┌────────────────────────┬─────┬───────┐
│DATE GENERALE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Date privind │ │ │
│identificarea entităţii │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│Denumirea entităţii: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Codul unic de identificare │ │
│(CUI): │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Nr. de înregistrare în │ │ │
│registre naţionale: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Date de contact ale │ │ │
│entităţii │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Adresa sediului social: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Codul poştal: │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│Adresa de e-mail: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Adresa URL a site-ului: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Nr. de telefon fix: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Nr. de telefon mobil: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Date privind activitatea│ │ │
│desfăşurată de către │ │ │
│entitate │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│CAEN principal: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│CAEN secundare: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│DATE SPECIFICE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Date privind dimensiunea│ │ │
│entităţii │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Numărul mediu anual de │ │ │
│salariaţi: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Cifra de afaceri anuală │ │ │
│netă (EUR): │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Activele totale deţinute│ │ │
│(EUR): │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Dimensiunea entităţii, │ │ │
│conform Legii nr. 346/ │ │ │
│2004: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Date privind serviciile │ │ │
│furnizate │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Sectoarele aferente │ │ │
│serviciilor │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Subsectoare (dacă este │ │ │
│cazul) │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Servicii furnizate │ │ │
│(tipuri de entităţi) │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Date privind persoana │ │ │
│responsabilă cu │ │ │
│securitatea cibernetică │ │ │
├────────────────────────┼─────┴───────┤
│Este desemnată o │ │
│persoană responsabilă cu│ │
│securitatea cibernetică │Da/Nu │
│la data completării │ │
│prezentului formular? │ │
├────────────────────────┴─────┬───────┤
│Numele, prenumele: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Funcţia: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Adresa de e-mail: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Nr. de telefon mobil: │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Date privind mijloacele │ │
│permanente de contact şi │ │
│persoana însărcinată cu │ │
│monitorizarea acestora │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Persoana însărcinată cu │ │ │
│monitorizarea │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│Persoana însărcinată cu │ │
│monitorizarea este aceeaşi cu │Da/Nu │
│persoana responsabilă cu │ │
│securitatea cibernetică? │ │
├──────────────────────────────┼───────┤
│Numele, prenumele: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Funcţia: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Mijloace permanente de │ │ │
│contact │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│Nr. de telefon mobil: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Nr. de telefon fix: │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│E-mail: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Date privind reţelele şi│ │ │
│sistemele informatice │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Intervale de adrese IP │ │ │
│publice │ │ │
├────────────────────────┴─────┼───────┤
│ │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Date privind prezenţa în│ │ │
│UE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Furnizare servicii în UE│ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│State membre în care │ │ │
│entitatea furnizează │ │ │
│servicii: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Adresa sediului social/ │ │ │
│Adresele sediilor │ │ │
│secundare în UE: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Entitate stabilită în │ │ │
│afara UE │ │ │
├────────────────────────┼─────┴───────┤
│Nu este cazul să aplicăm│ │
│pentru această │Da/Nu │
│subsecţiune. │ │
├────────────────────────┴─────────────┤
│Numele, prenumele/Denumirea: │
├──────────────────────────────┬───────┤
│E-mail: │ │
├────────────────────────┬─────┼───────┤
│Nr. de telefon: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Domiciliu şi/sau │ │ │
│reşedinţă, după caz/ │ │ │
│Adresa sediului social │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│SITUAŢII SPECIFICE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Aplicarea art. 9 conform│ │ │
│art. 10 alin. (2) din │ │ │
│Ordonanţa de urgenţă a │ │ │
│Guvernului nr. 155/2024 │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│9a. Entitatea este │ │ │
│singurul furnizor al │ │ │
│unui serviciu care este │ │ │
│esenţial pentru │ │Da/Nu │
│susţinerea unor │ │ │
│activităţi societale şi │ │ │
│economice critice. │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│9b. Perturbarea │ │ │
│serviciului furnizat de │ │ │
│entitate ar putea avea │ │Scăzut/│
│un impact semnificativ │ │Mediu/ │
│asupra siguranţei │ │Ridicat│
│publice, a securităţii │ │ │
│publice sau a sănătăţii │ │ │
│publice. │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│9c. Perturbarea │ │ │
│serviciului furnizat de │ │ │
│entitate ar putea genera│ │ │
│un risc sistemic │ │Scăzut/│
│semnificativ, în special│ │Mediu/ │
│pentru sectoarele în │ │Ridicat│
│care o astfel de │ │ │
│perturbare ar putea avea│ │ │
│un impact │ │ │
│transfrontalier. │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│9d. Entitatea este │ │ │
│critică datorită │ │ │
│importanţei sale │ │ │
│specifice la nivel │ │ │
│naţional sau regional │ │Da/Nu │
│pentru sectorul sau │ │ │
│tipul de servicii în │ │ │
│cauză sau pentru alte │ │ │
│sectoare │ │ │
│interdependente. │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Aplicarea Legii nr. 294/│ │ │
│2024 │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Entitatea este/a fost │ │ │
│identificată în România │ │ │
│ca entitate critică │ │Da/Nu │
│conform dispoziţiilor │ │ │
│Legii nr. 294/2024? │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│DOCUMENTE ANEXATE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Avem documente anexate? │ │Da/Nu │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Număr documente anexate:│ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Documente anexate care │ │ │
│atestă încadrarea │ │ │
│întreprinderii conform │ │ │
│criteriului dimensiune: │ │ │
├────────────────────────┴─────┴───────┤
├────────────────────────┬─────┬───────┤
│Autoevaluarea aplicării │ │ │
│art. 9 din Ordonanţa de │ │ │
│urgenţă a Guvernului nr.│ │ │
│155/2024, după caz: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Alte documente anexate, │ │ │
│solicitate de către │ │ │
│DNSC: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Evaluare preliminară │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Având în vedere │ │ │
│prevederile Ordonanţei │ │ │
│de urgenţă a Guvernului │ │ │
│nr. 155/2024, în baza │ │ │
│informaţiilor/datelor │ │ │
│introduse şi a evaluării│ │ │
│conform informaţiilor │ │ │
│furnizate prin prezentul│ │ │
│formular, îndeplineşte │ │ │
│criteriile pentru a │ │ │
│putea fi considerată │ │ │
│(entitate esenţială/ │ │ │
│entitate importantă): │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│ │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│REPREZENTARE ENTITATE │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Numele, prenumele: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Funcţia: │ │ │
├────────────────────────┼─────┼───────┤
│Semnătura: │Data:│ │
└────────────────────────┴─────┴───────┘