Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXELE NR. 1-7 din 30 ianuarie 2012 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXELE NR. 1-7 din 30 ianuarie 2012 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 108 bis din 10 februarie 2012

Comenteaza legea

ANEXA 1-a


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .....    Reprezentantul legal al furnizorului
  Localitate ..........................    ....................................
  Judeţ ...............................    Medic de familie ...................
                                                             (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ...............

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

Grupa de vârstă ...............*)



┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │            │         │  Codul   │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi     │numeric  │   Adresa   │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │asiguratului│împlinită│ din care │înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │asiguratului│         │            │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │            │         │            │         │asiguratul│  pe   │ listă │   torului    │
│    │            │         │            │         │    **)   │ listă │       │ legal sau a  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │            │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │            │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │            │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │            │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ .  │            │         │            │         │          │       │       │              │
│ N  │            │         │            │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘

-------
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

                      Grupa de vârstă ...............*)


┌────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Nume   │  Cod    │           │         │       │       │   Semnătura  │
│crt.│    şi    │numeric  │  Adresa   │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenume  │personal │           │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │          │         │           │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │          │         │           │         │  pe   │ listă │torului legal │
│    │          │         │           │         │ listă │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │          │         │           │         │       │       │              │
├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ .  │          │         │           │         │       │       │              │
│ N  │          │         │           │         │       │       │              │
└────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘

---------
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

    Notă:
    1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
    şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie.

                            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                 Reprezentantul legal al furnizorului,
                               .........................................

    Confirmat de casa de asigurări
              de sănătate
    ..............................

    Data: ........................

    ANEXA 1-b

                CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│         CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                   │   COD   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil în cadrul familiei                                            │    01   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public         │         │
│specializat ori unui organism privat autorizat                      │   02*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Salariat                                                            │    03   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la │         │
│categoria "Pensionar de invaliditate"                               │   04.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionar de invaliditate                                           │    05   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                            │    06   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │         │
│liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3   │         │
│luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă │    07   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează  │         │
│venituri                                                            │    08   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea   │         │
│unei persoane asigurate                                             │    09   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │         │
│118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate   │         │
│din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la       │         │
│6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori         │         │
│constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi           │         │
│completările ulterioare                                             │    10   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │         │
│privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invali-   │         │
│zilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi       │         │
│completările ulterioare                                             │    11   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea   │         │
│recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit│         │
│la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de │         │
│persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma  │         │
│revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 │         │
│nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare            │   12.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei             │   13.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor│         │
│social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │         │
│cu modificările şi completările ulterioare                          │    14   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află   │         │
│în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea       │         │
│măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal,        │         │
│respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere  │         │
│a executării pedepsei privative de libertate                        │   15.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Liber profesionişti                                                 │    16   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│         │
│la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din       │         │
│agricultura                                                         │    17   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă     │   18*)  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002  │         │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au│         │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │         │
│Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările       │         │
│ulterioare                                                          │    19   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de  │         │
│protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu    │         │
│sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr.      │         │
│416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi         │         │
│completările ulterioare                                             │    20   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Alte categorii de asiguraţi plătitori                               │   21.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au        │         │
│venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară                    │    22   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de │         │
│Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă│         │
│nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse       │    23   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori     │         │
│expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de       │         │
│persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii   │         │
│identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit   │         │
│legii;                                                              │   24.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de     │         │
│persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;                    │   24.2  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România          │    25   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                     │    26   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din dividende                                  │    27   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală       │    28   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de   │         │
│Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi         │         │
│completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr.   │         │
│95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi    │         │
│completările ulterioare                                             │    29   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoane care se asigură facultativ                                 │    30   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea│         │
│copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului │         │
│cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani   │         │
│sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului  │         │
│cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani;                    │   31.1  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006#9474;         │
│cu modificările şi completările ulterioare                          │    32   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie      │         │
│stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu       │         │
│modificările şi completările ulterioare                             │    33   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa       │         │
│Secretariatului de Stat pentru Culte                                │    34   │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │         │
│privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost          │         │
│înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada    │         │
│anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare                      │    35   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

---------
*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.

ANEXA 1-c


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .....    Reprezentantul legal al furnizorului
  Localitate ..........................    ....................................
  Judeţ ...............................    Medic de familie ...................
                                                             (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ...............

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ............... ANUL .......

A. Intrări/Ieşiri în/din listă



┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele   │  Cod    │          │         │  Codul   │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi     │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │categoriei│ Data  │  Data │ asiguratului │
│    │ prenumele  │personal │ asigura- │împlinită│ din care │înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │asiguratului│         │  tului   │    *)   │face parte│ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │            │         │          │         │asiguratul│  pe   │ listă │   torului    │
│    │            │         │          │         │    **)   │ listă │       │ legal sau a  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ reprezentan- │
│    │            │         │          │         │          │       │       │ tului legal  │
│    │            │         │          │         │          │       │       │al instituţiei│
│    │            │         │          │         │          │       │       │  tutelare    │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │            │         │          │         │          │       │       │              │
├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │            │         │          │         │          │       │       │              │
└────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                 │           Număr asiguraţi:                 │
│     Grupa de vârstă             ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤
│                                 │ Rămaşi în  │         │        │  Rămaşi în │
│                                 │evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la│
│                                 │  sfârşitul │         │        │  sfârşitul │
│                                 │   lunii    │         │        │    lunii   │
│                                 │precedente  │         │        │   în curs  │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│              1.                 │     2.     │    3.   │   4.   │      5.    │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│0-3 ani - total din care:        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│4-59 ani - total din care:       │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în   │            │         │        │            │
│plasament                        │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │            │         │        │            │
│nu au împlinit vârsta de         │            │         │        │            │
│pensionare şi care au fost       │            │         │        │            │
│pensionaţi din motive de boală)  │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţă │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:│            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│persoane instituţionalizate în   │            │         │        │            │
│centre de îngrijire şi asistenţă │            │         │        │            │
├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│          TOTAL                  │            │         │        │            │
└─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

    La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă

    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .............. ANUL ..........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐
│Nr. │   Numele  │  Cod    │          │         │       │       │   Semnătura  │
│crt.│     şi    │numeric  │  Adresa  │  Vârsta │ Data  │  Data │   persoanei  │
│    │ prenumele │personal │          │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │
│    │ persoanei │         │          │    *)   │ erii  │ de pe │ a aparţină-  │
│    │beneficiare│         │          │         │  pe   │ listă │torului legal │
│    │a pachetu- │         │          │         │ listă │       │              │
│    │lui minimal│         │          │         │       │       │              │
│    │de servicii│         │          │         │       │       │              │
│    │ medicale  │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 1  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│ 2  │           │         │          │         │       │       │              │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤
│... │           │         │          │         │       │       │              │
└────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌────────────────────┬─────────┬────────┬─────────────────────┐
│ Rămaşi în evidenţă │         │        │  Rămaşi în evidenţă │
│ la sfârşitul lunii │ Intrări │ Ieşiri │  la sfârşitul lunii │
│     precedente     │         │        │       în curs       │
├────────────────────┼─────────┼────────┼─────────────────────┤
│                    │         │        │                     │
└────────────────────┴─────────┴────────┴─────────────────────┘

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului,
               ..............................................

    Notă:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4-59 ani)
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
    1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

    ANEXA 1-d


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .....    Reprezentantul legal al furnizorului
  Localitate ..........................    ....................................
  Judeţ ...............................    Medic de familie ...................
                                                             (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ...............


                               DESFĂŞURĂTORUL
            punctajului activităţii lunare a medicului de familie
                   LUNA ................. ANUL .........

    1. Numărul de puncte "per capita"

┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│   Grupa de vârstă  │ Nr.puncte*)/pers./an│   Nr. persoane   │  Nr. puncte    │
│                    │                     │     asigurate    │   realizat     │
│                    │                     │ existente**) în  │(col.2 x col.3) │
│                    │                     │    ultima zi a   │                │
│                    │                     │ lunii precedente │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│         1          │          2          │        3         │        4       │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     0-3 ani        │                     │                  │                │
│                    ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│                    │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│     4-59 ani       │                     │                  │                │
│                    ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│                    │                     │                  │                │
│                    ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│                    │                     │                  │                │
│                    ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│                    │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│  60 ani şi peste   │                     │                  │                │
│                    ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│                    │                     │                  │                │
├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │          X          │                  │                │
└────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘

---------
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:


                                                          2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                          2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:


                                  (număr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte   = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
    de decontat                   Număr persoane asigurate înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                          2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:


                                            (4.000 - 2.200)
    Nr. puncte   = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
    de decontat                   Număr persoane asigurate înscrise

d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                          2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:


                                  (număr asiguraţi înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte   = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
    de decontat                   Număr persoane asigurate înscrise

    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu modificările şi completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

    IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

    V.) Număr puncte pe lună ............... = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. c)/12 luni; pct. II, lit. d)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni

    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:


┌───────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┐
│  Număr    │      Din care:      │ Condiţii  │ Condiţii │Majorarea/ │  Total  │
│puncte "per├──────────┬──────────┤în care se │în care se│diminuarea │număr de │
│capita" pe │Număr de  │Număr de  │desfăşoară │desfăşoară│numărului  │ puncte  │
│    lună   │ puncte   │ puncte   │activitatea│activita- │de puncte  │ lunar   │
│ menţionat │  "per    │  "per    │cabinetului│ tea pct. │   "per    │(col. 1 +│
│la pct. 1, │ capita"  │ capita"  │(col.1 x   │ de lucru │  capita"  │col. 4 ± │
│subpct. V  │ pentru   │ pentru   │procent de │ (col. 3 x│în funcţie │col.6 sau│
│ din Desfă-│ cabinet  │pct.lucru │ majorare  │procent de│ de gradul │col. 2 + │
│ şurătorul │(col. 1 x │(col. 1 x │sau col. 2 │majorare) │profesional│col. 3 + │
│punctajului│ Nr. ore  │ Nr. ore  │ x procent │          │ (col. 1 x │col. 4 + │
│activităţii│ din lună │ din lună │de majorare│          │procent de │col. 5 ± │
│ lunare a  │ aferent  │ aferent  │)          │          │ majorare/ │ col. 6) │
│ medicului │ cabinet/ │pct. lucru│           │          │diminuare) │         │
│de familie │Nr. total │/Nr. total│           │          │           │         │
│(col.1=col.│ ore din  │ ore din  │           │          │           │         │
│ 2 + col.3)│  lună)   │  lună)   │           │          │           │         │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│     1.    │    2.    │    3.    │     4.    │     5.   │     6.    │    7.   │
├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤
│           │          │          │           │          │           │         │
└───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┘

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


┌────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│  Număr de  │ Perioada de  │ Număr zile  │   Total     │    Total puncte      │
│   zile     │ întrerupere  │ lucrătoare  │ puncte pe   │"per capita" luate în │
│ lucrătoare │   (zile      │  luate în   │   lună      │ calculul drepturilor │
│ ale lunii  │ lucrătoare)  │   calcul    │pct.2. col.7 │           col. 3     │
│            │              │(col.1-col.2)│             │  col. 4 x -------    │
│            │              │             │             │            col.1     │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│      1.    │      2.      │      3.     │     4.      │         5.           │
├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
│            │              │             │             │                      │
└────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │  Nr.   │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*3)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate - la   │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie (consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*4)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie (consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*4)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*5)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│ltaţia nu include şi inocularea*5)):    │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*6)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizare:                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*6)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sănătăţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sănătate       │         │         │         │        │        │
│publică, inclusiv cele prevăzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare*6)) (se detaliază mai jos, pe │         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic*7) (examen    │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*8)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│10. Consultaţii pentru acordarea        │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*8)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială şi indicarea unei metode      │         │         │         │        │        │
│contraceptive la persoanele fără risc   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*9)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                       │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *2) Conform Cap. III, lit. A NOTA 4 şi NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA 1 şi NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie.
    *7) Se raportează conform Cap. III, lit. B, pct. 5 NOTA; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *8) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    *9) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;

    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Supravegherea (evaluare factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic*3) (examen    │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate       │         │         │         │        │        │
│pentru investigaţii, confirmare,        │         │         │         │        │        │
│tratament adecvat şi măsuri             │         │         │         │        │        │
│igienico-sanitare specifice, după caz). │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare (consultaţia include  │         │         │         │        │        │
│şi inocularea*4):                       │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│săptămâni de la naştere;                ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor           │         │         │         │        │        │
│legale în vigoare (consultaţia nu       │         │         │         │        │        │
│include şi inocularea*4)):              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4               │         │         │         │        │        │
│săptămâni de la naştere;                │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări*5):               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,           │         │         │         │        │        │
│după verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului     │         │         │         │        │        │
│şi tusei convulsive;                    │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.II. Imunizări (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G.1. Consultaţii pentru acordarea       │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G.2. Consultaţii pentru acordarea       │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială şi indicarea unei metode      │         │         │         │        │        │
│contraceptive la persoanele fără risc   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                    │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011.
    *2) Conform Cap. I, lit. A NOTA 4 şi NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011.
    *3) Se raportează conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. I, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, în cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie.
    *6) conform Cap. I lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011.

    Note: 1. Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;
    2. Desfăşurătorul de la punctul 5 se completează distinct pentru pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care pot beneficia de serviciile medicale prevăzute la cap. I din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale. În această situaţie desfăşurătorul va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │  Nr.   │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală*2)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic*3) (examen    │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform  │         │         │         │        │        │
│prevederilor legale în vigoare          │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│9-a inclusiv                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii în vederea               │         │         │         │        │        │
│monitorizării evoluţiei sarcinii şi     │         │         │         │        │        │
│lăuziei, conform prevederilor legale    │         │         │         │        │        │
│în vigoare (consultaţia nu include şi   │         │         │         │        │        │
│inocularea*4)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a     │         │         │         │        │        │
│3-a până în luna a 7-a.                 │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe        │         │         │         │        │        │
│lună, din luna a 7-a până în luna a     │         │         │         │        │        │
│9-a inclusiv                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea      │         │         │         │        │        │
│din maternitate - la domiciliu;         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni     │         │         │         │        │        │
│de la naştere;                          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare) conform programului          │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizare*5):               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,       │         │         │         │        │        │
│în cazul copiilor nevaccinaţi în        │         │         │         │        │        │
│maternitate;                            │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,           │         │         │         │        │        │
│după verificarea cicatricei post        │         │         │         │        │        │
│primo vaccinare;                        │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu               │         │         │         │        │        │
│Haemophilus influenzae tip B.           │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.II. Imunizări (consultaţie, inclusiv  │         │         │         │        │        │
│inoculare):                             │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de  │         │         │         │        │        │
│deces                                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G.1. Consultaţii pentru acordarea       │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G.2. Consultaţii pentru acordarea       │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*6)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială şi indicarea unei metode      │         │         │         │        │        │
│contraceptive la persoanele fără risc   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│H. Servicii medicale curative           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute│    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │         │         │         │        │        │
│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV              │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011.
    *2) Conform Cap. II, lit. A NOTA 4 şi NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    *3) Se raportează conform Cap. II, lit. B, NOTA; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. II, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, în cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie.
    *6) conform Cap. II, lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate;

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:


┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical              │   Număr   │  Număr │  Nr.   │
│                                                │ puncte*1) │servicii│ total  │
│                                                │    pe     │medicale│  de    │
│                                                │ serviciu  │        │ puncte │
│                                                │ medical-  │        │        │
│                                                │consultaţie│        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│                  1                             │     2     │    3   │4 = 2x3 │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile          │           │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală                  │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor           │           │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena           │           │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena         │           │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu potenţial    │           │        │        │
│endemo-epidemic*2) (examen clinic, diagnostic   │           │        │        │
│prezumtiv, trimitere către structurile de       │           │        │        │
│specialitate pentru investigaţii, confirmare,   │           │        │        │
│tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare   │           │        │        │
│specifice, după caz).                           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:                  │     X     │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute           │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute        │           │        │        │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤
│                   TOTAL                        │     X     │        │        │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┘

    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *2) Se raportează conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

    8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii



┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│     Denumirea serviciului medical      │Denumire │  Număr  │ Număr   │  Număr │ Nr.    │
│                                        │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total  │
│                                        │         │         │   pe    │medicale│  de    │
│                                        │         │         │serviciu │        │ puncte │
│                                        │         │         │ medical │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                  1                     │    2    │    3    │    4    │    5   │6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile  │         │         │         │        │        │
│de urgenţă medico-chirurgicală          │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de   │         │         │         │        │        │
│prevenţie:                              │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*2)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la     │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului   │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │         │         │         │        │        │
│                                        ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultaţii pentru urmărirea         │         │         │         │        │        │
│dezvoltării fizice şi psihomotorii a    │         │         │         │        │        │
│copilului prin examene de bilanţ        │         │         │         │        │        │
│(consultaţia nu include şi              │         │         │         │        │        │
│inocularea*2)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate - la   │         │         │         │        │        │
│domiciliul copilului                    │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, - la domiciliul copilului │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni                           │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie (consultaţia include şi    │         │         │         │        │        │
│inocularea*3):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultaţii pentru servicii medicale │         │         │         │        │        │
│de prevenţie (consultaţia nu include şi │         │         │         │        │        │
│inocularea*3)):                         │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor   │         │         │         │        │        │
│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al          │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani  │         │         │         │        │        │
│pentru prevenirea bolilor cu            │         │         │         │        │        │
│consecinţe majore în morbiditate şi     │         │         │         │        │        │
│mortalitate;                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei           │         │         │         │        │        │
│(consultaţia include şi inocularea*4)): │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│inclusiv;                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             ├─────────┼─────────┤         │        │        │
│                                        │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultaţii în vederea monitorizării │         │         │         │        │        │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul-  │         │         │         │        │        │
│taţia nu include şi inocularea*4)):     │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul         │         │         │         │        │        │
│trimestru;                              │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │         │         │         │        │        │
│până în luna a 7-a.                     │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,  │         │         │         │        │        │
│din luna a 7-a până în luna a 9-a       │         │         │         │        │        │
│inclusiv;                               │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din  │         │         │         │        │        │
│maternitate - la domiciliu;             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de  │         │         │         │        │        │
│la naştere.                             │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) conform programului       │         │         │         │        │        │
│naţional de imunizări:                  │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în    │         │         │         │        │        │
│cazul copiilor nevaccinaţi în           │         │         │         │        │        │
│maternitate                             │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după      │         │         │         │        │        │
│verificarea cicatricei post primo       │         │         │         │        │        │
│vaccinare;                              │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;                      │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului şi  │         │         │         │        │        │
│tusei convulsive;                       │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi      │         │         │         │        │        │
│parotiditei epidemice;                  │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus   │         │         │         │        │        │
│influenzae tip B.                       │    X    │         │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv   │         │         │         │        │        │
│inoculare*5)):                          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru       │         │         │         │        │        │
│profilaxia tetanosului la nou-născut;   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate şi           │         │         │         │        │        │
│reglementate de Ministerul Sănătăţii    │         │         │         │        │        │
│ca acţiuni prioritare de sănătate       │         │         │         │        │        │
│publică, inclusiv cele prevăzute în     │         │         │         │        │        │
│cadrul programelor naţionale de         │         │         │         │        │        │
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│         │         │         │        │        │
│pct. 7.1. şi 7.2. (consultaţie, inclusiv│         │         │         │        │        │
│inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │         │         │         │        │        │
│fiecare tip):                           │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│                                        │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor   │         │         │         │        │        │
│ambientali, consiliere privind igiena   │         │         │         │        │        │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena │         │         │         │        │        │
│personală) şi depistare de boli cu      │         │         │         │        │        │
│potenţial endemo-epidemic*6) (examen    │         │         │         │        │        │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │         │         │         │        │        │
│către structurile de specialitate pentru│         │         │         │        │        │
│investigaţii, confirmare, tratament     │         │         │         │        │        │
│adecvat şi măsuri igienico-sanitare     │         │         │         │        │        │
│specifice, după caz).                   │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultaţii pentru acordarea         │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*7)-│    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială                               │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│10. Consultaţii pentru acordarea        │         │         │         │        │        │
│serviciilor de planificare familială*7) │    X    │    X    │         │        │        │
│consilierea femeii privind planificarea │         │         │         │        │        │
│familială şi indicarea unei metode      │         │         │         │        │        │
│contraceptive la persoanele fără risc   │         │         │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:          │    X    │    X    │    X    │    X   │    X   │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni acute                         │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni subacute                      │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru   │         │         │         │        │        │
│afecţiuni cronice programabile*8)       │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul            │         │         │         │        │        │
│asiguraţilor                            │    X    │    X    │         │        │        │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│             TOTAL                      │    X    │         │    X    │        │        │
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA 1 şi NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. În cazul imunizărilor efectuate conform programului naţional de imunizare, în situaţia în care în cadrul unei consultaţii se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultaţie.
    *6) Se raportează conform Cap. III, lit. B, pct. 5 NOTA; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *7) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011.
    *8) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate;


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct.4 + total      │
│col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 5 (completat pentru pacienţii  │
│din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau│
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii) + total col. 6 │
│de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului
                      ...................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

      Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul .......
                     pentru stabilirea valorii definitive a
                  unui punct pentru plata pe serviciu medical


┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│                         │           Număr puncte*1) pe trimestru            │
│                         ├────────────────────────────┬──────────────────────┤
│          Luna           │Total puncte*1) "per capita"│ Puncte*1) pentru     │
│                         │ajustate luate în calculul  │servicii medicale***) │
│                         │       drepturilor*)        │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│            1            │              2             │         3            │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│I.                       │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│II.                      │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│III.                     │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│TOTAL                    │                            │                      │
├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate  │                            │                      │
│în plus sau în minus**)  │                            │                      │
└─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘

----------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

          DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL
          DIRECŢIEI ECONOMICE DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
       ......................... ..........................

                                                       Întocmit,
                                                ...................

    Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă (oraş, comuna) şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete


┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
│ Număr de │ Număr │ Venit  │Suma pentru chelt. │   Total sume luate   │
│   zile   │ zile  │lunar*) │de administrare şi │      în calculul     │
│lucrătoare│lucrate│        │  funcţionare a    │     drepturilor      │
│ale lunii │       │        │  cabinetului**)   │    (col.3 +col.4) x  │
│          │       │        │  col.3 x 1,5      │     col.2./col.1     │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
│     1.   │   2.  │    3.  │        4.         │            5.        │
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
│          │       │        │                   │                      │
└──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

---------
    *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare
    **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

          DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL
          DIRECŢIEI ECONOMICE DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
       ......................... ..........................

                                                       Întocmit,
                                                ...................

    Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g

    ANEXA 1-g

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

        Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
            unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna),
                           trimestrul ...........


┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│               │ Număr  │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de  │          │
│      Luna     │ medici │   personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│
│               │        │              │     a cabinetului**)      │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│     1.        │    2.  │      3.      │              4.           │   5=3+4  │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│               │        │              │                           │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│               │        │              │                           │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│    TOTAL      │        │              │                           │          │
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │        │              │                           │          │
│în plus sau in │        │              │                           │          │
│minus***)      │        │              │                           │          │
└───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘

--------
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         ..............................

          DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL
          DIRECŢIEI ECONOMICE DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
       ......................... ..........................

                                                       Întocmit,
                                                ...................

    Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate .......................... ....................................
Judeţ ............................... Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ............. ANUL ..........

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Număr zile lucrătoare din luna.......│ Număr zile lucrate de medicul │
│ │ de familie nou venit │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

--------
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                  Reprezentantul legal al furnizorului
                  ....................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-i


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .....    Reprezentantul legal al furnizorului
  Localitate ..........................    ....................................
  Judeţ ...............................    Medic de familie ...................
                                                             (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ...............


        DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                      LUNA .............. ANUL .........

┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐
│          Denumirea serviciului medical*)         │Număr servicii│Nr. CNP-uri │
│                                                  │    medicale  │beneficiare │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│1. Consultaţii pentru servicii medicale de        │              │            │
│prevenţie - supravegherea periodică clinică a     │              │            │
│evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice,   │              │            │
│în limita competenţelor                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│2. Servicii de promovare a sănătăţii: educaţie    │              │            │
│medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi│              │            │
│combaterea factorilor de risc, precum şi          │              │            │
│consilierea antidrog.                             │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│3. Monitorizarea stării de sănătate pentru        │              │            │
│bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea        │              │            │
│serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu  │              │            │
│afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul       │     **)      │    **)     │
│caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul   │              │            │
│medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A │              │            │
│la Ordinul nr. 1723/950/2011;                     │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│4. Activităţi de suport - eliberare de acte       │              │            │
│medicale:                                         │       x      │     x      │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│a) certificate de concediu medical                │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│b) bilete de trimitere                            │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│c) prescripţii medicale                           │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│d) scutiri medicale pentru copii în caz de        │              │            │
│îmbolnăviri                                       │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în      │              │            │
│plasament din cadrul sistemului de asistenţă      │              │            │
│socială şi protecţia copilului                    │              │            │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤
│f) documente medicale eliberate pentru copii      │              │            │
│solicitate la intrarea în colectivitate           │              │            │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘

---------
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.
    **) pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin.

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului
                    ....................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-j


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .....    Reprezentantul legal al furnizorului
  Localitate ..........................    ....................................
  Judeţ ...............................    Medic de familie ...................
                                                             (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ...............


                DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)

┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr.  │Numele şi prenumele  │  Codul numeric │                               │
│crt. │                     │    personal    │     Tipul imunizării**)       │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  1  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│  2  │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│ ... │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │                               │
│     │                     │                ├───────────────────────────────┤
│     │                     │                │         .......               │
└─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘

-------
    *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.
    **) Conform Cap. III, lit. B pct. 4 din Anexa 1 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ....................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-a



    Casa de asigurări de sănătate .........              Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......              ....................................
    Localitatea ...........................              Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţ .................................              atestat ............................
                                                                      (nume prenume)
                                                         CNP medic de specialitate...........


    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinică

                  LUNA ................. ANUL ............

┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţă/│               Număr consultaţii/servicii pe zi                                    │Total │puncte │  Nr. │
│crt│   atestat de studii     │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare*) .........│                                                                                   │taţii/│pe tip │puncte│
│   │                         │                                                                                   │servi-│de con-│      │
│   │                         │                                                                                   │ cii  │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie/ser│      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │viciu  │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │  C5  │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│ A.│Consultatii**) în cadrul │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │      │       │      │
│   │medicale de bază:        │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │Consultaţie medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │subacută:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │Consultaţia medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │asiguraţii cu afecţiuni  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │cronice:                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │Consultaţie medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │situaţii de urgenţă:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 4 │Consultaţie medicală de  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │specialitate pentru      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
│   │depistarea bolilor cu    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │potenţial endemo-epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │(caz confirmat):         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ B.│Servicii medicale**) în  │                                                                                   │      │       │      │
│   │cadrul pachetului de     │                                                                                   │      │       │      │
│   │servicii medicale de     │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │bază:                    │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 5 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │simple:                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 6 │Servicii diagnostice     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │complexe:                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 7 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 8 │Servicii terapeutice/    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │tratamente medicale:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C.│Servicii conexe actului  │                                                                                   │      │       │      │
│   │medical**) în cadrul     │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului de servicii   │                                                                                   │  x   │   x   │   x  │
│   │medicale de bază:        │                                                                                   │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 9 │Servicii conexe:         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│   │                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL         │                                                                                   │      │   X   │      │
└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

--------
    *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011; Tipurile de servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   ..........................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .......  Reprezentantul legal al furnizorului
                                           ....................................
  Localitate ............................  Medic de specialitate/competenţă/
                                           atestat ............................
  Judeţul ...............................           (nume prenume)
                                           CNP medic de specialitate ..........

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............



┌────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │         │            │                   Pachetul de servicii medicale de bază*)                                              │
│    │         │            ├────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────┬────────┤
│Nr. │         │Număr de    │     Nr.    │     Nr.    │     Nr.    │    Nr.    │           │           │            │       │        │
│crt.│  CNP    │înregistrare│consultaţii │consultaţii │consultaţii │consultaţii│           │           │            │       │        │
│    │         │   în       │medicale de │medicale de │  medicale  │ medicale  │    Nr.    │    Nr.    │    Nr.     │Număr  │Număr   │
│    │         │documentele │specialitate│specialitate│  pentru    │pentru de- │ servicii  │ servicii  │  servicii  │servi- │servicii│
│    │         │de evidenţă │  pentru    │  pentru    │ situaţii   │pistarea   │diagnostice│diagnostice│terapeutice/│cii    │conexe  │
│    │         │   de la    │ episoade   │asiguraţii  │de urgenţă  │bolilor cu │   simple  │complexe   │/tratamente │terape-│        │
│    │         │  nivelul   │ de boală   │cu afecţiuni│            │potenţial  │           │           │chirurgicale│utice/ │        │
│    │         │cabinetului │ acută/     │  cronice   │            │endemo-    │           │           │            │trata- │        │
│    │         │            │ subacută   │            │            │epidemic   │           │           │            │mente  │        │
│    │         │            │            │            │            │           │           │           │            │medi-  │        │
│    │         │            │            │            │            │           │           │           │            │cale   │        │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│ C1 │     C2  │     C3     │      C4    │     C5     │      C6    │     C7    │     C8    │    C9     │     C10    │   C11 │   C12  │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│    │         │            │            │            │            │           │           │           │            │       │        │
├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│    │         │            │            │            │            │           │           │           │            │       │        │
├────┴─────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤
│        TOTAL              │            │            │            │           │           │           │            │       │        │
└───────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────┴────────┘

----------
    *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011.

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 8 din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
            .................................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-b



  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .......  Reprezentantul legal al furnizorului
                                           ....................................
  Localitate ............................  Medic de specialitate ..............
                                                                 (nume prenume)
  Judeţul ...............................  CNP medic de specialitate ..........

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA ................ ANUL .................



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea*) .........│               Număr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│                         │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │                         │                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         │                                                                                   │      │ ţie   │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │       │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului minimal:      │                                                                                   │   x  │   x   │  x   │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţă                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţie medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

----------
    *) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............


┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐
│    │                         │               │  Pachetul minimal de servicii │
│    │                         │               │         medicale*)            │
│Nr. │                         │Număr de       ├──────────────┬────────────────┤
│crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultaţii  │  Consultaţii   │
│    │                         │ documentele   │ medicale de  │   medicale     │
│    │                         │ de evidenţă   │   urgenţă    │   pentru       │
│    │                         │de la nivelul  │              │  depistarea    │
│    │                         │cabinetului    │              │   bolilor cu   │
│    │                         │               │              │   potenţial    │
│    │                         │               │              │endemo-epidemic │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ C1 │             C2          │      C3       │       C4     │        C5      │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│    │                         │               │              │                │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│    │                         │               │              │                │
├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│                 TOTAL                        │              │                │
└──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

--------
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011.

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
              .............................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-c


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizorul de servicii medicale .......  Reprezentantul legal al furnizorului
                                           ....................................
  Localitate ............................  Medic de specialitate/competenţă/
                                           atestat ............................
  Judeţul ...............................           (nume prenume)
                                           CNP medic de specialitate ..........

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA ................... ANUL ......................



┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐
│   │                         │                                                                                   │      │ Nr.   │      │
│Nr.│Specialitatea/competenţă/│               Număr consultaţii pe zi                                             │Total │puncte │  Nr. │
│crt│atestat de studii        │                                                                                   │consul│  **)  │total │
│   │complementare*) .........│                                                                                   │taţii │pe con-│puncte│
│   │                         │                                                                                   │      │sulta- │      │
│   │                         ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤      │ţie    │      │
│   │                         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│ C1│          C2             │                                       C3                                          │  C4  │   C5  │C6=C4x│
│   │                         │                                                                                   │      │       │ C5   │
├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤
│   │Consultaţii în cadrul    │                                                                                   │      │       │      │
│   │pachetului facultativ:   │                                                                                   │      │   x   │      │
├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤
│ 1 │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ urgenţă                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 2 │- consultaţia medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │cu potenţial endemo-     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤
│ 3 │- consultaţie medicală   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ pentru afecţiuni        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
│   │ acute/subacute          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │      │
├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤
│       TOTAL GENERAL                                                                                             │      │   X   │      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

---------
    *) sunt cele prevăzute la Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............


┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐
│   │                       │              │        Pachetul  de servicii      │
│   │                       │              │  medicale pentru persoanele care  │
│   │                       │              │     se asigură facultativ*)       │
│Nr.│                       │  Număr de    ├───────────┬───────────┬───────────┤
│crt│CNP/cod de identificare│înregistrare  │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│
│   │                       │în documentele│medicale de│ medicale  │ medicale  │
│   │                       │ de evidenţă  │  urgenţă  │ pentru    │ pentru    │
│   │                       │de la nivelul │           │depistarea │ afecţiuni │
│   │                       │cabinetului   │           │ bolilor cu│   acute/  │
│   │                       │              │           │ potenţial │/subacute  │
│   │                       │              │           │ endemo-   │           │
│   │                       │              │           │ epidemic  │           │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ C1│           C2          │      C3      │     C4    │        C5 │    C6     │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │                       │              │           │           │           │
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│   │                       │              │           │           │           │
├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                TOTAL                     │           │           │           │
└──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

----------
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
      Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
            ............................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-d


  Casa de asigurări de sănătate
  .............................
  Furnizor de servicii medicale .......  Reprezentantul legal al furnizorului
                                         ....................................
  Localitate ..........................  Medic de specialitate ..............
                                                               (nume prenume)
  Judeţ ...............................  CNP medic de specialitate ..........

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011


┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│    Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi   │           │           │         │
│ servicii acordate în cadrul pachetelor de  │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│
│              servicii medicale*)           │  nr. de   │  nr. de   │ puncte  │
├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în  │puncte în  │realizate│
│        │   Puncte aferente  │   Puncte     │funcţie de │funcţie de │ pe lună │
│Total   │  consultaţiilor şi │  aferente    │condiţiile │ de gradul │         │
│ din    │serviciilor medicale│ serviciilor  │în care se │profesional│         │
│care:   │     clinice        │   conexe     │desfăşoară │    ***)   │         │
│        │                    │              │activitatea│           │         │
│        │                    │              │    **)    │           │         │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    C1  │          C2        │        C3    │      C4   │     C5    │C6 = C1+ │
│        │                    │              │           │           │ C4+C5   │
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│        │                    │              │           │           │         │
└────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

----------
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)
    **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medicale, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului,
                 ..............................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .......................................

      Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa
                   Naţională de Asigurări de Sănătate pentru
                   stabilirea valorii definitive a punctului

                   Situaţia punctajului în asistenţa medicală
                 ambulatorie de specialitate - trimestrul .....


┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│              Luna                   │Total puncte*1) pe trimestru realizate│
│                                     │în asistenţa medicală ambulatorie de  │
│                                     │             specialitate             │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                1.                   │                  2.                  │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ I.                                  │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ II.                                 │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ III.                                │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ TOTAL                               │                                      │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în plus sau  │                                      │
│în minus într-un trimestru anterior*)│                                      │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

-----------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, în tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate în trimestrul pentru care se face raportarea şi pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                        .................................

     DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
            ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
     .............................. ..............................

                                                    Întocmit,
                                                 ..............

    Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-f

    Casa de asigurări de sănătate ........................................
    Furnizorul de servicii medicale ......................................
    Localitatea ..........................................................
    Judetul ..............................................................

    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif    │   Total   │   Total   │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│   sumă    │   sumă    │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul  │Contractat│ Realizat │ serviciu   │contractată│ realizată │
│nr. 1723/950/2011            │          │          │            │      *)   │   **)     │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

---------
    *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) se decontează în limita sumei contractate

    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./dată Fişă │               │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│nr. 1723/950/2011            │  Registru de  │               │                │
│                             │  consultaţie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

    Total col. C3 = total col. C2 din tabel 1.1

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                 ..............................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.


    Casa de asigurări de sănătate ........................................
    Furnizorul de servicii medicale ......................................
    Localitatea ..........................................................
    Judetul ..............................................................

2.1. DESFĂŞURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA ................



┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical   │Nr. servicii medicale│   Tarif *)/│   Total   │   Total   │
│   efectuat în regim de      │     -cazuri         │    caz     │   sumă    │   sumă    │
│     spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤  rezolvat  │contractată│ realizată │
│                             │Contractat│ Realizat │            │     *)    │   **)     │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│              C0             │     C1   │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│         TOTAL               │          │          │      X     │           │           │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

----------
    *) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) se decontează în limita sumei contractate

    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

    LUNA ..................


┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical   │ Nr./dată Fişă │               │ Total servicii │
│ efectuat în regim de        │de specializare│ CNP asigurat  │   medicale     │
│ specializare de zi -caz     │ de zi sau     │  beneficiar   │ spitaliceşti   │
│                             │  Registru de  │               │                │
│                             │  consultaţie  │               │                │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           C0                │      C1       │      C2       │       C3       │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│         TOTAL               │       X       │       X       │                │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

    Total col. C3 = total col. C2 din tabel 2.1

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   ..............................................

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate ..........................
    Furnizorul de servicii medicale ........................
    Localitatea ............................................
    Judeţul ................................................

    1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA .............. ANUL ..........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinica**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

----------
    *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

    2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ................. ANUL ............


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei  │    Total     │   Tarif /     │          │
│          │    paraclinice *) /  │ investigaţii │ investigaţie  │   Suma   │
│          │       (codul)        │ paraclinice  │paraclinică**) │  (lei)   │
│          │                      │  efectuate   │               │          │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          │                      │              │               │          │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│          TOTAL                  │              │       X       │          │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

----------
    *) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

    3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ............. ANUL ..........


┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. crt. │                      │    Tipul     │  Numărul      │
│          │    CNP/CE/PASS*)     │ investigaţiei│investigaţiilor│
│          │                      │ paraclinice  │  paraclinice  │
│          │                      │ efectuate**)/│               │
│          │                      │  (codul)     │               │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│    C1    │          C2          │      C3      │       C4      │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│  Subtotalul investigaţiilor     │              │               │
│paraclinice efectuate pe un CNP  │              │               │
├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ ........ │                      │              │               │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│          TOTAL                  │      X       │               │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘

----------
    *) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sănătate
    În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa si semnatura medicilor cu specialitatea ATI

    Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1) + (tab. col. C3 din tab. 2)

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
              ..............................................


    Casa de asigurări de sănătate ..........................
    Furnizorul de servicii medicale ........................
    Localitatea ............................................
    Judeţul ................................................

4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA .................. ANUL ......................



┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│        │            │        │ Cod parafă │    Tipul    │  Tarif/    │ Suma aferentă  │
│        │            │  CNP/  │ medic care │investigaţiei│investigaţie│ investigaţiilor│
│Nr. crt.│  Bilet de  │  CE/   │a recomandat│ paraclinice │paraclinică │ efectuate conf.│
│   *)   │ trimitere  │PASS**) │investiga-  │efectuate***)│   ***)     │ biletului de   │
│        │(serie, nr.)│        │ţiile       │   /(codul)  │            │trimitere (lei) │
│        │            │        │paraclinice │             │            │                │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│   C1   │     C2     │   C3   │    C4      │      C5     │     C6     │    C7=C5xC6    │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├────────┬────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │             │            │                │
│        │            │        │            ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│        │            │        │            │     ...     │     ...    │                │
├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
├─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│     TOTAL           │        │            │             │            │                │
│     GENERAL         │    X   │      X     │     X       │      X     │                │
└─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘

----------
    *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere
    **) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    ***) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
           Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
              ..............................................

    Nota:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică şi balneologie/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramică (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);
    3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu

    ANEXA 2-h



 Casa de asigurări de sănătate ............   Reprezentant legal .....................
 Furnizorul de servicii medicale ..........   Medic de medicină dentară/dentist ......   Medic de medicină dentară/dentist ....
 Localitatea ..............................                           (nume prenume)                             (nume prenume)
 Judeţul ..................................   Grad profesional medic .................   Grad profesional medic ...............
                                              CNP medic/dentist ......................   CNP medic/dentist ....................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENŢIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

LUNA ................ ANUL ..................



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │ Cod**)  │  Cod    │  Total  │  Tarif / serviciu   │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă    │
│   │consultaţii  │   *)    │         │ dentară │  luna   │ Cap. III, pct. 1    │realizată│
│   │             │         │         │  ***)   │         │                     │ ****)   │
│   │             │         │         │         │         │                     │ (lei)   │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6  │       C7            │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│   │             │         │         │         │         │                     │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│   │             │         │         │         │         │                     │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│   │             │         │         │         │         │                     │         │
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │   X     │         │          X          │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘

----------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                .........................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-i




 Casa de asigurări de sănătate ............   Reprezentant legal .....................
 Furnizorul de servicii medicale ..........   Medic de medicină dentară/dentist ......   Medic de medicină dentară/dentist ....
 Localitatea ..............................                           (nume prenume)                             (nume prenume)
 Judeţul ..................................   Grad profesional medic .................   Grad profesional medic ...............
                                              CNP medic/dentist ......................   CNP medic/dentist ....................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

LUNA ..................... ANUL ..................



┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP   │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │   %     │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │decontat │ sumă    │
│   │consultaţii  │         │         │ dentară │   luna   │ conform  │   de    │realizată│
│   │             │         │         │  **)    │          │ Anexei   │  CAS    │  ***)   │
│   │             │         │         │         │          │ nr. 7    │         │  (lei)  │
│   │             │         │         │         │          │ Cap. III,│         │         │
│   │             │         │         │         │          │  pct. 1  │         │         │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8    │ C9=C6 x │
│   │             │         │         │         │          │          │         │C7 x C8  │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│           TOTAL           │    X    │    X    │          │    X     │    X    │         │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

----------
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
               .........................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-j



 Casa de asigurări de sănătate ............   Reprezentant legal .....................
 Furnizorul de servicii medicale ..........   Medic de medicină dentară/dentist ......   Medic de medicină dentară/dentist ....
 Localitatea ..............................                           (nume prenume)                             (nume prenume)
 Judeţul ..................................   Grad profesional medic .................   Grad profesional medic ...............
                                              CNP medic/dentist ......................   CNP medic/dentist ....................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

LUNA ..................... ANUL ..................



┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │   CNP  │  Cod*)  │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │  %***)   │ Total   │
│crt│  Registru   │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │decontat  │ sumă    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentară │   luna   │ conform  │ de CAS   │realizată│
│   │             │        │         │  **)    │          │ Anexei   │          │  ***)   │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │          │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│          │         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │          │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │   C3   │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │   C8     │C9=C6xC7x│
│   │             │        │         │         │          │          │          │C8       │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │    X    │          │    X     │          │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

---------
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ***) % este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 coroborată cu precizările de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                 .........................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-k



 Casa de asigurări de sănătate ............   Reprezentant legal .....................
 Furnizorul de servicii medicale ..........   Medic de medicină dentară/dentist ......   Medic de medicină dentară/dentist ....
 Localitatea ..............................                           (nume prenume)                             (nume prenume)
 Judeţul ..................................   Grad profesional medic .................   Grad profesional medic ...............
                                              CNP medic/dentist ......................   CNP medic/dentist ....................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA ..................... ANUL ..........


┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │  CNP*) │  Cod**) │ Cod     │   Total  │  Tarif/  │ Total   │
│crt│  Registru   │        │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu  │ sumă    │
│   │consultaţii  │        │         │ dentară │   luna   │ conform  │realizată│
│   │             │        │         │  ***)   │          │ Anexei   │  ****)  │
│   │             │        │         │         │          │ nr. 7    │  (lei)  │
│   │             │        │         │         │          │ Cap. III,│         │
│   │             │        │         │         │          │  pct. 1  │         │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │     C2      │  C3    │    C4   │   C5    │     C6   │   C7     │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│           TOTAL          │    X    │         │          │    X     │         │
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

--------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. a) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                .........................................................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-l



Casa de asigurări de sănătate .............
Furnizorul de servicii medicale ........... Reprezentantul legal al furnizorului ........
Localitate ................................ Medic de familie ............................
Judeţul ................................... CNP medic de familie ........................

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale

Luna ..................... Anul ........................


┌────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────┐
│    │          │   Număr de    │            │            │Tarif**) pe│        │
│Nr. │   CNP    │înregistrare în│    Număr   │Tariful*) pe│  serviciu │        │
│crt.│ asigurat │  documentele  │ consultaţii│  serviciu  │ medical - │Sumă***)│
│    │          │de evidenţă de │medicale de │  medical - │consultaţie│  (lei) │
│    │          │   la nivelul  │specialitate│consultaţie │majorat cu │        │
│    │          │  cabinetului  │            │            │    20%    │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ C1 │     C2   │       C3      │      C4    │      C5    │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5│
│    │          │               │            │            │           │  sau   │
│    │          │               │            │            │           │C7=C4xC6│
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │          │               │            │            │           │        │
├────┴──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ TOTAL GENERAL │       X       │            │      X     │     X     │        │
└───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────┘

--------
    *) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare, mediciă fizică şi balneologie este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)

    Luna ................. Anul .............



┌────┬────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│    │        │   Număr de   │   Număr  │           │  Număr  │        │        │         │
│    │        │înregistrare  │ servicii │           │   zile  │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr. │   CNP  │în documentele│ medicale-│ Număr zile│efectuate│   pe   │Sumă**) │ între-  │
│crt.│asigurat│  de evidenţă │  cazuri  │recomandate│corespun-│serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│    │        │de la nivelul │finalizate│           │zătoare  │medical-│        │curei***)│
│    │        │ cabinetului  │ (cure de │           │cazurilor│  caz   │        │         │
│    │        │              │tratament)│           │finali-  │        │        │         │
│    │        │              │          │           │zate     │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │    C2  │       C3     │    C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │        │              │          │           │         │        │        │         │
├────┴────────┴──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│       TOTAL GENERAL        │          │           │         │    X   │        │    x    │
├────────────────────────────┴──────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

--------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;
    Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de cazuri finalizate de recuperare, medicină fizică şi balneologie şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin.(10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului
             ....................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale



    Casa de asigurări de sănătate ...........
    Furnizorul de servicii medicale .........   Reprezentantul legal al furnizorului .......
    Localitate ..............................   Medic de specialitate ......................
    Judeţul .................................   CNP medic de specialitate ..................

1.3. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA ..................... ANUL ..........



┌────┬────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│    │        │           │                          Număr proceduri, pe zi                                   │  Total  │
│Nr. │   CNP  │  Denumire │                                                                                   │proceduri│
│crt.│asigurat│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realiza- │
│    │        │           │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│  te**)  │
├────┼────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤
│ C0 │   C1   │    C2     │                                        C3                                         │    C4   │
├────┼────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  1 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 1       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┬────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│  2 │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │        ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    SUBTOTAL CNP 2       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤
│                               TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)                                  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

---------
    *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului
                ....................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    ANEXA 2-m



 Casa de asigurări de sănătate ................   Reprezentantul legal al furnizorului
 Furnizorul de servicii medicale ..............   .....................................
 Localitatea ..................................   Medic cu competenţă/atestat de studii complementare
 Judeţul ......................................   ...................................................
                                                  CNP medic de specialitate .........................

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare

Luna ..................... Anul ........................


┌────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│    │            │    Număr de   │              │           │            │
│    │            │înregistrare în│              │           │            │
│Nr. │            │documentele de │     Număr    │Tarif*) pe │            │
│crt.│CNP asigurat│evidenţă de la │consultaţii de│consultaţie│Sumă**)(lei)│
│    │            │    nivelul    │  acupunctură │contractat │            │
│    │            │  cabinetului  │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │      C2    │       C3      │       C4     │     C5    │  C6=C4xC5  │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    │            │               │              │           │            │
├────┴────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│    TOTAL GENERAL│       X       │              │     X     │            │
└─────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘

----------
    *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare

    Luna ..................... Anul .............



┌───┬────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│   │        │   Număr de   │   Număr   │           │  Număr  │        │        │         │
│   │        │înregistrare  │servicii de│           │  zile   │ Tarif*)│        │ Motivul │
│Nr.│  CNP   │în documentele│acupunctură│ Număr zile│efectuate│   pe   │Sumă**) │ între-  │
│crt│asigurat│  de evidenţă │  cazuri   │recomandate│corespun-│serviciu│ (lei)  │ ruperii │
│   │        │de la nivelul │finalizate │           │zătoare  │medical-│        │curei***)│
│   │        │ cabinetului  │ (cure de  │           │cazurilor│caz con-│        │         │
│   │        │              │tratament) │           │finali-  │tractat │        │         │
│   │        │              │           │           │zate     │        │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1│    C2  │       C3     │     C4    │     C5    │    C6   │   C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│   │        │              │           │           │         │        │        │         │
├───┴────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│      TOTAL GENERAL        │           │           │         │    X   │        │    x    │
├───────────────────────────┴───────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate      │         │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)      │         │
└───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

---------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;
    Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului
               ....................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 3-a

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................

    LUNA .............. ANUL ...................



┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┐
│            │                    │Nr. cazuri externate raportate│          │            │
│            │                    │    şi validate de SNSPMPDSB: │Nr. cazuri│            │
│            │Nr. cazuri externate├──────────────┬───────────────┤externate │ICM realizat│
│   Secţia   │   raportate la     │  Nr. cazuri  │   Nr. cazuri  │raportate │   pentru   │
│            │     SNSPMPDSB      │   externate  │   externate,  │    şi    │  cazurile  │
│            │                    │  fără cazuri │reinternate şi │nevalidate│  validate  │
│            │                    │  reinternate │  transferate*)│          │            │
│            │                    │şi transferate│               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│            │                    │              │               │          │            │
├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│                    │              │               │          │            │
└────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

---------
    *) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;

             CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                         Director general

                 ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
         MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                         Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............



┌────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│            │            │                 Nr. cazuri externate raportate          │        │            │
│            │            │                    şi validate de SNSPMPDSB:            │        │            │
│   Secţia   │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤        │            │
│            │externate şi│Nr. cazuri externate fără  │              │              │        │            │
│            │raportate la│  cazurile reinternate şi  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │        │            │
│            │ SNSPMPDSB  │      transferate          │  externate,  │  externate,  │        │Coeficientul│
│            │            │                           │reinternate şi│reinternate şi│  ICM   │  cazurilor │
│            │            │                           │transferate,  │  transferate,│realizat│extreme - K │
│            │            │                           │care au primit│fără avizul   │        │            │
│            │            │                           │   avizul     │comisiei de   │        │            │
│            │            │                           │ comisiei de  │ analiză**)   │        │            │
│            │            │                           │   analiză*)  │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤        │            │
│            │            │                           │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤        │            │
│            │            │                           │              │              │        │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│            │                           │              │              │   x    │      x     │
└────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate şi se utilizează pentru analiza activităţii trimestriale a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

---------
    *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate

             CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE
                         Director general

                 ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
         MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                          Director general

    1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL...............



┌────────────┬──────────┬────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┐
│   Data     │Numărul de│   Cod de   │      │Cazuri externate│Cazuri externate│Cazuri externate│Valoarea relativă│Coeficientul│
│externării*)│înregis-  │identificare│Secţia│raportate vali- │raportate vali- │raportate vali- │a DRG-ului cores-│cazirilor   │
│(se rapor-  │trare al  │a cazului   │      │date şi invali- │date de         │date de         │punzător cazului │ extreme - K│
│tează în    │ Foi de   │  externat  │      │date de         │ SNSPMPDSB,     │  SNSPMPDSB,    │(se completează  │            │
│   ordine   │Observaţie│            │      │  SNSPMPDSB     │reinternate şi  │reinternate şi  │doar pentru cazu-│            │
│cronologică)│ Clinică  │            │      │(fără cazurile  │transferate,    │transferate,    │rile validate)   │            │
│zz.ll.aa.hh │ Generală │            │      │reinternate şi  │care au primit  │fără avizul     │                 │            │
│            │          │            │      │transferate)**) │avizul comisiei │comisiei de     │                 │            │
│            │          │            │      │                │de analizaă**)  │ analiză**)     │                 │            │
├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│    C1      │   C2     │    C3      │  C4  │      C5        │     C6         │    C7          │     C8          │    C9      │
├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤            │
├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤            │
├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤
│TOTAL       │ ***)     │     X      │  X   │    ***)        │     ***)       │     ***)       │    ***)         │    x       │
└────────────┴──────────┴────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB

----------
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
    **) În situaţia în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre:
    - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate şi transferate;
    - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate)
    În situaţia în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completează cifra "0" doar în col. C5.
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
    Total col. C5 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "3"
    ****) Total col. C8 = număr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
    MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.3.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL .........



┌────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│            │            │                 Nr. cazuri ponderate,                   │            │
│            │            │                 validate de SNSPMPDSB:                  │            │
│   Secţia   │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤            │
│            │externate si│Nr. cazuri ponderate       │              │              │            │
│            │raportate la│ fără cazurile             │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │            │
│            │ SNSPMPDSB  │reinternate şi             │  ponderate,  │  ponderate,  │Coeficientul│
│            │            │  transferat               │reinternate şi│şi transferate│  cazurilor │
│            │            │                           │transferate,  │  transferate,│extreme - K │
│            │            │                           │care au primit│fără avizul   │            │
│            │            │                           │   avizul     │comisiei de   │            │
│            │            │                           │ comisiei de  │ analiză**)   │            │
│            │            │                           │   analiză*)  │              │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│    C1      │     C2     │          C3               │     C4       │    C5        │    C6      │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│            │            │                           │              │              │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤            │
│            │            │                           │              │              │            │
├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL│     *)     │           *)              │      *)      │     *)       │     x      │
└────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘

    1. Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie
    2. Formularul 1.3.1 constituie un raport centralizator întocmit pe baza datelor din formularul 1.3;

--------
    *) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.3
    total col. C3 + total col. C4 + total col. C5 = total col. C8 din formularul 1.3

             CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
                         Director general

                 ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
         MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                         Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
    MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI ................ ÎN TRIMESTRUL ........ ANUL ............


┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Categoria majoră│Categorie Medicală,│  Grupa de   │ Număr zile de       │
│crt.│de diagnostic   │Chirurgicala sau   │diagnostic*1)│spitalizare peste    │
│    │  (CMD)*1)      │Altele (M/C/A)*1)  │             │mediana fiecărei     │
│    │                │                   │             │grupe DRG în secţia/ │
│    │                │                   │             │compartimentul de TI │
│    │                │                   │             │a spitalului*)       │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤
└────┴────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘

----------
    *1) Conform Anexei 17 B la Ordinul nr. 1723/950/2011
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    *) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011.

              CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                        Director general

               ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
     MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                        Director general

    ANEXA 3-b

    Judeţul ............................................
    Localitatea ........................................
    Furnizor de servicii medicale ......................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .......... ANUL ................


┌────────────────────┬─────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. cazuri externate│ICM contractat*1)│Nr. cazuri│ Tarif pe caz │  Suma de    │
│în perioada ......  │                 │ponderate │  ponderat*2) │   plată*    │
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
│      C1            │      C2         │  C3=C1xC2│     C4       │  C5=C3xC4   │
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤
└────────────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┘

---------
    *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

              Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                  Reprezentantul legal al furnizorului
                   ..................................

    Notă: Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.2. DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............... ANUL ............



┌────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┬─────────┬───────────────┬──────┬──────┬───────────┐
│ Nr. cazuri │ Nr. cazuri  │ Nr. cazuri    │        │         │ Nr. cazuri    │      │      │Suma rămasă│
│ externate, │ externate,  │ externate     │        │   Nr.   │ externate     │Tarif │      │ de plată  │
│raportate în│raportate şi │raportate şi   │  ICM   │ cazuri  │raportate şi   │pe caz│ Suma │pentru luna│
│luna curentă│ nevalidate  │ validate      │contrac-│ponderate│validate în    │ponde-│reali-│curentă*4) │
│            │  în luna    │  în luna      │ tat*2) │         │    luna       │rat*3)│zată*)│           │
│            │anterioară*1)│anterioara*1)  │        │         │anterioară,    │      │      │           │
│            │             │(reinternate   │        │         │ ponderate     │      │      │           │
│            │             │şi transferate)│        │         │(reinternate   │      │      │           │
│            │             │               │        │         │şi transferate)│      │      │           │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤
│     C1     │     C2      │     C3        │   C4   │C5=(C1-C2│   C6=C3xC4    │  C7  │C8=(C5│    C9     │
│            │             │               │        │xC4)     │               │      │xC7)- │           │
│            │             │               │        │         │               │      │(C6xC7│           │
│            │             │               │        │         │               │      │x50%  │           │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤
│            │             │               │        │         │               │      │      │           │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤
│            │             │               │        │         │               │      │      │           │
├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤
│            │             │               │        │         │               │      │      │           │
└────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┴─────────┴───────────────┴──────┴──────┴───────────┘

----------
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011
    *3) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011;
    *4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C5 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011;

         Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul de la pct. 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ ANUL ...........



┌──────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬──────┬────────┬─────────┐
│   Data       │Numărul de  │Cod de   │      │  Cazuri    │Cazuri     │Cazuri     │Valoarea     │Coeficientul│Tarif │ Suma   │ Suma    │
│extermării*)  │înregistrare│identi-  │      │ externate  │externate  │externate  │relativă     │cazurilor   │pe caz│contrac-│ reali-  │
│(se raportează│al Foii de  │ ficare  │Secţia│ raportate  │raportate  │raportate  │a DRG-ului   │extreme -   │ponde-│tată    │zată****)│
│în ordine     │Observaţie  │a cazului│      │şi validate │ şi vali-  │şi valida- │corespunzător│  K*1)      │rat*2)│        │         │
│cronologică)  │Clinică     │externat │      │de SNSPMPDSB│ date de   │te de      │cazului      │            │      │        │         │
│-zz..ll.aa.hh │Generală    │         │      │  (fără     │SNSPMPDSB, │SNSPMPDSB, │validat      │            │      │        │         │
│              │            │         │      │ cazurile   │reinternate│reinternate│             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │reinternate │şi transfe-│şi transfe-│             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │şi transfe- │rate, care │rate, fără │             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │rate)**)    │au primit  │avizul     │             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │            │avizul     │comisiei de│             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │            │comisiei de│analiză**) │             │            │      │        │         │
│              │            │         │      │            │analiză**) │           │             │            │      │        │         │
├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────────┤
│    C1        │    C2      │   C3    │  C4  │     C5     │    C6     │    C7     │     C8      │    C9      │  C10 │  C11   │   C12   │
├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────────┤
│              │            │         │      │            │           │           │             │            │      │        │         │
├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤            │      │        ├─────────┤
│              │            │         │      │            │           │           │             │            │      │   x    │         │
├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤            │      │        ├─────────┤
│              │            │         │      │            │           │           │             │            │      │        │         │
├──────────────┴────────────┴─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤            │      │        ├─────────┤
│    TOTAL SPITAL                     │      │            │           │           │             │            │      │        │         │
│                                     │      │            │           │           │   ***)      │            │      │        │         │
└─────────────────────────────────────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────┴────────┴─────────┘

    Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

----------
    *1) Conform formularului 1.3 din Anexa 3 - a la prezentul ordin;
    *2) Conform Anexei 17a) la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
    **) Pentru un caz externat, raportat şi validat de SNSPMPDSB se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre:
    - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate şi transferate;
    - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate)
     Total col. C5 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "3"
    ***) Total col. C8 = număr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB = Total col. C8 din formularul 1.3 din Anexa 3-a
    ****) Corespunzător unui caz notat în col. C5 cu cifra "1", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10; Corespunzător unui caz notat în col. C6 cu cifra "2", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10; Corespunzător cazului notat în col. C7 cu cifra "3", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10x50%; Cifra "1" reprezintă un caz externat raportat şi validat de SNSPMPDSB
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR CENTRALIZAT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ ANUL .................



┌──────────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐
│ Nr. cazuri ponderate şi validate de SNSPMPDSB│               │            │           │            │
│corespunzătoare sumei contractate*1)          │Coeficientul   │Tarif pe caz│   Suma    │    Suma    │
├──────┬──────────────┬───────────┬────────────┤   cazurilor   │ponderat*3) │contractată│realizată*4)│
│      │ Nr. cazuri   │Nr. cazuri │Nr. cazuri  │ extreme - K*2)│            │           │            │
│      │  ponderate   │ponderate  │ponderate   │               │            │           │            │
│      │fără cazurile │reinternate│reinternate │               │            │           │            │
│Secţia│reinternate   │şi transfe-│şi transfe- │               │            │           │            │
│      │şi transferate│rate, care │rate, fără  │               │            │           │            │
│      │              │au primit  │avizul      │               │            │           │            │
│      │              │avizul     │comisiei de │               │            │           │            │
│      │              │comisiei de│ analiză    │               │            │           │            │
│      │              │analiză    │            │               │            │           │            │
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│  C1  │     C2       │   C3      │    C4      │      C5       │    C6      │    C7     │     C8     │
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤               │            │           ├────────────┤
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤               │            │     x     ├────────────┤
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤               │            │           ├────────────┤
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤               │            │           ├────────────┤
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤               │            │           ├────────────┤
│TOTAL │              │           │            │               │            │           │     *)     │
└──────┴──────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

----------
    *1) Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 d total col. C8 din desfăşurătorul 1.3
    *2) Conform formularului 1.3.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin;
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011;
    *4) Suma realizată se calculează conform formulei C8 = [(C2 + C3) x C5 x C6 + C4 x C5 x C6 x 50%]
    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin.(6) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

            Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: 1. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    2. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri ponderate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

    ANEXA 3-c

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

                     RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE
      SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE
      BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................

    LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .............. ANUL ..........



┌────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│    Secţia/     │Nr. cazuri externate  │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate│
│compartimentul*)│raportate la SNSPMPDSB│raportate şi validate│   raportate şi     │
│                │                      │   de SNSPMPDSB      │    nevalidate      │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│TOTAL SPITAL    │                      │                     │                    │
└────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

----------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

             CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                        Director general

               ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
      MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                        Director general

    ANEXA 3-d

    Judeţul ................................................
    Localitatea ............................................
    Furnizor de servicii medicale ..........................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .......... ANUL .........



┌──────────────┬──────────┬────────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐
│   Secţia/    │Nr. cazuri│Total zile  │Durata optimă    │Tarif pe zi de      │Suma realizată***)│
│compartiment*)│externate │spitalizare │de spitalizare*1)│spitalizare pe      │                  │
│              │realizate │efectiv     │                 │secţie/compartiment,│                  │
│              │          │realizate**)│                 │contractat*2)       │                  │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│     C1       │    C2    │     C3     │      C4         │       C5           │ C6=C2xC4xC5 sau  │
│              │          │            │                 │                    │ C6=C3 x C5       │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│              │          │            │                 │                    │                  │
├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL SPITAL  │          │            │                 │                    │                  │
└──────────────┴──────────┴────────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

--------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata de MS) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C3 x col. C5
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011
   *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata
   *2) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

              Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                  Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................................
    Localitatea ............................................
    Furnizor de servicii medicale ..........................

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA .......... ANUL ........



┌──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────┐
│   Secţia/    │Nr. cazuri│Nr. cazuri   │Total zile  │Durata optimă    │Tarif pe zi de  │Suma realizată***)│Suma rămasă│
│compartiment*)│externate,│externate,   │spitalizare │de spitalizare*2)│spitalizare pe  │                  │de plată   │
│              │raportate │raportate    │efectiv     │                 │secţie/comparti-│                  │pentru luna│
│              │în luna   │şi nevalidate│realizate**)│                 │ment,           │                  │curentă*4) │
│              │curentă   │în luna      │            │                 │contractat*3)   │                  │           │
│              │          │anterioară*1)│            │                 │                │                  │           │
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│     C1       │   C2     │     C3      │     C4     │     C5          │      C6        │C7=(C2-C3)xC5xC6  │    C8     │
│              │          │             │            │                 │                │   sau C4xC6      │           │
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL  │          │             │            │                 │                │                  │           │
└──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴───────────┘

----------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C7 = col. C4 x col. C6
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata
    *3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%
    *4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

                Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................................
    Localitatea ............................................
    Furnizor de servicii medicale ..........................

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ........... ANUL .........



┌──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┐
│   Secţia/    │Nr. zile de│Nr. zile de│Tarif/zi de│Suma contractată│Sumă realizată**)│
│compartiment*)│spitalizare│spitalizare│spitalizare│                │                 │
│              │contractat │ realizat  │contractat │                │                 │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│     C0       │    C1     │     C2    │    C3     │   C4 = C1 x C3 │ C5 = C2 x C3    │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤
│TOTAL SPITAL  │           │           │           │                │                 │
└──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┘

---------
    *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

           Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                 Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................................
    Localitatea ............................................
    Furnizor de servicii medicale ..........................

    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ................



┌──────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────────┐
│Secţia/       │Nr .cazuri │Nr. cazuri │Total zile  │   Durata     │Tarif pe zi de  │Sumă contractată│ Suma realizată***)│
│compartiment*)│externate  │externate, │spitalizare │  optimă de   │spitalizare pe  │                │                   │
│              │contractate│raportate  │efectiv     │spitalizare*2)│secţie/compart.,│                │                   │
│              │           │   şi      │realizate**)│              │contractat*3)   │                │                   │
│              │           │validate*1)│            │              │                │                │                   │
├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│      C1      │     C2    │    C3     │   C4       │     C5       │    C6          │C7=C2xC5xC6     │C8=C3xC5xC6 sau    │
│              │           │           │            │              │                │                │    C4 x C6        │
├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤
│TOTAL SPITAL  │           │           │            │              │                │                │                   │
└──────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────┘

----------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
    **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de durata de spitalizare efectiv realizată, cazuri în care suma realizată col. C8 = col. C4 x col. C6
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
    *3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

               Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-e

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ............................................. LUNA .............. ANUL .........



┌────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│    Secţia/     │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate raportate│                       │
│compartimentul*)│   raportate la     │ şi validate de SNSPMPDSB:    │Nr. cazuri externate   │
│                │    SNSPMPDSB       ├──────────────┬───────────────┤raportate si nevalidate│
│                │                    │Nr. cazuri    │Nr. cazuri     │                       │
│                │                    │externate     │externate,     │                       │
│                │                    │fără cazuri   │reinternate şi │                       │
│                │                    │reinternate   │transferate**) │                       │
│                │                    │şi transferate│               │                       │
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL SPITAL    │                    │              │               │                       │
└────────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────────────────┘

----------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    **) conform art. 71 alin.(3) şi (4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;

             CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                        Director general

               ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
      MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                        Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .......... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...........



┌─────────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────┐
│Data externării*)│Numărul de  │Cod de   │Secţia/  │Cazuri externate raportate,│Cazuri externate raportate,│Cazuri externate    │
│(se raportează   │înregistrare│identifi-│comparti-│validate şi invalidate de  │validate de SNSPMPDSB,     │raportate, validate │
│în ordine        │al Foii de  │care a   │mentul**)│SNSPMPDSB (fără cazuri     │reinternate şi transferate,│de SNSPMPDSB,       │
│cronologică)     │Observaţie  │cazului  │         │    reinternate şi         │care au primit avizul      │reinternate şi      │
│- zz.ll.aa.hh    │Clinică     │externat │         │   transferate)***)        │comisiei de analiză***)    │transferate,        │
│                 │Generală    │         │         │                           │                           │fără avizul comisiei│
│                 │            │         │         │                           │                           │de analiză***)      │
├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
│      C1         │    C2      │    C3   │    C4   │              C5           │           C6              │      C7            │
├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL           │   ****)    │   x     │   x     │           ****)           │         ****)             │     ****)          │
└─────────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic; În coloanele C1-C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMDSB

---------
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
    **) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici şi de recuperare
    ***) În situaţia în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre:
    - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate şi transferate;
    - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate)
    În situaţia în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completează cifra "0" doar în col. C5.
    ****) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la SNSPMDSB
    Total col. C5 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "3"

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNATATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.2.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......................
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE......... ANUL.........


┌──────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐
│                  │             │Nr. cazuri externate raportate│              │
│                  │             │  şi validate de SNSPMPDSB:   │              │
│                  │             ├──────────────┬───────────────┤              │
│     Secţia/      │  Nr. cazuri │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri   │  Nr. cazuri  │
│ compartimentul*) │  externate  │  externate   │  externate,   │ externate,   │
│                  │ raportate la│ fără cazuri  │reinternate şi │reinternate şi│
│                  │  SNSPMPDSB  │ reinternate  │transferate,   │transferate,  │
│                  │             │şi transferate│care au primit │fără avizul   │
│                  │             │              │avizul comisiei│comisiei de   │
│                  │             │              │  de analiză   │   analiză    │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│         C1       │      C2     │      C3      │      C4       │      C5      │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│                  │             │              │               │              │
├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│   TOTAL SPITAL   │     **)     │      **)     │      **)      │      **)     │
└──────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici şi de recuperare
    **) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.2
    total col. C3 = total col. C5 din formularul 1.2; total col. C4 = total col. C6 din formularul 1.2; total col. C5 = total col. C7 din formularul 1.2;

    1. Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie
    2. Formularul 1.2.1 constituie un raport centralizator întocmit pe baza datelor din formularul 1.2.

       CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
              DE SĂNATATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
           Director general DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                                  Director general

    ANEXA 3-f

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
                       LUNA .......... ANUL ................


┌─────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────┐
│Secţia/compartiment*)│Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │    Suma    │
│                     │     realizate      │rezolvat, contractat│realizată**)│
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│          C1         │         C2         │         C3         │  C4=C2xC3  │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│                     │                    │                    │            │
├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│    TOTAL SPITAL     │                    │                    │            │
└─────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────┘

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1. din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....



┌────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┐
│            │          │ Nr. cazuri │   Nr. cazuri  │           │                 │           │
│            │Nr. cazuri│ externate, │   externate,  │           │                 │           │
│  Secţia/   │ externate│raportate şi│ raportate şi  │Tarif mediu│      Suma       │Suma rămasă│
│ compart.*) │realizate │ nevalidate │   validate    │  pe caz   │  realizată***)  │  de plată │
│            │ în luna  │  în luna   │   în luna     │ rezolvat, │                 │pentru luna│
│            │ curentă  │anterioară*1) anterioara*1) │ contrac-  │                 │curentă*2) │
│            │          │            │(reinternate şi│   tat**)  │                 │           │
│            │          │            │  transferate) │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│     C1     │    C2    │     C3     │       C4      │    C5     │C6=(C2-C3)xC5-C4x│    C7     │
│            │          │            │               │           │    C5x50%       │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│            │          │            │               │           │                 │           │
├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│          │            │               │           │                 │           │
└────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────┘

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare;
    **) conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011;
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011.
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .... ANUL ....



┌───────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────────┐
│   Data    │  Numărul │  Cod de │ Secţia/ │  Cazuri │   Cazuri    │  Cazuri   │  Tarif   │   Suma    │    Suma      │
│externării*│    de    │identifi-│comparti-│externate│  externate  │externate  │  mediu   │contractată│realizată****)│
│(se        │înregis-  │ care a  │mentul**)│raportate│  raportate  │raportate  │ pe caz   │           │              │
│raportează │trare al  │ cazului │         │   şi    │     şi      │   şi      │rezolvat, │           │              │
│în ordine  │ Foii de  │externat │         │validate │  validate   │ validate  │contractat│           │              │
│cronologi- │Observaţie│         │         │   de    │     de      │   de      │          │           │              │
│că) -      │  Clinică │         │         │SNSPMPDSB│  SNSPMPDSB, │SNSPMPDSB, │          │           │              │
│zz.ll.aa.hh│ Generală │         │         │(fără    │ reinternate │reinternate│          │           │              │
│           │          │         │         │ cazuri  │     şi      │    şi     │          │           │              │
│           │          │         │         │reinter- │transferate, │transferate│          │           │              │
│           │          │         │         │nate şi  │  care au    │fără avizul│          │           │              │
│           │          │         │         │transfe- │primit avizul│comisiei de│          │           │              │
│           │          │         │         │rate)***)│comisiei de  │analiză***)│          │           │              │
│           │          │         │         │         │analiză***)  │           │          │           │              │
├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤
│    C1     │    C2    │    C3   │   C4    │    C5   │      C6     │    C7     │    C8    │    C9     │     C10      │
├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤
│           │          │         │         │         │             │           │          │           │              │
├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤     X     ├──────────────┤
│           │          │         │         │         │             │           │          │           │              │
├───────────┴──────────┴─────────┴─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤
│         TOTAL                            │         │             │           │    X     │           │              │
└──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────────┘

----------
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)
    **) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici şi de recuperare
    ***) Pentru un caz externat, raportat şi validat de SNSPMPDSB se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre:
    - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate şi transferate;
    - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate)
       Total col. C5 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "3"
    ****) Corespunzător unui caz notat în col. C5 cu cifra "1", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător unui caz notat în col. C6 cu cifra "2", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător cazului notat în col. C7 cu cifra "3", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8x50%; Cifra "1" din formulele anterioare, reprezintă un caz externat, raportat şi validat de SNSPMPDSB
       Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 şi alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

    Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR CENTRALIZAT, PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL .......



┌─────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Secţia/  │   Nr. cazuri externate raportate şi │Tarif mediu│   Suma    │    Suma    │
│comparti-│validate de SNSPMPDSB corespunzătoare│   pe caz  │contractată│realizată**)│
│mentul*) │       sumei contractate:*1)         │ rezolvat, │           │            │
│         ├───────────┬────────────┬────────────┤ contractat│           │            │
│         │ Nr. cazuri│ Nr. cazuri │Nr. cazuri  │           │           │            │
│         │externate  │ externate, │externate,  │           │           │            │
│         │fără cazuri│reinternate │reinternate │           │           │            │
│         │reinternate│    şi      │    şi      │           │           │            │
│         │    şi     │transferate │transferate,│           │           │            │
│         │transferate│  care au   │fără avizul │           │           │            │
│         │           │  primit    │comisiei de │           │           │            │
│         │           │  avizul    │  analiză   │           │           │            │
│         │           │comisiei de │            │           │           │            │
│         │           │  analiză   │            │           │           │            │
├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    C1   │     C2    │      C3    │      C4    │     C5    │     C6    │     C7     │
├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│         │           │            │            │           │           │            │
├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│         │           │            │            │           │     x     │            │
├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│         │           │            │            │           │           │            │
├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ TOTAL   │           │            │            │           │           │            │
│ SPITAL  │           │            │            │     x     │           │            │
└─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

--------
    *1) Total col. C2 ≤ total col. C5 din desfăşurătorul 1.3; Total col. C3 ≤ total col. C6 din desfăşurătorul 1.3; Total col. C4 ≤ total col. C7 din desfăşurătorul 1.3
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
    **) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 50%]
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: 1. Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    2. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

    ANEXA 3-g

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

                RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI
                DIN SECŢIILE NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU
                        LUNA ......... ANUL ..........


┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│ CNP nou-născut │ Greutatea la naştere │ Greutatea la externare │
│    prematur    │        (grame)       │        (grame)         │
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
└────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

    ANEXA 3-h

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ......... ANUL ........


┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐
│    Denumire serviciu    │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │  Total │ Total  │
│ medical conform Cap. I  ├──────────┬──────────┤serviciu  │  sumă  │ sumă   │
│lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical   │contrac-│reali-  │
│   din Anexa nr. 16 la   │          │          │contractat│tată    │zată*)  │
│        Ordinul nr.      │          │          │          │        │        │
│       1723/950/2011     │          │          │          │        │        │
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│           C0            │    C1    │     C2   │     C3   │C4=C1xC3│C5=C2xC3│
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│         TOTAL           │          │          │     X    │        │        │
└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

---------
    *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ........


┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐
│  Denumire serviciu medical │   Număr    │  CNP   │CAS la care │   Total    │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│  servicii  │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│   fişă     │        │ evidenţă   │  medicale  │
│la Ordinul nr. 1723/950/2011#9474;  pentru    │        │asiguratul  │spitaliceşti│
│                            │spitalizare │        │            │  realizate │
│                            │   de zi    │        │            │            │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│            C0              │      C1    │   C2   │     C3     │     C4     │
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│         TOTAL              │      X     │   X    │      X     │            │
└────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
    Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    2.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......


┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu  │    Nr. servicii     │Tarif**)/ │Total   │  Total    │
│medical efectuat in │ medicale - cazuri   │  caz     │ sumă   │  sumă     │
│regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat  │contrac-│realizată*)│
│    de zi - caz     │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată   │           │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│        C0          │    C1    │    C2    │    C3    │C4=C1xC3│ C5=C2xC3  │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│      TOTAL         │          │          │    X     │        │           │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

--------
    *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .....


┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu  │  Număr înregis- │  CNP   │CAS la care │Total servicii  │
│medical efectuat în │trare fişă pentru│asigurat│este luat în│  medicale      │
│regim de spitalizare│   spitalizare   │        │ evidenţă   │spitaliceşti-   │
│de zi - caz         │     de zi       │        │asiguratul  │cazuri realizate│
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│        C0          │        C1       │   C2   │     C3     │      C4        │
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│      TOTAL         │        X        │    X   │     X      │                │
└────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘
    Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-i

    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin.(4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare*)
---------
    *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

    2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
---------
    *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                   ..........................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-j

    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........

               FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIVĂ A OPORTUNITĂŢII
            INTERNĂRII CAZURILOR DE URGENŢĂ PENTRU TRIMESTRUL ......



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│   Criterii de evaluare trimestrială retrospectivă a oportunităţii                     │ Număr cazuri │
│            internării cazurilor de urgenţă*)                                          │  externate - │
│                                                                                       │  spitalizare │
│                                                                                       │   continuă,  │
│                                                                                       │ raportate şi │
│                                                                                       │ validate de  │
│                                                                                       │  SNSPMPDSB   │
│                                                                                       │(cazuri acute │
│                                                                                       │care au fost  │
│                                                                                       │internate prin│
│                                                                                       │ spitalizare  │
│                                                                                       │continuă ca şi│
│                                                                                       │   cazuri de  │
│                                                                                       │   urgenţă)** │
├──┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│C1│             C2               │                       C3                            │       C4     │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│  │Pierderea subită a cunoştinţei│Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, │              │
│  │                              │schimbare acută în starea de conştienţă a pacientului│              │
│  │                              │Include şi pierderea conştienţei ca urmare a         │              │
│  │                              │traumelor. Exclude dezorientare sau confuzie.        │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 2│Puls anormal                  │O frecvenţă periferică sub 50/min sau mai mare de    │              │
│  │                              │140/min, înregistrată cu două ocazii separate la     │              │
│  │                              │distanţă de cel puţin 5 minute.                      │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 3│Tensiune anormală             │O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg, şi un│              │
│  │                              │o valoare diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg.   │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 4│Pierderea acută a vederii sau │Pierdere severă parţială sau totală şi care s-a      │              │
│  │a auzului                     │instalat rapid şi a persistă în momentul internării. │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 5│Pierderea acută a capacităţii │Include răni cauzate de traume majore (fractură a    │              │
│  │de a mişca o parte importantă │oaselor membrului pelvin, paralizie a piciorului sau │              │
│  │a corpului                    │braţului; fractură a coloanei vertebrale în zona     │              │
│  │                              │cervicală; disfagie acută cu risc de aspiraţie).     │              │
│  │                              │Exclude rănile izolate ale mâinilor sau picioarelor. │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 6│Febră persistentă             │Febră de cel puţin 5 zile (3 zile) cu temperatură de │              │
│  │                              │peste 38°C.                                          │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 7│Sângerare abundentă           │Include hemoragie continuă cu orice localizare, care │              │
│  │                              │nu se poate trata în Departamentul de urgenţă        │              │
│  │                              │(UPU/CPU/Cameră de gardă). Include orice suspiciune  │              │
│  │                              │de sângerare internă.                                │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 8│Anomalie severă a             │Măsurarea efectuată în momentul sosirii în UPU/CPU,  │              │
│  │electroliţilor serici sau a   │după cum urmează:                                    │              │
│  │unui gaz din sânge            │Sodiu < 123 sau > 156 mEq/L                          │              │
│  │                              │Potasiu < 2.5 sau > 6.0 mEq/L                        │              │
│  │                              │Bicarbonat < 20 sau > 36 mEq/L                       │              │
│  │                              │pH arterial pH < 7.3 sau > 7.45                      │              │
│  │                              │Calcemie serică < 3 mmol/L sau > 6 mmol/L            │              │
│  │                              │PaCO(2) > 50 mmHg                                    │              │
│  │                              │PaO(2) < 50 mmHg                                     │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9a│Anomaliile eletrocardiogramei │Rezultatele EKG efectuată la prezentare, care        │              │
│  │                              │sugerează ischemie miocardică acută recentă.         │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│9b│Suspiciune clinică şi         │Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, în │              │
│  │biologică de ischemie         │absenţa modificărilor ECG sau a enzimelor miocardice │              │
│  │miocardică acută              │                                                     │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│10│Dehiscenţa plăgilor           │Include doar complicaţiile postterapeutice sau       │              │
│  │                              │deschiderea plăgilor sau leziuni care necesită       │              │
│  │                              │închidere/sutură.                                    │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│11│Durere paralizantă            │Durere severă cu suspiciune de urgenţă medicală, fără│              │
│  │                              │a putea fi diagnosticată sau tratată adecvat în      │              │
│  │                              │departamentul de urgenţă.                            │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│12│Necesitatea administrării     │Include administrarea medicaţiei IV, IM, IT, şi      │              │
│  │medicaţiei parenterale şi/sau │intra-arterial cel puţin la 8 ore. De asemenea,      │              │
│  │repleţie volemică             │include ordinul pentru medicaţia IV cel puţin la 8   │              │
│  │                              │ore şi stabilizarea prin insulină pentru pacienţii   │              │
│  │                              │tineri cu diabet sever. Exclude ordinul de a menţine │              │
│  │                              │accesul venos continuu.                              │              │
├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│13│Procedură semnificativă în    │Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională│              │
│  │primele 24 de ore de la       │sau generală şi realizarea într-o unitate            │              │
│  │internare                     │specializată (cum ar fi sala de operaţii). Include   │              │
│  │                              │practic toate operaţiile efectuate în urgenţă.       │              │
└──┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘

---------
    *) conform art. 4 alin. (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Fiecărui caz externat - spitalizare continua, raportat şi validat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continua ca şi caz de urgenţă) îi corespunde un singur criteriu din cele nominalizate în col. C2 din tabel

                 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                      ....................................

    Notă: Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

    ANEXA 3-k

                 RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE
                      UNITATII SANITARE CU PATURI ........
                         PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .......



┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Date de identificare al  │                                           REGULI DE VALIDARE*)                                         │
│    cazului externat     │                                                                                                        │
│        invalidat        │                                                                                                        │
├───┬────┬────┬───┬───┬───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nr.│Nume│ Nr.│Cod│Nr.│Da-│                 Grupa A                                             Grupa B                            │
│crt│sec-│sec-│de │de │ta-├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│   │ţie │ţie │i- │în-│ex-│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│
│   │    │    │den│re-│ter│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ti-│gis│nă-│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │fi-│tra│rii│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ca-│re │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │re │Foa│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ a │ie │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ca-│de │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │zu-│Ob-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │lui│ser│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ex-│va-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │ter│ţie│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │nat│Cli│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │ni-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │că │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │Ge-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │ne-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │ra-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│   │    │    │   │lă │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├───┼────┼────┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│   │    │    │   │   │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└───┴────┴────┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

---------
    *) conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic

    ANEXA 4-a

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

    Luna........... ANUL ........


┌────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐
│Nr. │  Tipuri     │Tip serviciu medical de urgenţă│Număr  │Număr km   │Nr.   │
│crt.│  mijloace   │şi transport sanitar conform   │solici-│realizati  │mile  │
│    │specifice de │Cap. I din Anexa 21 la Ordinul │tări   ├─────┬─────┤marine│
│    │interventie*)│nr. 1723/950/2011              │       │urban│rural│      │
├────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ C0 │      C1     │            C2                 │  C3   │  C4 │ C5  │  C6  │
├────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          1. Urgenţe medico-chirurgicale majore (cod roşu)                   │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 1                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          2. Urgenţe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)            │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 2                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          3. Urgenţe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care             │
│             se pot acorda consultaţii de urgenţă la domiciliu               │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 3                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤
│          4. Servicii de transport                                           │
├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤
├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                      Subtotal 4                  │       │     │     │      │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│                       TOTAL                      │       │     │     │      │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘

----------
    *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 1723/950/2011;

    Timpul mediu de răspuns al primei ambulanţe publice pentru urgenţele cod roşu-cod galben =
    Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =

    1.2. Evidenţa după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă efectuate de către unităţile medicale specializate publice

    Luna/Trim ........ ANUL ..........


┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│                   CNP*)                    │
│crt.│  conform Cap. I,  ├────────────┬────────────┬──────────────────┤
│    │pct. A, B şi C din │beneficiare │beneficiare │   beneficiare    │
│    │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│   a pachetului   │
│    │nr. 1723/950/2011  │de servicii │  minimal   │   de servicii    │
│    │                   │ medicale   │de servicii │ medicale pentru  │
│    │                   │  de baza   │  medicale  │  pers. care se   │
│    │                   │            │            │asigura facultativ│
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C1 │        C2         │     C3     │     C4     │        C5        │
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│          TOTAL         │            │            │                  │
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

----------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal

    Notă:
    Desfăşurătorul se întocmeşte de unităţile medicale specializate publice, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-b

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

            DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
          EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE
                              ŞI EVALUATE PRIVATE
    Luna/Trim ................



┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────┬───────┐
│      Tip autovehicul       │   Total Km      │    Total Km    │Tarif pe│    Total sumă       │ Suma  │
│                            │  echivalenţi    │realizati pentru│km minim│                     │decon- │
│                            │ în mediul urban │  mediul rural  │negociat│                     │tată**)│
│                            ├────────┬────────┼────────┬───────┤   *)   ├──────────┬──────────┤       │
│                            │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│        │ Contrac- │ Reali-   │       │
│                            │  taţi  │ lenţi  │  taţi  │reali- │        │   tată   │ zată**)  │       │
│                            │        │parcurşi│        │ zaţi  │        │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│            C1              │   C2   │   C3   │   C4   │  C5   │  C6    │C7=       │C8=       │C9 = C7│
│                            │        │        │        │       │        │C6x(C2+C4)│C6x(C3+C5)│sau C8 │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 1 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│serviciilor de transport    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│sanitar                     │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│Subtotal 2 - km aferenţi    │        │        │        │       │        │          │          │       │
│consultaţiilor de urgenţă   │        │        │        │       │        │          │          │       │
│la domiciliu                │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ TOTAL( subtot.1+subtot. 2) │        │        │        │       │   x    │          │          │       │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────────┴──────────┴───────┘

-----------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal
                               ..................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-c

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

                DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE
                         AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ............ ANUL ..........



┌──────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────────────┬──────────────┐
│   Tip ambarcaţiune       │  Total mile     │  Tarif   │   Total sumă    │     Suma     │
│                          ├────────┬────────┤ pe milă  ├────────┬────────┤ decontată**) │
│                          │Contrac-│Efectiv │  minim   │Contrac-│Reali-  │              │
│                          │  tate  │parcurse│negociat*)│  tată  │zată**) │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│           C1             │  C2    │   C3   │     C4   │C5=C2xC4│C6=C3xC4│C7=(C5 sau C6)│
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 1 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│serviciilor de transport  │        │        │          │        │        │              │
│sanitar                   │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│                          │   x    │        │          │    x   │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│Subtotal 2 - mile aferente│   x    │        │     x    │    x   │        │              │
│consultaţiilor de urgenţă │        │        │          │        │        │              │
│la domiciliu              │        │        │          │        │        │              │
├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL( subtot.1+subtot.2) │        │        │     x    │        │        │              │
└──────────────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘

---------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal
                              .....................

    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-c se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-d

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
                                      Judeţul................................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim .......... ANUL .......



┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────┬───────────────┬───────┐
│Nr. │Autoturism transport/│  Tip serviciu medical    │Nr. solicitări │Tarif pe│  Total suma   │ Suma  │
│crt.│mijloc de intervenţie│de urgenţă conform Cap. I,├────────┬──────┤solici- ├────────┬──────┤decon- │
│    │  transport pe apă   │ pct. C din Anexa 21 la   │Contrac-│Reali-│tare    │Contrac-│Reali-│tată**)│
│    │pentru consultatii   │Ordinul nr. 1723/950/2011 │  tat   │ zat  │minim   │  tata  │ zata │       │
│    │   de urgenta la     │                          │        │      │nego-   │        │      │       │
│    │    domiciliu        │                          │        │      │ciat*)  │        │      │       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ C0 │         C1          │           C2             │   C3   │  C4  │   C5   │C6=     │C7=   │C8= (C6│
│    │                     │                          │        │      │        │C3xC5   │C4xC5 │sau C7)│
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ de urgenta la domiciliu acordate de medicii         │        │      │    x   │        │      │       │
│ din centrele de permanenta                          │        │      │        │        │      │       │
├────┬─────────────────────┬──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│ Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile        │        │      │        │        │      │       │
│ acordate de medicii din unitatile medicale          │        │      │    x   │        │      │       │
│ specializate                                        │        │      │        │        │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤
│        TOTAL( subtot. 1 + subtot. 2)                │        │      │    X   │        │      │       │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┘

----------
    *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 şi in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011
    **) Casele de asigurari de sănătate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

    1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private

    Luna/Trim ....... ANUL ...........


┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Nr.  │ Tip serviciu medical  │                   CNP*)                       │
│crt. │  de urgenţă conform   ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│     │  Cap. I, pct. C din   │beneficiare │beneficiare │    beneficiare      │
│     │ Anexa 21 la Ordinul   │a pachetului│a pachetului│    a pachetului     │
│     │  nr. 1723/950/2011    │de servicii │minimal de  │de servicii medicale │
│     │                       │  medicale  │ servicii   │pentru pers. care se │
│     │                       │  de baza   │ medicale   │ asigura facultativ  │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ C1  │           C2          │     C3     │     C4     │         C5          │
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL│         X             │            │            │                     │
└─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘

----------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col. C4 din tab. 1.1

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                               Reprezentant legal

    Notă:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
    2. Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

    ANEXA 5-a



    Casa de asigurări de sănătate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .........
                                    Localitatea ...........................................
                                    Judeţul ...............................................

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
      PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

                            LUNA ......... ANUL .......

┌────┬─────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐
│Nr. │CNP  │Denumirea serviciului│                       Număr servicii de îngrijiri medicale                        │Total │Total  │
│crt.│asi- │de îngrijiri medicale│                 la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi              │servi-│număr  │
│    │gurat│     la domiciliu/   ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤cii   │zile de│
│    │     │ îngrijiri paliative │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│reali-│îngri- │
│    │     │    la domiciliu*)   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │zate  │jire**)│
├────┼─────┼─────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┤
│ C0 │  C1 │         C2          │                                  C3                                               │  C4  │   C5  │
├────┼─────┼─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┤
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│  1 │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤   x   │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 1           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┬─────┬─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│  2 │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │   x   │
│    │     ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤       │
│    │     │                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤
│       SUBTOTAL CNP 2           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │       │
├────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┼───────┤
│       TOTAL GENERAL(Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2 +......)                                                              │       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

----------
    *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                 .............................................

    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 5-b



    Casa de asigurări de sănătate   Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
    .............................   la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu..........
                                    Localitatea............................................
                                    Judeţul................................................


           DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII
     DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

    LUNA ............ ANUL ..........
┌────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │ Codul   │ Medicul │ Cod  │ Data emiterii │Data inceperii│Data sfarsitului│Nr. zile în │Tarif**)/│  Sumă    │
│crt.│numeric  │de speci-│parafa│ recomandării  │episodului de │ episodului de  │ care s-au  │ zi de   │decontată │
│    │personal │ alitate │medic │pentru servicii│  ingrijirii  │   ingrijirii   │  acordat   │îngrijire│de CAS***)│
│    │al asigu-│ care a  │      │ de îngrijiri  │  medicale la │  medicale la   │îngrijirile │  (lei)  │  (lei)   │
│    │ratului  │  făcut  │      │  medicale la  │  domiciliu/  │  domiciliu/    │medicale la │         │          │
│    │         │recoman- │      │  domiciliu/   │  îngrijiri   │   îngrijiri    │ domiciliu/ │         │          │
│    │         │ darea   │      │  îngrijiri    │ paliative la │ paliative la   │îngrijirile │         │          │
│    │         │         │      │ paliative la  │  domiciliu   │   domiciliu    │paliative la│         │          │
│    │         │         │      │  domiciliu    │              │                │domiciliu*) │         │          │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ C1 │    C2   │    C3   │  C4  │      C5       │       C6     │       C7       │      C8    │    C9   │C10=C8xC9 │
├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 1  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 1                                    │            │    x    │          │
├────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ 2  │         │         │      │               │              │                ├────────────┼─────────┼──────────┤
├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                             Subtotal CNP 2                                    │            │    x    │          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│                TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)         │            │    x    │          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘

----------
    *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a
    Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;
    ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                    ........................................

    Note:
    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 6-a

    Casa de asigurări de sănătate...........
    Furnizorul de servicii medicale.........
    Localitatea.............................
    Judeţul ................................

    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ......... ANUL ..........


┌───┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────┬────────┬─────────────┐
│Nr.│Tipul de │ Nr. zile  │  Nr. zile │ Tarif/zi │  %*) │  Suma  │ Total sumă  │
│crt│asistenta│spitalizare│spitalizare│ spitali- │decon-│contrac-│realizată***)│
│   │balneara │contractate│  efectiv  │   zare   │tat de│tata**) │             │
│   │         │           │realizate  │negociat*)│ CAS  │        │             │
├───┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ C1│    C2   │     C3    │     C4    │     C5   │  C6  │   C7   │C8=C4xC5xC6  │
├───┴─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│  Asistenţă  │           │           │          │  65% │        │             │
│  balneară   │           ├───────────┤          ├──────┤        ├─────────────┤
│ terapeutică │           │           │          │ 100% │        │             │
├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│  Asistenţă  │           │           │          │  70% │        │             │
│  balneară   │           ├───────────┤          ├──────┤        ├─────────────┤
│de recuperare│           │           │          │ 100& │        │             │
│ medicală    │           │           │          │      │        │             │
├───┬─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│   │   TOTAL │           │           │     X    │  X   │        │             │
└───┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────┴────────┴─────────────┘

----------
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM ....... ANUL .......


┌──────┬───────┬─────────────┬────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │%*) decontat│
│ crt. │       │ spitalizare │  de CAS    │
│      │       │ realizate   │            │
├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │     C4     │
├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤
├──────┴───────┼─────────────┼────────────┤
│       TOTAL  │             │     X      │
└──────────────┴─────────────┴────────────┘

---------
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului
                  ...............................

    Notă:
    Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 6-b

    Casa de asigurări de sănătate ...........
    Furnizorul de servicii medicale .........
    Localitatea .............................
    Judeţul .................................

    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale si in preventorii

    LUNA/TRIM .......... ANUL ..........


┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │Sectia│ Nr. zile  │     Nr. zile    │ Tarif/zi  │    Suma   │Total sumă  │
│crt.│      │spitalizare│   spitalizare   │spitalizare│contractata│realizată**)│
│    │      │contractate│efectiv realizate│negociat*) │           │            │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1  │  C2  │     C3    │        C4       │      C5   │ C6=C3xC5  │ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │TOTAL │           │                 │     X     │           │            │
└────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

---------
    *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
    **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi in preventorii

    LUNA/TRIM ........... ANUL ............


┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.  │C.N.P. │  Nr. zile   │
│ crt. │       │ spitalizare │
│      │       │ realizate   │
├──────┼───────┼─────────────┤
│  C1  │   C2  │     C3      │
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│      │ TOTAL │             │
└──────┴───────┴─────────────┘

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
            Reprezentantul legal al furnizorului
              ..............................

    Notă:
    Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 7-a


    Casa de asigurări de sănătate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

      LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ
       EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE
                       SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală       │
│   amiotrofică, sindrom Prader-Willi)                                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică - dializă                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │    de familie/   │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze   │
│   endovasculare (stent) (G3)                                                │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4)                         │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │    de familie/   │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

---------
    *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    Note:
    1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

                              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                  Reprezentantul legal al furnizorului,
                                  ....................................

       Validat de casa de asigurări
             de sănătate
    ...............................
    Data: .........................

    ANEXA 7-b


    Casa de asigurări de sănătate
    ..........................
    Furnizorul de servicii medicale       Reprezentantul legal al furnizorului
    ..............................           .............................
    Localitate....................       Medic de familie/Medic de specialitate
    Judeţ.........................                din ambulatoriu
                                               ......................
                                                    (nume prenume)
                                             CNP medic de familie/medic
                                           de specialitate din ambulatoriu
                                                .......................

        MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE
      SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/
                 MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
                    ÎN LUNA .......... ANUL .........

    I. Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │   medicului de   │  medicului de    │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│   specialitate   │  specialitate    │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                    │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală       │
│amiotrofică, sindrom Prader- Willi)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică-dializă                                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
       prin comisie CAS/CNAS
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │Data intrării în  │Data ieşirii din  │
│crt.│ personal/ │        │ categoriei  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │  din care   │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │din ambulatoriu   │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze   │
│endovasculare (stent) (G3)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4)                       │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,      │
│  mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                           │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                              │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori     │
│   neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                             │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                            │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                          │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

    C. Alte afecţiuni cronice
┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│    Codul    │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│ personal/ │        │  categoriei │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│    │  Cod de   │        │   din care  │   de familie/    │   de familie/    │
│    │  identi-  │        │ face parte  │  medicului de    │   medicului de   │
│    │  ficare   │        │asiguratul**)│  specialitate    │   specialitate   │
│    │           │        │             │ din ambulatoriu  │ din ambulatoriu  │
├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25)                        │
├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│1.  │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│2   │           │        │             │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │             │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

----------
    *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu


┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│    Lista afecţiunilor cronice       │  Număr persoane cu afecţiuni cronice:  │
│    pentru care se organizează       ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│    evidenţă distinctă la nivelul    │   Rămaşi   │Intrări│Ieşiri│   Rămaşi   │
│      medicului de familie,          │în evidenţă │       │      │în evidenţă │
│    medicului de specialitate        │la sfârşitul│       │      │la sfârşitul│
│       din ambulatoriu*)             │   lunii    │       │      │   lunii    │
│                                     │precedente  │       │      │  în curs   │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│               1.                    │      2.    │   3.  │  4.  │     5.     │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecţiuni incluse în              │            │       │      │            │
│Programele Naţionale de Sănătate:    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Diabetul zaharat                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Starea posttransplant             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza,       │            │       │      │            │
│epidermoliza buloasă, scleroza       │            │       │      │            │
│laterală amiotrofică, sindrom        │            │       │      │            │
│Prader-Willi)                        │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Insuficienţa renală cronică-dializă│            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afectiuni pentru care unele       │            │       │      │            │
│medicamente specifice se aprobă prin │            │       │      │            │
│comisie CAS/CNAS                     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Proceduri interventionale percutane│            │       │      │            │
│numai după implantarea unei proteze  │            │       │      │            │
│endovasculare (stent) (G3)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie     │            │       │      │            │
│virala B, C şi D (G4)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie       │            │       │      │            │
│medulară, gamapatii monoclonale      │            │       │      │            │
│maligne, mieloproliferări cornice şi │            │       │      │            │
│tumori maligne, sindroame            │            │       │      │            │
│mielodisplazice (G 10)               │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)             │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)           │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare,  │            │       │      │            │
│mixte (G16)                          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare │            │       │      │            │
│cu expansiune supraselară şi tumori  │            │       │      │            │
│neuroendocrine) (G22)                │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)              │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie       │            │       │      │            │
│intestinală (G31a)                   │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)     │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)    │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)          │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│C. Alte afecţiuni cronice            │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi-fază     │            │       │      │            │
│de predializă (G25)                  │            │       │      │            │
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL                                │            │       │      │            │
└─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘

----------
    *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

    Notă:
    1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

                            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Reprezentantul legal al furnizorului,
                                .....................................

    Validat de casa de asigurări
            de sănătate
    .............................
    Data: ..................

                                     -------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ANEXELE NR. 1-7 din 30 ianuarie 2012

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"