DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ ŞI PROTECŢIA COPILULUI ...................
SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXĂ A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP
Dosar nr. .............................
Data înregistrării ....................
Termen de realizare raport ......... (15 zile de la înregistrarea cererii solicitantului)
RAPORT DE EVALUARE
în vederea atestării ca asistent personal profesionist
1. Datele de identificare ale solicitantului:
Nume şi prenume: ....................................................
Cod numeric personal: ...............................................
Domiciliu: str. ..................... nr. ....., bl. ....., sc. ....,
ap. ..., et. ..., localitatea .............., sectorul/judeţul ...........
codul poştal .......... CI/BI ........... seria ...... nr. ...........,
valabilitate .....................................
Telefon: .............................................................
2. Rezultatele evaluării îndeplinirii condiţiilor necesare pentru
atestarea solicitantului ca asistent personal profesionist:
2.1. Informaţii relevante privind statutul familial
......................................................................
......................................................................
Modalităţile de evaluare sunt următoarele:
a) interviu cu solicitantul:
b) vizită/vizite la domiciliul solicitantului:
c) interviuri cu persoanele cu care solicitantul locuieşte:
d) investigaţii suplimentare:
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
......................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
2.2. Informaţii relevante privind starea de sănătate şi capacitatea
de exerciţiu:
.....................................................................
.....................................................................
Modalităţile de evaluare sunt următoarele:
a) interviu cu solicitantul:
b) vizită/vizite la domiciliul solicitantului:
c) interviuri cu persoanele cu care solicitantul locuieşte:
d) investigaţii suplimentare:
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
.....................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
2.3. Informaţii relevante privind comportamentul în comunitate:
.....................................................................
.....................................................................
Modalităţile de evaluare sunt următoarele:
a) interviu cu solicitantul:
b) vizită/vizite la domiciliul solicitantului:
c) interviuri cu persoanele cu care solicitantul locuieşte:
d) investigaţii suplimentare:
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
....................................................................
....................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
2.4. Informaţii relevante privind studiile:
....................................................................
....................................................................
Modalităţile de evaluare sunt următoarele:
a) interviu cu solicitantul:
b) vizită/vizite la domiciliul solicitantului:
c) interviuri cu persoanele cu care solicitantul locuieşte:
d) investigaţii suplimentare:
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
....................................................................
....................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
2.5. Informaţii relevante privind condiţiile de locuit (titlu de
proprietate/coproprietate, contract de închiriere, contract de comodat
nr....; condiţiile de accesibilitate, de preparare a hranei, de asigurarea
a igienei şi a odihnei pentru toate persoanele care locuiesc în acel spaţiu,
inclusiv pentru persoana cu handicap grav sau accentuat ce urmează să fie
îngrijită etc.):
......................................................................
......................................................................
Modalităţile de evaluare sunt următoarele:
a) interviu cu solicitantul:
b) vizită/vizite la domiciliul solicitantului:
c) interviuri cu persoanele cu care solicitantul locuieşte:
d) investigaţii suplimentare:
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
.....................................................................
.....................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
3. Capacitatea solicitantului de a îngriji persoane adulte infectate
HIV sau bolnave SIDA
Concluziile persoanei care a efectuat evaluarea:
.....................................................................
.....................................................................
Nume şi prenume:
Funcţia:
Data evaluării:
4. Motivaţia solicitantului de a deveni asistent personal profesionist
......................................................................
......................................................................
5. Poziţia persoanelor cu care solicitantul locuieşte
......................................................................
6. Alte informaţii
......................................................................
7. Concluzii
[] Propunem atestarea ca asistent personal profesionist a persoanei:
(nume şi prenume)
.......................................................................
pentru un număr de ........... [] persoane adulte cu grad grav de handicap
[] persoane adulte cu grad accentuat de
handicap
pentru un număr de ........... persoane adulte infectate HIV sau
bolnave SIDA
[] Propunem neatestarea ca asistent personal profesionist a persoanei:
(nume şi prenume):
.......................................................................
Membrii serviciului de evaluare complexă a
persoanelor adulte cu handicap,
......................................