Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 29 aprilie 2013 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 225/2013 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXE din 29 aprilie 2013 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 225/2013 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activitatii realizate de catre furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe tara, fara regim special

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 268 bis din 14 mai 2013

Comenteaza legea

    ANEXA 1-a

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

    I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASICURĂ FACULTATIV

    Grupa de vârstă ...........*)



┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │  Numele şi │   Cod   │            │       │  Codul   │ Data  │ Data  │ Semnătura   │
│crt.│  prenumele │ numeric │   Adresa   │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│asiguratului │
│    │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ erii  │ de pe │sau după caz │
│    │            │ Cod unic│            │nită*) │face parte│  pe   │ listă │ a aparţină- │
│    │            │de asigu-│            │       │ asigura- │ listă │       │torului legal│
│    │            │  rare   │            │       │  tul**)  │       │       │ sau a repre-│
│    │            │         │            │       │          │       │       │ zentantului │
│    │            │         │            │       │          │       │       │  legal al   │
│    │            │         │            │       │          │       │       │ instituţiei │
│    │            │         │            │       │          │       │       │  tutelare   │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 1  │            │         │            │       │          │       │       │             │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 2  │            │         │            │       │          │       │       │             │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│... │            │         │            │       │          │       │       │             │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴─────────────┘


┌────┬───────────┬─────────┬────────────┬───────┬───────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │  Nume şi  │   Cod   │            │       │ Data  │ Data  │ Semnătura   │
│crt.│  prenume  │ numeric │   Adresa   │Vârsta │înscri-│ieşirii│ persoanei   │
│    │           │personal/│            │împli- │ erii  │ de pe │sau după caz │
│    │           │ Cod unic│            │nită*) │  pe   │ listă │ a aparţină- │
│    │           │de asigu-│            │       │ listă │       │torului legal│
│    │           │  rare   │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 1  │           │         │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 2  │           │         │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│... │           │         │            │       │       │       │             │
└────┴───────────┴─────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴─────────────┘



┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬────────────┐
│Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │       │  Codul   │ Data  │ Data  │ Semnătura  │
│crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│asiguratului│
│    │        │ document │ ficare  │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii  │ de pe │sau după caz│
│    │        │ european │personal │Elveţia│nită*) │face parte│  pe   │ listă │ a aparţină-│
│    │        │  (E106,  │  /Cod   │ compe-│       │ asigura- │ listă │       │  torului   │
│    │        │E109,E120,│ unic de │ tent  │       │  tul**)  │       │       │   legal    │
│    │        │ E121/S1) │asigurare│       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│ 1  │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│ 2  │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│... │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
└────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴────────────┘

--------
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    Notă:
    1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Formularele din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format eletronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
    şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                    Reprezentantul legal al furnizorului,
                                     ..................................

    Confirmat de casa de asigurări de sănătate
    .........................................

    Data: ....................

    ANEXA 1-b

                     CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│         CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                     │  COD  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil în cadrul familiei                                              │01     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specia-   │       │
│lizat ori unui organism privat autorizat                              │02*)   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Salariat                                                              │03     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la   │       │
│categoria "Pensionar de invaliditate"                                 │04.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar de invaliditate                                             │05     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin                              │06     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tineri cu vârsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │       │
│liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de       │       │
│3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă │07     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează    │       │
│venituri                                                              │08     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea     │       │
│unei persoane asigurate                                               │09     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr.   │       │
│118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din │       │
│motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie    │       │
│1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în     │       │
│prizonieri, republicat cu modificările şi completările ulterioare     │10     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994   │       │
│privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor │       │
│şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările  │       │
│ulterioare                                                            │11     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea     │       │
│recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit  │       │
│la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de   │       │
│persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma    │       │
│revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987   │       │
│nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare              │12.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei               │13.2   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor  │       │
│social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,   │       │
│cu modificările şi completările ulterioare                            │14     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în  │       │
│arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor  │       │
│prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care│       │
│se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei  │       │
│privative de libertate                                                │15.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Liber profesionişti                                                   │16     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei  │       │
│la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din         │       │
│agriculturi                                                           │17     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă       │18*)   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002    │       │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au  │       │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului   │       │
│Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările şi completările       │       │
│ulterioare                                                            │19     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de    │       │
│protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt │       │
│beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001    │       │
│privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările       │       │
│ulterioare                                                            │20     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Alte categorii de asiguraţi plătitori                                 │21.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri  │       │
│sub salariul de bază minim brut pe ţară                               │22     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de   │       │
│Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă  │       │
│nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse         │23     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori       │       │
│expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane│       │
│care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi│       │
│sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii;             │24.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de       │       │
│persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;                      │24.2   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România            │25     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu venituri din chirii                                       │26     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu venituri din dividende                                    │27     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală         │28     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de     │       │
│Legea nr. 571/2003 privind codul fiscal cu modificările şi completă-  │       │
│rile ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006     │       │
│privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările │       │
│ulterioare                                                            │29     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care se asigură facultativ                                   │30     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea  │       │
│copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu│       │
│handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se │       │
│află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu        │       │
│handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani;                         │31.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, │       │
│cu modificările şi completările ulterioare                            │32     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie        │       │
│stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu         │       │
│modificările şi completările ulterioare                               │33     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa         │       │
│Secretariatului de Stat pentru Culte                                  │34     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993   │       │
│privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi │       │
│din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 -   │       │
│1989, cu modificările ulterioare                                      │35     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la       │       │
│art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi │       │
│completările ulterioare                                               │36     │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic  │       │
│European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor   │       │
│europene (E106/S1)                                                    │37.1   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic  │       │
│European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1)      │37.2   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic  │       │
│European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor   │       │
│europene (E120/S1)                                                    │37.3   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic  │       │
│European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor   │       │
│europene (E121/S1)                                                    │37.4   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------
    *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată

    ANEXA 1-c

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

    I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZĂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                        ÎN LUNA ....... ANUL ..........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă



┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │  Numele şi │   Cod   │            │       │  Codul   │ Data  │ Data  │ Semnătura   │
│crt.│  prenumele │ numeric │   Adresa   │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│asiguratului │
│    │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ erii  │ de pe │sau după caz │
│    │            │ Cod unic│            │nită*) │face parte│  pe   │ listă │ a aparţină- │
│    │            │de asigu-│            │       │ asigura- │ listă │       │torului legal│
│    │            │  rare   │            │       │  tul**)  │       │       │ sau a repre-│
│    │            │         │            │       │          │       │       │ zentantului │
│    │            │         │            │       │          │       │       │  legal al   │
│    │            │         │            │       │          │       │       │ instituţiei │
│    │            │         │            │       │          │       │       │  tutelare   │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 1  │            │         │            │       │          │       │       │             │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 2  │            │         │            │       │          │       │       │             │
├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤
│... │            │         │            │       │          │       │       │             │
└────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴─────────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie



┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│            Grupa de vârstă                 │            Număr asiguraţi                │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┬────────┬────────┬────────────┤
│                                            │ Rămaşi în  │        │        │ Rămaşi în  │
│                                            │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │
│                                            │ sfârşitul  │        │        │ sfârşitul  │
│                                            │   lunii    │        │        │   lunii    │
│                                            │ precedente │        │        │  în curs   │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│                     1.                     │     2.     │    3.  │   4.   │     5.     │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│0 - 3 ani - total din care:                 │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament  │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│4 - 59 ani - total din care:                │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- copii încredinţaţi sau daţi în plasament  │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- pensionari de invaliditate (care nu au    │            │        │        │            │
│împlinit vârsta de pensionare şi care au    │            │        │        │            │
│fost pensionaţi din motive de boală)        │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de  │            │        │        │            │
│îngrijire şi asistenţă                      │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste - total din care:           │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│- persoane instituţionalizate în centre de  │            │        │        │            │
│îngrijire şi asistenţă                      │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                                       │            │        │        │            │
└────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘

    La grupa de "vârstă 4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă

    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........... ANUL ..........

    A. Intrări/Ieşiri în/din listă


┌────┬───────────┬─────────┬────────────┬───────┬───────┬───────┬─────────────┐
│Nr. │ Numele şi │   Cod   │            │       │ Data  │ Data  │ Semnătura   │
│crt.│ prenumele │ numeric │   Adresa   │Vârsta │înscri-│ieşirii│ persoanei   │
│    │ persoanei │personal/│            │împli- │ erii  │ de pe │sau după caz │
│    │beneficiare│ Cod unic│            │nită*) │  pe   │ listă │ a aparţină- │
│    │a pachetu- │de asigu-│            │       │ listă │       │torului legal│
│    │lui minimal│  rare   │            │       │       │       │             │
│    │de servicii│         │            │       │       │       │             │
│    │ medicale  │         │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 1  │           │         │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│ 2  │           │         │            │       │       │       │             │
├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤
│... │           │         │            │       │       │       │             │
└────┴───────────┴─────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴─────────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────────┐
│  Rămaşi în evidenţă  │               │              │  Rămaşi în evidenţă  │
│    la sfărşitul      │               │              │    la sfărşitul      │
│  lunii precedente    │    Intrări    │    Ieşiri    │    lunii în curs     │
│       (număr)        │    (număr)    │   (număr)    │       (număr)        │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│                      │               │              │                      │
├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤
│                      │               │              │                      │
└──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────────┘

    III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/ELVEŢIA, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

                      ÎN LUNA ........ ANUL .........

    A. Intrării/ieşiri în/din listă



┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬────────────┐
│Nr. │Nume şi │ Tipul de │Număr de │Statul │       │  Codul   │ Data  │ Data  │ Semnătura  │
│crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieşirii│asiguratului│
│    │        │ document │ ficare  │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii  │ de pe │sau după caz│
│    │        │ european │personal │Elveţia│nită*) │face parte│  pe   │ listă │ a aparţină-│
│    │        │  (E106,  │  /Cod   │ compe-│       │ asigura- │ listă │       │  torului   │
│    │        │E109,E120,│ unic de │ tent  │       │  tul**)  │       │       │   legal    │
│    │        │ E121/S1) │asigurare│       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│ 1  │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│ 2  │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤
│... │        │          │         │       │       │          │       │       │            │
└────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴────────────┘

B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie



┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│            Grupa de vârstă                 │            Număr asiguraţi                │
│                                            ├────────────┬────────┬────────┬────────────┤
│                                            │ Rămaşi în  │        │        │ Rămaşi în  │
│                                            │evidenţă la │Intrări │ Ieşiri │evidenţă la │
│                                            │ sfârşitul  │(număr) │ (număr)│ sfârşitul  │
│                                            │   lunii    │        │        │   lunii    │
│                                            │ precedente │        │        │  în curs   │
│                                            │  (număr)   │        │        │  (număr)   │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│                     1.                     │     2.     │    3.  │   4.   │     5.     │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│0 - 3 ani                                   │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│4 - 59 ani                                  │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│60 ani şi peste                             │            │        │        │            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL                                       │            │        │        │            │
└────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                  Reprezentantul legal al furnizorului,
                   ...................................

    Notă:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4-59 ani)

----------
    *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni, la data înscrierii pe listă)
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomnen şi pelvis).
    Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

    ANEXA 1-d

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                            CNP medic de familie ..............

                 DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE
                             A MEDICULUI DE FAMILIE
                         LUNA ......... ANUL ..........

    1. Numărul de puncte "per capita"



┌────┬────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │                                        │Nr. puncte*) │Nr. persoane  │ Nr. puncte  │
│crt.│         Grupa de vârstă                │ /pers./an   │  asigurate   │  realizat   │
│    │                                        │             │ existente**) │  (col.2 x   │
│    │                                        │             │ în ultima zi │   col.3)    │
│    │                                        │             │   a lunii    │             │
│    │                                        │             │   precedente │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  0 │                   1                    │      2      │       3      │    4-2x3    │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  1.│0-3 ani                                 │             │***)          │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  2.│0-3 ani (persoane din statele membre ale│             │              │             │
│    │UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai          │             │              │             │
│    │formularelor/documentelor europene)     │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  3.│0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi    │             │              │             │
│    │în plasament)                           │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  4.│4-59 ani                                │             │****)         │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  5.│4-59 ani (persoane din statele membre   │             │              │             │
│    │ale UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai      │             │              │             │
│    │formularelor/documentelor europene)     │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  6.│4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi   │             │              │             │
│    │în plasament)                           │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  7.│4-59 ani (pensionari de invaliditate -  │             │              │             │
│    │care nu au împlinit vârsta de pensionare│             │              │             │
│    │şi care au fost pensionaţi din motive   │             │              │             │
│    │de boală)                               │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  8.│4-59 ani (persoane instituţionalizate   │             │              │             │
│    │în centre de îngrijire şi asistenţă)    │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│  9.│60 ani şi peste                         │             │*****)        │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 10.│60 ani şi peste (persoane din statele   │             │              │             │
│    │membre UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai   │             │              │             │
│    │formularelor şi documentelor europene)  │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 11.│60 ani şi peste (persoane instituţiona- │             │              │             │
│    │lizate în centre de îngrijire şi        │             │              │             │
│    │asistenţă)                              │             │              │             │
├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│    │            TOTAL                       │      X      │              │             │
└────┴────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘

--------
    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.
    ***) numărul de persoane de la grupa de vârsta "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3
    ****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 5,6,7 şi 8
    *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 9) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vărstă în col. 3 la rândurile 10 şi 11

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

    Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II). În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:


                                                          2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

În situaţia în care numărul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numărul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:


                                               (număr de asiguraţi
                                                înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x  ---------------------- x 0,30
                                                 Număr persoane
                                               asigurate înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                      2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------
                                             Număr persoane figurate înscrise


    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

                                                  (număr asiguraţi
                                                  înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x  --------------------------  x 0,5
                                                   Număr persoane
                                                 asigurate înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                         2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

                                                (4.000 - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x  -------------------- x 0,5
                                                Număr persoane
                                              asigurate înscrise

d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014 aprobat prin H.G. nr. 117/2013, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:


                                                      2.200
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                            Număr persoane asigurate înscrise

    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

                                              (număr asiguraţi
                                              înscrişi - 2.200)
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x  -------------------- x 0,5
                                                Număr persoane
                                              asigurate înscrise

    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună) /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013:

    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit a) sau b) sau c) sau d) = .........

    IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună) /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013:

    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit a) sau b) sau c) sau d) = ..........

    V.) Număr puncte pe lună .......... = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. II lit. d)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni

    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:



┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│ Număr puncte  │       Din care:         │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │Total număr│
│ "per capita"  ├────────────┬────────────┤  care se  │  care se  │ diminuarea │ de puncte │
│    pe lună    │  Număr de  │ Număr de   │ desfăşoară│ desfăşoară│  numărului │  lunar    │
│  menţionat    │   puncte   │  puncte    │activitatea│activitatea│ de puncte  │           │
│  la pct. 1    │"per capita"│"per capita"│cabinetului│  pct. de  │"per capita"│(col. 1 +  │
│ subpct. V din │   pentru   │  pentru    │           │   lucru   │ în funcţie │col. 4 +/- │
│"Desfăşurătorul│  cabinet   │ pct. lucru │           │           │ de gradul  │  col. 6)  │
│  punctajului  │(col. 1 x   │(col. 1 x   │(col. 1 x  │(col. 3 x  │profesional │    sau    │
│  activităţii  │Nr. ore din │Nr. ore din │ procent de│ procent de│ (col. 1 x  │col.2+col.3│
│    lunare a   │lună aferent│lună aferent│  majorare │ majorare) │ procent de │+ col. 4. +│
│   medicului   │cabinet/Nr. │pct. lucru/ │sau col.2 x│           │ majorare/  │col. 5 +/- │
│  de familie"  │ total ore  │ Nr. total  │ procent de│           │ diminuare) │  col. 6)  │
│  (col. 1 =    │ din lună)  │  ore din   │ majorare) │           │            │           │
│col. 2 + col.3)│            │   lună)    │           │           │            │           │
├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│      1.       │     2.     │     3.     │     4.    │     5.    │     6.     │     7.    │
├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│               │            │            │           │           │            │           │
└───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


┌────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────┐
│ Număr de   │ Perioada de │ Număr zile  │ Total puncte │   Total puncte    │
│    zile    │ întrerupere │ lucrătoare  │   pe lună    │   "per capita"    │
│ lucrătoare │   (zile     │  luate în   │ (conform     │ luate în calculul │
│ ale lunii  │ lucrătoare) │   calcul    │ col. 7 din   │    drepturilor    │
│            │             │(col.1-col.2)│  tabelul de  │          col.3    │
│            │             │             │ la pct. 2)   │ col.4 x --------  │
│            │             │             │              │          col.1    │
├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│      1.    │      2.     │      3.     │      4.      │         5.        │
├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│            │             │             │              │                   │
└────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────┘

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală*2)             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de      │              │        │          │
│prevenţie:                                 │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării│              │        │          │
│fizice şi psihomotorii a copilului prin    │              │        │          │
│examene de bilanţ                          │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la      │              │        │          │
│domiciliul copilului                       │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului     │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii pentru servicii medicale    │              │        │          │
│de prevenţie:                              │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor cu   │              │        │          │
│vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) control medical periodic al asiguraţilor│              │        │          │
│în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│              │        │          │
│bolilor cu consecinţe majore în morbiditate│              │        │          │
│şi mortalitate;                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii în vederea monitorizării    │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a    │              │        │          │
│până în luna a 7-a. *3)                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din │              │        │          │
│luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv:    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din     │              │        │          │
│maternitate - la domiciliu;                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de     │              │        │          │
│la naştere.                                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *4) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor│              │        │          │
│de planificare familială *5)               │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială                                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială şi indicarea unei metode         │              │        │          │
│contraceptive la persoanele fără risc      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Servicii medicale curative:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni acute                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni subacute                         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni cronice programabile *6)         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul               │              │        │          │
│asiguraţilor *7)                           │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Servicii medicale de consultaţii şi     │              │        │          │
│diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă │              │        │          │
│prin sisteme de telemedicină rurală        │              │        │          │
│dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *8)     │       X      │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                          │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală*2)             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *3) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii în vederea monitorizării    │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform     │              │        │          │
│prevederilor legale în vigoare:            │       X      │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a    │              │        │          │
│până în luna a 7-a *4).                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din │              │        │          │
│luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv     │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din     │              │        │          │
│maternitate - la domiciliu;                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la  │              │        │          │
│naştere;                                   │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Eliberare certificat constatator        │              │        │          │
│de deces *5)                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Consultaţii pentru acordarea serviciilor│              │        │          │
│de planificare familială *6)               │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială                                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială şi indicarea unei metode         │              │        │          │
│contraceptive la persoanele fără risc      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                       │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *2) Conform cap. I. lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *3) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform cap. I, lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *5) conform cap. I lit. D - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *6) conform cap. I lit. E - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgentă medico-chirurgicalâ care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală*2)             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *3) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Consultaţii în vederea monitorizării    │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform     │              │        │          │
│prevederilor legale în vigoare:            │       X      │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a    │              │        │          │
│până în luna a 7-a *4);                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din │              │        │          │
│luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din     │              │        │          │
│maternitate - la domiciliu;                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la  │              │        │          │
│naştere;                                   │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor│              │        │          │
│de planificare familială *5)               │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială                                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială şi indicarea unei metode         │              │        │          │
│contraceptive la persoanele fără risc      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Servicii medicale curative:             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute   │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE    │              │        │          │
│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV                 │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *2) Conform cap. II, lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *3) Se raportează conform cap. II, lit. B, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *4) conform cap. II. lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *5) conform cap. II. lit. E, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinnl nr. 423/191/2013

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia:


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *2) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Servicii medicale curative *3):         │       X      │    X   │    X     │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie pentru afecţiuni acute      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute   │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│           TOTAL                           │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *2) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *3) Se raportează maxim două consultaţii.

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

    8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la cap. I lit. A şi B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013):


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical -  │medicale│          │
│                                           │ consultaţie  │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *2) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│           TOTAL                           │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *2) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 8 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului.

    9. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală*2)             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de      │              │        │          │
│prevenţie:                                 │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării│              │        │          │
│fizice şi psihomotorii a copilului prin    │              │        │          │
│examene de bilanţ                          │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la      │              │        │          │
│domiciliul copilului                       │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului     │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii pentru servicii medicale    │              │        │          │
│de prevenţie:                              │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor cu   │              │        │          │
│vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) control medical periodic al asiguraţilor│              │        │          │
│în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│              │        │          │
│bolilor cu consecinţe majore în morbiditate│              │        │          │
│şi mortalitate;                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii în vederea monitorizării    │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a    │              │        │          │
│până în luna a 7-a. *3)                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din │              │        │          │
│luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv:    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din     │              │        │          │
│maternitate - la domiciliu;                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de     │              │        │          │
│la naştere.                                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *4) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor│              │        │          │
│de planificare familială *5)               │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială                                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială şi indicarea unei metode         │              │        │          │
│contraceptive la persoanele fără risc      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Servicii medicale curative:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni acute                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni subacute                         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni cronice programabile *6)         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul               │              │        │          │
│asiguraţilor *7)                           │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Servicii medicale de consultaţii şi     │              │        │          │
│diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă │              │        │          │
│prin sisteme de telemedicină rurală        │              │        │          │
│dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *8)     │       X      │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│             TOTAL                         │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *2) conform cap. III, lit. A NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinal nr. 423/191/2013.
    *3) se raportează conform cap. III, lit. B. pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
    *4) se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013. Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
    *5) conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *6) conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *7) conform cap. III, lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *8) conform cap. III, lit. F - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;

    NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Buropene-Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, El09, E120, E121)/S1. Pentru cazurile de urgentă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

    10. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013):


┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│    Denumirea serviciului medical          │ Nr. puncte*1)│ Număr  │ Nr. total│
│                                           │ pe serviciu  │servicii│de puncte │
│                                           │   medical    │medicale│          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│                     1                     │      2       │    3   │   4=2x3  │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│A. Servicii medicale pentru situaţiile de  │              │        │          │
│urgenţă medico-chirurgicală*2)             │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de      │              │        │          │
│prevenţie:                                 │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării│              │        │          │
│fizice şi psihomotorii a copilului prin    │              │        │          │
│examene de bilanţ                          │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) la externarea din maternitate - la      │              │        │          │
│domiciliul copilului                       │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) la 1 lună - la domiciliul copilului     │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) la 2 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) la 4 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) la 6 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│f) la 9 luni                               │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│g) la 12 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│h) la 15 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│i) la 18 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│j) la 24 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│k) la 36 luni                              │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│2. Consultaţii pentru servicii medicale    │              │        │          │
│de prevenţie:                              │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor cu   │              │        │          │
│vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) control medical periodic al asiguraţilor│              │        │          │
│în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│              │        │          │
│bolilor cu consecinţe majore în morbiditate│              │        │          │
│şi mortalitate;                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│3. Consultaţii în vederea monitorizării    │              │        │          │
│evoluţiei sarcinii şi lăuziei:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) luarea în evidenţă în primul trimestru; │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a    │              │        │          │
│până în luna a 7-a. *3)                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună, din │              │        │          │
│luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv:    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din     │              │        │          │
│maternitate - la domiciliu;                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de     │              │        │          │
│la naştere.                                │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│4. Supraveghere (evaluarea factorilor      │              │        │          │
│ambientali, consiliere privind igiena      │              │        │          │
│alimentaţiei, consiliere privind igiena    │              │        │          │
│personală) şi depistare de boli cu         │              │        │          │
│potenţial endemo-epidemic *4) (examen      │              │        │          │
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere    │              │        │          │
│către structurile de specialitate pentru   │              │        │          │
│investigaţii, confirmare, tratament adecvat│              │        │          │
│şi măsuri igienico-sanitare specifice,     │              │        │          │
│după caz).                                 │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor│              │        │          │
│de planificare familială *5)               │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială                                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consilierea femeii privind planificarea │              │        │          │
│familială şi indicarea unei metode         │              │        │          │
│contraceptive la persoanele fără risc      │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│C. Servicii medicale curative:             │      X       │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni acute                            │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni subacute                         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│c) consultaţie în caz de boală pentru      │              │        │          │
│afecţiuni cronice programabile *6)         │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│D. Consultaţii la domiciliul               │              │        │          │
│asiguraţilor *7)                           │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│E. Servicii medicale de consultaţii şi     │              │        │          │
│diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă │              │        │          │
│prin sisteme de telemedicină rurală        │              │        │          │
│dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *8)     │       X      │    X   │     X    │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│a) efectuate la cabinet                    │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│b) efectuate la domiciliu                  │              │        │          │
├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│             TOTAL                         │       X      │        │          │
└───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  11. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 +     │
│total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9 + total pct. 10  │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
              Reprezentantul legal al furnizorului
               .................................

    12. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:


┌──────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Număr puncte pe serviciu │  Majorarea/diminuarea    │   Total număr de      │
│   pe lună menţionat la   │  numărului de puncte     │    puncte lunar       │
│ pct. 11 din "Desfăşură-  │  pe serviciu în funcţie  │                       │
│    torul punctajului     │  de gradul profesional   │  (col. 1 +/- col. 2)  │
│  activităţii lunare a    │                          │                       │
│  medicului de familie"   │   (col. 1 x procent de   │                       │
│                          │    majorare/diminuare)   │                       │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          1.              │             2.           │           3.          │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│                          │                          │                       │
└──────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

    Notă: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

     Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ........
    pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui
                     punct pentru plata pe serviciu medical


┌──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│                          │         Număr puncte*1) pe trimestru             │
│                          ├──────────────────────────┬───────────────────────┤
│         Luna             │   Total puncte*1) "per   │                       │
│                          │ capita" ajustate luate în│   Puncte*1) pentru    │
│                          │ calculul drepturilor *)  │ servicii medicale ***)│
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          1               │             2            │           3           │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│                          │                          │                       │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│                          │                          │                       │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│                          │                          │                       │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL                     │                          │                       │
├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate   │                          │                       │
│în plus sau în minus **)  │                          │                       │
└──────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

----------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
    *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 12 din anexa 1-d)

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         .............................

      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
       ............................ .........................

                                                     Întocmit,
                                                 ................

    Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................

                Sumele aferente veniturilor medicilor de familie
         nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială
                 (oraş, comuna)/ zonă urbană şi sumele aferente
                 administrării şi funcţionării acestor cabinete


┌───────────────┬─────────┬───────┬────────────────────┬─────────────────┐
│ Număr de zile │  Număr  │ Venit │ Suma pentru chelt. │   Total sume    │
│  lucrătoare   │  zile   │ lunar │  de administrare   │    luate în     │
│   ale funii   │ lucrate │   *)  │  şi funcţionare a  │    calculul     │
│               │         │       │   cabinetului **)  │  drepturilor    │
│               │         │       │    col. 3 x 1,5    │ (col.3 + col.4) │
│               │         │       │                    │ x col.2./col.1  │
├───────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┼─────────────────┤
│       1.      │    2.   │   3.  │        4.          │       5.        │
├───────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┼─────────────────┤
│               │         │       │                    │                 │
└───────────────┴─────────┴───────┴────────────────────┴─────────────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
--------
    *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013
    **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         .............................

      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
       ............................ .........................

                                                     Întocmit,
                                                 ................

    Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

    ANEXA 1-g

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................

                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de
             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

            Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o
      localitate - unitate administrativ-teritorială (oraş, comuna)/
                     zonă urbană, trimestrul ........


┌───────────────┬─────────┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┐
│    Luna       │  Număr  │ Cheltuieli    │ Sume pentru cheltuieli │  Total   │
│               │ medici  │ de personal*) │  de administrare şi    │   sume   │
│               │         │               │    funcţionare a       │          │
│               │         │               │    cabinetului**)      │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│      1.       │    2.   │      3.       │           4.           │  5=3+4   │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│               │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL          │         │               │                        │          │
├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │         │               │                        │          │
│în plus sau în │         │               │                        │          │
│minus ***)     │         │               │                        │          │
└───────────────┴─────────┴───────────────┴────────────────────────┴──────────┘

--------
    *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014
    **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013
    ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                         .............................

      DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
                ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
       ............................ .........................

                                                     Întocmit,
                                                 ................

    Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 1-h

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                             CNP medic de familie ..............

      DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                        LUNA ........... ANUL ..........


┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Număr zile lucrătoare din luna ....... │ Număr zile lucrate de medicul de  │
│                                        │          familie nou venit        │
├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│                                        │                                   │
└────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

--------
    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate administrativ-teritorială (oraş, comuna)/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprohat prin H.G. nr. 117/2013.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea dalelor
                      Reprezentantul legal al furnizorului
                        ................................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-i

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ..............

         DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
                       LUNA ............ ANUL ...........

    1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


┌─────────────────────────────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│ Denumirea serviciului medical*) │ Număr  │Nr. CNP-uri │ Număr  │  Nr. Coduri │
│                                 │servicii│beneficiare/│servicii│  unice de   │
│                                 │medicale│Coduri unice│medicale│  asigurare- │
│                                 │        │de asigurare│        │beneficiare/ │
│                                 │        │            │        │ numere de   │
│                                 │        │            │        │identificare │
│                                 │        │            │        │ personale   │
│                                 │        │            │        │ (pentru     │
│                                 │        │            │        │ titularii   │
│                                 │        │            │        │formularelor/│
│                                 │        │            │        │documentelor │
│                                 │        │            │        │  europene)  │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│1. Consultaţii pentru servicii   │        │            │        │             │
│medicale profilactice / de       │        │            │        │             │
│prevenţie:                       │        │            │        │             │
│- supravegherea periodică clinică│        │            │        │             │
│a evoluţiei pentru bolnavii cu   │        │            │        │             │
│afecţiuni cronice, în limita     │        │            │        │             │
│competenţelor                    │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│2. Servicii de promovare a       │        │            │        │             │
│sănătăţii:                       │        │            │        │             │
│- educaţie medico-sanitară şi    │        │            │        │             │
│consiliere pentru prevenirea şi  │        │            │        │             │
│combaterea factorilor de risc,   │        │            │        │             │
│precum şi consilierea antidrog.  │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│3. Monitorizarea stării de       │        │            │        │             │
│sănătate pentru bolnavii cu      │        │            │        │             │
│afecţiuni cronice**) ***)        │    x   │      x     │    x   │       x     │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) Pentru asigurarea serviciilor │        │            │        │             │
│medicale necesare pentru bolnavii│        │            │        │             │
│cu afecţiuni cronice monitori-   │        │            │        │             │
│zabile la nivelul caselor de     │        │            │        │             │
│asigurări de sănătate prin       │        │            │        │             │
│cabinetul medicului de familie,  │        │            │        │             │
│prevăzute în anexa nr. 39 A la   │        │            │        │             │
│Ordinul ministrului sănătăţii şi │        │            │        │             │
│al preşedintelui Casei Naţionale │        │            │        │             │
│de Asigurări de Sănătate nr. 423/│        │            │        │             │
│/191/2013                        │  **)   │    **)     │   **)  │     **)     │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) Pentru asigurarea serviciilor │        │            │        │             │
│medicale necesare pentru bolnavii│        │            │        │             │
│cu afecţiuni cronice, altele     │        │            │        │             │
│decât cele prevăzute în anexa    │        │            │        │             │
│nr. 39 A la Ordinul ministrului  │        │            │        │             │
│sănătăţii şi al preşedintelui    │        │            │        │             │
│Casei Naţionale de Asigurări de  │        │            │        │             │
│Sănătate nr. 423/191/2013, moni- │        │            │        │             │
│torizabile la nivelul caselor de │        │            │        │             │
│asigurări de sănătate prin       │ ***)   │    ***)    │  ***)  │     ***)    │
│cabinetul medicului de familie   │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│4. Activităţi de suport - elibe- │        │            │        │             │
│rare de acte medicale:           │    x   │      x     │    x   │       x     │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│a) certificate de concediu medical        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│b) bilete de trimitere           │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│c) scutiri medicale pentru copii │        │            │        │             │
│în caz de îmbolnăviri            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│d) acte medicale necesare copiilor        │            │        │             │
│aflaţi în plasament din cadrul   │        │            │        │             │
│sistemului de asigurare socială  │        │            │        │             │
│şi protecţia copilului           │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│e) documente medicale eliberate  │        │            │        │             │
│pentru copii, solicitate la      │        │            │        │             │
│intrarea în colectivitate        │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│f) prescripţii medicale          │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│g) certificat constatator de     │        │            │        │             │
│deces                            │        │            │        │             │
├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│5. Efectuare şi interpretare     │        │            │        │             │
│EKG ****)                        │        │            │        │             │
└─────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────────┘

---------
    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănălate pentru anii 2013 - 2014.
    **) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-a şi anexa 7-b la ordin.
    ***) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-c şi anexa 7-d la ordin.
    ****) Pentru alte situaţii decât cele prevăzute la lit. F din cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014 şi numai pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate.

    2. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ


┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│       Denumirea serviciului medical*)         │   Număr    │  Nr. CNP-uri  │
│                                               │  servicii  │  beneficiare/ │
│                                               │            │   unice de    │
│                                               │            │   asigurare   │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│1. Activităţi de suport - eliberare de         │            │               │
│acte medicale:                                 │      X     │       X       │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│a) bilete de trimitere pentru asistenţa        │            │               │
│medicală de specialitate pentru specialităţile │            │               │
│clinice                                        │            │               │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│b) certificat constatator de deces             │            │               │
└───────────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănâtăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sânătate pentru anii 2013 - 2014.

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                   Reprezentantul legal al furnizorului
                      ...............................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-i se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-j

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de familie ...................
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                           CNP medic de familie ..............

               Borderou centralizator privind CNP-urile/ codurile
             unice de asigurare/ numerele de identificare personale,
           de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale*)

                      Luna ........... Anul .........


┌───┬─────────────────┬───────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐
│Nr.│  Codul numeric  │   Numărul şi  │     Număr    │   Numărul  │   Numărul  │
│crt│  personal/codul │seria chitanţei│    curent    │  şi seria  │  şi seria  │
│   │unic de asigurare│ prin care s-a │ cu care este │ biletului  │prescripţiei│
│   │  / numărul de   │încasat contra-│ înregistrată │de trimitere│  medicale  │
│   │  identificare   │ valoarea ser- │ consultaţia  │            │            │
│   │ personal (pentru│   viciului    │în registrul  │            │            │
│   │ beneficiarii de │    medical    │de consultaţii│            │            │
│   │ formulare/docu- │               │              │            │            │
│   │ mente europene) │               │              │            │            │
├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│   │                 │               │              │            │            │
├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│   │                 │               │              │            │            │
├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│   │                 │               │              │            │            │
└───┴─────────────────┴───────────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘

    NOTĂ:
    Borderoul din anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract/convenţie pentru raportarea activităţii lunare.

--------
    *) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 2 lit. d) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Consiliului Naţional de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014.

    ANEXA 2-a

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitatea ................... Medic de specialitate/competenţă/...
    Judeţul ....................... atestat ........................
                                                           (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

    LUNA ......... ANUL ............



┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │  Specialitatea/competenţă/atestat  │ Număr consultaţii/ │   Total     │ Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│ de studii complementare*) .......  │    servicii/zi     │ consultaţii │  pe tip de    │ total  │
│    │                                    ├───┬───┬────┬───┬───┤  /servicii  │ consultaţie / │ puncte │
│    │                                    │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│             │   serviciu    │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │                    C2              │        C3      │   │      C4     │       C5      │C6=C4xC5│
├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ A. │Consultaţii**) în cadrul pachetului │                │   │             │               │        │
│    │de servicii medicale de bază:       │                │   │       x     │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  1 │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru episoade de boala acută/     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │subacută:                           │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  2 │Consultaţia medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru asiguraţii cu afecţiuni      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │cronice:                            │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  3 │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru situaţii de urgenţă:         │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  4 │Consultaţie medicală de specialitate│   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pentru depistarea bolilor cu        │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │potenţial endemo-epidemic (caz      │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
│    │confirmat):                         │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  5 │Consultaţie furnizată la distanţă   │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │prin sisteme de telemedicină rurală │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │***):                               │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ B. │Servicii medicale**) în cadrul      │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │pachetului de servicii medicale     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │de bază:                            │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  6 │Servicii diagnostice simple:        │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  7 │Servicii diagnostice complexe:      │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  8 │Servicii terapeutice/tratamente     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │chirurgicale:                       │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│  9 │Servicii terapeutice/tratamente     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medicale:                           │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C. │Servicii conexe actului medical**)  │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │în cadrul pachetului de servicii    │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │medicale de bază:                   │   │   │    │   │   │      x      │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 10 │Servicii conexe:                    │   │   │    │   │   │             │        x      │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │                                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┴────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│        TOTAL GENERAL                    │   │   │    │   │   │             │               │        │
└─────────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────────────┴───────────────┴────────┘

---------
    *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap I. lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Tipurile de servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
    ***) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C1 ultima teză, din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

            Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
       Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                  .................................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitatea ................... Medic de specialitate/competenţă/...
    Judeţul ....................... atestat ........................
                                                           (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ........



┌────┬────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │  CNP/  │ Număr │                    Pachetul de servicii medicale de bază*)                              │
│crt.│ Număr  │de în- ├────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤
│    │de iden-│regis- │Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│  Nr.   │  Nr.   │  Nr.   │   Nr.  │   Nr.  │
│    │tificare│trare  │sultaţii│sultaţii│sultaţii│sultaţii│sultaţii│servicii│servicii│servicii│servicii│servicii│
│    │personal│în do- │medicale│medicale│medicale│medicale│ furni- │diagnos-│diagnos-│terape- │terape- │ conexe │
│    │  /Cod  │cumen- │de spe- │de spe- │ pentru │ pentru │zate la │  tice  │  tice  │ utice/ │ utice/ │        │
│    │unic de │tele de│ ciali- │ ciali- │situaţii│ depis- │distanţă│ simple │complexe│ trata- │ trata- │        │
│    │ asigu- │eviden-│  tate  │  tate  │   de   │ tarea  │  prin  │        │        │ mente  │ mente  │        │
│    │  rare  │ţă de  │ pentru │ pentru │urgenţă │bolilor │sisteme │        │        │chirur- │medicale│        │
│    │        │la ni- │episoade│ asigu- │        │cu po-  │de tele-│        │        │ gicale │        │        │
│    │        │velul  │de boală│ raţii  │        │tenţial │medicină│        │        │        │        │        │
│    │        │cabine-│ acută/ │cu afec-│        │endemo- │ rurală │        │        │        │        │        │
│    │        │ tului │subacută│ ţiuni  │        │epidemic│        │        │        │        │        │        │
│    │        │       │        │cronice │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │   C2   │   C3  │   C4   │   C5   │   C6   │   C7   │   C8   │   C9   │   C10  │   C11  │   C12  │   C13  │
├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │        │       │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│    │        │       │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
├────┴────────┴───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│      TOTAL          │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │
└─────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

--------
    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap. I, lit. C din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 4 din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 5 din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B răndul 8 din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 9 din tab. 1.1
    Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C rândul 10 din tab. 1.1

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                         .........................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-b

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitatea.................... Medic de specialitate ..............
    Judeţul ....................... (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
    LUNA ......... ANUL ............



┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │      Specialitatea*)               │ Număr consultaţii  │   Total     │ Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│      ................              │         pe zi      │ consultaţii │      pe       │ total  │
│    │                                    ├───┬───┬────┬───┬───┤             │ consultaţie   │ puncte │
│    │                                    │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │                    C2              │        C3      │   │      C4     │       C5      │C6=C4xC5│
├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului    │                │   │             │               │        │
│    │minimal                             │                │   │       x     │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 1. │- consultaţie medicală de urgenţă   │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 2. │- consultaţie medicală pentru       │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │depistarea bolilor cu potenţial     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │endemo-epidemic (caz confirmat)     │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│        TOTAL GENERAL                                         │             │        x      │        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┘

--------
    *) Specialităţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. 1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
    **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P/ NUMĂR DE IDENFIFICARE PERSONAL/ COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..........


┌─────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Nr.  │   CNP/ Număr   │    Număr de     │    Pachetul minimal de servicii     │
│crt. │ de identificare│ înregistrare în │              medicale*)             │
│     │ personal/ Cod  │ documentele de  ├──────────────────┬──────────────────┤
│     │    unic de     │ evidenţă de la  │   Consultaţii    │   Consultaţii    │
│     │   asigurare    │     nivelul     │    medicale      │ medicale pentru  │
│     │                │   cabinetului   │   de urgenţă     │depistarea bolilor│
│     │                │                 │                  │  cu potenţial    │
│     │                │                 │                  │ endemo-epidemic  │
├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤                  │
│  C1 │        C2      │       C3        │        C4        │        C5        │
├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│     │                │                 │                  │                  │
├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│     │                │                 │                  │                  │
├─────┴────────────────┴─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│             TOTAL                      │                  │                  │
└────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

---------
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                         .........................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-c

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitatea.................... Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul ....................... atestat ............................
                                                       (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

    LUNA ......... ANUL ............



┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐
│Nr. │ Specialitatea/competenţă/atestat   │ Număr consultaţii  │   Total     │ Nr. puncte**) │  Nr.   │
│crt.│    de studii complementare*)       │         pe zi      │ consultaţii │      pe       │ total  │
│    │       ...................          ├───┬───┬────┬───┬───┤             │ consultaţie   │ puncte │
│    │                                    │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ C1 │                    C2              │        C3      │   │      C4     │       C5      │C6=C4xC5│
├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului    │                │   │             │               │        │
│    │facultativ:                         │                │   │       x     │        x      │    x   │
├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 1. │- consultaţie medicală de urgenţă   │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 2. │- consultaţie medicală pentru       │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │depistarea bolilor cu potenţial     │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │endemo-epidemic (caz confirmat)     │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│ 3. │- consultaţie medicală pentru       │   │   │    │   │   │             │               │        │
│    │afecţiuni acute/subacute            │   │   │    │   │   │             │               │        │
├────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤
│        TOTAL GENERAL                                         │             │        x      │        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┘

-------
    *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. 1 şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
    **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENFIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..........



┌────┬────────────────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │   CNP/ Număr   │    Număr de    │     Pachetul de servicii medicale pentru        │
│crt.│ de identificare│ înregistrare în│    persoanele care se asigură facultativ*)      │
│    │ personal/ Cod  │ documentele de ├──────────────┬──────────────────┬───────────────┤
│    │    unic de     │ evidenţă de la │  Consultaţii │   Consultaţii    │ Consultaţii   │
│    │   asigurare    │     nivelul    │   medicale   │ medicale pentru  │medicale pentru│
│    │                │   cabinetului  │  de urgenţă  │depistarea bolilor│   afecţiuni   │
│    │                │                │              │  cu potenţial    │acute/subacute │
│    │                │                │              │ endemo-epidemic  │               │
├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│ C1 │        C2      │       C3       │      C4      │        C5        │      C6       │
├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│    │                │                │              │                  │               │
├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│    │                │                │              │                  │               │
├────┴────────────────┴────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│            TOTAL                     │              │                  │               │
└──────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────┘

---------
    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                         .........................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-c se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-d

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic de specialitate ..............
    Judeţ ......................... (nume prenume)
                                            CNP medic de specialitate..........

    Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

    LUNA ........ ANUL ..........



┌──────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi    │ Majorarea nr. │ Majorarea nr. │ Nr. total    │
│ servicii acordate în cadrul pachetelor   │ de puncte în  │ de puncte în  │   puncte     │
│        de servicii medicale*)            │ funcţie de    │  funcţie de   │  realizate   │
├─────────┬───────────────┬────────────────┤condiţiile în  │    gradul     │   pe lună    │
│ Total   │Puncte aferente│Puncte aferente │  care se      │profesional***)│              │
│din care:│consultaţiilor │  serviciilor   │ desfaşoară    │               │              │
│         │şi serviciilor │     conexe     │activitatea **)│               │              │
│         │    medicale   │                │               │               │              │
│         │    clinice    │                │               │               │              │
├─────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│   C1    │       C2      │      C3        │       C4      │      C5       │C6 = C1+C4+C5 │
├─────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤
│         │               │                │               │               │              │
└─────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────┘

---------
    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)
    **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
    ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatic şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical.

               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului,
                         .........................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-e

    Casa de Asigurări de Sănătate ................

           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
        către casa naţională de asigurări de sănătate pentru stabilirea
                  VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU


     Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie
     de specialitate - trimestrul .........
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│                 Luna                │ Total puncte*1) pe trimestru realizate│
│                                     │   în asistenţa medicală ambulatorie   │
│                                     │           de specialitate             │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│                  1.                 │                   2.                  │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│I.                                   │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│II.                                  │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│III.                                 │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│TOTAL                                │                                       │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Nr. Puncte*1) raportate în plus sau  │                                       │
│în minus într-un trimestru anterior*)│                                       │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

---------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
    Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate în trimestrul pentru care se face raportarea şi pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
    *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                     Reprezentantul legal al furnizorului,
                            .....................

                       PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                        ..........................

    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
             ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
     ............................ ..........................

                                        Întocmit,
                                    .................

    Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.

    ANEXA 2-f

    Casa de asigurări de sănătate ..............
    Furnizorul de servicii medicale ............
    Localitatea ........................
    Judeţul ...........................

    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ........ ANUL ........


┌─────────────────┬─────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│Denumire serviciu│    Nr. servicii     │   Tarif    │ Total sumă │ Total sumă│
│ medical conform │      medicale       │ negociat*)/│contractată │ realizată │
│ cap. I, lit. B  │                     │  serviciu  │    *)      │    **)    │
│pct. 2 din anexa ├───────────┬─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│nr. 16 la Ordinul│Contractat │Realizat │            │            │           │
│nr. 423/191/2013 │           │         │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│      C0         │    C1     │   C2    │     C3     │C4 = C1xC3  │C5 = C2xC3 │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                 │           │         │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                 │           │         │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│   TOTAL         │           │         │     X      │            │           │
└─────────────────┴───────────┴─────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

--------
    *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. I, li. B pct. 2 din anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) se decontează în limita sumei contractate

    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P./ COD UNIC DE ASIGURARE/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL, AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

    LUNA ......... ANUL .........


┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Denumire serviciu │  Nr./dată/Fişă   │   CNP/ Număr de   │  Total servicii  │
│ medical conform  │ de spitalizare   │   identificare    │    medicale      │
│ cap. I lit. B    │de zi sau Registru│ personal/ Cod unic│  spitaliceşti    │
│ pct. 2 din anexa │  de consultaţie  │   de asigurare/   │                  │
│nr. 16 la Ordinul │                  │asigurat beneficiar│                  │
│nr. 423/191/2013  │                  │                   │                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│       C0         │        C1        │         C2        │        C3        │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                  │                  │                   │                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                  │                  │                   │                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│    TOTAL         │        X         │          X        │                  │
└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

    Total col. C3 = total col. C2 din tabel 1.1

              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   ...............................

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

    Casa de asigurări de sănătate ...................
    Furnizorul de servicii medicale .................
    Localitatea ...................
    Judeţul .................

    2.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

    LUNA ........... ANUL ............


┌─────────────────┬─────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│Denumire serviciu│    Nr. servicii     │   Tarif*)  │ Total sumă │ Total sumă│
│ medical efectuat│  medicale - cazuri  │    /caz    │contractată │ realizată │
│   în regim de   │                     │  rezolvat  │    *)      │    **)    │
│   spitalizare   ├───────────┬─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│   de zi - caz   │Contractat │Realizat │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│      C0         │    C1     │   C2    │     C3     │C4 = C1xC3  │C5 = C2xC3 │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                 │           │         │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                 │           │         │            │            │           │
├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│   TOTAL         │           │         │     X      │            │           │
└─────────────────┴───────────┴─────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

---------
    *) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) se decontează în limita sumei contractate

    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

    LUNA .........


┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Denumire serviciu │  Nr./dată Fişă   │   CNP/ Număr de   │  Total servicii  │
│ medical efectuat │ de spitalizare   │   identificare    │    medicale      │
│   în regim de    │de zi sau Registru│ personal/ Cod unic│  spitaliceşti    │
│   spitalizare    │  de consultaţie  │   de asigurare/   │                  │
│   de zi - caz    │                  │asigurat beneficiar│                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│       C0         │        C1        │         C2        │        C3        │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                  │                  │                   │                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                  │                  │                   │                  │
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│    TOTAL         │        X         │          X        │                  │
└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

    Total col. C3 = total col. C2 din tabel 2.1

             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
       Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                    ...........................

    Note:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

    ANEXA 2-g

    Casa de asigurări de sănătate ...............
    Furnizorul de servicii medicale .............
    Localitatea ....................
    Judeţul ......................

    1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

    LUNA .......... ANUL ..........


┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr.  │      Tipul       │    Total      │ Tarif decontat  │              │
│crt. │  investigaţiei   │ investigaţii  │  /investigaţie  │    Suma      │
│     │  paraclinice*)/  │  paraclinice  │ paraclinică**)  │    (lei)     │
│     │      (codul)     │  efectuate    │                 │              │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ C1  │        C2        │      C3       │       C4        │ C5 = C3xC4   │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│     │                  │               │                 │              │
├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ TOTAL                  │               │       X         │              │
└────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

--------
    *) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013

    2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandărea medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA .......... ANUL ..........


┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐
│Nr.  │      Tipul       │    Total      │ Tarif decontat  │              │
│crt. │  investigaţiei   │ investigaţii  │  /investigaţie  │    Suma      │
│     │  paraclinice*)/  │  paraclinice  │ paraclinică**)  │    (lei)     │
│     │      (codul)     │  efectuate    │                 │              │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ C1  │        C2        │      C3       │       C4        │ C5 = C3xC4   │
├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│     │                  │               │                 │              │
├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│ TOTAL                  │               │       X         │              │
└────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘

---------
    *) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
    **) se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013

    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi

    3. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

    LUNA ........... ANUL ........


┌─────┬────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
│Nr.  │ CNP/ Număr de identificare │  Tipul investigaţiei  │    Numărul      │
│crt. │   personal / Cod unic de   │      paraclinice      │ investigaţiilor │
│     │        asigurare *)        │ efectuate **)/(codul) │   paraclinice   │
├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│ C1  │             C2             │           C3          │      C4         │
├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│     │                            │                       │                 │
├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│     │                            │                       │                 │
├─────┴────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Subtotalul investigaţiilor        │                       │                 │
│paraclinice efectuate pe un CNP/  │                       │                 │
│Număr de identificare personal /  │                       │                 │
│Cod unic de asigurare             │                       │                 │
├─────┬────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│ ... │                            │                       │                 │
├─────┴────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL                            │            X          │                 │
└──────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘

--------
    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Elveţia titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    **) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    Se pot completa numai codurile serviciile* din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

    În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI
    În cazul serviciului medical de înaltă performanţă PET-CT se va prezenta şi decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

    Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2)

                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
          Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                        .............................

     Casa de asigurări de sănătate ...............
     Furnizorul de servicii medicale .............
     Localitatea ......................
     Judeţul ........................

    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

    LUNA ......... ANUL ...........



┌─────┬───────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr.  │ Bilet de  │ CNP/Număr de│  Cod parafă  │    Tipul    │  Tarif/    │ Suma aferentă │
│crt. │ trimitere │identificare │ medic care a │investigaţiei│investigaţie│investigaţiilor│
│ *)  │(serie,nr.)│personal/Cod │  recomandat  │ paraclinice │ paraclinică│efectuate conf.│
│     │           │  unic de    │investigaţiile│efectuate***)│   ****)    │ biletului de  │
│     │           │asigurare**) │ paraclinice  │  /(codul)   │            │trimitere (lei)│
├─────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│  C1 │    C2     │     C3      │      C4      │      C5     │     C6     │ C7 = C5xC6    │
├─────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │           │             │              │             │            │               │
│     │           │             │              ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │           │             │              │    ...      │    ...     │               │
├─────┴───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL            │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
├─────┬───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │           │             │              │             │            │               │
│     │           │             │              ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│     │           │             │              │    ...      │    ...     │               │
├─────┴───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL            │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
├─────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL    │     X       │       X      │      X      │     X      │               │
└─────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘

---------
    *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere
    **) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Elveţia, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    ***) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ****) se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
             Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                          .............................

    Notă:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare - reabilitare a sănătăţii /furnizorii de servicii de medicină dentară care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentară retroalveolară şi panoramică (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu).
    3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

    ANEXA 2-h

    Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină
    Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ......
    Judeţul ...................... (nume prenume) (nume prenume)
                                           Grad profesional ...... Grad profesional .....
                                           medic ................. medic ................
                                           CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist ....

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

    LUNA ......... ANUL ..........


┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat*)│ Cod**) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │  Total  │
│crt│sau Registru│  /Număr de   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │  sumă   │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară │ /lună  │ conform │realizată│
│   │            │ personal/Cod │        │ ***)   │        │ Anexei  │  ****)  │
│   │            │   unic de    │        │        │        │  nr. 7  │  (lei)  │
│   │            │  asigurare   │        │        │        │Cap. III,│         │
│   │            │              │        │        │        │  pct. 1 │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │ C8=C6xC7│
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

--------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    1. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamente1e de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III, pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                             .........................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-i

    Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină
    Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ......
    Judeţul ...................... (nume prenume) (nume prenume)
                                           Grad profesional ...... Grad profesional .....
                                           medic ................. medic ................
                                           CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist ....

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

    LUNA ......... ANUL ..........



┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat*)│ Cod**) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │   %    │  Total  │
│crt│sau Registru│  /Număr de   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │decontat│  sumă   │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară │ /lună  │ conform │   de   │realizată│
│   │            │ personal/Cod │        │ ***)   │        │ Anexei  │   CAS  │  ****)  │
│   │            │   unic de    │        │        │        │  nr. 7  │        │  (lei)  │
│   │            │  asigurare   │        │        │        │Cap. III,│        │         │
│   │            │              │        │        │        │  pct. 1 │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │   C8   │C9 = C6 x│
│   │            │              │        │        │        │         │        │ C7 x C8 │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │    X   │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘

---------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                             .........................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-j

    Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină
    Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ......
    Judeţul ...................... (nume prenume) (nume prenume)
                                           Grad profesional ...... Grad profesional .....
                                           medic ................. medic ................
                                           CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist ....

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

    LUNA ......... ANUL ..........



┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │CNP asigurat/ │ Cod *) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │ % ***) │  Total  │
│crt│sau Registru│   Cod unic   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │decontat│  sumă   │
│   │ consultaţii│ de asigurare │        │dentară │ /lună  │ conform │   de   │realizată│
│   │            │              │        │  **)   │        │ Anexei  │   CAS  │  ****)  │
│   │            │              │        │        │        │  nr. 7  │        │  (lei)  │
│   │            │              │        │        │        │Cap. III,│        │         │
│   │            │              │        │        │        │  pct. 1 │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │   C8   │C9 = C6 x│
│   │            │              │        │        │        │         │        │ C7 x C8 │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │        │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │    X   │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘

--------
    *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ***) % este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 coroborată cu precizările de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                             .........................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-k

    Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal ..............................
    Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină
    Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ......
    Judeţul ...................... (nume prenume) (nume prenume)
                                           Grad profesional ...... Grad profesional .....
                                           medic ................. medic ................
                                           CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist ....

    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

    LUNA ......... ANUL ..........


┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│  Nr. Fişa  │     CNP *)   │ Cod**) │  Cod   │ Total  │ Tarif/  │  Total  │
│crt│sau Registru│  /Număr de   │serviciu│formulă │servicii│serviciu │  sumă   │
│   │ consultaţii│ identificare │        │dentară │ /lună  │ conform │realizată│
│   │            │ personal/Cod │        │ ***)   │        │ Anexei  │  ****)  │
│   │            │   unic de    │        │        │        │  nr. 7  │  (lei)  │
│   │            │  asigurare   │        │        │        │Cap. III,│         │
│   │            │              │        │        │        │  pct. 1 │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ C1│     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │   C6   │   C7    │ C8=C6xC7│
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │            │              │        │        │        │         │         │
├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│        TOTAL                  │   X    │    X   │        │    X    │         │
└───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

---------
    *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
    **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III, punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    1. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III, pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                             .........................

    Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

    ANEXA 2-l

    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal
    Furnizorul de servicii medicale ....... al furnizorului
    Localitatea ........................... ........................
    CNP medic de specialitate ............. Medic de specialitate
                                                      ........................

    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea reabilitare medicală, în cabinete medicale

    Luna ......... Anul ...........


┌────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│Nr. │ CNP/ Număr de │ Număr de  │  Număr    │ Tariful*) │Tarif**) pe│         │
│crt.│  identificare │ înregis-  │consultaţii│  pe ser-  │  serviciu │  Sumă   │
│    │ personal/ Cod │ trare în  │ medicale  │  viciu    │ medical - │  ***)   │
│    │   unic de     │documente- │ de spe-   │ medical - │consultaţie│  (lei)  │
│    │  asigurare    │   le de   │cialitate  │consultaţie│  majorat  │         │
│    │               │ evidenţă  │           │           │  cu 20%   │         │
│    │               │   de la   │           │           │           │         │
│    │               │  nivelul  │           │           │           │         │
│    │               │cabinetului│           │           │           │         │
├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│ C1 │       C2      │    C3     │    C4     │    C5     │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5 │
│    │               │           │           │           │           │   sau   │
│    │               │           │           │           │           │C7=C4xC6 │
├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    │               │           │           │           │           │         │
├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    │               │           │           │           │           │         │
├────┴───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│  TOTAL GENERAL     │    X      │           │     X     │     X     │         │
└────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

---------
    *) Tariful/consultaţie în specialitatea reabilitare medicală este prevăzut la Cap. IV, pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)

    Luna ......... Anul ..........



┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│  Număr de    │ Număr  │ Număr  │  Număr  │ Tarif*) │ Sumă   │ Motivul │
│crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile   │  zile   │   pe    │  **)   │întreru- │
│    │personal/Cod│în documentele│medicale│recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei)  │  perii  │
│    │  unic de   │ de evidenţă  │- cazuri│ date   │corespun-│ medical │        │  curei  │
│    │  asigurare │de la nivelul │ finali-│        │ zătoare │ - caz   │        │  ***)   │
│    │  asigurat  │ cabinetului  │  zate  │        │cazurilor│         │        │         │
│    │            │              │(cure de│        │  fina-  │         │        │         │
│    │            │              │ trata- │        │ lizate  │         │        │         │
│    │            │              │ ment)  │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │    C6   │    C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┴────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL    │      X       │        │        │         │    X    │        │    X    │
├─────────────────┼──────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘
│   Număr mediu al zilelor de tratament realizate  │         │
│  (Total General col. C6/Total General col. C4)   │         │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

----------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în cabinetele/bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;
    Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună / 10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate, la numărul de cazuri finalizate de recuperate - reabilitare a sănătăţii şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului
                               .........................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal
    Furnizorul de servicii medicale ....... al furnizorului
    Localitatea ........................... ........................
    Judeţul ............................... Medic de specialitate
                                                      ........................
                                                      CNP medic de specialitate
                                                      ........................

    1.3. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

    LUNA ........... ANUL .............



┌────┬────────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│           │                               Număr proceduri, pe zi                                       │  Total  │
│crt.│identificare│ Denumire  ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│
│    │personal/Cod│ procedură │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │realizate│
│    │  unic de   │    *)     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   **)   │
│    │ asigurare  │           │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │
│    │  asigurat  │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┼────────────┼───────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤
│ C0 │    C1      │    C2     │                                            C3                                              │   C4    │
├────┼────────────┼───────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│  1 │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│    │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│    │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┴────────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│      SUBTOTAL CNP 1         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┬────────────┬───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│  2 │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│    │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
│    │            │           ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│    │            │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├────┴────────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤
│      SUBTOTAL CNP 2         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │
├─────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤
│                           TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2 + ....)                                                   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------
    *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) conform Cap. IV pct. 2 - Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului
                               .........................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    ANEXA 2-m

    Casa de asigurări de sănătate
    .............................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................... ....................................
    Localitate .................... Medic cu competenţă/atestat de
    Judeţ ......................... studii complementare ...............
                                            CNP medic de specialitate ..........

    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare

    Luna ......... Anul ...........


┌────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │CNP /Număr de │  Număr de    │   Număr      │  Tarif*) pe  │  Sumă**)  │
│crt.│ identificare │ înregistrare │ consultaţii  │ consultaţie  │   (lei)   │
│    │ personal/Cod │în documentele│     de       │  contractat  │           │
│    │   unic de    │ de evidenţă  │ acupunctură  │              │           │
│    │  asigurare   │de la nivelul │              │              │           │
│    │   asigurat   │ cabinetului  │              │              │           │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │      C2      │      C3      │     C4       │      C5      │C6 = C4xC5 │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│    │              │              │              │              │           │
├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│    │              │              │              │              │           │
├────┴──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤
│  TOTAL GENERAL    │      X       │              │       X      │           │
└───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┘

--------
    *) tariful /consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013;

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare

    Luna .......... Anul ..........



┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│Nr. │CNP/Număr de│  Număr de    │ Număr  │ Număr  │  Număr  │ Tarif*) │ Sumă   │ Motivul │
│crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile   │  zile   │   pe    │  **)   │întreru- │
│    │personal/Cod│în documentele│de acu- │recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei)  │  perii  │
│    │  unic de   │ de evidenţă  │punctură│ date   │corespun-│ medical │        │  curei  │
│    │  asigurare │de la nivelul │- cazuri│        │ zătoare │ - caz,  │        │  ***)   │
│    │  asigurat  │ cabinetului  │ finali-│        │cazurilor│ contrac-│        │         │
│    │            │              │  zate  │        │  fina-  │   tat   │        │         │
│    │            │              │(cure de│        │ lizate  │         │        │         │
│    │            │              │ trata- │        │         │         │        │         │
│    │            │              │  ment) │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │     C2     │      C3      │   C4   │   C5   │    C6   │    C7   │C8=C4xC7│    C9   │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │            │              │        │        │         │         │        │         │
├────┴────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL    │      X       │        │        │         │    X    │        │    X    │
├─────────────────┼──────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘
│   Număr mediu al zilelor de tratament realizate  │         │
│  (Total General col. C6/Total General col. C4)   │         │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

--------
    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C. pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei; Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi a1 preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului
                               .........................

    Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

    ANEXA 2-n

    Casa de Asigurări de Sănătate
    ................
    Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
    ................ ..................
    Localitatea .......... Medic de specialitate*)
    Judeţul .............. ..................
                                                       (nume, prenume)
                                            CNP medic de specialitate ..........

    Borderou centralizator privind CNP-urile/număr de identificare personal/codurile unice de asigurare de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale**)

    Luna ......... anul .....



┌────┬───────────────────────┬───────────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│    │Codul numeric personal/│  Numărul şi seria │Numărul curent│                │                  │
│    │ Număr de identificare │chitanţei prin care│ cu care este │                │                  │
│Nr. │personal/codul unic de │    s-a încasat    │ înregistrată │Numărul şi seria│ Numărul şi seria │
│crt.│       asigurure       │  contravaloarea   │consultaţia în│  biletului de  │   prescripţiei   │
│    │                       │serviciului medical│ registrul de │   trimitere    │     medicale     │
│    │                       │                   │ consultaţii  │                │                  │
├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│    │                       │                   │              │                │                  │
├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│    │                       │                   │              │                │                  │
├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│    │                       │                   │              │                │                  │
└────┴───────────────────────┴───────────────────┴──────────────┴────────────────┴──────────────────┘

    NOTĂ:
    Borderoul din anexa 2-n se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract pentru raportarea activităţii lunare.

---------
    *) Medicii din specialităţile clinice, specialitatea clinică reabilitare medicală.
    **) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 16 alin. (2) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

    ANEXA 3-a

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .............

    LUNA ......... ANUL .....



┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────┐
│      │            │Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB│          │        │
│      │            ├─────────────────────────┬─────────────────────────────┤          │        │
│      │            │Nr. cazuri externate-fără│Nr. cazuri externate - numai │          │        │
│      │            │cazuri de spitalizare de │  cazuri de spitalizare de   │          │        │
│      │ Nr. cazuri │       24 de ore         │        24 de ore**)         │Nr. cazuri│  ICM   │
│Secţia│ externate  ├───────────┬─────────────┼──────────────┬──────────────┤externate │realizat│
│      │raportate la│ Nr. cazuri│  Nr. cazuri │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │raportate │ pentru │
│      │ SNSPMPDSB  │externate -│ externate - │ externate -  │ externate -  │    şi    │cazurile│
│      │            │fără cazuri│numai cazuri │ fără cazuri  │ numai cazuri │nevalidate│validate│
│      │            │reinternate│ reinternate │ reinternate  │ reinternate  │          │        │
│      │            │    şi     │     şi      │     şi       │      şi      │          │        │
│      │            │transferate│transferate*)│ transferate  │transferate*) │          │        │
├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│  C1  │     C2     │    C3     │     C4      │      C5      │       C6     │    C7    │   C8   │
├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│      │            │           │             │              │              │          │        │
├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│      │            │           │             │              │              │          │        │
├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL │            │           │             │              │              │          │        │
│SPITAL│            │           │             │              │              │          │        │
└──────┴────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────┴────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit;

---------
    *) Conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 117/2013;
    **) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...........

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ........



┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│      │            │            Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB                    │        │            │
│      │            ├───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤        │            │
│      │            │     Nr. cazuri externate - fără cazuri    │  Nr. cazuri externate - numai cazuri de   │        │            │
│      │            │       de spitalizare de 24 de ore         │       spitalizare de 24 de ore***)        │        │Coeficientul│
│      │ Nr. cazuri ├───────────┬───────────────────────────────┼───────────┬───────────────────────────────┤  ICM   │  cazurilor │
│Secţia│ externate  │ Nr. cazuri│   Nr. cazuri reinternate şi   │ Nr. cazuri│   Nr. cazuri reinternate şi   │realizat│ extreme pe │
│      │raportate la│externate -│          transferate          │externate -│          transferate          │ *****) │  spital -  │
│      │SNSPMPDSB*1)│fără cazuri├───────────────┬───────────────│fără cazuri├───────────────┬───────────────┤        │   K****)   │
│      │            │reinternate│Nr. cazuri care│Nr. cazuri fără│reinternate│Nr. cazuri care│Nr. cazuri fără│        │            │
│      │            │     şi    │   au primit   │avizul comisiei│     şi    │   au primit   │avizul comisiei│        │            │
│      │            │transferate│avizul comisiei│ de analiză**) │transferate│avizul comisiei│ de analiză**) │        │            │
│      │            │           │  de analiză*) │               │           │  de analiză*) │               │        │            │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│      │     P1     │           │               │               │           │               │               │        │     K1     │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│      │     P2     │           │               │               │           │               │               │        │     K2     │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│      │     P3     │           │               │               │           │               │               │        │     K3     │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│      │     P4     │           │               │               │           │               │               │        │     K4     │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│      │            │           │               │               │           │               │               │        │            │
├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤
│TOTAL │            │           │               │               │           │               │               │        │            │
│SPITAL│            │           │               │               │           │               │               │        │      X     │
└──────┴────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴────────┴────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit, şi se utilizează pentru regularizarea trimestrială a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;

---------
    *1) P1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04.2013 - 30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07.2013 - 30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10.2013 - 31.12.2013;
    *) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    **) Nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate:
    ***) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    ****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K****) se calculează trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013; Coeficientul K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; K.1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013;
    *****) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate şi validate, în perioada pentru care se face regularizarea;

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .........

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL .........



┌───────────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────┐
│Data externării*) -│ Numărul de │   Cod de   │      │     │ Valoarea │           │Coeficientul│        │
│  se raportează în │înregistrare│identificare│      │     │ relativă │           │ cazurilor  │        │
│ordine cronologică │ al Foii de │  a cazului │Secţia│Grupa│a DRG-ului│   Tipul   │ extreme pe │Perioada│
│  - zz.ll.zz.hh    │ Observaţie │  externat  │      │ DRG │corespun- │  de caz   │  spital -  │ *****) │
│                   │  Clinică   │            │      │     │  zător   │externat**)│   K****)   │        │
│                   │  Generală  │            │      │     │ cazului  │           │            │        │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│        C1         │     C2     │     C3     │  C4  │ C5  │    C6    │     C7    │     C8     │   C9   │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│                   │            │            │      │     │          │           │            │        │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│                   │            │            │      │     │          │           │            │        │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│       TOTAL       │    ***)    │      X     │   X  │  X  │     X    │      X    │      X     │    X   │
└───────────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴──────────┴───────────┴────────────┴────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

--------
    *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre, (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul invalidat;
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    - "4" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "5" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "6" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "8" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
    ****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K
    - se calculează trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013;
    - K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul
    - K=1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - K1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03 2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013,
    *****) Col. C9 permite filtrarea cazurilor astfel: P1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013;

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI ..........

    ÎN TRIMESTRUL ......... ANUL .........



┌────┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐
│Nr. │                   │Categorie Medicală,│             │  Număr zile de spitalizare │
│crt.│Categoria majoră de│ Chirurgicală sau  │  Grupa de   │peste mediana fiecărei grupe│
│    │diagnostic (CMD)*1)│ Altele (M/C/A)*1) │diagnostic*1)│DRG în secţia/compartimentul│
│    │                   │                   │             │     de TI a spitalului*)   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤
│    │                   │                   │             │                            │
└────┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────┴────────────────────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic şi tipărit.

--------
    *1) Conform Anexei nr. 17 B la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *) Reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

     ANEXA 3-b

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

    LUNA........... ANUL.....


┌─────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────────┐
│  Nr. cazuri externate   │    ICM      │ Tarif pe caz │    Suma de plată*3)   │
│   în perioada ......    │contractat*1)│  ponderat*2) │                       │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤
│             C1          │      C2     │      C3      │   C4 = C1 x C2 x C3   │
├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤
│                         │             │              │                       │
└─────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────────┘

---------
    *1) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *3) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 (2) şi art. 15 alin. (2) din Anexe nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013.

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

    PE LUNA........... ANUL.....



┌──────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┐
│          │             │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │  Nr. cazuri  │        │      │      │          │
│          │  Nr. cazuri │  externate   │  externate   │  externate   │        │      │      │          │
│   Nr.    │  externate, │  raportate   │  raportate   │ raportate şi │        │      │      │   Suma   │
│  cazuri  │raportate şi │ şi validate  │ şi validate  │   validate   │        │Tarif │      │  rămasă  │
│externate,│ nevalidate  │   în luna    │   în luna    │    în luna   │  ICM   │pe caz│ Suma │ de plată │
│raportate │   în luna   │anterioară*1) │anterioară*1) │anterioară*1) │contrac-│ponde-│reali-│  pentru  │
│ în luna  │anterioară*1)│ reinternate  │   (fără      │de spitalizare│ tat*2) │rat*3)│zată*)│   luna   │
│ curentă  │             │si transferate│reinternate şi│ de 24 de ore │        │      │      │curentă*4)│
│          │             │(fără cazurile│transferate)  │ reinternate  │        │      │      │          │
│          │             │de spitalizare│de spitalizare│şi transferate│        │      │      │          │
│          │             │de 24 de ore) │  24 de ore   │              │        │      │      │          │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤
│    C1    │      C2     │      C3      │      C4      │      C5      │   C6   │  C7  │  C8  │    C9    │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤
│          │             │              │              │              │        │      │      │          │
├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤
│          │             │              │              │              │        │      │      │          │
└──────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┘

---------
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin;
    *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *3) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 117/2013, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 se realizează în procent de 75% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru care decontarea se realizează în procent de 50% din 75% din tariful pe caz rezolvat;
    *4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşuratorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    *) C8 = (C1-C2)xC6xC7-(C3xC6xC7x50%)-(C4xC6xC7x25%)-(C5x(C6xC7x62,5%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL.....



┌────────────┬────────────┬────────┬──────┬─────┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬─────────┬────────┐
│    Data    │ Numărul de │ Cod de │      │     │ Valoarea │        │Coefici- │      │         │        │
│externării*)│înregistrare│identi- │      │Grupa│ relativă │  Tipul │  entul  │Tarif │   Suma  │  Suma  │
│ (se rapor- │ al Foii de │ficare a│Secţia│ DRG │a DRG-ului│ de caz │cazurilor│pe caz│realizată│contrac-│
│  tează în  │ Observaţie │cazului │      │     │corespun- │externat│ extreme │ponde-│ *****)  │  tată  │
│   ordine   │  Clinică   │externat│      │     │  zător   │  **)   │pe spital│rat*1)│         │        │
│cronologică)│  Generală  │        │      │     │ cazului  │        │- K ****)│      │         │        │
│-zz.ll.aa.hh│            │        │      │     │          │        │         │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┤
│     C1     │     C2     │   C3   │  C4  │ C5  │    C6    │   C7   │    C8   │  C9  │   C10   │   C11  │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┤
│            │            │        │      │     │          │        │         │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┤        │
│            │            │        │      │     │          │        │         │      │         │        │
├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┤        │
│   TOTAL    │    ***)    │    X   │   X  │  X  │  ******) │    X   │    X    │      │         │        │
└────────────┴────────────┴────────┴──────┴─────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴─────────┴────────┘

    Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi numărul maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;

--------
    *1) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
    În coloanele C1 - C8 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    - "4" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "5" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "6" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) diu Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "8" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
    ****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K.
    - se calculcază trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013;
    - K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; conform formularului 1.3 din anexa 3-a la prezentul ordin;
    - K = 1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013
    *****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
    cu cifra "1" conform formulei: C10=C6xC8xC9;
    cu cifra "2" conform formulei: C10=C6xC8xC9;
    cu cifra "3" conform formulei: C10=C6xC8xC9x50%;
    cu cifra "4" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%;
    cu cifra "5" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%;
    cu cifra "6" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%x50%;
    cu cifra "7" conform formulei: C10=C6xC8xC9x50%;
    cu cifra "8" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%x50%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013;
    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie şi noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital K).
    ******) Rândul Total C6 = ICM decontat = Total col. C6/Total col. C2 din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare), pentru cazurile a căror contravaloare se încadrează în valoarea de contract.

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL.....



┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬───────────┬────────────┬───────────┐
│      │      Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB,   │      │          │           │            │           │
│      │                   în limita sumei contractate*1)                │      │          │           │            │           │
│      ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤      │          │           │            │           │
│      │   Fără cazuri de spitalizare   │   Numai cazuri de spitalizare  │      │Coeficien-│           │            │           │
│      │          de 24 de ore          │         de 24 de ore***)       │      │   tul    │           │            │           │
│      ├────────┬───────────────────────┼────────┬───────────────────────┤ ICM  │cazurilor │ Tarif pe  │            │           │
│Secţia│        │ Cazuri reinternate şi │  Fără  │ Cazuri reinternate şi │decon-│ extreme  │   caz     │    Suma    │   Suma    │
│      │  Fără  │      transferate      │ cazuri │      transferate      │tat*4)│pe spital │ponderat*3)│realizată*5)│contractată│
│      │ cazuri ├───────────────────────┤reinter-├───────────┬───────────┤      │  - K*2)  │           │            │           │
│      │reinter-│Cazuri care│Cazuri fără│nate şi │Cazuri care│Cazuri fără│      │          │           │            │           │
│      │nate şi │ au primit │   avizul  │ trans- │ au primit │   avizul  │      │          │           │            │           │
│      │ trans- │   avizul  │comisiei de│ ferate │   avizul  │comisiei de│      │          │           │            │           │
│      │ ferate │comisiei de│ analiză**)│        │comisiei de│ analiză**)│      │          │           │            │           │
│      │        │ analiză*) │           │        │ analiză*) │           │      │          │           │            │           │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│  C1  │   C2   │     C3    │     C4    │   C5   │    C6     │     C7    │  C8  │    C9    │    C10    │     C11    │    C12    │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
│      │        │           │           │        │           │           │      │          │           │            │           │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┤      ├──────────┼───────────┼────────────┤           │
│      │        │           │           │        │           │           │      │          │           │            │           │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┤      ├──────────┼───────────┼────────────┤           │
│TOTAL │        │           │           │        │           │           │      │          │           │            │           │
│SPITAL│        │           │           │        │           │           │      │     X    │     X     │            │           │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───────────┘

---------
    *) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    **) Nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
    ***) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *1) Total col. C2+total col. C3+total col. C4+total col. C5+total col. C6+total col. C7=total col. C2 din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare)
    *2) Conform formularului 1.3 din Anexa 3-a la prezentul ordin;
    *3) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *4 )ICM decontat = Rândul Total col. C6/Total col. C2 din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare)
    *5) Suma realizată se calculează conform formulei C11 = [(C2+C3) x C8 x C9 x C10] + (C4 x C8 x C9 x C10 x 50%) + [(C5+C6) x C8 x C10 x 75%] + (C7 x C8 x C10 x 75% x 50%)
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin. (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie şi noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K).

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: 1. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    2. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri externate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

    ANEXA 3-c

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............

    LUNA .......... ANUL ..........


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│         │          │Nr. cazuri externate raportate şi│                       │
│         │          │      validate de SNSPMPDSB      │                       │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤  Nr. cazuri externate │
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │raportate şi nevalidate│
│comparti-│raportate │    externate   │    externate   │                       │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │   reinternate  │                       │
│         │SNSPMPDSB │   reinternate  │       şi       │                       │
│         │          │ şi transferate │   transferate  │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

---------
*) Compartimente de cronici, recuperare, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale.



┌────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
│     Secţia/    │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate raportate│  Nr. cazuri externate │
│compartimentul*)│raportate la SNSPMPDSB│   şi validate de SNSPMPDSB   │raportate şi nevalidate│
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│                │                      │                              │                       │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│                │                      │                              │                       │
├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL SPITAL  │                      │                              │                       │
└────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┘

--------
    *) Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit.

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ..........

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL .........


┌─────────────┬──────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────┐
│             │          │   Nr. cazuri externte raportate şi  │              │
│             │          │         validate de SNSPMPDSB       │              │
│             │Nr. cazuri├───────────┬─────────────┬───────────┤  Nr. cazuri  │
│   Secţia/   │externate │Nr. cazuri │  Nr. cazuri │Nr. cazuri │  externate   │
│  comparti-  │raportate │ externate │  externate  │ externate │  raportate   │
│  mentul*)   │    la    │fără cazuri│ reinternate │reinternate│      şi      │
│             │SNSPMPDSB │reinternate│      şi     │     şi    │  nevalidate  │
│             │          │    şi     │ transferate │transferate│              │
│             │          │transferate│   care au   │fară avizul│              │
│             │          │           │primit avizul│  comisiei │              │
│             │          │           │   comisiei  │de analiză │              │
│             │          │           │  de analiză │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│             │          │           │             │           │              │
├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL SPITAL │          │           │             │           │              │
└─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

---------
*) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale


┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│   Secţia  │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │     Nr. cazuri    │
│ comparti- │raportate la SNSPMPDSB│raportate şi validate│externate raportate│
│  mentul*) │                      │    de SNSPMPDSB     │   şi nevalidate   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│           │                      │                     │                   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│           │                      │                     │                   │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│   TOTAL   │                      │                     │                   │
│  SPITAL   │                      │                     │                   │
└───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

---------
    *) Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit.

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    ANEXA 3-d

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........... ANUL ........



┌────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────────────┬────────────┐
│ Secţie/│Nr. cazuri│ Durata optimă │ Total zile │   Tarif pe zi de   │            │
│compar- │externate │      de       │spitalizare │   spitalizare pe   │    Suma    │
│timent*)│realizate │ spitalizare*1)│  efectiv   │secţie/compartiment,│  realizată │
│        │          │               │realizate**)│   contractat*2)    │    ***)    │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│        │          │               │            │                    │C6=C2xC3xC5 │
│   C1   │    C2    │       C3      │     C4     │         C5         │    sau     │
│        │          │               │            │                    │  C6=C4xC5  │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│        │          │               │            │                    │            │
├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤
│  TOTAL │          │               │            │                    │            │
│ SPITAL │          │               │            │                    │            │
└────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴────────────────────┴────────────┘

--------
    *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofiei, neonatologie - prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C4 x col. C5;
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), se va trece durata efectiv realizată
    *2) Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la rcprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ......... ANUL .......

    1.2.a.



┌────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬────────┬──────────────┬─────────────────┐
│        │          │             │ Nr. cazuri │        │              │                 │
│        │          │ Nr. cazuri  │ externate  │        │              │                 │
│        │Nr. cazuri│ externate,  │ raportate  │ Durata │  Tarif pe zi │                 │
│ Secţia/│externate,│  raportate  │     şi     │ optimă │de spitalizare│                 │
│compar- │raportate │     şi      │  validate  │   de   │  pe secţie/  │Suma realizată**)│
│timent*)│ în luna  │ nevalidate  │  în luna   │spitali-│ compartiment,│                 │
│        │ curentă  │  în luna    │ anterioară │ zare*2)│  contractat  │                 │
│        │          │anterioară*1)│(reinternate│        │              │                 │
│        │          │             │     şi     │        │              │                 │
│        │          │             │transferate)│        │              │                 │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│   C1   │    C2    │      C3     │      C4    │   C5   │      C6      │C7=(C2-C3)xC5xC6 │
│        │          │             │            │        │              │  -C4xC5xC6x50%  │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│        │          │             │            │        │              │                 │
├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL  │          │             │            │        │              │                 │
│ SPITAL │          │             │            │        │              │                 │
└────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴────────┴──────────────┴─────────────────┘

--------
    *) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale;
    **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; C7=(C2-C3)xC5xC6-C4xC5xC6x50%
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 1a Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă.

    1.2.b.



┌─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│         │            │  Total zile  │  Total zile  │                    │             │
│         │            │ spitalizare  │ spitalizare  │                    │             │
│         │ Total zile │   efectiv    │   efectiv    │                    │             │
│ Secţia/ │spitalizare │  realizate   │  realizate   │   Tarif pe zi de   │             │
│comparti-│  efectiv   │  aferente    │   aferente   │   spitalizare pe   │    Suma     │
│ ment*)  │realizate**)│  cazurilor   │nou născuţilor│secţie/compartiment,│realizată***)│
│         │            │de nou născuţi│ după data la │   contractat*1)    │             │
│         │            │cu gradul I de│ care aceştia │                    │             │
│         │            │prematuritate │  au depăşit  │                    │             │
│         │            │ la naştere*2)│   greutatea  │                    │             │
│         │            │              │ de 2500 g*3) │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│   C1    │     C2     │      C3      │      C4      │         C5         │      C6     │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│         │            │              │              │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│  TOTAL  │            │              │              │                    │             │
│ SPITAL  │            │              │              │                    │             │
└─────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘

---------
    *) Secţii/Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie - prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani).
    **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie - prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate.
    Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate şi fără zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g.
    ***) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; C6 = C2xC5+C3xC5x80%+C4xC5x50%
    *1) Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g.
    *2) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3-g
    *3) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3-g



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată         │                     │
│(col. C7 din tabelul 1.2.a + col. C6 din şi 1.2-b) cu respectarea │                     │
│prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul│ Suma rămasă de plată│
│nr. 423/191/2013, din care se scade suma din coloana C6 din       │ pentru luna curentă │
│desfăşurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care  │ ................... │
│se face decontarea.                                               │                     │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PALIATIVE ÎM REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACă ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ....... ANUL......



┌─────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│ Secţia/ │ Nr. zile de │ Nr. zile de │ Tarif/zi de │                │                  │
│comparti-│ spitalizare │ spitalizare │ spitalizare │Suma contractată│ Sumă realizată**)│
│ ment*)  │  contractat │  realizat   │ contractat  │                │                  │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│    C0   │      C1     │      C2     │      C3     │    C4=C1xC3    │      C5=C2xC3    │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│         │             │             │             │                │                  │
├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│  TOTAL  │             │             │             │                │                  │
│ SPITAL  │             │             │             │                │                  │
└─────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────────┘

--------
    *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......



┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬──────────────┬───────────────────┐
│        │           │           │ Nr. cazuri│        │              │                   │
│        │           │Nr. cazuri │ externate,│        │              │                   │
│        │Nr. cazuri │externate, │ raportate │ Durata │  Tarif pe zi │                   │
│ Secţia/│externate, │ raportate │     şi    │ optimă │de spitalizare│                   │
│compar- │raportate  │    şi     │validate*1)│   de   │  pe secţie/  │ Suma realizată**) │
│timent*)│    şi     │validate*1)│reinternate│spitali-│ compartiment,│                   │
│        │validate*1)│reinternate│ şi trans- │ zare*2)│  contractat  │                   │
│        │  (fără    │ şi trans- │ferate fără│        │              │                   │
│        │reinternate│ferate care│  avizul   │        │              │                   │
│        │şi trans-  │ au primit │comisiei de│        │              │                   │
│        │  ferate)  │  avizul   │  analiză  │        │              │                   │
│        │           │comisiei de│           │        │              │                   │
│        │           │  analiză  │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│   C1   │     C2    │     C3    │     C4    │   C5   │      C6      │  C7=(C2+C3)xC5xC6 │
│        │           │           │           │        │              │    +C4xC5xC6x50%  │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│        │           │           │           │        │              │                   │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤
│  TOTAL │           │           │           │        │              │                   │
│ SPITAL │           │           │           │    X   │      X       │                   │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────────┴───────────────────┘

--------
    *) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform formularului 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă.



┌─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐
│         │            │  Total zile  │  Total zile  │                    │             │
│         │            │ spitalizare  │ spitalizare  │                    │             │
│         │ Total zile │   efectiv    │   efectiv    │                    │             │
│ Secţia/ │spitalizare │  realizate   │  realizate   │   Tarif pe zi de   │             │
│comparti-│  efectiv   │  aferente    │   aferente   │   spitalizare pe   │    Suma     │
│ ment*)  │realizate**)│  cazurilor   │nou născuţilor│secţie/compartiment │realizată***)│
│         │            │de nou născuţi│ după data la │   contractat*1)    │             │
│         │            │cu gradul I de│ care aceştia │                    │             │
│         │            │   prematu-   │  au depăşit  │                    │             │
│         │            │   ritate*2)  │   greutatea  │                    │             │
│         │            │              │ de 2500 g*3) │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│    C1   │     C2     │      C3      │      C4      │         C5         │     C6      │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│         │            │              │              │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│         │            │              │              │                    │             │
├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤
│  TOTAL  │            │              │              │                    │             │
│ SPITAL  │            │              │              │         X          │             │
└─────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘

---------
    *) Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani)
    **) Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate şi fără zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013: C6=C2xC5+C3xC5x80%+C4xC5x50%
    *1) Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştea au depăşit greutatea de 2500 g
    *2) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3-g
    *3) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3-g

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentanul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-e

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ...............

    LUNA .......... ANUL ........


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│         │          │Nr. cazuri externate raportate şi│                       │
│         │          │      validate de SNSPMPDSB      │                       │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤  Nr. cazuri externate │
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │raportate şi nevalidate│
│comparti-│raportate │    externate   │   externate,   │                       │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │   reinternate  │                       │
│         │SNSPMPDSB │   reinternate  │       şi       │                       │
│         │          │ şi transferate │ transferate**) │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie;
    **) conform art. 71 alin (3) şi (4) din H.G. nr. 117/2013;

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ...........

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL .......



┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┬─────────┬──────────────┐
│    Data externării*) -   │ Numărul de înregistrare │Cod de identificare│ Secţia/ │ Tipul de caz │
│ se raportează în ordine  │  al Foii de Observaţie  │a cazului externat │comparti-│  externat**) │
│cronologică - zz.ll.aa.hh │     Clinică Generală    │                   │  mentul │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│             C1           │            C2           │         C3        │    C4   │       C5     │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│                          │                         │                   │         │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│                          │                         │                   │         │              │
├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤
│          TOTAL           │           ***)          │         X         │    X    │              │
└──────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────┴─────────┴──────────────┘


┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│         │          │      Nr. cazuri externate raportate şi validate de      │
│         │          │                       SNSPMPDSB:                        │
│         │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┬───────────────────────┤
│ Secţia/ │externate │   Nr. cazuri   │   Nr. cazuri   │ Nr. cazuri externate, │
│comparti-│raportate │    externate   │   externate,   │     reinternate şi    │
│ mentul*)│    la    │   fără cazuri  │reinternate şi  │   transferate, fără   │
│         │SNSPMPDSB │ reinternate şi │  transferate,  │  avizul comisiei de   │
│         │          │ transferate**) │ care au primit │       analiză**)      │
│         │          │                │ avizul comisiei│                       │
│         │          │                │  de analiză**) │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│    C1   │    C2    │       C3       │       C4       │          C5           │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│         │          │                │                │                       │
├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│  TOTAL  │          │                │                │                       │
│ SPITAL  │          │                │                │                       │
└─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici şi de recuperare
    **) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
            DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN
                                                DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
         Director general Director general

    ANEXA 3-f

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15

    LUNA ....... ANUL .......


┌──────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│    Secţia/   │Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │  Suma realizată**) │
│compartiment*)│      realizate     │rezolvat, contractat│                    │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│      C1      │          C2        │         C3         │      C4=C2xC3      │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│              │                    │                    │                    │
├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │                    │                    │                    │
└──────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

--------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin (2), din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                       Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PFNTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI Şl DE RECUPERARE, PENTRU

    LUNA .......... ANUL .......



┌────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┐
│        │          │             │ Nr. cazuri  │             │            │           │
│        │          │ Nr. cazuri  │ externate,  │             │            │           │
│        │Nr. cazuri│ externate,  │  raportate  │ Tarif mediu │            │Suma rămasă│
│ Secţia/│externate │ raportate   │     şi      │   pe caz    │    Suma    │ de plată  │
│compar- │realizate │     şi      │  validate   │  rezolvat,  │ realizată  │pentru luna│
│timent*)│ în luna  │ nevalidate  │  în luna    │contractat**)│    ***)    │curentă*2) │
│        │ curentă  │  în luna    │anterioară*1)│             │            │           │
│        │          │anterioară*1)│(reinternate │             │            │           │
│        │          │             │     şi      │             │            │           │
│        │          │             │transferate) │             │            │           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│   C1   │    C2    │      C3     │      C4     │      C5     │C6=(C2-C3)x │     C7    │
│        │          │             │             │             │C5-C4xC5x50%│           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│        │          │             │             │             │            │           │
├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤
│  TOTAL │          │             │             │             │            │           │
│ SPITAL │          │             │             │             │            │           │
└────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┘

---------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
    **) Conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din H.G. nr. 117/2013, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 5 alin (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 423/191/2013;
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL .........



┌───────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────────┐
│Data externării*) -│ Numărul de │            │         │           │  Tarif   │         │
│  se raportează în │înregistrare│   Cod de   │ Secţia/ │   Tipul   │  mediu   │  Suma   │
│ordine cronologică │ al Foii de │identificare│comparti-│  de caz   │  pe caz  │  reali- │
│   - zz.ll.aa.hh   │ Observaţie │  a cazului │ mentul  │externat**)│ rezolvat │zată****)│
│                   │   Clinică  │  externat  │         │           │contractat│         │
│                   │  Generală  │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│         C1        │      C2    │      C3    │    C4   │     C5    │     C6   │    C7   │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│                   │            │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│                   │            │            │         │           │          │         │
├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│        TOTAL      │    ***)    │      X     │     X   │      X    │     X    │         │
└───────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┘

    Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

--------
    *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
    **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate
    ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:
    cu cifra "1" conform formulei: C7=C6;
    cu cifra "2" conform formulei: C7=C6;
    cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x50%;
    cu cifra "7" conform formulei: C7=C6x50%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efeetueze în luna ianuarie a anului următor.
    Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;

    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.3.1. CENTRALIZATOR PFNTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI Şl DE RECUPERARE, PENTRU

    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL .........


┌────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│            │   Nr. cazuri externate raportate şi  │           │           │            │
│            │         validate de SNSPMPDSB        │           │           │            │
│            ├───────────┬─────────────┬────────────┤           │           │            │
│  Secţia/   │Nr. cazuri │ Nr. cazuri  │ Nr. cazuri │Tarif mediu│           │            │
│ comparti-  │ externate │ externate,  │ externate, │  pe caz   │   Suma    │   Suma     │
│ mentul*)   │fără cazuri│reinternate  │reinternate │ rezolvat, │contractată│realizată**)│
│            │reinternate│     şi      │     şi     │contractat │           │            │
│            │    şi     │transferate, │transferate,│           │           │            │
│            │transferate│   care au   │ fără avizul│           │           │            │
│            │           │primit avizul│  comisiei  │           │           │            │
│            │           │   comisiei  │ de analiză │           │           │            │
│            │           │ de analiză  │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│     C1     │     C2    │      C3     │     C4     │     C5    │     C6    │     C7     │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│            │           │             │            │           │           │            │
├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤           ├────────────┤
│TOTAL SPITAL│           │             │            │     x     │           │            │
└────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

--------
    *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
    **) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2+C3)xC5+C4xC5x50%]
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: 1. Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    2. Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

    ANEXA 3-g

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    RAPORTARE LUNARĂ/TRIMESTRIALĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU

    LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL .......



┌────────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. FOCG/CNP│          │               │Data la care│            │          │           │
│ nou-născut │ Greutatea│ Data naşterii/│nou-născutul│  Greutatea │   Data   │Gradul I de│
│prematur/cod│la naştere│data internării│  prematur  │la externare│externării│ prematu-  │
│   unic de  │  (grame) │               │  a atins   │  (grame)   │          │  ritate   │
│  asigurare │          │               │ greutatea  │            │          │  DA/NU*)  │
│            │          │               │ de 2500 g  │            │          │           │
├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
│     C1     │    C2    │      C3       │     C4     │      C5    │    C6    │     C7    │
├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
│            │          │               │            │            │          │           │
├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
│            │          │               │            │            │          │           │
└────────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┘

--------
    * Se va completa DA în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este I pentru cazurile care se decontează la un tarif diminuat cu 20%; se va completa NU în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este diferit de I

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

    ANEXA 3-h

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ........


┌──────────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬───────────┐
│Denumire serviciu │                     │          │           │           │
│ medical conform  │                     │Tarif**)/ │           │           │
│  Cap. I lit. B   │Nr. servicii medicale│ serviciu │Total sumă │Total sumă │
│pct. 1 subpct. 1.1├──────────┬──────────┤ medical  │contractată│realizată*)│
│din Anexa nr. 16  │Contractat│ Realizat │contractat│           │           │
│    la Ordinul    │          │          │          │           │           │
│ nr. 423/191/2013 │          │          │          │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│         C0       │    C1    │     C2   │    C3    │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│                  │          │          │          │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│                  │          │          │          │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│       TOTAL      │          │          │     X    │           │           │
└──────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘

---------
    *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013. Trimestrial suma relizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .......... ANUL .......


┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐
│Denumire serviciu │                  │             │           │              │
│ medical conform  │Număr înregistrare│CNP asigurat/│CAS la care│Total servicii│
│  Cap. I lit. B   │   fişă pentru    │ cod unic de │ este luat │   medicale   │
│pct. 1 subpct. 1.1│spitalizare de zi │  asigurare  │în evidenţă│ spitaliceşti │
│din Anexa nr. 16  │                  │             │ asiguratul│   realizate  │
│    la Ordinul    │                  │             │           │              │
│ nr. 423/191/2013 │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│         C0       │         C1       │      C2     │     C3    │      C4      │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│      TOTAL       │         X        │      X      │     X     │              │
└──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

    Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    2.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU

    LUNA/TRIMESTRUL .......... ANUL ........


┌──────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│Denumire serviciu │     Nr. servicii    │            │           │           │
│ medical efectuat │  medicale - cazuri  │  Tarif**)/ │           │           │
│   în regim de    ├──────────┬──────────┤caz rezolvat│Total sumă │Total sumă │
│  spitalizare de  │Contractat│ Realizat │ contractat │contractată│realizată*)│
│     zi - caz     │          │          │            │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│        C0        │    C1    │    C2    │     C3     │ C4=C1xC3  │ C5=C2xC3  │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│                  │          │          │            │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│                  │          │          │            │           │           │
├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│       TOTAL      │          │          │     X      │           │           │
└──────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

---------
    *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ CNP/COD UNIC DE ASIGURARE A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU

    LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ........


┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐
│Denumire serviciu │                  │             │           │Total servicii│
│ medical efectuat │Număr înregistrare│CNP/cod unic │CAS la care│   medicale   │
│    în regim de   │   fişă pentru    │ de asigurare│ este luat │spitaliceşti -│
│    spitalizare   │spitalizare de zi │  asigurat   │în evidenţă│    cazuri    │
│    de zi - caz   │                  │             │ asiguratul│   realizate  │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│         C0       │         C1       │      C2     │     C3    │      C4      │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│                  │                  │             │           │              │
├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤
│       TOTAL      │         X        │      X      │     X     │              │
└──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘

    Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului

    Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-i

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului şi cabinetele de specialitate din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică organizate în structura spitalul, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin Hotărârea (Guvernului nr. 117/2013*)
--------
    *) Conform Actului adiţional 1 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

    2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, inclusiv în laboratorul/laboratoarele din centrul de sănătate multifuncţional fără personalitate juridică din structura spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
---------
    *) Conform Actului adiţional 2 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului
                                 ..............................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătale de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

    ANEXA 3-j

    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIVĂ A OPORTUNITĂŢII INTERNĂRII CAZURILOR DE URGENŢĂ PENTRU TRIMESTRUL ...........



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│                                                                                         │Număr cazuri externate-│
│                                                                                         │ spitalizare continuă, │
│                                                                                         │ raportate şi validate │
│      Criterii de evaluare trimestrială retrospectivă a oportunităţii                    │  de SNSPMPDSB (cazuri │
│                       internării cazurilor de urgenţă*)                                 │   acute care au fost  │
│                                                                                         │      internate prin   │
│                                                                                         │  spitalizare continuă │
│                                                                                         │    ca şi cazuri de    │
│                                                                                         │       urgenţă**)      │
├───┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ C1│          C2         │                               C3                              │          C4           │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│   │Pierderea subită a   │Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, schimbare │                       │
│   │cunoştinţei          │acută în starea de conştienţă a pacientului. Include şi        │                       │
│   │                     │pierderea conştienţei ca urmare a traumelor. Exclude           │                       │
│   │                     │dezorientare sau confuzie.                                     │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 2 │Puls anormal         │O frecvenţă periferică sub 50/min sau mai mare de 140/min,     │                       │
│   │                     │înregistrată cu două ocazii separate la distanţă de cel puţin  │                       │
│   │                     │5 minute.                                                      │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 3 │Tensiune anormală    │O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg. şi un o valoare│                       │
│   │                     │diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg.                       │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 4 │Pierderea acută a    │Pierdere severă parţială sau totală şi care s-a instalat rapid │                       │
│   │vederii sau a auzului│în momentul internării.                                        │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 5 │Pierderea acută a    │Include răni cauzale de traume majore (fractură a oaselor      │                       │
│   │capacităţii de a     │membrului pelvin; paralizie a piciorului sau braţului; fractură│                       │
│   │mişca o parte        │a coloanei vertebrale în zona cervicală; disfagie acută cu risc│                       │
│   │importantă a corpului│de aspiraţie). Exclude rănile izolate ale mâinilor sau         │                       │
│   │                     │picioarelor.                                                   │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 6 │Febră persistentă    │Febră de cel puţin 5 zile (3 zile) cu temperatură de peste 38°C│                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 7 │Sângerare abundentă  │Include hemoragie continuă cu orice localizare, care nu se     │                       │
│   │                     │poate trata în Departamentul de urgenţă (UPU/CPU/Cameră de     │                       │
│   │                     │gardă). Include orice suspiciune de sângerare internă.         │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 8 │Anomalie severă a    │Măsurarea efectuată în momentul sosirii în UPU/CPU, după cum   │                       │
│   │electroliţilor serici│urmează:                                                       │                       │
│   │sau a unui gaz din   │Sodiu <123 sau >156 mEq/L                                      │                       │
│   │sânge                │Potasiu <2.5 sau >6.0 mEq/L                                    │                       │
│   │                     │Bicarbonat <20 sau >36 mEq/L                                   │                       │
│   │                     │pH arterial pH <7.3 sau >7.45                                  │                       │
│   │                     │Calcemie serică <3 mmol/L sau >6 mmol/L                        │                       │
│   │                     │PaCO(2) >50 mmHg                                               │                       │
│   │                     │PaO(2) <50 mmHg                                                │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 9a│Anomaliile           │Rezultatele EKG efectuată 1a prezentare, care sugerează        │                       │
│   │eletrocardiogramei   │ischemie miocardică acută recentă.                             │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 9b│Suspiciune clinică şi│Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, în absenţa   │                       │
│   │biologică de ischemie│modificărilor ECG sau a enzimelor miocardice                   │                       │
│   │miocardică acută     │                                                               │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 10│Dehiscenţa plăgilor  │Include doar complicaţiile postterapeutice sau deschiderea     │                       │
│   │                     │plăgilor sau leziuni care necesită închidere/sutură.           │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 11│Durere paralizantă   │Durere severă cu suspiciune de urgenţă medicală, fără a putea  │                       │
│   │                     │fi diagnosticată sau tratată adecvat în departamentul de       │                       │
│   │                     │urgenţă.                                                       │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 12│Necesitatea adminis- │Include administrarea medicaţiei IV, IM, IT, şi intra-arterial │                       │
│   │trării medicaţiei    │cel puţin la 8 ore. De asemenea, include ordinul pentru        │                       │
│   │parenterale şi/sau   │medicaţia IV cel puţin la 8 ore şi stabilizarea prin insulină  │                       │
│   │repleţie volemică    │pentru pacienţii tineri cu diabet sever.                       │                       │
│   │                     │Exclude ordinul de a menţine accesul venos continuu.           │                       │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 13│Procedură semnifica- │Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională sau      │                       │
│   │tivă în primele 24 de│generală şi realizarea într-o unitate specializată (cum ar fi  │                       │
│   │ore de la internare  │sala de operaţii). Include practic toate operaţiile efectuale  │                       │
│   │                     │în urgenţă.                                                    │                       │
└───┴─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

--------
    *) Conform art. 4 alin (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Fiecărui caz externat - spitalizare continuă, raportat şi validat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continuă ca şi caz de urgenţă) îi corespunde un singur criteriu din cele nominalizate în col. C2 din tabel

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                      Reprezentantul legal al furnizorului
                                ..............................................

    Notă: Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

    ANEXA 3-k

    RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI..............

    PENTRU LUNA/TRIMESTRUL........



┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Date de identificare al │                                                                                                              │
│    cazului externat     │                                                REGULI DE VALIDARE*)                                          │
│       invalidat         │                                                                                                              │
├─┬────┬───┬─────┬────┬───┼──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │    │   │ Cod │Nr. │   │                     Grupa A                      │                            Grupa B                        │
│N│    │   │ de  │ de │Da-├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│r│Nume│Nr.│iden-│înre│ta │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│c│sec-│sec│tifi-│gis-│ex-│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│r│ţie │ţie│care │tra-│ter│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│t│    │   │  a  │ re │nă-│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │cazu-│Foa-│rii│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │ lui │ ie │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │ ex- │ de │   │01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│
│ │    │   │ter- │ Ob-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │ nat │ser-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │va- │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │ţie │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │Cli-│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │nică│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │Gene│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│ │    │   │     │rală│   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├─┼────┼───┼─────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │    │   │     │    │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└─┴────┴───┴─────┴────┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucurcşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic

---------
    *) Conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea

    ANEXA 4-a

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........
    ............................. Localitatea .............................
                                       Judeţul .................................

    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ...........



┌──────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────┬────────────────────────┬────────────┐
│                      │Total Km efectiv │     Total Km    │      │                        │            │
│                      │   parcurşi în   │realizaţi pentru │      │       Total sumă       │            │
│                      │   mediul urban  │  mediul rural   │Tarif │                        │            │
│   Tip autovehicul    ├────────┬────────┼────────┬────────┤pe Km ├───────────┬────────────┤    Suma    │
│                      │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Efectiv │minim │Contractată│Realizată**)│decontată**)│
│                      │  taţi  │parcurşi│  taţi  │parcurşi│nego- │           │            │            │
│                      │        │        │        │        │ciat*)│           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│          C1          │   C2   │   C3   │   C4   │   C5   │  C6  │C7=C6x(C2+ │ C8=C6x(C3+ │C9=C7 sau C8│
│                      │        │        │        │        │      │    C4)    │    C5)     │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │        │        │        │        │      │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │        │        │        │        │      │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 1 - Km afe-  │        │        │        │        │      │           │            │            │
│renţi serviciilor de  │        │        │        │        │      │           │            │            │
│transport sanitar     │        │        │        │        │      │           │            │            │
│neasistat             │        │        │        │        │   x  │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │        │        │        │        │      │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │        │        │        │        │      │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 2 - Km afe-  │        │        │        │        │      │           │            │            │
│renţi serviciilor de  │        │        │        │        │      │           │            │            │
│transport sanitar     │        │        │        │        │      │           │            │            │
│(inclusiv Km. aferenţi│        │        │        │        │      │           │            │            │
│consultaţiilor de     │        │        │        │        │      │           │            │            │
│urgenţă la domiciliu  │        │        │        │        │   x  │           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL (subtot. 1 +    │        │        │        │        │      │           │            │            │
│subtot. 2)            │        │        │        │        │   x  │           │            │            │
└──────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴────────────┘

----------
    *) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                                Reprezentant legal
                                                ..................

    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 4-a ss întocmeşte de uniăţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-b

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ........
    ............................. Localitatea ............................
                                        Judeţul ................................

    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APĂ EFECTUATE DE CĂRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ........ANUL .......



┌──────────────────────┬─────────────────┬──────┬────────────────────────┬────────────┐
│                      │    Total mile   │Tarif │      TotaL sumă        │            │
│   Tip ambarcaţiune   ├────────┬────────┤  pe  ├───────────┬────────────┤    Suma    │
│                      │Contrac-│Efectiv │ milă │Contractată│Realizată**)│decontată**)│
│                      │  tate  │parcurse│minim │           │            │            │
│                      │        │        │nego- │           │            │            │
│                      │        │        │ciat*)│           │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│          C1          │   C2   │   C3   │  C4  │ C5=C2xC4  │  C6=C3xC4  │C7=C5 sau C6│
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │   x    │        │      │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │   x    │        │      │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 1 - mile afe-│        │        │      │           │            │            │
│renre serviciilor de  │        │        │      │           │            │            │
│transport sanitar     │        │        │      │           │            │            │
│neasistat             │   x    │        │   x  │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │   x    │        │      │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│                      │   x    │        │      │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 2 - mile afe-│        │        │      │           │            │            │
│rente serviciilor de  │        │        │      │           │            │            │
│transport sanitar     │        │        │      │           │            │            │
│(inclusiv mile        │        │        │      │           │            │            │
│aferente consultaţi-  │        │        │      │           │            │            │
│ilor de urgenţă la    │        │        │      │           │            │            │
│domiciliu)            │    x   │        │   x  │     x     │            │            │
├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL (subtot. 1 +    │        │        │      │           │            │            │
│subtot. 2)            │        │        │   x  │           │            │            │
└──────────────────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴────────────┘

----------
    *) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013

                                Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                               Reprezentant legal
                                               ..................

    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-b ss întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

    ANEXA 4-c

    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......
    ............................. Localitatea ...........................
                                         Judeţul ...............................

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

    Luna/Trim ........ANUL .......



┌────┬─────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────┐
│    │Autoturism transport/│  Tip serviciu - │   Nr. solicitări  │ Tarif │    Total suma     │          │
│    │mijloc de intervenţie│  consultaţie de ├──────────┬────────┤   pe  ├──────────┬────────┤   Suma   │
│Nr. │  transport pe apă   │   urgenţă la    │Contractat│Realizat│solici-│Contractat│Realizat│  decon-  │
│crt.│pentru consultaţii de│ domiciliu con-  │          │        │ tare  │          │        │ tată**)  │
│    │urgenţă la domiciliu │form Cap. I, pct.│          │        │ minim │          │        │          │
│    │                     │ A din Anexa nr. │          │        │ nego- │          │        │          │
│    │                     │21 la Ordinul nr.│          │        │ciat*) │          │        │          │
│    │                     │  423/191/2013   │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│ C0 │          C1         │        C2       │     C3   │   C4   │   C5  │ C6=C3XC5 │C7=C4XC5│C8=(C6 sau│
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │    C7)   │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│Subtotal 1 - pentru consultaţiile de urgenţă│          │        │       │          │        │          │
│    la domiciliu acordate de medicii din    │          │        │       │          │        │          │
│           centrele de permanenţă           │          │        │   x   │          │        │          │
├────┬─────────────────────┬─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│    │                     │                 │          │        │       │          │        │          │
├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - pentru consultaţiile de urgenţă│          │        │       │          │        │          │
│    la domiciliu acordate de medicii din    │          │        │       │          │        │          │
│  unităţile medicale specializate private   │          │        │   x   │          │        │          │
├────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤
│TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)               │          │        │   X   │          │        │          │
└────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴───────┴──────────┴────────┴──────────┘

----------
    *) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
    **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013

    1.2. Evidenţa după cod numeric personal/cod unic de asigurare/număr de identificare personal, a serviciilor - consultaţii de urgenţă la domiciliu efectuate de către unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private

    Luna/Trim ........ANUL .......


┌─────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│     │Tip serviciu - consultaţie│     CNP/cod unic de asigurare/număr de    │
│     │ de urgenţă la domiciliu  │          identificare personal*)          │
│ Nr. │conform Cap. I, pct. A din├─────────────┬─────────────┬───────────────┤
│crt. │ Anexa 21 la Ordinul nr.  │beneficiare a│beneficiare a│ beneficiare a │
│     │        423/191/2013      │pachetului de│  pachetului │ pachetului de │
│     │                          │   servicii  │ minimal de  │   servicii    │
│     │                          │ medicale de │  servicii   │medicale pentru│
│     │                          │   de bază   │  medicale   │ pers. care se │
│     │                          │             │             │    asigură    │
│     │                          │             │             │   facultativ  │
├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ C1  │             C2           │      C3     │      C4     │       C5      │
├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     │                          │             │             │               │
├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│     │                          │             │             │               │
├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL│             X            │             │             │               │
└─────┴──────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘

---------
    *) Sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ. Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/cod unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1

                              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                            Reprezentant legal

    Notă:
    1. Desfăşurătorele din Anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar
    2. Desfăşurătorele de completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie transport pe apă

    ANEXA 5-a

    Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri
    ............................. medicale la domiciliu/îngrijiri
                                         paliative la domiciliu ...............
                                         Localitatea ..........................
                                         Judeţul ..............................

    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

    LUNA ........ANUL .......



┌────┬─────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐
│Nr. │   CNP   │ Denumirea │  Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ Total  │ Total │
│crt.│asigurat/│serviciului├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii│ număr │
│    │ Cod unic│    de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ reali- │zile de│
│    │  de asi-│ îngrijiri │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  zate  │îngri- │
│    │ gurare/ │ medicale  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │jire**)│
│    │Număr de │    la     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │identi-  │domiciliu/ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │ ficare  │îngrijiri  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │personal │paliative  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         │    la     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         │domiciliu*)│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │       │
├────┼─────────┼───────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼───────┤
│ C0 │    C1   │     C2    │                                             C3                                             │    C4  │   C5  │
├────┼─────────┼───────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼───────┤
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│ 1  │         ├───────────├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤   X   │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│   asigurare/Număr de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│identificare personal 1   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┬─────────┬───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│ 2  │         ├───────────├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤   X   │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│    │         ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤       │
│    │         │           │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│   asigurare/Număr de     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
│identificare personal 2   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │       │
├──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┼───────┤
│                                                                                                                                │       │
│             TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de      │       │
│                                       asigurare/număr de identificare personal 2 + .......)                                    │       │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

---------
    *) Conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
    **) Conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013

                              Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                    Reprezentantul legal al furnizorului
                                     ..................................

    Note:
    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 5-b

    Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri
    ............................. medicale la domiciliu/îngrijiri
                                         paliative la domiciliu ...............
                                         Localitatea ..........................
                                         Judeţul ..............................

    DESFĂŞURĂTORUL ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

    LUNA ........ANUL .......



┌───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────────┐
│   │   CNP/  │        │      │Data emiterii│Data începerii│    Data   │Nr. zile în│         │          │
│   │Număr de │ Medicul│      │recomandării │episodului de │sfârşitului│ care s-au │         │          │
│Nr.│ identi- │   de   │      │   pentru    │  îngrijirii  │ episodului│  acordat  │Tarif**)/│   Sumă   │
│crt│ ficare  │ specia-│ Cod  │ servicii de │ medicale la  │     de    │îngrijirile│  zi de  │decontată │
│   │personal/│ litate │parafă│  îngrijiri  │ domiciliu/   │ îngrijirii│medicale la│îngrijire│de CAS***)│
│   │Cod unic │ care a │medic │ medicale la │  îngrijiri   │medicale la│domiciliu/ │  (lei)  │   (lei)  │
│   │    de   │ făcut  │      │ domiciliu/  │paliative la  │ domiciliu/│îngrijirile│         │          │
│   │asigurare│recoman-│      │  îngrijiri  │  domiciliu   │ îngrijiri │ paliative │         │          │
│   │asigurat │ darea  │      │paliative la │              │ paliative │     la    │         │          │
│   │         │        │      │  domiciliu  │              │     la    │domiciliu*)│         │          │
│   │         │        │      │             │              │ domiciliu │           │         │          │
├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│C1 │    C2   │   C3   │  C4  │      C5     │       C6     │     C7    │     C8    │    C9   │C10=C8xC9)│
├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│   │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
│   │         │        │      │             │              │           ├───────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1   │           │    x    │          │
├───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│   │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
│   │         │        │      │             │              │           ├───────────┼─────────┼──────────┤
│ 2 │         │        │      │             │              │           │           │         │          │
├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2   │           │    x    │          │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identifi-  │           │         │          │
│care personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de         │           │         │          │
│identificare personal 2 + .......)                                    │           │    x    │          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┘

---------
    *) Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b - subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a
    Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b - subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din anexa 5-a
    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îmgrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
    ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;

                                   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                         Reprezentantul legal al furnizorului
                                         ....................................

    Note:
    1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
    2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

    ANEXA 6-a

    Casa de asigurări de sănătate ...........
    Furnizorul de servicii medicale ...............
    Localitatea.............................
    Judeţul.................................

    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM.......... ANUL........



┌────┬───────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬──────────────────┐
│    │                   │  Nr. zile │  Nr. zile │  Tarif/zi │   %*)  │  Suma  │  Total  │
│Nr. │Tipul de asistenţă │spitalizare│spitalizare│spitalizare│decontat│contrac-│  sumă   │
│crt.│     balneară      │contractate│  efectiv  │negociat*) │ de CAS │  tată  │realizată│
│    │                   │           │ realizate │           │        │   **)  │   ***)  │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │         C2        │     C3    │     C4    │     C5    │   C6   │   C7   │C8=C4xC5x│
│    │                   │           │           │           │        │        │    C6   │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 1. │Asistenţă balneară │           │           │           │   65%  │        │         │
│    │terapeutică (cu    │           ├───────────┤           ├────────┤        ├─────────┤
│    │trimitere medicală)│           │           │           │  100%  │        │         │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 2. │Asistenţă balneară │           │           │           │   70%  │        │         │
│    │de recuperare      │           ├───────────┤           ├────────┤        ├─────────┤
│    │medicală (cu       │           │           │           │  100%  │        │         │
│    │trimitere medicală)│           │           │           │        │        │         │
├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤
│    │       TOTAL       │           │           │     X     │    X   │        │         │
└────┴───────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┘

--------
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/l91/2013
    **) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
    ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 423/191/2013; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.- urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

    LUNA/TRIM.......... ANUL........


┌────┬──────────────────────────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/│  Nr. zile │    %*)   │
│crt.│Număr de identificare personal│spitalizare│ decontat │
│    │                              │ realizate │  de CAS  │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ C1 │              C2              │     C3    │    C4    │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│    │                              │           │          │
├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│    │                              │           │          │
├────┴──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL                              │           │     X    │
└───────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘

--------
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013

                                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                     Reprezentantul legal al furnizorului
                                      .................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 6-b

    Casa de asigurări de sănătate ...........
    Furnizorul de servicii medicale ...............
    Localitatea.............................
    Judeţul.................................

    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

    LUNA/TRIM.......... ANUL........


┌────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│    │        │  Nr. zile │  Nr. zile │  Tarif/zi │           │    Total   │
│Nr. │ Secţia │spitalizare│spitalizare│spitalizare│   Suma    │    sumă    │
│crt.│        │contractate│  efectiv  │ negociat*)│contractată│realizată**)│
│    │        │           │ realizate │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │   C2   │     C3    │     C4    │     C5    │ C6=C3xC5  │  C7=C4XC5  │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │        │           │           │           │           │            │
├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │ TOTAL  │           │           │     X     │           │            │
└────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

---------
    *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
    **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;

    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.-urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

    LUNA/TRIM.......... ANUL........


┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/ │Nr. zile spitalizare realizate │
│crt.│Număr de identificare personal │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │               C2              │               C3              │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                               │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                               │                               │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │ TOTAL                         │                               │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .................................

    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

    ANEXA 7-a

    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale
    ...............................
                                          Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.................... ....................................
    Judeţ......................... Medic de familie/
                                          Medic de specialitate din ambulatoriu
                                          .....................................
                                                       (nume prenume)
                                          CNP medic de familie/
                                          medic de specialitate din ambulatoriu
                                          .....................................

    LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │   de familie/    │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                 │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                       │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală    │
│amiotrofică, sindrom Prader-Willi)                                        │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică - dializă                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

B. Afecţiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │    de familie/   │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri intervenţionale percutane numai după implantarea unei proteze│
│endovasculare (stent)(G3)                                                 │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4)                      │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,   │
│mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice(G10)│
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                        │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori  │
│neuroendocrine)(G22)                                                      │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                       │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

C. Alte afecţiuni cronice


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │    de familie/   │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi - fază de predializâ (G25)                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

---------
    *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    Note:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularele din Anexa 7-a se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

                             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                  Reprezentantul legal al furnizorului,
                                   ..................................

          Validat de casa de asigurări
                  de sănătate
           .........................

           Data:....................

    ANEXA 7-b

    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale
    ...............................
                                          Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.................... ....................................
    Judeţ......................... Medic de familie/
                                          Medic de specialitate din ambulatoriu
                                          .....................................
                                                       (nume prenume)
                                          CNP medic de familie/
                                          medic de specialitate din ambulatoriu
                                          .....................................

    MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU ÎN LUNA.......... ANUL.......

    I. Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │    de familie/   │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                                                 │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Diabetul zaharat                                                       │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Starea posttransplant                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală    │
│amiotrofică, sindrom Prader-Willi)                                        │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică-dializă                                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

B. Afecţiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │    de familie/   │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Proceduri intervenţionule percutane numai după implantarea unei proteze│
│endovasculare (stent) (G3)                                                │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4)                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,   │
│mieloproliferări cronice şi tumori maligne sindroame mielodisplazice (G10)│
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Epilepsie (G11)                                                        │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)                                                │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)                           │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori  │
│neuroendocrine) (G22)                                                     │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                                                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1l. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)                                          │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)                                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)                                       │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

C. Alte afecţiuni cronice


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│    │ personal/ │        │   Codul  │evidenţa medicului│evidenţa medicului│
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│    de familie/   │    de familie/   │
│crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │   medicului de   │   medicului de   │
│    │ Număr de  │        │face parte│   specialitate   │   specialitate   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│  din ambulatoriu │ din ambulatoriu  │
│    │  ficare   │        │    **)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25)                    │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

---------
    *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/mediculul de specialitate din ambulatoriu


┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│                                         │Număr persoane cu afecţiuni cronice:│
│Lista afecţiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤
│organizează evidenţă distinctă la nivelul│Rămaşi în │       │      │Rămaşi în │
│   medicului de familie, medicului de    │ evidenţă │       │      │ evidentă │
│     specialitate din ambulatoriu*)      │    la    │Intrări│Ieşiri│    la    │
│                                         │sfârşitul │       │      │sfârşitul │
│                                         │  lunii   │       │      │ lunii în │
│                                         │precedente│       │      │  curs    │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│                    1.                   │     2.   │   3.  │   4. │     5.   │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│A. Afecţiuni incluse în Programele       │          │       │      │          │
│Naţionale de Sănătate:                   │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│1. Afecţiunile oncologice                │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. Diabetul zaharat                      │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. Starea posttransplant                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermo- │          │       │      │          │
│liza buloasă, scleroza laterală          │          │       │      │          │
│amiotrofică, sindrom Prader-Willi)       │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. Insuficienţa renală cronică - dializă │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│B. Afecţiuni pentru care unele medica-   │          │       │      │          │
│mente specifice se aprobă prin           │          │       │      │          │
│comisie CAS/CNAS                         │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│1. Proceduri intervenţionale percutane   │          │       │      │          │
│numai după implantarea unei proteze      │          │       │      │          │
│endovasculare (stent) (G3)               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie virala  │          │       │      │          │
│B, C şi D (G4)                           │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, │          │       │      │          │
│gamapatii monoclonale maligne, mielopro- │          │       │      │          │
│liferări cornice şi tumori maligne,      │          │       │      │          │
│sindroame mielodisplazice (G10)          │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│5. Epilepsie (G11)                       │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)                 │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)               │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│8. Demenţe degenerative, vasculare,      │          │       │      │          │
│mixte (G16)                              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu  │          │       │      │          │
│expansiune supraselară şi tumori         │          │       │      │          │
│neuroendocrine) (G22)                    │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)                  │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie           │          │       │      │          │
│intestinală (G31a)                       │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)        │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)         │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│14. Spondilita ankilozantâ (G31d)        │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)              │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)      │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│C. Alte afecţiuni cronice                │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│1. Boală cronică de rinichi - fază de    │          │       │      │          │
│predializă (G25)                         │          │       │      │          │
├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤
│TOTAL                                    │          │       │      │          │
└─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘

---------
    *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014

    Notă:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
    4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

                           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Reprezentantul legal al furnizorului,
                                ....................................

        Validat de casa de asigurări
                 de sănătate
        ............................

        Data........................

    ANEXA 7-c

    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale
    ...............................
                                          Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.................... ....................................
    Judeţ......................... Medic de familie/
                                          Medic de specialitate din ambulatoriu
                                          .....................................
                                                       (nume prenume)
                                          CNP medic de familie.................

    Lista persoanelor cu afecţiuni cronice*) pentru care se organizează evidenţa specifică la nivelul medicului de familie


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │                  │                  │
│    │ personal/ │        │   Codul  │                  │                  │
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│asigurare/ │ Vârsta │ din care │     evidenţa     │     evidenţa     │
│    │ Număr de  │   **)  │face parte│   medicului de   │   medicului de   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│      familie     │      familie     │
│    │  ficare   │        │   ***)   │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Sindroame poststreptococice la copii                                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale,           │
│valvulopatii, arteriopatii periferice                                     │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom malabsorţie                       │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)      │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│ 5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic,            │
│bronhopneumopatia cronică obstructivă                                     │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi      │
│pielonefrită cronică, rinichi polichistic                                 │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă        │
│(copii şi adulţi)                                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă,│
│deliruri sistematizate cronice                                            │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

---------
    *) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013.
    **) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni.
    ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.

    Note:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. Formularul din anexa 7-c se întocmeşte în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentanul legal al furnizorului de servicii medicale.
    4. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza semestrial în funcţie de modificările intervenite/mişcarea semestrială a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-d la ordin.
    5. Datele se vor completa cu majuscule.

                          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Reprezentantul legal al furnizorului,
                                ....................................

       Validat de casa de asigurări
                de sănătate
       ............................

       Data........................

    ANEXA 7-d

    Casa de asigurări de sănătate
    ...............................
    Furnizorul de servicii medicale
    ...............................
                                           Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.................... ....................................
    Judeţ......................... Medic de familie....................
                                                              (nume prenume)
                                           CNP medic de familie................

    Mişcarea persoanelor cu afecţiuni cronice*) pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie în semestrul ............. anul .........

    I. Intrări/ieşiri în/din evidenţă


┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│    │Cod numeric│        │          │                  │                  │
│    │ personal/ │        │   Codul  │                  │                  │
│Nr. │Cod unic de│        │categoriei│ Data intrării în │ Data ieşirii din │
│crt.│asigurare/ │ Vârsta │ din care │      evidenţa    │     evidenţa     │
│    │ Număr de  │   **)  │face parte│   medicului de   │   medicului de   │
│    │  identi-  │        │asiguratul│      familie     │      familie     │
│    │  ficare   │        │    ***)  │                  │                  │
│    │ personal  │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│1. Sindroarme poststreptococice la copii                                  │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale,           │
│valvulopatii, arteriopatii periferice                                     │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie                   │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)      │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic,             │
│bronhopneumopatia cronică obstructivă                                     │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi      │
│pielonefrită cronică, rinichi polichistic                                 │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă        │
│(copii şi adulţi)                                                         │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă,│
│deliruri sistematizate cronice                                            │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom                               │
├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│ 1. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 2. │           │        │          │                  │                  │
├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│... │           │        │          │                  │                  │
└────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘

-------
    *) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013.
    **) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni
    ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie


┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                       │Număr persoane cu afecţiuni cronice:  │
│Lista afecţiunilor cronice pentru care ├───────────┬───────┬──────┬───────────┤
│se organizează evidenţă specifică la   │Rămaşi în  │       │      │Rămaşi în  │
│    nivelul medicului de familie*)     │ evidenţă  │       │      │ evidenţă  │
│                                       │    la     │Intrări│Ieşiri│    la     │
│                                       │ sfârşitul │       │      │ sfârşitul │
│                                       │semestrului│       │      │semestrului│
│                                       │ precedent │       │      │  în curs  │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                   1.                  │     2.    │   3.  │   4. │     5.    │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│1. Sindroamea poststreptococice la     │           │       │      │           │
│copii                                  │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: │           │       │      │           │
│cardiopatii congenitale, valvulopatii, │           │       │      │           │
│arteriopatii periferice                │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom│           │       │      │           │
│de malabsorbţie                        │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│4. Afecţiuni cronice de sistem:        │           │       │      │           │
│colagenoze (lupus - copii şi adulţi)   │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│5. Afecţiuni cronice ale aparatului    │           │       │      │           │
│respirator: astm bronşic,              │           │       │      │           │
│bronhopneumopatia cronică obstructivă  │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│6. Afecţiuni cronice ale aparatului    │           │       │      │           │
│uro-genital: sindrom nefrotic şi       │           │       │      │           │
│pielonefrită cronică, rinichi          │           │       │      │           │
│polichistic                            │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│7. Afecţiuni cronice endocrine:        │           │       │      │           │
│distrofii endemice tireopate, guşă     │           │       │      │           │
│(copii şi adulţi)                      │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│8. Afecţiuni cronice psihiatrice:      │           │       │      │           │
│schizofrenii, psihoza maniaco-         │           │       │      │           │
│depresivă, deliruri sistematizate      │           │       │      │           │
│cronice                                │           │       │      │           │
├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│9. Afecţiuni cronice oftalmologice:    │           │       │      │           │
│glaucom                                │           │       │      │           │
└───────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘

--------
    *) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014

    Note:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. Evidenţa cuprinde mişcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    4. Datele se vor completa cu majuscule.

                          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 .................................

        Validat de Casa de Asigurări
                 de Sănătate
        ............................

        Data........................

                                    -------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ANEXE din 29 aprilie 2013

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"