Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
I. LISTA PERSOANELOR
BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE
BAZÃ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURÃ FACULTATIV
Grupa de vârstã ...................*)
┌────┬───────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod │Adresa │Vârsta│Codul │Data în- │Data │Semnãtura │
│crt.│şi pre-│nu- │asigu- │împli-│cate- │scrierii │ieşirii│asiguratului │
│ │numele │meric│ratului│nitã*)│goriei│pe listã │de pe │sau dupã caz a │
│ │asigu- │per- │ │ │din │ │listã │aparţinãtorului │
│ │ratului│sonal│ │ │care │ │ │legal sau a │
│ │ │ │ │ │face │ │ │reprezentantului│
│ │ │ │ │ │parte │ │ │legal al │
│ │ │ │ │ │asi- │ │ │instituţiei │
│ │ │ │ │ │gura- │ │ │tutelare │
│ │ │ │ │ │tul**)│ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴────────────────┘
┌────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│Nr. │Numele │Cod │Adresa│Vârsta│Data │Data │Semnãtura │
│crt.│şi pre-│numeric │ │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei │
│ │numele │personal│ │nitã*)│pe listã │de pe │sau dupã caz a │
│ │ │ │ │ │ │listã │aparţinãtorului│
│ │ │ │ │ │ │ │legal │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ . │ │ │ │ │ │ │ │
│ . │ │ │ │ │ │ │ │
│ N │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.............................................
Confirmat de casa de asigurãri
de sãnãtate
................................
Data: ......................
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Copil în cadrul familiei │ 01 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat│ │
│ori unui organism privat autorizat │ 02*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Salariat │ 03 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionar pentru limitã de vârstã │ 04 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionar de invaliditate │ 05*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │ │
│liceu, pânã la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni,│ │
│ucenici sau studenţi şi dacã nu realizeazã venituri din muncã │ 07 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizeazã │ │
│venituri │ 08 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Soţ, soţie, pãrinţi fãrã venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei │ │
│persoane asigurate │ 09 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege │ │
│nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate │ │
│din motive politice de dictatura instauratã cu începere de la 6 martie │ │
�, precum şi celor deportate în strãinãtate ori constituite în │ │
│prizonieri, republicat, cu modificãrile şi completãrile ulterioare │ 10 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994 │ │
│privind veteranii de rãzboi, precum şi unele drepturi ale invalizilor │ │
│şi vãduvelor de rãzboi, republicatã, cu modificãrile şi completãrile │ │
│ulterioare │ 11 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane prevãzute la <>art. 3 alin. (1) lit. b ) din Legea nr. 341/2004 │ 12 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusã impozitului pe │ │
│venit │ 13.1│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor │ │
│social, potrivit <>Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │ │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare │ 14 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane ce executã o pedeapsã privativã de libertate sau arest │ │
│preventiv │ 15 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Liber profesioniţti │ 16 │
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la│ │
│asigurãrile de sãnãtate stabilite în raport cu venitul din agricultura │ 17 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţã care nu│ │
│au medic încadrat │ 18*│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane ale cãror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002 │ │
│privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au │ │
│efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │
│Muncii în perioada 1950-1961, cu modificãrile şi completãrile │ │
│ulterioare │ 19 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Tinerii cu vârsta de pânã la 26 de ani care provin din sistemul de │ │
│protecţie a copilului şi nu realizeazã venituri din muncã sau nu sunt │ │
│beneficiari de ajutor social acordat în temeiul <>Legii nr. 416/2001 │ │
│privind venitul minim garantat, cu modificãrile şi completãrile │ │
│ulterioare │ 20 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecãtori, procurori, etc. ) │ 21 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Femei însãrcinate sau lãuze, dacã nu au nici un venit sau au venituri │ │
│sub salariul de bazã minim brut pe ţarã │ 22 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele incluse în programele naţionale de sãnãtate stabilite de │ │
│Ministerul Sãnãtãţii, pânã la vindecarea respectivei afecţiuni, dacã │ │
│nu realizeazã venituri din muncã, pensie sau din alte resurse │ 23 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale │ │
│traficului de persoane │ 24 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Lucrãtori migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România │ 25 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din chirii │ 26 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din dividende │ 27 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectualã │ 28 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care realizeazã alte venituri impozabile reglementate de Legea│ │
│nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificãrile şi completãrile │ │
│ulterioare, <>art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în │ │
│domeniul sãnãtãţii cu modificãrile şi completãrile ulterioare │ 29 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoane care se asigurã facultativ │ 30 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele care se aflã în concediu pentru creşterea copilului pânã la │ │
│împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, pânã la │ │
│împlinirea de cãtre copil a vârstei de 3 ani │ 31 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Persoanele asigurate potrivit <>art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 , │ │
│cu modificãrile şi completãrile ulterioare │ 32 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Strãinii cãrora li s-a acordat una dintre formele de protecţie │ │
│stabilitã de <>Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │
│modificãrile şi completãrile ulterioare │ 33 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
│Personalul monahal al cultelor recunoscute │ 34 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
I. DESFÃŞURÃTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARÃ A
PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZÃ, RESPECTIV PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE
ASIGURÃ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR
DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............
A. Intrãri/Ieşiri în/din listã
┌────┬───────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬────────────────┐
│Nr. │Numele │Cod │Adresa │Vârsta│Codul │Data în- │Data │Semnãtura │
│crt.│şi pre-│nu- │asigu- │împli-│cate- │scrierii │ieşirii│asiguratului │
│ │numele │meric│ratului│nitã*)│goriei│pe listã │de pe │sau dupã caz a │
│ │asigu- │per- │ │ │din │ │listã │aparţinãtorului │
│ │ratului│sonal│ │ │care │ │ │legal sau a │
│ │ │ │ │ │face │ │ │reprezentantului│
│ │ │ │ │ │parte │ │ │legal al │
│ │ │ │ │ │asi- │ │ │instituţiei │
│ │ │ │ │ │gura- │ │ │tutelare │
│ │ │ │ │ │tul**)│ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤ ├────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴────────────────┘
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ │ Numãr asiguraţi: │
│ ├──────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│ Grupa de vârstã │Rãmaşi în │Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi în evidenţã│
│ │evidenţã │ │ │la sfârşitul lunii│
│ │la │ │ │în curs │
│ │sfârşitul │ │ │ │
│ │lunii │ │ │ │
│ │precedente│ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
𗈔-3 ani- total din care: │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │
│plasament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
𗈘- 59 ani- total din care: │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │
│plasament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │ │ │ │ │
│nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care au fost │ │ │ │ │
│pensionaţi din motive de boalã) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
ani şi peste - total din care:│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │
│centre de îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────────────┘
La grupa de vârstã 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi
în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
II. DESFÃŞURÃTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARÃ A
PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR
DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............
A. Intrãri/Ieşiri în/din listã
┌────┬────────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│Nr. │Numele şi │Cod │Adresa│Vârsta│Data │Data │Semnãtura │
│crt.│prenumele │numeric │ │împli-│înscrierii│ieşirii│persoanei │
│ │persoanei │personal│ │nitã*)│pe listã │de pe │sau dupã caz a │
│ │beneficiare │ │ │ │ │listã │aparţinãtorului│
│ │a pachetului│ │ │ │ │ │legal │
│ │minimal de │ │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│.. .│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘
B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii
medicale înscrise pe lista medicului de familie
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ │Numãr persoane beneficiare de pachet minimal│
│ │de servicii medicale: │
│ ├──────────┬───────┬──────┬──────────────────┤
│ Grupa de vârstã │Rãmaşi în │Intrãri│Ieşiri│Rãmaşi în evidenţã│
│ │evidenţã │ │ │la sfârşitul lunii│
│ │la │ │ │în curs │
│ │sfârşitul │ │ │ │
│ │lunii │ │ │ │
│ │precedente│ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
𗈔-3 ani- total din care: │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │
│plasament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
𗈘- 59 ani- total din care: │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │
│plasament │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│pensionari de invaliditate (care │ │ │ │ │
│nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care au fost │ │ │ │ │
│pensionaţi din motive de boalã) │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
ani şi peste - total din care:│ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │
│centre de îngrijire şi asistenţã │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────────────┘
La grupa de vârstã 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
DESFÃŞURÃTORUL
punctajului activitãţii lunare a medicului de familie
LUNA .............. ANUL ..............
1. Numãrul de puncte "per capita"
┌─────────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de │Nr. puncte*)/pers./│Nr. persoane existente│Nr. puncte rezultat│
│ vârsta │ /an │în ultima zi a lunii │ (col.2 x col.3)│
│ │ │precedente │ │
├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ 0-3 ani │ │ │ │
│ ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ 4-59 ani ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ 60 ani si ├───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ peste │ │ │ │
├─────────────┼───────────────────┼──────────────────────╔═══════════════════╗
│ TOTAL │ X │ ║ ║
└─────────────┴───────────────────┴──────────────────────╚═══════════════════╝
2.200
2.200
2.200
2.200
┌───────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────┐
│Numãr puncte "per │ Din care: │Condiţii în│Condiţii în│ Majorarea/ │ Total │
│ capita" pe lunã ├────────────────┬─────────────────┤ care se │ care se │diminuarea │numãr de │
│ menţionat la │ Numãr de │ Numãr de │desfãşoarã │desfãşoarã │ numãrului │puncte │
│pct. 1, subpct. IV │ puncte "per │ puncte "per │activitatea│activitatea│ de puncte │ lunar │
│din Desfãşurãtorul │capita" pentru │ capita" pentru │cabinetului│ pct. de │"per capita"│(col. 1 + │
│ punctajului │cabinet (col.1 x│pct. lucru(col. 1│ (col. 1 x │ lucru │ în funcţie │col. 4 ± │
│activitãţii lunare │Nr. ore din lunã│x Nr. ore din │procent de │(col. 3 x │ de gradul │col. 6 sau│
│ a medicului de │ aferent │lunã aferent pct.│ majorare │procent de │profesional │col. 2 + │
│ familie │cabinet/Nr.total│lucru/Nr. total │sau col.2 x│majorare) │ (col. 1 x │col. 3 + │
│(col.1=col.2+col.3)│ ore din lunã) │ ore din lunã) │ procent de│ │ procent de │col. 4 + │
│ │ │ │ majorare) │ │ majorare/ │col. 5 ± │
│ │ │ │ │ │ diminuare)│col. 6) │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │
├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────┘
┌─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│Numãr de zile│Perioada de │ Numãr zile │ Total puncte │Total puncte "per │
│ lucrãtoare │ întrerupere │ lucrãtoare │ pe lunã │capita" luate în │
│ ale lunii │ (zile) │ luate în │pct. 2 col. 7 │ calculul │
│ │ lucrãtoare │ calcul │ │ drepturilor │
│ │ │(col.1-col.2)│ │ col.3 │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Numãr │Nr. total│
│ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│ │- consultaţie │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈕. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │
│în caz de boalã pentru afecţiuni acute, │ │ │ │
│intercurente sau cronice programabile │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈖. Monitorizarea stãrii de sãnãtate şi a │ │ │ │
│tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni │ │ │ │
│cronice - examen periodic conform programãrii│ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈗. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────╔═════════╗
│TOTAL PACHET BAZA │ X │ ║ ║
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────╚═════════╝
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Numãr │Nr. total│
│ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│ │- consultaţie │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈕. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni intercurente │ │ │ │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE ║ │ ║ ║
║SE ASIGURÃ FACULTATIV ║ X │ ║ ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Numãr │Nr. total│
│ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│ │- consultaţie │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈕. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │
│pentru afecţiuni intercurente │ │ │ │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL ║ X │ ║ ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┬─────────┐
│Denumirea serviciului medical │Nr. puncte* pe │Numãr │Nr. total│
│ │serviciu medical│consultaţii│de puncte│
│ │- consultaţie │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈕. Servicii medicale curative - consultaţie │ │ │ │
│în caz de boalã pentru afecţiuni acute, │ │ │ │
│intercurente sau cronice programabile │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈖. Monitorizarea stãrii de sãnãtate şi a │ │ │ │
│tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni │ │ │ │
│cronice - examen periodic conform programãrii│ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤
𗈗. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor │ │ │ │
╔═════════════════════════════════════════════╗────────────────┼───────────╔═════════╗
║TOTAL ║ X │ ║ ║
╚═════════════════════════════════════════════╝────────────────┴───────────╚═════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
𗔲. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total ║
║col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Casa de Asigurãri de Sãnãtate
..............................
Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Situaţia punctajului în asistenţa medicalã primarã
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ Luna │ Numãr puncte*1) pe trimestru │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┬────────────────────────┤
│ │Total puncte*1) "per │Puncte*1) pentru │
│ │capita" ajustate luate în│servicii medicale***) │
│ │calculul drepturilor*) │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│I. │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│II. │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│III. │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate │ │ │
│în plus sau în minus**) │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
Casa de Asigurãri de Sãnãtate
...............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou
veniţi într-o localitate şi sumele aferente
administrãrii şi funcţionãrii acestor cabinete
┌──────────┬──────────┬───────┬───────────────┬────────────────┐
│Numãr de │Numãr zile│Venit │Suma pentru │Total sume luate│
│zile │lucrate │lunar*)│chelt. de │în calculul │
│lucrãtoare│ │ │administrare şi│drepturilor │
│ale lunii │ │ │funcţionare a │(col.3 +col.4) │
│ │ │ │cabinetului**) │x col.2./col.1 │
│ │ │ │col.3 x 1,5 │ │
├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼──────────┼───────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴──────────┴───────┴───────────────┴────────────────┘
Pentru întreaga lunã lucratã col.2/col.1 = 1
*) Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010
**) Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordãrii asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurãrilor sociale de
sãnãtate pentru anul 2010, aprobat prin <>H.G. nr. 262/2010
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
............................... ................................
Întocmit,
............
Casa de asigurãri de sãnãtate
................................
Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri de
sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,
trimestrul.......
┌─────────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Luna │Numãr │Cheltuieli │Sume pentru │Total sume│
│ │medici│de personal*)│cheltuieli de │ │
│ │ │ │administrare şi│ │
│ │ │ │funcţionare a │ │
│ │ │ │cabinetului**) │ │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╔══════════╗
│TOTAL │ │ │ ║ ║
├─────────────────┼──────┼─────────────┼───────────────╚══════════╝
│Sume raportate în│ │ │ │ │
│plus sau in minus│ │ │ │ │
│***) │ │ │ │ │
└─────────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
DESFÃŞURÃTORUL ACTIVITÃŢII LUNARE A
MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ......... ANUL ..........
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Numãr zile lucrãtoare din luna .....│Numãr zile lucrate de │
│ │medicul de familie nou venit│
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
DESFÃŞURÃTORUL SERVICIILOR MEDICALE
INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA ......... ANUL ........
┌───────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐
│Denumirea serviciului medical*) │Numãr │Nr. CNP -uri│
│ │servicii│beneficiare │
│ │medicale│ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│I. Pachet minimal de servicii: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈕. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã │ │ │
│medico-chirurgical │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈖. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈗. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna │ │ │
│a 7-a. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a │ │ │
│pânã în luna a 9-a inclusiv; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │
│domiciliu; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │
│femeii gravide. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈘. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea │ │ │
│cicatricei post primo vaccinare; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) antihepatitã B │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │
│contraindicatã); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã- │ │ │
│antiurlianã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │
│DT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │
│dT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈙. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │
│tetanosului la nou-nãscut; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈚. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale - │ │ │
│certificate de deces │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈛. Servicii de planificare familialã: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │
│fãrã risc. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care│ │ │
│se asigurã facultativ: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈕. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã │ │ │
│medico-chirurgical │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈖. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈗. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna │ │ │
│a 7-a. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a │ │ │
│pânã în luna a 9-a inclusiv; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate - │ │ │
│la domiciliu; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │
│femeii gravide. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈘. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea │ │ │
│cicatricei post primo vaccinare; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d)antihepatitã B; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │
│contraindicatã); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã- │ │ │
│antiurlianã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │
│DT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │
│dT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈙. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │
│tetanosului la nou-nãscut; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈚. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) eliberare certificat de concediu medical │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) eliberare certificat de deces │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │
│îmbolnãviri │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈛. Servicii de planificare familialã: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │
│fãrã risc. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│III Pachetul de servicii medicale de bazã │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈕. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţã │ │ │
│medico-chirurgical │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈖. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈗. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lãuziei: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) luarea în evidenţã în primul trimestru; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pânã în luna │ │ │
│a 7-a. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) supravegherea, de douã ori pe lunã, din luna a 7-a │ │ │
│pânã în luna a 9-a inclusiv; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) urmãrirea lehuzei la externarea din maternitate - la│ │ │
│domiciliu; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) urmãrirea lehuzei la 4 sãptãmâni de la naştere; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a │ │ │
│femeii gravide. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈘. Imunizãri conform programului naţional de imunizãri:│ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) antituberculoasã - vaccin BCG; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, dupã caz, dupã verificarea │ │ │
│cicatricei post primo vaccinare; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) testarea PPD; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) antihepatitã B; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) antipoliomieliticã VPO şi VPI; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive│ │ │
│- DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este │ │ │
│contraindicatã); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) antirujeolicã şi antirujeolicã-antirubeolicã- │ │ │
│antiurlianã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei şi tetanosului - │ │ │
│DT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - │ │ │
│dT (revaccinare); │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│k) antirubeolicã. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈙. Imunizãri antitetanos la gravide, pentru profilaxia │ │ │
│tetanosului la nou-nãscut; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈚. Vaccinãri în caz de necesitate, stabilite prin ordin│ │ │
│al ministrului sãnãtãţii, inclusiv cele prevãzute în │ │ │
│cadrul programelor naţionale de sãnãtate │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈛. Activitãţi de suport-eliberare de acte medicale: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) eliberare certificat de concediu medical │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) bilete de trimitere │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) prescripţii medicale │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) eliberare certificat de deces │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │
│îmbolnãviri │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈜. Servicii de planificare familialã: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) consilierea femeii privind planificarea familialã; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele │ │ │
│fãrã risc. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
𗈝. Servicii medicale profilactice - urmãrirea │ │ │
│dezvoltãrii fizice şi psihomotorii a copilului prin │ │ │
│examene de bilanţ: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) la externarea din maternitate - la domiciliul │ │ │
│copilului; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) la 1 lunã - la domiciliul copilului; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) la 2 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) la 4 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│e) la 6 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│f) la 9 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│g) la 12 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│h) la 15 luni; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│i) la 18 luni. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
. Servicii de promovare a sãnãtãţii - educaţie │ │ │
│medico-sanitarã şi consiliere pentru prevenirea şi │ │ │
│combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea │ │ │
│antidrog. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
. Servicii medicale de prevenţie: │ x │ x │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta │ │ │
│cuprinsã între 2 şi 18 ani │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstã │ │ │
│de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe│ │ │
│majore în morbiditate şi mortalitate; │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│c) control/evaluare periodicã - epicrizã de etapã │ │ │
│pentru afecţiunile cronice care necesitã dispensarizare│ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼────────┼────────────┤
│d) control/evaluare periodicã - epicrizã de etapã │ │ │
│pentru afecţiunile cronice care necesitã │ │ │
│dispensarizare, altele decât cele de la lit. c). │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal
al furnizorului ..............
Localitate .............................. ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie..............
(nume prenume)
CNP medic de familie .........
DESFÃŞURÃTORUL PRIVIND IMUNIZÃRILE EFECTUATE*)
┌────────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│Nr. crt.│Numele şi prenumele│Codul numeric personal│Tipul imunizãrii**)│
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ ........ │
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ 2 │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ ........ │
├────────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│ .... │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ │ ├───────────────────┤
│ │ │ │ ........ │
└────────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............... ...........................
Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţã/atestat........
Judeţul ................................ (nume prenume)
CNP medic de specialitate.........
1.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bazã,
efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │Specialitatea/ │ Numãr consultaţii pe zi │Total │ Nr. │ Nr. │
│crt.│competenţã/ │ │consul-│puncte│total│
│ │atestat de studii│ │taţii │ **) │punc-│
│ │complementare*) ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │pe tip│ te │
│ │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│ │consul│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │taţie │ │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│
│ │ │ │ │ │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│ │Consultaţii**) în│ │ │ │ │
│ │cadrul pachetului│ │ x │ x │ x │
│ │de servicii │ │ │ │ │
│ │medicale de bazã:│ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1 │Consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru episoade │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de boalã acutã: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2 │Consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │cazurile care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │necesutã urmãri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rea evoluţiei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │sub tratament a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pacientului în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ambulatoriu: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 3 │Consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │monitorizarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stãrii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │sãnãtate şi a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru bolnavii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice - examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │periodic conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │programãrii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘
┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de bazã*) │
│ │ │ ├─────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Nr.│ │ Numãr de │ Consultaţii │ Consultaţii │ Consultaţii │
│crt│ CNP │ înregistrare │ medicale de │ medicale │ medicale │
│ │ │în documentele│ specialitate│ pentru │ pentru │
│ │ │ de evidenţã │ pentru │cazurile care │monitorizarea │
│ │ │de la nivelul │ episoade de │ necesitã │ stãrii de │
│ │ │ cabinetului │ boalã acutã │ urmãrirea │sãnãtate şi a │
│ │ │ │ │evoluţiei sub │ tratamentului│
│ │ │ │ │ tratament a │ pentru │
│ │ │ │ │pacientului în│ bolnavii cu │
│ │ │ │ │ ambulatoriu │ afecţiuni │
│ │ │ │ │ │ cronice │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............... ...........................
Localitatea............................. Medic de specialitate/....................
Judeţul ................................ (nume prenume)
CNP medic de specialitate.................
2.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal
de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │ │ Numãr consultaţii pe zi │Total │ Nr. │ Nr. │
│crt.│ │ │consul-│puncte│total│
│ │ │ │taţii │ **) │punc-│
│ │Specialitatea*) ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │pe tip│ te │
│ │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│ │consul│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │taţie │ │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│
│ │ │ │ │ │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│ │Consultaţii în │ │ │ │ │
│ │cadrul pachetului│ │ x │ x │ x │
│ │minimal: │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenţã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potenţial edemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidermic (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘
┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul minimal de servicii │
│ │ │ │ medicale *) │
│ │ │ ├─────────────┬─────────────────┤
│Nr.│ │ Numãr de │ Consultaţii │ Consultaţii │
│crt│ CNP/cod de │ înregistrare │ medicale de │ medicale │
│ │ identificare │în documentele│ urgenţã │ pentru │
│ │ │ de evidenţã │ │ depistarea │
│ │ │de la nivelul │ │ bolilor cu │
│ │ │ cabinetului │ │ potenţial │
│ │ │ │ │endemo-epidermic │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL │ │ │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............... ...........................
Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţã/atestat........
Judeţul ................................ (nume prenume)
CNP medic de specialitate.........
3.1 Desfãşurãtor lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele
care se asigurã facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │Specialitatea/ │ Numãr consultaţii pe zi │Total │ Nr. │ Nr. │
│crt.│competenţã/ │ │consul-│puncte│total│
│ │atestat de studii├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤taţii │ **) │punc-│
│ │complementare*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pe tip│ te │
│ │ ............... │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│ │consul│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │taţie │ │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│
│ │ │ │ │ │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│ │Consultaţii în │ │ │ │ │
│ │cadrul pachetului│ │ │ x │ │
│ │facultativ: │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenţã │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potenţial edemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidermic (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 3 │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicalã pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni acute │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │intercurente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘
┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru │
│ │ │ │ persoanele care se asigurã facultativ*) │
│ │ │ ├─────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Nr.│ │ Numãr de │ Consultaţii │ Consultaţii │ Consultaţii │
│crt│ CNP │ înregistrare │ medicale de │ medicale │ medicale │
│ │ │în documentele│ urgenţã │ pentru │ pentru │
│ │ │ de evidenţã │ │ depistarea │ afecţiuni │
│ │ │de la nivelul │ │ bolilor cu │ acute │
│ │ │ cabinetului │ │ potenţial │ intercurente │
│ │ │ │ │ endemo- │ │
│ │ │ │ │ epidrmic │ │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............... ...........................
Localitatea............................. Medic de specialitate..................
Judeţul ................................ (nume prenume)
CNP medic de specialitate.........
1.1 Desfãşurãtor lunar al serviiilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bazã,
efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA............... ANUL........
┌────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────┐
│Nr. │ │ Numãr consultaţii pe zi │Total │Tari- │ │
│crt.│Specialitatea*) │ │consul-│ful**)│Sumã │
│ │ │ │taţii/ │pe tip│***) │
│ │ │ │servi- │ de │(lei)│
│ │ │ │ cii │ con- │ │
│ │ ............. ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤conexe │ sul- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │actului│taţie/│ │
│ │ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│medical│servi-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciu │ │
├────┼─────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4│
│ │ │ │ │ │ xC5 │
├────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────┤
│ │Servicii conexe │ │ │ │ │
│ │actului medical │ │ │ │ │
│ │**) în cadrul │ │ │ │ │
│ │pachetului │ │ x │ x │ x │
│ │de servicii │ │ │ │ │
│ │medicale de bazã:│ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────┼──────┼─────┤
│ 1 │Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ 2 │Servicii conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────┼──────┼─────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────┘
┌───┬─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul de servicii │
│ │ │ │ medicale de bazã *) │
│ │ │ ├─────────────┬─────────────────┤
│Nr.│ │ Numãr de │ Numãr │ Numãr │
│crt│ CNP/cod de │ înregistrare │ consultaţii │ servicii │
│ │ identificare │în documentele│ conexe │ conexe │
│ │ │ de evidenţã │ │ │
│ │ │de la nivelul │ │ │
│ │ │ cabinetului │ │ │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┼─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├───┴─────────────────┴──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL │ │ │
└────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate....... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale..... ...........................
Localitatea......................... Medic de specialitate/..............
Judeţul ............................ (nume prenume)
CNP medic de specialitate...........
Desfãşurãtorul privind numãrul total de
puncte realizat de cãtre medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie
de condiţiile în care se desfãşoarã activitatea şi
de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi
alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 265/408/2010
┌─────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. puncte/lunã pentru │ Majorarea │Majorarea nr. │ │
│ consultaţii acordate în cadrul │nr. de puncte│ de puncte în │ │
│pachetelor de servicii medicale*)│în funcţie de│ funcţie de │ Nr. total │
├───────────┬─────────────────────┤condiţiile în│ gradul │ puncte │
│ │ aferente │ care se │ profesional │ realizate │
│ Total │consultaţiilor de │ desfãşoarã │(Col.1 x 20%) │ pe lunã │
│ din care: │ specialitate din │ activitatea │ **) │ │
│ │ specialitãţile │ (Col.1 x % │ │ │
│ │ fitoterapie, │ de majorare)│ │ │
│ │ homeopatie, │ │ │ │
│ │ planificare │ │ │ │
│ │ familialã │ │ │ │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C1 +C3 +C4│
├───────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘
Casa de Asigurãri de Sãnãtate
.............................
Raportare trimestrialã a caselor de asigurãri
de sãnãtate cãtre Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Situaţia punctajului şi a sumelor decontate
pentru serviciile conexe actului medical în
asistenţa medicalã ambulatorie de specialitate - trimestrul.....
┌──────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ │ Total puncte1) pe trimestru │ Total sume pe trimestru │
│ Luna │ realizate în asistenţa │ decontate pentru serviciile │
│ │ medicalã ambulatorie de │ conexe actului medical în │
│ │ specialitate │ asistenţa medicalã │
│ │ │ ambulatorie de specialitate │
│ │ │ (lei) │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│I. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│II. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│III. │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │
├──────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) │ │ │
│raportate în plus │ │ │
│sau în minus │ │ │
│într-un trimestru │ │ │
│anterior */ Sume │ │ │
│raportate în plus │ │ │
│sau in minus │ │ │
│într-un trimestru │ │ │
│anterior **) │ │ │
└──────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate..............
Furnizorul de servicii medicale
...........................................
Localitatea.......................
Judeţul .........................
1.1 DESFÃŞURÃTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITÃŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS
LUNA ........
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif │ Total │ Total │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│ sumã │ sumã │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractatã│ realizatã │
│ nr. 265/408/2010 │ │ │ │ *) │ │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical │ Nr./datã Fişã │ │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │ sau Registru │ CNP asigurat │ medicale │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ beneficiar │ spitaliceşti │
│ nr. 265/408/2010 │ consultatie │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
............................
Casa de asigurãri de sãnãtate..............
Furnizorul de servicii medicale
...........................................
Localitatea.......................
Judeţul .........................
2.1 DESFÃŞURÃTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITÃŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS
LUNA ........
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif *)/│ Total │ Total │
│ efectuat în regim de ├──────────┬──────────┤ caz │ sumã │ sumã │
│ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat │ rezolvat │contractatã│ realizatã │
│ │ │ │ │ *) │ │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical │ Nr./datã Fişã │ │ Total servicii │
│ efectuat în regim de │ sau Registru │ CNP asigurat │ medicale │
│ spitalizare de zi │ de │ beneficiar │ spitaliceşti │
│ │ consultaţie │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Casa de asigurãri de sãnãtate.............
Furnizorul de servicii medicale...........
Localitatea...............................
Judeţul ..................................
1. Desfãşurãtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de bazã, efectuate in ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA............... ANUL........
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │
│ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │
│ │ (codul) │ paraclinice │ paraclinica │ (lei) │
│ │ │ efectuate │contractat **) │ │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│ TOTAL X │ │ X │ │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │
│ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │
│ │ (codul) │ paraclinice │ paraclinicà │ (lei) │
│ │ │ efectuate │contractat **) │ │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│ TOTAL X │ │ X │ │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│ Nr. crt. │ │ Total │ Numãrul │
│ │ CNP │ investigaţii │ investigaţiilor │
│ │ │ paraclinice │ paraclinice │
│ │ │ efectuate *)/│ │
│ │ │ (codul) │ │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ Subtotalul investigatiilor │ │ │
│ paraclinice efectuate pe un CNP │ │ │
├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ ....... │ │ │ │
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL X │ │ X │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate....................
Furnizorul de servicii medicale...................
Localitatea.............................
Judeţul ...............................
4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numãrului de bilete de trimitere
pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bazã,
efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriu
LUNA............... ANUL........
┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐
│ │ │ │ Cod parafã │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentã │
│ │ │ │ medic care │investigatiei│investigaţie│ investigaţiilor│
│Nr. crt.│ Bilet de │ CNP │ recomandã │ paraclinice│paraclinicã │ efectuate conf.│
│ *) │ trimitere │ │investigaţia│efectuate**)/│ contractat │ biletului de │
│ │(serie, nr.)│ │ paraclinicã│ (codul) │ ***) │trimitere (lei) │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=C5xC6 │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ X │ │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ ... │ ... │ │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ X │ X │ │
├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
│GENERAL │ │ X │ X │ X │ X │ │
└────────┴────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFÃŞURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE ŞI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
DE BAZÃ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ,
PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ │
│crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulã │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │
│ │consultaţii │ *) │ │ dentarã │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │
│ │ │ │ │ ***) │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7│
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFÃŞURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE ŞI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
DE BAZÃ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ,
PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ │
│crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulã │ servicii/│serviciu │decontat │ Total │
│ │consultaţii │ │ │ dentarã │ luna │ conform │ de │ lei │
│ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ CAS │ │
│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x│
│ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFÃŞURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINÃ DENTARÃ PREVENTIVE
ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINÃ DENTARÃ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
DE MEDICINÃ DENTARÃ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI
AI LEGILOR SPECIALE
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişã sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │
│crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulã │servicii/│serviciu │ Total │
│ │ consultaţii │ │ │ dentarã │ luna │ conform │ lei │
│ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ │
│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │
│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │
│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicinã dentarã/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicinã dentarã/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFÃŞURÃTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢÃ DE MEDICINÃ DENTARÃ
ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL
DE SPECIALITATE DE MEDICINÃ DENTARÃ
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fişã sau │ CNP*) │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ │
│crt│ Registru │ │ serviciu│ formulã │servicii/│serviciu │ Total │
│ │consultaţii │ │ │ dentarã │ luna │ conform │ lei │
│ │ │ │ │ ***) │ │ Anexei │ │
│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │
│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │
│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate........ Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale...... ...........................
Localitatea.......................... Medic de specialitate..............
Judeţul ............................. CNP medic de specialitate..........
1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare
a sãnãtãţii din pachetul de servicii medicale de bazã efectuate
ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare
a sãnãtãţii, în cabinete medicale şi baze de tratament
Luna........Anul........
┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │ Tipul serviciului │ Nr. servicii de │ Tariful *) pe │ │
│crt.│ de recuperare- │ recuperare- │ serviciu │ Sumã **) │
│ │ reabilitare │ reabilitare │ medical/caz │ (lei) │
│ │ a sãnãtãţii │ realizate │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1 │Consultaţie medicalã │ │ │ │
│ │de specialitate │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2 │Servicii medicale - │ │ │ │
│ │cazuri (curã de │ │ │ │
│ │tratament │ │ │ │
├────┴───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ TOTAL GENERAL │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴──────────┘
┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬───────────┐
│Nr. │ Numãr de înregistrare │ │ Numãr │ Numãr │
│crt.│ în documentele de │ │ consultaţii │ servicii │
│ │ evidenţã de la │ CNP asigurat │ medicale de │ medicale- │
│ │ nivelul cabinetului │ │ specialitate │ cazuri │
│ │ │ │ │ (cure de │
│ │ │ │ │ tratament)│
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────────┴─────────────────┼───────────────┼───────────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
........................
Casa de asigurãri de sãnãtate........ Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale...... ...........................
Localitatea.......................... Medic de competenţã/atestat de
Judeţul ............................. studii complementare ..............
CNP medic de specialitate..........
1.1. Desfãşurãtor lunar al serviciilor medicale de acupuncturã din
pachetul de servicii medicale de bazã efectuate în ambulatoriul
de specialitate clinic
Luna........Anul........
┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │ Tipul serviciului │ Nr. servicii de │ Tariful *) pe │ │
│crt.│ de acupuncturã │ acupuncturã │ consultaţie/ │ Sumã **) │
│ │ │ realizate │ serviciu │ (lei) │
│ │ │ │ medical/caz │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 1 │Consultaţie de │ │ │ │
│ │acupuncturã │ │ │ │
├────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ 2 │Servicii medicale - │ │ │ │
│ │cazuri (curã de │ │ │ │
│ │tratament │ │ │ │
├────┴───────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ TOTAL GENERAL │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴──────────┘
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │ Numãr de înregistrare │ CNP asigurat - caz │ Numãr │ Numãr │
│crt.│ în documentele de │recuperare reabilitare│ consultaţii │servicii de│
│ │ evidenţã de la │ a sãnãtãţii realizat │ de │acupuncturã│
│ │ nivelul cabinetului │ │ acupuncturã │ cazuri │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZA
GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ........
LUNA ........... ANUL .............
┌──────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────────┐
│ Secţia │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ ICM realizat │
│ │ externate │ externate │externate │ pentru cazurile │
│ │ raportate la │ raportate şi │ raportate si│ validate │
│ │ SNSPMPDMB │ validate de │ nevalidate │ │
│ │ │ SNSPMPDMB │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
├──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────────┘
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
Director general
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
Director general
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI
FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZA
GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI .................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......
┌──────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┬────────┬────────────┐
│ Secţia │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Coeficientul│
│ │externate şi│externate │externate │realizat│cazurilor │
│ │raportate la│raportate şi│(reinternate şi│ │extreme - K │
│ │SNSPMPDMB │validate de │transferate)*, │ │ │
│ │ │SNSPMPDMB │raportate şi │ │ │
│ │ │ │ validate │ │ │
│ │ │ │de SNSPMPDMB │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
├──────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┴────────┴────────────┘
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
Director general
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
Director general
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
2.1 DESFÃŞURÃTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ,
FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA .......... ANUL ...........
┌────────────────┬─────────────────┬──────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. cazuri │ │Nr. cazuri│Tarif pe caz │ │
│ externate în │ICM contractat*1)│ponderate │ponderat*2) │Suma de platã* │
│ perioada...... │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 𗈗 = 1 x 2 │ 4 │ 5= 3 x 4 │
├────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
└────────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────────┴───────────────┘
Judeţul .................................
Localitatea .............................
Furnizor de servicii medicale ...........
2.2 DESFÃŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ,
FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ....... ANUL ......
┌────────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐
│Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. cazuri│Tarif pe caz│ Suma │ Suma rãmasã│
│externate, │externate, │contrac- │ponderate │ponderat*3) │realizatã*│ de plata │
│raportate în│raportate şi │ tat*2) │ │ │ │ pentru luna│
│luna curentã│nevalidate │ │ │ │ │ curentã*4) │
│ │ în luna │ │ │ │ │ │
│ │anterioarã*1)│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 𗈘=(1-2)x3 │ 5 │ 6 = 4 x 5│ 7 │
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
├────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
└────────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ,
FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......
┌──────────┬────────────┬──────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. cazuri│Nr. cazuri │ ICM │Nr. cazuri│Nr. cazuri │Tarif pe caz│Coeficientul│ Suma │Suma │
│externate │externate, │reali-│ponderate │(reinternate│ponderat*3) │cazurilor │contrac- │realizatã*)│
│raportate │(reinternate│zat*2)│validate │ şi │ │extreme - │tatã │ │
│ şi │ şi │ │ │transferate)│ │ K*4) │ │ │
│vali- │transferate)│ │ │ponderate │ │ │ │ │
│date*1) │raportate şi│ │ │validate │ │ │ │ │
│ │ validate*1)│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4= 1x3 │ 5=2x3 │ 6 │ 7 │ 8 𗈝=(4x6x7)+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │(5x6x50%x7)│
├──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤
└──────────┴────────────┴──────┴──────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┘
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZÃ DE TARIF
PE ZI DE SPITALIZARE
AL SPITALULUI .................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ..... ANUL......
┌─────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Secţia/compartimentul* │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │
│ │ externate │ externate │ externate │
│ │ raportate la │ raportate şi │ raportate │
│ │ SNSPMPDMB │ validate de │ şi nevalidate │
│ │ │ SNSPMPDMB │ │
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │
└─────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.1 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,
DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......
┌─────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri │Total zile │ Durata optimã│Tarif pe zi de │ Suma │
│ │externate │spitalizare│ de │ spitalizare pe│realizatã***│
│ │realizate │ efectiv │spitalizare*1)│ secţie/ │ │
│ │ │realizate**│ │compartiment, │ │
│ │ │ │ │ contractat │ │
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 𗈚= 2x4x5 sau│
│ │ │ │ │ │ 6=3 x 5 │
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
├─────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴────────────┘
Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
1.2 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,
DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU LUNA ....... ANUL .....
┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────┬──────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri │Total zile │Durata │Tarif pe zi de│Suma │ Suma │
│ │externate,│externate, │spitalizare│optimã │spitalizare pe│reali- │rãmasã de │
│ │raportate │raportate │ efectiv │ de │secţie/ │zatã*** │ platã │
│ │în luna │ şi │realizate**│spita- │compartiment, │ │ pentru │
│ │curentã │nevalidate │ │lizare*2)│ contractat │ │ luna │
│ │ │în luna │ │ │ │ │curentã*3)│
│ │ │anterioarã*1)│ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 𗈛=(2-3)x│ 8 │
│ │ │ │ │ │ │ 5x6 sau│ │
│ │ │ │ │ │ │ 4 x 6 │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────┴──────────┘
Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale ........
1.3 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ, DACÃ ACESTEA NU
POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA
DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM.....ANUL.......
┌──────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────────┐
│ Secţia/compartiment* │Nr. zile de│ Nr. zile de│ Tarif/zi de│ │ │
│ │spitalizare│ spitalizare│ spitalizare│ Suma │ Sumã │
│ │contractat │ realizat │ contractat │contractatã │realizatã** │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────────┘
Judeţul ..............................
Localitatea ..........................
Furnizor de servicii medicale ........
DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ... ANUL .....
┌─────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬─────────────────┬────────┬──────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi de │Suma │ Suma │
│ │externate │externate,│spitalizare│optimã │spitalizare pe │contrac-│realizatã │
│ │contrac- │raportate │ efectiv │ de │secţie/ │tatã │ *** │
│ │tate │ şi │realizate**│spita- │compartiment, │ │ │
│ │ │ validate │ │lizare*2)│ contractat │ │ │
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 𗈛= 2x5x6│ 9= 3x5x6 │
│ │ │ │ │ │ │ │ sau │
│ │ │ │ │ │ │ │ 4x6 │
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
├─────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼─────────────────┼────────┼──────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴─────────────────┴────────┴──────────┘
CASA NAŢIONALÃ DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE
ŞCOALA NAŢIONALÃ DE SÃNÃTATE PUBLICÃ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUÃ FINANŢATE PE BAZÃ DE
TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
AL SPITALULUI .....................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ....... ANUL ....
┌──────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Secţia/ │ Nr. cazuri │Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │
│compartimentul* │ externate │externate │ externate │externate │
│ │ raportate la│raportate şi│(reinternate şi│raportate şi │
│ │ SNSPMPDMB │ validate de│transferate)**,│nevalidate │
│ │ │ SNSPMPDMB │ raportate şi │ │
│ │ │ │ validate │ │
│ │ │ │ de SNSPMPDMB │ │
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
├──────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└──────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴───────────────┘
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
1.1 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE,
ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL
NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI
DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....
┌──────────────────────┬────────────┬──────────────────────┬──────────────────┐
│ Secţia/compartiment* │ Nr. cazuri │ Tarif mediu pe caz │ │
│ │ externate │ rezolvat, contractat │ Suma realizatã** │
│ │ realizate │ │ │
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4= 2x3 │
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
├──────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────────────┴────────────┴──────────────────────┴──────────────────┘
Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.2 DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE
DECAT CELE PREVÃZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 265/408/2010 ,
PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE
ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL ......
┌─────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┐
│ Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri │Tarif mediu pe│ Suma │ Suma │
│ │externate │externate, │caz rezolvat, │ reali- │ rãmasã de │
│ │realizate │raportate │ contractat │ zatã** │ platã │
│ │ │ şi │ │ │ pentru │
│ │ │nevalidate │ │ │ luna │
│ │ │în luna │ │ │ curentã*2)│
│ │ │anterioarã*1)│ │ │ │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=(2-3)x4 │ 6 │
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┘
Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
DESFÃŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
PREVAZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 265/408/2010 , PRECUM ŞI
PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI
COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .......
┌────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬──────────────┬────────┬─────────┐
│Secţia/compartiment*│Nr. cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri │Tarif mediu pe│ Suma │ Suma │
│ │externate │externate │externate │caz rezolvat, │contrac-│realizatã│
│ │contrac- │raportate │(reinternate│contractat*2) │tatã │ ** │
│ │tate │ şi │ şi │ │ │ │
│ │ │validate │transferate)│ │ │ │
│ │ │ │raportate şi│ │ │ │
│ │ │ │ validate*1)│ │ │ │
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 𗈚= 2x5 𗈛= (3x5)+│
│ │ │ │ │ │ │(4x5x50%)│
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────────────┼────────┼─────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴──────────────┴────────┴─────────┘
Judeţul ............................
Localitatea ........................
Furnizor de servicii medicale ......
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
PE BAZÃ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL,
PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......
┌───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu │ Nr. servicii medicale│ │ │ │
│medical conform Cap. ├────────────┬──────────┤ Tarif** /serviciu│Total sumã │Total sumã │
│I lit. B pct. 1 subpct.│ │ │medical contractat│contractatã│realizatã* │
𗈕.1 din Anexa nr. 16 │Contractat │ Realizat*│ │ │ │
│ la Ordinul nr. │ │ │ │ │ │
│ 265/408/2010 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
├───────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└───────────────────────┴────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┴───────────┘
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
1.2. DESFÃŞURÃTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPÃ C.N.P. A BENEFICIARILOR
DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE
SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ..... ANUL ....
┌────────────────────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┬──────────────────┐
│Denumire serviciu medical │Numãr înregistrare│ CNP │CAS la care │ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│ fişã pentru │asigurat│este luat în│ medicale │
│ subpct. 1.1 din Anexa nr. │spitalizare de zi │ │ evidenţã │ spitaliceşti │
│ 16 la Ordinul nr. │ │ │ asiguratul │ realizate │
│ 265/408/2010 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
├────────────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┼──────────────────┤
│TOTAL │ X │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴──────────────────┴────────┴────────────┴──────────────────┘
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
2.1 DESFAŞURÃTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,
PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.... ANUL .....
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│ │ Nr. servicii medicale│ Tarif**/ │ Total │Total │
│Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤ caz │ sumã │sumã │
│ efectuat în regim de │ │ │rezolvat │contrac-│reali-│
│ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat**│contractat│tatã │zatã* │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x│
│ │ │ │ │ │ C3 │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
Judeţul ...........................
Localitatea ........................
Furnizor de servicii medicale ......
2.2. DESFÃŞURÃTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPÃ C.N.P. A BENEFICIARILOR
DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE
DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,
PENTRU LUNA/TRIMESTRUL..... ANUL ......
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ │ │CAS la │Total │
│Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii │
│efectuat în regim de │ fişã pentru │asigurat│este │medicale │
│spitalizare de zi │ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- │
│ │ │ │evidenţã│ceşti │
│ │ │ │asigu- │realizate│
│ │ │ │ratul │ │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale
...............................
Localitatea ...................
Judeţul .......................
DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim .................................
┌──────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────┬─────────┬────────────────┬───────┐
│ Tip │ Total Km │ Total Km │Tarif pe │Coefi- │ Total sumã │Suma │
│ auto- │echivalenţi în │realizaţi pentru│km nego- │cient de ├────────┬───────┤decon- │
│vehicul │ mediul urban │ mediul rural │ciat şi │ajustare │Contrac-│Reali- │tatã***│
│ ├────────┬────────┼────────┬───────┼contrac- │corespun-│tatã │zatã***│ │
│ │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│tat*) │zãtor │ │ │ │
│ │taţi │valenţi │taţi │reali- │ │timpilor │ │ │ │
│ │ │parcurşi│ │zaţi │ │de aştep-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ tare**) │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8=C6x │ C9 │C10=C8 │
│ │ │ │ │ │ │ │ (C2+C4)│ │sau C9 │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- km afe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│renţi ser-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│viciilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de urgenţã│ │ │ │ │ x │ x │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- km afe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│renţi ser-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│viciilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de tran- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sport │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sanitar │ │ │ │ │ x │ x │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│Subtotal 3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- km afe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│renţi con-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sulta- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│urgenţã la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│domiciliu │ │ │ │ │ x │ x │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼────────┼───────┼───────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(subtot. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
𗈕+subtot. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
𗈖+subtot. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
𗈗) │ │ │ │ │ x │ x │ │ │ │
└──────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴─────────┴─────────┴────────┴───────┴───────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale ..........
Localitatea ..............................
Judeţul ..................................
DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim ........ ANUL..............
┌────────┬─────────────────┬────────┬─────────┬────────────────────┬───────────┐
│ Tip │ Total mile │Tarif │Coefi- │ Total sumã │ Suma │
│ambarca-├────────┬────────┤pe milã │cient de ├────────┬───────────┤decontatã**│
│ ţiune │Contrac-│Efectiv │negociat│ajustare │Contrac-│Realizatã**│ │
│ │tate │parcurse│şi con- │corespun-│tatã │ │ │
│ │ │ │tractat │zãtor │ │ │ │
│ │ │ │*) │timpilor │ │ │ │
│ │ │ │ │de aştep-│ │ │ │
│ │ │ │ │tare* │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C2xC4│C7=C3xC4 │C8=(C6 sau │
│ │ │ │ │ │ │sau C7=(C2x│C7) │
│ │ │ │ │ │ │C4)+(C2-C3)│ │
│ │ │ │ │ │ │xC4xC5 │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│ │ │ │ │ │ │ │
𗈕 - mile│ │ │ │ │ │ │ │
│aferente│ │ │ │ │ │ │ │
│servi- │ │ │ │ │ │ │ │
│ciilor │ │ │ │ │ │ │ │
│medicale│ │ │ │ │ │ │ │
│de ur- │ │ │ │ │ │ │ │
│genţã │ │ │ x │ x │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│ │ │ │ │ │ │ │
𗈖 - mile│ │ │ │ │ │ │ │
│aferente│ │ │ │ │ │ │ │
│servi- │ │ │ │ │ │ │ │
│ciilor │ │ │ │ │ │ │ │
│de tran-│ │ │ │ │ │ │ │
│sport │ │ │ │ │ │ │ │
│sanitar │ │ │ x │ x │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ x │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ x │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Subtotal│ │ │ │ │ │ │ │
𗈗 - mile│ │ │ │ │ │ │ │
│aferente│ │ │ │ │ │ │ │
│consul- │ │ │ │ │ │ │ │
│taţiilor│ │ │ │ │ │ │ │
│de ur- │ │ │ │ │ │ │ │
│genţã │ │ │ │ │ │ │ │
│la domi-│ │ │ │ │ │ │ │
│ciliu │ │ │ x │ x │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
│(subtot.│ │ │ │ │ │ │ │
𗈕+subtot│ │ │ │ │ │ │ │
𗈖+subtot│ │ │ │ │ │ │ │
𗈗) │ │ │ x │ x │ │ │ │
└────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────────┴───────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale ...........
Localitatea ...............................
Judeţul ...................................
1.1. DESFÃŞURÃTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢÃ
Luna/Trim ............. ANUL ....................
┌───┬─────────┬──────────┬──────────────┬───────┬─────────┬───────────────┬────┐
│Nr.│Tipuri │Tipul de │Nr. solicitãri│Tarif │Coefici- │Total sumã │Suma│
│crt│mijloace │solici- ├─────┬────────┤pe │entul ├────────┬──────┤de- │
│ │specifice│tare │Con- │Realizat│soli- │corespun-│Contrac-│Reali-│con-│
│ │de inter-│conform │trac-│**) │citare │zãtor │tat │zat │tatã│
│ │venţie*) │Cap.I. │tat │ │nego- │timpuri- │ │ │****│
│ │ │pct. A şi │ │ │ciat şi│lor de │ │ │ │
│ │ │B din │ │ │contrac│aştep- │ │ │ │
│ │ │Anexa 21 │ │ │tat │tare***) │ │ │ │
│ │ │la Ordinul│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │nr. 265/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ �/2010 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
│ C0│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C3x │C8=C4x│C9= │
│ │ │ │ │ │ │ │C5x1 │C5xC6 │(C7 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8) │
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
├───┼─────────┼──────────┼─────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼────┤
│TO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│TAL│ │ x │ │ │ x │ │ │ │ │
└───┴─────────┴──────────┴─────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴──────┴────┘
Coeficientul corespunzãtor Timpul de asteptare realizat
timpilor de aşteptare = ─────────────────────────────── =
Timpul de asteptare contractat
Timpul de asteptare realizat =
Timpul de asteptare contractat =
1.2. Evidenţa dupã cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţã
Luna/Trim ................. ANUL ..........................
┌─────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare │ CNP*) │
│crt │conform Cap. I, pct.├────────────┬────────────┬──────────────┤
│ │A şi B din Anexa 21 │beneficiare │beneficiare │beneficiare a │
│ │la Ordinul nr. 265/ │a pachetului│a pachetului│ pachetului │
│ �/2010 │de servicii │minimal de │ de servicii │
│ │ │medicale de │servicii │ medicale │
│ │ │bazã │medicale │ pentru pers. │
│ │ │ │ │ care se │
│ │ │ │ │ asigurã │
│ │ │ │ │ facultativ │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL│ x │ │ │ │
└─────┴────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizorul de servicii medicale .........
Localitatea .............................
Judeţul .................................
1.1. DESFÃŞURÃTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢÃ LA DOMICILIU
Luna/Trim ............. ANUL ..................
┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────────┬─────────┐
│Nr. │ Autoturism │Tipul de solicitare│Nr. solicitãri│Tarif pe │ Total sumã │Suma │
│crt.│transport/mijloc │conform Cap. I, ├─────┬────────┤solicitare├────────┬──────┤decontatã│
│ │de intervenţie │pct. C din Anexa 21│Con- │Realizat│negociat │Contrac-│Reali-│*) │
│ │transport pe apã │la Ordinul │trac-│ │şi con- │tatã │zatã │ │
│ │pentru consultaţii│nr. 265/408/2010 │tat │ │tractat │ │ │ │
│ │de urgenţã la │ │ │ │ │ │ │ │
│ │domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3x │C7=C4x│C8=(C6 │
│ │ │ │ │ │ │C5 │C5 │sau C7) │
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┴──────────────────┴───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│Subtotal 1-solicitari pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │
│de urgenţã la domiciliu acordate de medicii│ │ │ │ │ │ │
│din centrele de permanenta │ │ │ x │ │ │ │
├────┬──────────────────┬───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
├────┴──────────────────┴───────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│Subtotal 2-solicitari pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │
│acordate de medicii din unitatile medicale │ │ │ │ │ │ │
│specializate │ │ │ x │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┤
│TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │ x │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┴────────┴──────┴─────────┘
__________
*) Casele de asigurãri de sãnãtate deconteazã suma realizatã în condiţiile art. 5 din
anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 265/408/2010
1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţã
Luna/Trim ............. ANUL ..................
┌─────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare │ CNP*) │
│crt │conform Cap. I, pct.├────────────┬────────────┬──────────────┤
│ │C din Anexa 21 la │beneficiare │beneficiare │beneficiare a │
│ │Ordinul nr. 265/ │a pachetului│a pachetului│pachetului │
│ �/2010 │de servicii │minimal de │de servicii │
│ │ │medicale de │servicii │medicale │
│ │ │baza │medicale │pentru pers. │
│ │ │ │ │care se │
│ │ │ │ │asigurã │
│ │ │ │ │facultativ │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
├─────┼────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│TOTAL│ x │ │ │ │
└─────┴────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
................... la domiciliu /îngrijiri paliative la
domiciliu ................................
Localitatea ..............................
Judeţul ..................................
DESFÃŞURÃTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SÃNÃTATE
LUNA ............... ANUL................
┌──┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬─────────┐
│N │Denumirea │ │Total │Total │Tarif │ Suma │
│r │servicului │ │servi-│numãr │***/zi│decontatã│
│ │de îngrijiri│ Numar servicii pe zi │cii │zile │de │de CAS │
│c │medicale la │ │reali-│de │îngri-│ │
│r │domiciliu/ │ │zate │îngri-│jire │ │
│t │îngrijiri │ │ │jire │ │ │
│ │paliative │ │ │**) │ │ │
│ │la domiciliu│ │ │ │ │ │
│ │ *) │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │
│ │ 𗈕𗈖𗈗𗈘𗈙𗈚𗈛𗈜𗈝│ │ │ │ │
├──┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
│C0│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6 = C4x │
│ │ │ │ │ │ │C5 │
├──┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
├──┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
└──┴────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──────┴──────┴─────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale
la domiciliu/îngrijiri paliative
la domiciliu .......................
Localitatea ........................
Judeţul ............................
DESFÃŞURÃTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDÃRII
DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI
PALIATIVE LA DOMICILIU
LUNA ..................... ANUL................
┌────┬───────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│Nr. │ Codul │Medicul de │ Cod │ Data │ Data │ Data │Nr. zile │Denumirea │Total nr. │
│crt.│ numeric │specialitate│parafã│ emiterii │ începerii │sfarsitului │în care s-au│serviciului │servicii de │
│ │personal al│care a fãcut│medic │recomandãrii│episodului │episodului │acordat │de îngrijiri│ingrijiri │
│ │asigura- │recomandarea│ │pentru │de îngrijiri │de ingrijiri │îngrijirile │medicale la │medicale la │
│ │tului │ │ │servicii de │medicale la │medicale la │medicale la │domiciliu/ │domiciliu/ │
│ │ │ │ │îngrijiri │domiciliu/ │domiciliu/ │domiciliu/ │îngrijiri │îngrijiri │
│ │ │ │ │medicale la │îngrijiri │îngrijiri │îngrijirile │paliative │paliative │
│ │ │ │ │domiciliu/ │paliative la │paliative la │paliative la│ la │acordate, │
│ │ │ │ │îngrijiri │domiciliu │domiciliu │domiciliu** │domiciliu* │pe tipuri │
│ │ │ │ │paliative la│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │domiciliu │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┤
├────┼───────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┤
└────┴───────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
Casa de asigurãri de sãnãtate.............................
Furnizorul de servicii medicale...........................
Localitatea...............................................
Judeţul ..................................................
1.1. Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a
sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM ...................... ANUL........................
┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬────────────┐
│Nr. │Tipul de │Nr. zile │Nr. zile │Tarif/zi │ Suma │ Total │
│crt.│asistenta│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│ sumã │
│ │balneara │contractate│efectiv │negociat*) │ │ realizatã │
│ │ │ │realizate │ │ │ ***) │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │C7 = C4xC5 │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
│ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴────────────┘
1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de
recuperare-reabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM .................. ANUL ................
┌────┬─────────┬─────────────────────┐
│Nr. │ │ Nr. zile │
│crt.│ C.N.P. │ spitalizare │
│ │ │ realizate │
├────┼─────────┼─────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
│ │ TOTAL │ │
└────┴─────────┴─────────────────────┘
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Casa de asigurãri de sãnãtate.............................
Furnizorul de servicii medicale...........................
Localitatea...............................................
Judeţul ..................................................
1.1. Desfãşurãtorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a
sãnãtãţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale
şi în preventorii
LUNA/TRIM .................. ANUL ...................
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────────┐
│Nr. │ │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumã │
│crt.│Sectia│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata│ realizatã**) │
│ │ │contractate│ efectiv │ negociat*)│ │ │
│ │ │ │ realizate │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────────┘
1.2. Desfãşurãtorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de
recuperarereabilitare a sãnãtãţii acordate în sanatorii,
secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii
LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................
┌────┬─────────┬─────────────────────┐
│Nr. │ │ Nr. zile │
│crt.│ C.N.P. │ spitalizare │
│ │ │ realizate │
├────┼─────────┼─────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
├────┼─────────┼─────────────────────┤
│ │ TOTAL │ │
└────┴─────────┴─────────────────────┘
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
............................................
Casa de asigurãri de sãnãtate
.................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al
furnizorului
Localitate ..............................
Judeţ ................................... Medic de familie/ Medic de
specialitate din ambulatoriu
.............................
(nume prenume)
CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu
...........................................................
LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZÃ EVIDENŢÃ
DISTINCTÃ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN
AMBULATORIU
A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:
┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric │ │Codul categoriei│Data intrãrii │Data ieşirii │
│crt.│ personal/ │Vârsta*)│din care face │în evidenţa │din evidenţa │
│ │ Cod de │ │ parte │medicului de │medicului de │
│ │ identificare │ │asiguratul**) │familie/ │familie/ │
│ │ │ │ │medicului de │medicului de │
│ │ │ │ │specialitate │specialitate │
│ │ │ │ │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈕. Afecţiunile oncologice │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈖. Diabetul zaharat │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈗. Starea posttransplant │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈘. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza │
│ lateralã amiotroficã) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈙. Insuficienţa renalã cronicã în dializã şi predializã (G25) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘
B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã prin comisie
CAS/CNAS
┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric │ │Codul categoriei│Data intrãrii │Data ieşirii │
│crt.│ personal/ │Vârsta*)│din care face │în evidenţa │din evidenţa │
│ │ Cod de │ │ parte │medicului de │medicului de │
│ │ identificare │ │asiguratul**) │familie/ │familie/ │
│ │ │ │ │medicului de │medicului de │
│ │ │ │ │specialitate │specialitate │
│ │ │ │ │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈕.Proceduri interventionale percutane dupã implantarea unui stent (G3) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈖.Hepatita cronicã de etiologie virala (G4) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈗.Ciroza hepaticã (G7) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈘.Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne, │
│ieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈙. Epilepsie (G11) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈚.Boala Parkinson (G12) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈛.Scleroza multiplã (G14) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈜. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈝. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori │
│ neuroendocrine) G22) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
.Boala Gaucher (G29) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
.Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
.Poliartrita reumatoidã (G31b) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
.Artropatia psoriazicã (G31c) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Spondilita ankilozantã (G31d) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Artrita juvenilã (G31e) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
.Psoriazisul cronic sever (G31f) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘
Casa de asigurãri de sãnãtate
................................
Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea ........................ ....................................
Judeţ .............................. Medic de familie/Medic de
specialitate din ambulatoriu
....................................
(nume prenume)
CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu
...........................................................
MIŞCAREA LUNARÃ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE
SE ORGANIZEAZÃ EVIDENŢÃ DISTINCTÃ LA NIVELUL MEDICULUI DE
FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
ÎN LUNA ............... ANUL ...............
I .Intrãri/Ieşiri în/din evidenţã
A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sãnãtate:
┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric │ │Codul categoriei│Data intrãrii │Data ieşirii │
│crt.│ personal/ │Vârsta*)│din care face │în evidenţa │din evidenţa │
│ │ Cod de │ │ parte │medicului de │medicului de │
│ │ identificare │ │asiguratul**) │familie/ │familie/ │
│ │ │ │ │medicului de │medicului de │
│ │ │ │ │specialitate │specialitate │
│ │ │ │ │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈕. Afecţiunile oncologice │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈖. Diabetul zaharat │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈗. Starea posttransplant │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈘. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasã, scleroza lateralã │
│ amiotroficã) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈙. Insuficienţa renalã cronicã în dializã şi predializã (G25) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘
B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobã prin comisie
CAS/CNAS
┌────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Cod numeric │ │Codul categoriei│Data intrãrii │Data ieşirii │
│crt.│ personal/ │Vârsta*)│din care face │în evidenţa │din evidenţa │
│ │ Cod de │ │ parte │medicului de │medicului de │
│ │ identificare │ │asiguratul**) │familie/ │familie/ │
│ │ │ │ │medicului de │medicului de │
│ │ │ │ │specialitate │specialitate │
│ │ │ │ │din ambulatoriu│ din ambulatoriu│
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈕. Proceduri interventionale percutane dupã implantarea unui stent (G3) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈖. Hepatita cronicã de etiologie virala (G4) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈗. Ciroza hepaticã (G7) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈘. Leucemii, limfoame, aplazie medularã, gamapatii monoclonale maligne, │
│ mieloproliferãri cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈙. Epilepsie (G11) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈚. Boala Parkinson (G12) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈛. Scleroza multiplã (G14) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈜. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
𗈝. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselarã şi tumori │
│ neuroendocrine) (G22) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Boala Gaucher (G29) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Boala cronica inflamatorie intestinalã (G31a) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Poliartrita reumatoidã (G31b) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Artropatia psoriazicã (G31c) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Spondilita ankilozantã (G31d) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Artrita juvenilã (G31e) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┤
. Psoriazisul cronic sever (G31f) │
├────┬──────────────┬────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────┤
𗈕. │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
𗈖 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│... │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────┴────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │ Numãr persoane cu afecţiuni cronice: │
│Lista afecţiunilor cronice ├───────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│pentru care se organizeazã │Rãmaşi în │ │ │Rãmaşi în │
│evidenţã distinctã la nivelul │evidenţã la │Intrãri│Ieşiri│evidenţã la │
│medicului de familie, │sfârşitul lunii│ │ │ sfârşitul │
│medicului de specialitate din │precedente │ │ │ lunii în │
│ambulatoriu*) │ │ │ │ curs │
│ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecţiuni incluse în │ │ │ │ │
│Programele Naţionale de │ │ │ │ │
│Sãnãtate: │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈕.Afecţiunile oncologice │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈖.Diabetul zaharat │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈗.Starea posttransplant │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈘.Bolile rare (mucoviscidoza, │ │ │ │ │
│epidermoliza buloasã, scleroza │ │ │ │ │
│lateralã amiotroficã) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈙.Insuficienţa renalã cronicã în │ │ │ │ │
│dializã şi predializã (G25) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afectiuni pentru care │ │ │ │ │
│unele medicamente │ │ │ │ │
│specifice se aprobã prin │ │ │ │ │
│comisie CAS/CNAS │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈕.Proceduri interventionale │ │ │ │ │
│percutane dupã implantarea │ │ │ │ │
│unui stent (G3) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈖.Hepatita cronicã de etiologie │ │ │ │ │
│virala (G4) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈗.Ciroza hepaticã (G7) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈘.Leucemii, limfoame, aplazie │ │ │ │ │
│medularã, gamapatii │ │ │ │ │
│monoclonale maligne, │ │ │ │ │
│mieloproliferãri cornice şi │ │ │ │ │
│tumori maligne, sindroame │ │ │ │ │
│mielodisplazice (G 10) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈙.Epilepsie (G11) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈚. Boala Parkinson (G12) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈛. Scleroza multiplã (G14) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈜. Demenţe degenerative, │ │ │ │ │
│vasculare, mixte (G16) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
𗈝. Boli endocrine (tumori │ │ │ │ │
│hipofizare cu expansiune │ │ │ │ │
│supraselarã şi tumori │ │ │ │ │
│neuroendocrine) (G22) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Boala Gaucher (G29) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Boala cronica inflamatorie │ │ │ │ │
│intestinalã (G31a) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Poliartrita reumatoidã │ │ │ │ │
│(G31b) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Artropatia psoriazicã (G31c) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Spondilita ankilozantã │ │ │ │ │
│(G31d) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Artrita juvenilã (G31e) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
. Psoriazisul cronic sever │ │ │ │ │
│(G31f) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────┴────────────┘
