Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   ANEXE din 19 iulie 2021  referitoare la documentele justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special    Twitter Facebook
Cautare document
Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!
X

 ANEXE din 19 iulie 2021 referitoare la documentele justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special

EMITENT: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 731 bis din 26 iulie 2021
──────────
    Conţinute de ORDINUL nr. 705 din 19 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 731 din 26 iulie 2021.
──────────
    ANEXA 1-a


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.



┌────┬────────────┬───────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/Cod│Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│crt.│prenumele ├───┬───┤unic de │asiguratului│împlinită*)│care face │înscrierii│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───┴───┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴───────┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.


┌────┬───────┬───────┬────────────┬──────┬───────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│crt.│prenume├───┬───┤Cod unic de │Adresa│împlinită*)│înscrierii│de pe │
│ │ │M │F │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────────┴──────┴───────────┴──────────┴───────┘

        **) Se va bifa genul persoanei înscrise.

    III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
        A - Data înscrierii pe listă;
        B - Data ieşirii de pe listă.


┌────┬───────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │formular│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │/ │ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │document│Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │ │
│Nr. │Nume şi│ │european│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤(E106, │personal/ │Unit al │împlinită*)│care face │A│B│
│ │ │ │ │E109, │Cod unic de │Marii │ │parte │ │ │
│ │ │ │ │S2, │identificare│Britanii şi │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │M │F │E120, │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │E121/S1)│ │Nord │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│… │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        NOTĂ:
    1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale.
     În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
        Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;
        şi/sau

    – în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;


    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie.



┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentantul legal al furnizorului, │
│ │...............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Confirmat de casa de asigurări de sănătate │semnătură electronică extinsă/calificată │
│......................................................................│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

        Data: ............

    IV. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII
        Grupa de vârstă .......*)
    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:
        A - Data înscrierii pe listă;
        B - Data ieşirii de pe listă.


┌────┬───────┬───────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul │ │ │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │categoriei din│ │ │
│crt.│prenume├───┬───┤deschidere de│personal/ │internaţionale│împlinită*)│care face │A│B│
│ │ │ │ │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi │ │parte │ │ │
│ │ │M │F │ │identificare│în domeniul │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼─┼─┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴─┴─┘

        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.


    ANEXA 1-b

    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

┌─────────────────────┬─────┬──────────┐
│CATEGORIA DIN CARE │COD │Comentarii│
│FACE PARTE ASIGURATUL│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul │100 │ │
│familiei │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau│ │ │
│dat în plasament unui│ │ │
│serviciu public │101*)│ │
│specializat ori unui │ │ │
│organism privat │ │ │
│autorizat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta 18 -│ │ │
│26 ani, dacă sunt │ │ │
│elevi, inclusiv │ │ │
│absolvenţii de liceu,│ │ │
│până la începerea │ │ │
│anului universitar, │ │ │
│dar nu mai mult de 3 │ │ │
│luni de la terminarea│ │ │
│studiilor, ucenici │ │ │
│sau studenţi, │ │ │
│studenţii-doctoranzi │ │ │
│care desfăşoară │ │ │
│activităţi didactice,│ │ │
│potrivit contractului│102 │ │
│de studii de │ │ │
│doctorat, în limita a│ │ │
│4 - 6 ore │ │ │
│convenţionale │ │ │
│didactice pe │ │ │
│săptămână, precum şi │ │ │
│persoanele care │ │ │
│urmează modulul │ │ │
│instruirii │ │ │
│individuale, pe baza │ │ │
│cererii lor, pentru a│ │ │
│deveni soldaţi sau │ │ │
│gradaţi │ │ │
│profesionişti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de │ │ │
│până la 26 de ani │ │ │
│care provin din │ │ │
│sistemul de protecţie│ │ │
│a copilului şi nu │ │ │
│realizează venituri │ │ │
│din muncă sau nu sunt│ │ │
│beneficiari de ajutor│103 │ │
│social acordat în │ │ │
│temeiul Legii nr. 416│ │ │
│/2001 privind venitul│ │ │
│minim garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi │ │ │
│scutiţi de plata │ │ │
│contribuţiei, │ │ │
│prevăzuţi la art. 164│ │ │
│din Legea educaţiei │104 │ │
│naţionale nr. 1/2011,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane │ │ │
│instituţionalizate în│ │ │
│centre de îngrijire │105*)│ │
│şi asistenţă care nu │ │ │
│au medic încadrat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, │ │ │
│fără venituri │ │ │
│proprii, aflaţi în │106 │ │
│întreţinerea unei │ │ │
│persoane asigurate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin │ │ │
│Decretul-Lege nr. 118│ │ │
│/1990, privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│persecutate din │ │ │
│motive politice de │ │ │
│dictatura instaurată │107.1│ │
│cu începere de la 6 │ │ │
│martie 1945, precum │ │ │
│şi celor deportate în│ │ │
│străinătate ori │ │ │
│constituite în │ │ │
│prizonieri, │ │ │
│republicat, modificat│ │ │
│prin O.G. nr. 105/ │ │ │
│1999, aprobată prin │ │ │
│Legea nr. 189/2000. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 44/1994 privind │ │ │
│veteranii de război, │ │ │
│precum şi unele │ │ │
│drepturi ale │107.2│ │
│invalizilor şi │ │ │
│văduvelor de război, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute │ │ │
│la art. 3 din Legea │ │ │
│recunoştinţei faţă de│ │ │
│eroii- martiri şi │ │ │
│luptătorii care au │ │ │
│contribuit la │ │ │
│victoria Revoluţiei │ │ │
│române din decembrie │ │ │
│1989, precum şi faţă │ │ │
│de persoanele care │107.3│ │
│şi-au jertfit viaţa │ │ │
│sau au avut de │ │ │
│suferit în urma │ │ │
│revoltei muncitoreşti│ │ │
│anticomuniste de la │ │ │
│Braşov din noiembrie │ │ │
│1987 nr. 341/2004, cu│ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 309/2002 privind │ │ │
│recunoaşterea şi │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│care au efectuat │107.4│ │
│stagiul militar în │ │ │
│cadrul Direcţiei │ │ │
│Generale a │ │ │
│Serviciului Muncii în│ │ │
│perioada 1950 - 1961,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 51/1993 privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi │ │ │
│magistraţilor care au│107.5│ │
│fost înlăturaţi din │ │ │
│justiţie pentru │ │ │
│considerente politice│ │ │
│în perioada anilor │ │ │
│1945 - 1989, cu │ │ │
│modificările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cu │ │ │
│handicap, pentru │ │ │
│veniturile obţinute │ │ │
│în baza Legii nr. 448│108 │ │
│/2006, republicată, │ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau│109 │ │
│lăuze │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în│ │ │
│programele naţionale │ │ │
│de sănătate stabilite│ │ │
│de Ministerul │110 │ │
│Sănătăţii, până la │ │ │
│vindecarea │ │ │
│respectivei │ │ │
│afecţiuni. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care realizează │ │ │
│venituri din salarii │200 │ │
│şi asimilate │ │ │
│salariilor │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │203 │ │
│independente │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din drepturi de │204 │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din cedarea │ │ │
│folosinţei bunurilor │205 │ │
│(chirii, arendarea │ │ │
│bunurilor agricole) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │206 │ │
│din investiţii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │ │ │
│agricole, │207 │ │
│silvicultură şi │ │ │
│piscicultură │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice │ │ │
│potrivit art. 180 din│ │ │
│Legea nr. 227/2015 │ │ │
│privind Codul fiscal,│208 │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători imigranţi, │ │ │
│cu domiciliul sau │210 │ │
│reşedinţa în România │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel │ │ │
│cum sunt prevăzute la│211 │ │
│art. 114 din Codul │ │ │
│fiscal │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la│ │ │
│art. 1 alin. (2) sau │ │ │
│art. 23 alin. (3) sau│212 │ │
│art. 32 din O.U.G. │ │ │
│nr. 158/2005 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane preluate în │ │ │
│plata indemnizaţiilor│ │ │
│pentru incapacitate │ │ │
│temporară de muncă ca│ │ │
│urmare a unui │ │ │
│accident muncă sau a │216 │ │
│unei boli │ │ │
│profesionale de către│ │ │
│CNPP prin casele │ │ │
│teritoriale/ │ │ │
│sectoriale de pensii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din contracte de │217 │ │
│activitate sportivă. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din asocierea cu o │218 │ │
│persoană juridică │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │ │ │
│se află în concedii │ │ │
│medicale incapacitate│ │ │
│temporară de muncă, │ │ │
│acordate în urma unor│ │ │
│accidente de muncă │ │ │
│sau a unor boli │ │ │
│profesionale, precum │ │ │
│şi cele care se află │ │ │
│în concedii medicale │ │ │
│acordate potrivit │ │ │
│Ordonanţei de urgenţă│300 │ │
│a Guvernului nr. 158/│ │ │
│2005, aprobată cu │ │ │
│modificări şi │ │ │
│completări prin Legea│ │ │
│nr. 399/2006, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│indemnizaţiile │ │ │
│aferente │ │ │
│certificatelor │ │ │
│medicale. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se │ │ │
│află în concediu de │ │ │
│acomodare, potrivit │ │ │
│Legii nr. 273/2004 │ │ │
│privind procedura │ │ │
│adopţiei, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, în │ │ │
│concediu pentru │ │ │
│creşterea copilului │ │ │
│potrivit prevederilor│ │ │
│art. 2 şi art. 31 din│ │ │
│Ordonanţa de urgenţă │301 │ │
│a Guvernului nr. 111/│ │ │
│2010 privind │ │ │
│concediul şi │ │ │
│indemnizaţia lunară │ │ │
│pentru creşterea │ │ │
│copiilor, aprobată cu│ │ │
│modificări prin Legea│ │ │
│nr. 132/2011, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│drepturile băneşti │ │ │
│acordate de aceste │ │ │
│legi. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ce execută o│ │ │
│pedeapsă privativă de│ │ │
│libertate sau se află│ │ │
│în arest preventiv în│ │ │
│unităţile │ │ │
│penitenciare, precum │ │ │
│şi persoanele care se│ │ │
│află în executarea │ │ │
│unei măsuri educative│ │ │
│ori de siguranţă │302 │ │
│privative de │ │ │
│libertate, respectiv │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în perioada de │ │ │
│amânare sau │ │ │
│întrerupere a │ │ │
│executării pedepsei │ │ │
│privative de │ │ │
│libertate. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│indemnizaţie de şomaj│ │ │
│sau, după caz, de │ │ │
│alte drepturi de │ │ │
│protecţie socială │303 │ │
│care se acordă din │ │ │
│bugetul asigurărilor │ │ │
│pentru şomaj, │ │ │
│potrivit legii, │ │ │
│pentru aceste │ │ │
│drepturile băneşti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele reţinute, │ │ │
│arestate sau deţinute│ │ │
│care se află în │ │ │
│centrele de reţinere │ │ │
│şi arestare │ │ │
│preventivă, străinii │ │ │
│aflaţi în centrele de│ │ │
│cazare în vederea │ │ │
│returnării ori │ │ │
│expulzării, precum şi│304 │ │
│cei care sunt victime│ │ │
│ale traficului de │ │ │
│persoane, care se │ │ │
│află în timpul │ │ │
│procedurilor necesare│ │ │
│stabilirii │ │ │
│identităţii şi sunt │ │ │
│cazaţi în centrele │ │ │
│special amenajate │ │ │
│potrivit legii. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care beneficiază de │ │ │
│ajutor social, │ │ │
│potrivit Legii nr. │ │ │
│416/2001 privind │305 │ │
│venitul minim │ │ │
│garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni │ │ │
│români, care sunt │ │ │
│victime ale │ │ │
│traficului de │308 │ │
│persoane, pentru o │ │ │
│perioadă de cel mult │ │ │
│12 luni; │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al│ │ │
│cultelor recunoscute,│ │ │
│aflat în evidenţa │309 │ │
│Secretariatului de │ │ │
│Stat pentru Culte. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li │ │ │
│s-a acordat una │ │ │
│dintre formele de │ │ │
│protecţie stabilită │ │ │
│de Legea nr. 122/2006│310 │ │
│privind azilul în │ │ │
│România, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care au calitatea de │ │ │
│pensionari, pentru │ │ │
│veniturile din │ │ │
│pensii, precum şi │ │ │
│pentru veniturile │ │ │
│realizate din │314 │ │
│drepturi de │ │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală care nu │ │ │
│se încadrează în │ │ │
│categoria "Pensionar │ │ │
│de invaliditate" │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de │315 │ │
│invaliditate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │401 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E106/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/Regatului │ │ │
│Unit al Marii │402 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord , beneficiari│ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E109/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │403 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E120/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │404 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E121/S1) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│documentelor europene│405 │ │
│(E106/S1) eliberate │ │ │
│de casa de asigurări │ │ │
│de sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │406 │ │
│europene (E109/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │407 │ │
│europene (E120/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │408 │ │
│europene (E121/S1) │ │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Quebec, │ │ │
│beneficiari ai │409 │ │
│formularelor QUE/ROU │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │410 │ │
│formularelor TR/R 3 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │411 │ │
│formularelor TR/R 4 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │412 │ │
│formularelor TR/R 6 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor ROU/QUE │ │ │
│106, eliberate de │413 │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 3, │414 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 4, │415 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 6, │416 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 5 │417 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din TURCIA,│ │ │
│beneficiari ai │418 │ │
│formularelor TR/R 5 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│106 eliberate de casa│419 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│109 eliberate de casa│420 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│121 eliberate de casa│421 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │422 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │423 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│109 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │424 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│121 │ │ │
└─────────────────────┴─────┴──────────┘

        *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.

    ANEXA 1-c


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie ......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ..... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬────────────┬─────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen*)│Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/ │Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│crt.│prenumele ├──┬──┤Cod unic de │asiguratului│împlinită**)│care face │înscrierii│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──┴──┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴───────┘

        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

┌──────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Grupa de vârstă │Număr asiguraţi │
├──────────────────┼──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│ │evidenţă │ │ │evidenţă │
│ │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britani şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 -18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 ani │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) – feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘

        La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin
        La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.
        La grupa de vârstă "60 ani şi peste" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin.
        La grupa de vârstă "60 ani şi peste" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin.


    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ...... ANUL ......
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────────┬─────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────┐
│ │Numele şi │ │ │ │ │ │ │
│ │prenumele │Gen*)│ │ │ │ │ │
│ │persoanei │ │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │beneficiare│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│crt.│a ├──┬──┤Cod unic de │Adresa│împlinită**)│înscrierii│de pe │
│ │pachetului │ │ │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │minimal de │M │F │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──┴──┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────┘

        *) Se va bifa genul persoanei înscrise.
        **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

┌───────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Rămaşi în │ │ │Rămaşi în │
│evidenţă la│ │ │evidenţă la│
│sfârşitul │Intrări│Ieşiri │sfârşitul │
│lunii │(număr)│(număr)│lunii în │
│precedente │ │ │curs │
│(număr) │ │ │(număr) │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│Gen │Gen │Gen │Gen │
├─────┬─────┼───┬───┼───┬───┼─────┬─────┤
│M │F │M │F │M │F │M │F │
├─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┘



    III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────┬─────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│Tipul de│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │formular│ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │/ │Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei│Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤european│personal/ │Unit al │împlinită**)│din care │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │(E106, │Cod unic de │Marii │ │face parte│pe listă │listă │
│ │ │ │ │E109, │identificare│Britanii şi │ │asiguratul│ │ │
│ │ │M │F │E120, │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │E121/S1)│ │Nord, │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴───────┘


    B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘


                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 ......................
                        semnătură electronică extinsă/calificată
        NOTĂ:
        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
     Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).



    IV. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ... ANUL ....
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬───────┬─────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul categoriei│ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │din care face │Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤deschidere de│personal/ │internaţionale│împlinită**)│parte titularul │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │drepturi****)│Cod unic de │cu prevederi │ │documentului***)│pe listă │listă │
│ │ │M │F │ │identificare│în domeniul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼─────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴─────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────┘

        *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        **) Se va bifa genul persoanei asigurate.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/R0106, SRB/R0109, SRB/RO121, QUE/R0/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.

    B. Recapitulaţia persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie

┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘


                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                         Reprezentantul legal al furnizorului,
                                 ......................
                        semnătură electronică extinsă/calificată
        NOTĂ:
        *) Se va bifa genul persoanei asigurate.
        **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
     ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
        ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6.



    ANEXA 1-d


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie ......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

          DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
                                  LUNA .... ANUL ....
    1. Numărul de puncte "per capita"

┌────┬──────────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ │ │ │ │Nr. │
│ │ │Nr. │ │puncte │
│Nr. │Grupa de vârstă │puncte*)│Nr. persoane │realizat│
│crt.│ │/ pers./│asigurate**) │(col. 2 │
│ │ │an │ │x col. │
│ │ │ │ │3) │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4=2x3 │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│1. │0 - 3 ani - │ │***) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│2. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│3. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│4. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│5. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│6. │0 - 3 ani - │ │****) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│7. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│8. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│9. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0 - 3 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│10. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│11. │4 - 18 ani - │ │*****) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 -18 ani, copii │ │ │ │
│12. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│13. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│14. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│15. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│16. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│17. │4 - 18 ani - │ │******) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 -18 ani, copii │ │ │ │
│18. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│19. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│20. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│21. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4 - 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│22. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│23. │19 - 39 ani - │ │*******) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│24. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│25. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│26. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│27. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│28. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│29. │19 - 39 ani - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│30. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│31. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│32. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│33. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19 - 39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│34. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│35. │40 - 59 ani - │ │*********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│36. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│37. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│38. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│39. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│40. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│41. │40 - 59 ani - │ │**********) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│42. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│43. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│44. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│45. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40 - 59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│46. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│47. │60 ani şi peste - │ │***********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│48. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│49. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│50. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│51. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│52. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│53. │60 ani şi peste - │ │************)│ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│54. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│55. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│56. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│57. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene )- │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│58. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────┴─────────────┴────────┘

        *) Conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        **) Conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
        ***) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 şi 5.
        ****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 şi 10.
        *****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, şi 16.
        ******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 şi 22.
        *******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 şi 28.
        ********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 şi 34.
        *********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 şi 40.
        **********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 şi 46.
        ***********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 şi 52.
        ************) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 şi 58.
        Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    II. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75

    a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C 4 - 22.000) x 0,50

    a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000:
        Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25


    b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:
    b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

    b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

    b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25


    c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021, se calculează după cum urmează:
    c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4

    c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:
               Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

    c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

    c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:
        Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25



    III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (2) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:
        Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ....

    IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (3) - (6) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 696/2021:
        Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ....

    V. Număr puncte pe lună ........ = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.


    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

┌───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │din care: │ │ │ │Total │
│ │Număr de puncte│ │ │ │număr │
│ │„per capita”: │ │ │ │de │
│Număr puncte │ │ │ │Majorarea/ │puncte│
│"per capita" pe├───────┬───────┤Condiţii în│ │diminuarea │lunar │
│lună menţionat │ │pentru │care se │Condiţii în│numărului │(col. │
│la pct. 1 │pentru │pct. │desfăşoară │care se │de puncte │1 + │
│subpct. V din │cabinet│lucru │activitatea│desfăşoară │"per │col. 4│
│„Desfăşurătorul│(col. 1│(col. 1│cabinetului│activitatea│capita" în │+/- │
│punctajului │x Nr. │x Nr. │(col. 1 x │pct. de │funcţie de │col. 6│
│activităţii │ore din│ore din│procent de │lucru │gradul │sau │
│lunare a │lună │lună │majorare │(col. 3 x │profesional│col. 2│
│medicului de │aferent│aferent│sau │procent de │(col. 1 x │+ col.│
│familie” │cabinet│pct. │col. 2 x │majorare) │procent de │3 + │
│(col. 1 = col. │/ Nr. │lucru/ │procent de │ │majorare/ │col. 4│
│2 + col. 3) │total │Nr. │majorare) │ │diminuare) │+ col.│
│ │ore din│total │ │ │ │5 +/- │
│ │lună) │ore din│ │ │ │col. │
│ │ │lună) │ │ │ │6) │
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│1. │2. │3. │4 │5 │6 │7 │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘

        În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

    3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │Total │Total │
│ │ │Număr zile│puncte │puncte "per│
│Număr de │Perioada de│lucrătoare│pe lună │capita" │
│zile │întrerupere│luate în │(conform│luate în │
│lucrătoare│(zile │calcul │col.7 │calculul │
│ale lunii │lucrătoare)│(col. 1 - │din │drepturilor│
│ │ │col. 2) │tabelul │col. 4 x │
│ │ │ │de la │col. 3/col.│
│ │ │ │pct. 2.)│1 │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┘

        NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

    4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distantă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou *6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) *7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani) *8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice *10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt *10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d)Management de caz│ │ │ │
│pentru asiguraţii │ │ │ │
│nedeplasabili │X │X │X │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
    *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

    4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │Nr. │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │contractului│
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │încheiat de │
│ │ │ │pentru │Nr. │parafă al │ │medicul │
│ │ │Cod numeric │fiecare │Puncte/ │medicului de│ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │personal/ │dintre │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│crt. │prenumele │Cod unic de │serviciile │caz nou- │care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│de la lit. │confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │A, pct. 3 , │din col. │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│4*2) │din col. 4 │ │regăseşte în│
│ │ │ │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │4.1.*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

    *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat =│de │
│lună menţionat │total col. 5 │puncte│
│în col. 4 din │din tabelul 4.2│lunar │
│tabelul 4.1 │ │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3= 1 +│
│ │ │2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘


    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

┌─────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului │pe │servicii│de │
│medical │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă medico- │ │ │ │
│chirurgicală*2) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │
│consiliere │ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli│ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │
│endemo- │ │ │ │
│epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate │ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │
│tratament adecvat│ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare│ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │
│pentru bolnavul │ │ │ │
│TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ │ │ │ │
│de medicul de │ │ │ │
│familie. │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. Consultaţii de│ │ │ │
│monitorizare a │ │ │ │
│evoluţiei │X │X │X │
│sarcinii şi │ │ │ │
│lăuziei: │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în │ │ │ │
│primul trimestru;│ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea,│ │ │ │
│lunar, din luna a│ │ │ │
│3-a până în luna │ │ │ │
│a 7-a*4). │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea,│ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna │ │ │ │
│a 9- a inclusiv │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu. │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. Consultaţii │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │
│serviciilor de │X │X │X │
│planificare │ │ │ │
│familială*5) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consilierea │ │ │ │
│persoanei privind│ │ │ │
│planificarea │ │ │ │
│familială │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) indicarea unei│ │ │ │
│metode │ │ │ │
│contraceptive │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Serviciile de │X │X │X │
│prevenţie*6) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Consultaţia │ │ │ │
│preventivă pentru│ │ │ │
│persoanele în │ │ │ │
│vârstă de peste │ │ │ │
│18 ani pentru │ │ │ │
│prevenirea │ │ │ │
│bolilor cu │ │ │ │
│consecinţe majore│ │ │ │
│în morbiditate şi│ │ │ │
│mortalitate │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificat │ │ │ │
│medical │ │ │ │
│constatator de │ │ │ │
│deces*7) │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
│MINIMAL │ │ │ │
└─────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare;
        *4) Conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord:

┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = │
│ │ │ │2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei,) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│C. Servicii medicale │X │X │X │
│curative: │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în caz │ │ │ │
│de boală*4) în caz de │ │ │ │
│boală pentru afecţiuni│X │X │X │
│acute, subacute, │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţie pentru │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘

        Precizare:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021):

┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = │
│ │ │ │2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico- sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘

        Precizare:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    8.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice, │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani)*8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

    8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬───────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │Statul │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│membru UE/ │medicul de │ │ │ │Nr. │
│ │ │ │formular│SEE/ │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │/ │Confederaţia│pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │document│Elveţiană/ │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │european│Regatului │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 8 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │(E106, │Unit al │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS │
│ │prenume│identificare│E109, │Marii │de la lit. │din col. 6*2)│confirmat │col. 8 │(nr. │
│ │ │ │E112, │Britanii şi │A, pct. 5, │ │cazul nou │ │Contract se │
│ │ │ │E120, │Irlandei de │subpct. a1),│ │din col. 6 │ │regăseşte în│
│ │ │ │E121/S1)│Nord, │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │ │competent │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │8.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│… │ │ │ │ │ │… │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

        *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 7 din │lunar │
│tabelul 8.1 │tabelul 8.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘


    9.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021):

┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4=2x3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice, │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│5. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani)*8) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*9): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de HTA, │ │ │ │
│dislipidemie şi │ │ │ │
│diabet zaharat tip │ │ │ │
│2 │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│(HTA, dislipidemie │ │ │ │
│şi diabet zaharat │ │ │ │
│tip 2, astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│ADIŢIONALE*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
│pentru │ │ │ │
│monitorizarea │ │ │ │
│bolilor │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │
│confirmate │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘

        Precizări:
        *1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *2) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *3) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *4) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *5) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *6) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *7) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *8) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *9) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *10) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *11) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *12) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *13) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *14) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *15) Conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021;
        *16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

    9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

┌─────┬───────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Statul cu care│medicul de │ │ │ │nr. │
│ │ │ │România a │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │încheiat │pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │acorduri, │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │înţelegeri, │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 7 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │convenţii sau │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS (nr. │
│ │prenume│identificare│protocoale │de la lit. │din col. 5*2)│confirmat │col. 7 │Contract se │
│ │ │ │internaţionale│A, pct. 5 │ │cazul nou │ │regăseşte în│
│ │ │ │cu prevederi │subpct. a1),│ │din col. 5 │ │scrisoarea │
│ │ │ │în domeniul │a2) şi a3) │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │sănătăţii │din tabelul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │9.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │5,5 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│… │ │ │ │ │… │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

        *1) Se va completa, după caz:
    - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
    – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
    – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

        *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat.

    9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 6 din │lunar │
│tabelul 9.1 │tabelul 9.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3=1+2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘



┌──────────────────────────────────────┐
│10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU =│
│total pct. 4.3 + total pct. 5 + total │
│pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 +│
│total pct.9.3 │
└──────────────────────────────────────┘

                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
                          Reprezentantul legal al furnizorului
                            ...............................
                                   (nume şi prenume)
    11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional

┌─────────────────┬─────────────┬──────┐
│ │Majorarea/ │ │
│Număr puncte pe │diminuarea │Total │
│serviciu pe lună │numărului de │număr │
│menţionat la pct.│puncte pe │de │
│10 din │serviciu în │puncte│
│„Desfăşurătorul │funcţie de │lunar │
│punctajului │gradul │(col. │
│activităţii │profesional │1 +/- │
│lunare a │(col. 1 x │col. │
│medicului de │procent de │2) │
│familie” │majorare/ │ │
│ │diminuare) │ │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│1. │2. │3. │
├─────────────────┼─────────────┼──────┤
│ │ │ │
└─────────────────┴─────────────┴──────┘

    NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    ANEXA 1-e

    Casa de Asigurări de Sănătate
    .........................................

           Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
                     Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul .....
    pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita"
     şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical

┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Număr puncte pe trimestru │
│ ├────────────────┬─────────┤
│ │Total puncte*1) │Puncte*1)│
│Luna │"per capita" │pentru │
│ │ajustate luate │servicii │
│ │în calculul │medicale │
│ │drepturilor *) │***) │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│Nr. │ │ │
│puncte*1) │ │ │
│raportate │ │ │
│în plus sau│ │ │
│în minus**)│ │ │
└───────────┴────────────────┴─────────┘

        *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
     *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
        **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
        Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

     ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
        Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 1-f

    Casa de Asigurări de Sănătate
    ........................................

               Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
    într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană
            şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

┌──────────┬───────┬───────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │Suma │ │
│ │ │ │necesară │Total sume │
│ │ │ │pentru │luate în │
│Număr de │ │ │chelt. de │calculul │
│zile │Număr │Venit │administrare│drepturilor│
│lucrătoare│zile │lunar*)│şi │(col.3 │
│ale lunii │lucrate│ │funcţionare │+col.4) x │
│ │ │ │a │col.2./ │
│ │ │ │cabinetului │col.1 │
│ │ │ │medical**) │ │
│ │ │ │col.3 x 1,5 │ │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────┼───────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴───────┴────────────┴───────────┘

        Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
        *) Conform art. 15 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2021-2022.
        **) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.

┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘

        NOTĂ:
     Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.


    ANEXA 1-g

        Casa de asigurări de sănătate
    .....................................

            Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
                       Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
    unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul ....

┌─────────┬──────┬───────────┬────────────┬─────┐
│ │ │ │Sume │ │
│ │ │ │necesare │ │
│ │ │Sumă │pentru │ │
│ │ │aferentă │cheltuieli │ │
│ │Număr │unei listă │de │Total│
│Luna │medici│echilibrată│administrare│sume │
│ │ │de 800 de │şi │ │
│ │ │asiguraţi*)│funcţionare │ │
│ │ │ │a │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical**) │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│1. │2. │3. │4. │5=3+4│
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│Sume │ │ │ │ │
│raportate│ │ │ │ │
│în plus │ │ │ │ │
│sau în │ │ │ │ │
│minus │ │ │ │ │
│***) │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────┘

    *) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asiguraţi, calculată prin înmulţirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte "per capita" aferent listei echilibrate de asiguraţi, este de 6.480 puncte/an şi se ajustează în raport de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
    **) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 şi conform art. 6 pct. 2 lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
        Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.


┌──────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea│
│datelor │
├──────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL │
│………………… │
├───────────────┬──────────────────────┤
│DIRECTOR │DIRECTOR EXECUTIV AL │
│EXECUTIV AL │DIRECŢIEI │
│DIRECŢIEI │RELAŢII CONTRACTUALE │
│ECONOMICE │…………………………… │
│…………………………… │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │……………… │
└───────────────┴──────────────────────┘

    NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
        Se va trece în clar numele semnatarilor.


    ANEXA 1-h


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

          DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
                             LUNA ..... ANUL ......

┌───────────────┬──────────────────────┐
│Număr zile │Număr zile lucrate de │
│lucrătoare din │medicul de familie nou│
│luna …… │venit │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
└───────────────┴──────────────────────┘

    *) Pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ............................
        (nume şi prenume)
        NOTĂ:
     Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    ANEXA 1-i


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

           DESFĂŞURATORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA " PER CAPITA"
                                 LUNA .... ANUL ......
    DESFĂŞURATORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
    ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Persoane asigurate │Beneficiari ai │
│ │beneficiare ale │formularelor/ │
│ │pachetului de bază │documentelor europene│
├───────────────────┼────────┬────────────┼────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Nr. Coduri │
│ │ │Nr. CNP – │ │unice de │
│Denumirea │Număr │uri │Număr │identificare│
│serviciului │servicii│beneficiare/│servicii│- │
│medical*) │medicale│Coduri unice│medicale│beneficiare/│
│ │ │de │ │numere de │
│ │ │identificare│ │identificare│
│ │ │ │ │personale │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│I. SERVICII │ │ │ │ │
│MEDICALE INCLUSE ÎN│ │ │ │ │
│PLATA „PER CAPITA” │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Servicii │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │ │
│medico-chirurgicală│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Supraveghere │ │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │ │
│igiena │ │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │ │
│depistare de boli │ │ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │ │
│specialitate pentru│ │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │ │
│tratament adecvat │ │ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │ │
│pentru bolnavul TBC│ │ │ │ │
│nou descoperit │ │ │ │ │
│activ de medicul de│ │ │ │ │
│familie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │ │
│serviciilor de │x │x │x │x │
│planificare │ │ │ │ │
│familială: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea │ │ │ │ │
│femeii privind │ │ │ │ │
│planificarea │ │ │ │ │
│familială; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei │ │ │ │ │
│metode │ │ │ │ │
│contraceptive la │ │ │ │ │
│persoanele fără │ │ │ │ │
│risc. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Activităţi de │ │ │ │ │
│suport - eliberare │x │x │x │x │
│de documente │ │ │ │ │
│medicale: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) certificate de │ │ │ │ │
│concediu medical; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de │ │ │ │ │
│trimitere; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│copii în caz de │ │ │ │ │
│îmbolnăviri; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│d) acte medicale │ │ │ │ │
│necesare copiilor │ │ │ │ │
│pentru-care a fost │ │ │ │ │
│stabilită o măsură │ │ │ │ │
│de protecţie │ │ │ │ │
│specială, în │ │ │ │ │
│condiţiile legii; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│e) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│înscrierea în │ │ │ │ │
│colectivitate - │ │ │ │ │
│eliberate la │ │ │ │ │
│efectuarea │ │ │ │ │
│examenelor anuale │ │ │ │ │
│de bilanţ ale │ │ │ │ │
│preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor şi numai │ │ │ │ │
│la înscrierea în │ │ │ │ │
│fiecare ciclu de │ │ │ │ │
│învăţământ, conform│ │ │ │ │
│Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011 pentru │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│Metodologiei │ │ │ │ │
│privind examinarea │ │ │ │ │
│stării de sănătate │ │ │ │ │
│a preşcolarilor şi │ │ │ │ │
│elevilor din │ │ │ │ │
│unităţile de │ │ │ │ │
│învăţământ de stat │ │ │ │ │
│şi particulare │ │ │ │ │
│autorizate/ │ │ │ │ │
│acreditate, privind│ │ │ │ │
│acordarea │ │ │ │ │
│asistenţei medicale│ │ │ │ │
│gratuite şi pentru │ │ │ │ │
│promovarea unui │ │ │ │ │
│stil de viaţă │ │ │ │ │
│sănătos, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│f) prescripţii │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│g) avize │ │ │ │ │
│epidemiologice │ │ │ │ │
│pentru (re)intrare │ │ │ │ │
│în colectivitate, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei, │ │ │ │ │
│cercetării, │ │ │ │ │
│tineretului şi │ │ │ │ │
│sportului şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 5298/│ │ │ │ │
│1668/2011, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │ │ │ │ │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│h) fişa medicală │ │ │ │ │
│sintetică necesară │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi pentru│ │ │ │ │
│încadrarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în grad│ │ │ │ │
│de handicap, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului muncii,│ │ │ │ │
│familiei, │ │ │ │ │
│protecţiei sociale │ │ │ │ │
│şi persoanelor │ │ │ │ │
│vârstnice, │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii şi │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei naţionale│ │ │ │ │
│nr. 1985/1305/5805/│ │ │ │ │
│2016 privind │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│metodologiei pentru│ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│intervenţia │ │ │ │ │
│integrată în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi în │ │ │ │ │
│grad de handicap, a│ │ │ │ │
│orientării şcolare │ │ │ │ │
│şi profesionale a │ │ │ │ │
│copiilor cu cerinţe│ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale, precum şi│ │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │ │
│abilitării şi │ │ │ │ │
│reabilitării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi şi/sau│ │ │ │ │
│cerinţe │ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│i) adeverinţe │ │ │ │ │
│încadrare în muncă │ │ │ │ │
│pentru şomerii │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│pachetului de bază;│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│j) documente │ │ │ │ │
│medicale, potrivit │ │ │ │ │
│domeniului de │ │ │ │ │
│competenţă, │ │ │ │ │
│necesare pentru │ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│în grad de │ │ │ │ │
│handicap; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│k) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│medicale la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│l) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│paliative la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│m) recomandare │ │ │ │ │
│pentru dispozitive │ │ │ │ │
│medicale de │ │ │ │ │
│protezare stomii şi│ │ │ │ │
│incontinenţă │ │ │ │ │
│urinară, cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│cateterului urinar.│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│5. Servicii de │ │ │ │ │
│administrare de │ │ │ │ │
│medicamente - │ │ │ │ │
│administrarea de │ │ │ │ │
│medicamente - │ │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │ │
│subcutanat, │ │ │ │ │
│intradermic, │ │ │ │ │
│intravenos sau │ │ │ │ │
│perfuzabil, după │ │ │ │ │
│caz, pentru │ │ │ │ │
│medicamentele │ │ │ │ │
│recomandate de │ │ │ │ │
│către medicii de │ │ │ │ │
│familie ca urmare a│ │ │ │ │
│actului medical │ │ │ │ │
│propriu. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE │ │ │ │ │
│prevăzute la │ │ │ │ │
│subpunctele 1.1.2, │ │ │ │ │
│1.1.3 şi 1.3 de la │ │ │ │ │
│litera B din Anexa │ │ │ │ │
│1 la Ordinul MS/ │ │ │ │ │
│CNAS nr.1068/627/ │x │x │x │x │
│2021 care depăşesc │ │ │ │ │
│limitele prevăzute │ │ │ │ │
│la art. 1 alin. (3)│ │ │ │ │
│lit. b) din Anexa 2│ │ │ │ │
│la acelaşi ordin, │ │ │ │ │
│respectiv: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│A. Servicii │ │ │ │ │
│medicale curative │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │ │
│caz de boală: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│a) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│acute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│b) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│subacute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│c) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru acutizările │ │ │ │ │
│unor afecţiuni │ │ │ │ │
│cronice, │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │ │
│distanţă. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │ │
│distanţă. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│B. Consultaţii la │ │ │ │ │
│domiciliul │X │X │X │X │
│asiguraţilor │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1. urgenţă │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│C. Constatarea │ │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │ │
│al decesului │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘

    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    .............................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 1-j


┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│.....................................................│..................................................................│
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................... │Medic de familie .......................................... │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ............................................ │(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .............................. │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    I. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ŞI 18 ANI, PRECUM ŞI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ŞI 39 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a) ŞI b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1.068/627/2021        LUNA ...... ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/ Număr │ │ │
│ │Bilet de │de │Cod parafă │Tipul │
│Nr. │trimitere│identificare│medic care a │investigaţiei │
│crt.│(serie, │personal/ │recomandat │paraclinice │
│ │nr.) │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │ │identificare│paraclinice │/ (codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.
        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    II. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1.068/627/2021        LUNA ..... ANUL ......

┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/ (codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘

        *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
    **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021.

        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
        Reprezentantul legal al furnizorului
    ..........................
        (nume şi prenume)
     NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

    ANEXA 2-a


┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de │ │
│sănătate │ │
│……………………………................│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii │Reprezentantul legal al furnizorului │
│medicale │……………………………........................ │
│……………………………................│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Localitate │Medic de specialitate/competenţă/atestat │
│……………………........... │......................................………………….│
│Judeţ ………………………….......... │(nume, prenume) │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de specialitate ……………… │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
        LUNA ..... ANUL ......
    Tabel. 1.1.a)

┌─────┬───────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │ │
│ │Specialitatea/ │consultaţii/ │Total │puncte**) │ │
│ │competenţă/ │servicii pe │Consultaţii│pe tip de: │Nr. │
│Nr. │atestat de │zi │/ servicii │consultaţie│total │
│crt. │studii │ │diagnostice│/ serviciu │puncte│
│ │complementare*)├─┬─┬───┬──┬──┤şi │diagnostic │ │
│ │………………........ │1│2│...│30│31│terapeutice│şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutic │ │
├─────┼───────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├─────┼───────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │pachetului de │ │ │ │ │ │X │X │X │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru episoade│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │de boală acută/│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │subacută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acutizări ale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fară │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │asiguraţilor cu│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │bilet de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │trimitere de la│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de caz), din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fără │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.1 │asiguraţilor cu│ │ │ │ │ │ │X │ │
│ │bilet de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │trimitere de la│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de caz) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordată la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │distanţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │