Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului│
│............................. │....................................│
│Furnizorul de servicii medicale│Medic de familie ...................│
│...............................│(nume prenume) │
│Localitate ....................│CNP medic de familie ...............│
│Judeţ .........................│ │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │personal/ │Adresa │Vârsta │categoriei │Data │ieşirii │
│Crt.│prenumele │Cod unic de │asiguratului│împlinită│din care │înscrierii│de │
│ │asiguratului│identificare│ │*) │face parte │pe listă │pe listă │
│ │ │ │ │ │asiguratul**)│ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴─────────┘
┌────┬───────┬────────────┬──────┬─────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │Nume şi│personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│Crt.│prenume│Cod unic de │Adresa│împlinită│înscrierii│de │
│ │ │identificare│ │*) │pe listă │pe │
│ │ │ │ │ │ │listă │
├────┼───────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴────────────┴──────┴─────────┴──────────┴───────┘
┌────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Tipul de│ │ │ │ │ │ │
│ │ │formular│ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │/ │Număr de │membru │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│document│identificare│UE/SEE/ │Vârsta │categoriei │Data │ieşirii│
│Crt.│prenume│european│personal/ │Confederaţia│împlinită│din care │înscrierii│de │
│ │ │(E106, │Cod unic de │Elveţiană │*) │face parte │pe listă │pe │
│ │ │E109, │identificare│competent │ │asiguratul**)│ │listă │
│ │ │E120/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │E121/S1)│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Reprezentantul legal al │
│ │furnizorului, │
│ │.........................│
│Confirmat de casa de │semnătura electronică │
│asigurări │extinsă/calificată │
│de sănătate │ │
│.............................│ │
│Data: .................. │ │
│ │ │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────┬──────────┐
│CATEGORIA DIN CARE │COD │Comentarii│
│FACE PARTE ASIGURATUL│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul │100 │ │
│familiei │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau│ │ │
│dat în plasament unui│ │ │
│serviciu public │101*)│ │
│specializat ori unui │ │ │
│organism privat │ │ │
│autorizat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta │ │ │
│18-26 ani, dacă sunt │ │ │
│elevi, inclusiv │ │ │
│absolvenţii │ │ │
│de liceu, până la │ │ │
│începerea anului │ │ │
│universitar, dar nu │ │ │
│mai mult │ │ │
│de 3 luni de la │ │ │
│terminarea studiilor,│ │ │
│ucenici sau studenţi,│ │ │
│studenţii-doctoranzi │ │ │
│care desfăşoară │ │ │
│activităţi didactice,│ │ │
│potrivit contractului│102 │ │
│de studii de │ │ │
│doctorat, în limita a│ │ │
│4-6 ore │ │ │
│convenţionale │ │ │
│didactice pe │ │ │
│săptămână, precum şi │ │ │
│persoanele care │ │ │
│urmează modulul │ │ │
│instruirii │ │ │
│individuale, pe baza │ │ │
│cererii lor, │ │ │
│pentru a deveni │ │ │
│soldaţi sau gradaţi │ │ │
│profesionişti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de │ │ │
│până la 26 de ani │ │ │
│care provin din │ │ │
│sistemul │ │ │
│de protecţie a │ │ │
│copilului şi nu │ │ │
│realizează venituri │ │ │
│din muncă sau │ │ │
│nu sunt beneficiari │103 │ │
│de ajutor social │ │ │
│acordat în temeiul │ │ │
│Legii │ │ │
│nr. 416/2001 privind │ │ │
│venitul minim │ │ │
│garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi │ │ │
│scutiţi de plata │ │ │
│contribuţiei, │ │ │
│prevăzuţi la │ │ │
│art. 164 din Legea │104 │ │
│educaţiei naţionale │ │ │
│nr. 1/2011, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane │ │ │
│instituţionalizate în│ │ │
│centre de îngrijire │105*)│ │
│şi asistenţă │ │ │
│care nu au medic │ │ │
│încadrat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, │ │ │
│fără venituri │ │ │
│proprii, aflaţi în │106 │ │
│întreţinerea unei │ │ │
│persoane asigurate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin │ │ │
│Decretul-lege │ │ │
│nr. 118/1990, privind│ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│persecutate din │ │ │
│motive politice de │ │ │
│dictatura instaurată │ │ │
│cu │107.1│ │
│începere de la 6 │ │ │
│martie 1945, precum │ │ │
│şi celor deportate în│ │ │
│străinătate ori │ │ │
│constituite în │ │ │
│prizonieri, │ │ │
│republicat, modificat│ │ │
│prin O.G. nr. 105/ │ │ │
│1999, aprobată prin │ │ │
│Legea nr. 189/2000 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 44/1994 privind │ │ │
│veteranii de război, │ │ │
│precum şi unele │ │ │
│drepturi │107.2│ │
│ale invalizilor şi │ │ │
│văduvelor de război, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute │ │ │
│la art. 3 alin. (1) │ │ │
│lit. b) pct. 1 din │ │ │
│Legea │ │ │
│recunoştinţei faţă de│ │ │
│eroii-martiri şi │ │ │
│luptătorii care au │ │ │
│contribuit la │ │ │
│victoria Revoluţiei │ │ │
│române din decembrie │ │ │
│1989, │ │ │
│precum şi faţă de │107.3│ │
│persoanele care şi-au│ │ │
│jertfit viaţa sau au │ │ │
│avut │ │ │
│de suferit în urma │ │ │
│revoltei muncitoreşti│ │ │
│anticomuniste de la │ │ │
│Braşov din noiembrie │ │ │
│1987 nr. 341/2004, cu│ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 309/2002 privind │ │ │
│recunoaşterea şi │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi │ │ │
│persoanelor care au │ │ │
│efectuat stagiul │107.4│ │
│militar în cadrul │ │ │
│Direcţiei │ │ │
│Generale a │ │ │
│Serviciului Muncii în│ │ │
│perioada 1950 - 1961,│ │ │
│cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 51/1993 privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi │ │ │
│magistraţilor care │ │ │
│au fost înlăturaţi │107.5│ │
│din justiţie pentru │ │ │
│considerente politice│ │ │
│în │ │ │
│perioada anilor 1945 │ │ │
│- 1989, cu │ │ │
│modificările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cu │ │ │
│handicap, pentru │ │ │
│veniturile obţinute │ │ │
│în baza Legii │ │ │
│nr. 448/2006, │108 │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau│109 │ │
│lăuze. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în│ │ │
│programele naţionale │ │ │
│de sănătate stabilite│ │ │
│de Ministerul │110 │ │
│Sănătăţii, până la │ │ │
│vindecarea │ │ │
│respectivei │ │ │
│afecţiuni. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │ │ │
│realizează venituri │200 │ │
│din salarii şi │ │ │
│asimilate salariilor │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │203 │ │
│independente │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din drepturi de │204 │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din cedarea │ │ │
│folosinţei bunurilor │205 │ │
│(chirii, │ │ │
│arendarea bunurilor │ │ │
│agricole) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │206 │ │
│din investiţii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │ │ │
│agricole, │207 │ │
│silvicultură şi │ │ │
│piscicultură │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice │ │ │
│potrivit art. 180 din│ │ │
│Legea nr. 227/2015 │ │ │
│privind │208 │ │
│Codul fiscal, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători imigranţi, │ │ │
│cu domiciliul sau │210 │ │
│reşedinţa în România │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel │ │ │
│cum sunt prevăzute la│211 │ │
│art. 114 şi 117 Cod │ │ │
│fiscal │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la│ │ │
│art. 1 alin. (2) sau │ │ │
│art. 23 alin. (3) sau│212 │ │
│art. 32 din O.U.G. │ │ │
│nr. 158/2005 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane preluate în │ │ │
│plata indemnizaţiilor│ │ │
│pentru incapacitate │ │ │
│temporară de muncă ca│ │ │
│urmare a unui │ │ │
│accident de muncă sau│216 │ │
│a unei │ │ │
│boli profesionale de │ │ │
│către CNPP prin │ │ │
│casele teritoriale/ │ │ │
│sectoriale de pensii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din contracte de │217 │ │
│activitate sportivă. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din asocierea cu o │218 │ │
│persoană juridică │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │ │ │
│se află în concedii │ │ │
│medicale incapacitate│ │ │
│temporară de muncă, │ │ │
│acordate în urma unor│ │ │
│accidente de muncă │ │ │
│sau a unor boli │ │ │
│profesionale, precum │ │ │
│şi cele care se află │ │ │
│în │ │ │
│concedii medicale │ │ │
│acordate potrivit │ │ │
│Ordonanţei de urgenţă│300 │ │
│a │ │ │
│Guvernului nr. 158/ │ │ │
│2005, aprobată cu │ │ │
│modificări şi │ │ │
│completări │ │ │
│prin Legea nr. 399/ │ │ │
│2006 cu modificările │ │ │
│şi completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│indemnizaţiile │ │ │
│coerente │ │ │
│certificatelor │ │ │
│medicale. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se │ │ │
│află în concediu de │ │ │
│acomodare, potrivit │ │ │
│Legii │ │ │
│nr. 273/2004 privind │ │ │
│procedura adopţiei, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, în │ │ │
│concediu pentru │ │ │
│creşterea copilului │ │ │
│potrivit prevederilor│ │ │
│art. 2 şi art. 31 din│ │ │
│Ordonanţa de urgenţă │301 │ │
│a Guvernului nr. 111/│ │ │
│2010 privind │ │ │
│concediul │ │ │
│şi indemnizaţia │ │ │
│lunară pentru │ │ │
│creşterea copiilor, │ │ │
│aprobată cu │ │ │
│modificări prin Legea│ │ │
│nr. 132/2011, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│drepturile băneşti │ │ │
│acordate de │ │ │
│aceste legi │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ce execută o│ │ │
│pedeapsă privativă de│ │ │
│libertate sau se află│ │ │
│în arest preventiv în│ │ │
│unităţile │ │ │
│penitenciare, precum │ │ │
│şi │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în executarea │ │ │
│unei măsuri educative│ │ │
│ori │302 │ │
│de siguranţă │ │ │
│privative de │ │ │
│libertate, respectiv │ │ │
│persoanele care │ │ │
│se află în perioada │ │ │
│de amânare sau │ │ │
│întrerupere a │ │ │
│executării │ │ │
│pedepsei privative de│ │ │
│libertate. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│indemnizaţie de şomaj│ │ │
│sau, după │ │ │
│caz, de alte drepturi│ │ │
│de protecţie socială │303 │ │
│care se acordă din │ │ │
│bugetul asigurărilor │ │ │
│pentru şomaj, │ │ │
│potrivit legii, │ │ │
│pentru aceste │ │ │
│drepturile băneşti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele reţinute, │ │ │
│arestate sau deţinute│ │ │
│care se află în │ │ │
│centrele de reţinere │ │ │
│şi arestare │ │ │
│preventivă, străinii │ │ │
│aflaţi în │ │ │
│centrele de cazare în│ │ │
│vederea returnării │ │ │
│ori expulzării, │ │ │
│precum │ │ │
│şi cei care sunt │304 │ │
│victime ale │ │ │
│traficului de │ │ │
│persoane, care se │ │ │
│află │ │ │
│în timpul │ │ │
│procedurilor necesare│ │ │
│stabilirii │ │ │
│identităţii şi sunt │ │ │
│cazaţi în centrele │ │ │
│special amenajate │ │ │
│potrivit legii. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care beneficiază de │ │ │
│ajutor social │ │ │
│potrivit │ │ │
│Legii nr. 416/2001 │305 │ │
│privind venitul minim│ │ │
│garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni │ │ │
│români, care sunt │ │ │
│victime ale │ │ │
│traficului de │308 │ │
│persoane, pentru o │ │ │
│perioadă de cel mult │ │ │
│12 luni; │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al│ │ │
│cultelor recunoscute,│ │ │
│aflat în evidenţa │309 │ │
│Secretariatului de │ │ │
│Stat pentru Culte │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li │ │ │
│s-a acordat una │ │ │
│dintre formele de │ │ │
│protecţie │ │ │
│stabilită de Legea │310 │ │
│nr. 122/2006 privind │ │ │
│azilul în România, cu│ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care au calitatea de │ │ │
│pensionari, pentru │ │ │
│veniturile din │ │ │
│pensii, precum şi │ │ │
│pentru veniturile │ │ │
│realizate din │314 │ │
│drepturi de │ │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală care nu │ │ │
│se încadrează în │ │ │
│categoria "Pensionar │ │ │
│de invaliditate" │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de │315 │ │
│invaliditate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │401 │ │
│Elveţiană, │ │ │
│beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene (E106/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │402 │ │
│Elveţiană, │ │ │
│beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene (E109/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │403 │ │
│Elveţiană, │ │ │
│beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene (E120/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │404 │ │
│Elveţiană, │ │ │
│beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene (E121/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene │405 │ │
│(E106/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene │406 │ │
│(E109/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene │407 │ │
│(E120/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/ documentelor │ │ │
│europene │408 │ │
│(E121/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Quebec, │ │ │
│beneficiari ai │409 │ │
│formularelor QUE/ROU │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │410 │ │
│formularelor TR/R 3 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │411 │ │
│formularelor TR/R 4 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │412 │ │
│formularelor TR/R 6 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor ROU/QUE │ │ │
│106, eliberate de │413 │ │
│casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 3, │414 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 4, │415 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 6, │416 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
└─────────────────────┴─────┴──────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului │
│medicale │.....................................│
│.............................│Medic de familie ....................│
│Localitate ..................│(nume prenume) │
│Judeţ .......................│CNP medic de familie ................│
│ │ │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │personal/ │Adresa │Vârsta │categoriei │Data │ieşirii │
│Crt.│prenumele │Cod unic de │asiguratului│împlinită│din care │înscrierii│de │
│ │asiguratului│identificare│ │*) │face parte │pe listă │pe listă │
│ │ │ │ │ │asiguratul**)│ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴─────────┘
┌──────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Grupa de vârstă │Număr asiguraţi │
├──────────────────┼──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│ │evidenţă │ │ │evidenţă │
│ │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii │
│ │precedente│ │ │în curs │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani - total │ │ │ │ │
│din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-59 ani - total │ │ │ │ │
│din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au │ │ │ │ │
│împlinit vârsta de│ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost │ │ │ │ │
│pensionaţi din │ │ │ │ │
│motive de boală) │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- persoane private│ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în │ │ │ │ │
│custodia statului │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│total din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│- persoane private│ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în │ │ │ │ │
│custodia statului │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬──────┬─────────┬──────────┬───────┐
│ │Numele şi │ │ │ │ │ │
│ │prenumele │ │ │ │ │ │
│ │persoanei │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │beneficiare│personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│crt.│a │Cod unic de │Adresa│împlinită│înscrierii│de pe │
│ │pachetului │identificare│ │*) │pe listă │listă │
│ │minimal de │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴────────────┴──────┴─────────┴──────────┴───────┘
┌───────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Rămaşi în │ │ │Rămaşi în │
│evidenţă │ │ │evidenţă │
│la │Intrări│Ieşiri │la │
│sfârşitul │(număr)│(număr)│sfârşitul │
│lunii │ │ │lunii │
│precedente │ │ │în curs │
│(număr) │ │ │(număr) │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴───────┴───────┴───────────┘
┌────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Tipul de│ │ │ │ │ │ │
│ │ │formular│ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │/ │Număr de │membru │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│document│identificare│UE/SEE/ │Vârsta │categoriei │Data │ieşirii│
│crt.│prenume│european│personal/ │Confederaţia│împlinită│din care │înscrierii│de │
│ │ │(E106, │Cod unic de │Elveţiană │*) │face parte │pe listă │pe │
│ │ │E109, │identificare│competent │ │asiguratul**)│ │listă │
│ │ │E120/ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │E121/S1)│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────┘
┌──────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│Grupa │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│de │evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă│la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii │
│ │precedente│ │ │în curs │
├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 │ │ │ │ │
│ani │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-59 │ │ │ │ │
│ani │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani│ │ │ │ │
│şi │ │ │ │ │
│peste │ │ │ │ │
├──────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului │
│medicale │.....................................│
│.............................│Medic de familie ....................│
│Localitate ..................│(nume prenume) │
│Judeţ .......................│CNP medic de familie ................│
│ │ │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────┬───────────┬────────────┬────────┐
│ │ │ │ │Nr. │
│Nr. │ │Nr.puncte*)│Nr. persoane│puncte │
│crt.│Grupa de vârstă │/ │asigurate**)│realizat│
│ │ │pers./an │ │(col.2 x│
│ │ │ │ │col.3) │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4=2x3 │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│1. │0-3 ani │ │***) │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (persoane │ │ │ │
│ │din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│2. │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (copii │ │ │ │
│3. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în │ │ │ │
│ │plasament) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│4. │4-59 ani │ │****) │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │4-59 ani (persoane│ │ │ │
│ │din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│5. │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │4-59 ani (copii │ │ │ │
│6. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în │ │ │ │
│ │plasament) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │4-59 ani │ │ │ │
│ │(pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate - │ │ │ │
│ │care nu au │ │ │ │
│7. │împlinit vârsta de│ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost │ │ │ │
│ │pensionaţi din │ │ │ │
│ │motive de │ │ │ │
│ │boală) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │4-59 ani (persoane│ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│8. │în │ │ │ │
│ │centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │4-59 ani (persoane│ │ │ │
│ │private │ │ │ │
│9. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în │ │ │ │
│ │custodia statului)│ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│10. │60 ani şi peste │ │*****) │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste │ │ │ │
│ │(persoane │ │ │ │
│ │din statele membre│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│11. │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste │ │ │ │
│ │(persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│12. │în │ │ │ │
│ │centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste │ │ │ │
│ │(persoane │ │ │ │
│13. │private de │ │ │ │
│ │libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼────────────┼────────┤
│ │TOTAL │X │ │ │
└────┴──────────────────┴───────────┴────────────┴────────┘
┌───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │din care: Număr│ │ │ │Total │
│ │de puncte │ │ │ │număr │
│ │"per capita": │ │ │ │de │
│Număr puncte │ │ │ │Majorarea/ │puncte│
│"per capita" ├───────┬───────┤Condiţii în│ │diminuarea │lunar │
│pe lună │ │pentru │care se │ │numărului │(col. │
│menţionat la │ │pct. │desfăşoară │Condiţii în│de puncte │1 + │
│pct. │pentru │lucru │activitatea│care se │"per │col. 4│
│1 subpct. V din│cabinet│(col. 1│cabinetului│desfăşoară │capita" în │+/- │
│"Desfăşurătorul│(col. 1│x Nr. │(col. 1 x │activitatea│funcţie de │col. 6│
│punctajului │x Nr. │ore │procent de │pct.de │gradul │sau │
│activităţii │ore din│din │majorare │lucru │profesional│col. 2│
│lunare a │lună │lună │sau │(col. 3 x │(col. 1 x │+ col.│
│medicului de │aferent│aferent│col. 2 x │procent de │procent │3 + │
│familie" │cabinet│pct. │procent de │majorare) │de majorare│col.4 │
│(col. 1 = col. │/Nr. │lucru/ │majorare) │ │/ │+ │
│2 + col. 3) │total │Nr. │ │ │diminuare) │col. 5│
│ │ore din│total │ │ │ │+/- │
│ │lună) │ore din│ │ │ │col. │
│ │ │lună) │ │ │ │6) │
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘
┌──────────┬───────────┬─────────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │Total │Total │
│ │ │ │puncte │puncte "per│
│ │ │Număr zile │pe lună │capita" │
│Număr de │Perioada de│lucrătoare │(conform│luate în │
│zile │întrerupere│luate în │col.7 │calculul │
│lucrătoare│(zile │calcul │din │drepturilor│
│ale lunii │lucrătoare)│(col.1-col.2)│tabelul │col. 4 x │
│ │ │ │de │col. 3/col.│
│ │ │ │la │1 │
│ │ │ │pct.2.) │ │
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────────┴────────┴───────────┘
┌────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului │pe │servicii│de │
│medical │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│CURATIVE │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute, │X │X │X │
│subacute, │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice *2): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│subacute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice, │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru│ │ │ │
│îngrijirea │ │ │ │
│generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice *3)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Management de│X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou *4) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi) *5) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│PREVENTIVE ŞI │ │ │ │
│PROFILACTICE: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile│ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice │X │X │X │
│active oferite │ │ │ │
│persoanelor cu │ │ │ │
│vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani)*6) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea│ │ │ │
│din maternitate │ │ │ │
│- la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta│ │ │ │
│cuprinsă între 4│ │ │ │
│şi 18 │ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei │ │ │ │
│sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei*7): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în │ │ │ │
│primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a 3-a până în │ │ │ │
│luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a│ │ │ │
│7-a │ │ │ │
│până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a │ │ │ │
│riscului │X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│*8) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu │ │ │ │
│risc înalt *8) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani │ │ │ │
│- persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii │ │ │ │
│la domiciliul │X │X │X │
│asiguraţilor*10)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii │ │ │ │
│de urgenţă │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │
│subacut/ │ │ │ │
│acutizări ale │ │ │ │
│bolilor cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de│ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe │ │ │ │
│lista proprie │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau│ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical │ │ │ │
│constatator al │ │ │ │
│decesului*11) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│6. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament│ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) │ │ │ │
│pentru bolnavul │ │ │ │
│TBC*12) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│7. Confirmare │ │ │ │
│caz │ │ │ │
│oncologic*13) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
│BAZĂ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │Nr. │
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │pentru │ │parafă │ │încheiat │
│ │ │ │fiecare │Nr. │al medicului│ │de medicul │
│ │ │Cod numeric │dintre │Puncte/ │de │ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │personal/ │serviciile │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│Crt. │prenumele │Cod unic de │de la lit. │caz nou- │care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│A, │confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │pct. 3, │din │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│col. 4*2)│din │ │regăseşte │
│ │ │ │a2) │ │col. 4 │ │în │
│ │ │ │şi a3) din │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │tabelul de │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │4.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌──────────────┬──────────────┬────────┐
│Total număr │Total număr de│ │
│puncte pe │puncte pe │Total │
│serviciu pe │caz nou │număr de│
│lună menţionat│confirmat = │puncte │
│în col. 4 din │total │lunar │
│tabelul 4.1 │col. 5 din │ │
│ │tabelul 4.2 │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│1 │2 │3 = 1 + │
│ │ │2 │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴────────┘
┌──────────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1)│Număr │total │
│medical │pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │
│igiena alimentaţiei) │ │ │ │
│şi depistare de │ │ │ │
│boli cu potenţial │ │ │ │
│endemo- epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ │ │ │ │
│de medicul de familie.│ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii de │ │ │ │
│monitorizare a │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei: │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în evidenţă │ │ │ │
│în primul trimestru; │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a 3-a │ │ │ │
│până în luna │ │ │ │
│a 7-a*4). │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, de │ │ │ │
│două ori pe lună, din │ │ │ │
│luna a 7-a │ │ │ │
│până în luna a 9-a │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea lehuzei │ │ │ │
│la externarea din │ │ │ │
│maternitate - │ │ │ │
│la domiciliu; │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea lehuzei │ │ │ │
│la 4 săptămâni de la │ │ │ │
│naştere; │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. Consultaţii pentru │ │ │ │
│acordarea serviciilor │ │ │ │
│de │X │X │X │
│planificare familială │ │ │ │
│*5) │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consilierea │ │ │ │
│persoanei privind │ │ │ │
│planificarea familială│ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) indicarea unei │ │ │ │
│metode contraceptive │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Serviciile de │X │X │X │
│prevenţie*6) │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Consultaţia preventivă│ │ │ │
│pentru persoanele în │ │ │ │
│vârstă de │ │ │ │
│peste 18 ani pentru │ │ │ │
│prevenirea bolilor cu │ │ │ │
│consecinţe │ │ │ │
│majore în morbiditate │ │ │ │
│şi mortalitate │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau fără │ │ │ │
│eliberarea │ │ │ │
│certificat medical │ │ │ │
│constatator de │ │ │ │
│deces*7) │ │ │ │
├──────────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL │X │ │ │
└──────────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │
│igiena alimentaţiei,) │ │ │ │
│şi depistare │ │ │ │
│de boli cu potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit │ │ │ │
│activ de medicul de │ │ │ │
│familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│C. Servicii medicale │X │X │X │
│curative: │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în caz │ │ │ │
│de boală*4) în caz de │ │ │ │
│boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni │X │X │X │
│acute, subacute, │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│a. consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│b. consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│c. consultaţie pentru │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │
│igiena alimentaţiei) │ │ │ │
│şi depistare de │ │ │ │
│boli cu potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic *3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit │ │ │ │
│activ de medicul de │ │ │ │
│familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului │pe │servicii│de │
│medical │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│CURATIVE │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute, │X │X │X │
│subacute, │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│subacute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţie │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru│ │ │ │
│îngrijirea │ │ │ │
│generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice*3) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Management de│X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou *4) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi)*5) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│PREVENTIVE ŞI │ │ │ │
│PROFILACTICE: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile│ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice │X │X │X │
│active oferite │ │ │ │
│persoanelor cu │ │ │ │
│vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani)*6) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea│ │ │ │
│din maternitate │ │ │ │
│- la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta│ │ │ │
│cuprinsă între 4│ │ │ │
│şi 18 │ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei │ │ │ │
│sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei*7): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în │ │ │ │
│primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a 3-a până în │ │ │ │
│luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a│ │ │ │
│7-a │ │ │ │
│până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a │ │ │ │
│riscului │X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│*8) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu │ │ │ │
│risc înalt*8) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani │ │ │ │
│- persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii │ │ │ │
│la domiciliul │X │X │X │
│asiguraţilor*10)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii │ │ │ │
│de urgenţă │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │
│subacut/ │ │ │ │
│acutizări ale │ │ │ │
│bolilor cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de│ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe │ │ │ │
│lista proprie │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau│ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical │ │ │ │
│constatator al │ │ │ │
│decesului*11) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│6. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament│ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) │ │ │ │
│pentru bolnavul │ │ │ │
│TBC*12) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│7. Confirmare │ │ │ │
│caz │ │ │ │
│oncologic*13) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
└────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │medicul de │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│ │specialitate│ │Codul de │ │Nr. │
│ │ │ │formular│ │pentru │ │parafă │ │contractului│
│ │ │ │/ │Statul │fiecare │Nr. │al medicului│ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │document│membru │dintre │Puncte/ │de │ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │european│UE/SEE/ │serviciile │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 8 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │(E106, │Confederaţia│de la lit. │caz nou- │care a │medicului din│CAS │
│ │prenume│identificare│E109, │Elveţiană, │A, │confirmat│confirmat │col. 8 │(nr. │
│ │ │ │E112, │competent │pct. 3, │din │cazul nou │ │Contract se │
│ │ │ │E120, │ │subpct. a1),│col. 6*2)│din │ │regăseşte în│
│ │ │ │E121/S1)│ │a2) │ │col. 6 │ │scrisoarea │
│ │ │ │ │ │şi a3) din │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │ │ │tabelul de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │8.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌──────────────┬──────────────┬────────┐
│Total număr │Total număr de│ │
│puncte pe │puncte pe │Total │
│serviciu pe │caz nou │număr de│
│lună menţionat│confirmat │puncte │
│în col. 4 din │menţionat │lunar │
│tabelul 8.1 │în col.7 din │ │
│ │tabelul 8.2 │ │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│1 │2 │3 = 1 + │
│ │ │2 │
├──────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului │pe │servicii│de │
│medical │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│CURATIVE │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia │ │ │ │
│în caz de boală │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute, │X │X │X │
│subacute, │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│acute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni│ │ │ │
│subacute │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţie │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│acutizările unor│ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice, │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru│ │ │ │
│îngrijirea │ │ │ │
│generală a │ │ │ │
│asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice*3) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Management de│X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou *4) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi)*5) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│PREVENTIVE ŞI │ │ │ │
│PROFILACTICE: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile│ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice │X │X │X │
│active oferite │ │ │ │
│persoanelor cu │ │ │ │
│vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani)*6) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea│ │ │ │
│din maternitate │ │ │ │
│- la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta│ │ │ │
│cuprinsă între 4│ │ │ │
│şi 18 │ │ │ │
│ani; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei │ │ │ │
│sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei*7): │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în │ │ │ │
│primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a 3-a până în │ │ │ │
│luna │ │ │ │
│a 7-a. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) │ │ │ │
│supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a│ │ │ │
│7-a │ │ │ │
│până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la│ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere. │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a │ │ │ │
│riscului │ │ │ │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*8)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 │ │ │ │
│şi 39 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu │ │ │ │
│risc înalt*8) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani │ │ │ │
│- persoanele │ │ │ │
│asimptomatice*9)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII │ │ │ │
│LA DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*10)│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii │ │ │ │
│de urgenţă │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │
│subacut/ │ │ │ │
│acutizări ale │ │ │ │
│bolilor cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. boli cronice │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de│ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe │ │ │ │
│lista proprie │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │X │X │X │
│cazului nou: │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2 │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a │ │ │ │
│cazului nou de │ │ │ │
│boală cronică │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau │ │ │ │
│mai multe dintre│ │ │ │
│bolile │ │ │ │
│cronice incluse │ │ │ │
│în managementul │ │ │ │
│de caz (HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm │ │ │ │
│bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - │ │ │ │
│BPOC, boală │ │ │ │
│cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau│ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical │ │ │ │
│constatator al │ │ │ │
│decesului │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│6. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament│ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) │ │ │ │
│pentru bolnavul │ │ │ │
│TBC*12) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│7. Confirmare │ │ │ │
│caz │ │ │ │
│oncologic*13) │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
└────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │confirmat │ │ │ │ │
│ │ │ │Statul cu care│de medicul │ │ │ │ │
│ │ │ │România a │de │ │ │ │nr. │
│ │ │ │încheiat │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │acorduri, │pentru │Nr. │parafă │ │încheiat de │
│ │ │ │înţele- │fiecare │Puncte/ │al medicului│ │medicul │
│ │Numele │Cod numeric │geri, │dintre │asigurat │de │Specialitatea│din col. 7 │
│Nr. │şi │personal/Cod│convenţii │serviciile │caz nou- │specialitate│medicului din│cu CAS │
│crt. │prenume│unic de │sau protocoale│de la │confirmat│care a │col. 7 │(nr. │
│ │ │identificare│internaţionale│lit. A, pct.│din col. │confirmat │ │Contract se │
│ │ │ │cu │3, │5 │cazul │ │regăseşte în│
│ │ │ │prevederi în │subpct. a1),│*2) │nou din col.│ │scrisoarea │
│ │ │ │domeniul │a2) │ │5 │ │medicală) │
│ │ │ │sănătăţii │şi a3) din │ │ │ │ │
│ │ │ │ │tabelul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │9.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────┬────────────┬──────────────┐
│Total număr│Total număr │ │
│puncte pe │de puncte pe│ │
│serviciu pe│caz nou │ │
│lună │confirmat │Total număr de│
│menţionat │menţionat în│puncte lunar │
│în col. 4 │col. 6 din │ │
│din tabelul│tabelul 9.2 │ │
│9.1 │ │ │
├───────────┼────────────┼──────────────┤
│1 │2 │3 = 1 + 2 │
├───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │
└───────────┴────────────┴──────────────┘
┌───────────────┬──────────────┬───────┐
│Număr puncte pe│Majorarea/ │ │
│serviciu pe │diminuarea │ │
│lună menţionat │numărului │Total │
│la pct. 10 │de puncte pe │număr │
│din │serviciu în │de │
│"Desfăşurătorul│funcţie de │puncte │
│punctajului │gradul │lunar │
│activităţii │profesional │(col. 1│
│lunare a │(col. 1 x │+/- │
│medicului │procent de │col. 2)│
│de familie" │majorare/ │ │
│ │diminuare) │ │
├───────────────┼──────────────┼───────┤
│1. │2. │3. │
├───────────────┼──────────────┼───────┤
│ │ │ │
└───────────────┴──────────────┴───────┘
┌────────────┬─────────────────────────┐
│ │Număr puncte pe trimestru│
│ ├───────────────┬─────────┤
│ │Total puncte*1)│Puncte*1)│
│Luna │"per capita" │pentru │
│ │ajustate luate │servicii │
│ │în calculul │medicale │
│ │drepturilor *) │***) │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │
├────────────┼───────────────┼─────────┤
│Nr. │ │ │
│puncte*1) │ │ │
│raportate │ │ │
│în plus sau │ │ │
│în minus **)│ │ │
└────────────┴───────────────┴─────────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
................... ....................
Întocmit,
....................
┌──────────┬───────┬─────┬──────────────┬───────────┐
│ │ │ │Suma necesară │Total sume │
│ │ │ │pentru chelt. │luate în │
│Număr de │Număr │Venit│de │calculul │
│zile │zile │lunar│administrare │drepturilor│
│lucrătoare│lucrate│*) │şi │(col.3 + │
│ale lunii │ │ │funcţionare a │col.4) x │
│ │ │ │cabinetului**)│col.2./ │
│ │ │ │col. 3 x 1,5 │col.1 │
├──────────┼───────┼─────┼──────────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────┼─────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴─────┴──────────────┴───────────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
................... ....................
Întocmit,
....................
┌─────────┬──────┬───────────┬────────────┬─────┐
│ │ │ │Sume │ │
│ │ │ │necesare │ │
│ │ │Sumă │pentru │ │
│ │ │aferentă │cheltuieli │ │
│ │Număr │unei liste │de │Total│
│Luna │medici│echilibrată│administrare│sume │
│ │ │de 800 de │şi │ │
│ │ │asiguraţi*)│funcţionare │ │
│ │ │ │a │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │**) │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│1. │2. │3. │4. │5=3+4│
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│Sume │ │ │ │ │
│raportate│ │ │ │ │
│în │ │ │ │ │
│plus sau │ │ │ │ │
│în minus │ │ │ │ │
│***) │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
................... ....................
Întocmit,
....................
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului│
│medicale │....................................│
│.............................│Medic de familie ...................│
│Localitate ..................│(nume prenume) │
│Judeţ .......................│CNP medic de familie ...............│
│ │ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Număr zile │Număr zile │
│lucrătoare din luna │lucrate de │
│..... │medicul de │
│ │familie nou venit│
├────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │
└────────────────────┴─────────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului│
│medicale │....................................│
│.............................│Medic de familie ...................│
│Localitate ..................│(nume prenume) │
│Judeţ .......................│CNP medic de familie ...............│
│ │ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Persoane asigurate │Beneficiari ai │
│ │beneficiare ale │formularelor / │
│ │pachetului de bază │documentelor europene│
│ ├────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│Denumirea │ │ │ │Nr. Coduri │
│serviciului │ │Nr. CNP-uri │ │unice de │
│medical*) │Număr │beneficiare/│Număr │identificare│
│ │servicii│Coduri unice│servicii│- │
│ │medicale│de │medicale│beneficiare/│
│ │ │identificare│ │numere de │
│ │ │ │ │identificare│
│ │ │ │ │personale │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│I. SERVICII │ │ │ │ │
│MEDICALE INCLUSE ÎN│ │ │ │ │
│PLATA "PER CAPITA" │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │ │
│medico-chirurgicală│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere │ │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │ │
│igiena │ │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │ │
│depistare de boli │ │ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │ │
│specialitate pentru│ │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │ │
│tratament adecvat │ │ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │ │
│pentru bolnavul TBC│ │ │ │ │
│nou │ │ │ │ │
│descoperit activ de│ │ │ │ │
│medicul de familie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │ │
│serviciilor de │X │X │X │X │
│planificare │ │ │ │ │
│familială: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea │ │ │ │ │
│femeii privind │ │ │ │ │
│planificarea │ │ │ │ │
│familială; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei │ │ │ │ │
│metode │ │ │ │ │
│contraceptive la │ │ │ │ │
│persoanele fără │ │ │ │ │
│risc. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Activităţi de │ │ │ │ │
│suport - eliberare │X │X │X │X │
│de documente │ │ │ │ │
│medicale: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) certificate de │ │ │ │ │
│concediu medical; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de │ │ │ │ │
│trimitere; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│copii în caz de │ │ │ │ │
│îmbolnăviri; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│d) acte medicale │ │ │ │ │
│necesare copiilor │ │ │ │ │
│pentru care a fost │ │ │ │ │
│stabilită o │ │ │ │ │
│măsură de protecţie│ │ │ │ │
│specială, în │ │ │ │ │
│condiţiile legii; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│e) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│înscrierea în │ │ │ │ │
│colectivitate - │ │ │ │ │
│eliberate la │ │ │ │ │
│efectuarea │ │ │ │ │
│examenelor anuale │ │ │ │ │
│de bilanţ ale │ │ │ │ │
│preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor şi │ │ │ │ │
│numai la înscrierea│ │ │ │ │
│în fiecare ciclu de│ │ │ │ │
│învăţământ, conform│ │ │ │ │
│Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011 pentru │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│Metodologiei │ │ │ │ │
│privind examinarea │ │ │ │ │
│stării de sănătate │ │ │ │ │
│a preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor din │ │ │ │ │
│unităţile de │ │ │ │ │
│învăţământ de stat │ │ │ │ │
│şi particulare │ │ │ │ │
│autorizate/ │ │ │ │ │
│acreditate, │ │ │ │ │
│privind acordarea │ │ │ │ │
│asistenţei medicale│ │ │ │ │
│gratuite şi pentru │ │ │ │ │
│promovarea unui │ │ │ │ │
│stil de viaţă │ │ │ │ │
│sănătos, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│f) prescripţii │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│g) avize │ │ │ │ │
│epidemiologice │ │ │ │ │
│pentru (re)intrare │ │ │ │ │
│în colectivitate, │ │ │ │ │
│conform │ │ │ │ │
│Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi │ │ │ │ │
│al ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│h) fişa medicală │ │ │ │ │
│sintetică necesară │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi pentru│ │ │ │ │
│încadrarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în grad│ │ │ │ │
│de handicap, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului muncii,│ │ │ │ │
│familiei, │ │ │ │ │
│protecţiei sociale │ │ │ │ │
│şi persoanelor │ │ │ │ │
│vârstnice, │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii şi │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei naţionale│ │ │ │ │
│nr. 1985/1305/ │ │ │ │ │
│5805/2016 privind │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│metodologiei pentru│ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│intervenţia │ │ │ │ │
│integrată în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi în │ │ │ │ │
│grad de │ │ │ │ │
│handicap, a │ │ │ │ │
│orientării şcolare │ │ │ │ │
│şi profesionale a │ │ │ │ │
│copiilor cu cerinţe│ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale, precum în│ │ │ │ │
│vederea abilitării │ │ │ │ │
│şi reabilitării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi şi/sau│ │ │ │ │
│cerinţe │ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│i) adeverinţe │ │ │ │ │
│încadrare în muncă │ │ │ │ │
│pentru şomerii │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│pachetului │ │ │ │ │
│de bază. │ │ │ │ │
│5. Servicii de │ │ │ │ │
│administrare de │ │ │ │ │
│medicamente │ │ │ │ │
│- administrarea de │ │ │ │ │
│medicamente - │ │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │ │
│subcutanat, │ │ │ │ │
│intradermic, │ │ │ │ │
│intravenos sau │ │ │ │ │
│perfuzabil, după │ │ │ │ │
│caz, pentru │ │ │ │ │
│medicamentele │ │ │ │ │
│recomandate de │ │ │ │ │
│către medicii de │ │ │ │ │
│familie ca urmare a│ │ │ │ │
│actului medical │ │ │ │ │
│propriu, │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│5. Servicii de │ │ │ │ │
│administrare de │ │ │ │ │
│medicamente │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE │ │ │ │ │
│prevăzute la │ │ │ │ │
│subpunctele 1.1.2, │ │ │ │ │
│1.1.3 şi 1.3 de la │ │ │ │ │
│litera B din Anexa │ │ │ │ │
│1 la Ordinul nr. │ │ │ │ │
│397/836/2018 care │X │X │X │X │
│depăşesc limitele │ │ │ │ │
│prevăzute la art. 1│ │ │ │ │
│alin. (3) lit. b) │ │ │ │ │
│din Anexa 2 la │ │ │ │ │
│acelaşi ordin, │ │ │ │ │
│respectiv: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│A. Servicii │ │ │ │ │
│medicale curative │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │ │
│caz de boală: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│acute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│subacute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru acutizările │ │ │ │ │
│unor afecţiuni │ │ │ │ │
│cronice, │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Consultaţii │ │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │ │
│boli │ │ │ │ │
│cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│B. Consultaţii la │ │ │ │ │
│domiciliul │X │X │X │X │
│asiguraţilor │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. urgenţă │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Constatarea │ │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │ │
│medical │ │ │ │ │
│constatator al │ │ │ │ │
│decesului │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului│
│medicale │....................................│
│.............................│Medic de familie ...................│
│Localitate ..................│(nume prenume) │
│Judeţ .......................│CNP medic de familie ...............│
│ │ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │care a │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │recomandat │recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│investigaţiile│/ │
│ │ │*) │paraclinice │(codul) │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│Reprezentantul legal al furnizorului│
│.............................│....................................│
│Furnizorul de servicii │Medic de specialitate/competenţă/ │
│medicale │atestat ............................│
│.............................│(nume prenume) │
│Localitate ..................│CNP medic de specialitate ..........│
│Judeţ .......................│ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌─────┬─────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │ │ │Nr. │ │
│ │ │Număr │Total │puncte**) │ │
│ │ │consultaţii/ │Consultaţii│pe tip │ │
│ │Specialitatea/competenţă/│servicii pe │/ │de: │Nr. │
│Nr. │atestat de studii │zi │servicii │consultaţie│total │
│crt. │complementare*) │ │diagnostice│/ │puncte│
│ │.........................├─┬─┬───┬──┬──┤şi │serviciu │ │
│ │ │ │ │ │ │ │terapeutice│diagnostic │ │
│ │ │1│2│...│30│31│ │şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutic │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├─────┼─────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │episoade de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │boală acută/subacută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acutizări ale bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni cronice (fără │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţiile acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │asiguraţilor cu bilet de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │trimitere de la medicul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni cronice - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │consultaţii acordate │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bilet de trimitere de la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de familie pentru│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului de caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.1. │HTA, dislipidemie şi │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │diabet zaharat tip 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │boli respiratorii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice: astm bronşic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.2. │boala cronică │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │respiratorie obstructivă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(BPOC) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.3. │boala cronică de rinichi │ │ │ │ │ │x │x │x │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4. │situaţiile de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico-chirurgicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │
│5. │bolilor cu potenţial │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │endemo-epidemic (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │suspicionat şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│6. │acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │planificare │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│7. │Consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │îngrijiri paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii diagnostice şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│B. │terapeutice **) în cadrul│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│8. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│9. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│10. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│11. │tratamente chirurgicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│12. │tratamente chirurgicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│13. │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│14. │tratamente medicale de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│15. │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│16. │Tratamente ortopedice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │medicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│17. │Terapii psihiatrice: │ │ │ │ │ │ │x │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│18. │Terapii genetică │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │medicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│19. │acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │supraveghere a sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│19.a.│acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │supraveghere │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a sarcinii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│19.b.│acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │supraveghere │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a lehuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe actului medical**)│ │ │ │ │ │ │ │ │
│C. │în cadrul │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│20. │Servicii de sănătate │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└─────┴─────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬──────────────────────┬───────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │Numărul de │ │ │
│ │ │servicii │ │Sumă │
│Nr. │Denumire Serviciu │medicale │Tarif/ │realizată****)│
│Crt.│Medical *) │în scop │serviciu***)│- lei - │
│ │ │diagnostic-│ │ │
│ │ │caz**) │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3*C4 │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei │ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care nu │ │ │ │
│ │deţine documente │ │ │ │
│ │medicale care să │ │ │ │
│1. │ateste existenţa în │ │***) │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale patologice a│ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei │ │ │ │
│ │CMV) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei │ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care │ │ │ │
│ │deţine documente │ │ │ │
│ │medicale ce atestă │ │ │ │
│2. │existenţa în │ │***) │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale patologice a│ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei │ │ │ │
│ │CMV) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│3. │Screening prenatal │ │***) │ │
│ │(S11 - S19+6 zile) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea altor │ │ │ │
│4 │sarcini cu risc │ │***) │ │
│ │crescut (edem │ │ │ │
│ │gestaţional) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea altor │ │ │ │
│5 │sarcini cu risc │ │***) │ │
│ │crescut (hiperemeză │ │ │ │
│ │gravidică uşoară) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea altor │ │ │ │
│ │sarcini cu risc │ │ │ │
│6 │crescut (evaluarea │ │***) │ │
│ │gravidelor cu uter │ │ │ │
│ │cicatriceal în │ │ │ │
│ │trimestrul III) │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce a │ │ │ │
│7 │leziunilor │ │***) │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│ │sânului │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│8 │sânului cu │ │***) │ │
│ │suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea precoce│ │ │ │
│9 │a leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale colului│ │ │ │
│ │uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea precoce│ │ │ │
│10 │a leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale colului│ │ │ │
│ │uterin cu examen │ │ │ │
│ │citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea precoce│ │ │ │
│ │a leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale colului│ │ │ │
│11 │uterin │ │***) │ │
│ │- Se efectuează de │ │ │ │
│ │medicii din │ │ │ │
│ │specialitatea │ │ │ │
│ │obstetrică-ginecologie│ │ │ │
├────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
│X │TOTAL GENERAL │ │X │ │
└────┴──────────────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│Reprezentantul legal al furnizorului│
│.............................│....................................│
│Furnizorul de servicii │Medic de specialitate/competenţă/ │
│medicale │atestat ............................│
│.............................│(nume prenume) │
│Localitate ..................│CNP medic de specialitate ..........│
│Judeţ .......................│ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬─────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │CNP/ │Număr│ Pachetul de servicii medicale de bază*) │
│crt.│Număr│ de ├──────┬──────┬──────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────────────┬─────┤
│ │ de │înre-│ Nr. │ Nr. │ Consultaţia │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. consul- │ Nr. │
│ │iden-│gis- │ con- │ con- │ medicală de │con- │con- │con- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │pro- │tra- │tera-│tera-│ taţii pentru │ser- │
│ │tifi-│trare│sulta-│sulta-│ specialitate │sul- │sul- │sul- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ce- │ta- │pii │pii │ acordarea │vicii│
│ │care │ în │ ţii │ ţii │pentru asiguraţii │taţii│taţii│taţii│duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │duri │mente│psi- │gene-│serviciilor de │ de │
│ │per- │docu-│medi- │medi- │ cu afecţiuni │medi-│medi-│pen- │diag-│diag-│diag-│tera-│tera-│tera-│tera-│tera-│orto-│hia- │tică │ supraveghere │sănă-│
│ │sonal│men- │cale │cale │cronice - consul- │cale │cale │tru │nos- │nos- │nos- │peu- │peu- │peu- │peu- │peu- │pe- │trice│medi-│ a sarcinii │tate │
│ │/Cod │tele │ de │ de │taţii acordate pe │pen- │pen- │acor-│tice │tice │tice │tice/│tice/│tice/│tice/│tice/│dice │ │cală │ şi lehuziei │co- │
│ │unic │ de │spe- │spe- │baza biletului de │tru │tru │darea│sim- │ de │com- │tra- │tra- │tra- │tra- │tra- │medi-│ │ ├───────┬───────┤nexe │
│ │ de │evi- │ciali-│ciali-│trimitere de la │situ-│depis│ser- │ple │com- │plexe│ta- │ta- │ta- │ta- │ta- │cale │ │ │Consul-│Consul-│actu-│
│ │iden-│denţă│ tate │ tate │ MF pentru │aţii │tarea│vici-│ │ple- │ │mente│mente│mente│mente│mente│ │ │ │taţii │taţii │lui │
│ │tifi-│de la│pentru│pentru│ consultaţie în │ de │boli-│ilor │ │xi- │ │chi- │chi- │medi-│medi-│medi-│ │ │ │pentru │pentru │medi-│
│ │care │nive-│ epi- │asigu-│ cadrul manage- │ ur- │lor │ de │ │tate │ │rur- │rur- │cale │cale │cale │ │ │ │acor- │acor- │cal │
│ │ │ lul │soade │raţii │mentului de caz: │genţă│cu │pla- │ │medie│ │gi- │gi- │sim- │ de │com- │ │ │ │darea │darea │ │
│ │ │cabi-│ de │ cu ├──────┬─────┬─────┤medi-│poten│nifi-│ │ │ │cale │cale │ple │com- │plexe│ │ │ │servi- │servi- │ │
│ │ │netu-│boală │afec- │ HTA, │boli │boală│co- │ţial │care │ │ │ │sim- │com- │ │ple- │ │ │ │ │ciilor │ciilor │ │
│ │ │ lui │acută/│ţiuni │disli-│res- │cro- │chi- │en- │fami-│ │ │ │ple │plexe│ │xi- │ │ │ │ │de su- │de su- │ │
│ │ │ │sub- │cro- │pide- │pira-│nică │rur- │demo-│lială│ │ │ │ │ │ │tate │ │ │ │ │prave- │prave- │ │
│ │ │ │acută/│nice │mie şi│torii│ de │gi- │epi- │ │ │ │ │ │ │ │medie│ │ │ │ │ghere a│ghere a│ │
│ │ │ │acuţi-│(fără │diabet│cro- │rini-│cală │demic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evolu- │lehu- │ │
│ │ │ │zări │con- │zaha- │nice:│chi │ │(caz │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei │ziei │ │
│ │ │ │ ale │sulta-│ rat │astm │ │ │sus- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sarci- │ │ │
│ │ │ │boli- │ţiile │ tip 2│bron-│ │ │pici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nii │ │ │
│ │ │ │ lor │acor- │ │şic │ │ │onat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ cro- │date │ │ şi │ │ │ şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ nice │asigu-│ │BPOC │ │ │con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │raţi- │ │ │ │ │fir- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │lor cu│ │ │ │ │mat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │bilet │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │trimi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │tere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ MF │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │pentru│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │sulta-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ţie în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │cadrul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │mana- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │gemen-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │tului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C12 │ C19 │ C20 │ C21 │ C22 │ C23 │ C24 │ C24 │
├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┴─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴─────┘
┌───────┬──────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Număr de │ │
│ │ │CNP/Număr de│înregistrare│ │
│ │ │identificare│în │Număr servicii│
│ │Denumire │personal/ │documentele │medicale în │
│Nr.Crt.│Serviciu │Cod │de │scop │
│ │Medical *) │Unic de │evidenţă de │diagnostic-caz│
│ │ │identificare│la nivelul │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │unei sarcini │ │ │ │
│ │normale │ │ │ │
│ │(la gravida │ │ │ │
│ │care nu deţine│ │ │ │
│ │documente │ │ │ │
│ │medicale care │ │ │ │
│1 │să ateste │ │ │ │
│ │existenţa în │ │ │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei,│ │ │ │
│ │infecţia; │ │ │ │
│ │CMV │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │unei sarcini │ │ │ │
│ │normale │ │ │ │
│ │(la gravida │ │ │ │
│ │care deţine │ │ │ │
│ │documente │ │ │ │
│ │medicale ce │ │ │ │
│2 │atestă │ │ │ │
│ │existenţa în │ │ │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei,│ │ │ │
│ │infecţiei │ │ │ │
│ │CMV │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Screening │ │ │ │
│3 │prenatal │ │ │ │
│ │(S11 - S19 + 6│ │ │ │
│ │zile) │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini │ │ │ │
│4 │cu risc │ │ │ │
│ │crescut (edem │ │ │ │
│ │gestaţional) │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini │ │ │ │
│ │cu risc │ │ │ │
│5 │crescut │ │ │ │
│ │(hiperemeză │ │ │ │
│ │gravidică │ │ │ │
│ │uşoară) │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini │ │ │ │
│ │cu risc │ │ │ │
│ │crescut │ │ │ │
│6 │(evaluarea │ │ │ │
│ │gravidelor cu │ │ │ │
│ │uter │ │ │ │
│ │cicatriceal în│ │ │ │
│ │trimestrul │ │ │ │
│ │III) │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│7 │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase │ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│8 │precanceroase │ │ │ │
│ │ale sânului cu│ │ │ │
│ │suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea│ │ │ │
│ │precoce │ │ │ │
│9 │a leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale│ │ │ │
│ │colului │ │ │ │
│ │uterin │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea│ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│10 │displazice ale│ │ │ │
│ │colului uterin│ │ │ │
│ │cu │ │ │ │
│ │examen │ │ │ │
│ │citologic │ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea│ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│11 │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale│ │ │ │
│ │colului uterin│ │ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│X │TOTAL │ │ │ │
└───────┴──────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│Reprezentantul legal al furnizorului│
│.............................│....................................│
│Furnizorul de servicii │Medic de specialitate ..............│
│medicale │(nume prenume) │
│.............................│CNP medic de specialitate ..........│
│Localitatea .................│ │
│Judeţul .....................│ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │ │
│Nr. │Specialitatea*) │consultaţii │Total │puncte**) │Nr. │
│crt.│.........................│pe zi │consultaţii│pe │total │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┤ │consultaţie│puncte│
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼─────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii în cadrul │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │pentru situaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │cu potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │endemo-epidemic (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │suspicionat şi confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │supraveghere a evoluţiei │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │sarcinii şi lehuziei │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.a.│supraveghere a evoluţiei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.b.│- consultaţie de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │supraveghere a lehuzei │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└──────────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale*) │
│ │ │ ├────────────┬───────────┬─────────────────────────┤
│ │ │ │ │Consultaţii│Consultaţii de │
│ │ │Număr de │ │medicale │supraveghere a │
│ │ │înregistrare│ │pentru │evoluţiei sarcinii şi │
│ │CNP/Număr de│în │Consultaţii │depistarea │lehuziei │
│Nr. │identificare│documentele │medicale │bolilor cu │ │
│crt.│personal/Cod│de evidenţă │pentru │potenţial ├────────────┬────────────┤
│ │unic de │de │situaţii de │endemo - │Consultaţii │ │
│ │identificare│la nivelul │urgenţă │epidemic │de │Consultaţii │
│ │ │cabinetului │medico- │(caz │supraveghere│de │
│ │ │ │chirurgicală│suspicionat│a │supraveghere│
│ │ │ │ │şi │evoluţiei │a │
│ │ │ │ │confirmat) │sarcinii │lehuzei │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│Reprezentantul legal al furnizorului│
│.............................│....................................│
│Furnizorul de servicii │Medic de specialitate ..............│
│medicale │(nume prenume) │
│.............................│CNP medic de specialitate ..........│
│Localitatea .................│ │
│Judeţul .....................│ │
└─────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │ │
│Nr. │Specialitatea*) │consultaţii │Total │puncte**) │Nr. │
│crt.│.........................│pe zi │consultaţii│pe │total │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┤ │consultaţie│puncte│
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼─────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii în cadrul │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │pachetului de servicii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │pentru situaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico-chirurgicală │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală-pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidemic (caz suspicionat│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │subacută/acutizări ale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────┴─────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Pachetul de servicii medicale*) │
│ │ │ ├───────────────────┬───────────┬────────────┤
│ │ │Număr de │ │Consultaţii│ │
│ │ │înregistrare│ │medicale │Consultaţie │
│ │Număr de │în │ │pentru │medicală de │
│ │identificare│documentele │Consultaţii │depistarea │specialitate│
│Nr. │personal/Cod│de │medicale - │bolilor cu │pentru │
│crt.│unic de │evidenţă de │pentru situaţii de │potenţial │episoade de │
│ │identificare│la │urgenţă │endemo - │boală acută/│
│ │ │nivelul │medico-chirurgicală│epidemic │subacută/ │
│ │ │cabinetului │ │(caz │acutizări │
│ │ │ │ │suspicionat│ale bolilor │
│ │ │ │ │şi │cronice │
│ │ │ │ │confirmat) │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└──────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE│Furnizor de servicii medicale │
│.............................│............................. │
│ │Reprezentantul legal al furnizorului │
│Localitate ..................│.....................................│
│Judeţ .......................│Medic de specialitate ...............│
│ │(nume prenume) │
│ │CNP medic de specialitate ...........│
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/lună pentru │ │ │ │
│consultaţii şi │ │ │ │
│servicii acordate în cadrul │Majorarea nr. │ │ │
│pachetelor │de puncte │Majorarea nr. │ │
│de servicii medicale*) │în funcţie de │de puncte │Nr. total│
├─────┬──────────────┬───────────┤condiţiile │în funcţie de │puncte │
│ │Puncte │ │în care se │gradul │realizate│
│Total│aferente │Puncte │desfăşoară │profesional***)│pe lună │
│din │consultaţiilor│aferente │activitatea**)│ │ │
│care:│şi serviciilor│serviciilor│ │ │ │
│ │medicale │conexe │ │ │ │
│ │clinice │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C1+C4+C5 │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴─────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│ │Total puncte*1) pe│
│ │trimestru │
│ │realizate în │
│Luna │asistenţa │
│ │medicală │
│ │ambulatorie de │
│ │specialitate │
├───────────────────┼──────────────────┤
│1. │2. │
├───────────────────┼──────────────────┤
│I. │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│II. │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│III. │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Nr. Puncte*1) │ │
│raportate în plus │ │
│sau în │ │
│minus într-un │ │
│trimestru │ │
│anterior*) │ │
└───────────────────┴──────────────────┘
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
...................... ......................
Întocmit,
.............
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │investigaţie │(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │paraclinică**)│ │
│ │ │ │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif │ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┴────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │X │ │
└───────────────────────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │investigaţie │(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │paraclinică**)│ │
│ │ │ │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │investigaţie │(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │paraclinică**)│ │
│ │ │ │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ │CNP/Număr de │Tipul │ │
│Nr. │identificare │investigaţiei│Numărul │
│Crt.│personal/Cod │paraclinice │investigaţiilor│
│ │unic de │efectuate**)/│paraclinice │
│ │identificare*)│(codul) │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├────┴──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Subtotalul │ │ │
│investigaţiilor │ │ │
│paraclinice │ │ │
│efectuate pe un CNP│ │ │
│/Număr de │ │ │
│identificare │ │ │
│personal/Cod unic │ │ │
│de │ │ │
│identificare │ │ │
├────┬──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│... │ │ │ │
├────┴──────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │ │
└───────────────────┴─────────────┴───────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafă │Tipul │Tarif │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei│decontat/ │investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/Cod│recomandat │paraclinice │investigaţie│efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică │biletului de │
│ │nr.) │identificare│paraclinice │(codul) │***) │trimitere │
│ │ │*) │ │ │- lei - │(lei) │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafă │Tipul │Tarif/ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei│investigaţie│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/Cod│recomandat │paraclinice │paraclinică │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│***) │biletului de │
│ │nr.) │identificare│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │*) │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal │ │
│........... │...................... │Medic de medicină │
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de medicină │dentară/dentist ........│
│......... │dentară/dentist .......│(nume prenume) │
│Localitatea │(nume prenume) │Grad profesional medic │
│............................. │Grad profesional medic │................... │
│Judeţul │.................. │CNP medic/dentist │
│.................................│CNP medic/dentist │........................│
│ │.......................│ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │CNP asigurat│ │ │ │Tarif │ │
│ │Nr. Fişa │/Număr de │ │ │Total │lei/ │ │
│Nr. │sau │identificare│Cod*) │Cod │servicii│serviciu│Total sumă │
│crt.│Registru │personal/ │serviciu│formulă │/ │conform │realizată***)│
│ │consultaţii│Cod unic de │ │dentară**)│luna │Anexei │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 = C6 x C7 │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │ │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal │ │
│........... │...................... │Medic de medicină │
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de medicină │dentară/dentist ........│
│......... │dentară/dentist .......│(nume prenume) │
│Localitatea │(nume prenume) │Grad profesional medic │
│............................. │Grad profesional medic │................... │
│Judeţul │.................. │CNP medic/dentist │
│.................................│CNP medic/dentist │........................│
│ │.......................│ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬──────────────┐
│ │ │CNP asigurat│ │ │ │Tarif │ │ │
│ │Nr. Fişa │/Număr de │ │ │Total │lei/ │% │ │
│Nr. │sau │identificare│Cod*) │Cod │servicii│serviciu│decontat│Total sumă │
│crt.│Registru │personal/ │serviciu│formulă │/ │conform │de │realizată****)│
│ │consultaţii│Cod unic de │ │dentară**)│luna │Anexei │CAS***) │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9=C6xC7xC8 │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │X │ │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal │ │
│........... │...................... │Medic de medicină │
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de medicină │dentară/dentist ........│
│......... │dentară/dentist .......│(nume prenume) │
│Localitatea │(nume prenume) │Grad profesional medic │
│............................. │Grad profesional medic │................... │
│Judeţul │.................. │CNP medic/dentist │
│.................................│CNP medic/dentist │........................│
│ │.......................│ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬──────────────┐
│ │ │ │ │ │ │Tarif │ │ │
│ │Nr. Fişa │CNP asigurat│ │ │Total │lei/ │% │ │
│Nr. │sau │/ │Cod*) │Cod │servicii│serviciu│decontat│Total sumă │
│crt.│Registru │Cod unic de │serviciu│formulă │/ │conform │de │realizată****)│
│ │consultaţii│identificare│ │dentară**)│luna │Anexei │CAS***) │(lei) │
│ │ │ │ │ │ │nr. 14 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9=C6xC7xC8 │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │X │ │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal │ │
│........... │......................│Medic de medicină │
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de medicină │dentară/dentist │
│......... │dentară/dentist │........ │
│Localitatea │....... │(nume prenume) │
│............................. │(nume prenume) │Grad profesional │
│Judeţul │Grad profesional medic│medic │
│.................................│.................. │...................│
└─────────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │ │Tarif │ │
│ │Nr. Fişa │CNP/Număr de│ │ │Total │lei/ │ │
│Nr. │sau │identificare│Cod*) │Cod │servicii│serviciu│Total sumă │
│crt.│Registru │personal/ │serviciu│formulă │/ │conform │realizată***)│
│ │consultaţii│Cod unic de │ │dentară**)│luna │Anexei │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. B │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 = C6 x C7 │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │ │ │X │ │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│...................... │Reprezentantul legal al furnizorului│
│Furnizorul de servicii medicale │....................................│
│.................... │Medic de specialitate ..............│
│Localitatea │CNP medic de specialitate ..........│
│........................................│ │
│ │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────────────────┬───────────┬─────────────┐
│ │ │Nr. │ │ │ │ │
│ │ │consultaţii │ │ │ │ │
│ │ │medicale de │ │ │ │ │
│ │ │medicină │ │Tarif**) pe consultaţie │ │ │
│ │ │fizică şi │ │ │ │ │
│ │ │de │TOTAL │ │ │ │
│ │ │reabilitare/ │consultaţii│ │Tarif****) │ │
│ │ │zi │medicale de│ │pe │ │
│Nr. │Tip ├─┬─┬───┬──┬──┤medicină ├────────────┬──────────────┤consultaţie│Sumă*****) │
│crt.│consultaţii*)│ │ │ │ │ │fizică şi │Tarif**) │Tarif**) │majorat cu │(lei) │
│ │ │ │ │ │ │ │de │consultaţie │consultaţie │20% │ │
│ │ │ │ │ │ │ │reabilitare│care nu │care │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │include │include minim │ │ │
│ │ │1│2│...│30│31│ │proceduri │două │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │diagnostice/│proceduri │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutice/│diagnostice/ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente │terapeutice/ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente***)│ │ │
├────┼─────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │- pentru │
│ │ │ │ │ │ │ │consultaţiile│
│ │ │ │ │ │ │ │de │
│ │ │ │ │ │ │ │pe rândul 1: │
│ │ │ │ │ │ │C6=C4 x 1,2│C7=C3xC4 sau │
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │sau │C7=C3xC6 │
│ │ │ │ │ │ │C5 x 1,2 │- pentru │
│ │ │ │ │ │ │ │consultaţiile│
│ │ │ │ │ │ │ │de │
│ │ │ │ │ │ │ │pe rândul 2: │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC5 sau │
│ │ │ │ │ │ │ │C7=C3xC6 │
├────┼─────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nu include │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │proceduri │ │ │ │ │ │ │ │X │ │ │
│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │include │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │proceduri │ │ │ │ │ │ │X │ │ │ │
│ │diagnostice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │X │X │X │ │
└──────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴─────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────┐
│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │
│ │CNP/Număr de│înregistrare│ │Număr │ │ │ │
│ │identificare│în │Număr zile │zile │Tarif*) │Tarif**) │Sumă │
│Nr. │personal/ │documentele │de │de │pe zi de │pe zi de │***) │
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │tratament │tratament│tratament│tratament│(lei)│
│ │identificare│de la │recomandate│efectuate│ │ │ │
│ │ │nivelul │ │ │ │ │ │
│ │ │cabinetului │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──┬──┤
│ │ │ │ │ │ │ │C8│C9│
│ │ │ │ │ │ │ │= │= │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C5│C5│
│ │ │ │ │ │ │ │x │x │
│ │ │ │ │ │ │ │C6│C7│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──┼──┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──┼──┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬────────────┬───────────┤ ├─────────┼─────────┼──┼──┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──┼──┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──┼──┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │
│identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod│ │X │X │ │ │
│unic de identificare/Număr │ │ │ │ │ │
│de identificare personal 2 + ............)│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──┴──┘
┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│...................... │ │
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului│
│.................... │....................................│
│Localitatea │Medic de specialitate ..............│
│........................................ │CNP medic de specialitate ..........│
│Judeţul │ │
│............................................│ │
└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┬──────────────┐
│ │ │Număr de │ │proceduri │
│ │ │înregistrare│ │diagnostice/ │
│ │CNP/Număr de│în │consultaţii medicale │terapeutice/ │
│ │identificare│documentele │de specialitate │tratamente │
│Nr. │personal/Cod│de │acordate │efectuate │
│crt.│unic de │evidenţă de │ │în cadrul │
│ │identificare│la │ │consultaţiei │
│ │ │nivelul ├─────────────┬───────┼────────┬─────┤
│ │ │cabinetului │tip │Număr*)│Denumire│Număr│
│ │ │ │consultaţie*)│ │***) │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ │ │ │consultaţie │ │x │x │
│ │ │ │care nu │ │ │ │
│ │ ├────────────┤include │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │proceduri │ │x │x │
│ │ │ │diagnostice/ │ │ │ │
│ │ ├────────────┤terapeutice/ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │tratamente │ │x │x │
│ │ │ │ │ │ │ │
│1. │ ├────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │... │ │
│ │ ├────────────┤consultaţie │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │care include │ │... │ │
│ │ ├────────────┤proceduri │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │diagnostice/ │ │... │ │
│ │ ├────────────┤terapeutice/ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │tratamente │ │... │ │
│ │ ├────────────┤ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │... │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ │ │ │consultaţie │ │x │x │
│ │ │ │care nu │ │ │ │
│ │ ├────────────┤include │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │proceduri │ │x │x │
│ │ │ │diagnostice/ │ │ │ │
│ │ ├────────────┤terapeutice/ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │tratamente │ │x │x │
│ │ │ │ │ │ │ │
│2. │ ├────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │... │ │
│ │ ├────────────┤consultaţie │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │care include │ │... │ │
│ │ ├────────────┤proceduri │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │diagnostice/ │ │... │ │
│ │ ├────────────┤terapeutice/ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │tratamente │ │... │ │
│ │ ├────────────┤ │ ├────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │... │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼─────────────┼───────┼────────┼─────┤
│TOTAL GENERAL │X │ │X │ │
└──────────────────────────────┴─────────────┴───────┴────────┴─────┘
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│ │
│.............................│ │
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului │
│medicale │..........................................│
│.............................│Medic de specialitate ....................│
│Localitatea .................│CNP medic de specialitate ................│
│Judeţul .....................│ │
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐
│ │CNP/Număr de│ │Număr proceduri, pe zi │ │ │
│Nr. │identificare│Denumire │ │Total │Total număr │
│crt.│personal/cod│procedură├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│zile de │
│ │unic de │*) │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│tratament**)│
│ │identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼────────────┼─────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴─────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de │
│identificare 1 + Subtotal CNP/Număr de identificare personal/ │
│Cod unic de identificare 2 + ..............) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate│Reprezentantul legal al furnizorului │
│.............................│..........................................│
│Furnizorul de servicii │Medic cu competenţă/atestat de studii │
│medicale │complementare │
│.............................│..........................................│
│Localitatea .................│CNP medic de specialitate ................│
│Judeţul .....................│ │
└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────┐
│ │ │Număr de │ │ │ │
│ │CNP/Număr de│înregistrare│ │ │ │
│ │identificare│în │Număr │Tarif*) pe │ │
│Nr. │personal/Cod│documentele │consultaţii│consultaţie│Sumă**)│
│crt.│unic de │de evidenţă │de │contractat │(lei) │
│ │identificare│de la │acupunctură│ │ │
│ │ │nivelul │ │ │ │
│ │ │cabinetului │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────┤
│TOTAL GENERAL │X │ │X │ │
└─────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────────┬────────┬─────┬────────────┐
│ │ │Număr de │Număr │ │ │ │ │ │
│ │CNP/Număr de│înregistrare│servicii │ │ │ │ │ │
│ │identificare│în │de │ │Număr zile │Tarif*) │ │ │
│Nr. │personal/Cod│documentele │acupunctură│Număr zile │efectuate │pe │Sumă │Motivul │
│crt.│unic de │de evidenţă │- │recomandate│corespunzătoare│serviciu│**) │întreruperii│
│ │identificare│de │cazuri │ │cazurilor │medical-│(lei)│curei ***) │
│ │asigurat │la nivelul │finalizate │ │finalizate │caz │ │ │
│ │ │cabinetului │(cure de │ │ │ │ │ │
│ │ │ │tratament) │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8= │C9 │
│ │ │ │ │ │ │ │C4xC7│ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼─────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │x │ │x │
├──────────────────────────────┴───────────┴───────────┼───────────────┼────────┴─────┴────────────┤
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │- │
│(Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────────────────────┘
┌────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/Număr de │Cod parafă medic│
│Nr. │Bilet de │identificare │care a │
│crt.│trimitere │personal/Cod │recomandat │
│ │(serie, nr.) │unic de │serviciile │
│ │ │identificare*) │medicale │
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │ │care a │
│ │ │ │recomandat │
│ │Bilet de │CNP/Număr de │serviciile │
│ │trimitere │identificare │medicale clinice│
│ │(serie, │personal/ │în │
│ │nr.) │Cod unic de │ambulatoriul de │
│ │ │identificare*) │specialitate │
│ │ │ │pentru │
│ │ │ │specialităţile │
│ │ │ │clinice │
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 2 │
├────┼──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │CNP/Număr de │Cod parafă medic│
│ │Bilet de │identificare │care a │
│ │trimitere │personal/ │recomandat │
│ │(serie, │Cod unic de │serviciile │
│ │nr.) │identificare *)│medicale de │
│ │ │ │acupunctură │
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │CNP/Număr de │care a │
│ │Bilet de │identificare │recomandat │
│ │trimitere │personal/ │serviciile │
│ │(serie, │Cod unic de │medicale de │
│ │nr.) │identificare *)│medicină │
│ │ │ │fizică şi de │
│ │ │ │reabilitare │
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┴───────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼──────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │CNP/Număr de │care a │
│ │ │identificare │recomandat │
│ │ │personal/ │serviciile │
│ │ │Cod unic de │medicale de │
│ │ │identificare *)│îngrijiri │
│ │ │ │paliative în │
│ │ │ │ambulatoriu │
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
├────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │..............│...............│................│
└────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri│Nr. cazuri│
│ │cazuri │externate │externate │
│Secţia│externate│raportate │raportate │
│ │şi │şi │şi │
│ │raportate│validate │nevalidate│
│ │la CAS │*) │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │Valoarea │Tipul de│
│raportează │al │identificare│ │Grupa│relativă │caz │
│în │Foii de │a cazului │Secţia│DRG │a DRG-ului │externat│
│ordine │Observaţie │externat │ │ │corespunzător│**) │
│cronologică)│Clinică │ │ │ │cazului │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │ │x │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┘
┌──────┬─────────┬──────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate │ │
│ │Nr. │raportate şi validate*) │ │
│ │cazuri ├───────────┬──────────────┤Nr. cazuri│
│ │externate│Nr. cazuri │Nr. cazuri │externate │
│Secţia│şi │externate -│externate - │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│numai cazuri │şi │
│ │la CAS │reinternate│reinternate │nevalidate│
│ │ │şi │şi │ │
│ │ │transferate│transferate**)│ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │
│se │înregistrare│Cod de │ │ │Valoarea │Tipul de│
│raportează │al │identificare│ │Grupa│relativă │caz │
│în │Foii de │a cazului │Secţia│DRG │a DRG-ului │externat│
│ordine │Observaţie │externat │ │ │corespunzător│**) │
│cronologică │Clinică │ │ │ │cazului │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │x │x │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┘
┌──────┬─────────┬─────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi│ │
│ │ │validate*) │ │
│ │ ├───────────┬─────────────────────┤ │
│ │ │ │Nr. cazuri │ │
│ │Nr. │ │reinternate şi │Nr. cazuri │
│ │cazuri │Nr. cazuri │transferate │externate │
│Secţia│externate│externate -├──────────┬──────────┤raportate │
│ │şi │fără cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri│şi │
│ │raportate│reinternate│care au │fără │nevalidate │
│ │la CAS │şi │primit │avizul │ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei │ │
│ │ │ │comisiei │de │ │
│ │ │ │de │analiză**)│ │
│ │ │ │analiză**)│ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┘
┌──────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────┐
│ │Nr. cazuri │ICM │Tarif pe │Suma de │
│SECŢIA│externate*)│contractat*1)│caz │plată**)│
│ │ │ │ponderat*2)│ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4= │
│ │ │ │ │C1xC2xC3│
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┬───────────┬─────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │Valoarea │Tipul de│ │ │
│raportează │al │identificare│ │Grupa│relativă │caz │Tarif pe │Suma │
│în │Foii de │a cazului │Secţia│DRG │a DRG-ului │externat│caz │realizată│
│ordine │Observaţie │externat │ │ │corespunzător│**) │ponderat*1)│****) │
│cronologică)│Clinică │ │ │ │cazului │ │ │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │*****) │x │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┴───────────┴─────────┘
┌──────┬───────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri ponderate │ │ │
│ │aferente cazurilor │ │ │
│ │externate, │ │ │
│ │raportate şi validate, │ │ │
│ │în limita sumei │Tarif pe │ │
│Secţia│contractate*1) │caz │Suma │
│ ├───────────┬───────────┤ponderat*2)│realizată*3)│
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │ │
│ │ponderate │ponderate │ │ │
│ │reinternate│reinternate│ │ │
│ │şi │şi │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │X │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┬───────────┬─────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │Valoarea │Tipul de│ │ │
│raportează │al │identificare│ │Grupa│relativă │caz │Tarif pe │Suma │
│în │Foii de │a cazului │Secţia│DRG │a DRG-ului │externat│caz │realizată│
│ordine │Observaţie │externat │ │ │corespunzător│**) │ponderat*1)│****) │
│cronologică)│Clinică │ │ │ │cazului │ │ │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │*****) │x │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┴───────────┴─────────┘
┌──────┬────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri ponderate aferente │ │ │ │
│ │cazurilor externate │ │ │ │
│ │raportate şi validate, în limita│ │ │ │
│ │sumei contractate*1) │ │ │ │
│ ├───────────┬────────────────────┤ │ │ │
│ │ │Cazuri ponderate │ │ │ │
│ │ │reinternate şi │Nr. total │ │ │
│ │ │transferate │cazuri │Tarif pe │Suma │
│Secţia│Fără cazuri├─────────┬──────────┤ponderate în │caz │realizată*3)│
│ │ponderate │Cazuri │Cazuri │limita sumei │ponderat*2)│ │
│ │reinternate│ponderate│ponderate │contractate*1)│ │ │
│ │şi │care │fără │ │ │ │
│ │transferate│au primit│avizul │ │ │ │
│ │ │avizul │comisiei │ │ │ │
│ │ │comisiei │de │ │ │ │
│ │ │de │analiză**)│ │ │ │
│ │ │analiză*)│ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2+C3+C4 │C6 │C7 │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │x │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ │Nr. cazuri externate │Nr. zile de spitalizare│
│ │şi │efectiv realizate şi │
│Secţia/ │raportate la CAS │raportate la CAS │
│compartimentul*)├───────────┬──────────┼────────────┬──────────┤
│ │Raportate │Raportate │Raportate şi│Raportate │
│ │şi │şi │validate***)│şi │
│ │validate**)│nevalidate│ │nevalidate│
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate │ │
│ │Nr. │raportate şi │Nr. cazuri│
│ │cazuri │validate**) │externate │
│Secţia/ │externate├───────────┬───────────────┤raportate │
│compartimentul*)│şi │Fără cazuri│Cazuri │şi │
│ │raportate│reinternate│reinternate │nevalidate│
│ │la CAS │şi │şi │ │
│ │ │transferate│transferate***)│ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi │ │
│ │ │validate**) │ │
│ │ ├───────────┬───────────┬───────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate│externate │externate │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate│raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care au │transferate│nevalidate │
│ │ │şi │primit │fără avizul│ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de│ │
│ │ │ │comisiei de│analiză***)│ │
│ │ │ │analiză***)│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Nr. │ │Nr. zile de │Tarif pe zi │ │
│ │cazuri │ │spitalizare │de │ │
│Secţia/ │externate│Durata de │efectiv │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│raportate│spitalizare*1)│realizate, │pe secţie/ │realizată│
│ │şi │ │raportate şi│compartiment,│****) │
│ │validate │ │validate***)│contractat │ │
│ │**) │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │C6= │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C2xC3xC5 │
│ │ │ │ │ │sau │
│ │ │ │ │ │C6=C4xC5 │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┘
┌────────────────┬───────────────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │ │
│ │raportate şi │ │Tarif pe zi │ │
│ │validate, în limita │ │de │ │
│Secţia/ │sumei contractate*1) │Durata de │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)├───────────┬───────────┤spitalizare*2)│pe secţii/ │realizată │
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │compartiment,│**) │
│ │reinternate│reinternate│ │contractat │ │
│ │şi │şi │ │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6=C2xC4xC5+│
│ │ │ │ │ │C3xC4xC5x10%│
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┘
┌────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │Tarif pe zi │ │
│ │efectiv │de │ │
│Secţia/ │realizate │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi │pe secţie/ │realizată│
│ │validate, │compartiment,│***) │
│ │în limita │contractat │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────┘
┌─────────────┬──────────────────────────┐
│Suma rămasă │ │
│de plată │ │
│pentru luna │ │
│curentă = │ │
│suma │ │
│realizată │ │
│(col. C6 din │ │
│tabelul 1.2.a│ │
│+ col. C4 din│ │
│tabelul │ │
│1.2.b) │ │
│cu │ │
│respectarea │ │
│prevederilor │Suma rămasă de plată │
│art. 9 lit. │pentru │
│b) pct. b1) │luna curentă │
│din Anexa nr.│..........................│
│23 la Ordinul│ │
│MS/CNAS nr. │ │
│397/836/2018,│ │
│din care se │ │
│scade suma │ │
│din coloana │ │
│C6 din │ │
│raportul 1.1 │ │
│din anexa 3-d│ │
│corespunzător│ │
│lunii pentru │ │
│care se face │ │
│decontarea. │ │
└─────────────┴──────────────────────────┘
┌────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │ │ │
│ │validate, în limita sumei │ │ │ │
│ │contractate*1) │ │ │ │
│ ├────────────┬───────────┬───────────┤ │ │ │
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ │ │ │
│ │ │externate, │externate, │ │Tarif pe zi │ │
│ │Nr. cazuri │raportate │raportate │ │de │Suma │
│Secţia/ │externate, │şi validate│şi validate│Durata de │spitalizare │realizată │
│compartimentul*)│raportate şi│reinternate│reinternate│spitalizare*2)│pe secţie/ │**) │
│ │validate │şi │şi │ │compartiment│ │
│ │(fără │transferate│transferate│ │contractat │ │
│ │reinternate │care au │fără │ │ │ │
│ │şi │primit │avizul │ │ │ │
│ │transferate)│avizul │comisiei de│ │ │ │
│ │ │comisiei de│analiză │ │ │ │
│ │ │analiză │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │C7=(C2+C3) │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │xC5xC6+ │
│ │ │ │ │ │ │C4xC5xC6x10%│
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘
┌────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │Tarif pe zi │ │
│ │efectiv │de │ │
│Secţia/ │realizate │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi │pe secţie/ │realizată│
│ │validate, │compartiment,│***) │
│ │în limita │contractat │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │x │ │
└────────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────┘
┌────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │realizate │de │Sumă │
│compartimentul*)│raportate şi │spitalizare│realizată│
│ │validate, │contractat │***) │
│ │în limita │ │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴───────────┴─────────┘
┌────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │realizate, │de │Sumă │
│compartimentul*)│raportate şi │spitalizare│realizată│
│ │validate │contractat │***) │
│ │în limita │ │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴───────────┴─────────┘
┌────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │realizate, │de │Sumă │
│compartimentul*)│raportate şi │spitalizare│realizată│
│ │validate │contractat │***) │
│ │în limita │ │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴───────────┴─────────┘
┌────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. │ │
│ │cazuri │cazuri │Nr. cazuri│
│Secţia/ │externate│externate│externate │
│compartimentul*)│şi │raportate│raportate │
│ │raportate│şi │şi │
│ │la CAS │validate │nevalidate│
│ │ │**) │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │
│- │înregistrare│ │ │ │
│se │al │Cod de │ │Tipul de│
│raportează │Foii de │identificare│Secţia/ │caz │
│în │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat│
│ordine │Clinică │externat │ │**) │
│cronologică)│Generală │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │x │x │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, │ │
│ │ │raportate şi validate**) │ │
│ │Nr. ├───────────┬───────────────┤Nr. cazuri│
│Secţia │cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │externate │
│compartimentul*)│externate│externate │externate, │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│reinternate │şi │
│ │la CAS │reinternate│şi │nevalidate│
│ │ │şi │transferate***)│ │
│ │ │transferate│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │
│- │înregistrare│ │ │ │
│se │al │Cod de │ │Tipul de│
│raportează │Foii de │identificare│Secţia/ │caz │
│în │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat│
│ordine │Clinică │externat │ │**) │
│cronologică)│Generală │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │x │x │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi │ │
│ │ │validate**) │ │
│ │ ├───────────┬────────────┬───────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate, │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate │externate, │externate, │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate│raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate,│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care │transferate│nevalidate │
│ │ │şi │au primit │fără avizul│ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de│ │
│ │ │ │comisiei de │analiză***)│ │
│ │ │ │analiză***) │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Tarif │ │
│Secţia/ │Nr. cazuri │mediu pe │Suma │
│compartimentul*)│externate │caz │realizată│
│ │realizate**)│rezolvat, │***) │
│ │ │contractat│ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴────────────┴──────────┴─────────┘
┌────────────────┬───────────────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │
│ │raportate şi │ │ │
│ │validate, în limita │Tarif │ │
│Secţia/ │sumei contractate*1) │mediu pe │Suma │
│compartimentul*)├───────────┬───────────┤caz │realizată│
│ │Fără cazuri│Cazuri │rezolvat, │**) │
│ │reinternate│reinternate│contractat│ │
│ │şi │şi │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2xC4+│
│ │ │ │ │C3xC4x10%│
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴─────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┬──────────┬─────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │
│- │înregistrare│ │ │ │Tarif │ │
│se │al │Cod de │ │Tipul de│mediu │Suma │
│raportează │Foii de │identificare│Secţia/ │caz │pe caz │realizată│
│în │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat│rezolvat │****) │
│ordine │Clinică │externat │ │**) │contractat│ │
│cronologică)│Generală │ │ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │x │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┴──────────┴─────────┘
┌────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │ │
│ │validate în limita sumei │ │ │
│ │contractate*1) │ │ │
│ ├───────────┬────────────┬───────────┤ │ │
│ │ │Nr. cazuri │ │Tarif │ │
│ │ │externate │Nr. cazuri │mediu │Suma │
│Secţia/ │Nr. cazuri │reinternate │externate, │pe caz │realizată│
│compartimentul*)│externate │şi │reinternate│rezolvat, │***) │
│ │fără cazuri│transferate,│şi │contractat│ │
│ │reinternate│care au │transferate│ │ │
│ │şi │primit │fără avizul│ │ │
│ │transferate│avizul │comisiei de│ │ │
│ │ │comisiei de │analiză** )│ │ │
│ │ │analiză**) │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │x │ │
└────────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Date de identificare al cazului externat │Motivul │
│invalidat*) │invalidării │
├──────────────┬────────────┬────────────┬──────────┼──────┬──────────┤
│ │Cod de │Nr. de │ │ │ │
│ │identificare│înregistrare│ │Mesaj │Tip eroare│
│Secţia/ │a │Foaie de │Data │de │(SNSPMPDSB│
│compartimentul│cazului │Observaţie │externării│eroare│/CAS) │
│ │externat │Clinică │ │ │ │
│ │ │Generală │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire │ │de │spitalizare│spitalizare│
│afecţiune │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│(diagnostic)│diagnostic│de │raportate │raportate │
│*) │ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire caz │ │de │spitalizare│spitalizare│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│procedură │procedură│de │raportate │raportate │
│chirurgicală*)│ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│ │servicii în│regim de │regim │
│Denumire │regim de │spitalizare│de │
│serviciu │spitalizare│de zi │spitalizare│
│medical*)│de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│ │servicii în│regim de │regim │
│Denumire │regim de │spitalizare│de │
│serviciu │spitalizare│de zi │spitalizare│
│medical*)│de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire │ │de │spitalizare│spitalizare│
│afecţiune │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│(diagnostic)│diagnostic│de │raportate │raportate │
│*) │ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire caz │ │de │spitalizare│spitalizare│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│procedură │procedură│de │raportate │raportate │
│chirurgicală*)│ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│Denumire│servicii în│regim de │regim │
│serviciu│regim de │spitalizare│de │
│medical │spitalizare│de zi │spitalizare│
│*) │de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│Denumire│servicii în│regim de │regim │
│serviciu│regim de │spitalizare│de │
│medical │spitalizare│de zi │spitalizare│
│*) │de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire │ │de │spitalizare│spitalizare│
│afecţiune │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│(diagnostic)│diagnostic│de │raportate │raportate │
│*) │ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│ │ │în regim │în regim de│în regim de│
│Denumire caz │ │de │spitalizare│spitalizare│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│de zi │de zi │
│procedură │procedură│de │raportate │raportate │
│chirurgicală*)│ │zi │şi │şi │
│ │ │raportate │validate**)│nevalidate │
│ │ │la CAS │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│Denumire│servicii în│regim de │regim │
│serviciu│regim de │spitalizare│de │
│medical │spitalizare│de zi │spitalizare│
│*) │de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii în│servicii în│
│Denumire│servicii în│regim de │regim │
│serviciu│regim de │spitalizare│de │
│medical │spitalizare│de zi │spitalizare│
│*) │de zi │raportate │de zi │
│ │raportate │şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Tarif pe │ │
│Denumire │ │în regim │caz │Suma │
│afecţiune │Cod │de │rezolvat │realizată│
│(diagnostic)│diagnostic│spitalizare│medical │***) │
│*) │ │de │contractat│ │
│ │ │zi **) │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │x │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────────┘
┌──────────────┬─────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri │ │ │
│Denumire caz │ │în regim │Tarif pe caz│ │
│rezolvat cu │Cod │de │rezolvat cu │Suma │
│procedură │procedură│spitalizare │procedură │realizată│
│chirurgicală*)│ │de │chirurgicală│***) │
│ │ │zi │contractat │ │
│ │ │realizate**)│ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │x │ │
└──────────────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
┌─────────┬────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii│ │ │
│Denumire │în │Tarif pe │Suma │
│serviciu │regim de │serviciu │realizată│
│medical*)│spitalizare │medical │***) │
│ │de zi │contractat│ │
│ │realizate**)│ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴────────────┴──────────┴─────────┘
┌─────────┬────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii│ │ │
│Denumire │în │Tarif pe │Suma │
│serviciu │regim de │serviciu │realizată│
│medical*)│spitalizare │medical │***) │
│ │de zi │contractat│ │
│ │realizate**)│ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴────────────┴──────────┴─────────┘
┌────────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│ │ │regim │ │ │
│ │ │de spitalizare│Tarif pe │ │
│Denumire │ │de │caz │Suma │
│afecţiune │Cod │zi raportate │rezolvat │realizată│
│(diagnostic)│diagnostic│şi │medical │***) │
│*) │ │validate în │contractat│ │
│ │ │limita │ │ │
│ │ │sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │x │ │
└────────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌──────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│ │ │regim │ │ │
│ │ │de spitalizare│Tarif pe caz│ │
│Denumire caz │ │de │rezolvat cu │Suma │
│rezolvat cu │Cod │zi raportate │procedură │realizată│
│procedură │procedură│şi │chirurgicală│***) │
│chirurgicală*)│ │validate în │contractat │ │
│ │ │limita │ │ │
│ │ │sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │x │ │
└──────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────┘
┌─────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│ │în regim │ │ │
│ │de spitalizare│Tarif pe │ │
│Denumire │de zi │serviciu │Suma │
│serviciu │raportate şi │medical │realizată│
│medical*)│validate │contractat│***) │
│ │în limita │ │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌─────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│ │în regim │ │ │
│ │de spitalizare│Tarif pe │ │
│Denumire │de zi │serviciu │Suma │
│serviciu │raportate şi │medical │realizată│
│medical*)│validate │contractat│***) │
│ │în limita │ │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌────────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire │ │regim de │Tarif pe │ │
│afecţiune │Cod │spitalizare de│caz │Suma │
│(diagnostic)│diagnostic│zi raportate │rezolvat │realizată│
│*) │ │şi validate în│medical │***) │
│ │ │limita sumei │contractat│ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │x │ │
└────────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌──────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire caz │ │regim de │Tarif pe caz│ │
│rezolvat cu │Cod │spitalizare de│rezolvat cu │Suma │
│procedură │procedură│zi raportate │procedură │realizată│
│chirurgicală*)│ │şi validate în│chirurgicală│***) │
│ │ │limita sumei │contractat │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3xC4 │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │x │ │x │ │
└──────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────┘
┌────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │Tarif pe │ │
│serviciu│spitalizare de│serviciu │Suma │
│medical │zi raportate │medical │realizată│
│*) │şi validate în│contractat│***) │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌────────┬──────────────┬──────────┬─────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │Tarif pe │ │
│serviciu│spitalizare de│serviciu │Suma │
│medical │zi raportate │medical │realizată│
│*) │şi validate în│contractat│***) │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Date de identificare al cazului/serviciului │Motivul │
│invalidat*) │invalidării │
├────────────┬────────────┬───────────┬─────────┼──────┬──────────┤
│Cod de │Codul │Numărul │ │ │ │
│identificare│specific │fişei │Tip fişă │Mesaj │Tip eroare│
│a │de │de │(caz/ │de │(SNSPMPDSB│
│cazului │identificare│spitalizare│serviciu)│eroare│/CAS) │
│externat │a vizitei │de zi │ │ │ │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴───────────┴─────────┴──────┴──────────┘
┌────┬──────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐
│ │ │ │ │Număr zile de │
│ │ │Categorie │ │spitalizare │
│ │Categoria │Medicală │ │peste mediana │
│Nr. │majoră de │Chirurgicală│Grupa de │fiecărei grupe│
│crt.│diagnostic│sau │diagnostic*1)│DRG în secţia/│
│ │(CMD)*1) │Altele (M/C/│ │compartimentul│
│ │ │A)*1) │ │de TI a │
│ │ │ │ │spitalului*) │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Furnizorul de │
│ │servicii medicale │
│Casa de asigurări de sănătate│......... │
│.............................│Localitatea │
│ │................. │
│ │Judeţul │
│ │.....................│
└─────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────┬─────────────────────┬─────────┐
│ │Total km efectiv │Total km efectiv │ │ │ │
│ │parcurşi în │parcurşi în mediul │Tarif │Total sumă │Suma │
│Tip │mediul urban *) │rural *) │pe km │ │decontată│
│autovehicul├───────────┬────────┼───────────┬─────────┤parcurs├───────────┬─────────┤***) │
│ │Contractaţi│Efectiv │Contractaţi│Efectiv │**) │Contractată│Realizată│ │
│ │ │parcurşi│ │realizaţi│ │ │***) │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C6x │C8=C6x │C9=C7 sau│
│ │ │ │ │ │ │(C2+C4) │(C3+C5) │C8 │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │X │ │ │ │
└───────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Furnizorul de │
│ │servicii medicale │
│Casa de asigurări de sănătate│......... │
│.............................│Localitatea │
│ │................. │
│ │Judeţul │
│ │.....................│
└─────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────┬────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────────┐
│ │Total mile*) │Tarif │Total sumă │ │
│ │ │pe │ │Suma │
│Tip ├───────────┬────────┤milă ├───────────┬─────────┤decontată│
│ambarcaţiune│ │Efectiv │marină│ │Realizată│***) │
│ │Contractate│parcurse│**) │Contractată│***) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2xC4 │C6=C3xC4 │C7= │
│ │ │ │ │ │ │(C5sauC6)│
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │X │ │ │X │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │X │ │ │X │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │X │ │ │X │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │X │ │ │X │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │X │ │ │ │
└────────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ │Furnizorul de servicii │
│Casa de asigurări de sănătate│medicale ..... │
│.............................│Localitatea │
│ │......................... │
│ │Judeţul │
│ │.............................│
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬───────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ │ │Tip │ │ │ │ │
│ │ │serviciu - │ │ │ │ │
│ │Autoturism │consultaţie│ │ │ │ │
│ │transport/ │de urgenţă │Nr. solicitări │ │Total sumă │ │
│ │mijloc de │la │ │ │ │ │
│ │intervenţie│domiciliu │ │ │ │ │
│ │/transport │conform │ │Tarif pe │ │ │
│Nr. │pe apă │lit. A pct.├──────────┬────────┤solicitare├───────────┬─────────┤Suma │
│crt.│pentru │1 şi │ │ │*) │ │ │decontată**)│
│ │consultaţii│lit. B pct.│ │ │ │ │ │ │
│ │de urgenţă │1 din anexa│ │ │ │ │ │ │
│ │la │27 │Contractat│Realizat│ │Contractată│Realizată│ │
│ │domiciliu │la Ordinul │ │ │ │ │**) │ │
│ │ │MS/CNAS │ │ │ │ │ │ │
│ │ │nr. 397/836│ │ │ │ │ │ │
│ │ │/2018 │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6=C3 x C5 │C7=C4xC5 │C8 = (C6 sau│
│ │ │ │ │ │ │ │ │C7) │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│Subtotal 1 - solicitări │ │ │ │ │ │ │
│pentru consultaţiile de │ │ │ │ │ │ │
│urgenţă la │ │ │X │ │ │ │
│domiciliu acordate de │ │ │ │ │ │ │
│medicii din centrele de │ │ │ │ │ │ │
│permanenţă │ │ │ │ │ │ │
├────┬───────────┬───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴───────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│Subtotal 2 - solicitări │ │ │ │ │ │ │
│pentru consultaţiile de │ │ │ │ │ │ │
│urgenţă la │ │ │ │ │ │ │
│domiciliu acordate de │ │ │X │ │ │ │
│medicii din unităţile │ │ │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │ │ │
│specializate private │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │X │ │ │ │
└────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────────┴─────────┴────────────┘
┌─────┬───────────┬───────────────────────┐
│ │Tip │ │
│ │serviciu - │CNP/Cod unic de │
│ │consultaţie│identificare/ │
│ │de urgenţă │Număr de identificare │
│ │la │personal *) │
│ │domiciliu │ │
│ │conform │ │
│ │lit. A. ├───────────┬───────────┤
│Nr. │pct. 1 │ │ │
│crt. │şi lit. B │beneficiare│ │
│ │pct. 1 din │a │beneficiare│
│ │anexa nr. │pachetului │a │
│ │27 la │de │pachetului │
│ │Ordinul MS/│servicii │minimal │
│ │CNAS nr. │medicale │de servicii│
│ │397/836/ │de bază │medicale │
│ │2018 │ │ │
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL│X │ │ │
└─────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────┬───────────────────────────┐
│Casa de │Furnizor de servicii de │
│asigurări │îngrijiri │
│de │medicale la domiciliu │
│sănătate │............. │
│ │Localitatea │
│ │....................... │
│ │Judeţul │
│ │...........................│
└──────────┴───────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┤
│ │CNP │Denumirea │ │ │ │
│ │asigurat/ │serviciului│Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi │ │Total │
│Nr. │Cod unic de │de │ │Total │număr │
│crt.│identificare│îngrijiri ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de │
│ │/Număr de │medicale la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│îngrijire│
│ │identificare│domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │**) │
│ │personal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│C0 │C1 │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C4 │C5 │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │
│Număr de identificare personal 2 + .......) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri │
│Casa de asigurări de sănătate│medicale la domiciliu │
│.............................│.............. │
│ │Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└─────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┬─────────┐
│ │CNP/ │ │ │Data │Data │Data │ │ │ │
│ │Număr de │ │ │emiterii │începerii │sfârşitului│Nr. zile │ │ │
│ │Cod unic de │Medicul │ │recomandării│episodului│episodului │în care │Tarif**)/│Sumă │
│Nr. │identificare│de │Cod │pentru │de │de │s-au │zi de │decontată│
│crt.│/ │specialitate│parafă│servicii de │îngrijiri │îngrijiri │acordat │îngrijire│de │
│ │Număr de │care a făcut│medic │îngrijiri │medicale │medicale │îngrijirile│(lei) │CAS***) │
│ │identificare│recomandarea│ │medicale la │la │la │medicale la│ │(lei) │
│ │personal │ │ │domiciliu │domiciliu │domiciliu │domiciliu*)│ │ │
│ │asigurat │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │C10=C8xC9│
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 │ │X │ │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 │ │X │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │ │ │
│identificare │ │ │ │
│personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │X │ │
│identificare │ │ │ │
│personal 2 + .....) │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri │
│Casa de asigurări de sănătate│paliative la domiciliu │
│.............................│............. │
│ │Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└─────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┤
│ │CNP │Denumirea │ │ │ │
│ │asigurat/ │serviciului│Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ │Total │
│Nr. │Cod unic de │de │ │Total │număr │
│crt.│identificare│îngrijiri ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de │
│ │/Număr de │paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│îngrijire│
│ │identificare│la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │**) │
│ │personal │domiciliu*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│C0 │C1 │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C4 │C5 │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │
│Număr de identificare personal 2 + .......) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri │
│Casa de asigurări de sănătate│paliative la domiciliu │
│.............................│............. │
│ │Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└─────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Nr. zile │ │ │
│ │CNP/ │ │ │ │ │ │în care │ │ │
│ │Număr de │ │ │Data │Data │Data │s-au │ │ │
│ │Cod unic de │Medicul │ │emiterii │începerii │sfârşitului│acordat │ │Sumă │
│ │identificare│de │Cod │recomandării│episodului│episodului │îngrijirile│Tarif**)/│decontată│
│Nr. │/ │specialitate│parafă│pentru │de │de │paliative │zi de │de │
│crt.│Număr de │care a făcut│medic │servicii de │îngrijiri │îngrijiri │la │îngrijire│CAS***) │
│ │identificare│recomandarea│ │îngrijiri │paliative │paliative │domiciliu │(lei) │(lei) │
│ │personal │ │ │paliative la│la │la │conform │ │ │
│ │asigurat │ │ │domiciliu │domiciliu │domiciliu │planului de│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │îngrijire │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │paliativă*)│ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │C10=C8xC9│
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 │ │X │ │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 │ │X │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │ │ │
│identificare │ │ │ │
│personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de │ │X │ │
│identificare │ │ │ │
│personal 2 + .....) │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘
┌────┬───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/Număr de │Diagnosticul│Cod parafă medic│
│Nr. │Recomandare│identificare personal/ │medical şi │care a │
│crt.│(nr.) │Cod unic de │diagnostic │recomandat │
│ │ │identificare *) │boli │serviciile │
│ │ │ │asociate**) │medicale │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │ │C4 │
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │CNP/Număr de │ │de familie care │
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │a │
│ │(nr.) │Cod unic de │ │recomandat │
│ │ │identificare *) │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 2 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │ │ │de specialitate │
│ │ │CNP/Număr de │ │din ambulatoriu │
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │care a │
│ │(nr.) │Cod unic de │ │recomandat │
│ │ │identificare *) │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │CNP/Număr de │ │de specialitate │
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │din spitale care│
│ │(nr.) │Cod unic de │ │a recomandat │
│ │ │identificare *) │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
└────┴───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┘
┌────┬───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/Număr de │Diagnosticul│Cod parafă medic│
│Nr. │Recomandare│identificare personal/ │medical şi │care a │
│crt.│(nr.) │Cod unic de │diagnostic │recomandat │
│ │ │identificare *) │boli │serviciile │
│ │ │ │asociate**) │medicale │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │ │C4 │
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │ │ │de specialitate │
│ │ │CNP/Număr de │ │din ambulatoriu │
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │care a │
│ │(nr.) │Cod unic de │ │recomandat │
│ │ │identificare *) │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 2 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │ │ │cu competenţă/ │
│ │ │ │ │atestat de │
│ │ │ │ │studii │
│ │ │CNP/Număr de │ │complementare în│
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │îngrijiri │
│ │(nr.) │Cod unic de │ │paliative din │
│ │ │identificare *) │ │ambulatoriu care│
│ │ │ │ │a recomandat │
│ │ │ │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼───────────┬───────────────────────┬────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă medic│
│ │ │CNP/Număr de │ │de specialitate │
│ │Recomandare│identificare personal/ │ │din spitale care│
│ │(nr.) │Cod unic de │ │a recomandat │
│ │ │identificare *) │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
├────┼───────────┼───────────────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │...........│.......................│ │................│
└────┴───────────┴───────────────────────┴────────────┴────────────────┘
┌────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┐
│ │Tipul de │Nr. zile │Tarif pe zi│% │Total │
│Nr. │asistenţă │spitalizare│de │decontat│sumă │
│crt.│balneară │efectiv │spitalizare│de │realizată│
│ │ │realizate │negociat*) │CAS**) │****) │
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 = │
│ │ │ │ │ │C3xC4xC5 │
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│ │Servicii de│ │ │65% │ │
│ │medicină │ │ │ │ │
│1. │fizică şi ├───────────┤ ├────────┼─────────┤
│ │de │ │ │100% │ │
│ │reabilitare│ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│ │TOTAL │ │X │X │ │
└────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬────────┐
│ │C.N.P./Cod │ │ │
│ │unic de │Nr. zile │%*) │
│Nr. │asigurare/ │spitalizare│decontat│
│crt.│Număr de │realizate │de CAS │
│ │identificare│ │ │
│ │personal │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────┴────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL │ │x │
└─────────────────┴───────────┴────────┘
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │Nr. zile │Tarif pe zi│ │
│Nr. │Secţia│spitalizare│de │Total sumă │
│crt.│ │efectiv │spitalizare│realizată**)│
│ │ │realizate │negociat *)│ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3xC4 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │TOTAL │ │X │ │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴────────────┘
┌────┬─────────────────┬───────────────┐
│ │C.N.P./Cod unic │ │
│Nr. │de asigurare/ │Nr. zile │
│crt.│Număr │spitalizare │
│ │de identificare │realizate │
│ │personal │ │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────┤
│ │TOTAL │ │
└────┴─────────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│............................. │ │
│Furnizorul de servicii │ │
│medicale │Reprezentantul legal al furnizorului│
│..............................│....................................│
│Localitate ...................│Medic de familie / │
│Judeţ ........................│................................... │
│ │(nume prenume) │
│ │CNP medic de familie/ │
│ │................................... │
│ │ │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┐
│ │Cod numeric │ │ │Data │Data │
│ │personal/ │ │Codul │intrării │ieşirii │
│ │Cod unic de │ │categoriei │în │din │
│Nr. │identificare│Vârsta│din care │evidenţa │evidenţa │
│Crt.│/ │*) │face parte │medicului│medicului│
│ │Număr de │ │asiguratul**)│de │de │
│ │identificare│ │ │familie │familie │
│ │personal │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII │
│CONTRACTULUI, │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII │
│CONTRACTULUI │
│PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***) │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├────┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│....│ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┘
┌────────────┬───────────────────────────────────┐
│Lista │Număr persoane cu afecţiuni │
│afecţiunilor│cronice: │
│cronice │ │
│pentru ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│care se │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│organizează │evidenţă │ │ │evidenţă │
│evidenţă │la │ │ │la │
│distinctă │sfârşitul │Intrări│Ieşiri│sfârşitul│
│la nivelul │lunii │ │ │lunii │
│medicului de│precedente│ │ │în curs │
│familie │ │ │ │ │
├────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE │
├────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP │ │ │ │ │
│II │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │
│DISLIPIDEMIE│ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM │ │ │ │ │
│BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALĂ │ │ │ │ │
│CRONICĂ DE │ │ │ │ │
│RINICHI │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │
├────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII│
│CONTRACTULUI │
│PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ *) │
├────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP │ │ │ │ │
│II │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │
│DISLIPIDEMIE│ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM │ │ │ │ │
│BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALĂ │ │ │ │ │
│CRONICĂ DE │ │ │ │ │
│RINICHI │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 2 │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Tip │ │ │Total │Total │ │ │sub- │sub- │ │
│ │fiscal │şi │Cod │ │Nr. │*) Nr. │formular│ │ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤nr. │parafă│CNP/CID │Card │şi │/ │**) Tip │***)│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│european│serie │document│document│Ţara│crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │paşaport│European│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤
│Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│pacienţii │ │ │ │ │ │ │ │
│din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau │ │ │ │ │ │ │ │
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă DCI-uri notate cu (**)1 potrivit │ │ │ │ │ │ │ │
│H.G. nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │ │ │valoare│valoare │Sub- │Sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│ │european│crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │fiscal │şi │Cod │ │Nr. │ │ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │*) Tip │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │Tip │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │fiscal │şi │Cod │ │Nr. │formular│ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │/ │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│European│ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Tip │ │ │ │Valoare │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │*) Nr. │formular│ │ │Valoare│compen- │Sub- │Sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├────┬────┤număr│parafă│CNP/CID │card │şi │European│**) Tip │***)│pres- │sare │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr. │data│pres-│medic │asigurat│european│serie │/ │document│Ţara│crip- │din │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├────┼────┤crip-│ │ │ │paşaport│document│ │ │ţie │care: │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1 │2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼────┬────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬────────┬─────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬───────┬───────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie│ │ │ │Total │*) │*) │
│Nr. │ │şi │Cod │CNP/CID │Total │valoare │Valoare│Valoare│
│crt. ├───┬────┤număr│parafă│asigurat│valoare │compensare│comp. │comp. │
│ │Nr.│Data│pres-│medic │ │prescripţie│sublista │CNAS │MS │
│ │ │ │crip-│ │ │ │B, │50% │40% │
│ │ │ │ţie │ │ │ │din care: │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───┬────┼─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │X │X │
├─────┼───┼────┼─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │X │X │
├─────┼───┼────┼─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │X │X │
├─────┼───┼────┼─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────┤
│Total│X │X │X │X │X │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴─────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴───────┴───────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Tip │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │*) Nr. │formular│ │ │valoare│valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤nr. │parafă│CNP/CID │card │şi │/ │**) Tip │***)│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│european│serie │document│document│Ţara│crip- │sare │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │paşaport│European│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤
│Subtotal 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii│ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│pacienţii │ │ │ │ │ │ │ │
│din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau │ │ │ │ │ │ │ │
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │ │ │Valoare│Valoare │Sub- │Sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│ │european│crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │ │ │valoare│valoare │Sub- │Sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │*)Tip │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │Tip │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │formular│ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │/ │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│European│ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Tip │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │*) Nr. │formular│ │ │Valoare│valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤nr. │parafă│CNP/CID │card │şi │/ │**) Tip │***)│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│european│serie │document│document│Ţara│crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │paşaport│European│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤
│Subtotal 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii│ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│pacienţii │ │ │ │ │ │ │ │
│din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau │ │ │ │ │ │ │ │
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │ │ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│ │european│crip- │sare │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │ │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │ │ │Valoare│Valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │*)Tip │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│ │ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
┌─────┬─────────┬─────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐
│ │Bon │Serie│ │ │ │Tip │ │Total │Total │ │ │Sub- │Sub- │ │
│ │Fiscal │şi │Cod │ │Nr. │formular│ │Valoare│valoare │sub- │sub- │lista │lista │ │
│Nr. ├───┬─────┤număr│parafă│CNP/CID │şi │/ │Ţara│pres- │compen- │lista│lista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data │pres-│medic │asigurat│serie │document│ │crip- │sare, │A │B │secţiu-│secţiu-│D │
│ ├───┼─────┤crip-│ │ │paşaport│European│ │ţie │din │ │ │nea C1 │nea C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ţie │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤
│Total│X │X │X │X │X │X │X │X │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘
