Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/Cod│Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│crt.│prenumele ├───┬───┤unic de │asiguratului│împlinită*)│care face │înscrierii│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───┴───┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴───────┘
┌────┬───────┬───────┬────────────┬──────┬───────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│crt.│prenume├───┬───┤Cod unic de │Adresa│împlinită*)│înscrierii│de pe │
│ │ │M │F │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────────┴──────┴───────────┴──────────┴───────┘
┌────┬───────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │formular│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │/ │ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │document│Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │ │
│Nr. │Nume şi│ │european│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤(E106, │personal/ │Unit al │împlinită*)│care face │A│B│
│ │ │ │ │E109, │Cod unic de │Marii │ │parte │ │ │
│ │ │ │ │S2, │identificare│Britanii şi │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │M │F │E120, │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │E121/S1)│ │Nord │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentantul legal al furnizorului, │
│ │...............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Confirmat de casa de asigurări de sănătate │semnătură electronică extinsă/calificată │
│......................................................................│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────┬───────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul │ │ │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤deschidere de│personal/ │internaţionale│împlinită*)│care face │A│B│
│ │ │ │ │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi │ │parte │ │ │
│ │ │M │F │ │identificare│în domeniul │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘
┌─────────────────────┬─────┬──────────┐
│CATEGORIA DIN CARE │COD │Comentarii│
│FACE PARTE ASIGURATUL│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul │100 │ │
│familiei │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau│ │ │
│dat în plasament unui│ │ │
│serviciu public │101*)│ │
│specializat ori unui │ │ │
│organism privat │ │ │
│autorizat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta 18 -│ │ │
│26 ani, dacă sunt │ │ │
│elevi, inclusiv │ │ │
│absolvenţii de liceu,│ │ │
│până la începerea │ │ │
│anului universitar, │ │ │
│dar nu mai mult de 3 │ │ │
│luni de la terminarea│ │ │
│studiilor, ucenici │ │ │
│sau studenţi, │ │ │
│studenţii-doctoranzi │ │ │
│care desfăşoară │ │ │
│activităţi didactice,│ │ │
│potrivit contractului│102 │ │
│de studii de │ │ │
│doctorat, în limita a│ │ │
│4 - 6 ore │ │ │
│convenţionale │ │ │
│didactice pe │ │ │
│săptămână, precum şi │ │ │
│persoanele care │ │ │
│urmează modulul │ │ │
│instruirii │ │ │
│individuale, pe baza │ │ │
│cererii lor, pentru a│ │ │
│deveni soldaţi sau │ │ │
│gradaţi │ │ │
│profesionişti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de │ │ │
│până la 26 de ani │ │ │
│care provin din │ │ │
│sistemul de protecţie│ │ │
│a copilului şi nu │ │ │
│realizează venituri │ │ │
│din muncă sau nu sunt│ │ │
│beneficiari de ajutor│103 │ │
│social acordat în │ │ │
│temeiul Legii nr. 416│ │ │
│/2001 privind venitul│ │ │
│minim garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi │ │ │
│scutiţi de plata │ │ │
│contribuţiei, │ │ │
│prevăzuţi la art. 164│ │ │
│din Legea educaţiei │104 │ │
│naţionale nr. 1/2011,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane │ │ │
│instituţionalizate în│ │ │
│centre de îngrijire │105*)│ │
│şi asistenţă care nu │ │ │
│au medic încadrat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, │ │ │
│fără venituri │ │ │
│proprii, aflaţi în │106 │ │
│întreţinerea unei │ │ │
│persoane asigurate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin │ │ │
│Decretul-Lege nr. 118│ │ │
│/1990, privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│persecutate din │ │ │
│motive politice de │ │ │
│dictatura instaurată │107.1│ │
│cu începere de la 6 │ │ │
│martie 1945, precum │ │ │
│şi celor deportate în│ │ │
│străinătate ori │ │ │
│constituite în │ │ │
│prizonieri, │ │ │
│republicat, modificat│ │ │
│prin O.G. nr. 105/ │ │ │
│1999, aprobată prin │ │ │
│Legea nr. 189/2000. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 44/1994 privind │ │ │
│veteranii de război, │ │ │
│precum şi unele │ │ │
│drepturi ale │107.2│ │
│invalizilor şi │ │ │
│văduvelor de război, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute │ │ │
│la art. 3 din Legea │ │ │
│recunoştinţei faţă de│ │ │
│eroii- martiri şi │ │ │
│luptătorii care au │ │ │
│contribuit la │ │ │
│victoria Revoluţiei │ │ │
│române din decembrie │ │ │
│1989, precum şi faţă │ │ │
│de persoanele care │107.3│ │
│şi-au jertfit viaţa │ │ │
│sau au avut de │ │ │
│suferit în urma │ │ │
│revoltei muncitoreşti│ │ │
│anticomuniste de la │ │ │
│Braşov din noiembrie │ │ │
│1987 nr. 341/2004, cu│ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 309/2002 privind │ │ │
│recunoaşterea şi │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│care au efectuat │107.4│ │
│stagiul militar în │ │ │
│cadrul Direcţiei │ │ │
│Generale a │ │ │
│Serviciului Muncii în│ │ │
│perioada 1950 - 1961,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 51/1993 privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi │ │ │
│magistraţilor care au│107.5│ │
│fost înlăturaţi din │ │ │
│justiţie pentru │ │ │
│considerente politice│ │ │
│în perioada anilor │ │ │
│1945 - 1989, cu │ │ │
│modificările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cu │ │ │
│handicap, pentru │ │ │
│veniturile obţinute │ │ │
│în baza Legii nr. 448│108 │ │
│/2006, republicată, │ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau│109 │ │
│lăuze │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în│ │ │
│programele naţionale │ │ │
│de sănătate stabilite│ │ │
│de Ministerul │110 │ │
│Sănătăţii, până la │ │ │
│vindecarea │ │ │
│respectivei │ │ │
│afecţiuni. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care realizează │ │ │
│venituri din salarii │200 │ │
│şi asimilate │ │ │
│salariilor │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │203 │ │
│independente │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din drepturi de │204 │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din cedarea │ │ │
│folosinţei bunurilor │205 │ │
│(chirii, arendarea │ │ │
│bunurilor agricole) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │206 │ │
│din investiţii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │ │ │
│agricole, │207 │ │
│silvicultură şi │ │ │
│piscicultură │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice │ │ │
│potrivit art. 180 din│ │ │
│Legea nr. 227/2015 │ │ │
│privind Codul fiscal,│208 │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători imigranţi, │ │ │
│cu domiciliul sau │210 │ │
│reşedinţa în România │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel │ │ │
│cum sunt prevăzute la│211 │ │
│art. 114 din Codul │ │ │
│fiscal │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la│ │ │
│art. 1 alin. (2) sau │ │ │
│art. 23 alin. (3) sau│212 │ │
│art. 32 din O.U.G. │ │ │
│nr. 158/2005 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane preluate în │ │ │
│plata indemnizaţiilor│ │ │
│pentru incapacitate │ │ │
│temporară de muncă ca│ │ │
│urmare a unui │ │ │
│accident muncă sau a │216 │ │
│unei boli │ │ │
│profesionale de către│ │ │
│CNPP prin casele │ │ │
│teritoriale/ │ │ │
│sectoriale de pensii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din contracte de │217 │ │
│activitate sportivă. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din asocierea cu o │218 │ │
│persoană juridică │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │ │ │
│se află în concedii │ │ │
│medicale incapacitate│ │ │
│temporară de muncă, │ │ │
│acordate în urma unor│ │ │
│accidente de muncă │ │ │
│sau a unor boli │ │ │
│profesionale, precum │ │ │
│şi cele care se află │ │ │
│în concedii medicale │ │ │
│acordate potrivit │ │ │
│Ordonanţei de urgenţă│300 │ │
│a Guvernului nr. 158/│ │ │
│2005, aprobată cu │ │ │
│modificări şi │ │ │
│completări prin Legea│ │ │
│nr. 399/2006, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│indemnizaţiile │ │ │
│aferente │ │ │
│certificatelor │ │ │
│medicale. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se │ │ │
│află în concediu de │ │ │
│acomodare, potrivit │ │ │
│Legii nr. 273/2004 │ │ │
│privind procedura │ │ │
│adopţiei, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, în │ │ │
│concediu pentru │ │ │
│creşterea copilului │ │ │
│potrivit prevederilor│ │ │
│art. 2 şi art. 31 din│ │ │
│Ordonanţa de urgenţă │301 │ │
│a Guvernului nr. 111/│ │ │
│2010 privind │ │ │
│concediul şi │ │ │
│indemnizaţia lunară │ │ │
│pentru creşterea │ │ │
│copiilor, aprobată cu│ │ │
│modificări prin Legea│ │ │
│nr. 132/2011, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│drepturile băneşti │ │ │
│acordate de aceste │ │ │
│legi. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ce execută o│ │ │
│pedeapsă privativă de│ │ │
│libertate sau se află│ │ │
│în arest preventiv în│ │ │
│unităţile │ │ │
│penitenciare, precum │ │ │
│şi persoanele care se│ │ │
│află în executarea │ │ │
│unei măsuri educative│ │ │
│ori de siguranţă │302 │ │
│privative de │ │ │
│libertate, respectiv │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în perioada de │ │ │
│amânare sau │ │ │
│întrerupere a │ │ │
│executării pedepsei │ │ │
│privative de │ │ │
│libertate. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│indemnizaţie de şomaj│ │ │
│sau, după caz, de │ │ │
│alte drepturi de │ │ │
│protecţie socială │303 │ │
│care se acordă din │ │ │
│bugetul asigurărilor │ │ │
│pentru şomaj, │ │ │
│potrivit legii, │ │ │
│pentru aceste │ │ │
│drepturile băneşti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele reţinute, │ │ │
│arestate sau deţinute│ │ │
│care se află în │ │ │
│centrele de reţinere │ │ │
│şi arestare │ │ │
│preventivă, străinii │ │ │
│aflaţi în centrele de│ │ │
│cazare în vederea │ │ │
│returnării ori │ │ │
│expulzării, precum şi│304 │ │
│cei care sunt victime│ │ │
│ale traficului de │ │ │
│persoane, care se │ │ │
│află în timpul │ │ │
│procedurilor necesare│ │ │
│stabilirii │ │ │
│identităţii şi sunt │ │ │
│cazaţi în centrele │ │ │
│special amenajate │ │ │
│potrivit legii. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care beneficiază de │ │ │
│ajutor social, │ │ │
│potrivit Legii nr. │ │ │
│416/2001 privind │305 │ │
│venitul minim │ │ │
│garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni │ │ │
│români, care sunt │ │ │
│victime ale │ │ │
│traficului de │308 │ │
│persoane, pentru o │ │ │
│perioadă de cel mult │ │ │
│12 luni; │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al│ │ │
│cultelor recunoscute,│ │ │
│aflat în evidenţa │309 │ │
│Secretariatului de │ │ │
│Stat pentru Culte. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li │ │ │
│s-a acordat una │ │ │
│dintre formele de │ │ │
│protecţie stabilită │ │ │
│de Legea nr. 122/2006│310 │ │
│privind azilul în │ │ │
│România, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care au calitatea de │ │ │
│pensionari, pentru │ │ │
│veniturile din │ │ │
│pensii, precum şi │ │ │
│pentru veniturile │ │ │
│realizate din │314 │ │
│drepturi de │ │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală care nu │ │ │
│se încadrează în │ │ │
│categoria "Pensionar │ │ │
│de invaliditate" │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de │315 │ │
│invaliditate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │401 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E106/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/Regatului │ │ │
│Unit al Marii │402 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord , beneficiari│ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E109/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │403 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E120/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │404 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E121/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│documentelor europene│405 │ │
│(E106/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │406 │ │
│europene (E109/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │407 │ │
│europene (E120/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │408 │ │
│europene (E121/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Quebec, │ │ │
│beneficiari ai │409 │ │
│formularelor QUE/ROU │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │410 │ │
│formularelor TR/R 3 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │411 │ │
│formularelor TR/R 4 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │412 │ │
│formularelor TR/R 6 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor ROU/QUE │ │ │
│106, eliberate de │413 │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 3, │414 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 4, │415 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 6, │416 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 5 │417 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din TURCIA,│ │ │
│beneficiari ai │418 │ │
│formularelor TR/R 5 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│106 eliberate de casa│419 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│109 eliberate de casa│420 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│121 eliberate de casa│421 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │422 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │423 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│109 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │424 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│121 │ │ │
└─────────────────────┴─────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie ......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬─────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen*)│Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/ │Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│crt.│prenumele ├──┬──┤Cod unic de │asiguratului│împlinită**)│care face │înscrierii│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──┴──┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴───────┘
┌──────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Grupa de vârstă │Număr asiguraţi │
├──────────────────┼──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│ │evidenţă │ │ │evidenţă │
│ │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britani şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) – feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌────┬───────────┬─────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────┐
│ │Numele şi │ │ │ │ │ │ │
│ │prenumele │Gen*)│ │ │ │ │ │
│ │persoanei │ │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │beneficiare│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│crt.│a ├──┬──┤Cod unic de │Adresa│împlinită**)│înscrierii│de pe │
│ │pachetului │ │ │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │minimal de │M │F │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──┴──┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────┘
┌───────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Rămaşi în │ │ │Rămaşi în │
│evidenţă la│ │ │evidenţă la│
│sfârşitul │Intrări│Ieşiri │sfârşitul │
│lunii │(număr)│(număr)│lunii în │
│precedente │ │ │curs │
│(număr) │ │ │(număr) │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│Gen │Gen │Gen │Gen │
├─────┬─────┼───┬───┼───┬───┼─────┬─────┤
│M │F │M │F │M │F │M │F │
├─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┘
┌────┬───────┬─────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│Tipul de│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │formular│ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │/ │Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei│Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤european│personal/ │Unit al │împlinită**)│din care │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │(E106, │Cod unic de │Marii │ │face parte│pe listă │listă │
│ │ │ │ │E109, │identificare│Britanii şi │ │asiguratul│ │ │
│ │ │M │F │E120, │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │E121/S1)│ │Nord, │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴───────┘
┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌────┬───────┬─────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul categoriei│ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │din care face │Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤deschidere de│personal/ │internaţionale│împlinită**)│parte titularul │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi │ │documentului***)│pe listă │listă │
│ │ │M │F │ │identificare│în domeniul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴─────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────┘
┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie ......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ │ │ │ │Nr. │
│ │ │Nr. │ │puncte │
│Nr. │Grupa de vârstă │puncte*)│Nr. persoane │realizat│
│crt.│ │/ pers./│asigurate**) │(col. 2 │
│ │ │an │ │x col. │
│ │ │ │ │3) │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4=2x3 │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│1. │0 - 3 ani - │ │***) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│2. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│3. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│4. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│5. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│6. │0 - 3 ani - │ │****) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│7. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│8. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│9. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│10. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│11. │4 - 18 ani - │ │*****) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 -18 ani, copii │ │ │ │
│12. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│13. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│14. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│15. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│16. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│17. │4 - 18 ani - │ │******) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 -18 ani, copii │ │ │ │
│18. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│19. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│20. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│21. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│22. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│23. │19 - 39 ani - │ │*******) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│24. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│25. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│26. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│27. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│28. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│29. │19 - 39 ani - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│30. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│31. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│32. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│33. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│34. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│35. │40 - 59 ani - │ │*********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│36. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│37. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│38. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│39. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│40. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│41. │40 - 59 ani - │ │**********) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│42. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│43. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│44. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│45. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│46. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│47. │60 ani şi peste - │ │***********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│48. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│49. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│50. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│51. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│52. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│53. │60 ani şi peste - │ │************)│ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│54. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│55. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│56. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│57. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene )- │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│58. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────┴─────────────┴────────┘
┌───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │din care: │ │ │ │Total │
│ │Număr de puncte│ │ │ │număr │
│ │„per capita”: │ │ │ │de │
│Număr puncte │ │ │ │Majorarea/ │puncte│
│"per capita" pe├───────┬───────┤Condiţii în│ │diminuarea │lunar │
│lună menţionat │ │pentru │care se │Condiţii în│numărului │(col. │
│la pct. 1 │pentru │pct. │desfăşoară │care se │de puncte │1 + │
│subpct. V din │cabinet│lucru │activitatea│desfăşoară │"per │col. 4│
│„Desfăşurătorul│(col. 1│(col. 1│cabinetului│activitatea│capita" în │+/- │
│punctajului │x Nr. │x Nr. │(col. 1 x │pct. de │funcţie de │col. 6│
│activităţii │ore din│ore din│procent de │lucru │gradul │sau │
│lunare a │lună │lună │majorare │(col. 3 x │profesional│col. 2│
│medicului de │aferent│aferent│sau │procent de │(col. 1 x │+ col.│
│familie” │cabinet│pct. │col. 2 x │majorare) │procent de │3 + │
│(col. 1 = col. │/ Nr. │lucru/ │procent de │ │majorare/ │col. 4│
│2 + col. 3) │total │Nr. │majorare) │ │diminuare) │+ col.│
│ │ore din│total │ │ │ │5 +/- │
│ │lună) │ore din│ │ │ │col. │
│ │ │lună) │ │ │ │6) │
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│1. │2. │3. │4 │5 │6 │7 │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘
┌──────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │Total │Total │
│ │ │Număr zile│puncte │puncte "per│
│Număr de │Perioada de│lucrătoare│pe lună │capita" │
│zile │întrerupere│luate în │(conform│luate în │
│lucrătoare│(zile │calcul │col.7 │calculul │
│ale lunii │lucrătoare)│(col. 1 - │din │drepturilor│
│ │ │col. 2) │tabelul │col. 4 x │
│ │ │ │de la │col. 3/col.│
│ │ │ │pct. 2.)│1 │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distantă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou *6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) *7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani) *8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice *10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt *10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d)Management de caz│ │ │ │
│pentru asiguraţii │ │ │ │
│nedeplasabili │X │X │X │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │Nr. │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │contractului│
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │încheiat de │
│ │ │ │pentru │Nr. │parafă al │ │medicul │
│ │ │Cod numeric │fiecare │Puncte/ │medicului de│ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │personal/ │dintre │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│crt. │prenumele │Cod unic de │serviciile │caz nou- │care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│de la lit. │confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │A, pct. 3 , │din col. │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│4*2) │din col. 4 │ │regăseşte în│
│ │ │ │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │4.1.*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat =│de │
│lună menţionat │total col. 5 │puncte│
│în col. 4 din │din tabelul 4.2│lunar │
│tabelul 4.1 │ │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3= 1 +│
│ │ │2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌─────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului │pe │servicii│de │
│medical │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă medico- │ │ │ │
│chirurgicală*2) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │
│consiliere │ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli│ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │
│endemo- │ │ │ │
│epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │
│tratament adecvat│ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare│ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │
│pentru bolnavul │ │ │ │
│TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ │ │ │ │
│de medicul de │ │ │ │
│familie. │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii de│ │ │ │
│monitorizare a │ │ │ │
│evoluţiei │X │X │X │
│sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei: │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în │ │ │ │
│primul trimestru;│ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,│ │ │ │
│lunar, din luna a│ │ │ │
│3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a*4). │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,│ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna │ │ │ │
│a 9- a inclusiv │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu. │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. Consultaţii │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │
│serviciilor de │X │X │X │
│planificare │ │ │ │
│familială*5) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consilierea │ │ │ │
│persoanei privind│ │ │ │
│planificarea │ │ │ │
│familială │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) indicarea unei│ │ │ │
│metode │ │ │ │
│contraceptive │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Serviciile de │X │X │X │
│prevenţie*6) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Consultaţia │ │ │ │
│preventivă pentru│ │ │ │
│persoanele în │ │ │ │
│vârstă de peste │ │ │ │
│18 ani pentru │ │ │ │
│prevenirea │ │ │ │
│bolilor cu │ │ │ │
│consecinţe majore│ │ │ │
│în morbiditate şi│ │ │ │
│mortalitate │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificat │ │ │ │
│medical │ │ │ │
│constatator de │ │ │ │
│deces*7) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
│MINIMAL │ │ │ │
└─────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = │
│ │ │ │2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei,) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│C. Servicii medicale │X │X │X │
│curative: │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în caz │ │ │ │
│de boală*4) în caz de │ │ │ │
│boală pentru afecţiuni│X │X │X │
│acute, subacute, │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţie pentru │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = │
│ │ │ │2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico- sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice, │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani)*8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │Statul │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│membru UE/ │medicul de │ │ │ │Nr. │
│ │ │ │formular│SEE/ │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │/ │Confederaţia│pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │document│Elveţiană/ │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │european│Regatului │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 8 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │(E106, │Unit al │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS │
│ │prenume│identificare│E109, │Marii │de la lit. │din col. 6*2)│confirmat │col. 8 │(nr. │
│ │ │ │E112, │Britanii şi │A, pct. 5, │ │cazul nou │ │Contract se │
│ │ │ │E120, │Irlandei de │subpct. a1),│ │din col. 6 │ │regăseşte în│
│ │ │ │E121/S1)│Nord, │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │ │competent │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │8.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│… │ │ │ │ │ │… │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 7 din │lunar │
│tabelul 8.1 │tabelul 8.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice, │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani)*8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Statul cu care│medicul de │ │ │ │nr. │
│ │ │ │România a │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │încheiat │pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │acorduri, │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │înţelegeri, │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 7 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │convenţii sau │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS (nr. │
│ │prenume│identificare│protocoale │de la lit. │din col. 5*2)│confirmat │col. 7 │Contract se │
│ │ │ │internaţionale│A, pct. 5 │ │cazul nou │ │regăseşte în│
│ │ │ │cu prevederi │subpct. a1),│ │din col. 5 │ │scrisoarea │
│ │ │ │în domeniul │a2) şi a3) │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │sănătăţii │din tabelul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │9.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│… │ │ │ │ │… │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 6 din │lunar │
│tabelul 9.1 │tabelul 9.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU =│
│total pct. 4.3 + total pct. 5 + total │
│pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 +│
│total pct.9.3 │
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────┬─────────────┬──────┐
│ │Majorarea/ │ │
│Număr puncte pe │diminuarea │Total │
│serviciu pe lună │numărului de │număr │
│menţionat la pct.│puncte pe │de │
│10 din │serviciu în │puncte│
│„Desfăşurătorul │funcţie de │lunar │
│punctajului │gradul │(col. │
│activităţii │profesional │1 +/- │
│lunare a │(col. 1 x │col. │
│medicului de │procent de │2) │
│familie” │majorare/ │ │
│ │diminuare) │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│1. │2. │3. │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ │ │
└─────────────────┴─────────────┴──────┘
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Număr puncte pe trimestru │
│ ├────────────────┬─────────┤
│ │Total puncte*1) │Puncte*1)│
│Luna │"per capita" │pentru │
│ │ajustate luate │servicii │
│ │în calculul │medicale │
│ │drepturilor *) │***) │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│Nr. │ │ │
│puncte*1) │ │ │
│raportate │ │ │
│în plus sau│ │ │
│în minus**)│ │ │
└───────────┴────────────────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌──────────┬───────┬───────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │Suma │ │
│ │ │ │necesară │Total sume │
│ │ │ │pentru │luate în │
│Număr de │ │ │chelt. de │calculul │
│zile │Număr │Venit │administrare│drepturilor│
│lucrătoare│zile │lunar*)│şi │(col.3 │
│ale lunii │lucrate│ │funcţionare │+col.4) x │
│ │ │ │a │col.2./ │
│ │ │ │cabinetului │col.1 │
│ │ │ │medical**) │ │
│ │ │ │col.3 x 1,5 │ │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴───────┴────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌─────────┬──────┬───────────┬────────────┬─────┐
│ │ │ │Sume │ │
│ │ │ │necesare │ │
│ │ │Sumă │pentru │ │
│ │ │aferentă │cheltuieli │ │
│ │Număr │unei listă │de │Total│
│Luna │medici│echilibrată│administrare│sume │
│ │ │de 800 de │şi │ │
│ │ │asiguraţi*)│funcţionare │ │
│ │ │ │a │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical**) │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│1. │2. │3. │4. │5=3+4│
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│Sume │ │ │ │ │
│raportate│ │ │ │ │
│în plus │ │ │ │ │
│sau în │ │ │ │ │
│minus │ │ │ │ │
│***) │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Număr zile │Număr zile lucrate de │
│lucrătoare din │medicul de familie nou│
│luna …… │venit │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
└───────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Persoane asigurate │Beneficiari ai │
│ │beneficiare ale │formularelor/ │
│ │pachetului de bază │documentelor europene│
├───────────────────┼────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Nr. Coduri │
│ │ │Nr. CNP – │ │unice de │
│Denumirea │Număr │uri │Număr │identificare│
│serviciului │servicii│beneficiare/│servicii│- │
│medical*) │medicale│Coduri unice│medicale│beneficiare/│
│ │ │de │ │numere de │
│ │ │identificare│ │identificare│
│ │ │ │ │personale │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│I. SERVICII │ │ │ │ │
│MEDICALE INCLUSE ÎN│ │ │ │ │
│PLATA „PER CAPITA” │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │ │
│medico-chirurgicală│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere │ │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │ │
│igiena │ │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │ │
│depistare de boli │ │ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │ │
│specialitate pentru│ │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │ │
│tratament adecvat │ │ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │ │
│pentru bolnavul TBC│ │ │ │ │
│nou descoperit │ │ │ │ │
│activ de medicul de│ │ │ │ │
│familie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │ │
│serviciilor de │x │x │x │x │
│planificare │ │ │ │ │
│familială: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea │ │ │ │ │
│femeii privind │ │ │ │ │
│planificarea │ │ │ │ │
│familială; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei │ │ │ │ │
│metode │ │ │ │ │
│contraceptive la │ │ │ │ │
│persoanele fără │ │ │ │ │
│risc. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Activităţi de │ │ │ │ │
│suport - eliberare │x │x │x │x │
│de documente │ │ │ │ │
│medicale: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) certificate de │ │ │ │ │
│concediu medical; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de │ │ │ │ │
│trimitere; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│copii în caz de │ │ │ │ │
│îmbolnăviri; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│d) acte medicale │ │ │ │ │
│necesare copiilor │ │ │ │ │
│pentru-care a fost │ │ │ │ │
│stabilită o măsură │ │ │ │ │
│de protecţie │ │ │ │ │
│specială, în │ │ │ │ │
│condiţiile legii; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│e) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│înscrierea în │ │ │ │ │
│colectivitate - │ │ │ │ │
│eliberate la │ │ │ │ │
│efectuarea │ │ │ │ │
│examenelor anuale │ │ │ │ │
│de bilanţ ale │ │ │ │ │
│preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor şi numai │ │ │ │ │
│la înscrierea în │ │ │ │ │
│fiecare ciclu de │ │ │ │ │
│învăţământ, conform│ │ │ │ │
│Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011 pentru │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│Metodologiei │ │ │ │ │
│privind examinarea │ │ │ │ │
│stării de sănătate │ │ │ │ │
│a preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor din │ │ │ │ │
│unităţile de │ │ │ │ │
│învăţământ de stat │ │ │ │ │
│şi particulare │ │ │ │ │
│autorizate/ │ │ │ │ │
│acreditate, privind│ │ │ │ │
│acordarea │ │ │ │ │
│asistenţei medicale│ │ │ │ │
│gratuite şi pentru │ │ │ │ │
│promovarea unui │ │ │ │ │
│stil de viaţă │ │ │ │ │
│sănătos, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│f) prescripţii │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│g) avize │ │ │ │ │
│epidemiologice │ │ │ │ │
│pentru (re)intrare │ │ │ │ │
│în colectivitate, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│h) fişa medicală │ │ │ │ │
│sintetică necesară │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi pentru│ │ │ │ │
│încadrarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în grad│ │ │ │ │
│de handicap, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului muncii,│ │ │ │ │
│familiei, │ │ │ │ │
│protecţiei sociale │ │ │ │ │
│şi persoanelor │ │ │ │ │
│vârstnice, │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii şi │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei naţionale│ │ │ │ │
│nr. 1985/1305/5805/│ │ │ │ │
│2016 privind │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│metodologiei pentru│ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│intervenţia │ │ │ │ │
│integrată în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi în │ │ │ │ │
│grad de handicap, a│ │ │ │ │
│orientării şcolare │ │ │ │ │
│şi profesionale a │ │ │ │ │
│copiilor cu cerinţe│ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale, precum şi│ │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │ │
│abilitării şi │ │ │ │ │
│reabilitării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi şi/sau│ │ │ │ │
│cerinţe │ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│i) adeverinţe │ │ │ │ │
│încadrare în muncă │ │ │ │ │
│pentru şomerii │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│pachetului de bază;│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│j) documente │ │ │ │ │
│medicale, potrivit │ │ │ │ │
│domeniului de │ │ │ │ │
│competenţă, │ │ │ │ │
│necesare pentru │ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│în grad de │ │ │ │ │
│handicap; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│k) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│medicale la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│l) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│paliative la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│m) recomandare │ │ │ │ │
│pentru dispozitive │ │ │ │ │
│medicale de │ │ │ │ │
│protezare stomii şi│ │ │ │ │
│incontinenţă │ │ │ │ │
│urinară, cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│cateterului urinar.│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│5. Servicii de │ │ │ │ │
│administrare de │ │ │ │ │
│medicamente - │ │ │ │ │
│administrarea de │ │ │ │ │
│medicamente - │ │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │ │
│subcutanat, │ │ │ │ │
│intradermic, │ │ │ │ │
│intravenos sau │ │ │ │ │
│perfuzabil, după │ │ │ │ │
│caz, pentru │ │ │ │ │
│medicamentele │ │ │ │ │
│recomandate de │ │ │ │ │
│către medicii de │ │ │ │ │
│familie ca urmare a│ │ │ │ │
│actului medical │ │ │ │ │
│propriu. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE │ │ │ │ │
│prevăzute la │ │ │ │ │
│subpunctele 1.1.2, │ │ │ │ │
│1.1.3 şi 1.3 de la │ │ │ │ │
│litera B din Anexa │ │ │ │ │
│1 la Ordinul MS/ │ │ │ │ │
│CNAS nr.1068/627/ │x │x │x │x │
│2021 care depăşesc │ │ │ │ │
│limitele prevăzute │ │ │ │ │
│la art. 1 alin. (3)│ │ │ │ │
│lit. b) din Anexa 2│ │ │ │ │
│la acelaşi ordin, │ │ │ │ │
│respectiv: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│A. Servicii │ │ │ │ │
│medicale curative │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │ │
│caz de boală: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│acute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│subacute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru acutizările │ │ │ │ │
│unor afecţiuni │ │ │ │ │
│cronice, │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │ │
│distanţă. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │ │
│distanţă. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│B. Consultaţii la │ │ │ │ │
│domiciliul │X │X │X │X │
│asiguraţilor │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. urgenţă │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│C. Constatarea │ │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │ │
│al decesului │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/ Număr │ │ │
│ │Bilet de │de │Cod parafă │Tipul │
│Nr. │trimitere│identificare│medic care a │investigaţiei │
│crt.│(serie, │personal/ │recomandat │paraclinice │
│ │nr.) │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │ │identificare│paraclinice │/ (codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/ (codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de │ │
│sănătate │ │
│……………………………................│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului │
│medicale │……………………………........................ │
│……………………………................│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Localitate │Medic de specialitate/competenţă/atestat │
│……………………........... │......................................………………….│
│Judeţ ………………………….......... │(nume, prenume) │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de specialitate ……………… │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬───────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │ │
│ │Specialitatea/ │consultaţii/ │Total │puncte**) │ │
│ │competenţă/ │servicii pe │Consultaţii│pe tip de: │Nr. │
│Nr. │atestat de │zi │/ servicii │consultaţie│total │
│crt. │studii │ │diagnostice│/ serviciu │puncte│
│ │complementare*)├─┬─┬───┬──┬──┤şi │diagnostic │ │
│ │………………........ │1│2│...│30│31│terapeutice│şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutic │ │
├─────┼───────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├─────┼───────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │pachetului de │ │ │ │ │ │X │X │X │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru episoade│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │de boală acută/│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │subacută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acutizări ale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fară │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │asiguraţilor cu│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │bilet de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │trimitere de la│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de caz), din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fără │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.1 │asiguraţilor cu│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │bilet de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │trimitere de la│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de caz) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordată la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │distanţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ &#