Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXE din 14 ianuarie 2026 pentru completarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Q şi (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXE din 14 ianuarie 2026 pentru completarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu ()1, ()1Q şi (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate

EMITENT: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 61 bis din 26 ianuarie 2026

Comenteaza legea

──────────
    Conţinute de ORDINUL nr. 70 din 14 ianuarie 2026, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 61 din 26 ianuarie 2026.
──────────
    ANEXA 1

        Cod formular specific: L01XC28.4
        FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
        AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DURVALUMABUM
        - carcinom de tract biliar -
    SECŢIUNEA I
    DATE GENERALE
    1. Unitatea medicală: ..........................
    2. CAS/nr. contract: .........../...............
    3. Cod parafă medic: [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    4. Nume şi prenume pacient: ....................
        CNP/CID: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

    5. FO/RC: [ ][ ][ ][ ][ ][ ] în data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [ ] iniţiere [ ] continuare [ ] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [ ] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [ ][ ][ ]
        [ ] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta 999 coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ]
        *1) Se codifică obligatoriu prin codul 102 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).

        [ ] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ]

    9. DCI recomandat:
    1) ............... DC (după caz) .............
    2) ............... DC (după caz) .............

    10. *Perioada de administrare a tratamentului: [ ] 3 luni [ ] 6 luni [ ] 12 luni,
        de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] - [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
        * Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!

    11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
        [ ] DA [ ] NU

    SECŢIUNEA II
    DATE MEDICALE*1)
        *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
        INDICAŢII: Durvalumabum administrat concomitent cu gemcitabină şi cisplatină este indicat în tratamentul de primă linie pentru pacienţi adulţi cu carcinom de tract biliar (biliary tract cancer, BTC) nerezecabil sau în stadiu metastazat.
    I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
    1. Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient
    2. Vârstă peste 18 ani
    3. Carcinom de tract biliar avansat sau metastatic, nerezecabil, confirmat histologic, inclusiv colangiocarcinom (intrahepatic sau extrahepatic) şi carcinom al vezicii biliare
    4. Pacienţii cu boală recurentă la peste 6 luni după finalizarea terapiei adjuvante (chimioterapie şi/sau radioterapie) sunt eligibili
    5. Status de performanţă ECOG 0 sau 1
        Nota: pot beneficia de continuarea tratamentului cu durvalumabum pacienţii cu aceasta indicaţie, care au primit anterior durvalumabum, din surse de finanţare diferite de Programul Naţional de Oncologie şi nu au existat motive medicale întemeiate (lipsa beneficiului clinic sau progresia bolii reconfirmată imagistic) de întrerupere a acestui tratament.

    II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
    1. Sarcină/alăptare
    2. Hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi

    Contraindicaţii relative*:
        * Notă: pentru situaţiile 1-5, în absenţa datelor, durvalumab trebuie utilizat cu precauţie la aceste grupe de pacienţi, după evaluarea atentă a raportului potenţial beneficiu/risc în fiecare caz în parte.
    1. Pacienţi cu afecţiuni autoimune sau inflamatorii active sau documentate anterior, inclusiv sindrom paraneoplazic (SNP)
    2. Pacienţii cu istoric de imunodeficienţe primare active
    3. Istoric de reacţii adverse severe mediate imun
    4. Tratament imunosupresor într-un interval de 14 zile înaintea primei doze de tratament, cu excepţia corticoterapiei în doza echivalentă a 10 mg prednison zilnic
    5. Tuberculoză activă sau hepatită B, C sau infecţie HIV sau pacienţi care au fost vaccinaţi cu vaccinuri vii atenuate în ultimele 30 de zile, înainte sau după iniţierea tratamentului cu durvalumabum.

    III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
    1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului
    2. Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    4. Tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinică şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic.

    IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
    1. Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa beneficiului clinic
        NOTA: tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant şi cu acceptul pacientului, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinica şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic

    2. Toxicitate inacceptabilă
    3. Tratamentul cu durvalumabum trebuie oprit definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4 sau al reacţiilor adverse ne-mediate imun, de gradul 4 (cu excepţia anomaliilor de laborator de gradul 4, care vor fi evaluate independent, în baza unui raport risc-beneficiu)
    4. Decizia medicului
    5. Decizia pacientului.

        Subsemnatul, dr............................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘

        Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

    ANEXA 9

        Cod formular specific: L02BB06
        FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII
        CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE
        PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DAROLUTAMIDUM
        - cancer de prostată -
    SECŢIUNEA I
    DATE GENERALE
    1. Unitatea medicală: ...............................................
    2. CAS / nr. contract: ......./.........
    3. Cod parafă medic: [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    4. Nume şi prenume pacient: .........................................
        CNP/CID: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

    5. FO/RC: [ ][ ][ ][ ][ ][ ] în data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...........
    7. Tip evaluare: [ ]iniţiere [ ]continuare [ ]întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
        [ ] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [ ][ ][ ]
        [ ] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta 999 coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ]
        [ ] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ]

    9. DCI recomandat:
    1) .............. DC (după caz) ................
    2) .............. DC (după caz) ................

    10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [ ] 3 luni [ ] 6 luni [ ] 12 luni,
        de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] - [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!

    11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
        [ ] DA [ ] NU

    SECŢIUNEA II
    DATE MEDICALE*1)
        *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
        INDICAŢII:
    1. Tratamentul cancerului de prostată non-metastatic rezistent la castrare (nmCRPC, non-metastatic castration resistant prostate cancer) la bărbaţii adulţi care prezintă un risc crescut de apariţie a bolii metastatice.
    2. Tratamentul bărbaţilor adulţi cu cancer de prostata metastatic, sensibil la terapia hormonală (mHSPC), în asociere cu docetaxel şi terapie de deprivare androgenică.

    I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
    Indicaţia 1:
    1. Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient
    2. Adenocarcinom de prostată fără diferenţiere neuroendocrină, confirmat histopatologic
    3. Absenţa metastazelor sistemice (osoase, ganglionare-limfatice, viscerale) - confirmată imagistic, cu excepţia metastazelor ganglionare pelvine < 2cm, situate inferior de bifurcaţia iliacă
    4. Pacienţi cu adenocarcinom al prostatei rezistent la castrare şi cu risc crescut de a dezvolta boala metastatică, conform definiţiilor de mai jos:
    () nivel al testosteronului < 50 ng/dl (sau <1,7 nmoli/litru) asociat cu progresia biochimică, adică 3 creşteri consecutive ale PSA la o distanţă de cel puţin o săptămână, rezultând două creşteri de minim 50% faţă de valoarea nadir (cea mai mică) şi un PSA > 2 ng/ml
        () timp de dublare a antigenului specific al prostatei (PSA-DT) ≤ 10

    5. Funcţie medulară, hematogenă, hepatică şi renală adecvate
    6. ECOG 0-1
    7. Vârsta ≥ 18 ani

    Indicaţia 2:
    1. Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient
    2. Adenocarcinom al prostatei, fără diferenţiere neuroendocrină, confirmat histopatologic
    3. Prezenţa metastazelor, confirmată scintigrafic, tomografie computerizată sau prin imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară
        NOTĂ: pacienţii cu metastaze doar la nivelul ganglionilor limfatici regionali (N1, sub bifurcaţia aortică) NU sunt eligibili

    4. Pacienţi eligibili pentru tratamentul de privare androgenică şi docetaxel (conform aprecierii medicului curant)
    5. Pacienţi cu adenocarcinom al prostatei metastatic sensibil la terapia hormonală
    6. Funcţie medulară, hematogenă, hepatică şi renală adecvate
    7. ECOG 0-2
    8. Vârsta ≥ 18 ani.

    II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
    Indicaţia 1:
    1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
    2. Tratament anterior cu antiandrogeni de generaţie nouă (de exemplu enzalutamida)
    3. Tratament anterior cu inhibitori de CYP17 (abirateronă, orteronel, galerterone, ketoconazol, aminoglutetimidă)
    4. Chimioterapie administrată anterior pentru cancerul de prostată
    5. Afectare locoregională simptomatică pentru care se impune intervenţia urologică (de ex. obstrucţia căilor urinare moderată sau severă sau apariţia hidronefrozei, datorită tumorii primare)
    6. Evenimente cardiovasculare importante în ultimile 6 luni - AVC, infarct miocardic, AP severă/instabilă
    7. ICC cls. III/IV
    8. Metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă
    9. Hipertensiune arterială necontrolată.

    Indicaţia 2:
    1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
    2. Tratament anterior cu antiandrogeni de generaţie nouă (de exemplu enzalutamida)
    3. Pacienţi cu implicarea numai a ganglionilor regionali (N1, sub bifurcaţia aortei)
    4. Metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă
    5. Pacienţi care au primit terapie de privare androgenică pentru mai mult de 12 săptămâni înainte de iniţierea tratamentului
    6. Pacienţi care au primit inhibitori de receptori androgenici de generaţia a doua (de exemplu enzalutamidă, darolutamidă, apalutamidă), inhibitori de CYP17 (de exemplu abirateronă, ketoconazol), chimioterapie, imunoterapie pentru tratamentul cancerului de prostată înainte de iniţierea tratamentului
    7. Pacienţi care au făcut radioterapie cu mai puţin de două săptămâni înainte de iniţierea tratamentului.
        Notă: * Medicul curant va aprecia dacă prezenţa acestor criterii poate fi ignorată, în cazurile în care beneficiile acestui tratament depăşesc riscurile potenţiale asociate cu aceste co-morbidităţi (pacientul va fi informat detaliat asupra acestor riscuri şi va fi sau nu de acord cu administrarea tratamentului cu darolutamidă).

    III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
    1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului
    2. Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    4. Pacientul prezintă beneficiu clinic şi tolerează tratamentul.

    IV. CONTRAINDICAŢII
    1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
    2. Acest medicament nu este indicat la femei aflate la vârsta fertilă. Nu trebuie utilizat la femei care sunt gravide, ar putea fi gravide sau care alăptează.
        NOTĂ: Dacă pacientul se angajează în activitate sexuală cu o femeie aflată la vârsta fertilă, trebuie utilizată o metodă contraceptivă foarte eficace (< 1% rată de eşec pe an) în timpul tratamentului cu darolutamidă şi timp de 4 săptămâni după finalizarea tratamentului, pentru prevenirea sarcinii.

    V. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
    1. Progresia bolii
    2. Decizia medicului
    3. Decizia pacientului
    4. Toxicitate semnificativă.

        Subsemnatul, dr. ...................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘

        Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.

    ANEXA 13

        Cod formular specific: L02BX04
        FORMULAR PENTRU VERIFICAREA
        RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
        AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RELUGOLIXUM
        - cancer de prostată -
    SECŢIUNEA I
    DATE GENERALE
    1. Unitatea medicală: ........................................
    2. CAS / nr. contract: ................../....................
    3. Cod parafă medic: [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    4. Nume şi prenume pacient: ..................................
        CNP / CID: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

    5. FO/RC: [ ][ ][ ][ ][ ][ ] în data: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..............
    7. Tip evaluare: [ ] iniţiere [ ] continuare [ ] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
        [ ] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [ ][ ][ ]
        [ ] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [ ][ ][ ][ ], cod de diagnostic*1) (varianta 999 coduri de boală) după caz: [ ][ ][ ]
        [ ] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [ ][ ][ ]

    9. DCI recomandat:
    1) ..................................... DC (după caz) ...................
    2) ..................................... DC (după caz) ...................

    10. *Perioada de administrare a tratamentului: [ ] 3 luni [ ] 6 luni [ ] 12 luni,
        de la: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]-[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    * Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!

    11. Data întreruperii tratamentului: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
        [ ] DA [ ] NU

    SECŢIUNEA II
    DATE MEDICALE*1)
        *1) Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului.
        INDICAŢII: Relugolixum este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu cancer de prostată avansat sensibil la hormoni.
    I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
    1. Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient
    2. Vârstă peste 18 ani
    3. Diagnostic confirmat histologic sau citologic de adenocarcinom de prostată
    4. Pacientul este candidat pentru cel puţin 1 an de terapie de de privare androgenică pentru managementul cancerului de prostată avansat sensibil la hormoni, cu una din cele trei prezentări clinice:
    a) Recidivă biochimică (PSA) sau clinică în urma intervenţiei locale primare cu intenţie curativă, cum sunt - intervenţia chirurgicală, radioterapia, crioterapia sau HIFU (ultrasunete de înaltă frecvenţă) şi pacientul nu este un candidat pentru tratamentul de salvare prin intervenţie chirurgicală sau
    b) Boală metastatică sensibilă la androgeni nou diagnosticată sau
    c) Boală local avansată fără indicaţie de intervenţie chirurgicală sau radioterapie cu intenţie curativă

    5. PSA seric peste 2,0 ng/mililitru (mL) sau, după caz, peste 0,2 nglml după prostatectomie radicală sau radioterapie, crioterapie sau HIFU sau peste 2,0 ng/mL peste valoarea nadir post-intervenţională
    6. Status de performanţă ECOG 0 sau 1.

    II. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
    1. Hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi
    2. Tratament anterior cu un analog al hormonului de eliberare a gonadotropinei sau o altă formă de terapie de deprivare androgenică (estrogeni sau antiandrogeni) cu o durată totală >18 luni.
        NOTA: Dacă terapia de deprivare androgenică a fost administrată pentru o durată totală < 18 luni, atunci terapia trebuie să fi fost finalizată de cel puţin 3 luni.

    3. Tratamentul citotoxic sistemic anterior pentru cancerul de prostată (de exemplu, regim pe bază de taxani)
    4. Pacienţi cu infarct miocardic, boală cardiacă ischemică simptomatică instabilă, evenimente cerebrovasculare sau orice afecţiune cardiacă semnificativă în ultimele 6 luni*
        NOTA* medicul curant va aprecia dacă prezenţa acestui criteriu poate fi ignorată, în cazurile în care beneficiile tratamentului depăşesc riscurile potenţiale asociate cu aceste comorbidităţi (pacientul va fi informat detaliat asupra acestor riscuri şi va fi sau nu de acord cu administrarea tratamentului cu relugolixum).

    5. Hipertensiune arterială necontrolată.

    III. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
    1. Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului
    2. Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    3. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă
    4. Pacientul prezintă beneficiu clinic şi tolerează tratamentul.
        Notă: Efectul Relugolix trebuie monitorizat prin parametrii clinici şi valorile PSA.

    IV. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
    1. Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice)
    2. Toxicitate inacceptabilă
    3. Decizia medicului sau a pacientului.

        Subsemnatul, dr. ..............., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘


┌─────────────────┬────────────────────┐
│Data: [ ][ ][ ][ │Semnătura şi parafa │
│][ ][ ][ ][ ]    │medicului curant    │
└─────────────────┴────────────────────┘

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Alte Institutii, ANEXE din 14 ianuarie 2026

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "
5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale"