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Capacitate funcţionalã normalã │- Sunt necesare mãsuri │
│MEDIU │cu excepţia handicapului durerii │profilactice: evitarea frigului, │
│ │şi redorii la una sau mai multe │umezelii, curenţilor de aer la │
│ │articulaţii; │locul de muncã; │
│ │- Limitarea gestualitãţii │- Dispensarizare la medicul de │
│ │profesionale şi a mersului; │familie sau reumatologie, │
│ │- Activitãţi cu solicitãri fizice│ambulatorii de specialitate │
│ │reduse fãrã deplasãri posturale │pentru controale periodice; │
│ │pe distanţe mari, fãrã ridicarea │- Profilaxia infecţiilor acute şi│
│ │de greutãţi, urcat-coborât scãri;│tratarea infecţiilor cronice │
│ │- Unele limitãri în activitãţile │pentru a preveni progresiunea │
│ │cotidiene, casnice. │alterãrilor funcţionale; │
│ │ │- Mãsuri pentru asigurarea unui │
│ │ │loc de muncã fãrã solicitare │
│ │ │fizicã/trepidaţii, în condiţii │
│ │ │de microclimat corespunzãtor sau │
│ │ │schimbarea locului de muncã, │
│ │ │recalificare profesionalã dupã │
│ │ │caz, în funcţie de vârstã, │
│ │ │procesele evolutive şi │
│ │ │rãspunsul la tratamentul │
│ │ │aplicat. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Capacitate funcţionalã limitatã│- În general afectarea │
│ACCENTUAT│permiţând numai o parte din │accentuatã a posturii, a │
│ │activitãţile casnice şi │deplasãrilor posturale │
│ │autoservirea; │(mobilizarea), alternantã │
│ │- Imposibilitatea efectuãrii unor│posturalã, gestualitatea - │
│ │activitãţi profesionale în sistem│prehensiunea şi manipulaţia - fac│
│ │organizat; │imposibilã participarea la │
│ │- Eventuale activitãţi de │activitãţi profesionale; │
│ │colaborare în funcţie de │- Necesitã sprijin pentru │
│ │deficitul de prehensiune; │facilitarea mobilizãrii (baston, │
│ │- Se va avea în vedere faptul cã:│scaun rulant); │
│ │- se ridicã cu greutate de pe │- Monitorizare periodicã medicalã│
│ │scaun, chiar şi cu sprijin, │ │
│ │- nu poate ridica şi transporta │ │
│ │greutãţi, │ │
│ │- dexteritatea se realizeazã cu │ │
│ │dificultate. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Infirmitate importantã - │- Suplinirea pierderii în │
│GRAV │persoana cu handicap imobilizatã │totalitate a capacitãţii de │
│ │la pat sau în fotoliu; │autoservire, autoîngrijire şi │
│ │- Nu se poate ocupa de propria sa│autogospodãrire; │
│ │îngrijire sau o face cu │- Dependenţa socialã permanentã; │
│ │foarte multã dificultate; │- Necesitã asistent personal. │
│ │- Necesitã îngrijire şi │ │
│ │supraveghere permanentã, nu poate│ │
│ │sta confortabil pe scaun, nu se │ │
│ │poate ridica din poziţia şezând │ │
│ │în cea ortostaticã; │ │
│ │- Nu pot pãstra ortostatismul │ │
│ │nesprijinit şi fãrã ajutor; │ │
│ │- Nu se pot îmbrãca, dezbrãca, │ │
│ │nu-şi pot tãia alimentele; │ │
│ │- Capacitatea de autoservire şi │ │
│ │autoîngrijire este afectatã │ │
│ │major. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



II. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII COLOANEI VERTEBRALE*)

1. Spondilitã anchilozantã (SA)



┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │- Examen radiologic**): │
│FUNCŢIONALI│ - radiografie bazin, │
│ │ - radiografia altor zone interesate, │
│ │ - tomografie - TC, RMN │
│ │ - scintigramã osteo-articularã; │
│ │- Investigaţii biologice: │
│ │ - VSH crescutã, │
│ │ - electroforezã cu hiperalfaglobuline crescute şi uşoarã │
│ │ hipergamã globulinemie, │
│ │ - proteina C reactivã pozitivã, │
│ │ - fibrinogen în sânge crescut, │
│ │ - imunelectroforezã serica IGA crescutã, │
│ │ - factori reumatoizi negativi, │
│ │ - antigen HLA B(27)***) prezent; │
│ │- Probe paraclinice : │
│ │ - testarea mobilitãţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor │
│ │ mari, │
│ │ - spirometrie, │
│ │ - examen oftalmologic, │
│ │ - examen neurologic. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │- Sacroileitã gr. IV sau/şi punţi vertebrale între douã corpuri │
│UŞOARĂ │vertebrale; │
├───────────┤- Fãrã semne inflamatorii clinice; │
│HANDICAP │- Rectitudinea sau redoarea coloanei DL; │
│UŞOR │- Mobilitatea coloanei CDL în limite fiziologice sau o reducuere │
├───────────┤cu 40% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinãri │
│ │laterale dreapta şi stânga; │
│ │- Semne biologice de inflamaţie (în puseele acute) : VSH uşor │
│ │crescut, fibrinogen uşor crescut, proteina C absentã, antigen │
│ │HLA B(27) pozitiv, │
│ │- Fãrã afectare ocularã; │
│ │- Fãrã disfuncţie respiratorie. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Forma centralã: │
│MEDIE │- generalizarea sindesmofitilor cu formare de punţi la un numãr │
├───────────┤important de discuri vertebrale; │
│HANDICAP │- mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile │
│MEDIU │fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinãri laterale, rotaţii; │
├───────────┤- redoare matinalã coloanã CDL persistentã; │
│ │- deficienţã ventilatorie restrictivã uşoarã; │
│ │- fãrã deficienţã vizualã sau cu deficienţã uşoarã. │
│ │Forma perifericã: │
│ │- articulaţii periferice afectate de proces inflamator cronic, │
│ │frecvent asimetric, cel mai des la genunchi; │
│ │- tendiniţe, fascitã plantarã, │
│ │- mobilitatea articulaţiilor periferice redusã cu 30- 40% din │
│ │valorile fiziologice; │
│ │- semnele biologice moderat crescute; │
│ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│DEFICIENŢĂ │Forma centralã: │
│ACCENTUATĂ │- cu prinderea coloanei CDL; │
├───────────┤- fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireveresibil, │
│HANDICAP │în puseele acute; │
│ACCENTUAT │- deficienţã ventilatorie medie de tip restrictiv; │
├───────────┤- deficienţã vizualã medie prin sechele de iridociclitã; │
│ │- afectarea mobilitãţii coloanei vertebrale cu peste 70% din │
│ │valorile fiziologice (urcã şi coboarã scãrile dar cu dificultate) │
│ │Forma mixtã: │
│ │- cu prinderea coloanei CDL; │
│ │- cu prinderea centurilor scapulo-humerale şi coxo-femurale, │
│ │bilateral; │
│ │- deficienţã ventilatorie medie sau accentuatã de tip restrictiv; │
│ │- deficienţã vizualã medie prin afectare ocularã sechelarã │
│ │iridociclitei; │
│ │- afectarea funcţionalitãţii articulaţiilor periferice pânã │
│ │la 80% din valorile fiziologice (se deplaseazã cu greutate cu │
│ │baston sau cârje şi pe distanţe mici); │
│ │Forma perifericã: │
│ │- cu prinderea articulaţiilor mari: coxo-femurale, genunchi, │
│ │articulaţia coatelor, pumn şi degete; │
│ │- afectarea funcţiilor articulaţiilor periferice cu peste 80-85% │
│ │din valorile fiziologice. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Forma centralã: │
│GRAVĂ │- cu prinderea centurilor toracice şi pelviene, │
├───────────┤- cu prinderea umerilor (anchiloza în adducţie), │
│HANDICAP │- cu prinderea coxo-femuralã bilateral cu tendinţã la anchiloze, │
│GRAV │- deficienţã ventilatorie severã de tip restrictiv. │
├───────────┤Forma perifericã: │
│ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - în semiflexie, anchiloza │
│ │tibio-tarsianã în equin, │
│ │- cu deformarea accentuatã a antepiciorului. │
│ │Forma mixtã: │
│ │- forma severã cu/fãrã afectarea gravã a acuitãţii vizuale. │
│ │NB. │
│ │Persoanele cu SA stadiul IV se deplaseazã cu mare dificultate şi │
│ │sprijinite. Sunt în imposibilitatea realizãrii activitãţilor │
│ │vieţii zilnice de autoservire şi îngrijire. Necesitã │
│ │asistent personal. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



-----------
*) Se referã la:
1. Spondilita anchilozantã (SA), forma centralã, perifericã sau mixtã (centralã si perifericã) - afecţiune inflamatorie cronicã care afecteazã preponderent coloana vertebralã, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi progreseazã ascendent.
2. Cifoscolioze şi scolioze deformante- idiopatice, cu grad mare de curburã, operate sau nu, care impiedicã capacitatea respiratorie normalã şi/sau cu tulburãri neurologice (parapareze, paraplegii)
**) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:
- Sacroileitã gr. III (moderatã): sclerozã şi osteocondensare ale articulaţiilor;
- sacroileitã grad IV: anchilozã cu dispariţia spaţiilor articulare;
- apariţia de punţi intervertebrale [iniţial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificãri interligamentare), ulterior se generalizeazã - aspect "trestie de bambus";
- afectarea articulaţiilor interapofizare cu tendinţã la pensare şi anchiloze care pot lua aspect de "şinã de tramvai"
***) Antigenul HLA B(27): are semnificaţie predispozantã pentru afecţiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.



┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã. │Participare fãrã restricţie, │
│UŞOR │Pot defasura activitãţi fizice, │necesitã: │
│ │nu au probleme cu mobilizarea, │- monitorizare medicalã, │
│ │urcatul şi coborâtul de scãri │- controale periodice, │
│ │şi ridicarea de greutãţi. Pot │- cure balneare şi │
│ │desfaşura activitãţi casnice │- program de kinetoterapie. │
│ │(sociale şi ale vieţii zilnice) │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã cu │- Asigurarea unui loc de muncã │
│MEDIU │evitarea suprasolicitãrilor │accesibil pentru prevenirea │
│ │gestuale, posturale - │evoluţiei spre stadii superioare;│
│ │ortostatismul sau mersul │- Sprijin din partea │
│ │prelungit, ridicarea de greutãţi,│angajatorilor şi al familiei │
│ │într-un mediu adecvat, fãrã │pentru aplicarea mãsurilor │
│ │curenţi de aer, variaţii termice,│profilactice: │
│ │trepidaţii. │ - dispensarizare medic de │
│ │ │ familie sau serviciul de │
│ │ │ reumatologie, │
│ │ │ - program de kinetoterapie │
│ │ │ (gimnasticã medicalã), │
│ │ │ - eventual schimbarea locului │
│ │ │ de muncã pentru activitãţi fãrã│
│ │ │ eforturi fizice, fãrã │
│ │ │ ortostatism prelungit, în mediu│
│ │ │ cu curenţi de aer, umezealã, │
│ │ │ poziţii vicioase - fixe în │
│ │ │ timpul muncii. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi fãrã suprasolicitare│Participare în condiţii de │
│ACCENTUAT│posturalã, fãrã deplasãri │monitorizare medicalã şi │
│ │prelungite sau care sã impunã │profesionalã: │
│ │variante posturale; │- Internare în secţii de │
│ │- Activitãţi fãrã suprasolicitare│reumatologie în puseele acute, │
│ │fizicã şi vizualã. │pentru tratament particularizat │
│ │În general au redusã capacitatea │şi controlat; │
│ │de efectuare a oricãrei │- Dispensarizare medic de familie│
│ │activitãţi profesionale │sau specialist reumatolog pentru │
│ │organizate, cu program normal, │control periodic; │
│ │- Au limitatã posibilitatea de a │- Program de kinetoterapie la │
│ │realiza majoritatea activitãţilor│domiciliu sau dispensar, │
│ │necesare vieţii zilnice şi │ambulatoriu de specialitate; │
│ │pentru cele de autoservire │- Schimbarea locului de muncã sau│
│ │(ex: aplecat, îmbrãcat/dezbrãcat,│orientare pentru munci fãrã efort│
│ │transport greutãţi); │fizic, ortostatism prelungit, │
│ │- Au limitatã capacitatea de │frig, curenţi de aer, umezealã, │
│ │mobilizare (se deplaseazã cu │poziţii vicioase, │
│ │greutate cu baston) precum şi │suprasolicitarea vederii. │
│ │posibilitatea de menţinere │În timpul muncii: │
│ │indelungatã a poziţiei │- Sprijin din partea │
│ │ortostatice sau şezânde şi a │angajatorilor pentru asigurarea │
│ │variantelor posturale; │unui loc de muncã adaptat; │
│ │- Capacitatea de efort fizic - │- Ajutor din partea familiei │
│ │redusã. │pentru realizarea unor activitãţi│
│ │ │necesare îngrijirii şi │
│ │ │gospodãririi (vieţii cotidiene). │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Pierderea totalã a capacitãţii │- Necesitã asistent personal; │
│GRAV │de muncã, de autoservire sau/şi │- Necesitã sprijin pentru │
│ │de orientare spaţialã; │obţinerea unor mijloace de │
│ │- Limitarea majorã a capacitãţii │deplasare (baston, fotoliu rulant│
│ │de mobilizare; │etc.) │
│ │- Limitarea majorã a │- Asistentã medicalã la │
│ │posibilitãţii de realizare a │domiciliu, particularizatã. │
│ │activitãţilor vieţii cotidiene, │ │
│ │instrumentale şi de │ │
│ │autoîngrijire. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



2. Cifoscolioze idiopatice


┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│DETERMINAREA │DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│
│PARAMETRILOR │UŞOARĂ │ MEDIE │ACCENTUATĂ│GRAVĂ │
│FUNCŢIONALI ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │
│ │UŞOR │MEDIU │ACCENTUAT │GRAV │
├──────────────────────────────────┼──────────┴──────────┴──────────┴──────────┤
│- Radiografii coloanã vertebralã, │Încadrarea în grad de handicap se │
│umeri şi şold, în raport de │realizeaza în raport de existenţa şi │
│consecinţele secundare; │intensitatea tulburãrilor de posturã, │
│- Tomografie (TC), RMN; │locomotorii, respiratorii şi motorii - │
│- Examen ortopedic; │conform criteriilor stabilite în afectarea │
│- Examen neurologic; │structurilor respecticve. │
│- Testatrea mobilitãţii coloanei │ │
│ vertebrale; │ │
│- Testarea mobilitãţii │ │
│ articulaţiilor mari; │ │
│- Probe ventilatorii. │ │
└──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┬────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ │
├────────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────┼────────┤
│HANDICAP│Activitãţi accesibile şi participare efectivã în funcţie │HANDICAP│
│ UŞOR │de intensitatea deficienţei funcţionale şi gradul de │MEDIU │
├────────┤handicap prezentate în afectarea funcţiilor motorii, ├────────┤
│HANDICAP│statice şi locomoţiei. │HANDICAP│
│ACCEN- │ │GRAV │
│TUAT │Orientarea profesionalã a tinerilor spre locuri de muncã │ │
│ │accesibile, concomitent cu monitorizarea medicalã adecvatã │ │
│ │pentru prevenirea consecinţelor secundare. │ │
└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘



III. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MOTORII (A STATICII ŞI MOBILITĂŢII - LOCOMOŢIEI SAU/ŞI GESTUALITĂŢII)

1. Amputaţii*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │Examen ortopedic; │
│FUNCŢIONALI│Examen radiologic: │
│ │- bont, │
│ │- articulaţia suprajacentã, contralateral, coloanã vertebralã, │
│ │ în funcţie de localizare, pentru evaluarea consecinţelor │
│ │ handicapului locomotor; │
│ │Testarea bontului; │
│ │Testarea funcţionalitãţii protezei şi a membrului/membrelor; │
│ │Indici oscilometrici; │
│ │Testãri biometrice particularizate structurii afectate; │
│ │Testarea mobilitãţii articulare; │
│ │Testãri musculare; │
│ │Testarea mobilitãţii coloanei vertebrale. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fãrã │Amputaţie totalã sau parţialã a degetelor de la unul sau │
│deficienţã │ambele picioare; │
├───────────┤Se va evalua în funcţie de tulburãrile secundare. │
│Infirmitate│ │
│locomotorie│ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficienţã locomotorie uşoarã: │
│USOARĂ │ Amputaţie Lisfrank, │
├───────────┤ Amputaţie Chopart, │
│HANDICAP │Deficienţã de manipulaţie uşoarã: │
│UŞOR │ Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete (în afara policelui); │
│ │ Lipsa ultimilor falange de la toate degetele de la o mânã. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficienţã locomotorie medie: │
│MEDIE │ Amputaţie gambã unilateralã (la orice nivel); │
├───────────┤ Amputaţie coapsã- bont protezat, protezã funcţionalã, fãrã │
│HANDICAP │ consecinţe secundare. │
│MEDIU │Deficienţã de manipulaţie medie: │
│ │ Lipsa degetelor de la o mânã; │
│ │ Dezarticulaţie radio-carpianã; │
│ │ Amputaţia membrului toracic: antebraţ-braţ, de la diferite │
│ │ nivele, în raport de vârstã, cauzã şi cu gestualitatea şi │
│ │ deservirea necesarp. │
│ │ NB. Pentru perioade limitate, în vederea adaptprii la │
│ │ unimanualitate, transfer gestualitate - handicap accentuat. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficienţã locomotorie accentuatã: │
│ACCENTUATĂ │ Amputaţie coapse - bont greu protezabil sau neprotezabil sau cu │
├───────────┤ protezã nefuncţionalã; │
│HANDICAP │Dezarticulaţie coxo-femuralã; │
│ACCENTUAT │ Amputaţie bilateralã membru pelvin, de la nivelul gambelor- │
│ │ protezate, proteze funcţionale; │
│ │ Deficienţã de manipulaţie accentuatã: │
│ │Dezarticulaţie scapulo-humeralã; │
│ │ Amputaţia membrului toracic unilateralã cu reducerea │
│ │ prehensiunii contralateral. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Imposibilitatea realizãrii ortostatismului - deficienţã │
│GRAVĂ │locomotorie gravã-: │
├───────────┤Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, protezate sau neprotezate; │
│HANDICAP │Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin asociat cu │
│GRAV │anchiloza membrului pelvin opus; │
│ │Lipsa prin dezarticulaţie sau prin amputaţie a unui membru pelvin,│
│ │cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracal; │
│ │Amputaţie bilateralã a membrelor pelvine de la nivelul gambelor - │
│ │protezate ineficient sau neprotezate. │
│ │NB. Pentru perioade limitate în vederea protezãrii şi adaptãrii │
│ │la protezã. │
│ │ │
│ │Imposibilitatea realizãrii gestualitãtii şi manipulaţiei: │
│ │Amputaţii ambele membre toracice de la diferite nivele cu/fãrã │
│ │redori strânse ale articulaţiilor. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la:
a. Amputaţii congenitale, contractate precoce (copilãrie-adoleşcenţã), unilateral sau bilateral de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulaţie membru pelvin, dezarticulaţie membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu protezabile.
b. Amputaţii de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstã şi statut.

NB. Amputaţii cu dificultãţi de realizare a ortostatismului, mersului ori gestualitãţii.

În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:
Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie:
a) distrugerea unui membru prin strivire,
b) pierderea vascularizaţiei,
c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii),
d) durere severã de cauzã circulatorie,
e) tumori maligne,
f) infecţie necontrolabilã terapeutic;
Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe;
Nivelul amputaţiei, la membrul sau membrele afectate.


┌─────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã │Participare fãrã restricţii. │
│ UŞOR │fãrã limitãri, cu excepţia celor │Necesitã schimbarea locului │
│ │care solicitã gestualitate │de muncã în cazul unor profesiuni │
│ │finã, de precizie. │(ex: pianist, violonist s.a.). │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice profesie cu excepţia celor │Asigurarea unui loc de muncã │
│MEDIU │care solicitã: │accesibil. │
│ │- ortostatism şi deplasãri │Formare şi îndrumare profesionalã │
│ │ posturale prelungite, │în funcţie de vârstã persoanelor │
│ │- bimanualitate. │care şi-au pierdut │
│ │ │bimanualitatea, cu referire la │
│ │ │muncile manuale │
│ │ │- necalificate. │
│ │ │Asigurare cu proteze, orteze, │
│ │ │proteze estetice diferenţiate în │
│ │ │vederea activãrii în viaţa │
│ │ │socialã fãrã restricţii. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Locuri de muncã fãrã solicitare│Furnizare de mijloace protetice, │
│ACCENTUAT│ fizicã, fãrã deplasãri şi │de adaptare a utilajelor, │
│ │ variante posturale sau/şi │reorganizarea muncii la nevoie, │
│ │ gestuale, în funcţie de │cu atribuirea sarcinilor ce nu │
│ │ deteriorãrile │pot fi îndeplinite altor │
│ │ morfofuncţionale. │membri ai colectivului. │
│ │ NB. În elaborarea programelor │Pentru deficienţii locomotori │
│ │ de recuperare se vor avea în │posturali: │
│ │ vedere: │În afara protezãrii adecvate şi │
│ │ - localizarea şi nivelul │adaptãrii locului de muncã │
│ │ amputaţiei, │astfel încât sa nu fie │
│ │ - cauzele care au produs-o, │solicitatã postura pe care nu o │
│ │ - eficienţa protezãrii, │poate realiza, se recomandã │
│ │ - vârsta, │facilitarea prin mijloace │
│ │ - pregãtirea generala şi │suplimentare de sprijin (scaune │
│ │ profesionalã - în │adaptate ergonomic) sau │
│ │ funcţie de care se │permiterea cu uşurinţã a │
│ │ recomandã: │modificãrilor posturale impuse │
│ │ - schimbarea locului de muncã │de muncã, prin balustrade sau │
│ │ sau │mânere de sprijin. │
│ │ - formare profesionalã pentru │Transferul unor comenzi ale │
│ │ munci statice, accesibile │maşinii de la picior la mânã │
│ │ handicapului postural sau/şi│sau automatizarea comenzilor │
│ │ de gestualitate. │respective. │
│ │ │Pentru cei care au asociatã │
│ │ │afectarea mobilitãţii │
│ │ │coloanei vertebrale: sisteme │
│ │ │mecanice de manevrare a │
│ │ │greutãţilor şi cãrucioare de │
│ │ │transport de înaltimea │
│ │ │bancului de lucru astfel │
│ │ │încât transferul greutãţilor │
│ │ │de pe cãrucior pe banc şi │
│ │ │invers sã se facã prin │
│ │ │alunecare. │
│ │ │Pentru persoanele cu │
│ │ │deficienţã fizicã cu │
│ │ │afectarea gestualitãţii: │
│ │ │Este posibilã, dupa caz, │
│ │ │protezare sau ortezare, │
│ │ │eventual proteze de muncã │
│ │ │adaptate în raport cu │
│ │ │secvenţele muncii (pense, │
│ │ │cârlige etc), schimbarea │
│ │ │lateralitãţii şi adaptãri │
│ │ │ale utilajului, ca de pildã │
│ │ │transferul comenzilor de la │
│ │ │o mânã la alta sau de la │
│ │ │mânã la picior, schimbarea │
│ │ │sistemului de pârghii ale │
│ │ │comenzilor pentru scãderea │
│ │ │efortului fizic. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Idem handicap accentuat │- Idem handicap accentuat; │
│GRAV │ │- Dupa protezare, adaptare la │
│ │ │ proteze/orteze: │
│ │ │ - asigurarea de mijloace de │
│ │ │ deplasare pentru persoanele │
│ │ │ cu deficienţã posturalã │
│ │ │ (baston sau cadru pentru cele │
│ │ │ cu amputaţii unilaterale, │
│ │ │ fotoliu rulant, cãrucioare │
│ │ │ pentru cele cu amputaţii │
│ │ │ bilaterale); │
│ │ │ - asigurarea de mijloace de │
│ │ │ autoservire sau/şi de muncã │
│ │ │ pentru cei cu pierderea │
│ │ │ bilateralã a gestualitãţii; │
│ │ │ - sprijin total pentru îngrijire│
│ │ │ şi activitãţile cotidiene, │
│ │ │ de autogospodãrire. │
│ │ │ Necesitã asistent personal. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘



2. Afecţiuni neurologice*


┌───────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│PARAMETRI │Examen neurologic; │ │
│FUNCŢIONALI│Eco Doppler; │ │
│ │CT, RMN cerebral; │ │
│ │Examen oftalmologic (acuitate │ │
│ │vizualã, campimetrie, │ │
│ │fund de ochi); │ │
│ │EKG; │ Se stabilesc în funcţie │
│ │EEG; │ structura /structurile │
│ │Glicemie, │ afectate. │
│ │Teste de coagulare; │ │
│ │Hemoleucogramã completã; │ │
│ │Angiografie carotidianã; │ │
│ │Echocardiografie. │ │
├───────────┼─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficit motor minim la un membru sau care nu afecteazã │
│UŞOARĂ │prehensiunea, manipulaţia. │
├───────────┤Tulburãri de coordonare şi echilibru uşoare. │
│HANDICAP │Se poate deplasa, mersul fiind posibil dar cu oşcilaţii. │
│UŞOR │ │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre │
│MEDIE │inferioare dar care nu afecteazã desfaşurarea activitãţilor │
├───────────┤vieţii cotidiene sau profesionale; │
│HANDICAP │ Se deplaseazã cu uşoarã dificultate pe distanţe lungi sau cu │
│MEDIU │dificultate moderatã pe distanţe scurte, dar fãrã sprijin, │
│ │putând desfãşura activitãţi profesionale normale, în │
│ │funcţie de natura profesiei. │
│ │ Deficit motor la un membru superior care afecteazã minimum │
│ │mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea. │
│ │ Dificultãţi de coordonare şi de manipulaţie neinfluenţate de │
│ │deficitul motor. Se poate deplasa fãrã sprijin pe distanţe │
│ │variabile, cu dificultate, cu oşcilaţii (vezi criteriile de la │
│ │afectarea funcţiei de coordonare). │
│ │ Tulburãri uşoare de vorbire: dizartrie, balbism, alte tulburãri │
│ │ale vorbirii specifice unor afecţiuni neurologice (vezi │
│ │criteriile de la afecţiunile respective: boala Parkinson, │
│ │miastenia gravis s.a.). │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ Deficienţã locomotorie accentuatã. Se poate deplasa sprijinit │
│ACCENTUATĂ │în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare │
├───────────┤dificultate. Nu poate realiza mersul normal, nici chiar pe │
│HANDICAP │distanţe scurte. │
│ACCENTUAT │ Deficit motor total al unui membru superior ce afecteazã │
│ │activitatea profesionalã şi cea cotidianã sau deficit motor │
│ │bilateral moderat. │
│ │ Tulburãri accentuate de coordonare: se deplaseazã cu sprijin │
│ │unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu bazã de │
│ │susţinere largitã, cu tendinţã la deviaţii în cazul asocierii │
│ │unor tulburãri vestibulare de intensitate medie (vezi │
│ │criteriile de la afectarea funcţiilor de coordonare). │
│ │ Tulburãri de vorbire de tipul afaziei expresive moderate. │
│ │ Permite, în cazul în care nu se asociazã deficit de locomoţie, │
│ │de manipulaţie, de coordonare, exercitarea activitãţilor vieţii │
│ │cotidiene şi, eventual, efectuarea unor activitãţi specifice │
│ │profesiunii. │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficit grav de locomoţie: │
│GRAVĂ │ - persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin nici fãrã │
├───────────┤ sprijin,fiind dependentã de un mijloc de transport adecvat │
│HANDICAP │ (fotoliu rulant, alte dispozitive) sau este imobilizat la pat; │
│GRAV │ - nu îşi poate îndeplini activitãţile vieţii cotidiene, nu-şi │
│ │ poate asigura existenţa prin activitatea pentru care a fost │
│ │ pregãtitã; │
│ │ - nu se poate autoservi; │
│ │ - necesitã asistent personal. │
│ │NB. Persoanele cu paraplegii, parapareze forte pot presta │
│ │activitãţi legate de capacitatea şi de pregãtirea intelectualã, │
│ │beneficiind de o asistenţã socialã adecvatã şi de prezenţa │
│ │asistentului personal deoarece necesitãţile sunt mult sporite │
│ │din punct de vedere material, social, psihologic etc. │
└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la:
a. Afecţiuni neurologice congenitale sau contractate precoce cu tulburãri posturale si gestuale de intensitate variatã, de exemplu:
- malformaţii congenitale (ex: mielomeningocelul, porencefalia, hidrocefalia, microcefalia);
- sechele neurologice ( pareze, paralizii etc.) - dupã meningoencefalopatii infantile;
- leziuni traumatice ale SNC;
- sechele dupa sindrom ischemic medular cu parapareze sau plegii, tertrapareze sau tetraplegii, monopareze sau monoplegii;
- sechele dupã traumatisme cerebrale severe;
- paralizii de plex brahial;
- leziuni de nervi periferici care produc tulburãri de manipulaţie, uni sau bilaterale;
- tulburãri neurologice sechelare cu deficit tip bi-tri-tetraparetic/plegic cu/fãrã tulburãri trofice, afectând deplasarea şi gestualitatea normalã sau tulburãri de tip epileptic ori alte tulburãri de focar;
- sechele dupã poliomielitã şi afecţiuni medulare infecţioase;
- paralizii cerebrale: ex. hemiplegie-hemipareza infantilã, paraplegie-paraparezã spasticã infantilã, boala Little;
- tumori cerebrale benigne care determinã prin extensie tulburãri de focar, tumori maligne.
b. Accidentele vasculare cerebrale (AVC): hemoragice, trombotice sau embolice, cu diverse localizãri, cu deficite locomotorii secundare, disfazie/afazie sau/şi tulburãri sfincteriene indiferent de vârstã şi statut, la persoanele cu:
- Sechele AVC care au drept cauze o malformaţie congenitalã vascularã;
- Sechele AVC embolice dupã valvulopatii reumatismale contractate precoce sau congenitale;
- Sechele AVC din angiocardiopatiile congenitale;
- Sechele AVC din cardiomiopatiile primitive (idiopatice sau primare);
- Sechele AVC din HTA reno-vascularã;
- Deficite motorii din afecţiunile hemoragipare (cuagulopatii, trombocitopenii s.a.), din afecţiuni hematologice (policitemia vera);
- Deficite motorii ale unor neoplazii - primar sau secundar cerebrale - de sistem nervos, osteoarticular, pãrţi moi.
c. Parapareze/paraplegii, tetrapareze/tetraplegii, monopareze/monoplegii - indiferent de etiologie (traumaticã, vascularã, infecţioasã, tumoralã, degenerativã etc.), indiferent de vârstã şi statut.
NB. Structurile afectate indiferent de data contractãrii, cauzã, localizare, pot determina tulburãri:
- ale staticii, mobilitãţii - locomoţiei sau/şi ale manipulaţiei (gestualitãţii) sau/şi de coordonare şi echilibru sau/şi de vorbire, cu implicaţii diferite, în funcţie de predominanta lor şi limitarea la viaţa socialã, comunitara şi familiala.


┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice muncã cu program normal, │Participare fãrã restricţii cu │
│UŞOR │cu evitarea celor care impun │condiţia monitorizãrii medicale, │
│ │activitatea la înãlţime. │evitarea activitãţii la înãlţime │
│ │ │sau care impune variaţii │
│ │ │posturale mari şi deplasãri pe │
│ │ │distanţe mari. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã - │ Sprijin pentru asigurarea │
│MEDIU │loc de muncã fãrã suprasolicitare│locului de muncã adecvat în │
│ │posturalã, activitãţi │vederea desfãşurãrii activitãţii │
│ │preponderent statice, fãrã │cu program normal sau redus sau, │
│ │deplasãri posturale, fãrã │daca nu este posibil, schimbarea │
│ │suprasolicitare fizicã şi │locului de muncã; │
│ │psihicã, în condiţii de confort │Monitorizare medico-socialã. │
│ │organic, fãrã relaţii cu │ │
│ │publicul dacã sunt asociate │ │
│ │tulburãri de vorbire. │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ În general nu pot presta │ Asigurare mijloace de deplasare│
│ACCENTUAT│activitãţi profesionale datoritã │(baston, cârje, cadru, fotoliu │
│ │intensitãţii afectãrii funcţiilor│rulant - în funcţie de intensi- │
│ │motorii sau/şi de manipulaţie, │tatea deficitului motor la │
│ │coordonare, vorbire; │membrele superioare sau/şi │
│ │ În cazul deficitelor motorii │inferioare); │
│ │de tip paraparetic, tetraparetic,│ Asigurare dispozitive de mers │
│ │sunt posibile activitãţi adaptate│(orteze) în special pentru │
│ │cu solicitãri fizice reduse, │persoanele cu sechele dupã │
│ │fãrã deplãsãri posturale, în │afectãri de neuroni motori │
│ │condiţii de confort organic. │periferici; │
│ │ │ Sprijin familial şi comunitar │
│ │ │(în funcţie de caz şi situaţie) │
│ │ │pentru efectuarea unor │
│ │ │activitãţi cotidiene şi de │
│ │ │îngrijire. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ Intensitatea afectãrii funcţiei │ Necesitã asistent personal. │
│GRAV │motorii face imposibilã │ Monitorizare medicalã la │
│ │desfãşurarea oricãror activitãţi │domiciliu pentru recuperare (CFM)│
│ │profesionale, activitãţi │şi pentru prevenirea leziunilor │
│ │cotidiene, de autoîngrijire, │de decubit. │
│ │autogospodãrire; │ Asigurarea mijloacelor de │
│ │ În cazul persoanelor cu │transport adecvat (cãrucioare - │
│ │parapareze forte, paraplegii, │alte dispozitive) sau de │
│ │fãrã afectarea funcţiilor │mobilizare (fotoliu rulant). │
│ │intelectuale (în situaţii │ Pentru cei care sunt încadraţi │
│ │particulare) este posibil şi │în muncã şi folosesc fotoliul │
│ │indicat acces pentru prestarea │rulant- este necesarã ajustarea │
│ │profesiunilor cu pregãtire │bancului de lucru şi a spaţiului │
│ │superioarã, activitãţi legate │de sub banc, precum şi │
│ │de pregãtirea intelectualã, în │eliberarea cãilor de acces │
│ │ritm liber, beneficiind de │pentru a permite persoanei cu │
│ │asistent personal. │handicap sã ajungã la locul de │
│ │ │muncã. │
│ │ │ Organizarea planului de lucru │
│ │ │astfel încât sã regaseascã în │
│ │ │aria de muncã materia primã şi │
│ │ │uneltele necesare. │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



3. Afecţiuni demielinizante - degenerative*




┌─────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐
│ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │
│ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │
│ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │
│ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV │
├─────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│ - Examen │ În formele │În formele clinice│În formele clinice │În formele cu │
│ neurologic**; │ oligosimptomatice│cu perioade de │cu evoluţie │evoluţie continuã │
│ - Examen │ cu: │remisiune, cu │progresivã sau cu │care conduc la │
│ oftalmologic; (AV, │ - Sindrom │tulburãri uşoare │pusee acute │pierderea │
│ campimetrie, FO); │ bipiramidal frust│şi medii de mers │-frecvente: │autonomiei │
│ - ENG; │ - Sindrom │deplasare posibilã│- tulburãri │locomotorii, │
│ - PEV auditive şi │ vestibular frust;│fãrã sprijin, cu │accentuate de mers, │fãcând │
│ vizuale; │ - Sindrom │menţinerea: │mers dificil, │dependentã │
│ - Diplopie provocatã; │ cerebelos frust, │- sindromului │uneori cu sprijin │persoana de o │
│ - Imunoglobulinã G │ │piramidal, │unilateral; │altã persoanã │
│ în LCR şi sânge; │ susţinute pe │- sindromului │- tulburãri de │(parţial │
│ - RMN, CT. │ examen RMN │vestibular, │echilibru; │sau total), │
│ │ sau CT. │- sindromului │- tulburãri de │datoritã: │
│ ** Examen │ │cerebelos, │coordonare; │a. sindromului │
│ neurologic complet │ │Parametrii │- tulburãri de │piramidal variat: │
│ cu precizarea │ │funcţionali │manipulaţie; │- hemiplegie │
│ formei de evoluţie │ │confirmã │- sindromul │dr/stg, │
│ şi a sindroamelor │ │afecţiunea │piramidal tip │- paraplegi- │
│ afectate, respectiv │ │demielinizantã │paretic; │eparaparezã │
│ sindromul pur sau │ │(modificãri FO, │- cerebelo- │accentuatã, │
│ combinate. │ │PEV, diplopie, │vestibular; │- tetraparezã - │
│ │ │ENG, RMN, CT, │- tulburãri │tetraplegie; │
│ │ │ImG în sânge │vizuale │b. sindromului │
│ │ │şi LCR) │(diplopie, │vestibulo- │
│ │ │ │modificãri CV); │cerebelos │
│ │ │ │- tulburãri de │cu tulburãri │
│ │ │ │sensibilitate. │de staticã │
│ │ │ │ │şi echilibru │
│ │ │ │ │grave. │
└─────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘



* Se referã la leuconevraxitã: sinonime - sclerozã în plãci, encefalopatie diseminatã cronicã, encefalopatie periaxialã difuzã, boalã Devic (oftalmoneuromielitã), indiferent de forma clinicã.
NB. Diagnosticul pozitiv se susţine pe:
- simptome şi tulburãri tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni, combinaţii de semne subiective şi obiective;
- diagnosticul sã cuprindã forma clinicã de evoluţie şi sindroamele respective (combinate sau pure).



Forme clinice: - forme cu recãderi şi remisiuni,
- forma primar generalizatã,
- forma secundar progresivã.
Sindroame: - Sindromul motor: - paraparetic (paraplegic) spastic,
- hemiparetic (hemiplegic) spastic,
- monoparetic sau tetraparetic (tetraplegic)
spastic.
- Sindromul ataxic: - ataxie prin tulburãri cerebeloase;
- ataxie prin tulburãri vestibulare;
- ataxie prin tulburãri de sensibilitate
profundã.
- Semne oculare caracteristice: - oftalmopareze;
- tulburãri de acuitate vizualã
şi câmp vizual;
- modificãri FO: decolorare
papilarã globalã sau
numai temporalã (mai
frecvent).




┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ Activitãţi cu program normal în │ Asigurarea unui loc de muncã │
│UŞOR │locuri de muncã care nu impun │accesibil în poziţie dominant │
│ │deplasãri posturale prelungite │sezând, fãrã suprasolicitare │
│ │sau o gestualitate rapidã şi cu │fizicã şi ritm impus. │
│ │precizie. │ Monitorizarea medicalã pentru │
│ │ │prevenirea agravãrii deficitului │
│ │ │motor, vestibular şi cerebelos. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ Activitãţi cu program normal │ Participare cu condiţia │
│MEDIU │sau redus, cu solicitãri mici │asigurãrii unor locuri de muncã │
│ │sau medii, fãrã ritm impus, care │fãrã solicitãri fizice mari, │
│ │nu solicitã mişcãri de precizie │deplasãri posturale prelungite │
│ │şi rapide din partea membrelor │şi gestualitate rapidã şi de │
│ │superioare şi inferioare, │precizie; │
│ │într-un microclimat de confort │ Monitorizare permanentã pentru │
│ │organic. │prelungirea duratei remisiunii │
│ │ │şi pentru prevenirea apariţiei │
│ │ │puseelor acute. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ În general, intensitatea │ Pentru persoanele cu pregãtire │
│ACCENTUAT│tulburãrilor funcţionale │superioarã: sprijin pentru │
│ │limiteazã prestarea oricãrei │efectuarea unor activitãţi de │
│ │activitãţi profesionale │colaborare în funcţie de │
│ │organizate. Pot, eventual, │posibilitãţile psiho-fizice şi │
│ │efectua activitãţi de colaborare │de suportul familial; │
│ │în ritm liber, cu efect │ Sprijin pentru obţinerea │
│ │psihoterapeutic; │mijloacelor de deplasare │
│ │ Este conservatã capacitatea │(baston, cârje, scaun rulant │
│ │de autoîngrijire. │s.a.), parţial pentru │
│ │ │activitãţile de autoîngrijire │
│ │ │şi autogospodãrire şi pentru │
│ │ │monitorizarea medico- │
│ │ │socialã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ Datoritã intensitãţii │ Necesitã asistent personal. │
│GRAV │tulburãrilor de posturã, de mers,│ Asigurarea de mijloace de │
│ │gestualitate sau/şi de vedere, │mobilizare (cadru, fotoliu │
│ │nu pot presta nici o activitate; │rulant, cãrucior) pentru │
│ │ Capacitatea de autoservire │deplasare în cadrul locuinţei; │
│ │parţial/total afectata; │ Dispensarizarea medicalã (la │
│ │ Capacitatea de mobilizare: │domiciliu sau, cand este necesar,│
│ │de la mers cu sprijin bilateral │la serviciul de specialitate). │
│ │prin forţe proprii, pânã la │ │
│ │imobilizare; │ │
│ │ Limitarea gestulitãţii pânã │ │
│ │la imposibilitatea executãrii │ │
│ │unor mişcãri cu membrul │ │
│ │respectiv; │ │
│ │ Afectarea vederii pânã la │ │
│ │cecitate relativã şi absolutã. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



IV. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MUŞCHILOR*

1. Evaluare grad de handicap în distrofia muscularã progresivã (DMP) şi formele ei


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │Examen neurologic: │
│FUNCŢIONALI│ - deficit motor în funcţie de forma clinico-geneticã, │
│ │ indiferent dacã debutul este distal sau proximal, afectarea │
│ │ grupelor musculare se generalizeazã; │
│ │Deficitul motor are ca expresie: │
│ │ - amiotrofii progresive-simetrice; │
│ │ - retracţii tendinoase; │
│ │ - ROT vii. │
│ │Paraclinic: │
│ │ - creşterea activitãţii unor enzime glicolitice (de ex: LDH); │
│ │ - biopsia muscularã este sugestivã, evidenţiazã modificãri │
│ │ de tip miogen; │
│ │ - EMG: │
│ │ - absenţa activitãţii bioelectrice spontane, │
│ │ - diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │
│ │ - reducerea duratei medii a potenţialelor. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deficit motor frust. │
│UŞOARĂ │Amiotrofii simetrice distal şi proximal nesemnificative. │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deplasarea cu dificultate prin scãderea performanţei de │
│MEDIE │ortostatism şi mers prelungit şi prin tulburãri de precizie │
├───────────┤şi vitezã a mişcãrilor. │
│HANDICAP │ │
│MEDIU │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deplasare cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijinit │
│ACCENTUATĂ │şi cu sprijin. │
├───────────┤Imposibilitatea efectuãrii aproape a oricãriei gestualitãţi │
│HANDICAP │profesionale. │
│ACCENTUAT │Dificultãţi de respiraţie. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Persoana nedeplasabilã prin forţa proprie. │
│GRAVĂ │Tulburãri de gestualitate bilateral. │
├───────────┤Pierderea capacitãţii de autoservire. │
│HANDICAP │Tulburãri mari de deglutiţie şi respiraţie. │
│GRAV │ │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la:
1. Neuromiopatii: afectarea unitãţii motorii (a fibrei musculare striate), a plãcii neuromusculare, nervului motor şi nervului motor spinal - cu amiotrofii şi determinare geneticã:
a. DMP:
- Forma severã (Duchenne,)
- Forma benignã (Becker);
b. Fenotipul Duchenne - forma centurilor;
c. DMP forma:
- Facio-scapulo-humeralã,
- Distalã,
- Oculo-faringianã.
2. Miotonii (determinate genetic) - este implicat un deficit de membranã celularã:
a. miotonia congenitalã (Thompson),
b. distrofia miotonicã (Steinert).
3. Polimiozita primitivã (cu leziuni musculare de tip inflamator)
4. Miastenia (boala sinapsei neuro-musculare)
5. Boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):
a. amiotrofia neuronalã Charcot - Marie Tooth,
b. scleroza lateralã amiotroficã (SLA),
c. eredoataxia spinocerebeloasã Friedreich,
d. heredo-ataxia cerebeloasã Pierre Marie.
6. Anomalii şi malformaţii musculare congenitale, dacã impiedicã statica şi locomoţia (de ex: hipertrofii, redori, retracţii musculare mutilante).


2. Evaluare grad de handicap în miotonii*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │În miotonia Thompson │
│FUNCŢIONALI│Examen neurologic: │
│ │ - distribuţia fenomenului mitotonic la flexorii degetelor, │
│ │ muşchii policelui, a musculaturii orbiculare, pleoape şi pe │
│ │ parcursul evoluţiei - hipertrofii musculare difuze la toate │
│ │ grupele musculare, cu predominanţã la membrele inferioare │
│ │ (aspect halterofil). │
│ │Examen paraclinic: │
│ │ - EMG: creşterea progresivã a amplitudinii potenţialelor cu o │
│ │ frecventã de 40/50 cicli/sec (criteriul patognomonic=fenomen │
│ │ de încãlzire) │
│ │În distrofia miotonicã Steinert │
│ │Examen neurologic: │
│ │ - amiotrofii musculare distale la membrele superioare şi │
│ │ inferioare; │
│ │ - muşchii fonatori, cu modificarea vocii; │
│ │ - muschiului cardiac; │
│ │ - atrofie gonadicã. │
│ │Examene paraclinice: │
│ │ - microscopia electronicã evidenţiazã afectarea arhitecturii │
│ │ miofibrilelor, care apar şterse; │
│ │ - microscopia opticã evidenţiazã alternanţa de fibre musculare │
│ │ atrofiate cu fibre hipertrofiate, dezorganizarea │
│ │ miofibrilelor; │
│ │ EMG - descãrcãri spontane repetitive, în salve, asociate │
│ │ cu modificãri ale unitãţii motorii de tip miopatic; │
│ │ Enzimograma sericã (LDH, FCK, TGO, TGP - sunt scãzute sau │
│ │ normale). │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │În formele uşoare cu manifestãri fruste care nu afecteazã │
│UŞOARĂ │capacitatea fizicã de prestaţie. │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Scãderea forţei musculare distale la membrele superioare; │
│MEDIE │Obosealã precoce; │
├───────────┤Scãderea forţei şi vitezei de executare a mişcãrilor; │
│HANDICAP │Scãderea capacitãţii fizice de prestaţie la efort, │
│MEDIU │manipularea de greutãţi. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Deplasare cu dificultate; │
│ACCENTUATĂ │Tulburãri de manipulaţie şi gestualitate bilateral; │
├───────────┤Tulburãri de vedere şi de vorbire. │
│HANDICAP │ │
│ACCENTUAT │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │În formele clinice cu evoluţie îndelungatã care conduc la │
│GRAVĂ │deplasarea dificilã sau la imobilizare datoritã atrofiilor │
├───────────┤musculare marcate, cu tulburãri respiratorii, tulburãri de │
│HANDICAP │deglutiţie, fonaţie, alimentaţie. │
│GRAV │ │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxãrii musculare dupã contracţie voluntarã, fenomenul diminuând progresiv dupã repetarea contracţiei voluntare (fenomen de încãlzire).


3.Evaluare grad de handicap în polimiozitã primitivã*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │ EMG = caracterizatã printr-un traseu constând din activitate │
│FUNCŢIONALI│bioelectricã spontanã reprezentatã de potenţiale de fibrilaţie, │
│ │potenţiale polifazice care apar la contracţii voluntare, │
│ │activitate repetitivã cu frecvenţã rapidã, evocate de stimularea │
│ │mecanicã a muşchilor. │
│ │ AP: aspect histologic greu de diferenţiat de cel al │
│ │distrofiilor musculare. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ │
│UŞOARĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┤ │
│DEFICIENŢĂ │ │
│MEDIE │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ Criterii de încadrare în grad de handicap asemãnãtoare │
│MEDIU │ cu cele din distrofia muscularã progresivã, cu precizarea │
├───────────┤ cã evoluţia este ondulantã, cu agravãri şi remisiuni spontane │
│DEFICIENŢĂ │ şi terapeutice. │
│ACCENTUATĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│ACCENTUAT │ │
├───────────┤ │
│DEFICIENŢĂ │ │
│GRAVĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│GRAV │ │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se caracterizeazã printr-o simptomatologie dureroasã cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator.
Sunt delimitate trei tipuri de polimiozitã:
a. Polimiozita primitivã incompletã,


b. Polimiozita din colagenoze, ┐trebuie luate în considerare
c. Polimiozita paraneoplazicã. │criteriile stabilite
┘pentru afecţiunile respective.



4. Evaluare grad de handicap în miastenie*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │Clinic: │
│FUNCŢIONALI│ - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea │
│ │ progresivã a muşchiului care face efortul şi prin diminuarea │
│ │ progresivã a forţei, iar repaosul reface forţa muscularã; │
│ │ - o caracteristicã a fenomenului miastenic = deficitul │
│ │ miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei; │
│ │ - ROT prezente sau uşor diminuate. │
│ │Paraclinic: │
│ │ - proba de efort, care caracterizeazã sau evidenţiazã deficitul │
│ │ motor; │
│ │ - testul cu miostin sau tensilon ameliorezã deficitul dar de │
│ │ scurtã duratã; │
│ │ - EMG: cu stimularea nervului cubital şi culegerea │
│ │ potenţialului evocat din eminenţa hipotenarã. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │NB. La încadrarea în grad de handicap trebuie sã se ţinã │
│UŞOARĂ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se poate │
├───────────┤manifesta prin: │
│HANDICAP │ 1. tulburãri oculare (strabism, diplopie, ptoza palpebralã │
│UŞOR │ şi chiar imposibilitatea convergenţei); │
├───────────┤ 2. tulburãri de fonaţie (disfonie, nazonare, dizartrie), │
│DEFICIENŢĂ │ care apar sau se accentueazã la efort; │
│MEDIE │ 3. tulburãri de deglutiţie, la început pentru solide, apoi │
├───────────┤ lichide şi în cazuri grave pentru salivã; │
│HANDICAP │ 4. tulburãri de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin │
│MEDIU │ precoce, pot merge pânã la deficit total şi se pot asocia │
├───────────┤ cu cãderea mandibulei; │
│DEFICIENŢĂ │ 5. atingerea musculaturii faciale, deformarea mimicii │
│ACCENTUATĂ │ (facies-ul miastenic caracteristic); │
│ │ 6. afectarea musculaturii cefei, trunchiului şi membrelor │
│HANDICAP │ poate sã producã: │
│ACCENTUAT │ - cãderea capului - necesitã menţinerea bãrbiei cu mâna, │
├───────────┤ - trecerea din clinostatism la ortostatism, poate fi │
│DEFICIENŢĂ │ imposibilã sau se executã cu dificultate (cu efort mare), │
│GRAVĂ │ 7. interesarea membrelor inferioare se remarcã iniţial la │
├───────────┤ urcatul şi coborâtul scãrilor, iar ulterior şi la mersul │
│HANDICAP │ pe nivel plat, │
│GRAV │ 8. tulburãri respiratorii: exprimate prin dispnee, sunt │
│ │ obiectivate de reducerea capacitãţii vitale. │
│ │Deficitul miastenic, indiferent de manifestare, se poate │
│ │ameliora la tratamentul medicamentos corespunzãtor. │
│ │ Gradul de handicap se evalueazã în funcţie de intensitatea │
│ │ deficienţelor funcţionale, dupã criteriile prezentate pentru │
│ │ afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi │
│ │ rezistenţa la tratamentul medicamentos specific. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Este o boalã a sinapsei neuromusculare care se caracterizeazã prin obosealã excesivã şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recupereazã, parţial sau total în repaos şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice.


5. Evaluare grad de handicap în afecţiunile degenerative şi heredo - degenerative ale SNC


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │a) Amiotrofia neuronalã Charcot - Marie Tooth: │
│FUNCŢIONALI│- atrofii musculare simetrice distale: │
│ │- la membrul inferior aspect de picior de cocos; │
│ │- la membrul superior 1/3 inferioarã antebraţ - aspect de │
│ │ atrofii în mãnuşã │
│ │- tulburãri de sensibilitate de tip polinevritic; │
│ │- tulburãri vegetative - hipersudoratie; │
│ │- tulburãri endocrine (insuficienţã gonadicã); │
│ │- examen bioptic: atrofii musculare de tip neuronal alternând │
│ │ cu zone hipertrofice. │
│ │b) Sclerozã lateralã amiotroficã (SLA): │
│ │- amiotrofii distale, simetrice, progresive; │
│ │- semne piramidale (spasticitate osteo-tendinoasã, Babinschi │
│ │ prezent); │
│ │- fenomene bulbare (tulburãri de fonaţie, de deglutiţie, │
│ │ atrofii ale limbii, atrofii simetrice ale feţei); │
│ │- EMG: aspect = denervare; │
│ │- microscopie electronicã: înteruperi la nivelul miofibrilelor, │
│ │ stergerea arhitecturii, depozit de glicogen; │
│ │- microscopia opticã: depozite de lipofuscinã. │
│ │c) Eredoataxia spinocerebeloasã Freidreich: │
│ │- ataxie cerebeloasã (mers ebrios, cu bazã de susţinere lãrgitã, │
│ │ dizartrie, vorbire lentã, ROT abolite precoce); │
│ │- amiotrofii distale (aspect picior de cocos sau picior scobit); │
│ │- EMG aspect de denerevare; │
│ │- biopsie: aspect de degenereşcenţã axonalã │
│ │d) Eredoataxia cerebeloasã Pierre Marie: asemãnãtor eredoataxiei │
│ │ Freidreich, cu semne piramidale mai evidente şi tulburãri de │
│ │ sensibilitate profundã mai reduse, ROT vii. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Scãderea uşoarã a performanţelor de ortostatism şi mers prelungit,│
│UŞOARĂ │în precizia şi viteza mişcãrilor (realizarea gestualitãţii). │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Mobilizare cu greutate; │
│MEDIE │Scãderea performanţelor de ortostatism şi mers prelungit; │
├───────────┤Scade precizia şi viteza mişcãrilor (afectarea medie a │
│HANDICAP │manipulaţiei şi gestualitãţii). │
│MEDIU │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Persoana se deplaseazã cu mare dificultate prin forţa proprie, │
│ACCENTUATĂ │nesprijinit şi cu sprijin; │
├───────────┤Nu poate efectua eficient gesturi profesionale, cele cotidiene │
│HANDICAP │sunt pãstrate; │
│ACCENTUAT │Dificultãţi de respiraţie. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │În formele cu evoluţie îndelungatã care duc la: │
│GRAVĂ │deplasarea dificilã sau la imobilizare datoritã atrofiilor │
├───────────┤musculare sau/şi la │
│HANDICAP │ tulburãri marcate de respiraţie, │
│GRAV │ tulburãri marcate de deglutiţie, │
│ │ tulburãri marcate de alimentaţie, │
│ │ imposibilitatea realizãrii activitãţilor de autoîngrijire │
│ │ şi autogospodãrire. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



6. Evaluare grad de handicap în malformaţii musculare*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │Teste biometrice şi musculare; │
│FUNCŢIONALI│Dinamometrie pentru aprecierea forţei musculare - în funcţie de │
│ │localizare şi tipul de sechelã. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │ │
│UŞOARĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┤ Încadrarea în grad de handicap se realizeazã în funcţie de │
│DEFICIENŢĂ │limitarea sau pierderea capacitãţii de realizare a staticii, │
│MEDIE │mobilitãţii sau/şi gestualitãţii. │
├───────────┤ Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite pentru │
│HANDICAP │persoanele cu miopatii. │
│MEDIU │ │
├───────────┤ │
│DEFICIENŢĂ │ │
│ACCENTUATĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│ACCENTUAT │ │
├───────────┤ │
│DEFICIENŢĂ │ │
│GRAVĂ │ │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│GRAV │ │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la persoane cu anomalii şi malformaţii congenitale sau contractate precoce (copilãrie - adoleşcenţã), de ex: hipertrofii, redori, retracţii musculare mutilante, care împiedicã statica şi locomoţia.




┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã cu │Sprijin pentru asigurarea unui │
│UŞOR │evitarea celor care necesitã │loc de muncã fãrã efort fizic │
│ │gestualitate cu vitezã şi │mare, deplasãri posturale │
│ │precizie şi deplasãri posturale │prelungite sau, eventual, pentru │
│ │prelungite. │schimbarea locului de muncã. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã cu │Sprijin pentru asigurarea unui │
│MEDIU │evitarea celor care necesitã │loc de muncã fãrã efort fizic │
│ │mişcãri cu vitezã şi precizie şi │mare, deplasãri posturale │
│ │deplasãri posturale prelungite. │prelungite sau, eventual, pentru │
│ │Sunt contraindicate activitãţile │schimbarea locului de muncã. │
│ │care impun fineţe, repere mici, │ │
│ │ritm impus. │ │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Activitãţi cu efort fizic │Participare în cazul asigurãrii │
│ACCENTUAT│neînsemnat, în posturã │unui loc de muncã accesibil, │
│ │predominânt sezând, care nu │fãrã efort fizic de intensitate │
│ │necesitã fineţe, vitezã, │mare şi medie, ortostatism │
│ │complexitate şi alternanţã │prelungit, deplasãri posturale, │
│ │gestualã. │care sã necesite suprasoclicitare│
│ │De exemplu: munci de birou pentru│gestualã. │
│ │cei cu pregãtire superioarã sau │Sã fie scutite de eforturi │
│ │medie. │fizice mari. Pentru aceasta sã se│
│ │ │utilizeze sisteme mecanice de │
│ │ │manipulare a greutãţilor, sã se │
│ │ │monteze sisteme de susţinere a │
│ │ │mâinii pentru a evita oboseala │
│ │ │muscularã. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Au pierdutã capacitatea de │Necesitã asistent personal. │
│GRAV │autoservire, autogospodãrire şi │Sprijin pentru asigurarea unor │
│ │autoîngrijire. │mijloace de deplasare (baston, │
│ │ │cadru, fotoliu rulant, cãrucior).│
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



V. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COORDONARE*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │Examen neurologic: tablou dominat de trei semne cardinale: │
│FUNCŢIONALI│ 1. tremorul (ritm lent, apare în repaus, uneori în menţinerea │
│** │ unei atitudini - tremur postural). │
│ │ Aspect caracteristic la membrele superioare - "numãrarea │
│ │ banilor", "rãsucirea ţigãrilor", iar la membrele inferioare - │
│ │ "pedalare", "bãtut tactul". │
│ │ 2. rigiditate - varianta particularã de hipertonie -, │
│ │ intereseazã toate grupele musculare, predominând la rãdãcina │
│ │ membrelor - evidenţiatã prin fenomenul de roatã dinţatã; │
│ │ 3. bradi sau akinezie (apare imobil, cu activitate gestualã │
│ │ sãracã). Evidenţiatã prin proba marionetelor, batutul │
│ │ tactului, pensa digitalã cu fiecare deget. │
│ │ Aspectul caracteristic: facies fijat, imobil, atitudinea │
│ │ caracteristicã a capului şi trunchiului (înclinate), mers │
│ │ cu paşi mici, tulburãri de vobire. │
│ │Examen obiectiv: ROT vii, tulburãri de motilitate ocularã, │
│ │tulburãri vegetative (sialoree, hipercrinie), tulburãri psihice. │
│ │Examene paraclinice: │
│ │ PEG, CT = atrofie corticalã cu localizare în general frontalã │
│ │ şi, uneori, hidrocefalie; │
│ │ EEG = modificãri difuze exprimate prin activarea undei Theta, │
│ │ predominând frontotemporal; │
│ │ EMG: deceleazã caracteristicile fiziologice ale tremurãturii │
│ │ (descãrcãri ritmice de 4-7 cicli/sec); │
│ │ Determinãri biochimice (dozarea dopaminei în LCR şi urinã │
│ │ sau/şi sanguin). │
│ │ │
│ │** Diferenţe nesemnificative în funcţie de structura afectatã │
│ │ care a determinat tulburarea de coordonare. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Semne puţin caracteristice, tulburãri vegetative, forme cu tremor │
│UŞOARĂ │cu caracter localizat la membrele superioare (hemisindrom │
├───────────┤Parkinson), hipertonie discretã. Semnul Noica şi tremur │
│HANDICAP │discret, evidenţiat prin EMG. │
│UŞOR │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Simptomatologie subiectivã şi modificãri obiective │
│MEDIE │caracteristice. Sunt de intensitate medie şi tind sã │
├───────────┤devinã permanente, influenţate parţial de tratament. │
│HANDICAP │ │
│MEDIU │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Formele la care predominã tremorul sau cele akineto- │
│ACCENTUATĂ │hipertonice, la care simptomatologia este permanentã, │
├───────────┤influenţata parţial de terapie, însoţite de tulburãri de │
│HANDICAP │locomoţie, staticã şi mers, de tulburãri de manipulaţie, │
│ACCENTUAT │deglutiţie, fonaţie şi vorbire. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Formele clinice cu evoluţie îndelungatã care pot duce la │
│GRAVĂ │imobilizare. Pot fi însoţite de tulburãri psihice şi de │
├───────────┤vorbire (afazie expresivã). │
│HANDICAP │Deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente, rezistente │
│GRAV │la diverse variante terapeutice. │
│ │ │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la:
a. Sindroamele extrapiramidale, de cauzã diversã, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale;
b. Boala Parkinson (paralizie agitatã);
c. Coreea cronica Huntington (sindromul de neostriat-putamino-caudat), care produce sindromul distono-diskinetic, tulburãri locomotorii şi gestuale, ce împiedicã activitatea normalã.
Boalã ereditarã, cu debut de regulã la 30-35 de ani.
Tulburãri funcţionale asemãnãtoare sindromului extrapiramidal, bolii Parkinson, cu deosebirea cã mişcãrile involuntare sunt mai ample şi tulburãrile psihice evolueazã spre demenţã lent progresivã;
d. Boala Wilson - degenereşcenţã hepato-lenticularã (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoza cu afectarea posturii şi gestualitãţii).
Afecţiune metabolicã cu determinare geneticã, caracterizatã prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cu doua entitãţi:
- Boala Wilson - debut la 7-15 ani, dominatã de rigiditate extrapiramidalã, facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare involutivã progresivã.
- Boala Westphall - Strumpell - debut la 25-40 de ani, tablou clinic dominat de tremurãturã ce declanşeazã spasme în musculaturã opoziţionalã, de o violenţã mare, degradare psihicã, modificãri biochimice (cupremia poate fi scãzutã).


┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │Orice activitate profesionalã cu │Participare fãrã restricţii, cu │
│UŞOR │limitarea celor care impun │condiţia asigurãrii încadrãrii │
│ │precizie, fineţe în mişcãri, │sau îndrumãrii profesionale spre │
│ │suprasolicitare fizicã şi │un loc de muncã adecvat. │
│ │psihicã. │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Activitãţi profesionale care │- Este necesar sã li se asigure │
│MEDIU │nu impun deplasãri prelungite, │un sistem de fixare şi ghidaj │
│ │ortostatism îndelungat, mişcãri │care sã le permitã executarea │
│ │(gesturi) de vitezã şi precizie. │sarcinilor de muncã. │
│ │- Sunt indicate activitãţile │- Evitarea activitãţilor de │
│ │statice, cu solicitãri fizice │fineţe, cu repere mici. │
│ │reduse, în condiţii de confort │- Asigurarea unui climat relaxant│
│ │microambiental. │ neconflictual, în cadrul │
│ │ │colectivului de muncã şi în │
│ │ │familie. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Sunt incapabili de prestarea │- Necesitã sprijin pentru │
│ACCENTUAT│oricãror activitãţi profesionale.│obţinerea de mijloace de │
│ │- Autoservirea este parţial │deplasare (baston, cârje, scaun │
│ │afectatã. │rulant); │
│ │- Se pot deplasa cu mare │- Monitorizarea evoluţiei │
│ │dificultate prin forţe proprii, │tulburãrilor funcţionale în │
│ │nesprijinit sau cu sprijin │condiţii de tratament corect │
│ │unilateral. │administrat şi susţinut. │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │ │- Necesitã asistent personal. │
│GRAV │- Pierderea capacitãţii de │ │
│ │autoservire şi autoîngrijire. │ │
│ │- Nedeplasabili prin forţe │ │
│ │proprii - este mobilizat numai │ │
│ │cu ajutorul altei persoane. │ │
│ │- Tulburãrile de limbaj fac │ │
│ │imposibilã stabilirea relaţiilor │ │
│ │cu mediul înconjurãtor. │ │
│ │- Tulburãrile de deglutiţie şi │ │
│ │respiraţie permanente, impun │ │
│ │asistarea din partea altei │ │
│ │persoane. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



VI. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN DISFUNCŢIILE ACTIVITĂŢII CORTICALE*


┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PARAMETRI │ - Anamneza; Evidenţiazã: │
│FUNCŢIONALI│ - EEG**; - Disfuncţia activitãţii corticale; │
│ │ - CT cerebral (RMN); - Procese expansive cerebrale; │
│ │ - Angiografie carotidianã. - Malformaţii vasculare cerebrale │
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │** Uneori EEG cu activare (numai în centre specializate). │
│ │ În 10-20% din cazuri aspect EEG normal în special în faza │
│ │ intercriticã. │
│ │NB. 1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice şi │
│ │ paraclinice se poate confirma sau infirma diagnosticul de │
│ │ epilepsie. │
│ │ 2. Documentele medicale trebuie sã obiectiveze: existenţa │
│ │ crizelor, aspectul lor, frecvenţa lor, confirmarea clinicã │
│ │ sau/si EEG, evoluţia bolii în sensul numãrului de crize │
│ │ într-un interval de timp dat (sub tratament), existenţa │
│ │ tulburãrilor psihice asociate. │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Persoane cu crize parţiale mai rar de una pe sãptãmânã sau │
│UŞOARĂ │o criza generalizatã mai rar de o datã pe lunã. │
├───────────┤ │
│HANDICAP │ │
│UŞOR │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │
│MEDIE │adecvat, 1-2/lunã generalizate, sau 1-2 crize parţiale/ │
├───────────┤sãptãmânã, sau/şi prezenţa unor tulburãri psihice. │
│HANDICAP │ │
│MEDIU │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │Crize generalizate cel puţin 2-3/lunã sau │
│ACCENTUATĂ │Crize parţiale 2-3/sãptãmânã cu stare postcriticã prelungitã, │
├───────────┤cu tratament anticonvulsivant sau/şi prezenţa de tulburãri │
│HANDICAP │psihice specifice. │
│ACCENTUAT │ │
├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DEFICIENŢĂ │- Ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, starea │
│GRAVĂ │postcriticã şi mai mult de frecvenţa episoadelor subintrante, │
├───────────┤dar în special de prezenţa unor tulburãri psihice │
│HANDICAP │grave: psihoza epilepticã, care pune în pericol viaţa persoanei │
│GRAV │în cauzã sau a anturajului sãu. │
│ │Necesitã asistent personal. │
└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘



* Se referã la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilãrie-adoleşcenţã), indiferent de etiologie.


┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Orice activitate profesionalã │- În cazul activitãţilor │
│UŞOR │cu limitarea celor care se │contraindicate se recomandã │
│ │executã la înalţime, lângã apã, │schimbarea locului de muncã şi │
│ │foc, mecanisme în mişcare, │reconversia profesionalã. │
│ │curenţi de înalta tensiune. │- Respectarea strictã a │
│ │- Contraindicaţie pentru │recomandãrilor medicale şi │
│ │meseriile de conducãtor auto sau │tratamentului medicamentos. │
│ │care ţin de siguranţa │- Monitorizare la serviciul de │
│ │circulaţiei. │specialitate care îl are în │
│ │ │evidenţã. │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Evitarea activitãţilor cu efort│- Asigurarea unui loc de muncã │
│MEDIU │fizic mare, muncã în ture, de │corespunzãtor/schimbarea locului │
│ │noapte. │de muncã sau orientarea tinerilor│
│ │- Este interzis sã lucreze │spre profesii accesibile. │
│ │- la înalţime, │- Monitorizare pentru respectarea│
│ │- conducãtor auto, │tratamentului medicamentos, a │
│ │- în siguranţa circulaţiei, │regimului de viaţã, evitarea │
│ │- în contact cu surse de foc, │stãrilor conflictuale, munca în │
│ │- în preajma utilajelor în │ture, munca de noapte, consumul │
│ │ mişcare. │de cafea, alcool, alţi excitanţi.│
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Pot presta munci statice cu │- Monitorizare medicalã şi socio-│
│ACCENTUAT│solicitare fizicã şi psihicã │profesionalã prin grija familiei │
│ │limitatã în condiţii de confort │şi a colectivului de muncã. │
│ │organic. │ │
│ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│HANDICAP │- Limitarea majorã a capacitãţii │- Necesitã asistent personal. │
│GRAV │de autoîngrijire şi │ │
│ │autogospodãrire datoritã crizelor│ │
│ │subintrante sau tulburãrilor │ │
│ │psihice grave. │ │
└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘



CAP. 8
FUNCŢIILE PIELII

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR PIELII

Afectarea funcţiei de protecţie şi reparatorie a pielii* -




────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────
│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ
AFECŢIUNE PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
FUNCŢIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────
│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────
│ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne
│ │în funcţie de │localizat, │cu acutizãri │generalizat sau │de psoriazis
│ Psoriazis │manifestãrile │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee
│ │structurale: │tratament. │ │neinfluenţat de │subintrante, ca şi
│ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic,
├─────────────┤amãnunţit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburãri grave
│ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate,
│ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoţie.
│ │- Examen bioptic│ │evoluţie │rãspuns inconstant│
D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungitã. │şi invizibil la │
e│ │care sugereazã │ │ │tratament, cu │
r│ │malignitate); │ │ │reacţii adverse │
m│ │- Puncţie- │ │ │şi complicaţii │
a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │
o│ │microscopic │ │hiperkeratozã │hiperkeratozã │
z│ │asupra produ- │ │la plante sau/şi│generalizatã, │
e│ │selor obţinute │ │palme care │epidermolitice │
│ Ihtioza │dupã rãzuire; │ │limiteazã │(eritrodermia │
│ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformã │
│ │antibiogramã; │ │sau/şi │congenitalã │
│ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasã) cu │
│ │pielii în camera│ │ │evoluţie │
│ │întunecatã cu │ │ │îndelungatã, care │
│ │lampã Wood; │ │ │necesitã tratament│
│ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│
├─────────────┤imunofluoreş- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────
│ │cenţã │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene;
│ │(imunelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retinã;
│Epidermoliza │forezã); │Evaluare grad de handicap în funcţie de intensitatea tulburãrilor de
│ buloasã │- Glicemie; │nutriţie (deficit ponderal) şi de afectarea funcţiilor
│ │- Examen │acuitãţii vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în
│ │radiologic │afectarea funcţiei vizuale.
│ │(în cazul │
├─────────────┤complicaţiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────
│ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu
│ │secundare). │incipiente │modificãri │alterãri avansate │tulburãri mari de
│Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcţiei │gestualitate,
│zitã │ │ │cu alterãri │motorii cu │tulburãri
│ │ │ │funcţionale │sclerodermie │ventilatorii
│ │ │ │medii │sistemicã │restrictive
│ │ │ │ │ │severe, tulburãri
│ │ │ │ │ │digestive, de
│ │ │ │ │ │deglutiţie
├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────
│ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap
│ │ │periferici, - cerebralã, │în raport de intensitatea
│Neurofibro- │ │ - visceralã; │tulburãrilor funcţionale
│matozã │ │ │neurologice, psihice,
│Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive şi
│sen │ │ ─┘generate de afectarea funcţiei
│ │ │ respective
├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────
│ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu
│ │ │ │ │metastazare │metastazare la
│ Tumori │ │ │ │directã la piele │organe interne,
│malignei ale │ │ │ │ │inoperabile, cu
│ pielii │ │ │ │ │pierderea
│ │ │ │ │ │capacitãţii de
│ │ │ │ │ │autoservire şi cu
│ │ │ │ │ │necesitatea de
│ │ │ │ │ │îngrijire
│ │ │ │ │ │permanentã
└─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────



* Se referã la:
1. Dermatoze:
a. În psoriazis (dermatozã cu evoluţie cronicã şi tendinţã la recidive):
- psoriazis pustulos
- generalizat
- palmo - plantar
- psoriazis eritrodermic
- psorizis artropatic
b. Pemfigus - afecţiune cutanatã autoimunã, caracterizatã prin bule intradermice şi eroziuni extinse;
c. Ihtioza ereditarã caracterizatã prin acumularea excesivã de scuame pe suprafaţa pielii. Poate fi asociatã cu manifestãri de tip polinevritic, tulburãri mentale. Poate fi întâlnitã şi în unele boli sistemice.
d. Epidermoliza buloasã (simplã sau distroficã):
- în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale
- în formele retiniene cu dezlipire de retinã
2. Dermatomiozite:
- în formele cu sclerozã muscularã cronicã şi difuzã,
- în formele care determinã deformaţii ireductibile ale membrelor.
3. Neurofibromatoza Recklinghausen:
- Afecţiune congenitalã caracterizatã prin tumorete cutanate şi noduli subcutanaţi localizaţi pe traiectul nervilor periferici ;
- Se pot asocia cu afectãri cerebrale şi viscerale.
4. Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul





┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│ │ │NEUROFIBRO- │ TUMORI │
│ │ │MATOZĂ │ MALIGNE │
│ │ │RECKLINGHA │ ALE PIELII │
│ │ │ USEN │ │
│ DERMATOZE │ DERMATOMIOZITĂ │ │ │
│ │ │ │ │
├───────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│Activitãţi-│Participare -│ Activitãţi -│ Participare │Activitãţi - │Activitãţi - │
│limitãri │ necesitãţi │ limitãri │ - │limitãri/ │limitãri/ │
│ │ │ │ necesitãţi │Participare -│Participare - │
│ │ │ │ │necesitãţi │necesitãţi │
┌─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│ UŞOR │Orice │Participare │Orice │Participare │ │ │
│ │activitate │fãrã │activitate │fãrã │ │ │
│ │fãrã │restricţii. │fãrã limitãri│restricţii. │ │ │
│ │limitãri. │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │
│MEDIU │Orice │Fãrã restric-│Orice │Fãrã │ │ │
│ │activitate │ţii cu │activitate în│restricţii cu│ │ │
│ │cu evitarea│condiţia de │condiţii de │asigurarea │ │ │
│ │expunerii │a se asigura │confort │igienei │ │ │
│ │la soare, │o │organic. │personale. │Prezentate la│În raport de │
│ │variaţii │îmbrãcãminte │ │ │persoanele cu│structurã, funcţiile │
│ │termice. │adecvatã. │ │ │afectãri ale │afectate şi │
│ │ │Preocup │ │ │unor funcţii │intensitatea │
│ │ │are pentru │ │ │neurologice, │deficienţei │
│ │ │autoîngrijire│ │ │psihice, │sau deficienţelor │
│ │ │şi igienã │ │ │locomotorii │pe care le genereazã, │
│ │ │personalã. │ │ │şi de │pierderea capacitãţii │
├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤Nutriţie. │de autoservire şi de │
│ACCENTUAT│-Activitãţi│Asigurarea │Activitãţi │Mãsuri │ │autoîngrijire. │
│ │în condiţii│unui mediu │fãrã supraso-│compensato │ │ │
│ │de confort │sociofamilial│licitare │rii sau │ │ │
│ │organic, │şi de igienã │fizicã, │adaptãri ale │ │ │
│ │evitarea │personalã │gestualã +/- │locului de │ │ │
│ │mediului │care sã nu │posturalã în │muncã │ │ │
│ │prea cald, │agraveze │condiţii │pentru │ │ │
│ │umed, uscat│afectarea │ambientale │reducerea │ │ │
│ │cu │funcţiilor │adecvate. │efortului │ │ │
│ │substanţe │de protecţie │ │fizic, │ │ │
│ │iritante │şi │ │gestual,+/- │ │ │
│ │pentru │reparatorie │ │postural. │ │ │
│ │piele. │ale pielii. │ │ │ │ │
│ │-Activitãţi│ │ │ │ │ │
│ │fãrã │ │ │ │ │ │
│ │suprasoli- │ │ │ │ │ │
│ │citare │ │ │ │ │ │
│ │fizicã sau │ │ │ │ │ │
│ │psihicã. │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │
│GRAV │-Limitarea │-Sprijin │Dependent │Asistentã │ │ │
│ │majorã a │pentru │total sau │din partea │ │ │
│ │gestuali- │suplinirea │aproape │altei │ │ │
│ │tãţii sau/ │capacitãţii │total pentru │persoane │ │ │
│ │şi │de autoîngri-│activitãţile │pentru │ │ │
│ │autonomiei │jire pentru │de bazã ale │îngrijire │ │ │
│ │-Limitarea │activitãţile │vieţii. │şi suplinirea│ │ │
│ │capacitãţii│vieţii │ │pierderii │ │ │
│ │de autoîn- │cotidiene. │ │capacitãţii │ │ │
│ │grijire │- Sprijin │ │de │ │ │
│ │pentru │pentru │ │autoservire. │ │ │
│ │majoritatea│limitarea │ │ │ │ │
│ │activitã- │autonomiei │ │ │ │ │
│ │ţilor │locomotorii │ │ │ │ │
│ │curente │prin dispozi-│ │ │ │ │
│ │în funcţie │tive de mers,│ │ │ │ │
│ │de forma │cadru, cârje │ │ │ │ │
│ │clinicã, │ │ │ │ │ │
│ │tulburãri │ │ │ │ │ │
│ │funcţionale│ │ │ │ │ │
│ │predomi- │ │ │ │ │ │
│ │nante. │ │ │ │ │ │
└─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘


___________


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice