┌──────────────────────────────────────┐
│ÎNREGISTRAREA CERERII DE EŞALONARE │
├────────────────────┬─────────────────┤
│ │MINISTERUL │
│BENEFICIAR: │DEZVOLTĂRII, │
│JUDEŢUL: │LUCRĂRILOR │
│ │PUBLICE ŞI │
│ │ADMINISTRAŢIEI │
├────────────────────┼─────────────────┤
│Număr/dată │(Se completează │
│înregistrare: (Se │numărul de │
│completează numărul │înregistrare de │
│de la beneficiar.) │la MDLPA.) │
└────────────────────┴─────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│DATE DESPRE SUMA SOLICITATĂ PENTRU A FI │
│EŞALONATĂ │
├────────────┬───────────────────────────┤
│Denumirea │ │
│programului │ │
│de │ │
│investiţii │ │
│dintre cele │ │
│prevăzute la│ │
│art. XV │ │
│alin. (2) │...........................│
│din │ │
│Ordonanţa de│ │
│urgenţă a │ │
│Guvernului │ │
│nr. 52/2025,│ │
│cu │ │
│modificările│ │
│ulterioare: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Numărul şi │Nr. MDLPA ......./dată │
│data │..... │
│contractului│Nr. beneficiar ......./dată│
│de │.......... │
│finanţare: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Suma care │ │
│trebuie │(Se va prezenta valoarea în│
│restituită │lei cu TVA.) │
│la bugetul │...........................│
│de stat: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Suma pentru │ │
│care se │(Se va prezenta valoarea în│
│solicită │lei cu TVA.) │
│eşalonarea │...........................│
│la plată^1: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Perioada de │ │
│eşalonare la│(Se va prezenta perioada în│
│plată │luni.) │
│solicitată^ │...........................│
│2: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Data lunară │ │
│la care se │ │
│estimează a │...........................│
│se plăti │ │
│ratele de │ │
│eşalonare: │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Solicităm │ │
│plata │ │
│diferenţiată│ │
│a ratelor de│ │
│eşalonare, │ │
│respectiv │ │
│rate de │DA[ ]/NU[ ] │
│eşalonare cu│ │
│cuantumuri │ │
│şi termene │ │
│de plată │ │
│lunare │ │
│diferite. │ │
├────────────┼───────────────────────────┤
│Documentul │(Se va indica titlul │
│prin care se│documentului, numărul şi │
│constată │data.) │
│suma: │...........................│
├────────────┼───────────────────────────┤
│Vechimea │(Se va prezenta perioada în│
│datoriei: │luni.) │
│ │...........................│
├────────────┴───────────────────────────┤
│JUSTIFICAREA │
│stării de dificultate generate de lipsa │
│temporară de disponibilităţi băneşti şi │
│cauzele acesteia │
│(Se vor prezenta, pe scurt, toate │
│cauzele care au condus la lipsa │
│temporară de disponibilităţi băneşti, │
│care au generat starea de dificultate │
│financiară.) │
│1. ........ │
│2. ....... │
│......... │
└────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│DATE DE IDENTIFICARE ALE │
│SOLICITANTULUI │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa poştală a solicitantului (Se va│
│completa adresa poştală a sediului │
│principal.) │
├────────────┬────────┬────────────────┤
│Strada: │Număr: │Cod poştal: │
├────────────┼────────┼────────────────┤
│ │ │Cod de │
│Localitatea:│Judeţul:│înregistrare │
│ │ │fiscală: │
├────────────┴────────┴────────────────┤
│Reprezentantul legal al │
│solicitantului: │
├──────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├──────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├──────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon fix: │
├──────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon mobil: │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică │
│(obligatoriu): │
├──────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact: │
├──────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├──────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├──────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon: │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică: │
└──────────────────────────────────────┘