Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:  ANEXE din 19 iulie 2021 referitoare la documentele justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 ANEXE din 19 iulie 2021 referitoare la documentele justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 731 bis din 26 iulie 2021
Comenteaza legea
──────────
    Conţinute de ORDINUL nr. 705 din 19 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 731 din 26 iulie 2021.
──────────
    ANEXA 1-a 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie ..........................................       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.



┌────┬────────────┬───────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│    │            │Gen**) │Cod numeric │            │           │Codul         │          │Data   │
│Nr. │Numele şi   │       │personal/Cod│Adresa      │Vârsta     │categoriei din│Data      │ieşirii│
│crt.│prenumele   ├───┬───┤unic de     │asiguratului│împlinită*)│care face     │înscrierii│de pe  │
│    │asiguratului│M  │F  │identificare│            │           │parte         │pe listă  │listă  │
│    │            │   │   │            │            │           │asiguratul***)│          │       │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1   │            │   │   │            │            │           │              │          │       │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2   │            │   │   │            │            │           │              │          │       │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│…   │            │   │   │            │            │           │              │          │       │
└────┴────────────┴───┴───┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴───────┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.


┌────┬───────┬───────┬────────────┬──────┬───────────┬──────────┬───────┐
│    │       │Gen**) │Cod numeric │      │           │          │Data   │
│Nr. │Nume şi│       │personal/   │      │Vârsta     │Data      │ieşirii│
│crt.│prenume├───┬───┤Cod unic de │Adresa│împlinită*)│înscrierii│de pe  │
│    │       │M  │F  │identificare│      │           │pe listă  │listă  │
│    │       │   │   │            │      │           │          │       │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│1   │       │   │   │            │      │           │          │       │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│2   │       │   │   │            │      │           │          │       │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│…   │       │   │   │            │      │           │          │       │
└────┴───────┴───┴───┴────────────┴──────┴───────────┴──────────┴───────┘

        **) Se va bifa genul persoanei înscrise.

    III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
        A - Data înscrierii pe listă;
        B - Data ieşirii de pe listă.


┌────┬───────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│    │       │       │        │            │Statul      │           │              │ │ │
│    │       │       │Tipul de│            │membru UE/  │           │              │ │ │
│    │       │Gen**) │formular│            │SEE/        │           │              │ │ │
│    │       │       │/       │            │Confederaţia│           │              │ │ │
│    │       │       │document│Număr de    │Elveţiană/  │           │Codul         │ │ │
│Nr. │Nume şi│       │european│identificare│Regatului   │Vârsta     │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤(E106,  │personal/   │Unit al     │împlinită*)│care face     │A│B│
│    │       │   │   │E109,   │Cod unic de │Marii       │           │parte         │ │ │
│    │       │   │   │S2,     │identificare│Britanii şi │           │asiguratul***)│ │ │
│    │       │M  │F  │E120,   │            │Irlandei de │           │              │ │ │
│    │       │   │   │E121/S1)│            │Nord        │           │              │ │ │
│    │       │   │   │        │            │competent   │           │              │ │ │
│    │       │   │   │        │            │            │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1   │       │   │   │        │            │            │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2   │       │   │   │        │            │            │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│…   │       │   │   │        │            │            │           │              │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        NOTĂ:
    1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale.
     În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
        Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;
        şi/sau

    – în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;


    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie.



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                      │Reprezentantul legal al furnizorului,                          │
│                                                                      │...............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Confirmat de casa de asigurări de sănătate                            │semnătură electronică extinsă/calificată                       │
│......................................................................│                                                               │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

        Data: ............

    IV. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
        A - Data înscrierii pe listă;
        B - Data ieşirii de pe listă.


┌────┬───────┬───────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│    │       │       │             │            │Statul cu care│           │              │ │ │
│    │       │Gen**) │             │            │RO a încheiat │           │              │ │ │
│    │       │       │Tipul de     │Număr de    │documente     │           │Codul         │ │ │
│Nr. │Nume şi│       │document de  │identificare│juridice      │Vârsta     │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤deschidere de│personal/   │internaţionale│împlinită*)│care face     │A│B│
│    │       │   │   │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi  │           │parte         │ │ │
│    │       │M  │F  │             │identificare│în domeniul   │           │asiguratul***)│ │ │
│    │       │   │   │             │            │sănătăţii     │           │              │ │ │
│    │       │   │   │             │            │              │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1   │       │   │   │             │            │              │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2   │       │   │   │             │            │              │           │              │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│... │       │   │   │             │            │              │           │              │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.


    ANEXA 1-b

    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

┌─────────────────────┬─────┬──────────┐
│CATEGORIA DIN CARE   │COD  │Comentarii│
│FACE PARTE ASIGURATUL│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul      │100  │          │
│familiei             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau│     │          │
│dat în plasament unui│     │          │
│serviciu public      │101*)│          │
│specializat ori unui │     │          │
│organism privat      │     │          │
│autorizat            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta 18 -│     │          │
│26 ani, dacă sunt    │     │          │
│elevi, inclusiv      │     │          │
│absolvenţii de liceu,│     │          │
│până la începerea    │     │          │
│anului universitar,  │     │          │
│dar nu mai mult de 3 │     │          │
│luni de la terminarea│     │          │
│studiilor, ucenici   │     │          │
│sau studenţi,        │     │          │
│studenţii-doctoranzi │     │          │
│care desfăşoară      │     │          │
│activităţi didactice,│     │          │
│potrivit contractului│102  │          │
│de studii de         │     │          │
│doctorat, în limita a│     │          │
│4 - 6 ore            │     │          │
│convenţionale        │     │          │
│didactice pe         │     │          │
│săptămână, precum şi │     │          │
│persoanele care      │     │          │
│urmează modulul      │     │          │
│instruirii           │     │          │
│individuale, pe baza │     │          │
│cererii lor, pentru a│     │          │
│deveni soldaţi sau   │     │          │
│gradaţi              │     │          │
│profesionişti.       │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de │     │          │
│până la 26 de ani    │     │          │
│care provin din      │     │          │
│sistemul de protecţie│     │          │
│a copilului şi nu    │     │          │
│realizează venituri  │     │          │
│din muncă sau nu sunt│     │          │
│beneficiari de ajutor│103  │          │
│social acordat în    │     │          │
│temeiul Legii nr. 416│     │          │
│/2001 privind venitul│     │          │
│minim garantat, cu   │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi  │     │          │
│scutiţi de plata     │     │          │
│contribuţiei,        │     │          │
│prevăzuţi la art. 164│     │          │
│din Legea educaţiei  │104  │          │
│naţionale nr. 1/2011,│     │          │
│cu modificările şi   │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane             │     │          │
│instituţionalizate în│     │          │
│centre de îngrijire  │105*)│          │
│şi asistenţă care nu │     │          │
│au medic încadrat    │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, │     │          │
│fără venituri        │     │          │
│proprii, aflaţi în   │106  │          │
│întreţinerea unei    │     │          │
│persoane asigurate   │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │     │          │
│drepturi sunt        │     │          │
│stabilite prin       │     │          │
│Decretul-Lege nr. 118│     │          │
│/1990, privind       │     │          │
│acordarea unor       │     │          │
│drepturi persoanelor │     │          │
│persecutate din      │     │          │
│motive politice de   │     │          │
│dictatura instaurată │107.1│          │
│cu începere de la 6  │     │          │
│martie 1945, precum  │     │          │
│şi celor deportate în│     │          │
│străinătate ori      │     │          │
│constituite în       │     │          │
│prizonieri,          │     │          │
│republicat, modificat│     │          │
│prin O.G. nr. 105/   │     │          │
│1999, aprobată prin  │     │          │
│Legea nr. 189/2000.  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │     │          │
│drepturi sunt        │     │          │
│stabilite prin Legea │     │          │
│nr. 44/1994 privind  │     │          │
│veteranii de război, │     │          │
│precum şi unele      │     │          │
│drepturi ale         │107.2│          │
│invalizilor şi       │     │          │
│văduvelor de război, │     │          │
│republicată, cu      │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare.          │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute │     │          │
│la art. 3 din Legea  │     │          │
│recunoştinţei faţă de│     │          │
│eroii- martiri şi    │     │          │
│luptătorii care au   │     │          │
│contribuit la        │     │          │
│victoria Revoluţiei  │     │          │
│române din decembrie │     │          │
│1989, precum şi faţă │     │          │
│de persoanele care   │107.3│          │
│şi-au jertfit viaţa  │     │          │
│sau au avut de       │     │          │
│suferit în urma      │     │          │
│revoltei muncitoreşti│     │          │
│anticomuniste de la  │     │          │
│Braşov din noiembrie │     │          │
│1987 nr. 341/2004, cu│     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare.          │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror   │     │          │
│drepturi sunt        │     │          │
│stabilite prin Legea │     │          │
│nr. 309/2002 privind │     │          │
│recunoaşterea şi     │     │          │
│acordarea unor       │     │          │
│drepturi persoanelor │     │          │
│care au efectuat     │107.4│          │
│stagiul militar în   │     │          │
│cadrul Direcţiei     │     │          │
│Generale a           │     │          │
│Serviciului Muncii în│     │          │
│perioada 1950 - 1961,│     │          │
│cu modificările şi   │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │     │          │
│drepturi sunt        │     │          │
│stabilite prin Legea │     │          │
│nr. 51/1993 privind  │     │          │
│acordarea unor       │     │          │
│drepturi             │     │          │
│magistraţilor care au│107.5│          │
│fost înlăturaţi din  │     │          │
│justiţie pentru      │     │          │
│considerente politice│     │          │
│în perioada anilor   │     │          │
│1945 - 1989, cu      │     │          │
│modificările         │     │          │
│ulterioare.          │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cu        │     │          │
│handicap, pentru     │     │          │
│veniturile obţinute  │     │          │
│în baza Legii nr. 448│108  │          │
│/2006, republicată,  │     │          │
│cu modificările şi   │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare.          │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau│109  │          │
│lăuze                │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în│     │          │
│programele naţionale │     │          │
│de sănătate stabilite│     │          │
│de Ministerul        │110  │          │
│Sănătăţii, până la   │     │          │
│vindecarea           │     │          │
│respectivei          │     │          │
│afecţiuni.           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice    │     │          │
│care realizează      │     │          │
│venituri din salarii │200  │          │
│şi asimilate         │     │          │
│salariilor           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din activităţi       │203  │          │
│independente         │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din drepturi de      │204  │          │
│proprietate          │     │          │
│intelectuală         │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din cedarea          │     │          │
│folosinţei bunurilor │205  │          │
│(chirii, arendarea   │     │          │
│bunurilor agricole)  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │206  │          │
│din investiţii       │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din activităţi       │     │          │
│agricole,            │207  │          │
│silvicultură şi      │     │          │
│piscicultură         │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice      │     │          │
│potrivit art. 180 din│     │          │
│Legea nr. 227/2015   │     │          │
│privind Codul fiscal,│208  │          │
│cu modificările şi   │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători imigranţi, │     │          │
│cu domiciliul sau    │210  │          │
│reşedinţa în România │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel   │     │          │
│cum sunt prevăzute la│211  │          │
│art. 114 din Codul   │     │          │
│fiscal               │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la│     │          │
│art. 1 alin. (2) sau │     │          │
│art. 23 alin. (3) sau│212  │          │
│art. 32 din O.U.G.   │     │          │
│nr. 158/2005         │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane preluate în │     │          │
│plata indemnizaţiilor│     │          │
│pentru incapacitate  │     │          │
│temporară de muncă ca│     │          │
│urmare a unui        │     │          │
│accident muncă sau a │216  │          │
│unei boli            │     │          │
│profesionale de către│     │          │
│CNPP prin casele     │     │          │
│teritoriale/         │     │          │
│sectoriale de pensii │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din contracte de     │217  │          │
│activitate sportivă. │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │     │          │
│din asocierea cu o   │218  │          │
│persoană juridică    │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │     │          │
│se află în concedii  │     │          │
│medicale incapacitate│     │          │
│temporară de muncă,  │     │          │
│acordate în urma unor│     │          │
│accidente de muncă   │     │          │
│sau a unor boli      │     │          │
│profesionale, precum │     │          │
│şi cele care se află │     │          │
│în concedii medicale │     │          │
│acordate potrivit    │     │          │
│Ordonanţei de urgenţă│300  │          │
│a Guvernului nr. 158/│     │          │
│2005, aprobată cu    │     │          │
│modificări şi        │     │          │
│completări prin Legea│     │          │
│nr. 399/2006, cu     │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare, pentru   │     │          │
│indemnizaţiile       │     │          │
│aferente             │     │          │
│certificatelor       │     │          │
│medicale.            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se   │     │          │
│află în concediu de  │     │          │
│acomodare, potrivit  │     │          │
│Legii nr. 273/2004   │     │          │
│privind procedura    │     │          │
│adopţiei,            │     │          │
│republicată, cu      │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare, în       │     │          │
│concediu pentru      │     │          │
│creşterea copilului  │     │          │
│potrivit prevederilor│     │          │
│art. 2 şi art. 31 din│     │          │
│Ordonanţa de urgenţă │301  │          │
│a Guvernului nr. 111/│     │          │
│2010 privind         │     │          │
│concediul şi         │     │          │
│indemnizaţia lunară  │     │          │
│pentru creşterea     │     │          │
│copiilor, aprobată cu│     │          │
│modificări prin Legea│     │          │
│nr. 132/2011, cu     │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare, pentru   │     │          │
│drepturile băneşti   │     │          │
│acordate de aceste   │     │          │
│legi.                │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ce execută o│     │          │
│pedeapsă privativă de│     │          │
│libertate sau se află│     │          │
│în arest preventiv în│     │          │
│unităţile            │     │          │
│penitenciare, precum │     │          │
│şi persoanele care se│     │          │
│află în executarea   │     │          │
│unei măsuri educative│     │          │
│ori de siguranţă     │302  │          │
│privative de         │     │          │
│libertate, respectiv │     │          │
│persoanele care se   │     │          │
│află în perioada de  │     │          │
│amânare sau          │     │          │
│întrerupere a        │     │          │
│executării pedepsei  │     │          │
│privative de         │     │          │
│libertate.           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care      │     │          │
│beneficiază de       │     │          │
│indemnizaţie de şomaj│     │          │
│sau, după caz, de    │     │          │
│alte drepturi de     │     │          │
│protecţie socială    │303  │          │
│care se acordă din   │     │          │
│bugetul asigurărilor │     │          │
│pentru şomaj,        │     │          │
│potrivit legii,      │     │          │
│pentru aceste        │     │          │
│drepturile băneşti.  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele reţinute, │     │          │
│arestate sau deţinute│     │          │
│care se află în      │     │          │
│centrele de reţinere │     │          │
│şi arestare          │     │          │
│preventivă, străinii │     │          │
│aflaţi în centrele de│     │          │
│cazare în vederea    │     │          │
│returnării ori       │     │          │
│expulzării, precum şi│304  │          │
│cei care sunt victime│     │          │
│ale traficului de    │     │          │
│persoane, care se    │     │          │
│află în timpul       │     │          │
│procedurilor necesare│     │          │
│stabilirii           │     │          │
│identităţii şi sunt  │     │          │
│cazaţi în centrele   │     │          │
│special amenajate    │     │          │
│potrivit legii.      │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice    │     │          │
│care beneficiază de  │     │          │
│ajutor social,       │     │          │
│potrivit Legii nr.   │     │          │
│416/2001 privind     │305  │          │
│venitul minim        │     │          │
│garantat, cu         │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni  │     │          │
│români, care sunt    │     │          │
│victime ale          │     │          │
│traficului de        │308  │          │
│persoane, pentru o   │     │          │
│perioadă de cel mult │     │          │
│12 luni;             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al│     │          │
│cultelor recunoscute,│     │          │
│aflat în evidenţa    │309  │          │
│Secretariatului de   │     │          │
│Stat pentru Culte.   │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li   │     │          │
│s-a acordat una      │     │          │
│dintre formele de    │     │          │
│protecţie stabilită  │     │          │
│de Legea nr. 122/2006│310  │          │
│privind azilul în    │     │          │
│România, cu          │     │          │
│modificările şi      │     │          │
│completările         │     │          │
│ulterioare           │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice    │     │          │
│care au calitatea de │     │          │
│pensionari, pentru   │     │          │
│veniturile din       │     │          │
│pensii, precum şi    │     │          │
│pentru veniturile    │     │          │
│realizate din        │314  │          │
│drepturi de          │     │          │
│proprietate          │     │          │
│intelectuală care nu │     │          │
│se încadrează în     │     │          │
│categoria "Pensionar │     │          │
│de invaliditate"     │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de         │315  │          │
│invaliditate         │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│     │          │
│membre ale Uniunii   │     │          │
│Europene/Spaţiului   │     │          │
│Economic European/   │     │          │
│Confederaţia         │     │          │
│Elveţiană/ Regatului │     │          │
│Unit al Marii        │401  │          │
│Britanii şi Irlandei │     │          │
│de Nord, beneficiari │     │          │
│ai formularelor      │     │          │
│europene/            │     │          │
│documentelor europene│     │          │
│(E106/S1)            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│     │          │
│membre ale Uniunii   │     │          │
│Europene/Spaţiului   │     │          │
│Economic European/   │     │          │
│Confederaţia         │     │          │
│Elveţiană/Regatului  │     │          │
│Unit al Marii        │402  │          │
│Britanii şi Irlandei │     │          │
│de Nord , beneficiari│     │          │
│ai formularelor      │     │          │
│europene/            │     │          │
│documentelor europene│     │          │
│(E109/S1)            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│     │          │
│membre ale Uniunii   │     │          │
│Europene/Spaţiului   │     │          │
│Economic European/   │     │          │
│Confederaţia         │     │          │
│Elveţiană/ Regatului │     │          │
│Unit al Marii        │403  │          │
│Britanii şi Irlandei │     │          │
│de Nord, beneficiari │     │          │
│ai formularelor      │     │          │
│europene/            │     │          │
│documentelor europene│     │          │
│(E120/S1)            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│     │          │
│membre ale Uniunii   │     │          │
│Europene/Spaţiului   │     │          │
│Economic European/   │     │          │
│Confederaţia         │     │          │
│Elveţiană/ Regatului │     │          │
│Unit al Marii        │404  │          │
│Britanii şi Irlandei │     │          │
│de Nord, beneficiari │     │          │
│ai formularelor      │     │          │
│europene/            │     │          │
│documentelor europene│     │          │
│(E121/S1)            │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor europene│     │          │
│documentelor europene│405  │          │
│(E106/S1) eliberate  │     │          │
│de casa de asigurări │     │          │
│de sănătate          │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor europene│     │          │
│/documentelor        │406  │          │
│europene (E109/S1)   │     │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor europene│     │          │
│/documentelor        │407  │          │
│europene (E120/S1)   │     │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor europene│     │          │
│/documentelor        │408  │          │
│europene (E121/S1)   │     │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Quebec, │     │          │
│beneficiari ai       │409  │          │
│formularelor QUE/ROU │     │          │
│106                  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │     │          │
│beneficiari ai       │410  │          │
│formularelor TR/R 3  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │     │          │
│beneficiari ai       │411  │          │
│formularelor TR/R 4  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │     │          │
│beneficiari ai       │412  │          │
│formularelor TR/R 6  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor ROU/QUE │     │          │
│106, eliberate de    │413  │          │
│casa de asigurări de │     │          │
│sănătate             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor R/TR 3, │414  │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor R/TR 4, │415  │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor R/TR 6, │416  │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor R/TR 5  │417  │          │
│eliberate de casa de │     │          │
│asigurări de sănătate│     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din TURCIA,│     │          │
│beneficiari ai       │418  │          │
│formularelor TR/R 5  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor RO/SRB  │     │          │
│106 eliberate de casa│419  │          │
│de asigurări de      │     │          │
│sănătate             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor RO/SRB  │     │          │
│109 eliberate de casa│420  │          │
│de asigurări de      │     │          │
│sănătate             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai       │     │          │
│formularelor RO/SRB  │     │          │
│121 eliberate de casa│421  │          │
│de asigurări de      │     │          │
│sănătate             │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│     │          │
│beneficiari ai       │422  │          │
│formularelor SRB/RO  │     │          │
│106                  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│     │          │
│beneficiari ai       │423  │          │
│formularelor SRB/RO  │     │          │
│109                  │     │          │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│     │          │
│beneficiari ai       │424  │          │
│formularelor SRB/RO  │     │          │
│121                  │     │          │
└─────────────────────┴─────┴──────────┘

        *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.

    ANEXA 1-c 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie .........................................        │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ..... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬────────────┬─────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│    │            │Gen*)│Cod numeric │            │            │Codul         │          │Data   │
│Nr. │Numele şi   │     │personal/   │Adresa      │Vârsta      │categoriei din│Data      │ieşirii│
│crt.│prenumele   ├──┬──┤Cod unic de │asiguratului│împlinită**)│care face     │înscrierii│de pe  │
│    │asiguratului│M │F │identificare│            │            │parte         │pe listă  │listă  │
│    │            │  │  │            │            │            │asiguratul***)│          │       │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│    │            │  │  │            │            │            │              │          │       │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1.  │            │  │  │            │            │            │              │          │       │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2.  │            │  │  │            │            │            │              │          │       │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│... │            │  │  │            │            │            │              │          │       │
└────┴────────────┴──┴──┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴───────┘

        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

┌──────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Grupa de vârstă   │Număr asiguraţi                    │
├──────────────────┼──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│                  │Rămaşi în │       │      │Rămaşi în│
│                  │evidenţă  │       │      │evidenţă │
│                  │la        │Intrări│Ieşiri│la       │
│                  │sfârşitul │       │      │sfârşitul│
│                  │lunii     │       │      │lunii în │
│                  │precedente│       │      │curs     │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1.                │2.        │3.     │4.    │5.       │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani -       │          │       │      │         │
│masculin total din│          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii  │          │       │      │         │
│încredinţaţi sau  │          │       │      │         │
│daţi în plasament │          │       │      │         │
│- masculin        │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii  │          │       │      │         │
│instituţionalizaţi│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani         │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani         │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani -       │          │       │      │         │
│feminin total din │          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii  │          │       │      │         │
│încredinţaţi sau  │          │       │      │         │
│daţi în plasament │          │       │      │         │
│- feminin         │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii  │          │       │      │         │
│instituţionalizaţi│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani         │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britani şi        │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani         │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani -      │          │       │      │         │
│masculin total din│          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii  │          │       │      │         │
│încredinţaţi sau  │          │       │      │         │
│daţi în plasament │          │       │      │         │
│- masculin        │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │          │       │      │         │
│instituţionalizaţi│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani,       │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani        │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani        │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani -      │          │       │      │         │
│feminin total din │          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii  │          │       │      │         │
│încredinţaţi sau  │          │       │      │         │
│daţi în plasament │          │       │      │         │
│- feminin         │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │          │       │      │         │
│instituţionalizaţi│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani,       │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani        │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani        │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani -     │          │       │      │         │
│masculin total din│          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│persoane          │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - masculin │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani -     │          │       │      │         │
│feminin total din │          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│persoane          │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - feminin  │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) – feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani -     │          │       │      │         │
│masculin total din│          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - masculin │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani -     │          │       │      │         │
│feminin total din │          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - feminin  │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani,      │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │          │       │      │         │
│masculin total din│          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│persoane          │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - masculin │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) -        │          │       │      │         │
│masculin          │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │          │       │      │         │
│feminin total din │          │       │      │         │
│care:             │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│persoane          │          │       │      │         │
│instituţionalizate│          │       │      │         │
│în centre de      │          │       │      │         │
│îngrijire şi      │          │       │      │         │
│asistenţă -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│pensionari de     │          │       │      │         │
│invaliditate (care│          │       │      │         │
│nu au împlinit    │          │       │      │         │
│vârsta de         │          │       │      │         │
│pensionare şi care│          │       │      │         │
│au fost pensionaţi│          │       │      │         │
│din motive de     │          │       │      │         │
│boală) - feminin  │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│persoane private  │          │       │      │         │
│de libertate      │          │       │      │         │
│aflate în custodia│          │       │      │         │
│statului - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele membre ale│          │       │      │         │
│UE/SEE/           │          │       │      │         │
│Confederaţia      │          │       │      │         │
│Elveţiană/Regatul │          │       │      │         │
│Unit al Marii     │          │       │      │         │
│Britanii şi       │          │       │      │         │
│Irlandei de Nord, │          │       │      │         │
│beneficiari ai    │          │       │      │         │
│formularelor/     │          │       │      │         │
│documentelor      │          │       │      │         │
│europene) -       │          │       │      │         │
│feminin           │          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste,  │          │       │      │         │
│(persoane din     │          │       │      │         │
│statele cu care   │          │       │      │         │
│România a încheiat│          │       │      │         │
│acorduri,         │          │       │      │         │
│înţelegeri,       │          │       │      │         │
│convenţii sau     │          │       │      │         │
│protocoale        │          │       │      │         │
│internaţionale cu │          │       │      │         │
│prevederi în      │          │       │      │         │
│domeniul          │          │       │      │         │
│sănătăţii,        │          │       │      │         │
│înscrise pe lista │          │       │      │         │
│medicului de      │          │       │      │         │
│familie) - feminin│          │       │      │         │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL             │          │       │      │         │
└──────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘

        La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin
        La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "60 ani şi peste" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "60 ani şi peste" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.


    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ...... ANUL ......
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────────┬─────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────┐
│    │Numele şi  │     │            │      │            │          │       │
│    │prenumele  │Gen*)│            │      │            │          │       │
│    │persoanei  │     │Cod numeric │      │            │          │Data   │
│Nr. │beneficiare│     │personal/   │      │Vârsta      │Data      │ieşirii│
│crt.│a          ├──┬──┤Cod unic de │Adresa│împlinită**)│înscrierii│de pe  │
│    │pachetului │  │  │identificare│      │            │pe listă  │listă  │
│    │minimal de │M │F │            │      │            │          │       │
│    │servicii   │  │  │            │      │            │          │       │
│    │medicale   │  │  │            │      │            │          │       │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│1.  │           │  │  │            │      │            │          │       │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│2.  │           │  │  │            │      │            │          │       │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│... │           │  │  │            │      │            │          │       │
└────┴───────────┴──┴──┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────┘

        *) Se va bifa genul persoanei înscrise.
        **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

┌───────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Rămaşi în  │       │       │Rămaşi în  │
│evidenţă la│       │       │evidenţă la│
│sfârşitul  │Intrări│Ieşiri │sfârşitul  │
│lunii      │(număr)│(număr)│lunii în   │
│precedente │       │       │curs       │
│(număr)    │       │       │(număr)    │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│Gen        │Gen    │Gen    │Gen        │
├─────┬─────┼───┬───┼───┬───┼─────┬─────┤
│M    │F    │M  │F  │M  │F  │M    │F    │
├─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┤
│     │     │   │   │   │   │     │     │
└─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┘



    III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────┬─────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬───────┐
│    │       │     │        │            │Statul      │            │          │          │       │
│    │       │     │        │            │membru UE/  │            │          │          │       │
│    │       │Gen*)│Tipul de│            │SEE/        │            │          │          │       │
│    │       │     │formular│            │Confederaţia│            │          │          │       │
│    │       │     │/       │Număr de    │Elveţiană/  │            │Codul     │          │Data   │
│Nr. │Nume şi│     │document│identificare│Regatului   │Vârsta      │categoriei│Data      │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤european│personal/   │Unit al     │împlinită**)│din care  │înscrierii│de pe  │
│    │       │  │  │(E106,  │Cod unic de │Marii       │            │face parte│pe listă  │listă  │
│    │       │  │  │E109,   │identificare│Britanii şi │            │asiguratul│          │       │
│    │       │M │F │E120,   │            │Irlandei de │            │          │          │       │
│    │       │  │  │E121/S1)│            │Nord,       │            │          │          │       │
│    │       │  │  │        │            │competent   │            │          │          │       │
│    │       │  │  │        │            │            │            │          │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│    │       │  │  │        │            │            │            │          │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│1.  │       │  │  │        │            │            │            │          │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│2.  │       │  │  │        │            │            │            │          │          │       │
└────┴───────┴──┴──┴────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴───────┘


    B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

┌────────┬───────────────────────────────────┐
│        │Număr asiguraţi                    │
│        ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│        │Rămaşi în │       │      │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă  │       │      │evidenţă │
│vârstă  │la        │Intrări│Ieşiri│la       │
│        │sfârşitul │       │      │sfârşitul│
│        │lunii     │       │      │lunii în │
│        │precedente│       │      │curs     │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1.      │2.        │3.     │4.    │5.       │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3   │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3   │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18  │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18  │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani  │          │       │      │         │
│şi peste│          │       │      │         │
│-       │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani  │          │       │      │         │
│şi peste│          │       │      │         │
│-       │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL   │          │       │      │         │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘


                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 ......................
                        semnătură electronică extinsă/calificată
        NOTĂ:
        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
     Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).



    IV. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────┬─────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│    │       │     │             │            │Statul cu care│            │                │          │       │
│    │       │Gen*)│             │            │RO a încheiat │            │                │          │       │
│    │       │     │Tipul de     │Număr de    │documente     │            │Codul categoriei│          │Data   │
│Nr. │Nume şi│     │document de  │identificare│juridice      │Vârsta      │din care face   │Data      │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤deschidere de│personal/   │internaţionale│împlinită**)│parte titularul │înscrierii│de pe  │
│    │       │  │  │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi  │            │documentului***)│pe listă  │listă  │
│    │       │M │F │             │identificare│în domeniul   │            │                │          │       │
│    │       │  │  │             │            │sănătăţii     │            │                │          │       │
│    │       │  │  │             │            │              │            │                │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│    │       │  │  │             │            │              │            │                │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1.  │       │  │  │             │            │              │            │                │          │       │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2.  │       │  │  │             │            │              │            │                │          │       │
└────┴───────┴──┴──┴─────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────┘

        *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/R0106, SRB/R0109, SRB/RO121, QUE/R0/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.

    B. Recapitulaţia persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie

┌────────┬───────────────────────────────────┐
│        │Număr asiguraţi                    │
│        ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│        │Rămaşi în │       │      │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă  │       │      │evidenţă │
│vârstă  │la        │Intrări│Ieşiri│la       │
│        │sfârşitul │       │      │sfârşitul│
│        │lunii     │       │      │lunii în │
│        │precedente│       │      │curs     │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1.      │2.        │3.     │4.    │5.       │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3   │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3   │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18  │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18  │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │          │       │      │         │
│ani -   │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani  │          │       │      │         │
│şi peste│          │       │      │         │
│-       │          │       │      │         │
│masculin│          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani  │          │       │      │         │
│şi peste│          │       │      │         │
│-       │          │       │      │         │
│feminin │          │       │      │         │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL   │          │       │      │         │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘


                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 ......................
                        semnătură electronică extinsă/calificată
        NOTĂ:
        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.



    ANEXA 1-d 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie .........................................        │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

          DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                                  LUNA .... ANUL ....
    1. Numărul de puncte "per capita"

┌────┬──────────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│    │                  │        │             │Nr.     │
│    │                  │Nr.     │             │puncte  │
│Nr. │Grupa de vârstă   │puncte*)│Nr. persoane │realizat│
│crt.│                  │/ pers./│asigurate**) │(col. 2 │
│    │                  │an      │             │x col.  │
│    │                  │        │             │3)      │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│0   │1                 │2       │3            │4=2x3   │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│1.  │0 - 3 ani -       │        │***)         │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani, copii  │        │             │        │
│2.  │încredinţaţi sau  │        │             │        │
│    │daţi în plasament │        │             │        │
│    │- masculin        │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani, copii  │        │             │        │
│    │instituţionalizaţi│        │             │        │
│3.  │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani         │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│4.  │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani         │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│5.  │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│6.  │0 - 3 ani -       │        │****)        │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani, copii  │        │             │        │
│7.  │încredinţaţi sau  │        │             │        │
│    │daţi în plasament │        │             │        │
│    │- feminin         │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani, copii  │        │             │        │
│    │instituţionalizaţi│        │             │        │
│8.  │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani         │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│9.  │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │0 - 3 ani         │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│10. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│11. │4 - 18 ani -      │        │*****)       │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 -18 ani, copii  │        │             │        │
│12. │încredinţaţi sau  │        │             │        │
│    │daţi în plasament │        │             │        │
│    │- masculin        │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani, copii │        │             │        │
│    │instituţionalizaţi│        │             │        │
│13. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani,       │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│14. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani        │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│15. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani        │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│16. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│17. │4 - 18 ani -      │        │******)      │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 -18 ani, copii  │        │             │        │
│18. │încredinţaţi sau  │        │             │        │
│    │daţi în plasament │        │             │        │
│    │- feminin         │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani, copii │        │             │        │
│    │instituţionalizaţi│        │             │        │
│19. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani,       │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│20. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani        │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│21. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │4 - 18 ani        │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│22. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│23. │19 - 39 ani -     │        │*******)     │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │persoane          │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│24. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│25. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - masculin │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│26. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│27. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│28. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│29. │19 - 39 ani -     │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │persoane          │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│30. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│31. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - feminin  │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│32. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│33. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │19 - 39 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│34. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│35. │40 - 59 ani -     │        │*********)   │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59, persoane │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│36. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│37. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - masculin │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│38. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│39. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│40. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│41. │40 - 59 ani -     │        │**********)  │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59, persoane │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│42. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│43. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - feminin  │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│44. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│45. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │40 - 59 ani,      │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│46. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│47. │60 ani şi peste - │        │***********) │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │persoane          │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│48. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│49. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - masculin │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│50. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│51. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene) -       │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│52. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) -        │        │             │        │
│    │masculin          │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│53. │60 ani şi peste - │        │************)│        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │persoane          │        │             │        │
│    │instituţionalizate│        │             │        │
│54. │în centre de      │        │             │        │
│    │îngrijire şi      │        │             │        │
│    │asistenţă -       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │pensionari de     │        │             │        │
│    │invaliditate (care│        │             │        │
│    │nu au împlinit    │        │             │        │
│55. │vârsta de         │        │             │        │
│    │pensionare şi care│        │             │        │
│    │au fost pensionaţi│        │             │        │
│    │din motive de     │        │             │        │
│    │boală) - feminin  │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │persoane private  │        │             │        │
│56. │de libertate      │        │             │        │
│    │aflate în custodia│        │             │        │
│    │statului - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele membre ale│        │             │        │
│    │UE/SEE/           │        │             │        │
│    │Confederaţia      │        │             │        │
│    │Elveţiană/Regatul │        │             │        │
│57. │Unit al Marii     │        │             │        │
│    │Britanii şi       │        │             │        │
│    │Irlandei de Nord, │        │             │        │
│    │beneficiari ai    │        │             │        │
│    │formularelor/     │        │             │        │
│    │documentelor      │        │             │        │
│    │europene )-       │        │             │        │
│    │feminin           │        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │60 ani şi peste,  │        │             │        │
│    │(persoane din     │        │             │        │
│    │statele cu care   │        │             │        │
│    │România a încheiat│        │             │        │
│    │acorduri,         │        │             │        │
│    │înţelegeri,       │        │             │        │
│    │convenţii sau     │        │             │        │
│58. │protocoale        │        │             │        │
│    │internaţionale cu │        │             │        │
│    │prevederi în      │        │             │        │
│    │domeniul          │        │             │        │
│    │sănătăţii,        │        │             │        │
│    │înscrise pe lista │        │             │        │
│    │medicului de      │        │             │        │
│    │familie) - feminin│        │             │        │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│    │TOTAL             │        │             │        │
└────┴──────────────────┴────────┴─────────────┴────────┘

        *) Conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        **) Conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
        ***) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 şi 5.
        ****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 şi 10.
        *****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, şi 16.
        ******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 şi 22.
        *******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 şi 28.
        ********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 şi 34.
        *********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 şi 40.
        **********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 şi 46.
        ***********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 şi 52.
        ************) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 şi 58.
        Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75

    a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C 4 - 22.000) x 0,50

    a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25


    b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:
    b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

    b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

    b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25


    c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021, se calculează după cum urmează:
    c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
               Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

    c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

    c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25



    III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (2) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:
        Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ....

    IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (3) - (6) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:
        Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ....

    V. Număr puncte pe lună ........ = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.


    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

┌───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│               │din care:      │           │           │           │Total │
│               │Număr de puncte│           │           │           │număr │
│               │„per capita”:  │           │           │           │de    │
│Număr puncte   │               │           │           │Majorarea/ │puncte│
│"per capita" pe├───────┬───────┤Condiţii în│           │diminuarea │lunar │
│lună menţionat │       │pentru │care se    │Condiţii în│numărului  │(col. │
│la pct. 1      │pentru │pct.   │desfăşoară │care se    │de puncte  │1 +   │
│subpct. V din  │cabinet│lucru  │activitatea│desfăşoară │"per       │col. 4│
│„Desfăşurătorul│(col. 1│(col. 1│cabinetului│activitatea│capita" în │+/-   │
│punctajului    │x Nr.  │x Nr.  │(col. 1 x  │pct. de    │funcţie de │col. 6│
│activităţii    │ore din│ore din│procent de │lucru      │gradul     │sau   │
│lunare a       │lună   │lună   │majorare   │(col. 3 x  │profesional│col. 2│
│medicului de   │aferent│aferent│sau        │procent de │(col. 1 x  │+ col.│
│familie”       │cabinet│pct.   │col. 2 x   │majorare)  │procent de │3 +   │
│(col. 1 = col. │/ Nr.  │lucru/ │procent de │           │majorare/  │col. 4│
│2 + col. 3)    │total  │Nr.    │majorare)  │           │diminuare) │+ col.│
│               │ore din│total  │           │           │           │5 +/- │
│               │lună)  │ore din│           │           │           │col.  │
│               │       │lună)  │           │           │           │6)    │
│               │       │       │           │           │           │      │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│1.             │2.     │3.     │4          │5          │6          │7     │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│               │       │       │           │           │           │      │
└───────────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘

        În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

    3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│          │           │          │Total   │Total      │
│          │           │Număr zile│puncte  │puncte "per│
│Număr de  │Perioada de│lucrătoare│pe lună │capita"    │
│zile      │întrerupere│luate în  │(conform│luate în   │
│lucrătoare│(zile      │calcul    │col.7   │calculul   │
│ale lunii │lucrătoare)│(col. 1 - │din     │drepturilor│
│          │           │col. 2)   │tabelul │col. 4 x   │
│          │           │          │de la   │col. 3/col.│
│          │           │          │pct. 2.)│1          │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│1.        │2.         │3.        │4.      │5.         │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│          │           │          │        │           │
└──────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┘

        NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│                   │Nr.      │        │Nr.   │
│Denumirea          │puncte*1)│Număr   │total │
│serviciului medical│pe       │servicii│de    │
│                   │serviciu │medicale│puncte│
│                   │medical  │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1                  │2        │3       │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII        │X        │X       │X     │
│MEDICALE CURATIVE  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute,   │         │        │      │
│subacute,          │X        │X       │X     │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni          │         │        │      │
│cronice*2):        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni subacute │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni cronice  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru bolile cu   │         │        │      │
│potenţial          │         │        │      │
│endemoepidemic ce  │         │        │      │
│necesită izolare,  │         │        │      │
│acordate la        │         │        │      │
│distantă*3)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│periodice pentru   │         │        │      │
│îngrijirea generală│         │        │      │
│a asiguraţilor cu  │         │        │      │
│boli cronice - la  │         │        │      │
│cabinet*4)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru afecţiunile │         │        │      │
│cronice acordate la│         │        │      │
│distanţă*5)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de   │X        │X       │X     │
│caz:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea       │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou *6)            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi) *7)       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE PREVENTIVE│X        │X       │X     │
│ŞI PROFILACTICE:   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile   │         │        │      │
│preventive         │         │        │      │
│(consultaţii       │         │        │      │
│periodice active   │X        │X       │X     │
│oferite persoanelor│         │        │      │
│cu vârsta între    │         │        │      │
│0-18 ani) *8)      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea   │         │        │      │
│din maternitate -  │         │        │      │
│la domiciliul      │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la  │         │        │      │
│domiciliul         │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru    │         │        │      │
│copiii cu vârsta   │         │        │      │
│cuprinsă între 4 şi│         │        │      │
│18 ani;            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în  │         │        │      │
│vederea            │         │        │      │
│monitorizării      │X        │X       │X     │
│evoluţiei sarcinii │         │        │      │
│şi lăuziei*9):     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în       │         │        │      │
│evidenţă în primul │         │        │      │
│trimestru;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,  │         │        │      │
│lunar, din luna a  │         │        │      │
│3-a până în luna a │         │        │      │
│7-a.               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,  │         │        │      │
│de două ori pe     │         │        │      │
│lună, din luna a   │         │        │      │
│7-a până în luna a │         │        │      │
│9-a inclusiv;      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la         │         │        │      │
│externarea din     │         │        │      │
│maternitate - la   │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la 4       │         │        │      │
│săptămâni de la    │         │        │      │
│naştere - la       │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│preventive de      │         │        │      │
│evaluare a riscului│X        │X       │X     │
│individual la      │         │        │      │
│adultul            │         │        │      │
│asimptomatic       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice *10) │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice      │         │        │      │
│depistate cu risc  │         │        │      │
│înalt *10)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta > 40 ani -  │         │        │      │
│persoane           │         │        │      │
│asimptomatice*11)  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA  │         │        │      │
│DOMICILIUL         │X        │X       │X     │
│ASIGURAŢILOR*12)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii     │         │        │      │
│pentru situaţii de │         │        │      │
│urgenţă            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/    │         │        │      │
│subacut/acutizări  │         │        │      │
│ale bolilor cronice│         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d)Management de caz│         │        │      │
│pentru asiguraţii  │         │        │      │
│nedeplasabili      │X        │X       │X     │
│înscrişi pe lista  │         │        │      │
│proprie            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea     │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi)           │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE           │X        │X       │X     │
│ADIŢIONALE*13)     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea       │         │        │      │
│ambulatorie a      │         │        │      │
│tensiunii arteriale│         │        │      │
│24 ore             │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea       │         │        │      │
│indicelui de       │         │        │      │
│presiune gleznă -  │         │        │      │
│braţ               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi   │         │        │      │
│interpretarea      │         │        │      │
│electrocardiogramei│         │        │      │
│pentru             │         │        │      │
│monitorizarea      │         │        │      │
│bolilor            │         │        │      │
│cardiovasculare    │         │        │      │
│confirmate         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea     │         │        │      │
│decesului cu sau   │         │        │      │
│fără eliberarea    │         │        │      │
│certificatului     │         │        │      │
│medical constatator│         │        │      │
│al decesului*14)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare    │         │        │      │
│schemă tratament   │         │        │      │
│direct observat    │         │        │      │
│(DOT) pentru       │         │        │      │
│bolnavul TBC*15)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz  │         │        │      │
│oncologic*16)      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA  │X        │        │      │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

    4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│     │            │            │Caz nou     │         │            │             │            │
│     │            │            │confirmat de│         │            │             │Nr.         │
│     │            │            │medicul de  │         │            │             │contractului│
│     │            │            │specialitate│         │Codul de    │             │încheiat de │
│     │            │            │pentru      │Nr.      │parafă al   │             │medicul     │
│     │            │Cod numeric │fiecare     │Puncte/  │medicului de│             │prevăzut în │
│Nr.  │Numele şi   │personal/   │dintre      │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu   │
│crt. │prenumele   │Cod unic de │serviciile  │caz nou- │care a      │medicului din│CAS         │
│     │asiguratului│identificare│de la lit.  │confirmat│confirmat   │col. 6       │(nr.        │
│     │            │            │A, pct. 3 , │din col. │cazul nou   │             │contract se │
│     │            │            │subpct. a1),│4*2)     │din col. 4  │             │regăseşte în│
│     │            │            │a2) şi a3)  │         │            │             │scrisoarea  │
│     │            │            │din tabelul │         │            │             │medicală)   │
│     │            │            │de la pct.  │         │            │             │            │
│     │            │            │4.1.*1)     │         │            │             │            │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1    │2           │3           │4           │5        │6           │7            │8           │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1.   │            │            │            │5,5      │            │             │            │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2.   │            │            │            │5,5      │            │             │            │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3.   │            │            │            │5,5      │            │             │            │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│...  │            │            │            │...      │            │             │            │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X           │X           │X           │         │X           │X            │X           │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

    *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr    │Total număr de │Total │
│puncte pe      │puncte pe caz  │număr │
│serviciu pe    │nou confirmat =│de    │
│lună menţionat │total col. 5   │puncte│
│în col. 4 din  │din tabelul 4.2│lunar │
│tabelul 4.1    │               │      │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1              │2              │3= 1 +│
│               │               │2     │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│               │               │      │
└───────────────┴───────────────┴──────┘


    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

┌─────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│                 │Nr.      │        │Nr.   │
│Denumirea        │puncte*1)│Număr   │total │
│serviciului      │pe       │servicii│de    │
│medical          │serviciu │medicale│puncte│
│                 │medical  │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1                │2        │3       │4=2x3 │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii      │         │        │      │
│medicale pentru  │         │        │      │
│situaţiile de    │         │        │      │
│urgenţă medico-  │         │        │      │
│chirurgicală*2)  │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere  │         │        │      │
│(evaluarea       │         │        │      │
│factorilor       │         │        │      │
│ambientali,      │         │        │      │
│consiliere       │         │        │      │
│privind igiena   │         │        │      │
│alimentaţiei) şi │         │        │      │
│depistare de boli│         │        │      │
│cu potenţial     │         │        │      │
│endemo-          │         │        │      │
│epidemic*3)      │         │        │      │
│(examen clinic,  │         │        │      │
│diagnostic       │         │        │      │
│prezumtiv,       │         │        │      │
│trimitere către  │         │        │      │
│structurile de   │         │        │      │
│specialitate     │         │        │      │
│pentru           │         │        │      │
│investigaţii,    │         │        │      │
│confirmare,      │         │        │      │
│tratament adecvat│         │        │      │
│şi măsuri        │         │        │      │
│igienico-sanitare│         │        │      │
│specifice, după  │         │        │      │
│caz), inclusiv   │         │        │      │
│pentru bolnavul  │         │        │      │
│TBC nou          │         │        │      │
│descoperit activ │         │        │      │
│de medicul de    │         │        │      │
│familie.         │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii de│         │        │      │
│monitorizare a   │         │        │      │
│evoluţiei        │X        │X       │X     │
│sarcinii şi      │         │        │      │
│lăuziei:         │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în     │         │        │      │
│evidenţă în      │         │        │      │
│primul trimestru;│         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,│         │        │      │
│lunar, din luna a│         │        │      │
│3-a până în luna │         │        │      │
│a 7-a*4).        │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,│         │        │      │
│de două ori pe   │         │        │      │
│lună, din luna a │         │        │      │
│7-a până în luna │         │        │      │
│a 9- a inclusiv  │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea     │         │        │      │
│lehuzei la       │         │        │      │
│externarea din   │         │        │      │
│maternitate - la │         │        │      │
│domiciliu;       │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea     │         │        │      │
│lehuzei la 4     │         │        │      │
│săptămâni de la  │         │        │      │
│naştere - la     │         │        │      │
│domiciliu.       │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. Consultaţii   │         │        │      │
│pentru acordarea │         │        │      │
│serviciilor de   │X        │X       │X     │
│planificare      │         │        │      │
│familială*5)     │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consilierea   │         │        │      │
│persoanei privind│         │        │      │
│planificarea     │         │        │      │
│familială        │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) indicarea unei│         │        │      │
│metode           │         │        │      │
│contraceptive    │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Serviciile de │X        │X       │X     │
│prevenţie*6)     │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Consultaţia      │         │        │      │
│preventivă pentru│         │        │      │
│persoanele în    │         │        │      │
│vârstă de peste  │         │        │      │
│18 ani pentru    │         │        │      │
│prevenirea       │         │        │      │
│bolilor cu       │         │        │      │
│consecinţe majore│         │        │      │
│în morbiditate şi│         │        │      │
│mortalitate      │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Constatarea   │         │        │      │
│decesului cu sau │         │        │      │
│fără eliberarea  │         │        │      │
│certificat       │         │        │      │
│medical          │         │        │      │
│constatator de   │         │        │      │
│deces*7)         │         │        │      │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET     │X        │        │      │
│MINIMAL          │         │        │      │
└─────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare;
        *4) Conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord:

┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│                      │Nr.        │        │Nr.   │
│Denumirea serviciului │puncte*1)  │Număr   │total │
│medical               │pe serviciu│servicii│de    │
│                      │medical -  │medicale│puncte│
│                      │consultaţie│        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1                     │2          │3       │4 =   │
│                      │           │        │2x3   │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale  │           │        │      │
│pentru situaţiile de  │           │        │      │
│urgenţă               │           │        │      │
│medico-chirurgicală*2)│           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere       │           │        │      │
│(evaluarea factorilor │           │        │      │
│ambientali, consiliere│           │        │      │
│privind igiena        │           │        │      │
│alimentaţiei,) şi     │           │        │      │
│depistare de boli cu  │           │        │      │
│potenţial             │           │        │      │
│endemo-epidemic*3)    │           │        │      │
│(examen clinic,       │           │        │      │
│diagnostic prezumtiv, │           │        │      │
│trimitere către       │           │        │      │
│structurile de        │           │        │      │
│specialitate pentru   │           │        │      │
│investigaţii,         │           │        │      │
│confirmare, tratament │           │        │      │
│adecvat şi măsuri     │           │        │      │
│igienico-sanitare     │           │        │      │
│specifice, după caz), │           │        │      │
│inclusiv pentru       │           │        │      │
│bolnavul TBC nou      │           │        │      │
│descoperit activ de   │           │        │      │
│medicul de familie.   │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│C. Servicii medicale  │X          │X       │X     │
│curative:             │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în caz │           │        │      │
│de boală*4) în caz de │           │        │      │
│boală pentru afecţiuni│X          │X       │X     │
│acute, subacute,      │           │        │      │
│acutizările unor      │           │        │      │
│afecţiuni cronice     │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţie pentru │           │        │      │
│afecţiuni acute       │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţie pentru │           │        │      │
│afecţiuni subacute    │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţie pentru │           │        │      │
│acutizările unor      │           │        │      │
│afecţiuni cronice     │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile      │           │        │      │
│pentru bolile cu      │           │        │      │
│potenţial             │           │        │      │
│endemoepidemic ce     │           │        │      │
│necesită izolare,     │           │        │      │
│acordate la           │           │        │      │
│distanţă*5)           │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│                      │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL                 │X          │        │      │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘

        Precizare:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021):

┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│                      │Nr.        │        │Nr.   │
│Denumirea serviciului │puncte*1)  │Număr   │total │
│medical               │pe serviciu│servicii│de    │
│                      │medical -  │medicale│puncte│
│                      │consultaţie│        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1                     │2          │3       │4 =   │
│                      │           │        │2x3   │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale  │           │        │      │
│pentru situaţiile de  │           │        │      │
│urgenţă               │           │        │      │
│medico-chirurgicală*2)│           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere       │           │        │      │
│(evaluarea factorilor │           │        │      │
│ambientali, consiliere│           │        │      │
│privind igiena        │           │        │      │
│alimentaţiei) şi      │           │        │      │
│depistare de boli cu  │           │        │      │
│potenţial             │           │        │      │
│endemo-epidemic*3)    │           │        │      │
│(examen clinic,       │           │        │      │
│diagnostic prezumtiv, │           │        │      │
│trimitere către       │           │        │      │
│structurile de        │           │        │      │
│specialitate pentru   │           │        │      │
│investigaţii,         │           │        │      │
│confirmare, tratament │           │        │      │
│adecvat şi măsuri     │           │        │      │
│igienico- sanitare    │           │        │      │
│specifice, după caz), │           │        │      │
│inclusiv pentru       │           │        │      │
│bolnavul TBC nou      │           │        │      │
│descoperit activ de   │           │        │      │
│medicul de familie.   │           │        │      │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL                 │X          │        │      │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘

        Precizare:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    8.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│                   │Nr.      │        │Nr.   │
│Denumirea          │puncte*1)│Număr   │total │
│serviciului medical│pe       │servicii│de    │
│                   │serviciu │medicale│puncte│
│                   │medical  │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1                  │2        │3       │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII        │X        │X       │X     │
│MEDICALE CURATIVE  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute,   │         │        │      │
│subacute,          │X        │X       │X     │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni          │         │        │      │
│cronice*2):        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni subacute │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni cronice, │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru bolile cu   │         │        │      │
│potenţial          │         │        │      │
│endemoepidemic ce  │         │        │      │
│necesită izolare,  │         │        │      │
│acordate la        │         │        │      │
│distanţă*3)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│periodice pentru   │         │        │      │
│îngrijirea generală│         │        │      │
│a asiguraţilor cu  │         │        │      │
│boli cronice - la  │         │        │      │
│cabinet*4)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru afecţiunile │         │        │      │
│cronice acordate la│         │        │      │
│distanţă*5)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de   │X        │X       │X     │
│caz:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea       │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou*6)             │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi)*7)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE PREVENTIVE│X        │X       │X     │
│ŞI PROFILACTICE:   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile   │         │        │      │
│preventive         │         │        │      │
│(consultaţii       │         │        │      │
│periodice active   │X        │X       │X     │
│oferite persoanelor│         │        │      │
│cu vârsta între 0 -│         │        │      │
│18 ani)*8)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea   │         │        │      │
│din maternitate -  │         │        │      │
│la domiciliul      │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la  │         │        │      │
│domiciliul         │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru    │         │        │      │
│copiii cu vârsta   │         │        │      │
│cuprinsă între 4 şi│         │        │      │
│18 ani;            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în  │         │        │      │
│vederea            │         │        │      │
│monitorizării      │X        │X       │X     │
│evoluţiei sarcinii │         │        │      │
│şi lăuziei*9):     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în       │         │        │      │
│evidenţă în primul │         │        │      │
│trimestru;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,  │         │        │      │
│lunar, din luna a  │         │        │      │
│3-a până în luna a │         │        │      │
│7-a.               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,  │         │        │      │
│de două ori pe     │         │        │      │
│lună, din luna a   │         │        │      │
│7-a până în luna a │         │        │      │
│9-a inclusiv;      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la         │         │        │      │
│externarea din     │         │        │      │
│maternitate - la   │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la 4       │         │        │      │
│săptămâni de la    │         │        │      │
│naştere - la       │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│preventive de      │         │        │      │
│evaluare a riscului│X        │X       │X     │
│individual la      │         │        │      │
│adultul            │         │        │      │
│asimptomatic       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice*10)  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice      │         │        │      │
│depistate cu risc  │         │        │      │
│înalt*10)          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta > 40 ani -  │         │        │      │
│persoane           │         │        │      │
│asimptomatice*11)  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA  │         │        │      │
│DOMICILIUL         │X        │X       │X     │
│ASIGURAŢILOR*12)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii     │         │        │      │
│pentru situaţii de │         │        │      │
│urgenţă            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/    │         │        │      │
│subacut/acutizări  │         │        │      │
│ale bolilor cronice│         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de   │         │        │      │
│caz pentru         │         │        │      │
│asiguraţii         │X        │X       │X     │
│nedeplasabili      │         │        │      │
│înscrişi pe lista  │         │        │      │
│proprie            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea     │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi)           │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE           │X        │X       │X     │
│ADIŢIONALE*13)     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea       │         │        │      │
│ambulatorie a      │         │        │      │
│tensiunii arteriale│         │        │      │
│24 ore             │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea       │         │        │      │
│indicelui de       │         │        │      │
│presiune gleznă -  │         │        │      │
│braţ               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi   │         │        │      │
│interpretarea      │         │        │      │
│electrocardiogramei│         │        │      │
│pentru             │         │        │      │
│monitorizarea      │         │        │      │
│bolilor            │         │        │      │
│cardiovasculare    │         │        │      │
│confirmate         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea     │         │        │      │
│decesului cu sau   │         │        │      │
│fără eliberarea    │         │        │      │
│certificatului     │         │        │      │
│medical constatator│         │        │      │
│al decesului*14)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare    │         │        │      │
│schemă tratament   │         │        │      │
│direct observat    │         │        │      │
│(DOT) pentru       │         │        │      │
│bolnavul TBC*15)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz  │         │        │      │
│oncologic*16)      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA  │X        │        │      │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

    8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬───────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│     │       │            │        │            │Caz nou     │             │            │             │            │
│     │       │            │        │Statul      │confirmat de│             │            │             │            │
│     │       │            │Tipul de│membru UE/  │medicul de  │             │            │             │Nr.         │
│     │       │            │formular│SEE/        │specialitate│             │Codul de    │             │contractului│
│     │       │            │/       │Confederaţia│pentru      │             │parafă al   │             │încheiat de │
│     │       │Cod numeric │document│Elveţiană/  │fiecare     │Nr. Puncte/  │medicului de│             │medicul din │
│Nr.  │Numele │personal/   │european│Regatului   │dintre      │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 8 cu   │
│crt. │şi     │Cod unic de │(E106,  │Unit al     │serviciile  │nou-confirmat│care a      │medicului din│CAS         │
│     │prenume│identificare│E109,   │Marii       │de la lit.  │din col. 6*2)│confirmat   │col. 8       │(nr.        │
│     │       │            │E112,   │Britanii şi │A, pct. 5,  │             │cazul nou   │             │Contract se │
│     │       │            │E120,   │Irlandei de │subpct. a1),│             │din col. 6  │             │regăseşte în│
│     │       │            │E121/S1)│Nord,       │a2) şi a3)  │             │            │             │scrisoarea  │
│     │       │            │        │competent   │din tabelul │             │            │             │medicală)   │
│     │       │            │        │            │de la pct.  │             │            │             │            │
│     │       │            │        │            │8.1*1)      │             │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1    │2      │3           │4       │5           │6           │7            │8           │9            │10          │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1.   │       │            │        │            │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2.   │       │            │        │            │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3.   │       │            │        │            │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│…    │       │            │        │            │            │…            │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X      │X           │X       │X           │X           │             │X           │X            │X           │
└─────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

        *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr    │Total număr de │Total │
│puncte pe      │puncte pe caz  │număr │
│serviciu pe    │nou confirmat  │de    │
│lună menţionat │menţionat în   │puncte│
│în col. 4 din  │col. 7 din     │lunar │
│tabelul 8.1    │tabelul 8.2    │      │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1              │2              │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│               │               │      │
└───────────────┴───────────────┴──────┘


    9.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021):

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│                   │Nr.      │        │Nr.   │
│Denumirea          │puncte*1)│Număr   │total │
│serviciului medical│pe       │servicii│de    │
│                   │serviciu │medicale│puncte│
│                   │medical  │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1                  │2        │3       │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII        │X        │X       │X     │
│MEDICALE CURATIVE  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute,   │         │        │      │
│subacute,          │X        │X       │X     │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni          │         │        │      │
│cronice*2):        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni acute    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│afecţiuni subacute │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în  │         │        │      │
│caz de boală pentru│         │        │      │
│acutizările unor   │         │        │      │
│afecţiuni cronice, │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru bolile cu   │         │        │      │
│potenţial          │         │        │      │
│endemoepidemic ce  │         │        │      │
│necesită izolare,  │         │        │      │
│acordate la        │         │        │      │
│distanţă*3)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│periodice pentru   │         │        │      │
│îngrijirea generală│         │        │      │
│a asiguraţilor cu  │         │        │      │
│boli cronice - la  │         │        │      │
│cabinet*4)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile   │         │        │      │
│pentru afecţiunile │         │        │      │
│cronice acordate la│         │        │      │
│distanţă*5)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de   │X        │X       │X     │
│caz:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea       │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou*6)             │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea      │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi)*7)        │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE PREVENTIVE│X        │X       │X     │
│ŞI PROFILACTICE:   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile   │         │        │      │
│preventive         │         │        │      │
│(consultaţii       │         │        │      │
│periodice active   │X        │X       │X     │
│oferite persoanelor│         │        │      │
│cu vârsta între 0 -│         │        │      │
│18 ani)*8)         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea   │         │        │      │
│din maternitate -  │         │        │      │
│la domiciliul      │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la  │         │        │      │
│domiciliul         │         │        │      │
│copilului          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru    │         │        │      │
│copiii cu vârsta   │         │        │      │
│cuprinsă între 4 şi│         │        │      │
│18 ani;            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în  │         │        │      │
│vederea            │         │        │      │
│monitorizării      │X        │X       │X     │
│evoluţiei sarcinii │         │        │      │
│şi lăuziei*9):     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în       │         │        │      │
│evidenţă în primul │         │        │      │
│trimestru;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,  │         │        │      │
│lunar, din luna a  │         │        │      │
│3-a până în luna a │         │        │      │
│7-a.               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,  │         │        │      │
│de două ori pe     │         │        │      │
│lună, din luna a   │         │        │      │
│7-a până în luna a │         │        │      │
│9-a inclusiv;      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la         │         │        │      │
│externarea din     │         │        │      │
│maternitate - la   │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea       │         │        │      │
│lehuzei la 4       │         │        │      │
│săptămâni de la    │         │        │      │
│naştere - la       │         │        │      │
│domiciliu;         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii     │         │        │      │
│preventive de      │         │        │      │
│evaluare a riscului│X        │X       │X     │
│individual la      │         │        │      │
│adultul            │         │        │      │
│asimptomatic       │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice*10)  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta între 18 şi │         │        │      │
│39 ani - persoane  │         │        │      │
│asimptomatice      │         │        │      │
│depistate cu risc  │         │        │      │
│înalt*10)          │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu    │         │        │      │
│vârsta > 40 ani -  │         │        │      │
│persoane           │         │        │      │
│asimptomatice*11)  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA  │         │        │      │
│DOMICILIUL         │X        │X       │X     │
│ASIGURAŢILOR*12)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii     │         │        │      │
│pentru situaţii de │         │        │      │
│urgenţă            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/    │         │        │      │
│subacut/acutizări  │         │        │      │
│ale bolilor cronice│         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice    │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de   │         │        │      │
│caz pentru         │         │        │      │
│asiguraţii         │X        │X       │X     │
│nedeplasabili      │         │        │      │
│înscrişi pe lista  │         │        │      │
│proprie            │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea     │         │        │      │
│iniţială a cazului │X        │X       │X     │
│nou:               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de HTA,        │         │        │      │
│dislipidemie şi    │         │        │      │
│diabet zaharat tip │         │        │      │
│2                  │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea   │         │        │      │
│iniţială a cazului │         │        │      │
│nou de boală       │         │        │      │
│cronică de rinichi │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare    │         │        │      │
│pentru una sau mai │         │        │      │
│multe dintre bolile│         │        │      │
│cronice incluse în │         │        │      │
│managementul de caz│         │        │      │
│(HTA, dislipidemie │         │        │      │
│şi diabet zaharat  │         │        │      │
│tip 2, astm bronşic│         │        │      │
│şi boala cronică   │         │        │      │
│respiratorie       │         │        │      │
│obstructivă - BPOC,│         │        │      │
│boală cronică de   │         │        │      │
│rinichi)           │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII        │         │        │      │
│MEDICALE           │X        │X       │X     │
│ADIŢIONALE*13)     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie     │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea       │         │        │      │
│ambulatorie a      │         │        │      │
│tensiunii arteriale│         │        │      │
│24 ore             │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea       │         │        │      │
│indicelui de       │         │        │      │
│presiune gleznă -  │         │        │      │
│braţ               │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi   │         │        │      │
│interpretarea      │         │        │      │
│electrocardiogramei│         │        │      │
│pentru             │         │        │      │
│monitorizarea      │         │        │      │
│bolilor            │         │        │      │
│cardiovasculare    │         │        │      │
│confirmate         │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea     │         │        │      │
│decesului cu sau   │         │        │      │
│fără eliberarea    │         │        │      │
│certificatului     │         │        │      │
│medical constatator│         │        │      │
│al decesului*14)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare    │         │        │      │
│schemă tratament   │         │        │      │
│direct observat    │         │        │      │
│(DOT) pentru       │         │        │      │
│bolnavul TBC*15)   │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz  │         │        │      │
│oncologic*16)      │         │        │      │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA  │X        │        │      │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬───────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│     │       │            │              │Caz nou     │             │            │             │            │
│     │       │            │              │confirmat de│             │            │             │            │
│     │       │            │Statul cu care│medicul de  │             │            │             │nr.         │
│     │       │            │România a     │specialitate│             │Codul de    │             │contractului│
│     │       │            │încheiat      │pentru      │             │parafă al   │             │încheiat de │
│     │       │Cod numeric │acorduri,     │fiecare     │Nr. Puncte/  │medicului de│             │medicul din │
│Nr.  │Numele │personal/   │înţelegeri,   │dintre      │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 7 cu   │
│crt. │şi     │Cod unic de │convenţii sau │serviciile  │nou-confirmat│care a      │medicului din│CAS (nr.    │
│     │prenume│identificare│protocoale    │de la lit.  │din col. 5*2)│confirmat   │col. 7       │Contract se │
│     │       │            │internaţionale│A, pct. 5   │             │cazul nou   │             │regăseşte în│
│     │       │            │cu prevederi  │subpct. a1),│             │din col. 5  │             │scrisoarea  │
│     │       │            │în domeniul   │a2) şi a3)  │             │            │             │medicală)   │
│     │       │            │sănătăţii     │din tabelul │             │            │             │            │
│     │       │            │              │de la pct.  │             │            │             │            │
│     │       │            │              │9.1*1)      │             │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1    │2      │3           │4             │5           │6            │7           │8            │9           │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1.   │       │            │              │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2.   │       │            │              │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3.   │       │            │              │            │5,5          │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│…    │       │            │              │            │…            │            │             │            │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X      │X           │X             │X           │             │X           │X            │X           │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

        *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr    │Total număr de │Total │
│puncte pe      │puncte pe caz  │număr │
│serviciu pe    │nou confirmat  │de    │
│lună menţionat │menţionat în   │puncte│
│în col. 4 din  │col. 6 din     │lunar │
│tabelul 9.1    │tabelul 9.2    │      │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1              │2              │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│               │               │      │
└───────────────┴───────────────┴──────┘



┌──────────────────────────────────────┐
│10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU =│
│total pct. 4.3 + total pct. 5 + total │
│pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 +│
│total pct.9.3                         │
└──────────────────────────────────────┘

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                            ...............................
                                   (nume şi prenume)
    11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional

┌─────────────────┬─────────────┬──────┐
│                 │Majorarea/   │      │
│Număr puncte pe  │diminuarea   │Total │
│serviciu pe lună │numărului de │număr │
│menţionat la pct.│puncte pe    │de    │
│10 din           │serviciu în  │puncte│
│„Desfăşurătorul  │funcţie de   │lunar │
│punctajului      │gradul       │(col. │
│activităţii      │profesional  │1 +/- │
│lunare a         │(col. 1 x    │col.  │
│medicului de     │procent de   │2)    │
│familie”         │majorare/    │      │
│                 │diminuare)   │      │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│1.               │2.           │3.    │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│                 │             │      │
└─────────────────┴─────────────┴──────┘

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .........................................

           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
                     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul .....
    pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita"
     şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical

┌───────────┬──────────────────────────┐
│           │Număr puncte pe trimestru │
│           ├────────────────┬─────────┤
│           │Total puncte*1) │Puncte*1)│
│Luna       │"per capita"    │pentru   │
│           │ajustate luate  │servicii │
│           │în calculul     │medicale │
│           │drepturilor *)  │***)     │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1          │2               │3        │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│           │                │         │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│           │                │         │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│           │                │         │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL      │                │         │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│Nr.        │                │         │
│puncte*1)  │                │         │
│raportate  │                │         │
│în plus sau│                │         │
│în minus**)│                │         │
└───────────┴────────────────┴─────────┘

        *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
     *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
        **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
        Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

     ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor                               │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL                      │
│…………………                               │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR       │DIRECTOR EXECUTIV AL  │
│EXECUTIV AL    │DIRECŢIEI             │
│DIRECŢIEI      │RELAŢII CONTRACTUALE  │
│ECONOMICE      │……………………………           │
│……………………………    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Întocmit,             │
│               │………………                │
└───────────────┴──────────────────────┘

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
        Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    ........................................

               Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
    într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană
            şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

┌──────────┬───────┬───────┬────────────┬───────────┐
│          │       │       │Suma        │           │
│          │       │       │necesară    │Total sume │
│          │       │       │pentru      │luate în   │
│Număr de  │       │       │chelt. de   │calculul   │
│zile      │Număr  │Venit  │administrare│drepturilor│
│lucrătoare│zile   │lunar*)│şi          │(col.3     │
│ale lunii │lucrate│       │funcţionare │+col.4) x  │
│          │       │       │a           │col.2./    │
│          │       │       │cabinetului │col.1      │
│          │       │       │medical**)  │           │
│          │       │       │col.3 x 1,5 │           │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│1.        │2.     │3.     │4.          │5.         │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│          │       │       │            │           │
└──────────┴───────┴───────┴────────────┴───────────┘

        Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
        *) Conform art. 15 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2021-2022.
        **) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.

┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor                               │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL                      │
│…………………                               │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR       │DIRECTOR EXECUTIV AL  │
│EXECUTIV AL    │DIRECŢIEI             │
│DIRECŢIEI      │RELAŢII CONTRACTUALE  │
│ECONOMICE      │……………………………           │
│……………………………    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Întocmit,             │
│               │………………                │
└───────────────┴──────────────────────┘

        NOTĂ:
     Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.


    ANEXA 1-g

        Casa de asigurări de sănătate
    .....................................

            Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
                       Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
    unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul ....

┌─────────┬──────┬───────────┬────────────┬─────┐
│         │      │           │Sume        │     │
│         │      │           │necesare    │     │
│         │      │Sumă       │pentru      │     │
│         │      │aferentă   │cheltuieli  │     │
│         │Număr │unei listă │de          │Total│
│Luna     │medici│echilibrată│administrare│sume │
│         │      │de 800 de  │şi          │     │
│         │      │asiguraţi*)│funcţionare │     │
│         │      │           │a           │     │
│         │      │           │cabinetului │     │
│         │      │           │medical**)  │     │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│1.       │2.    │3.         │4.          │5=3+4│
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│         │      │           │            │     │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│         │      │           │            │     │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│         │      │           │            │     │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│TOTAL    │      │           │            │     │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│Sume     │      │           │            │     │
│raportate│      │           │            │     │
│în plus  │      │           │            │     │
│sau în   │      │           │            │     │
│minus    │      │           │            │     │
│***)     │      │           │            │     │
└─────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────┘

    *) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asiguraţi, calculată prin înmulţirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte "per capita" aferent listei echilibrate de asiguraţi, este de 6.480 puncte/an şi se ajustează în raport de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    **) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 şi conform art. 6 pct. 2 lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
        Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.


┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor                               │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL                      │
│…………………                               │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR       │DIRECTOR EXECUTIV AL  │
│EXECUTIV AL    │DIRECŢIEI             │
│DIRECŢIEI      │RELAŢII CONTRACTUALE  │
│ECONOMICE      │……………………………           │
│……………………………    │                      │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │Întocmit,             │
│               │………………                │
└───────────────┴──────────────────────┘

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
        Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 1-h 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie ..........................................       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

          DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                             LUNA ..... ANUL ......

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Număr zile     │Număr zile lucrate de │
│lucrătoare din │medicul de familie nou│
│luna ……        │venit                 │
├───────────────┼──────────────────────┤
│               │                      │
└───────────────┴──────────────────────┘

    *) Pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................
        (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    ANEXA 1-i 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie ..........................................       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

           DESFĂŞURATORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA " PER CAPITA"
                                 LUNA .... ANUL ......
    DESFĂŞURATORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
    ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│                   │Persoane asigurate   │Beneficiari ai       │
│                   │beneficiare ale      │formularelor/        │
│                   │pachetului de bază   │documentelor europene│
├───────────────────┼────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│                   │        │            │        │Nr. Coduri  │
│                   │        │Nr. CNP –   │        │unice de    │
│Denumirea          │Număr   │uri         │Număr   │identificare│
│serviciului        │servicii│beneficiare/│servicii│-           │
│medical*)          │medicale│Coduri unice│medicale│beneficiare/│
│                   │        │de          │        │numere de   │
│                   │        │identificare│        │identificare│
│                   │        │            │        │personale   │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│I. SERVICII        │        │            │        │            │
│MEDICALE INCLUSE ÎN│        │            │        │            │
│PLATA „PER CAPITA” │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii        │        │            │        │            │
│medicale pentru    │        │            │        │            │
│situaţiile de      │        │            │        │            │
│urgenţă            │        │            │        │            │
│medico-chirurgicală│        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere    │        │            │        │            │
│(evaluarea         │        │            │        │            │
│factorilor         │        │            │        │            │
│ambientali,        │        │            │        │            │
│consiliere privind │        │            │        │            │
│igiena             │        │            │        │            │
│alimentaţiei) şi   │        │            │        │            │
│depistare de boli  │        │            │        │            │
│cu potenţial       │        │            │        │            │
│endemo-epidemic    │        │            │        │            │
│(examen clinic,    │        │            │        │            │
│diagnostic         │        │            │        │            │
│prezumtiv,         │        │            │        │            │
│trimitere către    │        │            │        │            │
│structurile de     │        │            │        │            │
│specialitate pentru│        │            │        │            │
│investigaţii,      │        │            │        │            │
│confirmare,        │        │            │        │            │
│tratament adecvat  │        │            │        │            │
│şi măsuri          │        │            │        │            │
│igienico-sanitare  │        │            │        │            │
│specifice, după    │        │            │        │            │
│caz), inclusiv     │        │            │        │            │
│pentru bolnavul TBC│        │            │        │            │
│nou descoperit     │        │            │        │            │
│activ de medicul de│        │            │        │            │
│familie            │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii     │        │            │        │            │
│pentru acordarea   │        │            │        │            │
│serviciilor de     │x       │x           │x       │x           │
│planificare        │        │            │        │            │
│familială:         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea     │        │            │        │            │
│femeii privind     │        │            │        │            │
│planificarea       │        │            │        │            │
│familială;         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei  │        │            │        │            │
│metode             │        │            │        │            │
│contraceptive la   │        │            │        │            │
│persoanele fără    │        │            │        │            │
│risc.              │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Activităţi de   │        │            │        │            │
│suport - eliberare │x       │x           │x       │x           │
│de documente       │        │            │        │            │
│medicale:          │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) certificate de  │        │            │        │            │
│concediu medical;  │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de       │        │            │        │            │
│trimitere;         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) adeverinţe      │        │            │        │            │
│medicale pentru    │        │            │        │            │
│copii în caz de    │        │            │        │            │
│îmbolnăviri;       │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│d) acte medicale   │        │            │        │            │
│necesare copiilor  │        │            │        │            │
│pentru-care a fost │        │            │        │            │
│stabilită o măsură │        │            │        │            │
│de protecţie       │        │            │        │            │
│specială, în       │        │            │        │            │
│condiţiile legii;  │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│e) adeverinţe      │        │            │        │            │
│medicale pentru    │        │            │        │            │
│înscrierea în      │        │            │        │            │
│colectivitate -    │        │            │        │            │
│eliberate la       │        │            │        │            │
│efectuarea         │        │            │        │            │
│examenelor anuale  │        │            │        │            │
│de bilanţ ale      │        │            │        │            │
│preşcolarilor şi   │        │            │        │            │
│elevilor şi numai  │        │            │        │            │
│la înscrierea în   │        │            │        │            │
│fiecare ciclu de   │        │            │        │            │
│învăţământ, conform│        │            │        │            │
│Ordinului          │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│educaţiei,         │        │            │        │            │
│cercetării,        │        │            │        │            │
│tineretului şi     │        │            │        │            │
│sportului şi al    │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│sănătăţii nr. 5298/│        │            │        │            │
│1668/2011 pentru   │        │            │        │            │
│aprobarea          │        │            │        │            │
│Metodologiei       │        │            │        │            │
│privind examinarea │        │            │        │            │
│stării de sănătate │        │            │        │            │
│a preşcolarilor şi │        │            │        │            │
│elevilor din       │        │            │        │            │
│unităţile de       │        │            │        │            │
│învăţământ de stat │        │            │        │            │
│şi particulare     │        │            │        │            │
│autorizate/        │        │            │        │            │
│acreditate, privind│        │            │        │            │
│acordarea          │        │            │        │            │
│asistenţei medicale│        │            │        │            │
│gratuite şi pentru │        │            │        │            │
│promovarea unui    │        │            │        │            │
│stil de viaţă      │        │            │        │            │
│sănătos, cu        │        │            │        │            │
│modificările şi    │        │            │        │            │
│completările       │        │            │        │            │
│ulterioare;        │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│f) prescripţii     │        │            │        │            │
│medicale           │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│g) avize           │        │            │        │            │
│epidemiologice     │        │            │        │            │
│pentru (re)intrare │        │            │        │            │
│în colectivitate,  │        │            │        │            │
│conform Ordinului  │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│educaţiei,         │        │            │        │            │
│cercetării,        │        │            │        │            │
│tineretului şi     │        │            │        │            │
│sportului şi al    │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│sănătăţii nr. 5298/│        │            │        │            │
│1668/2011, cu      │        │            │        │            │
│modificările şi    │        │            │        │            │
│completările       │        │            │        │            │
│ulterioare;        │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│h) fişa medicală   │        │            │        │            │
│sintetică necesară │        │            │        │            │
│copiilor cu        │        │            │        │            │
│dizabilităţi pentru│        │            │        │            │
│încadrarea şi      │        │            │        │            │
│reevaluarea în grad│        │            │        │            │
│de handicap,       │        │            │        │            │
│conform Ordinului  │        │            │        │            │
│ministrului muncii,│        │            │        │            │
│familiei,          │        │            │        │            │
│protecţiei sociale │        │            │        │            │
│şi persoanelor     │        │            │        │            │
│vârstnice,         │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│sănătăţii şi       │        │            │        │            │
│ministrului        │        │            │        │            │
│educaţiei naţionale│        │            │        │            │
│nr. 1985/1305/5805/│        │            │        │            │
│2016 privind       │        │            │        │            │
│aprobarea          │        │            │        │            │
│metodologiei pentru│        │            │        │            │
│evaluarea şi       │        │            │        │            │
│intervenţia        │        │            │        │            │
│integrată în       │        │            │        │            │
│vederea încadrării │        │            │        │            │
│copiilor cu        │        │            │        │            │
│dizabilităţi în    │        │            │        │            │
│grad de handicap, a│        │            │        │            │
│orientării şcolare │        │            │        │            │
│şi profesionale a  │        │            │        │            │
│copiilor cu cerinţe│        │            │        │            │
│educaţionale       │        │            │        │            │
│speciale, precum şi│        │            │        │            │
│în vederea         │        │            │        │            │
│abilitării şi      │        │            │        │            │
│reabilitării       │        │            │        │            │
│copiilor cu        │        │            │        │            │
│dizabilităţi şi/sau│        │            │        │            │
│cerinţe            │        │            │        │            │
│educaţionale       │        │            │        │            │
│speciale;          │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│i) adeverinţe      │        │            │        │            │
│încadrare în muncă │        │            │        │            │
│pentru şomerii     │        │            │        │            │
│beneficiari ai     │        │            │        │            │
│pachetului de bază;│        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│j) documente       │        │            │        │            │
│medicale, potrivit │        │            │        │            │
│domeniului de      │        │            │        │            │
│competenţă,        │        │            │        │            │
│necesare pentru    │        │            │        │            │
│evaluarea şi       │        │            │        │            │
│reevaluarea în     │        │            │        │            │
│vederea încadrării │        │            │        │            │
│în grad de         │        │            │        │            │
│handicap;          │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│k) recomandare     │        │            │        │            │
│pentru îngrijiri   │        │            │        │            │
│medicale la        │        │            │        │            │
│domiciliu;         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│l) recomandare     │        │            │        │            │
│pentru îngrijiri   │        │            │        │            │
│paliative la       │        │            │        │            │
│domiciliu;         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│m) recomandare     │        │            │        │            │
│pentru dispozitive │        │            │        │            │
│medicale de        │        │            │        │            │
│protezare stomii şi│        │            │        │            │
│incontinenţă       │        │            │        │            │
│urinară, cu        │        │            │        │            │
│excepţia           │        │            │        │            │
│cateterului urinar.│        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│5. Servicii de     │        │            │        │            │
│administrare de    │        │            │        │            │
│medicamente -      │        │            │        │            │
│administrarea de   │        │            │        │            │
│medicamente -      │        │            │        │            │
│intramuscular,     │        │            │        │            │
│subcutanat,        │        │            │        │            │
│intradermic,       │        │            │        │            │
│intravenos sau     │        │            │        │            │
│perfuzabil, după   │        │            │        │            │
│caz, pentru        │        │            │        │            │
│medicamentele      │        │            │        │            │
│recomandate de     │        │            │        │            │
│către medicii de   │        │            │        │            │
│familie ca urmare a│        │            │        │            │
│actului medical    │        │            │        │            │
│propriu.           │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE  │        │            │        │            │
│prevăzute la       │        │            │        │            │
│subpunctele 1.1.2, │        │            │        │            │
│1.1.3 şi 1.3 de la │        │            │        │            │
│litera B din Anexa │        │            │        │            │
│1 la Ordinul MS/   │        │            │        │            │
│CNAS nr.1068/627/  │x       │x           │x       │x           │
│2021 care depăşesc │        │            │        │            │
│limitele prevăzute │        │            │        │            │
│la art. 1 alin. (3)│        │            │        │            │
│lit. b) din Anexa 2│        │            │        │            │
│la acelaşi ordin,  │        │            │        │            │
│respectiv:         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│A. Servicii        │        │            │        │            │
│medicale curative  │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Consultaţia în  │        │            │        │            │
│caz de boală:      │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consultaţie     │        │            │        │            │
│pentru afecţiuni   │        │            │        │            │
│acute              │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) consultaţie     │        │            │        │            │
│pentru afecţiuni   │        │            │        │            │
│subacute           │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) consultaţie     │        │            │        │            │
│pentru acutizările │        │            │        │            │
│unor afecţiuni     │        │            │        │            │
│cronice,           │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Consultaţiile   │        │            │        │            │
│pentru bolile cu   │        │            │        │            │
│potenţial          │        │            │        │            │
│endemoepidemic ce  │        │            │        │            │
│necesită izolare,  │        │            │        │            │
│acordate la        │        │            │        │            │
│distanţă.          │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii     │        │            │        │            │
│periodice pentru   │        │            │        │            │
│îngrijirea generală│        │            │        │            │
│a asiguraţilor cu  │        │            │        │            │
│boli cronice - la  │        │            │        │            │
│cabinet            │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Consultaţiile   │        │            │        │            │
│pentru afecţiunile │        │            │        │            │
│cronice acordate la│        │            │        │            │
│distanţă.          │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│B. Consultaţii la  │        │            │        │            │
│domiciliul         │X       │X           │X       │X           │
│asiguraţilor       │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. urgenţă         │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. episod acut/    │        │            │        │            │
│subacut/acutizări  │        │            │        │            │
│ale bolilor cronice│        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. boli cronice    │        │            │        │            │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│C. Constatarea     │        │            │        │            │
│decesului cu sau   │        │            │        │            │
│fără eliberarea    │        │            │        │            │
│certificatului     │        │            │        │            │
│medical constatator│        │            │        │            │
│al decesului       │        │            │        │            │
└───────────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    .............................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-j 


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                        │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                      │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ....................................      │Medic de familie ..........................................       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................   │(nume prenume)                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                     │CNP medic de familie ..............................               │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ŞI 18 ANI, PRECUM ŞI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ŞI 39 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a) ŞI b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1.068/627/2021        LUNA ...... ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│    │         │CNP/ Număr  │              │              │
│    │Bilet de │de          │Cod parafă    │Tipul         │
│Nr. │trimitere│identificare│medic care a  │investigaţiei │
│crt.│(serie,  │personal/   │recomandat    │paraclinice   │
│    │nr.)     │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│    │         │identificare│paraclinice   │/ (codul)     │
│    │         │*)          │              │              │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1  │C2       │C3          │C4            │C5            │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    │         │            │              │              │
│    │         │            │              ├──────────────┤
│    │         │            │              │...           │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X             │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    │         │            │              │              │
│    │         │            │              ├──────────────┤
│    │         │            │              │...           │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X             │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X           │X             │X             │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    II. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1.068/627/2021        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│    │         │CNP/Număr de│Cod parafă    │Tipul         │
│    │Bilet de │identificare│medic care a  │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/   │recomandat    │paraclinice   │
│crt.│(serie,  │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│    │nr.)     │identificare│paraclinice   │/ (codul)     │
│    │         │*)          │              │              │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1  │C2       │C3          │C4            │C5            │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    │         │            │              │              │
│    │         │            │              ├──────────────┤
│    │         │            │              │...           │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X             │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│    │         │            │              │              │
│    │         │            │              ├──────────────┤
│    │         │            │              │...           │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X             │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X           │X             │X             │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ..........................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 2-a 


┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de       │                                              │
│sănătate                   │                                              │
│……………………………................│                                              │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii     │Reprezentantul legal al furnizorului          │
│medicale                   │……………………………........................           │
│……………………………................│                                              │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Localitate                 │Medic de specialitate/competenţă/atestat      │
│……………………...........        │......................................………………….│
│Judeţ ………………………….......... │(nume, prenume)                               │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│                           │CNP medic de specialitate ………………              │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
        LUNA ..... ANUL ......
    Tabel. 1.1.a)

┌─────┬───────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│     │               │Număr        │           │Nr.        │      │
│     │Specialitatea/ │consultaţii/ │Total      │puncte**)  │      │
│     │competenţă/    │servicii pe  │Consultaţii│pe tip de: │Nr.   │
│Nr.  │atestat de     │zi           │/ servicii │consultaţie│total │
│crt. │studii         │             │diagnostice│/ serviciu │puncte│
│     │complementare*)├─┬─┬───┬──┬──┤şi         │diagnostic │      │
│     │………………........ │1│2│...│30│31│terapeutice│şi         │      │
│     │               │ │ │   │  │  │           │terapeutic │      │
├─────┼───────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1   │C2             │C3           │C4         │C5         │C6=   │
│     │               │             │           │           │C4xC5 │
├─────┼───────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii**) │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │în cadrul      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│A.   │pachetului de  │ │ │   │  │  │X          │X          │X     │
│     │servicii       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicale de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bază:          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţie    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru episoade│ │ │   │  │  │           │           │      │
│1.   │de boală acută/│ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │subacută/      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acutizări ale  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bolilor        │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cronice:       │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţia    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │asiguraţii cu  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │afecţiuni      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cronice (fară  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţiile  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acordate       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│2.   │asiguraţilor cu│ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │bilet de       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │trimitere de la│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicul de     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │familie pentru │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţie în │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cadrul         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │managementului │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │de caz), din   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │care:          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţia    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │asiguraţii cu  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │afecţiuni      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cronice (fără  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţiile  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acordate       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│2.1  │asiguraţilor cu│ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │bilet de       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │trimitere de la│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicul de     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │familie pentru │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţie în │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cadrul         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │managementului │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │de caz)        │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acordată la    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │distanţă:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţia    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │asiguraţii cu  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │afecţiuni      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cronice -      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţii    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│3.   │acordate       │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │asiguraţilor cu│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bilet de       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │trimitere de la│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicul de     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │familie pentru │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │consultaţie în │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cadrul         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │managementului │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │de caz:        │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │HTA,           │ │ │   │  │  │           │           │      │
│3.1. │dislipidemie şi│ │ │   │  │  │X          │X          │X     │
│     │diabet zaharat │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │tip 2          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │boli           │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │respiratorii   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │cronice: astm  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│3.2. │bronşic şi     │ │ │   │  │  │X          │X          │X     │
│     │boala cronică  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │respiratorie   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │obstructivă    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │(BPOC)         │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.3. │boala cronică  │ │ │   │  │  │X          │X          │X     │
│     │de rinichi     │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţie    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│4.   │pentru         │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │situaţiile de  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │urgenţă medico-│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │chirurgicală:  │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţie    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │depistarea     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│5.   │bolilor cu     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │potenţial      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │endemo-epidemic│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │(caz           │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │suspicionat şi │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │confirmat) din │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │care:          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţie    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicală de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │specialitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │depistarea     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bolilor cu     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│5.1  │potenţial      │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │endemo-epidemic│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │ce necesită    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │izolare (caz   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │suspicionat şi │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │confirmat)     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acordată la    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │distanţă:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│6.   │acordarea      │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │serviciilor de │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │planificare    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │familială      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│7.   │pentru         │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │îngrijiri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │paliative      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Servicii       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │diagnostice şi │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice **)│ │ │   │  │  │           │           │      │
│B.   │în cadrul      │ │ │   │  │  │           │X          │X     │
│     │pachetului de  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │servicii       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicale de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bază:          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│8.   │diagnostice    │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │simple:        │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│9.   │diagnostice de │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │complexitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medie:         │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│10.  │diagnostice    │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │complexe:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│11.  │diagnostice de │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │complexitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │superioară:    │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice /  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│12.  │tratamente     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │chirurgicale   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │simple:        │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice/   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│13.  │tratamente     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │chirurgicale   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │complexe:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice/   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│14.  │tratamente     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │medicale       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │simple:        │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice/   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│15.  │tratamente     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │medicale de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │complexitate   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medie:         │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Proceduri      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │terapeutice/   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│16.  │tratamente     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │medicale       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │complexe:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Tratamente     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│17.  │ortopedice     │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │medicale:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│18.  │Terapii        │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │psihiatrice:   │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Terapii        │ │ │   │  │  │           │           │      │
│19.  │genetică       │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │medicală:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii**) │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │acordarea      │ │ │   │  │  │           │           │      │
│20.  │serviciilor de │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │supraveghere a │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │sarcinii şi    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │lăuziei:       │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│20.a.│acordarea      │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │serviciilor de │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │supraveghere a │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │sarcinii:      │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Consultaţii    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │pentru         │ │ │   │  │  │           │           │      │
│20.b.│acordarea      │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │serviciilor de │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │supraveghere a │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │lăuziei:       │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Servicii de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │sănătate conexe│ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │actului        │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medical**) în  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│C.   │cadrul         │ │ │   │  │  │           │X          │X     │
│     │pachetului de  │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │servicii       │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │medicale de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│     │bază:          │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │Servicii de    │ │ │   │  │  │           │           │      │
│21.  │sănătate       │ │ │   │  │  │           │X          │      │
│     │conexe:        │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     │TOTAL GENERAL  │ │ │   │  │  │           │X          │      │
└─────┴───────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘

    *) Sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
    **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.6 şi pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021    Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
    Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct-ul 1, subpct.1.8. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
    Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lăuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 şi pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .............................
        (nume şi prenume)

    Tabelul 1.1.b)

┌────┬──────────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────┐
│    │                      │Numărul de       │            │Sumă          │
│Nr. │Denumire Serviciu     │servicii medicale│Tarif/      │realizată****)│
│crt.│Medical*)             │în scop          │serviciu***)│- lei -       │
│    │                      │diagnostic-caz**)│            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1  │C2                    │C3               │C4          │C5=C3*C4      │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea unei    │                 │            │              │
│    │sarcini normale (la   │                 │            │              │
│    │gravida care nu deţine│                 │            │              │
│    │documente medicale    │                 │            │              │
│    │care să ateste        │                 │            │              │
│1.  │existenţa în          │                 │***)        │              │
│    │antecedentele         │                 │            │              │
│    │personale patologice a│                 │            │              │
│    │rubeolei,             │                 │            │              │
│    │toxoplasmozei,        │                 │            │              │
│    │infecţiei CMV         │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea unei    │                 │            │              │
│    │sarcini normale (la   │                 │            │              │
│    │gravida care deţine   │                 │            │              │
│    │documente medicale ce │                 │            │              │
│2.  │atestă existenţa în   │                 │***)        │              │
│    │antecedentele         │                 │            │              │
│    │personale patologice a│                 │            │              │
│    │rubeolei,             │                 │            │              │
│    │toxoplasmozei,        │                 │            │              │
│    │infecţiei CMV)        │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│3.  │Screening prenatal    │                 │***)        │              │
│    │(S11 – S19+6 zile)    │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │                 │            │              │
│4.  │sarcini cu risc       │                 │***)        │              │
│    │crescut (edem         │                 │            │              │
│    │gestaţional)          │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │                 │            │              │
│5.  │sarcini cu risc       │                 │***)        │              │
│    │crescut (hiperemeză   │                 │            │              │
│    │gravidică uşoară)     │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │                 │            │              │
│    │sarcini cu risc       │                 │            │              │
│6.  │crescut (evaluarea    │                 │***)        │              │
│    │gravidelor cu uter    │                 │            │              │
│    │cicatriceal în        │                 │            │              │
│    │trimestrul III)       │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea precoce a  │                 │            │              │
│7.  │leziunilor            │                 │***)        │              │
│    │precanceroase ale     │                 │            │              │
│    │sânului               │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea precoce a  │                 │            │              │
│    │leziunilor            │                 │            │              │
│8.  │precanceroase ale     │                 │***)        │              │
│    │sânului cu suspiciune │                 │            │              │
│    │identificată          │                 │            │              │
│    │mamografic            │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea şi         │                 │            │              │
│    │diagnosticarea precoce│                 │            │              │
│9.  │a leziunilor          │                 │***)        │              │
│    │displazice ale colului│                 │            │              │
│    │uterin                │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea şi         │                 │            │              │
│    │diagnosticarea precoce│                 │            │              │
│10. │a leziunilor          │                 │***)        │              │
│    │displazice ale colului│                 │            │              │
│    │uterin cu examen      │                 │            │              │
│    │citologic             │                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Diagnosticarea precoce│                 │            │              │
│    │a leziunilor          │                 │            │              │
│    │displazice ale colului│                 │            │              │
│11. │uterin - Se efectuează│                 │***)        │              │
│    │de medicii din        │                 │            │              │
│    │specialitatea         │                 │            │              │
│    │obstetrică-ginecologie│                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Tratamentul excizional│                 │            │              │
│    │sau ablativ al        │                 │            │              │
│    │leziunilor            │                 │            │              │
│    │precanceroase ale     │                 │            │              │
│12. │colului uterin* 9)    │                 │***)        │              │
│    │- Se efectuează de    │                 │            │              │
│    │medicii din           │                 │            │              │
│    │specialitatea         │                 │            │              │
│    │obstetrică-ginecologie│                 │            │              │
├────┼──────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│X   │TOTAL GENERAL         │                 │X           │              │
└────┴──────────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┘

    *) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct. 1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021
    **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2.b) din anexa 2-a (continuare).
    ***) Tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la Lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ...............................
        (nume şi prenume)

     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - tab. 1.1 a) şi 1.1 b) se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa nr. 2-a
    (continuare)

┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de       │                                              │
│sănătate                   │                                              │
│……………………………................│                                              │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii     │Reprezentantul legal al furnizorului          │
│medicale                   │……………………………........................           │
│……………………………................│                                              │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Localitate                 │Medic de specialitate/competenţă/atestat      │
│……………………...........        │......................................………………….│
│Judeţ ………………………….......... │(nume, prenume)                               │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│                           │CNP medic de specialitate ………………              │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

    1.2. Desfăşurător pe C.N.P./numărul de identificare personal/cod unic de identificare al consultaţiilor şi serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
        LUNA ..... ANUL ......
    Tabelul 1.2.a)

┌────┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │            │            │Pachetul de servicii medicale de bază*)                                                                                                                                                                                                                                                                      │
│    │            │            ├────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────┬─────────────────────────┬────────┤
│    │            │            │            │Nr.           │Consultaţia medicală de          │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │                         │        │
│    │            │            │            │consultaţii   │specialitate pentru asiguraţii cu│                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │                         │        │
│    │            │            │            │medicale de   │afecţiuni cronice – consultaţii  │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │Nr. consultaţii pentru   │        │
│    │            │            │Nr.         │specialitate  │acordate pe baza biletului de    │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │acordarea serviciilor de │        │
│    │            │Număr de    │consultaţii │pentru        │trimitere de la MF pentru        │                   │Nr. consultaţii│           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │supraveghere a sarcinii  │        │
│    │CNP/ Număr  │înregistrare│medicale de │asiguraţii cu │consultaţie în cadrul            │                   │medicale pentru│Nr.        │           │           │            │           │            │            │            │Nr.        │Nr.         │Nr.        │          │           │        │şi lăuziei               │Nr.     │
│    │de          │în          │specialitate│afecţiuni     │managementului de caz:           │                   │depistarea     │consultaţii│Nr.        │           │Nr.         │           │Nr.         │Nr.         │Nr.         │proceduri  │proceduri   │proceduri  │          │           │        │                         │servicii│
│Nr. │identificare│documentele │pentru      │cronice (fără │                                 │Nr. consultaţii    │bolilor cu     │pentru     │consultaţii│Nr.        │proceduri   │Nr.        │proceduri   │proceduri   │proceduri   │terapeutice│terapeutice/│terapeutice│Nr.       │           │Nr.     │                         │de      │
│crt.│personal/   │de evidenţă │episoade de │consultaţiile ├────────────┬────────────┬───────┤medicale pentru    │potenţial      │acordarea  │pentru     │proceduri  │diagnostice │proceduri  │diagnostice │terapeutice/│terapeutice/│/          │tratamente  │/          │tratamente│Nr. terapii│terapii ├────────────┬────────────┤sănătate│
│    │Cod unic de │de la       │boală acută/│acordate      │            │            │       │situaţii de urgenţă│endemo-epidemic│serviciilor│îngrijiri  │diagnostice│de          │diagnostice│de          │tratamente  │tratamente  │tratamente │medicale de │tratamente │ortopedice│psihiatrice│genetică│Consultaţii │            │conexe  │
│    │identificare│nivelul     │subacută/   │asiguraţilor  │            │            │       │medico-chirurgicală│(caz           │de         │paliative  │simple     │complexitate│complexe   │complexitate│chirurgicale│chirurgicale│medicale   │complexitate│medicale   │medicale  │           │medicală│pentru      │Consultaţii │actului │
│    │            │cabinetului │acutizări   │cu bilet de   │HTA,        │boli        │boala  │                   │suspicionat şi │planificare│           │           │medie       │           │superioară  │simple      │complexe    │simple     │medie       │complexe   │          │           │        │acordarea   │pentru      │medical │
│    │            │            │ale bolilor │trimitere de  │dislipidemie│respiratorii│cronică│                   │confirmat)     │familială  │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │serviciilor │acordarea   │        │
│    │            │            │cronice     │la MF pentru  │şi diabet   │cronice:    │de     │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │de          │serviciilor │        │
│    │            │            │            │consultaţie în│zaharat tip │astm bronşic│rinichi│                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │supraveghere│de          │        │
│    │            │            │            │cadrul        │2           │şi BPOC     │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │a evoluţiei │supraveghere│        │
│    │            │            │            │managementului│            │            │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │sarcinii    │a lăuziei   │        │
│    │            │            │            │de caz):      │            │            │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │            │            │        │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4          │C5            │C6          │C7          │C8     │C9                 │C10            │C11        │C12        │C13        │C14         │C15        │C16         │C17         │C18         │C19        │C20         │C21        │C22       │C23        │C24     │C25         │C26         │C27     │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│    │            │            │            │              │            │            │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │            │            │        │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│    │            │            │            │              │            │            │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │            │            │        │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│TOTAL                         │            │              │            │            │       │                   │               │           │           │           │            │           │            │            │            │           │            │           │          │           │        │            │            │        │
└──────────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────┴───────┴───────────────────┴───────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────────┴────────────┴────────┘

    *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021        Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1
        Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1
        Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1
        Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1
        Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1
        Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1
        Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1
        Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1
        Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.1
        Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1
        Total col. C14 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1
        Total col. C15 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1
        Total col. C16 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.1
        Total col. C17 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1
        Total col. C18 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1
        Total col. C19 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1
        Total col. C20 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1
        Total col. C21 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1
        Total col. C22 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1
        Total col. C23 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "18" din tab. 1.1
        Total col. C24 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "19" din tab. 1.1
        Total col. C25 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C poz. "20.a" din tab. 1.1
        Total col. C26 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "20.b" din tab. 1.1
        Total col. C27 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B poz. "21" din tab. 1.1

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..................................
        (nume şi prenume)

        Tabelul 1.2.b)

┌────┬──────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│    │                      │            │Număr de    │              │
│    │                      │            │înregistrare│              │
│    │                      │CNP/Număr de│în          │Număr servicii│
│Nr. │Denumire Serviciu     │identificare│documentele │medicale în   │
│crt.│Medical *)            │personal/   │de evidenţă │scop          │
│    │                      │Cod Unic de │de la       │diagnostic-caz│
│    │                      │identificare│nivelul     │              │
│    │                      │            │cabinetului │              │
│    │                      │            │medical     │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1  │C2                    │C3          │C4          │C5            │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea unei    │            │            │              │
│    │sarcini normale (la   │            │            │              │
│    │gravida care nu deţine│            │            │              │
│    │documente medicale    │            │            │              │
│    │care să ateste        │            │            │              │
│1   │existenţa în          │            │            │              │
│    │antecedentele         │            │            │              │
│    │personale patologice a│            │            │              │
│    │rubeolei,             │            │            │              │
│    │toxoplasmozei,        │            │            │              │
│    │infecţiei CMV)        │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea unei    │            │            │              │
│    │sarcini normale (la   │            │            │              │
│    │gravida care deţine   │            │            │              │
│    │documente medicale ce │            │            │              │
│2   │atestă existenţa în   │            │            │              │
│    │antecedentele         │            │            │              │
│    │personale patologice a│            │            │              │
│    │rubeolei,             │            │            │              │
│    │toxoplasmozei,        │            │            │              │
│    │infecţiei CMV)        │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│3   │Screening prenatal    │            │            │              │
│    │(Sil - SI9+6 zile)    │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │            │            │              │
│4   │sarcini cu risc       │            │            │              │
│    │crescut (edem         │            │            │              │
│    │gestaţional)          │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │            │            │              │
│5   │sarcini cu risc       │            │            │              │
│    │crescut (hiperemeză   │            │            │              │
│    │gravidică uşoară)     │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Supravegherea altor   │            │            │              │
│    │sarcini cu risc       │            │            │              │
│6   │crescut (evaluarea    │            │            │              │
│    │gravidelor cu uter    │            │            │              │
│    │cicatriceal în        │            │            │              │
│    │trimestrul III)       │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea precoce a  │            │            │              │
│7   │leziunilor            │            │            │              │
│    │precanceroase ale     │            │            │              │
│    │sânului               │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea precoce a  │            │            │              │
│    │leziunilor            │            │            │              │
│8   │precanceroase ale     │            │            │              │
│    │sânului cu suspiciune │            │            │              │
│    │identificată          │            │            │              │
│    │mamografic            │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea şi         │            │            │              │
│    │diagnosticarea precoce│            │            │              │
│9   │a leziunilor          │            │            │              │
│    │displazice ale colului│            │            │              │
│    │uterin                │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Depistarea şi         │            │            │              │
│    │diagnosticarea precoce│            │            │              │
│10  │a leziunilor          │            │            │              │
│    │displazice ale colului│            │            │              │
│    │uterin cu examen      │            │            │              │
│    │citologic             │            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Diagnosticarea precoce│            │            │              │
│    │a leziunilor          │            │            │              │
│    │displazice ale colului│            │            │              │
│11  │uterin                │            │            │              │
│    │- Se efectuează de    │            │            │              │
│    │medicii din           │            │            │              │
│    │specialitatea         │            │            │              │
│    │obstetrică-ginecologie│            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│    │Tratamentul excizional│            │            │              │
│    │sau ablativ al        │            │            │              │
│    │leziunilor            │            │            │              │
│    │precanceroase ale     │            │            │              │
│12  │colului uterin        │            │            │              │
│    │- Se efectuează de    │            │            │              │
│    │medicii din           │            │            │              │
│    │specialitatea         │            │            │              │
│    │obstetrică-ginecologie│            │            │              │
├────┼──────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│X   │TOTAL                 │            │            │              │
└────┴──────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘

    *) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .................................
        (nume şi prenume)


        NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a (continuare) - tab. 1.2. a) şi 1.2. b) se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene / din Spaţiul Economic European / Confederaţia Elveţiană / Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.


    ANEXA 2-b 


┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate          │                                      │
│………...........................…………………… │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale        │Reprezentantul legal al furnizorului  │
│……………………………............................│……………………………...........................│
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Localitate                             │Medic de specialitate                 │
│…………………….....................          │……………….........….                     │
│Judeţ ………………………….....................  │(nume, prenume)                       │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                       │CNP medic de specialitate             │
│                                       │…………….......…                         │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│    │                                        │Număr         │           │Nr.        │Nr.   │
│    │                                        │consultaţii pe│Total      │puncte**)  │total │
│Nr. │Specialitatea*)                         │zi            │consultaţii│pe         │puncte│
│crt.│......................................  │              │           │consultaţie│      │
│    │                                        ├─┬─┬────┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │                                        │1│2│....│30│31│           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┴─┴────┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1  │C2                                      │C3            │C4         │C5         │C6=   │
│    │                                        │              │           │           │C4xC5 │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┬─┬────┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului        │X│X│X   │X │X │X          │X          │X     │
│    │minimal:                                │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│1.  │- consultaţie medicală pentru situaţii  │ │ │    │  │  │           │           │      │
│    │de urgenţă medico-chirurgicală          │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │- consultaţie medicală pentru depistarea│ │ │    │  │  │           │           │      │
│2.  │bolilor cu potenţial endemo-epidemic    │ │ │    │  │  │           │           │      │
│    │(caz suspicionat şi confirmat)          │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.  │- consultaţii de supraveghere a         │X│X│X   │X │X │X          │X          │X     │
│    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei           │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.a.│- consultaţii de supraveghere a         │ │ │    │  │  │           │           │      │
│    │evoluţiei sarcinii                      │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┼────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.b.│- consultaţie de supraveghere a lăuzei  │ │ │    │  │  │           │           │      │
├────┴────────────────────────────────────────┼─┼─┼────┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│TOTAL GENERAL                                │ │ │    │  │  │           │X          │      │
└─────────────────────────────────────────────┴─┴─┴────┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘

    *) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
    **) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
    ......................................
        (nume şi prenume)

    1.2. Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬────────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│    │            │            │Pachetul minimal de servicii medicale*)           │
│    │            │            ├────────────┬───────────┬─────────────────────────┤
│    │            │            │            │Consultaţii│                         │
│    │            │Număr de    │            │medicale   │Consultaţii de           │
│    │CNP/ Număr  │înregistrare│            │pentru     │supraveghere a evoluţiei │
│    │de          │în          │Consultaţii │depistarea │sarcinii şi lăuziei      │
│Nr. │identificare│documentele │medicale    │bolilor cu │                         │
│crt.│personal/   │de evidenţă │pentru      │potenţial  ├────────────┬────────────┤
│    │Cod unic de │de la       │situaţii de │endemo -   │            │            │
│    │identificare│nivelul     │urgentă     │epidemic   │Consultaţii │Consultaţii │
│    │            │cabinetului │medico-     │(caz       │de          │de          │
│    │            │            │chirurgicală│suspicionat│supraveghere│supraveghere│
│    │            │            │            │şi         │a evoluţiei │a lăuzei    │
│    │            │            │            │confirmat) │sarcinii    │            │
│    │            │            │            │           │            │            │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4          │C5         │C6          │C7          │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │            │            │            │           │            │            │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │            │            │            │           │            │            │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                         │            │           │            │            │
└──────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

    *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021
        Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
        Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1
        Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1
        Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
    .................................
        (nume şi prenume)


    Anexa nr. 2-b
    (continuare)

┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                │                                        │
│……………………………..................................│                                        │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale              │Reprezentantul legal al furnizorului    │
│……………………………..................................│…………………………….............................│
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Localitate                                   │Medic de specialitate ………………….......... │
│……………………...........................          │(nume, prenume)                         │
│Judeţ …………………………...........................  │                                        │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                                             │CNP medic de specialitate ………………....... │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

    2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│    │                                                      │Număr        │           │Nr.        │Nr.   │
│    │                                                      │consultatii  │Total      │puncte**)  │total │
│Nr. │Specialitatea*)                                       │pe zi        │consultaţii│pe         │puncte│
│crt.│......................................................│             │           │consultaţie│      │
│    │                                                      ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │                                                      │1│2│...│30│31│           │           │      │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1  │C2                                                    │C3           │C4         │C5         │C6=   │
│    │                                                      │             │           │           │C4xC5 │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │Consultaţii în cadrul pachetului de servicii:         │X│X│X  │X │X │X          │X          │X     │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│1.  │- consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│    │medico-chirurgicală                                   │ │ │   │  │  │           │           │      │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu   │ │ │   │  │  │           │           │      │
│2.  │potenţial endemo- epidemic (caz suspicionat şi        │ │ │   │  │  │           │           │      │
│    │confirmat)                                            │ │ │   │  │  │           │           │      │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │- consultaţie medicală de specialitate pentru episoade│ │ │   │  │  │           │           │      │
│3.  │de boală acută / subacută / acutizări ale bolilor     │ │ │   │  │  │           │           │      │
│    │cronice                                               │ │ │   │  │  │           │           │      │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │TOTAL GENERAL                                         │ │ │   │  │  │           │X          │      │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘

    *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021
    **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .................................
        (nume şi prenume)

    2.2. DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│    │            │            │Pachetul de servicii medicale*)                 │
│    │            │            ├───────────────────┬───────────────┬────────────┤
│    │            │Număr de    │                   │Consultaţii    │Consultaţie │
│    │Număr de    │înregistrare│                   │medicale pentru│medicală de │
│    │identificare│în          │                   │depistarea     │specialitate│
│Nr. │personal/   │documentele │Consultaţii        │bolilor cu     │pentru      │
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │medicale - pentru  │potenţial      │episoade de │
│    │identificare│de la       │situaţii de urgenţă│endemo-epidemic│boală acută/│
│    │            │nivelul     │medico-chirurgicală│(caz           │subacută/   │
│    │            │cabinetului │                   │suspicionat şi │acutizări   │
│    │            │            │                   │confirmat)     │ale bolilor │
│    │            │            │                   │               │cronice     │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4                 │C5             │C6          │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┤
│    │            │            │                   │               │            │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┤
│    │            │            │                   │               │            │
├────┴────────────┴────────────┼───────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL                         │                   │               │            │
└──────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┴────────────┘

    *) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
        Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1
        Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1
        Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .................................
        (nume şi prenume)

        NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. şi 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    ANEXA 2-c 


┌───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE              │Furnizorul de servicii medicale        │
│……………………………................................│……………………………............................│
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│                                           │                                       │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Localitate                                 │                                       │
│………………….............................….     │Reprezentantul legal al furnizorului   │
│Judeţ                                      │……………………………........................... │
│…………………………..............................   │                                       │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│                                           │Medic de specialitate …………………..........│
│                                           │(nume, prenume)                        │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│                                           │CNP medic de specialitate ………….....……  │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

    Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către
    medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate,
    ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de
     gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din
    Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.068/627/2021
        LUNA ..... ANUL ......

┌────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│Nr. puncte/lună pentru          │           │           │         │
│consultaţii şi servicii acordate│Majorarea  │           │         │
│în cadrul pachetelor de servicii│nr. de     │Majorarea  │         │
│medicale*)                      │puncte în  │nr. de     │Nr. total│
├─────┬──────────────┬───────────┤funcţie de │puncte în  │puncte   │
│     │Puncte        │           │condiţiile │funcţie de │realizate│
│Total│aferente      │Puncte     │în care se │gradul     │pe lună  │
│din  │consultaţiilor│aferente   │desfăşoară │profesional│         │
│care:│şi serviciilor│serviciilor│activitatea│***)       │         │
│     │medicale      │conexe     │**)        │           │         │
│     │clinice       │           │           │           │         │
├─────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│C1   │C2            │C3         │C4         │C5         │C6=      │
│     │              │           │           │           │C1+C4+C5 │
├─────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│     │              │           │           │           │         │
└─────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

    *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)
        **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
        ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială şi medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât şi servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporţional cu programul de lucru aferent specialităţii clinice.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului,
    ...........................................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 2-d

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..............
           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
             Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea
                   VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU
        Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul .... Anul .....

┌─────────────────────────┬────────────┐
│                         │Total       │
│                         │puncte*1) pe│
│                         │trimestru   │
│                         │realizate în│
│Luna                     │asistenţa   │
│                         │medicală    │
│                         │ambulatorie │
│                         │de          │
│                         │specialitate│
├─────────────────────────┼────────────┤
│1.                       │2.          │
├─────────────────────────┼────────────┤
│I.                       │            │
├─────────────────────────┼────────────┤
│II.                      │            │
├─────────────────────────┼────────────┤
│III.                     │            │
├─────────────────────────┼────────────┤
│TOTAL                    │            │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Nr. Puncte*1) raportate  │            │
│în plus sau în minus     │            │
│într-un trimestru        │            │
│anterior *)              │            │
├─────────────────────────┼────────────┤
│*1) Punctele raportate   │            │
│vor avea obligatoriu două│            │
│zecimale, chiar dacă     │            │
│cifrele existente după   │            │
│virgulă sunt 0;          │            │
│*) Se va trece cu plus   │            │
│numărul de puncte omise  │            │
│la raportare într-un     │            │
│trimestru anterior       │            │
│(defalcat pentru fiecare │            │
│trimestru după caz); se  │            │
│va trece cu minus numărul│            │
│de puncte raportate      │            │
│eronat în plus într-un   │            │
│trimestru anterior       │            │
│(defalcat pentru fiecare │            │
│trimestru după caz).     │            │
│Se va da notă explicativă│            │
│pentru fiecare diferenţă │            │
│de puncte raportată.     │            │
└─────────────────────────┴────────────┘


┌──────────────────────────────────────┐
│DIRECTOR GENERAL                      │
│………………..........................      │
├──────────────────────────────────────┤
│                                      │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR       │DIRECTOR EXECUTIV AL  │
│EXECUTIV AL    │DIRECŢIEI             │
│DIRECŢIEI      │RELAŢII CONTRACTUALE  │
│ECONOMICE      │…………………………….......    │
│……………………………    │                      │
├───────────────┴──────────────────────┤
│Întocmit,                             │
│………………..........................      │
└──────────────────────────────────────┘

    NOTĂ: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
        Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 2-e

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................
    RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
    PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM
    DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE
    CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN
    SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII,
    INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
    *) Conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
        PRECIZARE:
    Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B, 1.1 C şi 1.1 Dtabelele 1.2 A, 1.2 B , 1.2 C şi 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B ,1.3 C şi 1.3 D din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-j.

        DIRECTOR GENERAL,
    ..............................
        NOTĂ:
        Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.


    ANEXA 2-f

    Judeţul .........................
    Localitatea ......................
    Furnizor de servicii medicale .................
    RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
    FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE
    CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE
    SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII,
    INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
    *) Conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
        PRECIZARE:
     Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B, C şi D, tabelele 1.2 A, B, C şi D şi tabelele 1.3 A, B, C şi D din Anexa 3-i.

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    .................................
        (nume şi prenume)

    ANEXA 2-g

        Casa de asigurări de sănătate ...............
        Furnizorul de servicii medicale .............
    Localitatea .....................
    Judeţul .........................
    1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│    │Tipul        │Total       │Tarif decontat│     │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│    │/            │efectuate   │- lei -       │     │
│    │(codul)      │            │              │     │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1  │C2           │C3          │C4            │C5=  │
│    │             │            │              │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL             │            │X             │     │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘

    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    **) Conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive ***)
    2.1. Pentru persoanele cu vârsta până la 39 ani inclusiv
        LUNA .... ANUL .....

┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│    │Tipul        │Total       │Tarif decontat│     │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│    │/            │efectuate   │- lei -       │     │
│    │(codul)      │            │              │     │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1  │C2           │C3          │C4            │C5=  │
│    │             │            │              │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│    │             │            │              │     │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL             │            │X             │     │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘

    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    **) Conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    2.2. Pentru persoanele adulte asimptomatice cu vârsta de 40 de ani şi peste 40 de ani
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│    │Tipul        │Total       │Tarif decontat│     │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│    │/            │efectuate   │- lei -       │     │
│    │(codul)      │            │              │     │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1  │C2           │C3          │C4            │C5=  │
│    │             │            │              │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│    │             │            │              │     │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL             │            │X             │     │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘

    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    **) Conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.


    3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│    │Tipul        │Total       │Tarif decontat│     │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│    │/            │efectuate   │- lei -       │     │
│    │(codul)      │            │              │     │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1  │C2           │C3          │C4            │C5=  │
│    │             │            │              │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│    │             │            │              │     │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL             │            │X             │     │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘

    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

    4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│    │Tipul        │Total       │Tarif decontat│     │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│    │/            │efectuate   │- lei -       │     │
│    │(codul)      │            │              │     │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1  │C2           │C3          │C4            │C5=  │
│    │             │            │              │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│    │             │            │              │     │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL             │            │X             │     │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘

    *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Conform Anexei 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate / medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬────────────┬─────────────┬───────────────┐
│    │CNP/ Număr  │             │               │
│    │de          │Tipul        │               │
│Nr. │identificare│investigaţiei│Numărul        │
│Crt.│personal/   │paraclinice  │investigaţiilor│
│    │Cod unic de │efectuate**)/│paraclinice    │
│    │identificare│(codul)      │               │
│    │*)          │             │               │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│C1  │C2          │C3           │C4             │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│    │            │             │               │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│    │            │             │               │
├────┴────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Subtotalul       │             │               │
│investigaţiilor  │             │               │
│paraclinice      │             │               │
│efectuate pe un  │             │               │
│CNP/ Număr de    │             │               │
│identificare     │             │               │
│personal /Cod    │             │               │
│unic de          │             │               │
│identificare     │             │               │
├────┬────────────┼─────────────┼───────────────┤
│... │            │             │               │
├────┴────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL            │X            │               │
└─────────────────┴─────────────┴───────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

        NOTĂ:
    1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.
    2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4)

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..............................
        (nume şi prenume)

    6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenţie****) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│    │         │CNP/Număr de│Cod parafă    │Tipul        │               │Suma aferentă  │
│    │Bilet de │identificare│medic care a  │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/Cod│recomandat    │paraclinice  │investigaţie   │efectuate conf.│
│crt.│(serie,  │unic de     │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de   │
│    │nr.)     │identificare│paraclinice   │(codul)      │- lei -        │trimitere      │
│    │         │*)          │              │             │               │(lei)          │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1  │C2       │C3          │C4            │C5           │C6             │C7=C5xC6       │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │            │              │             │               │               │
│    │         │            │              ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │            │              │…            │…              │               │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X            │X              │               │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │            │              │             │               │               │
│    │         │            │              ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │            │              │…            │…              │               │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL         │X           │X             │X            │X              │               │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X           │X             │X            │X              │               │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ****) Conform Anexei 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..............................
        (nume şi prenume)

    7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultaţiilor preventive****)
        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│    │         │CNP/Număr de  │Cod parafă    │Tipul        │               │Suma aferentă  │
│    │Bilet de │identificare  │medic care a  │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/     │recomandat    │paraclinice  │investigaţie   │efectuate conf.│
│crt.│(serie,  │Cod unic de   │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de   │
│    │nr.)     │identificare*)│paraclinice   │(codul)      │- lei -        │trimitere      │
│    │         │              │              │             │               │(lei)          │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1  │C2       │C3            │C4            │C5           │C6             │C7=C5xC6       │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │              │              │             │               │               │
│    │         │              │              ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │              │              │…            │…              │               │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL         │X             │X             │X            │X              │               │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │              │              │             │               │               │
│    │         │              │              ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│    │         │              │              │…            │…              │               │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL         │X             │X             │X            │X              │               │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X             │X             │X            │X              │               │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ****) În condiţiile prevăzute la NOTA 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ...............................
        (nume şi prenume)
        NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar şi se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice.
    2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor
    3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:
    - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    – furnizorii de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
    – furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

    4. Tabelele 1 şi 5 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.
    5. Tabelele 1, 3, 5 şi 6 se completează distinct pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare şi pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice şi boli cerebrovasculare - pentru afecţiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. 217 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021-2022.


    ANEXA 2-h 


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                             │Reprezentant legal                                                                                                       │
│                                                                             │................................................................                                                         │
│Casa de asigurări de sănătate .............................................  ├─────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .............................................│Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                  │Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                │
│Localitatea                                                                  │dentist                                                      │dentist                                                    │
│..........................................................................   │............................................................ │......................................................     │
│Judeţul                                                                      │(nume prenume)                                               │(nume prenume)                                             │
│.............................................................................│Grad profesional medic ...................................   │Grad profesional medic .................................   │
│                                                                             │CNP medic/medic stomatolog/                                  │CNP medic/medic stomatolog                                 │
│                                                                             │dentist                                                      │dentist                                                    │
│                                                                             │.............................................................│...........................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

                       DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE
             DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
           DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ,
                              PENTRU GRUPA copii 0-18 ANI
        LUNA ........... ANUL ....

┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│    │           │CNP asigurat│        │          │        │Tarif   │             │
│    │Nr. Fişa   │/ Număr de  │        │          │        │lei/    │             │
│Nr. │sau        │identificare│Cod *)  │Cod       │Total   │serviciu│Total sumă   │
│crt.│Registru   │personal/Cod│serviciu│formulă   │servicii│conform │realizată***)│
│    │consultaţii│unic de     │        │dentară**)│/lună   │Anexei  │(lei)        │
│    │           │identificare│        │          │        │nr. 14  │             │
│    │           │            │        │          │        │lit. A  │             │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1  │C2         │C3          │C4      │C5        │C6      │C7      │C8=C6 X C7   │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │             │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │             │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL                        │X       │X         │        │X       │             │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘

    *) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-i 


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                             │Reprezentant legal                                                                                                       │
│                                                                             │................................................................                                                         │
│Casa de asigurări de sănătate .............................................  ├─────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .............................................│Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                  │Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                │
│Localitatea                                                                  │dentist                                                      │dentist                                                    │
│..........................................................................   │............................................................ │......................................................     │
│Judeţul                                                                      │(nume prenume)                                               │(nume prenume)                                             │
│.............................................................................│Grad profesional medic ...................................   │Grad profesional medic .................................   │
│                                                                             │CNP medic/medic stomatolog/                                  │CNP medic/medic stomatolog                                 │
│                                                                             │dentist                                                      │dentist                                                    │
│                                                                             │.............................................................│...........................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

                     DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE
         MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN
    AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
        LUNA ........... ANUL ....

┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬──────────────┐
│    │           │CNP asigurat│        │          │        │Tarif   │        │              │
│    │Nr. Fişa   │/Număr de   │        │          │        │lei/    │%       │              │
│Nr. │sau        │identificare│Cod *)  │Cod       │Total   │serviciu│decontat│Total sumă    │
│crt.│Registru   │personal/   │serviciu│formulă   │servicii│conform │de      │realizată****)│
│    │consultaţii│Cod unic de │        │dentară**)│/luna   │Anexei  │CAS***) │(lei)         │
│    │           │identificare│        │          │        │nr. 14  │        │              │
│    │           │            │        │          │        │lit. A  │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│C1  │C2         │C3          │C4      │C5        │C6      │C7      │C8      │C9=C6xC7xC8   │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL                        │X       │X         │        │X       │X       │              │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴──────────────┘

    *) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1.068/627/2021 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-j 


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                             │Reprezentant legal                                                                                                       │
│                                                                             │................................................................                                                         │
│Casa de asigurări de sănătate .............................................  ├─────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .............................................│Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                  │Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                │
│Localitatea                                                                  │dentist                                                      │dentist                                                    │
│..........................................................................   │............................................................ │......................................................     │
│Judeţul                                                                      │(nume prenume)                                               │(nume prenume)                                             │
│.............................................................................│Grad profesional medic ...................................   │Grad profesional medic .................................   │
│                                                                             │CNP medic/medic stomatolog/                                  │CNP medic/medic stomatolog                                 │
│                                                                             │dentist                                                      │dentist                                                    │
│                                                                             │.............................................................│...........................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

             DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
           CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL
                        DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ,
                      PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE
        LUNA ........... ANUL ....

┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬──────────────┐
│    │           │            │        │          │        │Tarif   │        │              │
│    │Nr. Fişa   │CNP asigurat│        │          │        │lei/    │%       │              │
│Nr. │sau        │/ Cod unic  │Cod *)  │Cod       │Total   │serviciu│decontat│Total sumă    │
│crt.│Registru   │de          │serviciu│formulă   │servicii│conform │de      │realizată****)│
│    │consultaţii│identificare│        │dentară**)│/luna   │Anexei  │CAS***) │(lei)         │
│    │           │            │        │          │        │nr. 14  │        │              │
│    │           │            │        │          │        │lit. A  │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│C1  │C2         │C3          │C4      │C5        │C6      │C7      │C8      │C9=C6xC7xC8   │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │        │              │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│TOTAL                        │X       │X         │        │X       │X       │              │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴──────────────┘

    *) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-k 


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                             │Reprezentant legal                                                                                                  │
│                                                                             │................................................................                                                    │
│Casa de asigurări de sănătate .............................................  ├─────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .............................................│Medic de medicină dentară/medic stomatolog/                  │Medic de medicină dentară/medic stomatolog/           │
│Localitatea                                                                  │dentist                                                      │dentist                                               │
│..........................................................................   │............................................................ │......................................................│
│Judeţul                                                                      │(nume prenume)                                               │(nume prenume)                                        │
│.............................................................................│Grad profesional medic ...................................   │Grad profesional medic                                │
│                                                                             │CNP medic/ dentist                                           │.................................                     │
│                                                                             │.............................................................│CNP medic/dentist                                     │
│                                                                             │                                                             │......................................................│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

                DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE
           MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
                ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ
        LUNA ........... ANUL ....

┌────┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│    │           │            │        │          │        │Tarif   │             │
│    │Nr. Fişa   │CNP/Număr de│        │          │        │lei/    │             │
│Nr. │sau        │identificare│Cod*)   │Cod       │Total   │serviciu│Total sumă   │
│crt.│Registru   │personal/   │serviciu│formulă   │servicii│conform │realizată***)│
│    │consultaţii│Cod unic de │        │dentară**)│/luna   │Anexei  │(lei)        │
│    │           │identificare│        │          │        │nr. 14  │             │
│    │           │            │        │          │        │lit. B  │             │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1  │C2         │C3          │C4      │C5        │C6      │C7      │C8 = C6 X C7 │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │             │
├────┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│    │           │            │        │          │        │        │             │
├────┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL                        │X       │          │        │X       │             │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘

    *) Se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr.1068/627/2021;

    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

    ANEXA 2-l 


┌─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate ……………………                   │Reprezentantul legal al furnizorului                                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                          │.....................................................................│
│............................                             │                                                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea                                              │Medic de specialitate ..................................             │
│.........................................................│                                                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                         │CNP medic de specialitate ...........................                │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de medicină fizică şi de reabilitare, în cabinete medicale
        LUNA ........... ANUL ....

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬───────────────────────────┬───────────┬─────────────┐
│    │             │Nr.        │           │                           │           │             │
│    │             │consultaţii│           │                           │           │             │
│    │             │medicale de│           │                           │           │             │
│    │             │medicină   │           │Tarif**) pe consultaţie    │           │             │
│    │             │fizică şi  │           │                           │           │             │
│    │             │de         │           │                           │           │             │
│    │             │reabilitare│- TOTAL    │                           │           │             │
│    │             │/zi        │consultaţii│                           │Tarif****) │             │
│Nr. │Tip          ├─┬─┬─┬──┬──┤medicale de├───────────┬───────────────┤pe         │Sumă*****)   │
│crt.│consultaţii*)│ │ │ │  │  │medicină   │Tarif**)   │               │consultaţie│(lei)        │
│    │             │ │ │ │  │  │fizică şi  │consultaţie│Tarif**)       │majorat cu │             │
│    │             │ │ │ │  │  │de         │care nu    │consultaţie    │20%        │             │
│    │             │ │ │ │  │  │reabilitare│include    │care include   │           │             │
│    │             │1│2│…│30│31│           │proceduri  │minim două     │           │             │
│    │             │ │ │ │  │  │           │diagnostice│proceduri      │           │             │
│    │             │ │ │ │  │  │           │/          │diagnostice/   │           │             │
│    │             │ │ │ │  │  │           │terapeutice│terapeutice /  │           │             │
│    │             │ │ │ │  │  │           │/          │tratamente***).│           │             │
│    │             │ │ │ │  │  │           │tratament; │               │           │             │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴──┴──┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│    │             │           │           │           │               │           │- pentru     │
│    │             │           │           │           │               │           │consultaţiile│
│    │             │           │           │           │               │           │de pe rândul │
│    │             │           │           │           │               │           │1:           │
│    │             │           │           │           │               │C6= C4 x   │C7=C3xC4 sau │
│C0  │C1           │C2         │C3         │C4         │C5             │1,2 sau C5 │C7=C3xC6     │
│    │             │           │           │           │               │x 1,2      │- pentru     │
│    │             │           │           │           │               │           │consultaţiile│
│    │             │           │           │           │               │           │de pe rândul │
│    │             │           │           │           │               │           │2:           │
│    │             │           │           │           │               │           │C7=C3xC5 sau │
│    │             │           │           │           │               │           │C7=C3xC6     │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬──┬──┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│    │Consultaţie  │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │care nu      │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │include      │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│1.  │proceduri    │ │ │ │  │  │           │           │X              │           │             │
│    │diagnostice/ │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │terapeutice/ │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │tratamente   │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼──┼──┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│    │consultaţie  │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │care include │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│2.  │proceduri    │ │ │ │  │  │           │X          │               │           │             │
│    │diagnostice/ │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │terapeutice/ │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
│    │tratamente   │ │ │ │  │  │           │           │               │           │             │
├────┴─────────────┼─┼─┼─┼──┼──┼───────────┼───────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL GENERAL     │ │ │ │  │  │           │X          │X              │X          │             │
└──────────────────┴─┴─┴─┴──┴──┴───────────┴───────────┴───────────────┴───────────┴─────────────┘

    *) Conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ****) În conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%;
    *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)

    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament
        Luna ....... Anul ......

┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────────┐
│    │            │Număr de    │           │         │         │         │           │
│    │CNP/Număr de│înregistrare│           │         │         │         │           │
│    │identificare│în          │Număr zile │Număr    │Tarif*)  │Tarif**) │           │
│Nr. │personal/   │documentele │de         │zile de  │pe zi de │pe zi de │Sumă***)   │
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │tratament  │tratament│tratament│tratament│(lei)      │
│    │identificare│de la       │recomandate│efectuate│         │         │           │
│    │            │nivelul     │           │         │         │         │           │
│    │            │cabinetului │           │         │         │         │           │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┬─────┤
│C1  │C2          │C3          │C4         │C5       │C6       │C7       │C8=  │C9=  │
│    │            │            │           │         │         │         │C5xC6│C5xC7│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│1.  │            │            │           │         │         │         │     │     │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/    │         │X        │X        │     │     │
│Număr de identificare personal            │         │         │         │     │     │
├────┬────────────┬────────────┬───────────┤         ├─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│2.  │            │            │           │         │         │         │     │     │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/    │         │X        │X        │     │     │
│Număr de identificare personal            │         │         │         │     │     │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de  │         │         │         │     │     │
│identificare/Număr de identificare        │         │         │         │     │     │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de     │         │X        │X        │     │     │
│identificare/Număr de identificare        │         │         │         │     │     │
│personal 2 + .........)                   │         │         │         │     │     │
└──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────┘

    *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1.068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1.068/627/2021, cu excepţia poziţiilor 1, 28 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 1.068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
    **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 1.068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 1.068/627/2021 cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 28 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 1.068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
    ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
    Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate ……………………                   │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                          │..................................................................│
│............................                             │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea                                              │Medic de specialitate ..................................          │
│.........................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţul ……………………………………………….                              │CNP medic de specialitate ...........................             │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    1.3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII, ACORDATE ÎN ASISTENŢĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE
        LUNA ............. ANUL ......

┌────┬────────────┬────────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│    │            │            │                     │proceduri         │
│    │            │Număr de    │                     │diagnostice/      │
│    │CNP/Număr de│înregistrare│consultaţii medicale │terapeutice/      │
│    │identificare│în          │de specialitate      │tratamente        │
│Nr. │personal/   │documentele │acordate             │efectuate în      │
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │                     │cadrul            │
│    │identificare│de la       │                     │consultaţiei      │
│    │            │nivelul     ├─────────────┬───────┼────────────┬─────┤
│    │            │cabinetului │tip          │Număr*)│Denumire***)│Număr│
│    │            │            │consultaţie*)│       │            │     │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│C0  │C1          │C2          │C3           │C4     │C5          │C6   │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│    │            │            │consultaţie  │       │x           │x    │
│    │            │            │care nu      │       │            │     │
│    │            ├────────────┤include      │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │proceduri    │       │x           │x    │
│    │            │            │diagnostice/ │       │            │     │
│    │            ├────────────┤terapeutice/ │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │tratamente   │       │x           │x    │
│    │            │            │             │       │            │     │
│1.  │            ├────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│    │            │            │             │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤consultaţie  │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │care include │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤proceduri    │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │diagnostice/ │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤terapeutice/ │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │tratamente   │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤             │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │             │       │…           │     │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│    │            │            │consultaţie  │       │x           │x    │
│    │            │            │care nu      │       │            │     │
│    │            ├────────────┤include      │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │proceduri    │       │x           │x    │
│    │            │            │diagnostice/ │       │            │     │
│    │            ├────────────┤terapeutice/ │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │tratamente   │       │x           │x    │
│    │            │            │             │       │            │     │
│2.  │            ├────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│    │            │            │             │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤consultaţie  │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │care include │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤proceduri    │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │diagnostice/ │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤terapeutice/ │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │tratamente   │       │…           │     │
│    │            ├────────────┤             │       ├────────────┼─────┤
│    │            │            │             │       │…           │     │
├────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│…   │            │            │             │       │            │     │
├────┴────────────┴────────────┼─────────────┼───────┼────────────┼─────┤
│TOTAL GENERAL                 │X            │       │X           │     │
└──────────────────────────────┴─────────────┴───────┴────────────┴─────┘

    *) Conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    **) Conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    ***) Proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate ……………………                   │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                          │..................................................................│
│............................                             │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea                                              │Medic de specialitate ..................................          │
│.........................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţul ……………………………………………….                              │CNP medic de specialitate ...........................             │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    1.4. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
        LUNA ............. ANUL ......

┌────┬──────────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐
│    │CNP/Număr de      │           │Număr proceduri, pe zi                                                             │         │            │
│Nr. │identificare      │Denumire   │                                                                                   │Total    │Total număr │
│crt.│personal/ cod unic│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│zile de     │
│    │de identificare   │           │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│tratament**)│
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┼──────────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│C0  │C1                │C2         │C3                                                                                 │C4       │C5          │
├────┼──────────────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│1   │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴──────────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de identificare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│personal/Cod unic de identificare 1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┬──────────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│2   │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │                  ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │                  │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴──────────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Număr de identificare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│personal/Cod unic de identificare 2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├───────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────────┤
│TOTAL GENERAL(Subtotal CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de                                                                         │
│identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de                                                                     │
│identificare 2 + ....)                                                                                                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    *) Conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    **) Conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens.


    ANEXA 2-m 


┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate ……………………                   │Reprezentantul legal al furnizorului                              │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                          │..................................................................│
│............................                             │                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitatea                                              │Medic de specialitate ..................................          │
│.........................................................│                                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţul ……………………………………………….                              │CNP medic de specialitate ...........................             │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare
        LUNA ............. ANUL ......

┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬─────┐
│    │            │Număr de    │           │           │     │
│    │CNP/Număr de│înregistrare│           │           │     │
│    │identificare│în          │Număr      │Tarif*) pe │Sumă │
│Nr. │personal/Cod│documentele │consultaţii│consultaţie│**)  │
│crt.│unic de     │de evidenţă │de         │contractat │(lei)│
│    │identificare│de la       │acupunctura│           │     │
│    │            │nivelul     │           │           │     │
│    │            │cabinetului │           │           │     │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│C1  │C2          │C3          │C4         │C5         │C6=  │
│    │            │            │           │           │C4xC5│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│    │            │            │           │           │     │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│    │            │            │           │           │     │
├────┴────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────┤
│TOTAL GENERAL    │X           │           │X          │     │
└─────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴─────┘

    *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctura este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.068/627/2021;
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.068/627/2021;

    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare
        LUNA ............. ANUL ......

┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────────┬────────┬───────┬────────────┐
│    │            │Număr de    │Număr      │           │               │        │       │            │
│    │CNP/Număr de│înregistrare│servicii de│           │Număr zile     │Tarif*) │       │            │
│    │identificare│în          │acupunctură│           │efectuate      │pe      │       │Motivul     │
│Nr. │personal/Cod│documentele │- cazuri   │Număr zile │corespunzătoare│serviciu│Sumă**)│întreruperii│
│crt.│unic de     │de evidenţă │finalizate │recomandate│cazurilor      │medical-│(lei)  │curei***)   │
│    │identificare│de la       │(cure de   │           │finalizate     │caz     │       │            │
│    │asigurat    │nivelul     │tratament) │           │               │        │       │            │
│    │            │cabinetului │           │           │               │        │       │            │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼────────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4         │C5         │C6             │C7      │C8=    │C9          │
│    │            │            │           │           │               │        │C4xC7  │            │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼────────────┤
│    │            │            │           │           │               │        │       │            │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼────────────┤
│    │            │            │           │           │               │        │       │            │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼────────────┤
│    │            │            │           │           │               │        │       │            │
├────┴────────────┴────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼───────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL                 │           │           │               │X       │       │X           │
├──────────────────────────────┴───────────┴───────────┼───────────────┼────────┴───────┴────────────┤
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate         │               │-                            │
│(Total General col. C6/Total General col. C4)         │               │                             │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────────────┘

    *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă;
    **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021;
    ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

    ANEXA 2-n

        Casa de asigurări de sănătate .............................
        Furnizorul de servicii medicale ...........................
        Localitatea .......................
        Judeţul ...........................
      Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere
                 pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de
                         medicină fizică şi de reabilitare din
          pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de
      specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
        LUNA ............. ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬───────────┐
│    │         │CNP/Număr de│Cod parafă │
│    │Bilet de │identificare│medic care │
│Nr. │trimitere│personal/Cod│a          │
│crt.│(serie,  │unic de     │recomandat │
│    │nr.)     │identificare│serviciile │
│    │         │*)          │medicale   │
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│C1  │C2       │C3          │C4         │
├────┼─────────┴────────────┴───────────┤
│    │Secţiunea 1                       │
├────┼─────────┬────────────┬───────────┤
│    │         │CNP/Număr de│Cod parafa │
│    │Bilet de │identificare│medic care │
│    │trimitere│personal/Cod│a          │
│    │(serie,  │unic de     │recomandat │
│    │nr.)     │identificare│serviciile │
│    │         │*)          │medicale   │
│    │         │            │clinice    │
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
├────┼─────────┴────────────┴───────────┤
│    │Secţiunea 2                       │
├────┼─────────┬────────────┬───────────┤
│    │         │CNP/ Număr  │Cod parafa │
│    │Bilet de │de          │medic care │
│    │trimitere│identificare│a          │
│    │(serie,  │personal/Cod│recomandat │
│    │nr.)     │unic de     │serviciile │
│    │         │identificare│medicale de│
│    │         │*)          │acupunctură│
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
├────┼─────────┴────────────┴───────────┤
│    │Secţiunea 3                       │
├────┼─────────┬────────────┬───────────┤
│    │         │            │Cod parafă │
│    │         │CNP/ Număr  │medic care │
│    │         │de          │a          │
│    │Bilet de │identificare│recomandat │
│    │trimitere│personal/Cod│serviciile │
│    │(serie,  │unic de     │medicale de│
│    │nr.)     │identificare│medicină   │
│    │         │*)          │fizică şi  │
│    │         │            │de         │
│    │         │            │reabilitare│
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
├────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│    │…        │…           │…          │
└────┴─────────┴────────────┴───────────┘

    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari ai cârdului european de asigurări sociale de sănătate.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                       .........................................
                                   (nume şi prenume)

    ANEXA 3-a

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..............
    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................ PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .......... ANUL .....

┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│      │Nr.      │Nr. cazuri│Nr. cazuri│
│      │cazuri   │externate │externate │
│Secţia│externate│raportate │raportate │
│      │şi       │şi        │şi        │
│      │raportate│validate*)│nevalidate│
│      │la CAS   │          │          │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│C1    │C2       │C3        │C4=C2-C3  │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│      │         │          │          │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│      │         │          │          │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │         │          │          │
│SPITAL│         │          │          │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┘

    *) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ...............................................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .....................
    1.2.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU LUNA .......... ANUL .....

┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┐
│Data        │            │            │      │     │             │           │
│externării*)│Numărul de  │            │      │     │Valoarea     │           │
│(se         │înregistrare│Cod de      │      │     │relativă a   │Tipul de   │
│raportează  │al Foii de  │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului     │caz        │
│în ordine   │Observaţie  │a cazului   │      │DRG  │corespunzător│externat**)│
│cronologică)│Clinică     │externat    │      │     │cazului      │           │
│-           │Generală    │            │      │     │             │           │
│zz.ll.aa.hh │            │            │      │     │             │           │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│C1          │C2          │C3          │C4    │C5   │C6           │C7         │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│            │            │            │      │     │             │           │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│            │            │            │      │     │             │           │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│TOTAL       │***)        │x           │x     │x    │             │x          │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┘

    *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. , 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul externat nevalidat
    – "1" pentru cazul externat validat;
    – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS;
    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...............................
    1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................. PENTRU LUNA .......... ANUL .....

┌──────┬─────────┬──────────────────────────┬──────────┐
│      │         │Nr. cazuri externate      │          │
│      │Nr.      │raportate şi validate*)   │          │
│      │cazuri   ├───────────┬──────────────┤Nr. cazuri│
│      │externate│Nr. cazuri │Nr. cazuri    │externate │
│Secţia│şi       │externate -│externate -   │raportate │
│      │raportate│fără cazuri│numai cazuri  │şi        │
│      │la CAS   │reinternate│reinternate şi│nevalidate│
│      │         │şi         │transferate**)│          │
│      │         │transferate│              │          │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│C1    │C2       │C3         │C4            │C5        │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│      │         │           │              │          │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│      │         │           │              │          │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│TOTAL │         │           │              │          │
│SPITAL│         │           │              │          │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────────┴──────────┘

    *) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    **) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ................................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................
    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL .....

┌───────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┐
│Data       │            │            │      │     │             │           │
│externării │Numărul de  │            │      │     │Valoarea     │           │
│*) - se    │înregistrare│Cod de      │      │     │relativă a   │Tipul de   │
│raportează │al Foii de  │identificare│Secţia│Grupa│DRG - ului   │caz        │
│în ordine  │Observaţie  │a cazului   │      │DRG  │corespunzător│externat**)│
│cronologică│Clinică     │externat    │      │     │cazului      │           │
│-          │Generală    │            │      │     │             │           │
│zz.ll.aa.hh│            │            │      │     │             │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│C1         │C2          │C3          │C4    │C5   │C6           │C7         │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│           │            │            │      │     │             │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│           │            │            │      │     │             │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│TOTAL      │***)        │X           │X     │X    │X            │X          │
└───────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┘

        În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul nevalidat;
    – "1" pentru cazul externat validat;
    – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;
    – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză
    – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate.
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...................
    1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL .....

┌──────┬─────────┬─────────────────────────────────┬───────────┐
│      │         │Nr. cazuri externate raportate şi│           │
│      │         │validate*)                       │           │
│      │         ├───────────┬─────────────────────┤           │
│      │         │           │Nr. cazuri           │           │
│      │Nr.      │           │reinternate şi       │Nr. cazuri │
│      │cazuri   │Nr. cazuri │transferate          │externate  │
│Secţia│externate│externate -├──────────┬──────────┤raportate  │
│      │şi       │fără cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri│şi         │
│      │raportate│reinternate│care au   │fără      │nevalidate │
│      │la CAS   │şi         │primit    │avizul    │           │
│      │         │transferate│avizul    │comisiei  │           │
│      │         │           │comisiei  │de        │           │
│      │         │           │de        │analiză**)│           │
│      │         │           │analiză**)│          │           │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│C1    │C2       │C3         │C4        │C5        │C6=        │
│      │         │           │          │          │C2-C3-C4-C5│
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│      │         │           │          │          │           │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │         │           │          │          │           │
│SPITAL│         │           │          │          │           │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┘

    *) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    **) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;


                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ............................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

    ANEXA 3-b

        Judeţul ......................
        Localitatea ..................
        Furnizor de servicii medicale .......................
    1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ......... ANUL ......

┌──────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────┐
│      │Nr. cazuri │ICM          │Tarif pe   │Suma de │
│SECŢIA│externate*)│contractat*1)│caz        │plată**)│
│      │           │             │ponderat*2)│        │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│C0    │C1         │C2           │C3         │C4= C1 x│
│      │           │             │           │C2 x C3 │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│      │           │             │           │        │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│      │           │             │           │        │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL │           │             │           │        │
│SPITAL│           │             │           │        │
└──────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────┘

    *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    *2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
     *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
    ........................................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ......................
        Localitatea ..................
        Furnizor de servicii medicale .......................
    1.2.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ......... ANUL ......

┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬────────┬───────────┬──────────────┐
│Data        │            │            │      │     │             │        │           │              │
│externării  │Numărul de  │            │      │     │             │        │           │              │
│*)          │înregistrare│Cod de      │      │     │Valoarea     │        │           │              │
│(se         │al Foii de  │identificare│      │Grupa│relativă a   │Tipul de│Tarif pe   │Suma          │
│raportează  │Observaţie  │a cazului   │Secţia│DRG  │DRG-ului     │caz     │caz        │realizată****)│
│în ordine   │Clinică     │externat    │      │     │corespunzător│externat│ponderat*1)│              │
│cronologică)│Generală    │            │      │     │cazului      │        │           │              │
│-           │            │            │      │     │             │        │           │              │
│zz.ll.aa.hh │            │            │      │     │             │        │           │              │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────────┤
│C1          │C2          │C3          │C4    │C5   │C6           │C7      │C8         │C9            │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────────┤
│            │            │            │      │     │             │        │           │              │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL       │***)        │X           │X     │X    │*****)       │X       │           │              │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴────────┴───────────┴──────────────┘

    *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

        *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
        ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
        cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;
        cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;

     *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
        NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
    Odată cu raportarea lunară, furnizorii privaţi de servicii medicale spitaliceşti vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraţilor pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuţie personală asiguraţilor, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 1.068/627/2021.


        Judeţul ......................
        Localitatea ..................
        Furnizor de servicii medicale .......................
    1.2.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ......... ANUL ......

┌──────┬───────────────────────┬───────────┬────────────┐
│      │Nr. cazuri ponderate   │           │            │
│      │aferente cazurilor     │           │            │
│      │externate, raportate şi│           │            │
│      │validate, în limita    │           │            │
│      │sumei contractate*1)   │Tarif pe   │Suma        │
│Secţia├───────────┬───────────┤caz        │realizată*3)│
│      │Fără cazuri│Cazuri     │ponderat*2)│            │
│      │ponderate  │ponderate  │           │            │
│      │reinternate│reinternate│           │            │
│      │şi         │şi         │           │            │
│      │transferate│transferate│           │            │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1    │C2         │C3         │C4         │C5          │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│      │           │           │           │            │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│      │           │           │           │            │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │           │           │x          │            │
│SPITAL│           │           │           │            │
└──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

    *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.1 din anexa 3-b.
    *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
     Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
    ...................................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ......................
        Localitatea ..................
        Furnizor de servicii medicale .......................
    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ......

┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐
│Data        │            │            │      │     │             │           │           │              │
│externării *│Numărul de  │            │      │     │Valoarea     │           │           │              │
│(se         │înregistrare│Cod de      │      │     │relativă a   │Tipul de   │Tarif pe   │              │
│raportează  │al Foii de  │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului     │caz        │caz        │Suma          │
│în ordine   │Observaţie  │a cazului   │      │DRG  │corespunzător│externat**)│ponderat*1)│realizată****)│
│cronologică)│Clinică     │externat    │      │     │cazului      │           │           │              │
│-           │Generală    │            │      │     │             │           │           │              │
│zz.ll.aa.hh │            │            │      │     │             │           │           │              │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│C1          │C2          │C3          │C4    │C5   │C6           │C7         │C8         │C9            │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│            │            │            │      │     │             │           │           │              │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│            │            │            │      │     │             │           │           │              │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL       │***)        │x           │x     │x    │*****)       │x          │           │              │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘

    *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

        *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat;
    – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;
    – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
        ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
        cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;
        cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8;
        cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor

     *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
        NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ......................
        Localitatea ..................
        Furnizor de servicii medicale .......................
    1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............... ANUL .....

┌──────┬────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│      │Nr. cazuri ponderate aferente   │              │           │            │
│      │cazurilor externate raportate şi│              │           │            │
│      │validate, în limita sumei       │              │           │            │
│      │contractate*1)                  │              │           │            │
│      ├───────────┬────────────────────┤              │           │            │
│      │           │Cazuri ponderate    │              │           │            │
│      │           │reinternate şi      │Nr. total     │           │            │
│      │           │transferate         │cazuri        │Tarif pe   │Suma        │
│Secţia│Fără cazuri├─────────┬──────────┤ponderate în  │caz        │realizată*3)│
│      │ponderate  │Cazuri   │Cazuri    │limita sumei  │ponderat*2)│            │
│      │reinternate│ponderate│ponderate │contractate*1)│           │            │
│      │şi         │care au  │fără      │              │           │            │
│      │transferate│primit   │avizul    │              │           │            │
│      │           │avizul   │comisiei  │              │           │            │
│      │           │comisiei │de        │              │           │            │
│      │           │de       │analiză**)│              │           │            │
│      │           │analiză*)│          │              │           │            │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│C1    │C2         │C3       │C4        │C5= C2+C3+C4  │C6         │C7          │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│      │           │         │          │              │           │            │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│      │           │         │          │              │           │            │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │           │         │          │              │x          │            │
│SPITAL│           │         │          │              │           │            │
└──────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘

    *) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.
        **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
     *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.1 din anexa 3-b.
    *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x C6 x 10%).
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.


                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                             .............................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

    ANEXA 3-c

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .....................
    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .................. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ............ ANUL ......

┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┐
│                │                      │Nr. zile de         │
│                │Nr. cazuri externate  │spitalizare efectiv │
│                │şi raportate la CAS   │realizate şi        │
│Secţia/         │                      │raportate la CAS    │
│compartimentul*)├───────────┬──────────┼─────────┬──────────┤
│                │Raportate  │Raportate │Raportate│Raportate │
│                │şi         │şi        │şi       │şi        │
│                │validate**)│nevalidate│validate │nevalidate│
│                │           │          │***)     │          │
├────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│C1              │C2         │C3        │C4       │C5        │
├────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│                │           │          │         │          │
├────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │          │         │          │
└────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
        **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
        ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2)
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ....................................


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .........................
    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................... PENTRU LUNA ............ ANUL ...........
    1.2.a 

┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│                │Nr.      │Nr. cazuri externate       │          │
│                │cazuri   │raportate şi validate**)   │Nr. cazuri│
│Secţia/         │externate├───────────┬───────────────┤externate │
│compartimentul*)│şi       │Fără cazuri│Cazuri         │raportate │
│                │raportate│reinternate│reinternate şi │şi        │
│                │la CAS   │şi         │transferate***)│nevalidate│
│                │         │transferate│               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1              │C2       │C3         │C4             │C5=       │
│                │         │           │               │C2-C3-C4  │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│                │         │           │               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│                │         │           │               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │           │               │          │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
    **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    ***) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;

    1.2.b 

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│                │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│                │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/         │efectiv    │efectiv    │efectiv    │
│compartimentul*)│realizate  │realizate, │realizate, │
│                │şi         │raportate  │raportate  │
│                │raportate  │şi         │şi         │
│                │la CAS     │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4=C2-C3   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │           │           │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
        **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ...............................



        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................
    1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ................. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .......
    1.3.a 

┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│                │         │Nr. cazuri externate, raportate şi │           │
│                │         │validate**)                        │           │
│                │         ├───────────┬───────────┬───────────┤           │
│                │Nr.      │           │Nr. cazuri │           │           │
│                │cazuri   │           │externate  │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/         │externate│Nr. cazuri │reinternate│externate  │externate  │
│compartimentul*)│şi       │externate  │şi         │reinternate│raportate  │
│                │raportate│fără cazuri│transferate│şi         │şi         │
│                │la CAS   │reinternate│care au    │transferate│nevalidate │
│                │         │şi         │primit     │fără avizul│           │
│                │         │transferate│avizul     │comisiei de│           │
│                │         │           │comisiei de│analiză***)│           │
│                │         │           │analiză***)│           │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1              │C2       │C3         │C4         │C5         │C6=        │
│                │         │           │           │           │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │         │           │           │           │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │         │           │           │           │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │           │           │           │           │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
    **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    ***) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

    1.3.b 

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│                │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│                │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/         │efectiv    │efectiv    │efectiv    │
│compartimentul*)│realizate  │realizate, │realizate  │
│                │şi         │raportate  │raportate  │
│                │raportate  │şi         │şi         │
│                │la CAS     │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4=C2-C3   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │           │           │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2).
        **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ........................



        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......................
    1.4.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ............. ANUL .....

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│                │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│                │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/         │efectiv    │efectiv    │efectiv    │
│compartimentul*)│realizate  │realizate, │realizate, │
│                │şi         │raportate  │raportate  │
│                │raportate  │şi         │şi         │
│                │la CAS     │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0              │C1         │C2         │C3=C1-C2   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │           │           │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
        **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
    ............................


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................
    1.4.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ............. ANUL .....

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│                │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│                │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/         │efectiv    │efectiv    │efectiv    │
│compartimentul*)│realizate  │realizate, │realizate, │
│                │şi         │raportate  │raportate  │
│                │raportate  │şi         │şi         │
│                │la CAS     │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0              │C1         │C2         │C3=C1-C2   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │           │           │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
        **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                  ...................


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..................
    1.4.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ...... ANUL .....

┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│                │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│                │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/         │efectiv    │efectiv    │efectiv    │
│compartimentul*)│realizate  │realizate, │realizate, │
│                │şi         │raportate  │raportate  │
│                │raportate  │şi         │şi         │
│                │la CAS     │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0              │C1         │C2         │C3=C1-C2   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│                │           │           │           │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │           │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
        **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                  ...................



    ANEXA 3-d

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ........

┌────────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│                │Nr.      │              │Nr. zile de │Tarif pe zi  │             │
│                │cazuri   │              │spitalizare │de           │             │
│Secţia/         │externate│Durata de     │efectiv     │spitalizare  │Suma         │
│compartimentul*)│raportate│spitalizare*1)│realizate,  │pe secţie/   │realizată***)│
│                │şi       │              │raportate şi│compartiment,│             │
│                │validate │              │validate***)│contractat   │             │
│                │**)      │              │            │             │             │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│                │         │              │            │             │C6=C2xC3xC5  │
│C1              │C2       │C3            │C4          │C5           │sau          │
│                │         │              │            │             │C6=C4xC5     │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│                │         │              │            │             │             │
├────────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │              │            │             │             │
└────────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
     **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.
    ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
    ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    *1) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                        Reprezentantul legal al furnizorului
                             .........................
                               (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA ...... ANUL .......
    1.2.a. 

┌────────────────┬───────────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│                │Nr. cazuri externate,  │              │             │             │
│                │raportate şi validate, │              │Tarif pe zi  │             │
│                │în limita sumei        │              │de           │             │
│Secţia/         │contractate*1)         │Durata de     │spitalizare  │Suma         │
│compartimentul*)├───────────┬───────────┤spitalizare*2)│pe secţie/   │realizată**) │
│                │Fără cazuri│Cazuri     │              │compartiment,│             │
│                │reinternate│reinternate│              │contractat   │             │
│                │şi         │şi         │              │             │             │
│                │transferate│transferate│              │             │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4            │C5           │C6=C2xC4xC5 +│
│                │           │           │              │             │C3xC4xC5xl0%.│
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│                │           │           │              │             │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │              │             │             │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
    **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
     *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c.
    *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    1.2.b. 

┌────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│                │Nr. zile de   │             │             │
│                │spitalizare   │Tarif pe zi  │             │
│                │efectiv       │de           │             │
│Secţia/         │realizate     │spitalizare  │Suma         │
│compartimentul*)│raportate şi  │pe secţie/   │realizată***)│
│                │validate, în  │compartiment,│             │
│                │limita sumei  │contractat   │             │
│                │contractate**)│             │             │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1              │C2            │C3           │C4=C2xC3     │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│                │              │             │             │
├────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │              │             │             │
└────────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘

    *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
     **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c.
    ***) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;

┌─────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Suma rămasă  │                                           │
│de plată     │                                           │
│pentru luna  │                                           │
│curentă =    │                                           │
│suma         │                                           │
│realizată    │                                           │
│(col. C6 din │                                           │
│tabelul 1.2.a│                                           │
│col. C4 din  │                                           │
│tabelul      │                                           │
│1.2.b) cu    │                                           │
│respectarea  │                                           │
│prevederilor │                                           │
│art. 9 lit.  │                                           │
│b) pct. b1)  │Suma rămasă de plată pentru luna curentă   │
│din Anexa nr.│...........................................│
│23 la Ordinul│                                           │
│MS/CNAS nr.  │                                           │
│1.068/627/   │                                           │
│2021, din    │                                           │
│care se scade│                                           │
│suma din     │                                           │
│coloana C6   │                                           │
│din raportul │                                           │
│1.1 din anexa│                                           │
│3-d          │                                           │
│corespunzător│                                           │
│lunii pentru │                                           │
│care se face │                                           │
│decontarea.  │                                           │
└─────────────┴───────────────────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                    Reprezentantul legal al furnizorului
                      ..............................
                            (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ......
    1.3.a. 

┌────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│                │Nr. cazuri externate, raportate şi  │              │            │             │
│                │validate, în limita sumei           │              │            │             │
│                │contractate*1)                      │              │            │             │
│                ├────────────┬───────────┬───────────┤              │            │             │
│                │            │Nr. cazuri │           │              │            │             │
│                │            │externate, │Nr. cazuri │              │Tarif pe zi │             │
│                │Nr. cazuri  │raportate  │externate, │              │de          │             │
│Secţia/         │externate,  │şi validate│raportate  │Durata de     │spitalizare │Suma         │
│compartimentul*)│raportate şi│reinternate│şi validate│spitalizare*2)│pe secţie/  │realizată**) │
│                │validate    │şi         │reinternate│              │compartiment│             │
│                │(fără       │transferate│şi         │              │contractat  │             │
│                │reinternate │care au    │transferate│              │            │             │
│                │şi          │primit     │fără avizul│              │            │             │
│                │transferate)│avizul     │comisiei de│              │            │             │
│                │            │comisiei de│analiză    │              │            │             │
│                │            │analiză    │           │              │            │             │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │            │           │           │              │            │C7=(C2+C3)   │
│C1              │C2          │C3         │C4         │C5            │C6          │xC5xC6       │
│                │            │           │           │              │            │+C4xC5xC6x10%│
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │            │           │           │              │            │             │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │            │           │           │              │            │             │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │            │           │           │              │            │             │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │            │           │           │X             │X           │             │
└────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

        *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului, aprobată/avizată de MS.
    **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
     *1) Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c.
    *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    1.3.b. 

┌────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│                │Nr. zile de   │            │             │
│                │spitalizare   │Tarif pe zi │             │
│                │efectiv       │de          │             │
│Secţia/         │realizate     │spitalizare │Suma         │
│compartimentul*)│raportate şi  │pe secţie/  │realizată***)│
│                │validate, în  │compartiment│             │
│                │limita sumei  │contractat  │             │
│                │contractate**)│            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1              │C2            │C3          │C4= C2xC3    │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │              │X           │             │
└────────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

    *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
     **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c.
    ***) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                                ..............................
                                       (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.4.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........ ANUL .......

┌────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│                │Nr. zile de   │            │             │
│                │spitalizare   │Tarif pe zi │             │
│                │efectiv       │de          │             │
│Secţia/         │realizate     │spitalizare │Suma         │
│compartimentul*)│raportate şi  │pe secţie/  │realizată***)│
│                │validate, în  │compartiment│             │
│                │limita sumei  │contractat  │             │
│                │contractate**)│            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1              │C2            │C3          │C4= C2xC3    │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│                │              │            │             │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │              │X           │             │
└────────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
     **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                                ..............................
                                       (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.4.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA ......

┌────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│                │Nr. zile de│           │             │
│                │spitalizare│           │             │
│                │efectiv    │           │             │
│                │realizate, │Tarif pe zi│             │
│Secţia/         │raportate  │de         │Sumă         │
│compartimentul*)│şi validate│spitalizare│realizată***)│
│                │în limita  │contractat │             │
│                │sumei      │           │             │
│                │contractate│           │             │
│                │**)        │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4=C2xC3     │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│                │           │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│                │           │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │             │
└────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
     **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c.
    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                                ..............................
                                       (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.4.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,PENTRU TRIMESTRUL .......... ANUL .......

┌────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│                │Nr. zile de│           │             │
│                │spitalizare│           │             │
│                │efectiv    │           │             │
│                │realizate, │Tarif pe zi│             │
│Secţia/         │raportate  │de         │Sumă         │
│compartimentul*)│şi validate│spitalizare│realizată***)│
│                │în limita  │contractat │             │
│                │sumei      │           │             │
│                │contractate│           │             │
│                │**)        │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4=C2xC3     │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│                │           │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│                │           │           │             │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │             │
└────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

        *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
     **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                                ..............................
                                       (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


    ANEXA 3-e

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................
    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ........ PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....

┌────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│                │Nr.      │Nr.      │          │
│                │cazuri   │cazuri   │Nr. cazuri│
│Secţia/         │externate│externate│externate │
│compartimentul*)│şi       │raportate│raportate │
│                │raportate│şi       │şi        │
│                │la CAS   │validate │nevalidate│
│                │         │**)      │          │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│C1              │C2       │C3       │C4=C2-C3  │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│                │         │         │          │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│                │         │         │          │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │         │          │
└────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

        *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
    **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
                            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                 Director general,
                               .....................


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .......
    1.2.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......... PENTRU LUNA ....... ANUL .........

┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data        │            │            │              │        │
│externării*)│Numărul de  │            │              │        │
│- se        │înregistrare│Cod de      │              │Tipul de│
│raportează  │al Foii de  │identificare│Secţia/       │caz     │
│în ordine   │Observaţie  │a cazului   │compartimentul│externat│
│cronologică │Clinică     │externat    │              │**)     │
│-           │Generală    │            │              │        │
│zz.ll.aa.hh │            │            │              │        │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1          │C2          │C3          │C4            │C5      │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│            │            │            │              │        │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│            │            │            │              │        │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL       │            │x           │x             │        │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘

        În coloanele CI - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul nevalidat;
    – "1" pentru cazul externat validat
    – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS.
        NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...........
    1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ..... PENTRU LUNA ....... ANUL .....

┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│                │         │Nr. cazuri externate,      │          │
│                │         │raportate şi validate**)   │          │
│                │Nr.      ├───────────┬───────────────┤Nr. cazuri│
│Secţia/         │cazuri   │Nr. cazuri │               │externate │
│compartimentul*)│externate│externate  │Nr. cazuri     │raportate │
│                │raportate│fără cazuri│externate,     │şi        │
│                │la CAS   │reinternate│reinternate şi │nevalidate│
│                │         │şi         │transferate***)│          │
│                │         │transferate│               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1              │C2       │C3         │C4             │C5=       │
│                │         │           │               │C2-C3-C4  │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│                │         │           │               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│                │         │           │               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│                │         │           │               │          │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │           │               │          │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘

        *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    ***) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.
                            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                 Director general,
                               .....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........
    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....

┌───────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data       │            │            │              │        │
│externării │Numărul de  │            │              │        │
│*) - se    │înregistrare│Cod de      │              │Tipul de│
│raportează │al Foii de  │identificare│Secţia/       │caz     │
│în ordine  │Observaţie  │a cazului   │compartimentul│externat│
│cronologică│Clinică     │externat    │              │**)     │
│-          │Generală    │            │              │        │
│zz.ll.aa.hh│            │            │              │        │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1         │C2          │C3          │C4            │C5      │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│           │            │            │              │        │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│           │            │            │              │        │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL      │            │X           │X             │        │
└───────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘

    În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:
    - "0" pentru cazul nevalidat;
    – "1" pentru cazul externat validat
    – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;
    – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
    – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză
    – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS.
        NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...........
    1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ...... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .....

┌────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│                │         │Nr. cazuri externate, raportate şi   │           │
│                │         │validate **)                         │           │
│                │         ├───────────┬────────────┬────────────┤           │
│                │Nr.      │           │Nr. cazuri  │            │           │
│                │cazuri   │           │externate,  │Nr. cazuri  │Nr. cazuri │
│Secţia/         │externate│Nr. cazuri │reinternate │externate,  │externate, │
│compartimentul*)│şi       │externate  │şi          │reinternate │raportate  │
│                │raportate│fără cazuri│transferate,│şi          │şi         │
│                │la CAS   │reinternate│care au     │transferate,│nevalidate │
│                │         │şi         │primit      │fără avizul │           │
│                │         │transferate│avizul      │comisiei de │           │
│                │         │           │comisiei de │analiză***) │           │
│                │         │           │analiză***) │            │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│C1              │C2       │C3         │C4          │C5          │C6=        │
│                │         │           │            │            │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                │         │           │            │            │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                │         │           │            │            │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│                │         │           │            │            │           │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL    │         │           │            │            │           │
└────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

        *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
    **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
    ***) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
                            CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                 Director general,
                               .....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.



    ANEXA 3-f

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ......

┌────────────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐
│                │            │Tarif     │             │
│Secţia/         │Nr. cazuri  │mediu pe  │Suma         │
│compartimentul*)│externate   │caz       │realizată***)│
│                │realizate**)│rezolvat, │             │
│                │            │contractat│             │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1              │C2          │C3        │C4= C2xC3    │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│                │            │          │             │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │            │          │             │
└────────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘

        *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului
                                  .....................
                                    (nume şi prenume)
        NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA ...... ANUL ......

┌────────────────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┐
│                │Nr. cazuri externate,  │          │            │
│                │raportate şi validate, │          │            │
│                │în limita sumei        │Tarif     │            │
│Secţia/         │contractate *1)        │mediu pe  │Suma        │
│compartimentul*)├───────────┬───────────┤caz       │realizată**)│
│                │Fără cazuri│Cazuri     │rezolvat, │            │
│                │reinternate│reinternate│contractat│            │
│                │şi         │şi         │          │            │
│                │transferate│transferate│          │            │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│C1              │C2         │C3         │C4        │C5= C2xC4+  │
│                │           │           │          │C3xC4x10%   │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│                │           │           │          │            │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│                │           │           │          │            │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │           │          │            │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┘

        *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e.
        **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;
     Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului
                                  .....................
                                    (nume şi prenume)
        NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────┬─────────┐
│Data        │            │            │              │           │          │         │
│externării*)│Numărul de  │            │              │           │Tarif     │         │
│- se        │înregistrare│Cod de      │              │Tipul de   │mediu pe  │         │
│raportează  │al Foii de  │identificare│Secţia/       │caz        │caz       │Suma     │
│în ordine   │Observaţie  │a cazului   │compartimentul│externat**)│rezolvat  │realizată│
│cronologică │Clinică     │externat    │              │           │contractat│         │
│-           │Generală    │            │              │           │          │         │
│zz.ll.aa.hh │            │            │              │           │          │         │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│C1          │C2          │C3          │C4            │C5         │C6        │C7       │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│            │            │            │              │           │          │         │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│            │            │            │              │           │          │         │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│TOTAL       │***)        │X           │X             │X          │X         │         │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴─────────┘

    În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
        *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50)
        **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:
    - "1" pentru cazul externat validat
    – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021;
    – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

        ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
        ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:
        cu cifra "1" conform formulei : C7=C6;
        cu cifra "2" conform formulei : C7=C6;
        cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x10%;
        Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului
                                  .....................
                                    (nume şi prenume)
        NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul ................................
        Localitatea ............................
        Furnizor de servicii medicale ..........
    1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....

┌────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────┐
│                │Nr. cazuri externate, raportate şi   │          │             │
│                │validate în limita sumei contractate │          │             │
│                │*1)                                  │          │             │
│                ├───────────┬────────────┬────────────┤          │             │
│                │           │Nr. cazuri  │            │Tarif     │             │
│                │           │externate,  │Nr. cazuri  │mediu pe  │             │
│Secţia/         │Nr. cazuri │reinternate │externate,  │caz       │Suma         │
│compartimentul*)│externate  │şi          │reinternate │rezolvat, │realizată***)│
│                │fără cazuri│transferate,│şi          │contractat│             │
│                │reinternate│care au     │transferate,│          │             │
│                │şi         │primit      │fără avizul │          │             │
│                │transferate│avizul      │comisiei de │          │             │
│                │           │comisiei de │analiză**)  │          │             │
│                │           │analiză**)  │            │          │             │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1              │C2         │C3          │C4          │C5        │C6           │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│                │           │            │            │          │             │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│                │           │            │            │          │             │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│                │           │            │            │          │             │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL    │           │            │            │x         │             │
└────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘

    *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 </= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e.
    **) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
        ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%]
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                           Reprezentantul legal al furnizorului
                                  .....................
                                    (nume şi prenume)
        NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


    ANEXA 3-g

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........
    RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ
    ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI ....... PENTRU PERIOADA 1-15
    LUNA ....../LUNA ..../TRIMESTRUL ... ANUL ......

┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Date de identificare al cazului externat invalidat │Motivul          │
│*)                                                 │invalidării      │
├──────────────┬────────────┬────────────┬──────────┼──────┬──────────┤
│              │            │Nr. de      │          │      │          │
│              │Cod de      │înregistrare│          │Mesaj │Tip eroare│
│Secţia/       │identificare│Foaie de    │Data      │de    │(SNSPMPDSB│
│compartimentul│a cazului   │Observaţie  │externării│eroare│/CAS)     │
│              │externat    │Clinică     │          │      │          │
│              │            │Generală    │          │      │          │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│C1            │C2          │C3          │C4        │C5    │C6        │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│              │            │            │          │      │          │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│              │            │            │          │      │          │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────────┤
│              │            │            │          │      │          │
└──────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────┴──────────┘

        *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

    ANEXA 3-h

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...........
    1.1.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ............ PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL .....

┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│            │          │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire    │          │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune   │Cod       │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi      │de zi      │de zi      │
│*)          │          │raportate  │raportate  │raportate  │
│            │          │la CAS     │şi         │şi         │
│            │          │           │validate**)│nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1          │C2        │C3         │C4         │C5         │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │           │           │           │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
    **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ....................
    1.1.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ........... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....

┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│              │         │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz  │         │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu   │Cod      │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură     │procedură│de zi      │de zi      │de zi      │
│chirurgicală*)│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│              │         │la CAS     │şi         │şi         │
│              │         │           │validate**)│nevalidate │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1            │C2       │C3         │C4         │C5         │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │           │           │           │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
    **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............
    1.1.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ....... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .... ANUL .....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .......
    1.1.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ...... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .... ANUL ....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
    NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    1.2.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ....... PENTRU LUNA .... ANUL ....

┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│            │          │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire    │          │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune   │Cod       │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi      │de zi      │de zi      │
│*)          │          │raportate  │raportate  │raportate  │
│            │          │la CAS     │şi         │şi         │
│            │          │           │validate**)│nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1          │C2        │C3         │C4         │C5         │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │           │           │           │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    1.2.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ..... PENTRU LUNA .... ANUL ....

┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│              │         │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz  │         │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu   │Cod      │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură     │procedură│de zi      │de zi      │de zi      │
│chirurgicală*)│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│              │         │la CAS     │şi         │şi         │
│              │         │           │validate**)│nevalidate │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1            │C2       │C3         │C4         │C5         │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │           │           │           │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..............
    1.2.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ...... PENTRU LUNA .... ANUL ....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .............
    1.2.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ...... PENTRU LUNA ..... ANUL ....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    1.3.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ....

┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│            │          │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire    │          │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune   │Cod       │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi      │de zi      │de zi      │
│*)          │          │raportate  │raportate  │raportate  │
│            │          │la CAS     │şi         │şi         │
│            │          │           │validate**)│nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1          │C2        │C3         │C4         │C5         │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│            │          │           │           │           │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │           │           │           │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .......
    1.3.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI ...... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ....

┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│              │         │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz  │         │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu   │Cod      │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură     │procedură│de zi      │de zi      │de zi      │
│chirurgicală*)│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│              │         │la CAS     │şi         │şi         │
│              │         │           │validate**)│nevalidate │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1            │C2       │C3         │C4         │C5         │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│              │         │           │           │           │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │           │           │           │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.


        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    1.3.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ...... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .... ANUL .....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    1.3.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ..... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ....

┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│         │Nr.        │Nr.        │Nr.        │
│         │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de   │regim de   │regim de   │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi      │de zi      │de zi      │
│         │raportate  │raportate  │raportate  │
│         │la CAS     │şi         │şi         │
│         │           │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1       │C2         │C3         │C4         │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │           │           │           │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL    │           │           │           │
│SPITAL   │           │           │           │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                   Director general,
                                 ....................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.



    ANEXA 3-i

        Judeţul ............................
        Localitatea ........................
        Furnizor de servicii medicale ......
    1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....
    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

┌────────────┬──────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│Denumire    │          │Nr. cazuri │Tarif pe│             │
│afecţiune   │Cod       │în regim de│caz     │Suma         │
│(diagnostic)│diagnostic│spitalizare│rezolvat│realizată***)│
│*)          │          │de zi      │medical │             │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│C1          │C2        │C3         │C4      │C5 = C3xC4   │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │           │        │             │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │           │        │             │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │           │        │             │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │           │        │             │
└────────────┴──────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

    *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/cnas nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

┌──────────────┬─────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│Denumire caz  │         │Nr. cazuri  │Tarif pe caz│             │
│rezolvat cu   │Cod      │în regim de │rezolvat cu │Suma         │
│procedură     │procedură│spitalizare │procedură   │realizată***)│
│chirurgicală*)│         │de zi       │chirurgicală│             │
│              │         │realizate**)│            │             │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1            │C2       │C3          │C4          │C5 = C3xC4   │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │            │            │             │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │            │            │             │
├──────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │            │X           │             │
└──────────────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii│        │             │
│Denumire │în regim de │Tarif pe│Suma         │
│serviciu │spitalizare │serviciu│realizată***)│
│medical*)│de zi       │medical │             │
│         │realizate**)│        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2          │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│         │            │        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│         │            │        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │            │X       │             │
│SPITAL   │            │        │             │
└─────────┴────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii│        │             │
│Denumire │în regim de │Tarif pe│Suma         │
│serviciu │spitalizare │serviciu│realizată***)│
│medical*)│de zi       │medical │             │
│         │realizate**)│        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2          │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│         │            │        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│         │            │        │             │
├─────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │            │X       │             │
│SPITAL   │            │        │             │
└─────────┴────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                    ................
        NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul .............................
        Localitatea .........................
        Furnizor de servicii medicale .......
    1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA .... ANUL ....
    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

┌────────────┬──────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│            │          │Nr. cazuri în │        │             │
│Denumire    │          │regim de      │Tarif pe│             │
│afecţiune   │Cod       │spitalizare de│caz     │Suma         │
│(diagnostic)│diagnostic│zi raportate  │rezolvat│realizată***)│
│*)          │          │şi validate în│medical │             │
│            │          │limita sumei  │        │             │
│            │          │contractate**)│        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1          │C2        │C3            │C4      │C5= C3xC4    │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │              │X       │             │
└────────────┴──────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

┌──────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│              │         │Nr. cazuri în │            │             │
│Denumire caz  │         │regim de      │Tarif pe caz│             │
│rezolvat cu   │Cod      │spitalizare de│rezolvat cu │Suma         │
│procedură     │procedură│zi raportate  │procedură   │realizată***)│
│chirurgicală*)│         │şi validate în│chirurgicală│             │
│              │         │limita sumei  │            │             │
│              │         │contractate**)│            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1            │C2       │C3            │C4          │C5= C3xC4    │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │              │            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │              │            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │              │X           │             │
└──────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii  │        │             │
│         │în regim de   │        │             │
│Denumire │spitalizare de│Tarif pe│Suma         │
│serviciu │zi raportate  │serviciu│realizată***)│
│medical*)│şi validate în│medical │             │
│         │limita sumei  │        │             │
│         │contractate**)│        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2            │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │              │X       │             │
│SPITAL   │              │        │             │
└─────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

    D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii  │        │             │
│         │în regim de   │        │             │
│Denumire │spitalizare de│Tarif pe│Suma         │
│serviciu │zi raportate  │serviciu│realizată***)│
│medical*)│şi validate în│medical │             │
│         │limita sumei  │        │             │
│         │contractate**)│        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2            │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │              │X       │             │
│SPITAL   │              │        │             │
└─────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2D din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.


                         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                               .................................
        NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

        Judeţul .............................
        Localitatea .........................
        Furnizor de servicii medicale .......
    1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....
    A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

┌────────────┬──────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│            │          │Nr. cazuri în │        │             │
│Denumire    │          │regim de      │Tarif pe│             │
│afecţiune   │Cod       │spitalizare de│caz     │Suma         │
│(diagnostic)│diagnostic│zi raportate  │rezolvat│realizată***)│
│*)          │          │şi validate în│medical │             │
│            │          │limita sumei  │        │             │
│            │          │contractate**)│        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1          │C2        │C3            │C4      │C5 = C3xC4   │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│            │          │              │        │             │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X         │              │X       │             │
└────────────┴──────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. h), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

    B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

┌──────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│              │         │Nr. cazuri în │            │             │
│Denumire caz  │         │regim de      │Tarif pe caz│             │
│rezolvat cu   │Cod      │spitalizare de│rezolvat cu │Suma         │
│procedură     │procedură│zi raportate  │procedură   │realizată***)│
│chirurgicală*)│         │şi validate în│chirurgicală│             │
│              │         │limita sumei  │            │             │
│              │         │contractate**)│            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1            │C2       │C3            │C4          │C5 = C3xC4   │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │              │            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │              │            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│              │         │              │            │             │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL  │X        │              │X           │             │
└──────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

        *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.


    C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii  │        │             │
│         │în regim de   │        │             │
│Denumire │spitalizare de│Tarif pe│Suma         │
│serviciu │zi raportate  │serviciu│realizată***)│
│medical*)│şi validate în│medical │             │
│         │limita sumei  │        │             │
│         │contractate**)│        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2            │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │              │X       │             │
│SPITAL   │              │        │             │
└─────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.


    D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL

┌─────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│         │Nr. servicii  │        │             │
│         │în regim de   │        │             │
│Denumire │spitalizare de│Tarif pe│Suma         │
│serviciu │zi raportate  │serviciu│realizată***)│
│medical*)│şi validate în│medical │             │
│         │limita sumei  │        │             │
│         │contractate**)│        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1       │C2            │C3      │C4 = C2xC3   │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│         │              │        │             │
├─────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL    │              │X       │             │
│SPITAL   │              │        │             │
└─────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘

        *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/6272021.
     **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa 3-h.
        ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.


                         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                              Reprezentantul legal al furnizorului
                               .................................
        NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.


    ANEXA 3-j

        CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........
    RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE
    ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI ......
    PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..../LUNA ..../TRIMESTRUL .... ANUL ....

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Date de identificare al cazului/serviciului    │Motivul          │
│invalidat *)                                   │invalidării      │
├────────────┬────────────┬───────────┬─────────┼──────┬──────────┤
│Cod de      │Codul       │Numărul    │Tip fişă │Mesaj │Tip eroare│
│identificare│specific de │fişei de   │(caz/    │de    │(SNSPMPDSB│
│a cazului   │identificare│spitalizare│serviciu)│eroare│/CAS)     │
│externat    │a vizitei   │de zi      │         │      │          │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│C1          │C2          │C3         │C4       │C5    │C6        │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│            │            │           │         │      │          │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│            │            │           │         │      │          │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
│            │            │           │         │      │          │
└────────────┴────────────┴───────────┴─────────┴──────┴──────────┘

        *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate
                             CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
                                    Director general,
                               .......................
        NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

    ANEXA 3-k

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA
    FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ
    A SPITALULUI ...... ÎN TRIMESTRUL ..... ANUL ....

┌────┬──────────┬────────────┬─────────────┬──────────────┐
│    │          │            │             │Număr zile de │
│    │          │Categorie   │             │spitalizare   │
│    │Categoria │Medicală,   │             │peste mediana │
│Nr. │majoră de │Chirurgicala│Grupa de     │fiecărei grupe│
│crt.│diagnostic│sau Altele  │diagnostic*1)│DRG în secţia/│
│    │(CMD)*1)  │(M/C/A)*1)  │             │compartimentul│
│    │          │            │             │de TI a       │
│    │          │            │             │spitalului*)  │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│    │          │            │             │              │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│    │          │            │             │              │
├────┼──────────┼────────────┼─────────────┼──────────────┤
│    │          │            │             │              │
└────┴──────────┴────────────┴─────────────┴──────────────┘

        Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.
    *1) Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    *) Reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                         ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
               MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
                                       DIRECTOR GENERAL

    ANEXA 4-a 


┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                  │Furnizorul de servicii medicale       │
│                                               │...................                   │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│...............................................│Localitatea                           │
│                                               │................................      │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                               │Judeţul                               │
│                                               │......................................│
└───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

             DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU
         AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
        LUNA ........./TRIM. ........../ANUL .............

┌───────────┬────────────────────┬────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┬─────────────┐
│           │Total km efectiv    │Total km efectiv    │          │                         │             │
│           │parcurşi în mediul  │parcurşi în mediul  │Tarif pe  │Total sumă               │             │
│Tip        │urban*)             │rural*)             │km        │                         │Suma         │
│autovehicul├───────────┬────────┼───────────┬────────┤parcurs**)├───────────┬─────────────┤decontată***)│
│           │Contractaţi│Efectiv │Contractaţi│Efectiv │          │Contractată│Realizată***)│             │
│           │           │parcurşi│           │parcurşi│          │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1         │C2         │C3      │C4         │C5      │C6        │C7 = C6x   │C8 = C6x     │C9 = C7 sau  │
│           │           │        │           │        │          │(C2+C4)    │(C3+C5)      │C8           │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│           │           │        │           │        │          │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│           │           │        │           │        │          │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│           │           │        │           │        │          │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│           │           │        │           │        │          │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL      │           │        │           │        │X         │           │             │             │
└───────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘

    *) Numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde şi kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu.
    **) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 şi art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    ***) Casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                              ...........................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 4-b 


┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                  │Furnizorul de servicii medicale       │
│                                               │...................                   │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│...............................................│Localitatea                           │
│                                               │................................      │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                               │Judeţul                               │
│                                               │......................................│
└───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

               DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT
            PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
        LUNA ........./TRIM. ........./ANUL ...........

┌────────────┬────────────────────┬─────────┬─────────────────────────┬─────────────┐
│            │Total mile*)        │Tarif pe │Total sumă               │             │
│Tip         ├───────────┬────────┤milă     ├───────────┬─────────────┤Suma         │
│ambarcaţiune│Contractate│Efectiv │marină**)│Contractată│Realizată***)│decontată***)│
│            │           │parcurse│         │           │             │             │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1          │C2         │C3      │C4       │C5 = C2 x  │C6 = C3 x C4 │C7 = (C5 sau │
│            │           │        │         │C4         │             │C6)          │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│            │x          │        │         │x          │             │             │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│            │x          │        │         │x          │             │             │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│            │x          │        │         │x          │             │             │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│            │x          │        │         │x          │             │             │
├────────────┼───────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL       │           │        │x        │           │             │             │
└────────────┴───────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘

    *) Numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu.
    **) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 şi art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                               .........................
                                   (nume şi prenume)
    NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 4-c 


┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                  │Furnizorul de servicii medicale       │
│                                               │...................                   │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│...............................................│Localitatea                           │
│                                               │................................      │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                               │Judeţul                               │
│                                               │......................................│
└───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
        Luna/Trim ............ ANUL ............

┌────┬───────────┬───────────┬───────────────────┬────────────┬────────────────────────┬────────────┐
│    │           │Tip        │                   │            │                        │            │
│    │           │serviciu-  │                   │            │                        │            │
│    │Autoturism │consultaţie│                   │            │                        │            │
│    │transport/ │de urgenţă │Nr. solicitări     │            │Total sumă              │            │
│    │mijloc de  │la         │                   │            │                        │            │
│    │intervenţie│domiciliu  │                   │            │                        │            │
│Nr. │/transport │conform    │                   │Tarif pe    │                        │Suma        │
│crt.│pe apă     │lit. A pct.├──────────┬────────┤solicitare*)├───────────┬────────────┤decontată**)│
│    │pentru     │1 şi lit. B│          │        │            │           │            │            │
│    │consultaţii│pct. 1 din │          │        │            │           │            │            │
│    │de urgenţă │anexa 27 la│          │        │            │           │            │            │
│    │la         │Ordinul MS/│Contractat│Realizat│            │Contractată│Realizată**)│            │
│    │domiciliu  │CNAS nr.   │          │        │            │           │            │            │
│    │           │1068/627/  │          │        │            │           │            │            │
│    │           │2021       │          │        │            │           │            │            │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│C0  │C1         │C2         │C3        │C4      │C5          │C6 = C3 x  │C7 = C4 x C5│C8 = (C6 sau│
│    │           │           │          │        │            │C5         │            │C7)         │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │           │          │        │            │           │            │            │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │           │          │        │            │           │            │            │
├────┴───────────┴───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 1 – solicitări     │          │        │            │           │            │            │
│pentru consultaţiile de     │          │        │            │           │            │            │
│urgenţă la domiciliu        │          │        │x           │           │            │            │
│acordate de medicii din     │          │        │            │           │            │            │
│centrele de permanenţă      │          │        │            │           │            │            │
├────┬───────────┬───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │           │          │        │            │           │            │            │
├────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│    │           │           │          │        │            │           │            │            │
├────┴───────────┴───────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│Subtotal 2 – solicitări     │          │        │            │           │            │            │
│pentru consultaţiile de     │          │        │            │           │            │            │
│urgenţă la domiciliu        │          │        │x           │           │            │            │
│acordate de medicii din     │          │        │            │           │            │            │
│unităţile medicale          │          │        │            │           │            │            │
│specializate private        │          │        │            │           │            │            │
├────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL (subtot. 1 + subtot.  │          │        │X           │           │            │            │
│2)                          │          │        │            │           │            │            │
└────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

    *) Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 şi art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    **) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE
        Luna .........../Trim. ........... ANUL ............

┌─────┬───────────┬───────────────────────┐
│     │Tip        │                       │
│     │serviciu – │CNP/Cod unic de        │
│     │consultaţie│asigurare/Număr de     │
│     │de urgenţă │identificare personal*)│
│     │la         │                       │
│     │domiciliu  │                       │
│     │conform    ├───────────┬───────────┤
│Nr.  │lit. A pct.│           │           │
│crt. │1 şi lit. B│beneficiare│beneficiare│
│     │pct. 1 din │a          │a          │
│     │anexa 27 la│pachetului │pachetului │
│     │Ordinul MS/│de servicii│minimal de │
│     │CNAS nr.   │medicale de│servicii   │
│     │1.068/627/ │bază       │medicale   │
│     │2021       │           │           │
│     │           │           │           │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1   │C2         │C3         │C4         │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│     │           │           │           │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│     │           │           │           │
├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL│X          │           │           │
└─────┴───────────┴───────────┴───────────┘

        *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col. C3 + total col. C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                .......................
                                   (nume şi prenume)

        NOTĂ:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 4-c se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie/transport pe apă


    ANEXA 5-a 


┌─────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de  │Furnizorul de servicii de îngrijiri   │
│asigurări│medicale la domiciliu                 │
│de       │...................                   │
│sănătate │                                      │
├─────────┼──────────────────────────────────────┤
│         │Localitatea                           │
│         │................................      │
├─────────┼──────────────────────────────────────┤
│         │Judeţul                               │
│         │......................................│
└─────────┴──────────────────────────────────────┘

       DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE
        LUNA ........... ANUL ............

┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬────────────┐
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│    │CNP asigurat│Denumirea  │                                                                                   │         │            │
│    │/Cod unic de│serviciului│Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi                           │         │            │
│Nr. │identificare│de         │                                                                                   │Total    │Total număr │
│crt.│Număr de    │îngrijiri  ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de     │
│    │identificare│medicale la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │realizate│îngrijire**)│
│    │personal    │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │            │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│C0  │C1          │C2         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │C3   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │C4       │C5          │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│1   │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │(.......)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare/Număr de        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare personal 1      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│2   │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │(.......)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare/Număr de        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare personal 2      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare                                                 │            │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare                                                   │            │
│personal 2 + ......)                                                                                                       │            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

    *) Conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
    **) Conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1.068/627/2021
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                ........................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de îngrijiri medicale la domiciliu.


    ANEXA 5-b 


┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                                               │Furnizorul de servicii de îngrijiri   │
│Casa de asigurări de sănătate                                  │medicale la domiciliu                 │
│                                                               │...................                   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│...............................................................│Localitatea                           │
│                                                               │................................      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                                               │Judeţul                               │
│                                                               │......................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

                 DESFĂŞURĂTORUL ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA
              RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
        LUNA ......... ANUL ...............

┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────┬─────────┐
│    │CNP/Număr de│            │      │Data        │Data      │Data       │           │            │         │         │
│    │Cod unic de │            │      │emiterii    │începerii │sfârşitului│           │Nr. zile în │         │Sumă     │
│    │identificare│Medicul de  │Cod   │recomandării│episodului│episodului │Status de  │care s-au   │Tarif***)│decontată│
│Nr. │/Număr de   │specialitate│parafă│pentru      │de        │de         │performanţă│acordat     │/zi de   │de       │
│crt.│identificare│care a făcut│medic │servicii de │îngrijiri │îngrijiri  │ECOG*)     │îngrijirile │îngrijire│CAS****) │
│    │personal    │recomandarea│      │îngrijiri   │medicale  │medicale la│           │medicale la │(lei)    │(lei)    │
│    │asigurat    │            │      │medicale la │la        │domiciliu  │           │domiciliu**)│         │         │
│    │            │            │      │domiciliu   │domiciliu │           │           │            │         │         │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4    │C5          │C6        │C7         │C8         │C9          │C10      │C11=     │
│    │            │            │      │            │          │           │           │            │         │C9xC10   │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │            │         │         │
│1   │            │            │      │            │          │           ├───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │            │         │         │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1   │           │            │x        │         │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │            │         │         │
│2   │            │            │      │            │          │           ├───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │            │         │         │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2   │           │            │x        │         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de            │           │            │         │         │
│identificare personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr │           │            │x        │         │
│de identificare personal 2 + ......)                                     │           │            │         │         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┴─────────┴─────────┘

        *) Se va completa "3" pentru status de performanţă ECOG 3, respectiv "4" pentru status de performanţă ECOG 4
     **) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
     TOTAL GENERAL, col. C9 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

    ***) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) şi art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021
    ****) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                              ...........................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;


    ANEXA 5 c 


┌─────────┬──────────────────────────────────────┐
│Casa de  │Furnizorul de servicii de îngrijiri   │
│asigurări│paliative la domiciliu                │
│de       │...................                   │
│sănătate │                                      │
├─────────┼──────────────────────────────────────┤
│         │Localitatea                           │
│         │................................      │
├─────────┼──────────────────────────────────────┤
│         │Judeţul                               │
│         │......................................│
└─────────┴──────────────────────────────────────┘

                   DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE
                  LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
        LUNA ........... ANUL ..........

┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬────────────┐
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│    │CNP asigurat│Denumirea  │                                                                                   │         │            │
│    │/Cod unic de│serviciului│Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi                          │         │            │
│Nr. │identificare│de         │                                                                                   │Total    │Total număr │
│crt.│Număr de    │îngrijiri  ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de     │
│    │identificare│paliative  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │realizate│îngrijire**)│
│    │personal    │la         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│         │            │
│    │            │domiciliu*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│C0  │C1          │C2         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │C3   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │C4       │C5          │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│1   │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │(.......)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare/Număr de        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare personal 1      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│2   │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤x           │
│    │            │           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│    │            ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤            │
│    │            │(.......)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare/Număr de        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
│identificare personal 2      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │            │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare                                                 │            │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare                                                   │            │
│personal 2 + ......)                                                                                                       │            │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

    *) Conform anexei nr. 30B la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
    **) Conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .....................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.


    ANEXA 5-d 


┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                      │Furnizorul de servicii de îngrijiri   │
│Casa de asigurări de sănătate         │paliative la domiciliu                │
│                                      │...................                   │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│......................................│Localitatea                           │
│                                      │................................      │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                      │Judeţul                               │
│                                      │......................................│
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

         DESFĂŞURĂTORUL ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE
                           SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA
                   DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
        LUNA ........ ANUL .........

┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┬─────────┐
│    │            │            │      │            │          │           │Nr. zile în│         │         │
│    │            │            │      │Data        │Data      │Data       │care s-au  │         │         │
│    │CNP/Număr de│            │      │emiterii    │începerii │sfârşitului│acordat    │         │         │
│    │Cod unic de │Medicul de  │      │recomandării│episodului│episodului │îngrijirile│Tarif***)│Sumă     │
│Nr. │identificare│familie/    │Cod   │pentru      │de        │de         │paliative  │/zi de   │decontată│
│crt.│/ Număr de  │specialitate│parafă│servicii de │îngrijiri │îngrijiri  │la         │îngrijire│de       │
│    │identificare│care a făcut│medic │îngrijiri   │paliative │paliative  │domiciliu  │(lei)    │CAS***)  │
│    │personal    │recomandarea│      │paliative la│la        │la         │conform    │         │(lei)    │
│    │asigurat    │            │      │domiciliu   │domiciliu │domiciliu  │planului de│         │         │
│    │            │            │      │            │          │           │îngrijire  │         │         │
│    │            │            │      │            │          │           │paliativă*)│         │         │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1  │C2          │C3          │C4    │C5          │C6        │C7         │C8         │C9       │C10=C8xC9│
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │         │         │
│1   │            │            │      │            │          │           ├───────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │         │         │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1   │           │x        │         │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │         │         │
│2   │            │            │      │            │          │           ├───────────┼─────────┼─────────┤
│    │            │            │      │            │          │           │           │         │         │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2   │           │x        │         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de            │           │         │         │
│identificare personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr │           │x        │         │
│de identificare personal 2 + ......)                                     │           │         │         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘

    *) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-c Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-c
     TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5 d *1) = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c

    **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2),art. 2 alin. (2) şi art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021.
    ***) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                              ...........................
                                   (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din anexa 5 d se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;


    ANEXA 5-e

        Casa de asigurări de sănătate .....................
        Furnizorul de servicii medicale ...................
        Localitatea .......................................
        Judeţul ...........................................
       Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru
                îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii
                             medicale de bază, efectuate la
            recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din
      ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor
        LUNA .......... ANUL ..........

┌────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┬───────────────────┐
│    │                   │CNP/Număr de       │Diagnosticul│                   │
│Nr. │                   │identificare       │medical şi  │Cod parafă medic   │
│crt.│Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │diagnostic  │care a recomandat  │
│    │                   │de identificare*)  │boli        │serviciile medicale│
│    │                   │                   │asociate**) │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│C1  │C2                 │C3                 │            │C4                 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 1        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │familie care a     │
│    │Recomandare (nr.)  │identificare       │            │recomandat         │
│    │                   │personal/Cod unic  │            │îngrijirile        │
│    │                   │de identificare*)  │            │medicale la        │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 2        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │specialitate din   │
│    │                   │identificare       │            │ambulatoriu care a │
│    │Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │            │recomandat         │
│    │                   │de identificare*)  │            │îngrijirile        │
│    │                   │                   │            │medicale la        │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 3        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │specialitate din   │
│    │                   │identificare       │            │spitale care a     │
│    │Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │            │recomandat         │
│    │                   │de identificare*)  │            │îngrijirile        │
│    │                   │                   │            │medicale la        │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
└────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────┘

    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
        **) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                               ..........................
                                   (nume şi prenume)

    ANEXA 5-f

        Casa de asigurări de sănătate .....................
        Furnizorul de servicii medicale ...................
        Localitatea .......................................
        Judeţul ...........................................
                       Borderou centralizator cuprinzând evidenţa
                       numărului de recomandări pentru îngrijiri
     paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la
                     recomandarea medicilor de familie/medicilor de
                       specialitate din ambulatoriu/medicilor cu
         competenţă/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din
      ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor
        LUNA ......... ANUL ..........

┌────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┬───────────────────┐
│    │                   │CNP/Număr de       │Diagnosticul│                   │
│Nr. │                   │identificare       │medical şi  │Cod parafă medic   │
│crt.│Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │diagnostic  │care a recomandat  │
│    │                   │de identificare*)  │boli        │serviciile medicale│
│    │                   │                   │asociate**) │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│C1  │C2                 │C3                 │            │C4                 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 1        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │familie care a     │
│    │Recomandare (nr.)  │identificare       │            │recomandat         │
│    │                   │personal/Cod unic  │            │îngrijirile        │
│    │                   │de identificare*)  │            │paliative la       │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 2        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │specialitate din   │
│    │                   │identificare       │            │ambulatoriu care a │
│    │Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │            │recomandat         │
│    │                   │de identificare*)  │            │îngrijirile        │
│    │                   │                   │            │paliative la       │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 3        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic cu│
│    │                   │                   │            │competenţă/atestat │
│    │                   │                   │            │de studii          │
│    │                   │CNP/Număr de       │            │complementare în   │
│    │Recomandare (nr.)  │identificare       │            │îngrijiri paliative│
│    │                   │personal/Cod unic  │            │din ambulatoriu    │
│    │                   │de identificare*)  │            │care a recomandat  │
│    │                   │                   │            │îngrijirile        │
│    │                   │                   │            │paliative la       │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │Secţiunea 4        │                   │            │                   │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │                   │                   │            │Cod parafă medic de│
│    │                   │CNP/Număr de       │            │specialitate din   │
│    │                   │identificare       │            │spitale care a     │
│    │Recomandare (nr.)  │personal/Cod unic  │            │recomandat         │
│    │                   │de identificare*)  │            │îngrijirile        │
│    │                   │                   │            │paliative la       │
│    │                   │                   │            │domiciliu          │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│    │...................│...................│            │...................│
└────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────┘

    *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
        **) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
               Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                                ........................
                                   (nume şi prenume)

    ANEXA 6-a

        Casa de asigurări de sănătate .....................
        Furnizorul de servicii medicale ...................
        Localitatea .......................................
        Judeţul ...........................................
    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE ŞI PREVENTORII
        PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........../LUNA ............/TRIM. .......... ANUL ............

┌────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│    │Tipul de   │Nr. zile de│Tarif pe zi│%       │             │
│Nr. │asistenţă  │spitalizare│de         │decontat│Total sumă   │
│crt.│balneară   │efectiv    │spitalizare│de      │realizată***)│
│    │           │realizate  │negociat*) │CAS**)  │             │
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│C1  │C2         │C3         │C4         │C5      │C6 = C3xC4xC5│
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│    │Servicii de│           │           │65%     │             │
│    │medicină   │           │           │        │             │
│1   │fizică şi  ├───────────┤           ├────────┼─────────────┤
│    │de         │           │           │100%    │             │
│    │reabilitare│           │           │        │             │
├────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│    │TOTAL      │           │X          │X       │             │
└────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────────┘

        *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        **) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.
        ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică şi de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.


    1.2. DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE
        PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........../LUNA ........./TRIM. .......... ANUL ..........

┌────┬────────────┬───────────┬────────┐
│    │C.N.P./Cod  │           │        │
│    │unic de     │Nr. zile   │%*)     │
│Nr. │asigurare/  │spitalizare│decontat│
│crt.│Număr de    │realizate  │de CAS  │
│    │identificare│           │        │
│    │personal    │           │        │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│C1  │C2          │C3         │C4      │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │            │           │        │
├────┼────────────┼───────────┼────────┤
│    │            │           │        │
├────┴────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL            │           │x       │
└─────────────────┴───────────┴────────┘

        *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021.

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .....................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    ANEXA 6-b

        Casa de asigurări de sănătate .....................
        Furnizorul de servicii medicale ...................
        Localitatea .......................................
        Judeţul ...........................................
    1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII
        PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........../LUNA ........../TRIM. .......... ANUL ..........

┌────┬──────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│    │      │Nr. zile de│Tarif pe zi│            │
│Nr. │Secţia│spitalizare│de         │Total sumă  │
│crt.│      │efectiv    │spitalizare│realizată**)│
│    │      │realizate  │negociat*) │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1  │C2    │C3         │C4         │C5 = C3xC4  │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │      │           │           │            │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│    │TOTAL │           │X          │            │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴────────────┘

        *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) şi alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;
        **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021;

    1.2. DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII
        PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........../LUNA ........../TRIM. .......... ANUL ..........

┌────┬─────────────────────┬───────────┐
│Nr. │C.N.P./Cod unic de   │Nr. zile   │
│crt.│asigurare/Număr de   │spitalizare│
│    │identificare personal│realizate  │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│C1  │C2                   │C3         │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│    │                     │           │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│    │                     │           │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│    │TOTAL                │           │
└────┴─────────────────────┴───────────┘



                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                                 .....................
                                   (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

    ANEXA 7 


┌─────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate                    │                                                          │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│.............................................    │                                                          │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale                  │                                                          │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│.................................................│Reprezentantul legal al furnizorului                      │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ...............................       │........................................................  │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ......................................     │Medic de familie/                                         │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                 │......................................................... │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                 │(nume, prenume)                                           │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                 │CNP medic de familie/                                     │
├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                 │..........................................................│
└─────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

                                         MIŞCAREA LUNARĂ
                                A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE
                      PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL
                                       MEDICULUI DE FAMILIE
                                  ÎN LUNA ........ ANUL ........
    I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă

┌────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┐
│    │Cod numeric │        │             │Data     │Data     │
│    │personal/Cod│        │Codul        │intrării │ieşirii  │
│Nr. │unic de     │        │categoriei   │în       │din      │
│Crt.│identificare│Vârsta*)│din care face│evidenţa │evidenţa │
│    │/Număr de   │        │parte        │medicului│medicului│
│    │identificare│        │asiguratul**)│de       │de       │
│    │personal    │        │             │familie  │familie  │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII      │
│CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE       │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                      │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                    │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                             │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)            │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                             │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                 │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII            │
│CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ***)      │
├────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. HTA                                                      │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│2. DIABET ZAHARAT TIP II                                    │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE                                             │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)            │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC                                             │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
├────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI                                 │
├────┬────────────┬────────┬─────────────┬─────────┬─────────┤
│1.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│2.  │            │        │             │         │         │
├────┼────────────┼────────┼─────────────┼─────────┼─────────┤
│... │            │        │             │         │         │
└────┴────────────┴────────┴─────────────┴─────────┴─────────┘

        *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
     **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

    II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

┌────────────┬───────────────────────────────────┐
│Lista       │Număr persoane cu afecţiuni        │
│afecţiunilor│cronice:                           │
│cronice     │                                   │
│pentru care ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│se          │Rămaşi în │       │      │Rămaşi în│
│organizează │evidenţă  │       │      │evidenţă │
│evidenţă    │la        │       │      │la       │
│distinctă la│sfârşitul │Intrări│Ieşiri│sfârşitul│
│nivelul     │lunii     │       │      │lunii în │
│medicului de│precedente│       │      │curs     │
│familie     │          │       │      │         │
├────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA     │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA      │
│MEDICULUI DE FAMILIE                            │
├────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA      │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET   │          │       │      │         │
│ZAHARAT TIP │          │       │      │         │
│II          │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3.          │          │       │      │         │
│DISLIPIDEMIE│          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM     │          │       │      │         │
│BRONŞIC     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALĂ    │          │       │      │         │
│CRONICĂ DE  │          │       │      │         │
│RINICHI     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 1  │          │       │      │         │
├────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII│
│CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE  │
│CAZ*)                                           │
├────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA      │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET   │          │       │      │         │
│ZAHARAT TIP │          │       │      │         │
│II          │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3.          │          │       │      │         │
│DISLIPIDEMIE│          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM     │          │       │      │         │
│BRONŞIC     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALĂ    │          │       │      │         │
│CRONICĂ DE  │          │       │      │         │
│RINICHI     │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 2  │          │       │      │         │
├────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL       │          │       │      │         │
└────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘

        *) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

        NOTE:
    1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
    2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
    3. Formularele din anexa 7 se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    4. Datele se vor completa cu majuscule.

                             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                                Reprezentantul legal al furnizorului,
    ...........................
                                      (nume şi prenume)
                            Validat de casa de asigurări de sănătate
    ..................................

    Data: ............................

    ANEXA 8-a

        Societatea Farmaceutică .....................
    Farmacia ..... adresa .........................
        Nr. Contract ........ încheiat cu CAS .......
        Nr. ...... Data..............................
    1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ..... anul ...... care însoţeşte factura seria .... nr. ...../data ......

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                                                     │
├─────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │          │      │        │        │        │Tip     │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi  │Cod   │        │        │*) Nr.  │formular│        │    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤nr.       │parafă│CNP /CID│Nr. Card│şi serie│/       │**) Tip │***)│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│crt. │Nr.│data│prescrpţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤          │      │        │        │        │European│        │    │           │din care: │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2 │          │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3         │4     │5       │6       │7       │8       │9       │10  │11         │12        │13      │14      │15       │16       │17      │
├─────┼───┬────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │          │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │          │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │   │    │          │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x  │x   │x         │x     │x       │x       │x       │x       │x       │x   │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┴───┴────┴──────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┤
│                                                                                                                                                        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru            │           │          │        │        │         │         │        │
│titularii de card european                                                        │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.2 din        │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-a)                                                                        │           │          │        │        │         │         │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru            │           │          │        │        │         │         │        │
│pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri,            │           │          │        │        │         │         │        │
│convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii        │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din       │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-a)                                                                        │           │          │        │        │         │         │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 3- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii   │           │          │        │        │         │         │        │
│de formulare europene                                                             │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din       │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-a)                                                                        │           │          │        │        │         │         │        │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă DCI - uri notate cu (**)^1 potrivit   │           │          │        │        │         │         │        │
│HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare          │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1. 5 din      │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-a)                                                                        │           │          │        │        │         │         │        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
        Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0 - 1.299 lei
    Coloanele (13)-(17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)
        Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 diferit total coloana 12
        Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                      Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                    Reprezentant legal al S.C. Farmacia................

    1.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ........ anul ........

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                            │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │    │        │           │           │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │    │        │Total      │Total      │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│valoare    │valoare    │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│    │european│prescripţie│compensare,│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │    │        │           │din care : │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2 │           │      │        │    │        │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6   │7       │8          │9          │10      │11      │12       │13       │14      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │    │        │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│….   │   │    │           │      │        │    │        │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │   │    │           │      │        │    │        │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X  │X   │X          │X     │X       │X   │X       │           │           │        │        │         │         │        │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a
        Coloanele (10) - (14) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                            Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                           Reprezentant legal al S.C. Farmacia ..............
                                      (nume şi prenume)

    1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna ......... anul ........

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                                    │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │Nr. şi  │        │    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │serie   │*) Tip  │Ţara│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt  │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │        │        │    │           │din care :│        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2 │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6       │7       │8   │9          │10        │11      │12      │13       │14       │15      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │   │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X  │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.
        Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                             Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                              Reprezentant legal al S.C. Farmacia ...........
                                         (nume şi prenume)

    1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ...... anul .......

┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│     │Bon      │           │      │        │        │Tip     │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal   │Serie şi   │Cod   │        │Nr. Şi  │formular│    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├────┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │serie   │/       │Ţara│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt  │Nr  │data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├────┼────┤           │      │        │        │European│    │           │din care :│        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1.│2.2 │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2        │3          │4     │5       │6       │7       │8   │9          │10        │11      │12      │13       │14       │15      │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X   │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.
        Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                           Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor,
                             Reprezentant legal al S.C. Farmacia .........
                                       (nume şi prenume)

    1.5. Extras borderou centralizator DCI - uri notate cu (**)^1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare pentru luna ..... anul .......

┌─────┬─────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│     │Bon      │Serie  │      │        │        │        │Tip     │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal   │şi     │Cod   │        │        │*) Nr.  │formular│        │    │           │Valoare   │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├────┬────┤număr  │parafă│CNP/CID │Nr. card│Şi serie│European│**) Tip │***)│Valoare    │compensare│Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt  │Nr. │data│prescri│medic │asigurat│european│paşaport│/       │document│Ţara│prescripţie│din care :│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├────┼────┤pţie   │      │        │        │        │document│        │    │           │          │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1.│2.2 │       │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┴────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2        │3      │4     │5       │6       │7       │8       │9       │10  │11         │12        │13      │14      │15       │16       │17      │
├─────┼────┬────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │    │    │       │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │    │    │       │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │    │    │       │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X   │X   │X      │X     │X       │X       │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴────┴────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C - secţiunea CI, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)^1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.
     Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a.
        Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0 - 1.299 lei.
        Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)
    Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                 Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                Reprezentant legal al S.C. Farmacia ...........
                                               (nume şi prenume)


    ANEXA 8-b

    Societatea Farmaceutică ...................
    Farmacia ................ adresa ................
    Nr. Contract ............ CAS ....................
    Nr. ...................... data .....................
                                Borderou centralizator pensionari 0 - 1.299 lei
                                   pentru luna ......... anul .........
                           care însoţeşte factura seria ...... nr. ..../data ....

┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│     │Bon     │           │      │        │           │Total     │          │          │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │Total      │valoare   │*) Valoare│*) Valoare│
│Nr.  ├───┬────┤număr      │parafă│CNP /CID│valoare    │compensare│compensare│compensare│
│crt  │Nr.│Data│prescripţie│medic │asigurat│prescripţie│sublista  │CNAS 50%  │MS 40%    │
│     ├───┼────┤           │      │        │           │B, din    │          │          │
│     │2.1│2.2 │           │      │        │           │care :    │          │          │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6          │7         │8         │9         │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….   │   │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….   │   │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│n    │   │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Total│X  │X   │X          │X     │X       │           │          │          │          │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
        Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
        Coloanele (7) - (9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat.
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)^1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, după caz.
    *) Se completează numai total coloană.
        Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                  Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                 Reprezentant legal al S.C. Farmacia .............
                                               (nume şi prenume)

    ANEXA 8-c

    Societatea Farmaceutică ..........................
    Farmacia ................. adresa ...................
    Nr. Contract ............. încheiat cu CAS ................
        Nr. ........... Data ...................
    I. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ..... anul ..... care însoţeşte factura seria ........... nr. ...../data ........

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│-lei-                                                                                                                                                    │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │        │        │Tip     │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │        │*) Nr.  │formular│        │    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤nr.        │parafă│CNP/CID │Nr. card│şi serie│/       │**) Tip │***)│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │        │        │European│        │    │           │din care :│        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2 │           │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6       │7       │        │9       │10  │11         │12        │13      │14      │15       │16       │17      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│X  │X   │X          │x     │X       │X       │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│                                                                                   │           │          │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii      │           │          │        │        │         │         │        │
│de card european                                                                   │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din        │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │          │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru             │           │          │        │        │         │         │        │
│pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri,             │           │          │        │        │         │         │        │
│convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii         │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din        │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │          │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru             │           │          │        │        │         │         │        │
│titularii de formulare europene                                                    │           │          │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din        │           │          │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │          │        │        │         │         │        │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
        Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
        Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
        Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit total coloana 12
        Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
        Nota 3: Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-1.299 lei - pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.
                                Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                              Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............
                                             (nume şi prenume)
    I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ...... anul .....

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                           │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │    │        │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│    │european│prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │    │        │           │din care :│        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2.│           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6   │7       │8          │9         │10      │11      │12       │13       │14      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X  │X   │X          │X     │X       │X   │X       │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                     Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                    Reprezentant legal al S.C. Farmacia .............
                                                    (nume şi prenume)

    I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul .........

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                                       │
├─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬──────────┬────────┤
│     │Bon      │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
│     │Fiscal   │Serie şi   │Cod   │        │Nr. şi  │        │    │Total      │Total      │        │        │Sublista │Sublista C│        │
│Nr.  ├────┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │serie   │*) Tip  │Ţara│valoare    │valoare    │Sublista│Sublista│C        │secţtiunea│Sublista│
│Crt. │Nr. │data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescripţie│compensare,│A       │B       │secţiunea│C3        │D       │
│     ├────┼────┤           │      │        │        │        │    │           │din care : │        │        │C1       │          │        │
│     │2.1.│2.2 │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│1    │2        │3          │4     │5       │6       │7       │8   │9          │10         │11      │12      │13       │14        │15      │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │          │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL│X   │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X   │           │           │        │        │         │          │        │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴──────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                   Reprezentant legal al S.C. Farmacia .............
                                                  (nume şi prenume)

    I.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna .... anul .....

┌─────┬─────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│     │Bon      │Serie  │      │        │        │Tip     │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal   │şi     │Cod   │        │Nr. şi  │formular│    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├────┬────┤număr  │parafă│CNP/CID │serie   │/       │Ţara│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│crt  │Nr. │data│prescri│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescriptie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├────┼────┤pţie   │      │        │        │European│    │           │din care :│        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1.│2.2 │       │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┴────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2        │3      │4     │5       │6       │7       │    │9          │10        │11      │12      │13       │14       │15      │
├─────┼────┬────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │       │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │       │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │       │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │       │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X   │X   │X      │X     │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴────┴────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                   Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                  Reprezentant legal al S.C. Farmacia .............
                                                  (nume şi prenume)


    II. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ..... anul ....

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│-lei-                                                                                                                                                     │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │        │        │Tip     │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │        │*) Nr.  │formular│        │    │Total      │Total      │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤nr.        │parafă│CNP/CID │Nr. card│şi serie│/       │**) Tip │***)│valoare    │valoare    │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare,│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │        │        │European│        │    │           │din care:  │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2 │           │      │        │        │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6       │7       │8       │9       │10  │11         │12         │13      │14      │15       │16       │17      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│…    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n    │   │    │           │      │        │        │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│1X │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X       │X       │X   │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│                                                                                   │           │           │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii      │           │           │        │        │         │         │        │
│de card european                                                                   │           │           │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din       │           │           │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │           │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru             │           │           │        │        │         │         │        │
│pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri,             │           │           │        │        │         │         │        │
│convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii         │           │           │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din        │           │           │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │           │        │        │         │         │        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru             │           │           │        │        │         │         │        │
│titularii de formulare europene                                                    │           │           │        │        │         │         │        │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din        │           │           │        │        │         │         │        │
│Anexa 8-c)                                                                         │           │           │        │        │         │         │        │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
        Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
        Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17).
    *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)
    **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
    ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)
        Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 diferit total coloana 12
        Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
        Nota 3: Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-1.299 lei - pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat.
                                     Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                    Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............
                                                  (nume şi prenume)
    II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna .... anul ......

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Lei                                                                                                                           │
├─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon     │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal  │Serie şi   │Cod   │        │    │        │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├───┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │Ţara│Nr. card│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│    │european│prescripţie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├───┼────┤           │      │        │    │        │           │din care: │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1│2.2.│           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2       │3          │4     │5       │6   │7       │5          │9         │10      │11      │12       │13       │14      │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │   │    │           │      │        │    │        │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X  │X   │X          │X     │X       │X   │X       │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
        Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                       Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                     Reprezentant legal al S.C. Farmacia ..............
                                                  (nume şi prenume)

    II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul ......

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│lei                                                                                                                                     │
├─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│     │Bon      │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal   │Serie şi   │Cod   │        │Nr. şi  │        │    │Total      │Total     │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├────┬────┤număr      │parafa│CNP/CID │serie   │*) Tip  │Ţara│valoare    │valoare   │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt. │Nr. │data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescriptie│compensare│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├────┼────┤           │      │        │        │        │    │           │din care: │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1.│2.2 │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2        │3          │4     │5       │6       │7       │8   │9          │10        │11      │12      │13       │14       │15      │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │          │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X   │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X   │           │          │        │        │         │         │        │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
    *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                                    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                                          Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........
                                                   (nume şi prenume)

    II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna .... anul ......

┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│     │Bon      │           │      │        │        │Tip     │    │           │           │        │        │         │         │        │
│     │Fiscal   │Serie şi   │Cod   │        │Nr. şi  │formular│    │Total      │Total      │        │        │Sublista │Sublista │        │
│Nr.  ├────┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │serie   │/       │Ţara│valoare    │valoare    │Sublista│Sublista│C        │C        │Sublista│
│Crt. │Nr. │data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│    │prescripţie│compensare,│A       │B       │secţiunea│secţiunea│D       │
│     ├────┼────┤           │      │        │        │European│    │           │din care : │        │        │C1       │C3       │        │
│     │2.1.│2.2 │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1    │2        │3          │4     │5       │6       │7       │8   │9          │10         │11      │12      │13       │14       │15      │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│     │    │    │           │      │        │        │        │    │           │           │        │        │         │         │        │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Total│X   │X   │X          │X     │X       │X       │X       │X   │           │           │        │        │         │         │        │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘

        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
     Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c.
        Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat.
        Notă: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                              Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                              Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............
                                            (nume şi prenume)


    III. Borderou centralizator pensionari 0-1.299 lei - pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat, pentru luna ..... anul ....., care însoţeşte factura seria nr. ...../data ........

┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│     │Bon      │           │      │        │           │Total     │          │          │
│     │Fiscal   │Serie şi   │Cod   │        │Total      │valoare   │*) Valoare│*) Valoare│
│Nr.  ├────┬────┤număr      │parafă│CNP/CID │valoare    │compensare│compensare│compensare│
│Crt. │Nr. │data│prescripţie│medic │asigurat│prescripţie│sublista  │CNAS 50%  │MS 40%    │
│     ├────┼────┤           │      │        │           │B, din    │          │          │
│     │2.1.│2.2 │           │      │        │           │care :    │          │          │
├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1    │2        │3          │4     │5       │6          │7         │8         │9         │
├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….   │    │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….   │    │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│….   │    │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│n    │    │    │           │      │        │           │          │X         │X         │
├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│Total│X   │x   │X          │X     │X       │X          │          │          │          │
└─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘

        *) Se completează numai total coloană.
        Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
        Total coloana (7) reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
        Notă: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
                              Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
                              Reprezentant legal al S.C. Farmacia .........
                                          (nume şi prenume)


                                               -----

Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Alte Institutii,  ANEXE din 19 iulie 2021

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"


Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016
x
DESCARCATI GRATUIT
Raportul Special
"5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"
Da, vreau informatii despre produsele Rentrop&Straton. Sunt de acord ca datele personale sa fie prelucrate conform Regulamentul UE 679/2016