Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│.............................................│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de familie ......................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ............................. │CNP medic de familie ..................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ..................................... │ │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/ │Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│crt.│prenumele ├───┬───┤Cod unic de │asiguratului│împlinită*)│care face │înscrieri│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼───┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴───┴───┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴───────┘
┌────┬───────┬───────┬────────────┬──────┬───────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen**) │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│Crt.│prenume├───┬───┤Cod unic de │Adresa│împlinită*)│înscrierii│de pe │
│ │ │M │F │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────────┼──────┼───────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────────┴──────┴───────────┴──────────┴───────┘
┌────┬───────┬───────┬────────┬────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │formular│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │/ │ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │document│Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │european│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│Crt.│prenume├───┬───┤(E106, │personal/ │Unit al │împlinită*)│care face │înscrieri│de pe │
│ │ │ │ │E109, │Cod unic de │Marii │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │S2, │identificare│Britanii şi │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │M │F │E120, │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │E121/S1/│ │Nord │ │ │ │ │
│ │ │ │ │similar)│ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴───────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentantul legal al furnizorului, │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Confirmat de casa de asigurări de sănătate │.............................................│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│semnătură electronică extinsă/calificată │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Data: ................. │ │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────┬───────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen**) │ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│Crt.│prenume├───┬───┤deschidere de│personal/Cod│internaţionale│împlinită*)│care face │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │drepturi****)│unic de │cu prevederi │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │M │F │ │identificare│în domeniul │ │asiguratul***)│ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───┼───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───┴───┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴───────┘
┌─────────────────────┬─────┬──────────┐
│CATEGORIA DIN CARE │COD │Comentarii│
│FACE PARTE ASIGURATUL│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil în cadrul │100 │ │
│familiei │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Copil încredinţat sau│ │ │
│dat în plasament unui│ │ │
│serviciu public │101*)│ │
│specializat ori unui │ │ │
│organism privat │ │ │
│autorizat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tineri cu vârsta │ │ │
│18-26 ani, dacă sunt │ │ │
│elevi, inclusiv │ │ │
│absolvenţii de liceu,│ │ │
│până la începerea │ │ │
│anului universitar, │ │ │
│dar nu mai mult de 3 │ │ │
│luni de la terminarea│ │ │
│studiilor, ucenici │ │ │
│sau studenţi, │ │ │
│studenţii-doctoranzi │ │ │
│care desfăşoară │ │ │
│activităţi didactice,│ │ │
│potrivit contractului│102 │ │
│de studii de │ │ │
│doctorat, în limita a│ │ │
│4 - 6 ore │ │ │
│convenţionale │ │ │
│didactice pe │ │ │
│săptămână, precum şi │ │ │
│persoanele care │ │ │
│urmează modulul │ │ │
│instruirii │ │ │
│individuale, pe baza │ │ │
│cererii lor, pentru a│ │ │
│deveni soldaţi sau │ │ │
│gradaţi │ │ │
│profesionişti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Tinerii cu vârsta de │ │ │
│până la 26 de ani │ │ │
│care provin din │ │ │
│sistemul de protecţie│ │ │
│a copilului şi nu │ │ │
│realizează venituri │ │ │
│din muncă sau nu sunt│ │ │
│beneficiari de ajutor│103 │ │
│social acordat în │ │ │
│temeiul Legii nr. 416│ │ │
│/2001 privind venitul│ │ │
│minim garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Studenţi-doctoranzi │ │ │
│scutiţi de plata │ │ │
│contribuţiei, │ │ │
│prevăzuţi la art. 164│ │ │
│din Legea educaţiei │104 │ │
│naţionale nr. 1/2011,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane │ │ │
│instituţionalizate în│ │ │
│centre de îngrijire │105*)│ │
│şi asistenţă care nu │ │ │
│au medic încadrat │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Soţ, soţie, părinţi, │ │ │
│fără venituri │ │ │
│proprii, aflaţi în │106 │ │
│întreţinerea unei │ │ │
│persoane asigurate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin │ │ │
│Decretul-lege nr. 118│ │ │
│/1990, privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│persecutate din │ │ │
│motive politice de │ │ │
│dictatura instaurată │107.1│ │
│cu începere de la 6 │ │ │
│martie 1945, precum │ │ │
│şi celor deportate în│ │ │
│străinătate ori │ │ │
│constituite în │ │ │
│prizonieri, │ │ │
│republicat, modificat│ │ │
│prin O.G. nr. 105/ │ │ │
│1999, aprobată prin │ │ │
│Legea nr. 189/2000. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 44/1994 privind │ │ │
│veteranii de război, │ │ │
│precum şi unele │ │ │
│drepturi ale │107.2│ │
│invalizilor şi │ │ │
│văduvelor de război, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele prevăzute │ │ │
│în Legea │ │ │
│recunoştinţei pentru │ │ │
│victoria Revoluţiei │ │ │
│Române din Decembrie │ │ │
│1989, pentru revolta │ │ │
│muncitorească │ │ │
│anticomunistă de la │ │ │
│Braşov din noiembrie │107.3│ │
│1987 şi pentru │ │ │
│revolta muncitorească│ │ │
│anticomunistă din │ │ │
│Valea Jiului - Lupeni│ │ │
│- august 1977 nr. 341│ │ │
│/2004, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 309/2002 privind │ │ │
│recunoaşterea şi │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi persoanelor │ │ │
│care au efectuat │107.4│ │
│stagiul militar în │ │ │
│cadrul Direcţiei │ │ │
│Generale a │ │ │
│Serviciului Muncii în│ │ │
│perioada 1950 - 1961,│ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele ale căror │ │ │
│drepturi sunt │ │ │
│stabilite prin Legea │ │ │
│nr. 51/1993 privind │ │ │
│acordarea unor │ │ │
│drepturi │ │ │
│magistraţilor care au│107.5│ │
│fost înlăturaţi din │ │ │
│justiţie pentru │ │ │
│considerente politice│ │ │
│în perioada anilor │ │ │
│1945 - 1989, cu │ │ │
│modificările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cu │ │ │
│handicap, pentru │ │ │
│veniturile obţinute │ │ │
│în baza Legii nr. 448│108 │ │
│/2006, republicată, │ │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Femei însărcinate sau│109 │ │
│lăuze │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele incluse în│ │ │
│programele naţionale │ │ │
│de sănătate stabilite│ │ │
│de Ministerul │110 │ │
│Sănătăţii, până la │ │ │
│vindecarea │ │ │
│respectivei │ │ │
│afecţiuni. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care realizează │ │ │
│venituri din salarii │200 │ │
│şi asimilate │ │ │
│salariilor │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │203 │ │
│independente │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din drepturi de │204 │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din cedarea │ │ │
│folosinţei bunurilor │205 │ │
│(chirii, arendarea │ │ │
│bunurilor agricole) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │206 │ │
│din investiţii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din activităţi │ │ │
│agricole, │207 │ │
│silvicultură şi │ │ │
│piscicultură │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice │ │ │
│potrivit art. 180 din│ │ │
│Legea 227/2015 │ │ │
│privind Codul fiscal,│208 │ │
│cu modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Lucrători imigranţi, │ │ │
│cu domiciliul sau │210 │ │
│reşedinţa în România │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Alte surse, astfel │ │ │
│cum sunt prevăzute la│211 │ │
│art. 114 din Codul │ │ │
│fiscal │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane prevăzute la│ │ │
│art. 1 alin. (2) sau │ │ │
│art. 23 alin. (3) sau│212 │ │
│art. 32 din O.U.G. │ │ │
│nr. 158/2005 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane preluate în │ │ │
│plata indemnizaţiilor│ │ │
│pentru incapacitate │ │ │
│temporară de muncă ca│ │ │
│urmare a unui │ │ │
│accident muncă sau a │216 │ │
│unei boli │ │ │
│profesionale de către│ │ │
│CNPP prin casele │ │ │
│teritoriale/ │ │ │
│sectoriale de pensii │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din contracte de │217 │ │
│activitate sportivă. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane cu venituri │ │ │
│din asocierea cu o │218 │ │
│persoană juridică │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoane fizice care │ │ │
│se află în concedii │ │ │
│medicale incapacitate│ │ │
│temporară de muncă, │ │ │
│acordate în urma unor│ │ │
│accidente de muncă │ │ │
│sau a unor boli │ │ │
│profesionale, precum │ │ │
│şi cele care se află │ │ │
│în concedii medicale │ │ │
│acordate potrivit │ │ │
│Ordonanţei de urgenţă│300 │ │
│a Guvernului nr. 158/│ │ │
│2005, aprobată cu │ │ │
│modificări şi │ │ │
│completări prin Legea│ │ │
│nr. 399/2006, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│indemnizaţiile │ │ │
│aferente │ │ │
│certificatelor │ │ │
│medicale. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care se │ │ │
│află în concediu de │ │ │
│acomodare, potrivit │ │ │
│Legii nr. 273/2004 │ │ │
│privind procedura │ │ │
│adopţiei, │ │ │
│republicată, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, în │ │ │
│concediu pentru │ │ │
│creşterea copilului │ │ │
│potrivit prevederilor│ │ │
│art. 2 şi art. 31 din│ │ │
│Ordonanţa de urgenţă │301 │ │
│a Guvernului nr. 111/│ │ │
│2010 privind │ │ │
│concediul şi │ │ │
│indemnizaţia lunară │ │ │
│pentru creşterea │ │ │
│copiilor, aprobată cu│ │ │
│modificări prin Legea│ │ │
│nr. 132/2011, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, pentru │ │ │
│drepturile băneşti │ │ │
│acordate de aceste │ │ │
│legi. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│persoanele care │ │ │
│execută o pedeapsă │ │ │
│privativă de │ │ │
│libertate sau se află│ │ │
│în arest preventiv în│ │ │
│unităţile │ │ │
│penitenciare, │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în executarea │ │ │
│măsurilor prevăzute │ │ │
│la art. 109 şi 110 │ │ │
│din Legea nr. 286/ │ │ │
│2009 privind Codul │ │ │
│penal, cu │ │ │
│modificările şi │302 │ │
│completările │ │ │
│ulterioare, │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în executarea │ │ │
│unei măsuri educative│ │ │
│privative de │ │ │
│libertate, precum şi │ │ │
│persoanele care se │ │ │
│află în perioada de │ │ │
│amânare sau de │ │ │
│întrerupere a │ │ │
│executării pedepsei │ │ │
│privative de │ │ │
│libertate; │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele care │ │ │
│beneficiază de │ │ │
│indemnizaţie de şomaj│ │ │
│sau, după caz, de │ │ │
│alte drepturi de │ │ │
│protecţie socială │303 │ │
│care se acordă din │ │ │
│bugetul asigurărilor │ │ │
│pentru şomaj, │ │ │
│potrivit legii, │ │ │
│pentru aceste │ │ │
│drepturile băneşti. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele reţinute, │ │ │
│arestate sau deţinute│ │ │
│care se află în │ │ │
│centrele de reţinere │ │ │
│şi arestare │ │ │
│preventivă, străinii │ │ │
│aflaţi în centrele de│ │ │
│cazare în vederea │ │ │
│returnării ori │ │ │
│expulzării, precum şi│304 │ │
│cei care sunt victime│ │ │
│ale traficului de │ │ │
│persoane, care se │ │ │
│află în timpul │ │ │
│procedurilor necesare│ │ │
│stabilirii │ │ │
│identităţii şi sunt │ │ │
│cazaţi în centrele │ │ │
│special amenajate │ │ │
│potrivit legii. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care beneficiază de │ │ │
│ajutor social, │ │ │
│potrivit Legii nr. │ │ │
│416/2001 privind │305 │ │
│venitul minim │ │ │
│garantat, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele cetăţeni │ │ │
│români, care sunt │ │ │
│victime ale │ │ │
│traficului de │308 │ │
│persoane, pentru o │ │ │
│perioadă de cel mult │ │ │
│12 luni; │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Personalul monahal al│ │ │
│cultelor recunoscute,│ │ │
│aflat în evidenţa │309 │ │
│Secretariatului de │ │ │
│Stat pentru Culte. │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Străinii cărora li │ │ │
│s-a acordat una │ │ │
│dintre formele de │ │ │
│protecţie stabilită │ │ │
│de Legea nr. 122/2006│310 │ │
│privind azilul în │ │ │
│România, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Persoanele fizice │ │ │
│care au calitatea de │ │ │
│pensionari, pentru │ │ │
│veniturile din │ │ │
│pensii, precum şi │ │ │
│pentru veniturile │ │ │
│realizate din │314 │ │
│drepturi de │ │ │
│proprietate │ │ │
│intelectuală care nu │ │ │
│se încadrează în │ │ │
│categoria "Pensionar │ │ │
│de invaliditate" │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pensionar de │315 │ │
│invaliditate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Voluntarii care îşi │ │ │
│desfăşoară │ │ │
│activitatea în cadrul│ │ │
│serviciilor de │ │ │
│urgenţă voluntare, în│ │ │
│baza contractului de │ │ │
│voluntariat, pe │ │ │
│perioada participării│ │ │
│la intervenţii de │ │ │
│urgenţă sau a │ │ │
│pregătirii în vederea│ │ │
│participării la │ │ │
│acestea, conform │ │ │
│prevederilor │ │ │
│Ordonanţei Guvernului│316 │ │
│nr. 88/2001 privind │ │ │
│înfiinţarea, │ │ │
│organizarea şi │ │ │
│funcţionarea │ │ │
│serviciilor publice │ │ │
│comunitare pentru │ │ │
│situaţii de urgenţă, │ │ │
│aprobată cu │ │ │
│modificări şi │ │ │
│completări prin Legea│ │ │
│nr. 363/2002, cu │ │ │
│modificările şi │ │ │
│completările │ │ │
│ulterioare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Prestatorii casnici │ │ │
│care utilizează şi │ │ │
│preschimbă în bani, │ │ │
│potrivit legii, cel │229 │ │
│puţin 85 de tichete │ │ │
│de activităţi │ │ │
│casnice, lunar │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Donatorii de celule │ │ │
│stem hematopoietice │ │ │
│care au donat pentru │ │ │
│un pacient neînrudit │228 │ │
│sau înrudit, pentru o│ │ │
│perioadă de10 ani de │ │ │
│la donare │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │401 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E106/S1/similar) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/Regatului │ │ │
│Unit al Marii │402 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord , beneficiari│ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E109/S1/similar) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │403 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E120/S1/similar) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din statele│ │ │
│membre ale Uniunii │ │ │
│Europene/Spaţiului │ │ │
│Economic European/ │ │ │
│Confederaţia │ │ │
│Elveţiană/ Regatului │ │ │
│Unit al Marii │404 │ │
│Britanii şi Irlandei │ │ │
│de Nord, beneficiari │ │ │
│ai formularelor │ │ │
│europene/ │ │ │
│documentelor europene│ │ │
│(E121/S1/similar) │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │ │ │
│europene (E106/S1/ │405 │ │
│similar) eliberate de│ │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │ │ │
│europene (E109/S1/ │406 │ │
│similar) eliberate de│ │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │ │ │
│europene (E120/S1/ │407 │ │
│similar) eliberate de│ │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor europene│ │ │
│/documentelor │ │ │
│europene (E121/S1/ │408 │ │
│similar) eliberate de│ │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Quebec, │ │ │
│beneficiari ai │409 │ │
│formularelor QUE/ROU │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │410 │ │
│formularelor TR/R 3 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │411 │ │
│formularelor TR/R 4 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţi din Turcia, │ │ │
│beneficiari ai │412 │ │
│formularelor TR/R 6 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor ROU/QUE │ │ │
│106, eliberate de │413 │ │
│casa de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 3, │414 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 4, │415 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 6, │416 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor R/TR 5 │417 │ │
│eliberate de casa de │ │ │
│asigurări de sănătate│ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din TURCIA,│ │ │
│beneficiari ai │418 │ │
│formularelor TR/R 5 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│106 eliberate de casa│419 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│109 eliberate de casa│420 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Beneficiari ai │ │ │
│formularelor RO/SRB │ │ │
│121 eliberate de casa│421 │ │
│de asigurări de │ │ │
│sănătate │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │422 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│106 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │423 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│109 │ │ │
├─────────────────────┼─────┼──────────┤
│Pacienţii din SERBIA,│ │ │
│beneficiari ai │424 │ │
│formularelor SRB/RO │ │ │
│121 │ │ │
└─────────────────────┴─────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│.............................................│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de familie ......................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ............................. │CNP medic de familie ..................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ..................................... │ │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬─────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │Gen*)│Cod numeric │ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Numele şi │ │personal/Cod│Adresa │Vârsta │categoriei din│Data │ieşirii│
│Crt.│prenumele ├──┬──┤unic de │asiguratului│împlinită**)│care face │înscrierii│de pe │
│ │asiguratului│M │F │identificare│ │ │parte │pe listă │listă │
│ │ │ │ │ │ │ │asiguratul***)│ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──┼──┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──┴──┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴───────┘
┌──────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Grupa de vârstă │Număr asiguraţi │
├──────────────────┼──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│ │evidenţă │ │ │evidenţă │
│ │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani - masculin│ │ │ │ │
│total din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani (persoane │ │ │ │ │
│din statele membre│ │ │ │ │
│ale UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiana/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani (persoane │ │ │ │ │
│din statele cu │ │ │ │ │
│care România a │ │ │ │ │
│încheiat acorduri,│ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani - feminin │ │ │ │ │
│total din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani (persoane │ │ │ │ │
│din statele membre│ │ │ │ │
│ale UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britani şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0-3 ani (persoane │ │ │ │ │
│din statele cu │ │ │ │ │
│care România a │ │ │ │ │
│încheiat acorduri,│ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│- masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, persoane│ │ │ │ │
│private de │ │ │ │ │
│libertate aflate │ │ │ │ │
│în custodia │ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani (persoane│ │ │ │ │
│din statele membre│ │ │ │ │
│ale UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani (persoane│ │ │ │ │
│din statele cu │ │ │ │ │
│care România a │ │ │ │ │
│încheiat acorduri,│ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani - feminin│ │ │ │ │
│total din care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, copii │ │ │ │ │
│încredinţaţi sau │ │ │ │ │
│daţi în plasament │ │ │ │ │
│– feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, copii │ │ │ │ │
│instituţionalizaţi│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani, persoane│ │ │ │ │
│private de │ │ │ │ │
│libertate aflate │ │ │ │ │
│în custodia │ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani (persoane│ │ │ │ │
│din statele membre│ │ │ │ │
│ale UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4-18 ani (persoane│ │ │ │ │
│din statele cu │ │ │ │ │
│care România a │ │ │ │ │
│încheiat acorduri,│ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19-39 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 ani - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59, persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40-59 ani, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│masculin total din│ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/ SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - │ │ │ │ │
│masculin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste - │ │ │ │ │
│feminin total din │ │ │ │ │
│care: │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane │ │ │ │ │
│instituţionalizate│ │ │ │ │
│în centre de │ │ │ │ │
│îngrijire şi │ │ │ │ │
│asistenţă - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│pensionari de │ │ │ │ │
│invaliditate (care│ │ │ │ │
│nu au împlinit │ │ │ │ │
│vârsta de │ │ │ │ │
│pensionare şi care│ │ │ │ │
│au fost pensionaţi│ │ │ │ │
│din motive de │ │ │ │ │
│boală) - feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│persoane private │ │ │ │ │
│de libertate │ │ │ │ │
│aflate în custodia│ │ │ │ │
│statului - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele membre ale│ │ │ │ │
│UE/SEE/ │ │ │ │ │
│Confederaţia │ │ │ │ │
│Elveţiană/Regatul │ │ │ │ │
│Unit al Marii │ │ │ │ │
│Britanii şi │ │ │ │ │
│Irlandei de Nord, │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│formularelor/ │ │ │ │ │
│documentelor │ │ │ │ │
│europene) - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani şi peste, │ │ │ │ │
│(persoane din │ │ │ │ │
│statele cu care │ │ │ │ │
│România a încheiat│ │ │ │ │
│acorduri, │ │ │ │ │
│înţelegeri, │ │ │ │ │
│convenţii sau │ │ │ │ │
│protocoale │ │ │ │ │
│internaţionale cu │ │ │ │ │
│prevederi în │ │ │ │ │
│domeniul │ │ │ │ │
│sănătăţii, │ │ │ │ │
│înscrise pe lista │ │ │ │ │
│medicului de │ │ │ │ │
│familie) - feminin│ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌────┬───────────┬─────┬────────────┬──────┬─────────┬──────────┬───────┐
│ │Numele şi │ │ │ │ │ │ │
│ │prenumele │Gen*)│ │ │ │ │ │
│ │persoanei │ │Cod numeric │ │ │ │Data │
│Nr. │beneficiare│ │personal/ │ │Vârsta │Data │ieşirii│
│Crt.│a ├──┬──┤Cod unic de │Adresa│împlinită│înscrierii│de pe │
│ │pachetului │ │ │identificare│ │ │pe listă │listă │
│ │minimal de │M │F │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼──┼──┼────────────┼──────┼─────────┼──────────┼───────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──┴──┴────────────┴──────┴─────────┴──────────┴───────┘
┌───────────┬───────┬───────┬───────────┐
│Rămaşi în │ │ │Rămaşi în │
│evidenţă la│ │ │evidenţă la│
│sfârşitul │Intrări│Ieşiri │sfârşitul │
│lunii │(număr)│(număr)│lunii în │
│precedente │ │ │curs │
│(număr) │ │ │(număr) │
├───────────┼───────┼───────┼───────────┤
│Gen │Gen │Gen │Gen │
├─────┬─────┼───┬───┼───┬───┼─────┬─────┤
│M │F │M │F │M │F │M │F │
├─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┘
┌────┬───────┬─────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│ │membru UE/ │ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│formular│ │SEE/ │ │ │ │ │
│ │ │ │/ │ │Confederaţia│ │ │ │ │
│ │ │ │document│Număr de │Elveţiană/ │ │Codul │ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │european│identificare│Regatului │Vârsta │categoriei│Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤(E106, │personal/Cod│Unit al │împlinită**)│din care │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │E109, │unic de │Marii │ │face parte│pe listă │listă │
│ │ │ │ │E120,E1 │identificare│Britanii şi │ │asiguratul│ │ │
│ │ │M │F │21/S1/ │ │Irlandei de │ │ │ │ │
│ │ │ │ │similar)│ │Nord, │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │competent │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴───────┘
┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌────┬───────┬─────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │Statul cu care│ │ │ │ │
│ │ │Gen*)│ │ │RO a încheiat │ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de │Număr de │documente │ │Codul categoriei│ │Data │
│Nr. │Nume şi│ │document de │identificare│juridice │Vârsta │din care face │Data │ieşirii│
│crt.│prenume├──┬──┤deschidere │personal/Cod│internaţionale│împlinită**)│parte titularul │înscrierii│de pe │
│ │ │ │ │de │unic de │cu prevederi │ │documentului***)│pe listă │listă │
│ │ │M │F │drepturi***)│identificare│în domeniul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼──┼──┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴──┴──┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────┘
┌────────┬───────────────────────────────────┐
│ │Număr asiguraţi │
│ ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│ │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│Grupa de│evidenţă │ │ │evidenţă │
│vârstă │la │Intrări│Ieşiri│la │
│ │sfârşitul │ │ │sfârşitul│
│ │lunii │ │ │lunii în │
│ │precedente│ │ │curs │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│0 - 3 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4 - 18 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│19 - 39 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│40 - 59 │ │ │ │ │
│ani - │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│masculin│ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│60 ani │ │ │ │ │
│şi peste│ │ │ │ │
│- │ │ │ │ │
│feminin │ │ │ │ │
├────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│.............................................│
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de familie ......................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│.............................................│(nume prenume) │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ............................. │CNP medic de familie ..................... │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ..................................... │ │
└─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ │ │ │ │Nr. │
│ │ │Nr. │ │puncte │
│Nr. │Grupa de vârstă │puncte*)│Nr. persoane │realizat│
│Crt.│ │/ pers./│asigurate**) │(col. 2 │
│ │ │an │ │x col. │
│ │ │ │ │3) │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 = 2 x │
│ │ │ │ │3 │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│1. │0-3 ani - masculin│ │***) │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani, copii │ │ │ │
│2. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│3. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (persoane │ │ │ │
│ │din statele membre│ │ │ │
│ │ale UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│ │Unit al Marii │ │ │ │
│4. │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (persoane │ │ │ │
│ │din statele cu │ │ │ │
│ │care România a │ │ │ │
│ │încheiat acorduri,│ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│ │protocoale │ │ │ │
│5. │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│6. │0-3 ani - feminin │ │****) │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani, copii │ │ │ │
│7. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│8. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (persoane │ │ │ │
│ │din statele membre│ │ │ │
│ │ale UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│ │Unit al Marii │ │ │ │
│9. │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │0-3 ani (persoane │ │ │ │
│ │din statele cu │ │ │ │
│ │care România a │ │ │ │
│ │încheiat acorduri,│ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│10. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│11. │4- 18 ani- │ │*****) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, copii │ │ │ │
│12. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│13. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, persoane│ │ │ │
│ │private de │ │ │ │
│14. │libertate aflate │ │ │ │
│ │în custodia │ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4- 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│15. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4- 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│16. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│17. │4- 18 ani- feminin│ │******) │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, copii │ │ │ │
│18. │încredinţaţi sau │ │ │ │
│ │daţi în plasament │ │ │ │
│ │- feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, copii │ │ │ │
│ │instituţionalizaţi│ │ │ │
│19. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4-18 ani, persoane│ │ │ │
│ │private de │ │ │ │
│20. │libertate aflate │ │ │ │
│ │în custodia │ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4- 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│21. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) – │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │4- 18 ani │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│22. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│23. │19-39 ani- │ │*******) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│24. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│25. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│26. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE / SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│27. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│28. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│29. │19 - 39 ani - │ │********) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│30. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│31. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│32. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│33. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │19-39 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│34. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│35. │40 - 59 ani - │ │*********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│36. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│37. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│38. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│39. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│40. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│41. │40 - 59 ani - │ │**********) │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59, persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│42. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│43. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│44. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│45. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │40-59 ani, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│46. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│47. │60 ani şi peste - │ │***********) │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│48. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│49. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│50. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│51. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│52. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - │ │ │ │
│ │masculin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│53. │60 ani şi peste - │ │************)│ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane │ │ │ │
│ │instituţionalizate│ │ │ │
│54. │în centre de │ │ │ │
│ │îngrijire şi │ │ │ │
│ │asistenţă - │ │ │ │
│ │feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │pensionari de │ │ │ │
│ │invaliditate (care│ │ │ │
│ │nu au împlinit │ │ │ │
│55. │vârsta de │ │ │ │
│ │pensionare şi care│ │ │ │
│ │au fost pensionaţi│ │ │ │
│ │din motive de │ │ │ │
│ │boală) - feminin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │persoane private │ │ │ │
│56. │de libertate │ │ │ │
│ │aflate în custodia│ │ │ │
│ │statului - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele membre ale│ │ │ │
│ │UE/SEE/ │ │ │ │
│ │Confederaţia │ │ │ │
│ │Elveţiană/Regatul │ │ │ │
│57. │Unit al Marii │ │ │ │
│ │Britanii şi │ │ │ │
│ │Irlandei de Nord, │ │ │ │
│ │beneficiari ai │ │ │ │
│ │formularelor/ │ │ │ │
│ │documentelor │ │ │ │
│ │europene)- feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │60 ani şi peste, │ │ │ │
│ │(persoane din │ │ │ │
│ │statele cu care │ │ │ │
│ │România a încheiat│ │ │ │
│ │acorduri, │ │ │ │
│ │înţelegeri, │ │ │ │
│ │convenţii sau │ │ │ │
│58. │protocoale │ │ │ │
│ │internaţionale cu │ │ │ │
│ │prevederi în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ │ │
│ │sănătăţii, │ │ │ │
│ │înscrise pe lista │ │ │ │
│ │medicului de │ │ │ │
│ │familie) - feminin│ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────┼─────────────┼────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────┴─────────────┴────────┘
┌───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │din care: │ │ │ │Total │
│ │Număr de puncte│ │ │ │număr │
│ │„per capita”: │ │ │ │de │
│Număr puncte │ │ │ │Majorarea/ │puncte│
│"per capita" pe├───────┬───────┤Condiţii în│ │diminuarea │lunar │
│lună menţionat │ │pentru │care se │Condiţii în│numărului │(col. │
│la pct. 1 │pentru │pct. │desfăşoară │care se │de puncte │1 + │
│subpct. V din │cabinet│lucru │activitatea│desfăşoară │"per │col. 4│
│„Desfăşurătorul│(col. 1│(col. 1│cabinetului│activitatea│capita" în │+/- │
│punctajului │x Nr. │x Nr. │(col. 1 x │pct. de │funcţie de │col. 6│
│activităţii │ore din│ore din│procent de │lucru │gradul │sau │
│lunare a │lună │lună │majorare │(col. 3 x │profesional│col. 2│
│medicului de │aferent│aferent│sau │procent de │(col. 1 x │+ col.│
│familie” │cabinet│pct. │col. 2 x │majorare) │procent de │3 + │
│(col. 1 = col. │/ Nr. │lucru/ │procent de │ │majorare/ │col.4 │
│2 + col. 3 ) │total │Nr. │majorare) │ │diminuare) │+ col.│
│ │ore din│total │ │ │ │5 +/- │
│ │lună) │ore din│ │ │ │col. 6│
│ │ │lună) │ │ │ │) │
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│1. │2. │3. │4 │5 │6 │7 │
├───────────────┼───────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┘
┌──────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│ │ │ │Total │Total │
│ │ │Număr zile│puncte │puncte "per│
│Număr de │Perioada de│lucrătoare│pe lună │capita" │
│zile │întrerupere│luate în │(conform│luate în │
│lucrătoare│(zile │calcul │col. 7 │calculul │
│ale lunii │lucrătoare)│(col. 1 - │din │drepturilor│
│ │ │col. 2) │tabelul │col. 4 x │
│ │ │ │de la │col. 3/col.│
│ │ │ │pct. 2.)│1 │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│l. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
│*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă *3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi]*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b1) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b2) la 1 lună - la │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*8): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│depistare precoce a│ │ │ │
│unor afecţiuni │X │X │X │
│pentru persoane cu │ │ │ │
│vârsta de peste 40 │ │ │ │
│de ani │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 40 şi │ │ │ │
│60 ani*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta de peste 60 │ │ │ │
│ani*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichii] │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│DIAGNOSTICE ŞI │ │ │ │
│TERAPEUTICE*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) Tamponament │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │
│nazale │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) Administrare │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │
│naştere │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│o) Naştere │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│p) Testul │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│r) Tratamente │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │
│test │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│u) Tratamente │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│x) Spălătură │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*17) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │Nr. │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │contractului│
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │încheiat de │
│ │ │ │pentru │Nr. │parafă al │ │medicul │
│ │ │Cod numeric │fiecare │Puncte/ │medicului de│ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │personal/ │dintre │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│crt. │prenumele │Cod unic de │serviciile │caz nou- │care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│de la lit. │confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │A, pct. 3 , │din col. │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│4*2) │din col. 4 │ │regăseşte în│
│ │ │ │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │4.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat =│de │
│lună menţionat │total col. 5 │puncte│
│în col. 4 din │din tabelul 4.2│lunar │
│tabelul 4.1 │ │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3 =1 +│
│ │ │2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3.1 Consultaţiile │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │
│distanţă**4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi]*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani) *7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b1) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b2) la 1 lună - la │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*8): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a3-a până în luna a│ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│depistare precoce a│ │ │ │
│unor afecţiuni │X │X │X │
│pentru persoane cu │ │ │ │
│vârsta de peste 40 │ │ │ │
│de ani │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 40 şi │ │ │ │
│60 ani*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta de peste 60 │ │ │ │
│ani*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi! │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│DIAGNOSTICE ŞI │ │ │ │
│TERAPEUTICE*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) Tamponament │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │
│nazale │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) Administrare │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │
│naştere │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│o) Naştere │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│p) Testul │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│r) Tratamente │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │
│test │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│u) Tratamente │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│x) Spălătură │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*17) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│H. Consultaţii │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │
│serviciilor de │ │ │ │
│planificare │ │ │ │
│familială*18) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│I. Urgenţă pentru │ │ │ │
│care s-au asigurat │ │ │ │
│intervenţii de │ │ │ │
│primă necesitate în│ │ │ │
│urgenţele │ │ │ │
│medico-chirurgicale│ │ │ │
│sau care a fost │ │ │ │
│rezolvată la │ │ │ │
│nivelul cabinetului│ │ │ │
│medical*19) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│J. Supraveghere şi │ │ │ │
│depistare de boli │ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │
│endemo- │ │ │ │
│epidemic*20) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET │X │ │ │
│MINIMAL │ │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │Nr. │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │contractului│
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │încheiat de │
│ │ │ │pentru │Nr. │parafă al │ │medicul │
│ │ │Cod numeric │fiecare │Puncte/ │medicului de│ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │personal/ │dintre │asigurat │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│crt. │prenumele │Cod unic de │serviciile │caz nou -│care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│de la lit. │confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │A, pct. 4, │din col. │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│4*2) │din col. 4 │ │regăseşte în│
│ │ │ │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │5.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat =│de │
│lună menţionat │total col. 5 │puncte│
│în col. 4 din │din tabelul 5.2│lunar │
│tabelul 5.1 │ │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3 = 1 │
│ │ │+ 2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌──────────────────┬───────────┬───────┐
│Număr de puncte pe│Majorarea/ │ │
│serviciu pe lună │Diminuarea │ │
│menţionat la pct. │numărului │Total │
│5.4 din │de puncte │număr │
│“Desfăşurătorul │pe serviciu│de │
│punctajului │în funcţie │puncte │
│activităţii lunare│de gradul │lunar │
│a medicului de │profesional│(col.1+│
│familie” minus │(col. 1 x │/- col.│
│total col. 4 lit. │procent de │2) │
│D de la │majorare/ │ │
│desfăşurătorul de │diminuare) │ │
│la punctul 5.1 │ │ │
├──────────────────┼───────────┼───────┤
│1 │2 │3 │
└──────────────────┴───────────┴───────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│C. Servicii medicale │X │X │X │
│curative: │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în caz │ │ │ │
│de boală*4) în caz de │ │ │ │
│boală pentru afecţiuni│X │X │X │
│acute, subacute, │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│a. consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│b. consultaţie pentru │ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│c. consultaţie pentru │ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la distanţă │ │ │ │
│*5) │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌──────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea serviciului │puncte*1) │Număr │total │
│medical │pe serviciu│servicii│de │
│ │medical - │medicale│puncte│
│ │consultaţie│ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│A. Servicii medicale │ │ │ │
│pentru situaţiile de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
│medico-chirurgicală*2)│ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│B. Supraveghere │ │ │ │
│(evaluarea factorilor │ │ │ │
│ambientali, consiliere│ │ │ │
│privind igiena │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │
│depistare de boli cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemo-epidemic*3) │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │
│diagnostic prezumtiv, │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │
│specialitate pentru │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │
│confirmare, tratament │ │ │ │
│adecvat şi măsuri │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │
│specifice, după caz), │ │ │ │
│inclusiv pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC nou │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │
│medicul de familie. │ │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│TOTAL │X │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni │ │ │ │
│cronice*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distantă*3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet*4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou*5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi]*6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între 0 -│ │ │ │
│18 ani)*7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b1) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b2) la 1 lună - la │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la 9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*8): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a3-a până în luna a│ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│depistare precoce a│ │ │ │
│unor afecţiuni │X │X │X │
│pentru persoane cu │ │ │ │
│vârsta de peste 40 │ │ │ │
│de ani │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 40 şi │ │ │ │
│60 ani*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta de peste 60 │ │ │ │
│ani*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse în │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi! │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│DIAGNOSTICE ŞI │ │ │ │
│TERAPEUTICE*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) Tamponament │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │
│nazale │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) Administrare │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │
│naştere │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│o) Naştere │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│p) Testul │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│r) Tratamente │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │
│test │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│u) Tratamente │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│x) Spălătură │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*17) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZĂ │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │Statul │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Tipul de│membru UE/ │medicul de │ │ │ │Nr. │
│ │ │ │formular│SEE/ │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │/ │Confederaţia│pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │document│Elveţiană/ │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │european│Regatului │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 8 cu │
│crt. │şi │Cod unic de │(E106, │Unit al │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS │
│ │prenume│identificare│E109, │Marii │de la lit. │din col. 6*2)│confirmat │col. 8 │(nr. │
│ │ │ │E120, │Britanii şi │A, pct. 4, │ │cazul nou │ │Contract se │
│ │ │ │E121/S1/│Irlandei de │subpct. a1),│ │din col. 6 │ │regăseşte în│
│ │ │ │similar)│Nord, │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │ │competent │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │8.1*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 7 din │lunar │
│tabelul 8.1 │tabelul 8.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3 = 1 │
│ │ │+ 2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
│*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă *3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet *4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou *5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse in │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi] *6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani) *7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b1) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b2) la 1 lună - la │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la 36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*8): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna a │ │ │ │
│3-a până în luna a │ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice*9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt *9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice *10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│depistare precoce a│ │ │ │
│unor afecţiuni │X │X │X │
│pentru persoane cu │ │ │ │
│vârsta de peste 40 │ │ │ │
│de ani │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 40 şi │ │ │ │
│60 ani *11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta de peste 60 │ │ │ │
│ani *12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR *13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse in │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi! │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│DIAGNOSTICE ŞI │ │ │ │
│TERAPEUTICE*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) Tamponament │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │
│nazale │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) Administrare │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │
│naştere │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│o) Naştere │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│p) Testul │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│r) Tratamente │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │
│test │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│u) Tratamente │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│x) Spălătură │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului *15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC *16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic *17) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZA │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬───────┬────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │ │confirmat de│ │ │ │ │
│ │ │ │Statul cu care│medicul de │ │ │ │Nr. │
│ │ │ │România a │specialitate│ │Codul de │ │contractului│
│ │ │ │încheiat │pentru │ │parafă al │ │încheiat de │
│ │ │Cod numeric │acorduri, │fiecare │Nr. Puncte/ │medicului de│ │medicul din │
│Nr. │Numele │personal/ │înţelegeri, │dintre │asigurat caz │specialitate│Specialitatea│col. 7 cu │
│Crt. │şi │Cod unic de │convenţii sau │serviciile │nou-confirmat│care a │medicului din│CAS │
│ │prenume│identificare│protocoale │de la lit. │din col. 5*2)│confirmat │col. 7 │(nr. │
│ │ │ │internaţionale│A, pct. 4 │ │cazul nou │ │Contract se │
│ │ │ │cu prevederi │subpct. a1),│ │din col. 5 │ │regăseşte în│
│ │ │ │în domeniul │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │sănătăţii │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │ │9.1.*1) │ │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼───────┼────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴───────┴────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────┬───────────────┬──────┐
│Total număr │Total număr de │Total │
│puncte pe │puncte pe caz │număr │
│serviciu pe │nou confirmat │de │
│lună menţionat │menţionat în │puncte│
│în col. 4 din │col. 6 din │lunar │
│tabelul 9.1 │tabelul 9.2 │ │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│1 │2 │3 = 1 │
│ │ │+ 2 │
├───────────────┼───────────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴──────┘
┌───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│Denumirea │puncte*1)│Număr │total │
│serviciului medical│pe │servicii│de │
│ │serviciu │medicale│puncte│
│ │medical │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1 │2 │3 │4 = 2 │
│ │ │ │x 3 │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│A. SERVICII │X │X │X │
│MEDICALE CURATIVE │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute, │ │ │ │
│subacute, │X │X │X │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
│*2): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni acute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│afecţiuni subacute │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) consultaţia în │ │ │ │
│caz de boală pentru│ │ │ │
│acutizările unor │ │ │ │
│afecţiuni cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │
│distanţă *3) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │
│cabinet *4) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Management de │X │X │X │
│caz: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou *5) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse in │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi] *6) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│B. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE PREVENTIVE│X │X │X │
│ŞI PROFILACTICE: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│1. Consultaţiile │ │ │ │
│preventive │ │ │ │
│(consultaţii │ │ │ │
│periodice active │X │X │X │
│oferite persoanelor│ │ │ │
│cu vârsta între │ │ │ │
│0-18 ani) *7) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a1) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a2) la externarea │ │ │ │
│din maternitate - │ │ │ │
│la cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b1) la 1 lună - la │ │ │ │
│domiciliul │ │ │ │
│copilului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b2) la 1 lună - la │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) la 2 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) la 4 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) la 6 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) la9 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) la 12 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) la 15 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) la 18 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) la 24 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) la36 luni │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│l) anual pentru │ │ │ │
│copiii cu vârsta │ │ │ │
│cuprinsă între 4 şi│ │ │ │
│18 ani; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│2. Consultaţii în │ │ │ │
│vederea │ │ │ │
│monitorizării │X │X │X │
│evoluţiei sarcinii │ │ │ │
│şi lăuziei*8): │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) luarea în │ │ │ │
│evidenţă în primul │ │ │ │
│trimestru; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) supravegherea, │ │ │ │
│lunar, din luna │ │ │ │
│a3-a până în luna a│ │ │ │
│7-a. │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) supravegherea, │ │ │ │
│de două ori pe │ │ │ │
│lună, din luna a │ │ │ │
│7-a până în luna a │ │ │ │
│9-a inclusiv; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la │ │ │ │
│externarea din │ │ │ │
│maternitate - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e1) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e2) urmărirea │ │ │ │
│lehuzei la 4 │ │ │ │
│săptămâni de la │ │ │ │
│naştere - la │ │ │ │
│cabinet; │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│evaluare a riscului│X │X │X │
│individual la │ │ │ │
│adultul │ │ │ │
│asimptomatic │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice *9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 18 şi │ │ │ │
│39 ani - persoane │ │ │ │
│asimptomatice │ │ │ │
│depistate cu risc │ │ │ │
│înalt *9) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta > 40 ani - │ │ │ │
│persoane │ │ │ │
│asimptomatice*10) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│4. Consultaţii │ │ │ │
│preventive de │ │ │ │
│depistare precoce a│ │ │ │
│unor afecţiuni │X │X │X │
│pentru persoane cu │ │ │ │
│vârsta de peste 40 │ │ │ │
│de ani │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta între 40 şi │ │ │ │
│60 ani*11) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) asiguraţi cu │ │ │ │
│vârsta de peste 60 │ │ │ │
│ani*12) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C. CONSULTAŢII LA │ │ │ │
│DOMICILIUL │X │X │X │
│ASIGURAŢILOR*13) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) consultaţii │ │ │ │
│pentru situaţii de │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) episod acut/ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) boli cronice │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Management de │ │ │ │
│caz pentru │ │ │ │
│asiguraţii │X │X │X │
│nedeplasabili │ │ │ │
│înscrişi pe lista │ │ │ │
│proprie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │X │X │X │
│nou: │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.1) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de risc │ │ │ │
│cardiovascular ( │ │ │ │
│HTA, dislipidemie, │ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.2) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de astm bronşic│ │ │ │
│şi boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d.1.3) evaluarea │ │ │ │
│iniţială a cazului │ │ │ │
│nou de boală │ │ │ │
│cronică de rinichi │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d2) monitorizare │ │ │ │
│pentru una sau mai │ │ │ │
│multe dintre bolile│ │ │ │
│cronice incluse in │ │ │ │
│managementul de caz│ │ │ │
│[risc │ │ │ │
│cardiovascular │ │ │ │
│(HTA, dislipidemie,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi sau diabet │ │ │ │
│zaharat tip 2), │ │ │ │
│astm bronşic şi │ │ │ │
│boala cronică │ │ │ │
│respiratorie │ │ │ │
│obstructivă - BPOC,│ │ │ │
│boală cronică de │ │ │ │
│rinichi! │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│D. SERVICII │ │ │ │
│MEDICALE │X │X │X │
│DIAGNOSTICE ŞI │ │ │ │
│TERAPEUTICE*14) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │
│24 ore │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │
│braţ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│f) Tamponament │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │
│nazale │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │
│străin din │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│i) Administrare │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │
│naştere │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│o) Naştere │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│p) Testul │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│r) Tratamente │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │
│test │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│u) Tratamente │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│x) Spălătură │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│E. Constatarea │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │
│al decesului*15) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│F. Administrare │ │ │ │
│schemă tratament │ │ │ │
│direct observat │ │ │ │
│(DOT) pentru │ │ │ │
│bolnavul TBC*16) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│G. Confirmare caz │ │ │ │
│oncologic*17) │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│TOTAL PACHET BAZĂ │X │ │ │
└───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌─────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │ │Caz nou │ │ │ │ │
│ │ │ │confirmat de│ │ │ │Nr. │
│ │ │ │medicul de │ │ │ │contractului│
│ │ │ │specialitate│ │Codul de │ │încheiat de │
│ │ │ │pentru │Nr. Puncte/ │parafă al │ │medicul │
│ │ │ │fiecare │persoană │medicului de│ │prevăzut în │
│Nr. │Numele şi │Număr unic │dintre │beneficiară │specialitate│Specialitatea│col. 6 cu │
│Crt. │prenumele │de │serviciile │caz │care a │medicului din│CAS │
│ │asiguratului│identificare│de la lit. │nou-confirmat│confirmat │col. 6 │(nr. │
│ │ │ │A, pct. 4, │din col. 4 │cazul nou │ │contract se │
│ │ │ │subpct. a1),│*2) │din col. 4 │ │regăseşte în│
│ │ │ │a2) şi a3) │ │ │ │scrisoarea │
│ │ │ │din tabelul │ │ │ │medicală) │
│ │ │ │de la pct. │ │ │ │ │
│ │ │ │9.4 *1) │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│3. │ │ │ │10 │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │... │ │ │ │
├─────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL│X │X │X │ │X │X │X │
└─────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘
┌───────────────────┬───────────┬──────┐
│Număr de puncte pe │ │ │
│serviciu pe lună │ │ │
│menţionat la pct. │ │ │
│10 din │ │ │
│"Desfăşurătorul │ │ │
│punctajului │ │ │
│activităţii lunare │Majorarea/ │ │
│a medicului de │diminuarea │ │
│familie" minus │numărului │Total │
│total col. 4, lit. │de puncte │număr │
│D de la │pe serviciu│de │
│desfăşurătorul de │în funcţie │puncte│
│la punctul 4.1, │de gradul │lunar │
│minus col. 4, lit. │profesional│(col. │
│D de la │(col. 1 x │1 +/- │
│desfăşurătorul de │procent de │col. │
│la punctul 8.1, │majorare/ │2) │
│minus total pct. │diminuare) │ │
│col. 4, lit. D de │ │ │
│la desfăşurătorul │ │ │
│de la punctul 9.1, │ │ │
│minus total pct. │ │ │
│col. 4, lit. D de │ │ │
│la desfăşurătorul │ │ │
│de la punctul 9.4 │ │ │
├───────────────────┼───────────┼──────┤
│1. │2. │3. │
├───────────────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴──────┘
┌───────────┬──────────────────────────┐
│ │Număr puncte pe trimestru │
│ ├────────────────┬─────────┤
│ │Total puncte*1) │Puncte*1)│
│Luna │"per capita" │pentru │
│ │ajustate luate │servicii │
│ │în calculul │medicale │
│ │drepturilor *) │***) │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────┤
│Nr. │ │ │
│puncte*1) │ │ │
│raportate │ │ │
│în plus sau│ │ │
│în minus**)│ │ │
└───────────┴────────────────┴─────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL, │
│................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │
│ECONOMICE │RELAŢII CONTRACTUALE │
│...................................│...................................│
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │...................................│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────┬─────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │Suma │ │
│ │ │ │necesară │Total sume │
│ │ │ │pentru │luate în │
│Număr de │ │ │chelt. de │calculul │
│zile │Număr │Venit│administrare│drepturilor│
│lucrătoare│zile │lunar│şi │(col. 3 + │
│ale lunii │lucrate│*) │funcţionare │col. 4) x │
│ │ │ │a │col. 2./ │
│ │ │ │cabinetului │col. 1 │
│ │ │ │medical**) │ │
│ │ │ │col. 3 x 1,5│ │
├──────────┼───────┼─────┼────────────┼───────────┤
│1. │2. │3. │4. │5. │
├──────────┼───────┼─────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴─────┴────────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL, │
│................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │
│ECONOMICE │RELAŢII CONTRACTUALE │
│...................................│...................................│
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │...................................│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌─────────┬──────┬───────────┬────────────┬─────┐
│ │ │ │Sume │ │
│ │ │ │necesare │ │
│ │ │Sumă │pentru │ │
│ │ │aferentă │cheltuieli │ │
│ │Număr │unei listă │de │Total│
│Luna │medici│echilibrată│administrare│sume │
│ │ │de 800 de │şi │ │
│ │ │asiguraţi │funcţionare │ │
│ │ │*) │a │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical**) │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│1. │2. │3. │4. │5 = │
│ │ │ │ │3+4 │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼────────────┼─────┤
│Sume │ │ │ │ │
│raportate│ │ │ │ │
│în plus │ │ │ │ │
│sau în │ │ │ │ │
│minus***)│ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────────┴────────────┴─────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR GENERAL, │
│................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI │
│ECONOMICE │RELAŢII CONTRACTUALE │
│...................................│...................................│
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ │Întocmit, │
│ │...................................│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al │
│...................................│furnizorului │
│Furnizorul de servicii medicale │...................................│
│...................................│Medic de familie │
│Localitate │........................ │
│........................... │(nume, prenume) │
│Judeţ │CNP medic de familie │
│...................................│.......................... │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Număr zile │Număr zile lucrate │
│lucrătoare din │de medicul de │
│luna ........... │familie nou venit │
├─────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│................................│Reprezentantul legal al furnizorului │
│Furnizorul de servicii medicale │.............................................│
│................................│Medic de familie ........................ │
│Localitate .....................│(nume, prenume) │
│Judeţ │CNP medic de familie .................. │
│........................... │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │Persoane asigurate │Beneficiari ai formularelor/ │
│ │beneficiare ale │documentelor europene │
│ │pachetului de bază │ │
├───────────────────┼────────┬────────────┼────────┬────────────────────────┤
│ │ │Nr. CNP-uri │ │Nr. Coduri unice de │
│Denumirea │Număr │beneficiare/│Număr │identificare-beneficiare│
│serviciului │servicii│Coduri unice│servicii│/ numere de identificare│
│medical*) │medicale│de │medicale│personale │
│ │ │identificare│ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│I. SERVICII │ │ │ │ │
│MEDICALE INCLUSE ÎN│ │ │ │ │
│PLATA „PER CAPITA” │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│1. Servicii │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│situaţiile de │ │ │ │ │
│urgenţă │ │ │ │ │
│medico-chirurgicală│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│2. Supraveghere │ │ │ │ │
│(evaluarea │ │ │ │ │
│factorilor │ │ │ │ │
│ambientali, │ │ │ │ │
│consiliere privind │ │ │ │ │
│igiena │ │ │ │ │
│alimentaţiei) şi │ │ │ │ │
│depistare de boli │ │ │ │ │
│cu potenţial │ │ │ │ │
│endemo-epidemic │ │ │ │ │
│(examen clinic, │ │ │ │ │
│diagnostic │ │ │ │ │
│prezumtiv, │ │ │ │ │
│trimitere către │ │ │ │ │
│structurile de │ │ │ │ │
│specialitate pentru│ │ │ │ │
│investigaţii, │ │ │ │ │
│confirmare, │ │ │ │ │
│tratament adecvat │ │ │ │ │
│şi măsuri │ │ │ │ │
│igienico-sanitare │ │ │ │ │
│specifice, după │ │ │ │ │
│caz), inclusiv │ │ │ │ │
│pentru bolnavul TBC│ │ │ │ │
│nou descoperit │ │ │ │ │
│activ de medicul de│ │ │ │ │
│familie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│pentru acordarea │ │ │ │ │
│serviciilor de │x │x │x │x │
│planificare │ │ │ │ │
│familială: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│a) consilierea │ │ │ │ │
│femeii privind │ │ │ │ │
│planificarea │ │ │ │ │
│familială; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│b) indicarea unei │ │ │ │ │
│metode │ │ │ │ │
│contraceptive la │ │ │ │ │
│persoanele fără │ │ │ │ │
│risc. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│4. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru afecţiunile │ │ │ │ │
│cronice acordate la│ │ │ │ │
│distanţă │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│5. Activităţi de │ │ │ │ │
│suport - eliberare │x │x │x │X │
│de documente │ │ │ │ │
│medicale: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│a) certificate de │ │ │ │ │
│concediu medical; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│b) bilete de │ │ │ │ │
│trimitere; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│c) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│copii în caz de │ │ │ │ │
│îmbolnăviri; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│d) acte medicale │ │ │ │ │
│necesare copiilor │ │ │ │ │
│pentru-care a fost │ │ │ │ │
│stabilită o măsură │ │ │ │ │
│de protecţie │ │ │ │ │
│specială, în │ │ │ │ │
│condiţiile legii; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│e) adeverinţe │ │ │ │ │
│medicale pentru │ │ │ │ │
│înscrierea în │ │ │ │ │
│colectivitate │ │ │ │ │
│necesare la │ │ │ │ │
│înscrierea în │ │ │ │ │
│unităţile de │ │ │ │ │
│învăţământ, dovada │ │ │ │ │
│de (re)vaccinare │ │ │ │ │
│(carnet de │ │ │ │ │
│vaccinări), avizul │ │ │ │ │
│epidemiologic - │ │ │ │ │
│eliberate conform │ │ │ │ │
│Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii nr. 1456/│ │ │ │ │
│2020 pentru │ │ │ │ │
│aprobarea Normelor │ │ │ │ │
│de igienă din │ │ │ │ │
│unităţile pentru │ │ │ │ │
│ocrotirea, │ │ │ │ │
│educarea, │ │ │ │ │
│instruirea, odihna │ │ │ │ │
│şi recreerea │ │ │ │ │
│copiilor şi │ │ │ │ │
│tinerilor, cu │ │ │ │ │
│modificările │ │ │ │ │
│ulterioare; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│f) prescripţii │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│g) avize │ │ │ │ │
│epidemiologice │ │ │ │ │
│pentru (re)intrare │ │ │ │ │
│în colectivitate, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii şi al │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei nr. 438/ │ │ │ │ │
│4629/2021 privind │ │ │ │ │
│asigurarea │ │ │ │ │
│asistenţei medicale│ │ │ │ │
│a preşcolarilor, │ │ │ │ │
│elevilor din │ │ │ │ │
│unităţile de │ │ │ │ │
│învăţământ │ │ │ │ │
│preuniversitar şi │ │ │ │ │
│studenţilor din │ │ │ │ │
│instituţiile de │ │ │ │ │
│învăţământ superior│ │ │ │ │
│pentru menţinerea │ │ │ │ │
│stării de sănătate │ │ │ │ │
│a colectivităţilor │ │ │ │ │
│şi pentru │ │ │ │ │
│promovarea unui │ │ │ │ │
│stil de viaţă │ │ │ │ │
│sănătos; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│h) fişa medicală │ │ │ │ │
│sintetică necesară │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi pentru│ │ │ │ │
│încadrarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în grad│ │ │ │ │
│de handicap, │ │ │ │ │
│conform Ordinului │ │ │ │ │
│ministrului muncii,│ │ │ │ │
│familiei, │ │ │ │ │
│protecţiei sociale │ │ │ │ │
│şi persoanelor │ │ │ │ │
│vârstnice, │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│sănătăţii şi │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │
│educaţiei naţionale│ │ │ │ │
│nr. 1985/1305/5805/│ │ │ │ │
│2016 privind │ │ │ │ │
│aprobarea │ │ │ │ │
│metodologiei pentru│ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│intervenţia │ │ │ │ │
│integrată în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi în │ │ │ │ │
│grad de handicap, a│ │ │ │ │
│orientării şcolare │ │ │ │ │
│şi profesionale a │ │ │ │ │
│copiilor cu cerinţe│ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale, precum şi│ │ │ │ │
│în vederea │ │ │ │ │
│abilitării şi │ │ │ │ │
│reabilitării │ │ │ │ │
│copiilor cu │ │ │ │ │
│dizabilităţi şi/sau│ │ │ │ │
│cerinţe │ │ │ │ │
│educaţionale │ │ │ │ │
│speciale; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│i) adeverinţe │ │ │ │ │
│încadrare în muncă │ │ │ │ │
│pentru şomerii │ │ │ │ │
│beneficiari ai │ │ │ │ │
│pachetului de bază;│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│j) documente │ │ │ │ │
│medicale, potrivit │ │ │ │ │
│domeniului de │ │ │ │ │
│competenţă, │ │ │ │ │
│necesare pentru │ │ │ │ │
│evaluarea şi │ │ │ │ │
│reevaluarea în │ │ │ │ │
│vederea încadrării │ │ │ │ │
│în grad de │ │ │ │ │
│handicap, precum şi│ │ │ │ │
│în contextul │ │ │ │ │
│dispunerii, │ │ │ │ │
│prelungirii, │ │ │ │ │
│înlocuirii sau │ │ │ │ │
│ridicării măsurii │ │ │ │ │
│de ocrotire; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│k) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│medicale la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│l) recomandare │ │ │ │ │
│pentru îngrijiri │ │ │ │ │
│paliative la │ │ │ │ │
│domiciliu; │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│m) recomandare │ │ │ │ │
│pentru dispozitive │ │ │ │ │
│medicale de │ │ │ │ │
│protezare stomii şi│ │ │ │ │
│incontinenţă │ │ │ │ │
│urinară, cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│cateterului urinar.│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│II. CONSULTAŢIILE │ │ │ │ │
│prevăzute la │ │ │ │ │
│subpunctele 1.1.2, │ │ │ │ │
│1.1.3.1, 1.3 şi │ │ │ │ │
│serviciile de la │ │ │ │ │
│pct. 1.4.2 de la │ │ │ │ │
│litera B din Anexa │ │ │ │ │
│1 la Ordinul MS/ │ │ │ │ │
│CNAS nr. 1857/441/ │ │ │ │ │
│2023, cu │ │ │ │ │
│modificările şi │x │x │x │x │
│completările │ │ │ │ │
│ulterioare, care │ │ │ │ │
│depăşesc limitele │ │ │ │ │
│prevăzute la art. 1│ │ │ │ │
│alin. (2) lit. a), │ │ │ │ │
│pct. 3, art. 1 │ │ │ │ │
│alin. (3), lit. b) │ │ │ │ │
│şi art. 15 alin. │ │ │ │ │
│(2) din Anexa 2 la │ │ │ │ │
│acelaşi ordin**), │ │ │ │ │
│respectiv: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│A. Servicii │ │ │ │ │
│medicale curative │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│1. Consultaţia în │ │ │ │ │
│caz de boală: │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│a) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│acute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│b) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru afecţiuni │ │ │ │ │
│subacute │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│c) consultaţie │ │ │ │ │
│pentru acutizările │ │ │ │ │
│unor afecţiuni │ │ │ │ │
│cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│2. Consultaţiile │ │ │ │ │
│pentru bolile cu │ │ │ │ │
│potenţial │ │ │ │ │
│endemoepidemic ce │ │ │ │ │
│necesită izolare, │ │ │ │ │
│acordate la │ │ │ │ │
│distanţă. │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│3. Consultaţii │ │ │ │ │
│periodice pentru │ │ │ │ │
│îngrijirea generală│ │ │ │ │
│a asiguraţilor cu │ │ │ │ │
│boli cronice - la │ │ │ │ │
│cabinet │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│B. Consultaţii la │ │ │ │ │
│domiciliul │X │X │X │X │
│asiguraţilor │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│1. urgenţă │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│2. episod acut/ │ │ │ │ │
│subacut/acutizări │ │ │ │ │
│ale bolilor cronice│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│3. boli cronice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│C. Constatarea │ │ │ │ │
│decesului cu sau │ │ │ │ │
│fără eliberarea │ │ │ │ │
│certificatului │ │ │ │ │
│medical constatator│ │ │ │ │
│al decesului │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│D. Serviciile │ │ │ │ │
│medicale │ │ │ │ │
│diagnostice şi │ │ │ │ │
│terapeutice │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│a) Spirometrie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│b) Măsurarea │ │ │ │ │
│ambulatorie a │ │ │ │ │
│tensiunii arteriale│ │ │ │ │
│24 ore │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│c) Măsurarea │ │ │ │ │
│indicelui de │ │ │ │ │
│presiune gleznă - │ │ │ │ │
│braţ │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│d) Efectuarea şi │ │ │ │ │
│interpretarea │ │ │ │ │
│electrocardiogramei│ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│e) Tuşeu rectal │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│f) Tamponament │ │ │ │ │
│anterior epistaxis │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│g) Extracţie corp │ │ │ │ │
│străin din fosele │ │ │ │ │
│nazale │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│h) Extracţie corp │ │ │ │ │
│străin din │ │ │ │ │
│conductul auditiv │ │ │ │ │
│extern - inclusiv │ │ │ │ │
│dopul de cerumen │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│i) Administrare │ │ │ │ │
│medicaţie aerosoli │ │ │ │ │
│(nu include │ │ │ │ │
│medicaţia) │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│j) Evacuare fecalom│ │ │ │ │
│cu/fără clismă │ │ │ │ │
│evacuatorie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│k) Sondaj vezical │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│m) Tratamentul │ │ │ │ │
│chirurgical al │ │ │ │ │
│panariţiului, │ │ │ │ │
│abcesului, │ │ │ │ │
│furunculului, │ │ │ │ │
│leziunilor cutanate│ │ │ │ │
│- plăgi tăiate │ │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │ │
│înţepate │ │ │ │ │
│superficial, │ │ │ │ │
│necroze cutanate, │ │ │ │ │
│escare, ulcere │ │ │ │ │
│varicoase, │ │ │ │ │
│dehiscenţe plăgi, │ │ │ │ │
│arsuri, extracţie │ │ │ │ │
│corpi străini ţesut│ │ │ │ │
│moale (anestezie, │ │ │ │ │
│excizie, sutură, │ │ │ │ │
│inclusiv │ │ │ │ │
│îndepărtarea │ │ │ │ │
│firelor, pansament,│ │ │ │ │
│infiltraţii, │ │ │ │ │
│proceduri de │ │ │ │ │
│evacuare colecţii │ │ │ │ │
│purulente) │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│n) Supraveghere │ │ │ │ │
│travaliu fără │ │ │ │ │
│naştere │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│o) Naştere │ │ │ │ │
│precipitată │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│p) Testul │ │ │ │ │
│monofilamentului │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│q) Peakflowmetrie │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│r) Tratamente │ │ │ │ │
│intramuscular, │ │ │ │ │
│intravenos, │ │ │ │ │
│subcutanat, (nu │ │ │ │ │
│include medicaţia) │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│s) Pansamente, │ │ │ │ │
│suprimat fire │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│ş) Administrarea de│ │ │ │ │
│oxigen până la │ │ │ │ │
│predarea către │ │ │ │ │
│echipajul de prim │ │ │ │ │
│ajutor │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│t) Recoltare pentru│ │ │ │ │
│test │ │ │ │ │
│Babeş-Papanicolau │ │ │ │ │
│pentru femeile │ │ │ │ │
│simptomatice sau │ │ │ │ │
│care planifică o │ │ │ │ │
│sarcină │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│ţ) Testul Frax - │ │ │ │ │
│calcularea riscului│ │ │ │ │
│de fractură la │ │ │ │ │
│pacienţii cu │ │ │ │ │
│osteoporoză │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│u) Tratamente │ │ │ │ │
│intravenoase cu │ │ │ │ │
│injectomat, │ │ │ │ │
│perfuzii │ │ │ │ │
│intravenoase │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│v) Imobilizarea │ │ │ │ │
│unei fracturi, │ │ │ │ │
│entorse, luxaţii │ │ │ │ │
├───────────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────────────────┤
│x) Spălătură │ │ │ │ │
│gastrică │ │ │ │ │
└───────────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│................................│Reprezentantul legal al furnizorului │
│Furnizorul de servicii medicale │.............................................│
│................................│Medic de familie ........................ │
│Localitate .....................│(nume, prenume) │
│Judeţ │CNP medic de familie .................. │
│........................... │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │Bilet de │CNP/Număr de │Cod parafa │Tipul │
│Nr. │trimitere│identificare │medic care a │investigaţiei │
│crt.│(serie, │personal/ Cod │recomandat │paraclinice │
│ │nr.) │unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │ │identificare*)│paraclinice │/(codul) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ │ │CNP/Număr de│Cod parafa │Tipul │
│ │Bilet de │identificare│medic care a │investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ │recomandat │paraclinice │
│crt.│(serie, │Cod unic de │investigaţiile│recomandate**)│
│ │nr.) │identificare│paraclinice │/(codul) │
│ │ │*) │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├──────────────┤
│ │ │ │ │... │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL │X │X │X │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
│................................│.............................................│
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de specialitate/competenţă/atestat │
│................................│........................ │
│Localitate .....................│(nume, prenume) │
│Judeţ │CNP medic de specialitate .................. │
│........................... │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │ │
│ │ │consultaţii/ │Total │puncte**) │ │
│ │Specialitatea/competenţă/ │servicii pe │Consultaţii│pe tip de: │Nr. │
│Nr. │atestat de studii │zi │/ servicii │consultaţie│total │
│crt. │complementare*) │ │diagnostice│/ serviciu │puncte│
│ │............................├─┬─┬───┬──┬──┤şi │diagnostic │ │
│ │ │1│2│...│30│31│terapeutice│şi │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │terapeutic │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├─────┼────────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru episoade│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │de boală acută/subacută/ │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │acutizări ale bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fără consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │acordate asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │bilet de trimitere de la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului de caz), din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice (fără consultaţiile │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.1 │acordate asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │bilet de trimitere de la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului de caz) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordată la distanţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cronice - consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │acordate asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │bilet de trimitere de la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicul de familie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţie în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │managementului de caz: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │HTA, dislipidemie, boală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.1. │cronică de rinichi şi diabet│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │zaharat tip 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │boli respiratorii cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.2. │astm bronşic şi boala │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │cronică respiratorie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obstructivă (BPOC) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3.3. │boala cronică de rinichi │ │ │ │ │ │x │x │x │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4. │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │situaţiile de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico- chirurgicală: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│5. │depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(caz suspicionat şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat) din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┤ ├───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┤ ├───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│5.1 │potenţial endemo-epidemic ce│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │necesită izolare (caz │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │suspicionat şi confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acordată la distanţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┤ ├───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru acordarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│6. │serviciilor de planificare │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │familială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│7. │Consultaţii pentru îngrijiri│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii diagnostice şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│B. │terapeutice **) în cadrul │ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│8. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│9. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│10. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│11. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate superioară: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice / │ │ │ │ │ │ │ │ │
│12. │tratamente chirurgicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│13. │tratamente chirurgicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│14. │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │tratamente medicale simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│15. │tratamente medicale de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│16. │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│17. │Tratamente ortopedice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │medicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│18. │Terapii psihiatrice: │ │ │ │ │ │ │x │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│19. │Terapii genetică medicală: │ │ │ │ │ │ │x │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│20. │acordarea serviciilor de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │supraveghere a sarcinii şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lăuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru acordarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│20.a.│serviciilor de supraveghere │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │a sarcinii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii pentru acordarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│20.b.│serviciilor de supraveghere │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │a lăuziei: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│C. │actului medical**) în cadrul│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│21. │Servicii de sănătate conexe:│ │ │ │ │ │ │x │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└─────┴────────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │Numărul de │ │Sumă │
│Nr. │Denumire Serviciu │servicii medicale│Tarif/ │realizată****)│
│Crt.│Medical*) │în scop │serviciu***)│- lei - │
│ │ │diagnostic-caz**)│ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C3*C4 │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei│ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care │ │ │ │
│ │nu deţine │ │ │ │
│ │documente medicale│ │ │ │
│ │care să ateste │ │ │ │
│1. │existenţa în │ │***) │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei CMV │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei│ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care │ │ │ │
│ │deţine documente │ │ │ │
│ │medicale ce atestă│ │ │ │
│2. │existenţa în │ │***) │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei CMV) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│3. │Screening prenatal│ │***) │ │
│ │(S11 – S19+6 zile)│ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│4. │altor sarcini cu │ │***) │ │
│ │risc crescut (edem│ │ │ │
│ │gestaţional) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini cu │ │ │ │
│5. │risc crescut │ │***) │ │
│ │(hiperemeză │ │ │ │
│ │gravidică uşoară) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini cu │ │ │ │
│ │risc crescut │ │ │ │
│6. │(evaluarea │ │***) │ │
│ │gravidelor cu uter│ │ │ │
│ │cicatriceal în │ │ │ │
│ │trimestrul III) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│7. │a cancerului de │ │***) │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│8a. │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic *2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│8b │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic *3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea si │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│9. │precoce a │ │***) │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│9a │infraclinice ale │ │***) │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│9b │infraclinice │ │***) │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi / │ │ │ │
│ │sau ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea si │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│10. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│11. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Tratamentul │ │ │ │
│ │excizional sau │ │ │ │
│12. │ablativ al │ │***) │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│X │TOTAL GENERAL │ │X │ │
└────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
│................................│.............................................│
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de specialitate/competenţă/atestat │
│................................│........................ │
│Localitate .....................│(nume, prenume) │
│Judeţ...........................│CNP medic de specialitate .................. │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Pachetul de servicii medicale de bază*) │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┬──────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────┬─────────────────────────┬────────┤
│ │ │ │ │Nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │consultaţii │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │medicale de │specialitate pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr. consultaţii pentru │ │
│ │ │ │ │specialitate │afecţiuni cronice - consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acordarea serviciilor de │ │
│ │ │ │Nr. │pentru │acordate pe baza biletului de │ │Nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │supraveghere a sarcinii │ │
│ │ │ │consultaţii │asiguraţii cu │trimitere de la MF pentru │ │consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi lăuziei │ │
│ │ │Număr de │medicale de │afecţiuni │consultaţie în cadrul │ │medicale │Nr. │ │ │ │ │ │ │ │Nr. │Nr. │Nr. │ │ │ │ │Nr. │
│ │CNP/ Număr │înregistrare│specialitate│cronice │managementului de caz │ │pentru │consultaţii│Nr. │ │Nr. │ │Nr. │Nr. │Nr. │proceduri │proceduri │proceduri │ │ │ │ │servicii│
│ │de │în │pentru │(fără │ │Nr. consultaţii │depistarea │pentru │Consultaţii│Nr. │proceduri │Nr. │proceduri │proceduri │proceduri │terapeutice│terapeutice/│terapeutice│Nr. │ │Nr. │ │de │
│Nr. │identificare│documentele │episoade de │consultaţiile ├────────────┬────────────┬───────┤medicale pentru │bolilor cu │acordarea │pentru │proceduri │diagnostice │proceduri │diagnostice │terapeutice/│terapeutice/│/ │tratamente │/ │tratamente│Nr. terapii│terapii ├────────────┬────────────┤sănătate│
│crt.│personal/ │de evidenţă │boală acută/│acordate │ │ │ │situaţii de urgenţă│potenţial │serviciilor│îngrijiri │diagnostice│de │diagnostice│de │tratamente │tratamente │tratamente │medicale de │tratamente │ortopedice│psihiatrice│genetică│ │ │conexe │
│ │Cod unic de │de la │subacută/ │asiguraţilor │ │ │ │medico-chirurgicală│endemoepidemic│de │paliative │simple │complexitate│complexe │complexitate│chirurgicale│chirurgicale│medicale │complexitate│medicale │medicale │ │medicală│Consultaţii │Consultaţii │actului │
│ │identificare│nivelul │acutizări │cu bilet de │HTA, │boli │ │ │(caz │planificare│ │ │medie │ │superioară │simple │complexe │simple │medie │complexe │ │ │ │pentru │pentru │medical │
│ │ │cabinetului │ale bolilor │trimitere de │dislipidemie│respiratorii│boala │ │suspicionat şi│familială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │acordarea │acordarea │ │
│ │ │ │cronice │la MF pentru │şi diabet │cronice: │cronică│ │confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciilor │serviciilor │ │
│ │ │ │ │consultaţie în│zaharat tip │astm bronşic│de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de │de │ │
│ │ │ │ │cadrul │2 │şi BPOC │rinichi│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │supraveghere│supraveghere│ │
│ │ │ │ │managementului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a evoluţiei │a lăuziei │ │
│ │ │ │ │de caz): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sarcinii │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │C10 │C11 │C12 │C13 │C14 │C15 │C16 │C17 │C18 │C19 │C20 │C21 │C22 │C23 │C24 │C25 │C26 │C27 │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────┴────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────┴────────────┴────────────┴────────┘
┌────┬──────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Număr de │ │
│ │ │CNP/ Număr │înregistrare│ │
│ │ │de │în │Număr servicii│
│Nr. │Denumire Serviciu │identificare│documentele │medicale în │
│Crt.│Medical*) │personal/ │de evidenţă │scop │
│ │ │Cod Unic de │de la │diagnostic-caz│
│ │ │identificare│nivelul │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei│ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care │ │ │ │
│ │nu deţine │ │ │ │
│ │documente medicale│ │ │ │
│ │care să ateste │ │ │ │
│1 │existenţa în │ │ │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei CMV) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea unei│ │ │ │
│ │sarcini normale │ │ │ │
│ │(la gravida care │ │ │ │
│ │deţine documente │ │ │ │
│ │medicale ce atestă│ │ │ │
│2 │existenţa în │ │ │ │
│ │antecedentele │ │ │ │
│ │personale │ │ │ │
│ │patologice a │ │ │ │
│ │rubeolei, │ │ │ │
│ │toxoplasmozei, │ │ │ │
│ │infecţiei CMV) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│3 │Screening prenatal│ │ │ │
│ │(S11 -S19+6 zile) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│4 │altor sarcini cu │ │ │ │
│ │risc crescut (edem│ │ │ │
│ │gestaţional) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini cu │ │ │ │
│5 │risc crescut │ │ │ │
│ │(hiperemeză │ │ │ │
│ │gravidică uşoară) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Supravegherea │ │ │ │
│ │altor sarcini cu │ │ │ │
│ │risc crescut │ │ │ │
│6 │(evaluarea │ │ │ │
│ │gravidelor cu uter│ │ │ │
│ │cicatriceal în │ │ │ │
│ │trimestrul III) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│7 │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│8a │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│8b │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea si │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│9 │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│9a │infraclinice ale │ │ │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografie şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│9b │infraclinice │ │ │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografie şi / │ │ │ │
│ │sau ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea si │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│10 │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│11 │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Tratamentul │ │ │ │
│ │excizional sau │ │ │ │
│12 │ablativ al │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│x │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentantul legal al furnizorului │
│................................│.............................................│
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de specialitate │
│................................│........................ │
│Localitate .....................│(nume, prenume) │
│Judeţ │CNP medic de specialitate .................. │
│........................... │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │Nr. │
│ │ │consultaţii │Total │puncte**) │total │
│Nr. │Specialitatea*) │pe zi │consultaţii│pe │puncte│
│crt.│ │ │ │consultaţie│ │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼───────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul pachetului │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │situaţii de urgenţă│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico-chirurgicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │cu potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(caz suspicionat şi│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │supraveghere a │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │evoluţiei sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi lăuziei │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.a.│supraveghere a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │evoluţiei sarcinii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.b.│supraveghere a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lăuzei │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale*) │
│ │ │ ├────────────┬───────────┬─────────────────────────┤
│ │ │ │ │Consultaţii│ │
│ │ │Număr de │ │medicale │Consultaţii de │
│ │CNP/ Număr │înregistrare│ │pentru │supraveghere a evoluţiei │
│ │de │în │Consultaţii │depistarea │sarcinii şi lăuziei │
│Nr. │identificare│documentele │medicale │bolilor cu │ │
│crt.│personal/ │de evidenţă │pentru │potenţial ├────────────┬────────────┤
│ │Cod unic de │de la │situaţii de │endemo - │ │ │
│ │identificare│nivelul │urgentă │epidemic │Consultaţii │Consultaţii │
│ │ │cabinetului │medico- │(caz │de │de │
│ │ │ │chirurgicală│suspicionat│supraveghere│supraveghere│
│ │ │ │ │şi │a evoluţiei │a lăuzei │
│ │ │ │ │confirmat) │sarcinii │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘
┌────┬───────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │Nr. │
│ │ │consultaţii │Total │puncte**) │total │
│Nr. │Specialitatea*) │pe zi │consultaţii│pe │puncte│
│crt.│ │ │ │consultaţie│ │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼───────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cadrul pachetului │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │de servicii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │situaţii de urgenţă│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medico-chirurgicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │depistarea bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │cu potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │endemo- epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(caz suspicionat şi│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │episoade de boală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acută / subacută / │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acutizări ale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bolilor cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────┴───────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
┌────┬────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Pachetul de servicii medicale*) │
│ │ │ ├───────────────────┬───────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Consultaţii│ │
│ │ │Număr de │ │medicale │Consultaţie │
│ │Număr de │înregistrare│ │pentru │medicală de │
│ │identificare│în │ │depistarea │specialitate│
│Nr. │personal/ │documentele │Consultaţii │bolilor cu │pentru │
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │medicale - pentru │potenţial │episoade de │
│ │identificare│de la │situaţii de urgenţă│endemo │boală acută/│
│ │ │nivelul │medico-chirurgicală│-epidemic │subacută/ │
│ │ │cabinetului │ │(caz │acutizări │
│ │ │ │ │suspicionat│ale bolilor │
│ │ │ │ │şi │cronice │
│ │ │ │ │confirmat) │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└──────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ │Furnizorul de servicii medicale │
│CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE │................................ │
│................................│Reprezentantul legal al furnizorului │
│Localitate .....................│.............................................│
│Judeţ │Medic de specialitate │
│........................... │........................ │
│ │(nume, prenume) │
│ │CNP medic de specialitate .................. │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐
│Nr. puncte/lună pentru │ │ │ │
│consultaţii şi servicii acordate│ │ │ │
│în cadrul pachetelor de servicii│Majorarea nr. │Majorarea │ │
│medicale*) │de puncte în │nr. de │Nr. total│
├─────┬──────────────┬───────────┤funcţie de │puncte în │puncte │
│ │Puncte │ │condiţiile în │funcţie de │realizate│
│Total│aferente │Puncte │care se │gradul │pe lună │
│din │consultaţiilor│aferente │desfăşoară │profesional│ │
│care:│şi serviciilor│serviciilor│activitatea**)│ │ │
│ │medicale │conexe │ │ │ │
│ │clinice │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C1+C4+C5 │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴───────────┴─────────┘
┌─────────────────┬────────────────────┐
│ │Total puncte*1) pe │
│ │trimestru realizate │
│Luna │în asistenţa │
│ │medicală ambulatorie│
│ │de specialitate │
├─────────────────┼────────────────────┤
│1. │2. │
├─────────────────┼────────────────────┤
│I. │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│II. │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│III. │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│TOTAL │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nr. Puncte*1) │ │
│raportate în plus│ │
│sau în minus │ │
│într-un trimestru│ │
│anterior*) │ │
└─────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, │
│................................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤
│DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE │DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII │
│.............................................│CONTRACTUALE │
│ │................................................│
├─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Întocmit, │
│.................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/investigaţie │Suma │
│Crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/(codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │X │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
┌────┬────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ │CNP/ Număr │ │ │
│ │de │Tipul │ │
│Nr. │identificare│investigaţiei│Numărul │
│Crt.│personal/ │paraclinice │investigaţiilor│
│ │Cod unic de │efectuate**)/│paraclinice │
│ │identificare│(codul) │ │
│ │*) │ │ │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├────┴────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Subtotalul │ │ │
│investigaţiilor │ │ │
│paraclinice │ │ │
│efectuate pe un │ │ │
│CNP/ Număr de │ │ │
│identificare │ │ │
│personal/ Cod │ │ │
│unic de │ │ │
│identificare │ │ │
├────┬────────────┼─────────────┼───────────────┤
│... │ │ │ │
├────┴────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │ │
└─────────────────┴─────────────┴───────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr │ │ │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │de │Cod parafa │Tipul │Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│identificare│medic care a │investigaţiei│investigaţie │efectuate conf.│
│Crt.│(serie, │personal/ │recomandat │paraclinice │paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │Cod unic de │investigaţiile│efectuate**)/│- lei - │trimitere │
│ │ │identificare│paraclinice │(codul) │ │(lei) │
│ │ │*) │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
┌────┬─────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr │ │ │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │de │Cod parafa │Tipul │Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│identificare│medic care a │investigaţiei│investigaţie │efectuate conf.│
│Crt.│(serie, │personal/ │recomandat │paraclinice │paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │Cod unic de │investigaţiile│efectuate**)/│- lei - │trimitere │
│ │ │identificare│paraclinice │(codul) │ │(lei) │
│ │ │*) │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentant legal │
│ │.............................................................. │
│Casa de asigurări de sănătate ...................... ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .................. │Medic de medicină dentară/medic │Medic de medicină dentară/medic │
│Localitatea │stomatolog/dentist │stomatolog/dentist │
│.................................................. │......................................│.......................................│
│Judeţul │(nume prenume) │(nume prenume) │
│........................................................│Grad profesional medic │Grad profesional medic │
│ │.............................. │.............................. │
│ │CNP medic/dentist │CNP medic/dentist │
│ │..................................... │..................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────┬─────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │CNP asigurat/│ │ │ │Tarif │ │
│ │Nr. Fişa │Număr de │ │ │ │lei/ │ │
│Nr.│sau │identificare │Cod *) │Cod │Total │serviciu│Total sumă │
│crt│Registru │personal/ Cod│serviciu│formulă │servicii│conform │realizată***)│
│ │consultaţii│unic de │ │dentară**)│/ luna │Anexei │(lei) │
│ │ │identificare-│ │ │ │nr. 14 │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │
├───┼───────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 = C6 X C7 │
├───┼───────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼─────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┴─────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │ │
└─────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentant legal │
│ │.............................................................. │
│Casa de asigurări de sănătate ...................... ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .................. │Medic de medicină dentară/medic │Medic de medicină dentară/medic │
│Localitatea │stomatolog/dentist │stomatolog/dentist │
│.................................................. │......................................│.......................................│
│Judeţul │(nume prenume) │(nume prenume) │
│........................................................│Grad profesional medic │Grad profesional medic │
│ │.............................. │.............................. │
│ │CNP medic/dentist │CNP medic/ dentist │
│ │..................................... │..................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │CNP asigurat│ │ │ │Tarif │ │ │
│ │Nr. Fişa │/ Număr de │ │ │ │lei/ │% │ │
│Nr.│sau │identificare│Cod *) │Cod │Total │serviciu│decontat│Total sumă │
│crt│Registru │personal/ │serviciu│formulă │servicii│conform │de │realizată***)│
│ │consultaţii│Cod unic de │ │dentară**)│/ luna │Anexei │CAS***) │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 = C6 X C7 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │X C8 │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │X │ │
└────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentant legal │
│ │.............................................................. │
│Casa de asigurări de sănătate ...................... ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .................. │Medic de medicină dentară/medic │Medic de medicină dentară/medic │
│Localitatea │stomatolog/dentist │stomatolog/dentist │
│.................................................. │......................................│.......................................│
│Judeţul │(nume prenume) │(nume prenume) │
│........................................................│Grad profesional medic │Grad profesional medic │
│ │.............................. │.............................. │
│ │CNP medic/dentist │CNP medic/ dentist │
│ │..................................... │..................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │CNP asigurat│ │ │ │Tarif │ │ │
│ │Nr. Fişa │/ Număr de │ │ │ │lei/ │% │ │
│Nr.│sau │identificare│Cod *) │Cod │Total │serviciu│decontat│Total sumă │
│Crt│Registru │personal/ │serviciu│formulă │servicii│conform │de │realizată***)│
│ │consultaţii│Cod unic de │ │dentară**)│/ luna │Anexei │CAS***) │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │lit. A │ │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 = C6 X C7 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │X C8 │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │X │ │X │X │ │
└────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Reprezentant legal │
│ │.............................................................. │
│Casa de asigurări de sănătate ...................... ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale .................. │Medic de medicină dentară/medic │Medic de medicină dentară/medic │
│Localitatea │stomatolog/dentist │stomatolog/dentist │
│.................................................. │......................................│.......................................│
│Judeţul │(nume prenume) │(nume prenume) │
│........................................................│Grad profesional medic │Grad profesional medic │
│ │.............................. │.............................. │
│ │CNP medic/dentist │CNP medic/ dentist │
│ │..................................... │..................................... │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
┌───┬───────────┬────────────┬────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │CNP asigurat│ │ │ │Tarif │ │
│ │Nr. Fişa │/ Număr de │ │ │ │lei/ │ │
│Nr.│sau │identificare│Cod *) │Cod │Total │serviciu│Total sumă │
│crt│Registru │personal/Cod│serviciu│formulă │servicii│conform │realizată***)│
│ │consultaţii│unic de │ │dentară**)│/ luna │Anexei │(lei) │
│ │ │identificare│ │ │ │nr. 14 │ │
│ │ │ │ │ │ │lit .B │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 = C6 X C7 │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┴────────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │X │ │ │X │ │
└────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│...................... │Reprezentant legal │
│Furnizorul de servicii medicale ..................│..............................................................│
│Localitatea │ │
│..................................................│ │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────────┐
│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │
│ │CNP/ Număr │înregistrare│ │ │ │ │ │
│ │de │în │Număr zile │Număr │Tarif*) │Tarif**) │ │
│Nr. │identificare│documentele │de │zile de │pe zi de │pe zi de │Sumă***) │
│crt.│personal/ │de evidenţă │tratament │tratament│tratament│tratament│(lei) │
│ │Cod unic de │de la │recomandate│efectuate│ │ │ │
│ │identificare│nivelul │ │ │ │ │ │
│ │ │furnizorului│ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┬─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8= │C9= │
│ │ │ │ │ │ │ │C5xC6│C5xC7│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬────────────┬───────────┤ ├─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de │ │ │ │ │ │
│identificare/ Număr de identificare │ │ │ │ │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de │ │X │X │ │ │
│identificare/ Număr de identificare │ │ │ │ │ │
│personal 2 + ........) │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────┘
┌────┬──────────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────────┐
│ │CNP/Număr de │ │Număr proceduri, pe zi │ │ │
│Nr. │identificare │Denumire │ │Total │Total număr │
│crt.│personal/ cod unic│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│zile de │
│ │de identificare │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│tratament**)│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼──────────────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP / Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP /Număr de identificare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│personal/Cod unic de identificare 2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────────┤
│TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de │
│identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de │
│identificare 2 + ...) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal │
│.............................................. │.............................................................. │
│Furnizorul de servicii medicale │Medic cu competenţă/ atestat de studii complementare │
│...............................................│...............................................................│
│Localitatea ................ │CNP medic de specialitate │
│Judeţul .................... │...............................................................│
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┐
│ │ │Număr de │ │ │ │
│ │CNP/ Număr │înregistrare│ │ │ │
│ │de │în │Număr de │Tarif*) pe │ │
│Nr. │identificare│documentele │consultaţii│consultaţie│Sumă***)│
│crt.│personal/ │de evidenţă │de │contractat │(lei) │
│ │Cod unic de │de la │acupunctură│ │ │
│ │identificare│nivelul │ │ │ │
│ │ │cabinetului │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6=C4xC5│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL GENERAL │X │ │X │ │
└─────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────────┬────────┬────────┬────────────┐
│ │CNP/ Număr │Număr de │Număr │ │ │ │ │ │
│ │de │înregistrare│servicii de│ │Număr zile │Tarif*) │ │ │
│ │identificare│în │acupunctură│ │efectuate │pe │ │Motivul │
│Nr. │personal/ │documentele │– cazuri │Număr zile │corespunzătoare│serviciu│Sumă***)│întreruperii│
│crt.│Cod unic de │de evidenţă │finalizate │recomandate│cazurilor │medical │(lei) │curei***) │
│ │identificare│de la │(cure de │ │finalizate │caz │ │ │
│ │asigurat │nivelul │tratament) │ │ │ │ │ │
│ │ │cabinetului │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8=C4xC7│C9 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ │X │ │X │
├──────────────────────────────┴───────────┴───────────┼───────────────┼────────┴────────┴────────────┤
│Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │
│(Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────────────────┘
┌────┬─────────┬─────────────┬───────────┐
│ │ │CNP/ Număr de│Cod parafă │
│ │Bilet de │identificare │medic care │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod│a │
│crt.│(serie, │unic de │recomandat │
│ │nr.) │identificare │serviciile │
│ │ │*) │medicale │
├────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼─────────┴─────────────┴───────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼─────────┬─────────────┬───────────┤
│ │ │CNP/ Număr de│Cod parafă │
│ │Bilet de │identificare │medic care │
│ │trimitere│personal / │a │
│ │(serie, │Cod unic de │recomandat │
│ │nr.) │identificare │serviciile │
│ │ │*) │medicale │
│ │ │ │clinice │
├────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
├────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
├────┼─────────┴─────────────┴───────────┤
│ │Secţiunea 2 │
├────┼─────────┬─────────────┬───────────┤
│ │ │CNP/ Număr de│Cod parafă │
│ │Bilet de │identificare │medic care │
│ │trimitere│personal / │a │
│ │(serie, │Cod unic de │recomandat │
│ │nr.) │id.entificare│serviciile │
│ │ │*) │medicale de│
│ │ │ │acupunctură│
├────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
├────┼─────────┼─────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
└────┴─────────┴─────────────┴───────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │Cod parafă │
│ │Plan de │CNP/ Număr │medic care │
│ │proceduri │de │a │
│ │specifice de│identificare│recomandat │
│Nr. │medicină │personal/ │procedurile│
│crt.│fizică şi de│Cod unic de │specifice │
│ │reabilitare │identificare│de medicină│
│ │(Nr. │**) │fizică si │
│ │.........*))│ │de │
│ │ │ │reabilitare│
├────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │... │... │... │
└────┴────────────┴────────────┴───────────┘
┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri│Nr. cazuri│
│ │cazuri │externate │externate │
│Secţia│externate│raportate │raportate │
│ │şi │şi │şi │
│ │raportate│validate*)│nevalidate│
│ │la CAS │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării* │Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │cazului │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│TOTAL │***) │X │X │X │ │X │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┘
┌──────┬─────────┬──────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate │ │
│ │Nr. │raportate şi validate*) │ │
│ │cazuri ├───────────┬──────────────┤Nr. cazuri│
│ │externate│Nr. cazuri │Nr. cazuri │externate │
│Secţia│şi │externate –│externate – │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│numai cazuri │şi │
│ │la CAS │reinternate│reinternate şi│nevalidate│
│ │ │şi │transferate**)│ │
│ │ │transferate│ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────────┴──────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │
│– se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│
│cronologică │Clinică │externat │ │ │cazului │ │
│– │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┤
│TOTAL │***) │X │X │X │X │X │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┘
┌──────┬─────────┬─────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi│ │
│ │ │validate*) │ │
│ │ ├───────────┬─────────────────────┤ │
│ │ │ │Nr. cazuri │ │
│ │Nr. │ │reinternate şi │Nr. cazuri │
│ │cazuri │Nr. cazuri │transferate │externate │
│Secţia│externate│externate –├──────────┬──────────┤raportate │
│ │şi │fără cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri│şi │
│ │raportate│reinternate│care au │fără │nevalidate │
│ │la CAS │şi │primit │avizul │ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei │ │
│ │ │ │comisiei │de │ │
│ │ │ │de │analiză**)│ │
│ │ │ │analiză**)│ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┘
┌──────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────┐
│ │Nr. cazuri │ICM │Tarif pe │Suma de │
│SECŢIA│externate*)│contractat*1)│caz │plată**)│
│ │ │ │ponderat*2)│ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4=C1 x │
│ │ │ │ │C2 x C3 │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării* │Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │Tarif pe │ │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │caz │Suma │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│ponderat*1)│realizată****)│
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │cazului │ │ │ │
│– │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL │***) │X │X │X │*****) │X │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘
┌──────┬───────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri ponderate │ │ │
│ │aferente cazurilor │ │ │
│ │externate, raportate şi│ │ │
│ │validate, în limita │ │ │
│ │sumei contractate*1) │Tarif pe │Suma │
│Secţia├───────────┬───────────┤caz │realizată*3)│
│ │Fără cazuri│Cazuri │ponderat*2)│ │
│ │ponderate │ponderate │ │ │
│ │reinternate│şi │ │ │
│ │şi │transferate│ │ │
│ │transferate│ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării* │Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │Tarif pe │ │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │caz │Suma │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│ponderat*1)│realizată****)│
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │cazului │ │ │ │
│– │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL │***) │X │X │X │*****) │X │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘
┌──────┬────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri aferente cazurilor │ │ │ │
│ │externate raportate şi validate,│ │ │ │
│ │în limita sumei contractate*1) │ │ │ │
│ ├───────────┬────────────────────┤ │ │ │
│ │ │Cazuri ponderate │ │ │ │
│ │ │reinternate şi │Nr. total │ │ │
│ │ │transferate │cazuri │Tarif pe │ │
│Secţia│Fără cazuri├─────────┬──────────┤ponderate în │caz │Suma │
│ │ponderate │Cazuri │Cazuri │limita sumei │ponderat*2)│realizată*3)│
│ │reinternate│ponderate│ponderate │contractate*1)│ │ │
│ │şi │care au │fără │ │ │ │
│ │transferate│primit │avizul │ │ │ │
│ │ │avizul │comisiei │ │ │ │
│ │ │comisiei │de │ │ │ │
│ │ │de │analiză**)│ │ │ │
│ │ │analiză*)│ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2+C3+C4 │C6 │C7 │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘
┌────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ │Nr. cazuri externate │Nr. zile de spitalizare│
│ │şi raportate la CAS │efectiv realizate şi │
│Secţia/ │ │raportate la CAS │
│compartimentul*)├───────────┬──────────┼────────────┬──────────┤
│ │Raportate │Raportate │Raportate şi│Raportate │
│ │şi │şi │validate***)│şi │
│ │validate**)│nevalidate│ │nevalidate│
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴──────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri externate │ │
│ │cazuri │raportate şi validate**) │Nr. cazuri│
│Secţia/ │externate├───────────┬───────────────┤externate │
│compartimentul*)│şi │Fără cazuri│Cazuri │raportate │
│ │raportate│reinternate│reinternate şi │şi │
│ │la CAS │şi │transferate***)│nevalidate│
│ │ │transferate│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │
│ │ │validate**) │ │
│ │ ├───────────┬───────────┬───────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate│externate │externate │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate│raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care au │transferate│nevalidate │
│ │ │şi │primit │fără avizul│ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de│ │
│ │ │ │comisiei de│analiză***)│ │
│ │ │ │analiză***)│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Nr. cazuri │ │Nr. zile de │Tarif pe zi │ │
│ │externate, │ │spitalizare │de │ │
│Secţia/ │raportate │Durata de │efectiv │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│şi │spitalizare*1)│realizate, │pe secţie/ │realizată│
│ │validate**)│ │raportate şi│compartiment,│ │
│ │ │ │validate***)│contractat │ │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │C6= │
│ │ │ │ │ │C2xC3xC5 │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │sau │
│ │ │ │ │ │C6=C4 x │
│ │ │ │ │ │C5 │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┘
┌───────────────┬───────────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │ │
│ │raportate şi validate, │ │Tarif pe zi │ │
│ │în limita sumei │ │de │ │
│Secţia/ │contractate*1) │Durata de │spitalizare │Suma │
│compartimentul)├───────────┬───────────┤spitalizare*2)│pe secţie/ │realizată**) │
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │compartiment,│ │
│ │reinternate│reinternate│ │contractat │ │
│ │şi │şi │ │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │ │
├───────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │C6= C2xC4xC5 │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │+ │
│ │ │ │ │ │C3xC4xC5x10%.│
├───────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌──────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │Tarif pe zi │ │
│Secţia/ │efectiv │de │ │
│compartimentul│realizate │spitalizare │Suma │
│*) │raportate şi │pe secţie/ │realizată***)│
│ │validate, în │compartiment,│ │
│ │limita sumei │contractat │ │
│ │contractate**)│ │ │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2xC3 │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┘
┌─────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Suma rămasă │ │
│de plată │ │
│pentru luna │ │
│curentă = │ │
│suma │ │
│realizată │ │
│(col. C6 din │ │
│tabelul 1.2.a│ │
│+col. C4 din │ │
│tabelul │ │
│1.2.b) cu │ │
│respectarea │ │
│prevederilor │ │
│art. 9 lit. │ │
│b) pct. b1) │Suma rămasă de plată pentru luna curentă │
│din Anexa nr.│.............................................│
│23 la Ordinul│ │
│MS/CNAS nr. │ │
│1.857/441/ │ │
│2023, din │ │
│care se scade│ │
│suma din │ │
│coloana C6 │ │
│din raportul │ │
│1.1 din anexa│ │
│3-d │ │
│corespunzător│ │
│lunii pentru │ │
│care se face │ │
│decontarea. │ │
└─────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │ │ │
│ │validate, în limita sumei │ │ │ │
│ │contractate*1) │ │ │ │
│ ├────────────┬───────────┬───────────┤ │ │ │
│ │ │Nr. cazuri │ │ │ │ │
│ │ │externate, │Nr. cazuri │ │Tarif pe zi │ │
│ │Nr. cazuri │raportate │externate, │ │de │ │
│Secţia/ │externate, │şi validate│raportate │Durata de │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi│reinternate│şi validate│spitalizare*2)│pe secţie/ │realizată**)│
│ │validate │şi │reinternate│ │compartiment│ │
│ │(fără │transferate│şi │ │contractat │ │
│ │reinternate │care au │transferate│ │ │ │
│ │şi │primit │fără avizul│ │ │ │
│ │transferate)│avizul │comisiei de│ │ │ │
│ │ │comisiei de│analiză │ │ │ │
│ │ │analiză │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │C7= (C2+C3) │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │x C5xC6+C4 x│
│ │ │ │ │ │ │C5xC6x10% │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │x │x │ │
└────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘
┌────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │Tarif pe zi │ │
│ │efectiv │de │ │
│Secţia/ │realizate │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi │pe secţie/ │realizată***)│
│ │validate, în │compartiment│ │
│ │limita sumei │contractat │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │X │ │
└────────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de│ │ │
│ │spitalizare│ │ │
│ │efectiv │ │ │
│ │realizate, │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │raportate │de │Sumă │
│compartimentul*)│şi validate│spitalizare│realizată***)│
│ │în limita │contractat │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate│ │ │
│ │**) │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de│ │ │
│ │spitalizare│ │ │
│ │efectiv │ │ │
│ │realizate, │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │raportate │de │Sumă │
│compartimentul*)│şi validate│spitalizare│realizată***)│
│ │în limita │contractat │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate│ │ │
│ │**) │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘
┌────────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de│ │ │
│ │spitalizare│ │ │
│ │efectiv │ │ │
│ │realizate, │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │raportate │de │Sumă │
│compartimentul*)│şi validate│spitalizare│realizată***)│
│ │în limita │contractat │ │
│ │sumei │ │ │
│ │contractate│ │ │
│ │**) │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘
┌────────────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. │ │
│ │cazuri │cazuri │Nr. cazuri│
│Secţia/ │externate│externate│externate │
│compartimentul*)│şi │raportate│raportate │
│ │raportate│şi │şi │
│ │la CAS │validate │nevalidate│
│ │ │**) │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
┌───────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│externării │Numărul de │ │ │ │
│*) - se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de│
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat│
│cronologică│Clinică │externat │ │**) │
│- │Generală │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh│ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │X │X │ │
└───────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, │ │
│ │ │raportate şi validate **) │ │
│ │Nr. ├───────────┬───────────────┤Nr. cazuri│
│Secţia/ │cazuri │Nr. cazuri │ │externate │
│compartimentul*)│externate│externate │Nr. cazuri │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│externate, │şi │
│ │la CAS │reinternate│reinternate şi │nevalidate│
│ │ │şi │transferate***)│ │
│ │ │transferate│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
┌───────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│Data │ │ │ │ │
│externării │Numărul de │ │ │ │
│*) - se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de│
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat│
│cronologică│Clinică │externat │ │**) │
│- │Generală │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh│ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│TOTAL │***) │X │X │ │
└───────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
┌────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │
│ │ │validate **) │ │
│ │ ├───────────┬────────────┬────────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate, │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate │externate, │externate, │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate,│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care au │transferate,│nevalidate │
│ │ │şi │primit │fără avizul │ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de │ │
│ │ │ │comisiei de │analiză***) │ │
│ │ │ │analiză***) │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
┌────────────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐
│ │ │Tarif │ │
│Secţia/ │Nr. cazuri │mediu pe │Suma │
│compartimentul*)│externate │caz │realizată***)│
│ │realizate**)│rezolvat, │ │
│ │ │contractat│ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘
┌────────────────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │
│ │raportate şi validate, │ │ │
│ │în limita sumei │Tarif │ │
│Secţia/ │contractate *1) │mediu pe │Suma │
│compartimentul*)├───────────┬───────────┤caz │realizată**)│
│ │Fără cazuri│Cazuri │rezolvat, │ │
│ │reinternate│reinternate│contractat│ │
│ │şi │şi │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= C2xC4+ │
│ │ │ │ │C3xC4x10% │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┘
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────┬─────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │Tarif │ │
│- se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de │mediu pe │ │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │caz │Suma │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat**)│rezolvat │realizată***)│
│cronologică │Clinică │externat │ │ │contractat│ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL │***) │X │X │X │X │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴─────────────┘
┌────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │ │
│ │validate în limita sumei │ │ │
│ │contractate*1) │ │ │
│ ├───────────┬────────────┬────────────┤ │ │
│ │ │Nr. cazuri │ │Tarif │ │
│ │ │externate, │Nr. cazuri │mediu pe │ │
│Secţia/ │Nr. cazuri │reinternate │externate, │caz │Suma │
│compartimentul*)│externate │şi │reinternate │rezolvat, │realizată***)│
│ │fără cazuri│transferate,│şi │contractat│ │
│ │reinternate│care au │transferate,│ │ │
│ │şi │primit │fără avizul │ │ │
│ │transferate│avizul │comisiei de │ │ │
│ │ │comisiei de │analiză**) │ │ │
│ │ │analiză**) │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │X │ │
└────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Date de identificare al cazului externat invalidat │Motivul │
│*) │invalidării │
├──────────────┬────────────┬────────────┬──────────┼──────┬──────┤
│ │ │Nr. de │ │ │ │
│ │Cod de │înregistrare│ │Mesaj │Tip │
│Secţia/ │identificare│Foaie de │Data │de │eroare│
│compartimentul│a cazului │Observaţie │externării│eroare│(INMSS│
│ │externat │Clinică │ │ │/CAS) │
│ │ │Generală │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────┴──────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire │ │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi │de zi │de zi │
│*) │ │raportate │raportate │raportate │
│ │ │la CAS │şi validate│si │
│ │ │ │**) │nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz│ │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură │procedură│de zi │de zi │de zi │
│chirurgicală│ │raportate │raportate │raportate │
│*) │ │la CAS │şi │şi │
│ │ │ │validate**)│nevalidate │
├────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │ │ │
└────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire│regim de │regim de │regim de │
│serviciu│spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical │de zi │de zi │de zi │
│*) │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │**) │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de │regim de │regim de │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi │de zi │de zi │
│ │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │**) │nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│ │servicii │Nr. │servicii │
│ │în │servicii în│în │
│Denumire │centrele │centrele de│centrele │
│serviciu │de │evaluare │de │
│medical*)│evaluare │raportate │evaluare │
│ │raportate│şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate│
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire │ │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi │de zi │de zi │
│*) │ │raportate │raportate │raportate │
│ │ │la CAS │şi │si │
│ │ │ │validate**)│nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz │ │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură │procedură│de zi │de zi │de zi │
│chirurgicală*)│ │raportate │raportate │raportate │
│ │ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │ │**) │nevalidate │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │X │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de │regim de │regim de │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi │de zi │de zi │
│ │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi │şi │
│ │ │validate**)│nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire │regim de │regim de │regim de │
│serviciu │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical*)│de zi │de zi │de zi │
│ │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │**) │nevalidate │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ │Nr. │ │Nr. │
│ │servicii │Nr. │servicii │
│ │în │servicii în│în │
│Denumire │centrele │centrele de│centrele │
│serviciu │de │evaluare │de │
│medical*)│evaluare │raportate │evaluare │
│ │raportate│şi │raportate │
│ │la CAS │validate**)│şi │
│ │ │ │nevalidate│
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire │ │în regim de│în regim de│în regim de│
│afecţiune │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│(diagnostic)│diagnostic│de zi │de zi │de zi │
│*) │ │raportate │raportate │raportate │
│ │ │la CAS │şi │şi │
│ │ │ │validate**)│nevalidate │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Denumire caz │ │în regim de│în regim de│în regim de│
│rezolvat cu │Cod │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│procedură │procedură│de zi │de zi │de zi │
│chirurgicală*)│ │raportate │raportate │raportate │
│ │ │la CAS │şi │şi │
│ │ │ │validate**)│nevalidate │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │X │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire│regim de │regim de │regim de │
│serviciu│spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical │de zi │de zi │de zi │
│*) │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │**) │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. │Nr. │Nr. │
│ │servicii în│servicii în│servicii în│
│Denumire│regim de │regim de │regim de │
│serviciu│spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│medical │de zi │de zi │de zi │
│*) │raportate │raportate │raportate │
│ │la CAS │şi validate│şi │
│ │ │**) │nevalidate │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
┌────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │Nr. │Nr. │
│ │Nr. │servicii │servicii │
│ │servicii │în │în │
│Denumire│în │centrele │centrele │
│serviciu│centrele │de │de │
│medical │de │evaluare │evaluare │
│*) │evaluare │raportate│raportate │
│ │raportate│şi │şi │
│ │la CAS │validate │nevalidate│
│ │ │**) │ │
├────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
┌────────────┬──────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│Denumire │ │Nr. cazuri │Tarif pe│ │
│afecţiune │Cod │în regim de│caz │Suma │
│(diagnostic)│diagnostic│spitalizare│rezolvat│realizată***)│
│*) │ │de zi **) │medical │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= C3xC4 │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │X │ │
└────────────┴──────────┴───────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────┬─────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│Denumire caz│ │Nr. cazuri │Tarif pe caz│ │
│rezolvat cu │Cod │în regim de │rezolvat cu │Suma │
│procedură │procedură│spitalizare │procedură │realizată***)│
│chirurgicală│ │de zi │chirurgicală│ │
│*) │ │realizate**)│ │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3xC4 │
├────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │X │ │
└────────────┴─────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│Denumire│Nr. servicii│ │ │
│serviciu│în regim de │Tarif pe│Suma │
│medical │spitalizare │serviciu│realizată***)│
│*) │de zi │medical │ │
│ │realizate**)│ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2xC3 │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│Denumire│Nr. servicii│ │ │
│serviciu│în regim de │Tarif pe│Suma │
│medical │spitalizare │serviciu│realizată***)│
│*) │de zi │medical │ │
│ │realizate**)│ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2xC3 │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬────────────┬────────┬─────────────┐
│Denumire│Nr. servicii│Tarif pe│ │
│serviciu│în centrele │serviciu│Suma │
│medical │de evaluare │medical │realizată***)│
│*) │realizate**)│ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2xC3 │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────┬──────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire │ │regim de │Tarif pe│ │
│afecţiune │Cod │spitalizare de│caz │Suma │
│(diagnostic)│diagnostic│zi raportate │rezolvat│realizată***)│
│*) │ │şi validate în│medical │ │
│ │ │limita sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= C3xC4 │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│x │ │x │ │
└────────────┴──────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌──────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire caz │ │regim de │Tarif pe caz│ │
│rezolvat cu │Cod │spitalizare de│rezolvat cu │Suma │
│procedură │procedură│zi raportate │procedură │realizată***)│
│chirurgicală*)│ │şi validate în│chirurgicală│ │
│ │ │limita sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= C3xC4 │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │X │ │X │ │
└──────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │ │ │
│serviciu│spitalizare de│Tarif pe│Suma │
│medical │zi raportate │serviciu│realizată***)│
│*) │şi validate în│medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │ │ │
│serviciu│spitalizare de│Tarif pe│Suma │
│medical │zi raportate │serviciu│realizată***)│
│*) │şi validate în│medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în centrele de│ │ │
│serviciu│evaluare │Tarif pe│Suma │
│medical │raportate şi │serviciu│realizată***)│
│*) │validate în │medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────┬──────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire │ │regim de │Tarif pe│ │
│afecţiune │Cod │spitalizare de│caz │Suma │
│(diagnostic)│diagnostic│zi raportate │rezolvat│realizată***)│
│*) │ │şi validate în│medical │ │
│ │ │limita sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3xC4 │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │X │ │
└────────────┴──────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │Nr. cazuri în │ │ │
│Denumire caz│ │regim de │Tarif pe caz│ │
│rezlvat cu │Cod │spitalizare de│rezolvat cu │Suma │
│procedură │procedură│zi raportate │procedură │realizată***)│
│chirurgicală│ │şi validate în│chirurgicală│ │
│*) │ │limita sumei │ │ │
│ │ │contractate**)│ │ │
├────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3xC4 │
├────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL│X │ │X │ │
└────────────┴─────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │ │ │
│serviciu│spitalizare de│Tarif pe│Suma │
│medical │zi raportate │serviciu│realizată***)│
│*) │şi validate în│medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în regim de │ │ │
│serviciu│spitalizare de│Tarif pe│Suma │
│medical │zi raportate │serviciu│realizată***)│
│*) │şi validate în│medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. servicii │ │ │
│Denumire│în centrele de│ │ │
│serviciu│evaluare │Tarif pe│Suma │
│medical │raportate şi │serviciu│realizată***)│
│*) │validate în │medical │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │X │ │
│SPITAL │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Date de identificare al cazului/serviciului │Motivul │
│invalidat *) │invalidării │
├────────────┬────────────┬───────────┬─────────┼──────┬──────┤
│Cod de │Codul │Numărul │Tip fişă │Mesaj │Tip │
│identificare│specific de │fişei de │(caz/ │de │eroare│
│a cazului │identificare│spitalizare│serviciu)│eroare│(INMSS│
│externat │a vizitei │de zi │ │ │/ CAS)│
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴───────────┴─────────┴──────┴──────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │medicale │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│................................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────┬─────────────────────────┬─────────┐
│ │Total km efectiv │Total km efectiv │ │ │ │
│ │parcurşi în mediul │parcurşi în mediul │Tarif │Total sumă │ │
│Tip │urban *) │rural *) │pe km │ │Suma │
│autovehicul├───────────┬────────┼───────────┬─────────┤parcurs├───────────┬─────────────┤decontată│
│ │Contractaţi│Efectiv │Contractaţi│Efectiv │ │Contractată│Realizată***)│ │
│ │ │parcurşi│ │realizaţi│ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 = C6x │C8=C6x(C3+C5)│C9 = C7 │
│ │ │ │ │ │ │(C2+C4) │ │sau C8 │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │X │ │ │ │
└───────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────────┴─────────────┴─────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │medicale │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│................................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────────────┬────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬─────────────┐
│ │Total mile *) │Tarif │Total sumă │ │
│ │ │pe │ │ │
│Tip ├───────────┬────────┤milă ├───────────┬─────────────┤Suma │
│ambarcaţiune│ │Efectiv │marină│ │ │decontată***)│
│ │Contractate│parcurse│**) │Contractată│Realizată***)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 =C2 xC4 │C6 = C3 x C4 │C7= (C5 sau │
│ │ │ │ │ │ │C6) │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │x │ │ │x │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │x │ │ │x │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │x │ │ │x │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │x │ │ │x │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │ │ │x │ │ │
└────────────┴───────────┴────────┴──────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │medicale │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│................................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬────────────┬───────────────────┬────────────┬────────────────────────┬────────────┐
│ │ │Tip serviciu│ │ │ │ │
│ │ │- │ │ │ │ │
│ │ │consultaţie │ │ │ │ │
│ │ │de urgenţă │ │ │ │ │
│ │Autoturism │la domiciliu│Nr. solicitări │ │Total sumă │ │
│ │transport/ │conform lit.│ │ │ │ │
│ │mijloc de │A pct. 1 şi │ │ │ │ │
│ │intervenţie│lit. B pct. │ │ │ │ │
│Nr. │/ transport│1 din anexa │ │Tarif pe │ │Suma │
│crt.│pe apă │27 la ├──────────┬────────┤solicitare*)├────────────┬───────────┤decontată**)│
│ │pentru │Ordinul MS/ │ │ │ │ │ │ │
│ │consultaţii│CNAS nr. │ │ │ │ │ │ │
│ │de urgenţă │1.857/441/ │ │ │ │ │ │ │
│ │la │2023, cu │ │ │ │ │ │ │
│ │domiciliu │modificările│Contractat│Realizat│ │Realizată**)│Contractată│ │
│ │ │şi │ │ │ │ │ │ │
│ │ │completările│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ulterioare │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6=C3x C5 │C7=C4x C5 │C8 = (C6 sau│
│ │ │ │ │ │ │ │ │C7) │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Subtotal 1 - solicitări │ │ │ │ │ │ │
│pentru consultaţiile de │ │ │ │ │ │ │
│urgenţă la domiciliu acordate│ │ │X │ │ │ │
│de medicii din centrele de │ │ │ │ │ │ │
│permanenţă │ │ │ │ │ │ │
├────┬───────────┬────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────┴────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Subtotal 2 - solicitări │ │ │ │ │ │ │
│pentru consultaţiile de │ │ │ │ │ │ │
│urgenţă la domiciliu acordate│ │ │X │ │ │ │
│de medicii din unităţile │ │ │ │ │ │ │
│medicale specializate private│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL (subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │X │ │ │ │
└─────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘
┌─────┬────────────┬───────────────────────┐
│ │Tip serviciu│ │
│ │- │ │
│ │consultaţie │CNP/ Cod unic de │
│ │de urgenta │asigurare/ Număr de │
│ │la domiciliu│identificare personal │
│ │conform lit.│*) │
│ │A. pct. 1 şi│ │
│ │lit. B pct. │ │
│Nr. │1 din anexa ├───────────┬───────────┤
│crt. │27 la │ │ │
│ │Ordinul MS/ │ │ │
│ │CNAS nr. │beneficiare│beneficiare│
│ │1857/441/ │a │a │
│ │2023, cu │pachetului │pachetului │
│ │modificările│de servicii│minimal de │
│ │şi │medicale de│servicii │
│ │completările│baza │medicale │
│ │ulterioare │ │ │
│ │ │ │ │
├─────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├─────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL│X │ │ │
└─────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri medicale la │
│ │domiciliu │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│..................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│ │CNP asigurat│Denumirea │ │ │ │
│ │/ Cod unic │serviciului│Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi │ │ │
│Nr. │de │de │ │Total │Total număr │
│crt.│identificare│îngrijiri ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de │
│ │Număr de │medicale la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│îngrijire**)│
│ │identificare│domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │
│ │personal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C4 │C5 │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(.......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(.......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare │ │
│personal 2 + ...) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri medicale la │
│ │domiciliu │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│..................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────┬─────────┐
│ │CNP/ Număr │ │ │Data │Data │ │ │ │Tarif /zi│ │
│ │de Cod unic │ │ │emiterii │începerii │Data │ │Nr. zile în │de │ │
│ │de │Medicul de │ │recomandării│episodului│sfârşitului│ │care s-au │îngrijire│Sumă │
│Nr. │identificare│specialitate│Cod │pentru │de │episodului │Status de │acordat │(în │decontată│
│crt.│/ Număr de │care a făcut│parafa│servicii de │îngrijirii│de │performanţă│îngrijirile │mediul │de │
│ │identificare│recomandarea│medic │îngrijiri │medicale │îngrijirii │ECOG 3/4*) │medicale la │urban/în │CAS****) │
│ │personal │ │ │medicale la │la │medicale la│ │domiciliu**)│mediul │(lei) │
│ │asigurat │ │ │domiciliu │domiciliu │domiciliu │ │ │rural) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(lei)***)│ │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │C10 │C11= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C9xC10 │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1 │ │ │X │ │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2 │ │ │X │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de │ │ │ │ │
│identificare personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr│ │ │X │ │
│de identificare personal 2 + ...) │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┴─────────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri paliative la │
│ │domiciliu │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│..................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┤
│ │CNP asigurat│Denumirea │ │ │ │
│ │/ Cod unic │serviciului│Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ │Total │
│Nr. │de │de │ │Total │număr │
│crt.│identificare│îngrijiri ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │zile de │
│ │Număr de │paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│îngrijire│
│ │identificare│la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │
│ │personal │domiciliu*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│C0 │C1 │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C4 │C5 │
├────┼────────────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(.......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/ Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤X │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │(.......) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┤
│SUBTOTAL CNP/ Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Numră de identificare │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare │ │
│personal 2 + .....) │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii de │
│ │îngrijiri paliative la │
│ │domiciliu │
│Casa de asigurări de sănătate │......................... │
│..................................│Localitatea │
│ │........................ │
│ │Judeţul │
│ │............................│
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Nr. zile în│ │ │
│ │CNP/ Număr │ │ │Data │Data │Data │care s-au │Tarif**)/│ │
│ │de Cod unic │ │ │emiterii │începerii │sfârşitului│acordat │zi de │ │
│ │de │Medicul de │ │recomandării│episodului│episodului │îngrijirile│îngrijire│Sumă │
│Nr. │identificare│familie/ │Cod │pentru │de │de │paliative │(în │decontată│
│crt.│/ Număr de │specialitate│parafa│servicii de │îngrijiri │îngrijiri │la │mediul │de │
│ │identificare│care a făcut│medic │îngrijiri │paliative │paliative │domiciliu │urban/ în│CAS***) │
│ │personal │recomandarea│ │paliative la│la │la │conform │mediul │(lei) │
│ │asigurat │ │ │domiciliu │domiciliu │domiciliu │planului de│rural) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │îngrijire │(lei) │ │
│ │ │ │ │ │ │ │paliativă*)│ │ │
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │C10=C8xC9│
├────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal │ │X │ │
│1 │ │ │ │
├────┬────────────┬────────────┬──────┬────────────┬──────────┬───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal │ │X │ │
│2 │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de │ │ │ │
│identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ │ │X │ │
│Număr de identificare personal 2 + .......) │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┘
┌────┬───────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐
│ │ │CNP/Număr de │Diagnosticul│Cod parafă │
│Nr. │Recomandare│identificare │medical şi │medic care a│
│crt.│(nr.) │personal/ Cod │diagnostic │recomandat │
│ │ │unic de │boli │serviciile │
│ │ │identificare*)│asociate**) │medicale │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │ │C4 │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │CNP/Număr de │ │medic de │
│ │Recomandare│identificare │ │familie care│
│ │(nr.) │personal/ Cod │ │a recomandat│
│ │ │unic de │ │îngrijirile │
│ │ │identificare*)│ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┤
│ │Secţiunea 2 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │ │ │medic de │
│ │ │CNP/Număr de │ │specialitate│
│ │ │identificare │ │clinică din │
│ │Recomandare│personal/ Cod │ │ambulatoriu │
│ │(nr.) │unic de │ │care a │
│ │ │identificare*)│ │recomandat │
│ │ │ │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │ │ │medic de │
│ │ │CNP/Număr de │ │specialitate│
│ │Recomandare│identificare │ │din spitale │
│ │(nr.) │personal/ Cod │ │care a │
│ │ │unic de │ │recomandat │
│ │ │identificare*)│ │îngrijirile │
│ │ │ │ │medicale la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│ │... │... │ │... │
└────┴───────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘
┌────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │CNP/Număr de │Diagnosticul│Cod parafă │
│Nr. │Recomandare│identificare │medical şi │medic care a │
│crt.│(nr.) │personal/ Cod │diagnostic │recomandat │
│ │ │unic de │boli │serviciile │
│ │ │identificare*)│asociate**) │medicale │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │ │C4 │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┤
│ │Secţiunea 1 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │CNP/Număr de │ │medic de │
│ │Recomandare│identificare │ │familie care │
│ │(nr.) │personal/ Cod │ │a recomandat │
│ │ │unic de │ │îngrijirile │
│ │ │identificare*)│ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │Secţiunea 2│ │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │ │ │medic de │
│ │ │CNP/Număr de │ │specialitate │
│ │ │identificare │ │din │
│ │Recomandare│personal/ Cod │ │ambulatoriu │
│ │(nr.) │unic de │ │care a │
│ │ │identificare*)│ │recomandat │
│ │ │ │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┤
│ │Secţiunea 3 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │ │ │medic cu │
│ │ │ │ │competenţă/ │
│ │ │ │ │atestat de │
│ │ │CNP/Număr de │ │studii │
│ │ │identificare │ │complementare│
│ │Recomandare│personal/ Cod │ │în îngrijiri │
│ │(nr.) │unic de │ │paliative din│
│ │ │identificare*)│ │ambulatoriu │
│ │ │ │ │care a │
│ │ │ │ │recomandat │
│ │ │ │ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┤
│ │Secţiunea 4 │
├────┼───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┤
│ │ │ │ │Cod parafă │
│ │ │ │ │medic de │
│ │ │CNP/Număr de │ │specialitate │
│ │Recomandare│identificare │ │din spitale │
│ │(nr.) │personal/ Cod │ │care a │
│ │ │unic de │ │recomandat │
│ │ │identificare*)│ │îngrijirile │
│ │ │ │ │paliative la │
│ │ │ │ │domiciliu │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │... │... │ │... │
└────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
┌────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────┬────────────┐
│ │ │Nr. zile │ │Tarif pe│ │
│Nr. │Tipul de │spitalizare│Tarif pe zi │zi │Total sumă │
│crt.│asistenţă │efectiv │de │decontat│realizată**)│
│ │balneară │realizate │spitalizare*)│de │ │
│ │ │ │ │CAS**) │ │
├────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 = C3xC5 │
├────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│ │Servicii de│ │ │100%*C4 │ │
│ │medicină │ │ │- 52 lei│ │
│1. │fizică şi │ │ │ │ │
│ │de │ │ ├────────┼────────────┤
│ │reabilitare│ │ │100%*C4 │ │
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────┼────────────┤
│ │TOTAL │ │X │X │ │
└────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────┴────────────┘
┌────┬────────────┬───────────┬─────────┐
│ │C.N.P./ Cod │ │ │
│ │unic de │Nr. zile │Total │
│Nr. │asigurare/ │spitalizare│sumă │
│crt.│Număr de │realizate │decontată│
│ │identificare│ │de CAS*) │
│ │personal │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │
├────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├────┴────────────┼───────────┼─────────┤
│TOTAL │ │x │
└─────────────────┴───────────┴─────────┘
┌────┬──────┬───────────┬─────────────┬────────────┐
│ │ │Nr. zile │Tarif pe zi │ │
│Nr. │Secţia│spitalizare│de │Total sumă │
│crt.│ │efectiv │spitalizare*)│realizată**)│
│ │ │realizate │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3xC4 │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────────┤
│ │TOTAL │ │X │ │
└────┴──────┴───────────┴─────────────┴────────────┘
┌────┬─────────────────────┬───────────┐
│Nr. │C.N.P./ Cod unic de │Nr. zile │
│crt.│asigurare/ Număr de │spitalizare│
│ │identificare personal│realizate │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────┤
│ │TOTAL │ │
└────┴─────────────────────┴───────────┘
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │Reprezentant legal al furnizorului│
│..................................│..................................│
│Furnizorul de servicii medicale │Medic de familie/ │
│..................................│..................................│
│Localitate ..................... │(nume prenume) │
│Judeţ ........................... │CNP medic de familie │
│ │..................................│
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │Cod afecţiune,│ │ │
│ │Cod numeric │ │ │conform │Data │Data │
│ │personal/ Cod │ │Codul │clasificării │intrării │ieşirii │
│Nr. │unic de │ │categoriei │internaţionale│în │din │
│Crt. │identificare/ │Vârsta*)│din care face│a maladiilor, │evidenţa │evidenţa │
│ │Număr de │ │parte │CIM revizia a │medicului│medicului│
│ │identificare │ │asiguratul**)│10-a, varianta│de │de │
│ │personal │ │ │999 coduri de │familie │familie │
│ │ │ │ │boală*1) │ │ │
├─────┴──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│I. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN│
│EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE │
├─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │A. Afecţiuni cardiovasculare │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │B. Afecţiuni cerebrovasculare │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │C. Afecţiuni oncologice │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │D. Diabet zaharat │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │E. Dislipidemie │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │F. BPOC │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │G. Astm bronşic │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │H. Boală cronică de rinichi │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│ │I. Osteoporoză│ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │J. Tulburări mentale şi de comportament (cu excepţia celor asociate TSA │
│ │sau dezvoltării sexuale) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │K. Tulburări ale dispoziţiei │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │M. Demenţe │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │N. Tulburări metabolice (cu excepţia diabetului şi dislipidemiei) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │O. Tulburări din spectrul autist │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │P. Obezitatea │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │Q. Afecţiuni hepatice cronice │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│II. CAZURI NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI │
├─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │A. Afecţiuni cardiovasculare │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │B. Afecţiuni cerebrovasculare │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │C. Afecţiuni oncologice │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │D. Diabet zaharat │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │E. Dislipidemie │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │F. BPOC │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │G. Astm bronşic │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│4. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │H. Boală cronică de rinichi │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │I. Osteoporoză │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │J. Tulburări mentale şi de comportament (cu excepţia celor asociate TSA │
│ │sau dezvoltării sexuale) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │K. Tulburări ale dispoziţiei │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │M. Demenţe │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │N. Tulburări metabolice (cu excepţia diabetului şi dislipidemiei) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │O. Tulburări din spectrul autist │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │P. Obezitatea │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│l. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │Q. Afecţiuni hepatice cronice │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│l. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III. CAZURILE CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE │
│CAZ***) │
├─────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│III.1│RISC │ │
│ │CARDIOVASCULAR│ │
├─────┼──────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1. HTA │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. Diabet zaharat tip II │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│l. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │3. Boală cronică de rinichi │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │4. Dislipidemie │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III.2│1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. ASTM BRONŞIC │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III.3│BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, PENTRU CARE SE│
│FACE MANAGEMENT DE CAZ****) │
├─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│IV.1 │RISC CARDIOVASCULAR │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1. HTA │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. Diabet zaharat tip II │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │3. Boală cronică de rinichi │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │4. Dislipidemie │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV.2 │1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA (BPOC) │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. ASTM BRONŞIC │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV.3 │BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├─────┼──────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┘
┌────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Lista │Număr persoane cu afecţiuni │
│afecţiunilor │cronice: │
│cronice pentru │ │
│care se ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│organizează │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│evidenţă │evidenţă │ │ │evidenţă │
│distinctă la │la │ │ │la │
│nivelul │sfârşitul │Intrări│Ieşiri│sfârşitul│
│medicului de │lunii │ │ │lunii în │
│familie │precedente│ │ │curs │
│ │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI│
│DE FAMILIE │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cerebrovasculare│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. Afecţiuni │ │ │ │ │
│oncologice │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. Diabet │ │ │ │ │
│zaharat │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. Dislipidemie │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│7. Astm bronşic │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│8. Boală cronică│ │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│9. Osteoporoză │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│10. Tulburări │ │ │ │ │
│mentale si de │ │ │ │ │
│comportament (cu│ │ │ │ │
│excepţia celor │ │ │ │ │
│asociate TSA sau│ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│11. Tulburări │ │ │ │ │
│ale dispoziţiei │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│12. Probleme │ │ │ │ │
│psihologice si │ │ │ │ │
│comportamentale │ │ │ │ │
│asociate │ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│13. Demenţe │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│14. Tulburări │ │ │ │ │
│metabolice (cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│diabetului şi │ │ │ │ │
│dislipidemiei) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│15. Tulburări │ │ │ │ │
│din spectrul │ │ │ │ │
│autist │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│16. Obezitate │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│17. Afecţiuni │ │ │ │ │
│hepatice cronice│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII │
│CONTRACTULUI │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cerebrovasculare│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. Afecţiuni │ │ │ │ │
│oncologice │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. Diabet │ │ │ │ │
│zaharat │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. Dislipidemie │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│7. Astm bronşic │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│8. Boală cronică│ │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│9. Osteoporoză │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│10. Tulburări │ │ │ │ │
│mentale si de │ │ │ │ │
│comportament (cu│ │ │ │ │
│excepţia celor │ │ │ │ │
│asociate TSA sau│ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│11. Tulburări │ │ │ │ │
│ale dispoziţiei │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│12. Probleme │ │ │ │ │
│psihologice si │ │ │ │ │
│comportamentale │ │ │ │ │
│asociate │ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│13. Demenţe │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│14. Tulburări │ │ │ │ │
│metabolice (cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│diabetului si │ │ │ │ │
│dislipidemiei) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│15. Tulburări │ │ │ │ │
│din spectrul │ │ │ │ │
│autist │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│16. Obezitate │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│17. Afecţiuni │ │ │ │ │
│hepatice cronice│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL2 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│C. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI│
│DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ*) │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ│ │ │ │ │
│DE RINICHI │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 3 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│D. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII │
│CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE │
│CAZ**) │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ│ │ │ │ │
│DE RINICHI │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 4 │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│..............................................│ │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │ │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│..............................................│Reprezentantul legal al furnizorului │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate ............................. │.....................................................│
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ......................... │Medic de familie/ │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │............................................. │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │(nume prenume) │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie/ │
├──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │............................................. │
└──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │ │ │Cod afecţiune,│ │ │
│ │Cod numeric │ │ │conform │Data │Data │
│ │personal/ Cod│ │Codul │clasificării │intrării │ieşirii │
│Nr. │unic de │ │categoriei │internaţionale│în │din │
│Crt. │identificare/│Vârsta*)│din care face│a maladiilor, │evidenţa │evidenţa │
│ │Număr de │ │parte │CIM revizia a │medicului│medicului│
│ │identificare │ │asiguratul**)│10-a, varianta│de │de │
│ │personal │ │ │999 coduri de │familie │familie │
│ │ │ │ │boală*1) │ │ │
├─────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│I. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE │
│ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │A. Afecţiuni cardiovasculare │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │B. Afecţiuni cerebrovasculare │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │C. Afecţiuni oncologice │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │D. Diabet zaharat │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │E. Dislipidemie │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │F. BPOC │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │G. Astm bronşic │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │H. Boală cronică de rinichi │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │I. Osteoporoză │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │J. Tulburări mentale şi de comportament (cu excepţia celor asociate TSA│
│ │sau dezvoltării sexuale) │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │K. Tulburări ale dispoziţiei │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale│
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │M. Demenţe │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │N. Tulburări metabolice (cu excepţia diabetului şi dislipidemiei) │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │O. Tulburări din spectrul autist │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │P. Obezitatea │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │Q. Afecţiuni hepatice cronice │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│II. CAZURI NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │A. Afecţiuni cardiovasculare │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │B. Afecţiuni cerebrovasculare │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │C. Afecţiuni oncologice │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │D. Diabet zaharat │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │E. Dislipidemie │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │F. BPOC │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │G. Astm bronşic │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │H. Boală cronică de rinichi │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │I. Osteoporoză │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │J. Tulburări mentale şi de comportament (cu excepţia celor asociate TSA│
│ │sau dezvoltării sexuale) │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │K. Tulburări ale dispoziţiei │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │L. Probleme psihologice si comportamentale asociate dezvoltării sexuale│
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │M. Demenţe │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │N. Tulburări metabolice (cu excepţia diabetului şi dislipidemiei) │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │O. Tulburări din spectrul autist │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │P. Obezitatea │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │Q. Afecţiuni hepatice cronice │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III. CAZURILE CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, │
│AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE │
│CAZ***) │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│III.1│RISC CARDIOVASCULAR │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1. HTA │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. Diabet zaharat tip II │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │3. Boală cronică de rinichi │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │4. Dislipidemie │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III.2│1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. ASTM BRONŞIC │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│III.3│BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, PENTRU CARE │
│SE FACE MANAGEMENT DE CAZ****) │
├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│IV.1 │RISC CARDIOVASCULAR │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1. HTA │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. Diabet zaharat tip II │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │3. Boală cronică de rinichi │
├─────┼─────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │4. Dislipidemie │
├─────┼──────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV.2 │1. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) │
├─────┼──────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│ │2. ASTM BRONŞIC │
├─────┼──────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┤
│IV.3 │BOALA CRONICĂ DE RINICHI │
├─────┼──────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────┼─────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────┴─────────┘
┌────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Lista │Număr persoane cu afecţiuni │
│afecţiunilor │cronice: │
│cronice pentru │ │
│care se ├──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│organizează │Rămaşi în │ │ │Rămaşi în│
│evidenţă │evidenţă │ │ │evidenţă │
│distinctă la │la │ │ │la │
│nivelul │sfârşitul │Intrări│Ieşiri│sfârşitul│
│medicului de │lunii │ │ │lunii în │
│familie │precedente│ │ │curs │
│ │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI│
│DE FAMILIE │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cerebrovasculare│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. Afecţiuni │ │ │ │ │
│oncologice │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. Diabet │ │ │ │ │
│zaharat │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. Dislipidemie │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│7. Astm bronşic │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│8. Boală cronică│ │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│9. Osteoporoză │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│10. Tulburări │ │ │ │ │
│mentale şi de │ │ │ │ │
│comportament (cu│ │ │ │ │
│excepţia celor │ │ │ │ │
│asociate TSA sau│ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│11. Tulburări │ │ │ │ │
│ale dispoziţiei │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│12. Probleme │ │ │ │ │
│psihologice si │ │ │ │ │
│comportamentale │ │ │ │ │
│asociate │ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│13. Demenţe │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│14. Tulburări │ │ │ │ │
│metabolice (cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│diabetului şi │ │ │ │ │
│dislipidemiei) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│15. Tulburări │ │ │ │ │
│din spectrul │ │ │ │ │
│autist │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│16. Obezitate │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│17. Afecţiuni │ │ │ │ │
│hepatice cronice│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 1 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII │
│CONTRACTULUI │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cardiovasculare │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. Afecţiuni │ │ │ │ │
│cerebrovasculare│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. Afecţiuni │ │ │ │ │
│oncologice │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. Diabet │ │ │ │ │
│zaharat │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. Dislipidemie │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│7. Astm bronşic │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│8. Boală cronică│ │ │ │ │
│de rinichi │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│9. Osteoporoză │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│10. Tulburări │ │ │ │ │
│mentale si de │ │ │ │ │
│comportament (cu│ │ │ │ │
│excepţia celor │ │ │ │ │
│asociate TSA sau│ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│11. Tulburări │ │ │ │ │
│ale dispoziţiei │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│12. Probleme │ │ │ │ │
│psihologice şi │ │ │ │ │
│comportamentale │ │ │ │ │
│asociate │ │ │ │ │
│dezvoltării │ │ │ │ │
│sexuale │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│13. Demenţe │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│14. Tulburări │ │ │ │ │
│metabolice (cu │ │ │ │ │
│excepţia │ │ │ │ │
│diabetului şi │ │ │ │ │
│dislipidemiei) │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│15. Tulburări │ │ │ │ │
│din spectrul │ │ │ │ │
│autist │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│16. Obezitate │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│17. Afecţiuni │ │ │ │ │
│hepatice cronice│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 2 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│C. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA │
│ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI│
│DE FAMILIE, PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ*) │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ│ │ │ │ │
│DE RINICHI │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 3 │ │ │ │ │
├────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┤
│D. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII │
│CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE │
│CAZ**) │
├────────────────┬──────────┬───────┬──────┬─────────┤
│1. HTA │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│2. DIABET │ │ │ │ │
│ZAHARAT TIP II │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│3. DISLIPIDEMIE │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│4. BPOC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│5. ASTM BRONŞIC │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│6. BOALA CRONICĂ│ │ │ │ │
│DE RINICHI │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│SUBTOTAL 4 │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼───────┼──────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────┴───────┴──────┴─────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │*) Nr. │formular│ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤nr. │parafa│CNP/ CID│Nr. Card│şi serie│/ │**) Tip │***)│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │European│ │ │ │din care :│ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│Subtotal 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1.1 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii │ │ │ │ │ │ │ │
│din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau │ │ │ │ │ │ │ │
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.1.2 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 3- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.1.3 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 4 - Valoarea compensată aferentă DCI - uri notate cu (**)^1) potrivit │ │ │ │ │ │ │ │
│HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.1.4 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 5 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │
│care nu deţin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) │ │ │ │ │ │ │ │
│şi f) din Legea nr. 95/2006 │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│Ţara│Nr. card│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│ │european│prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │*) Tip │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │formular│ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │/ │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │European│ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │Sublista │Sublista │ │
│ │Bon │Serie şi │Cod │CNP/ CID│Nr. card│*) Nr. │formular│**) Tip │***)│Valoare │Valoare │sublista│sublista│C │C │Sublista│
│ │Fiscal │număr │parafă│asigurat│european│şi serie│European│document│Ţara│prescripţie│compensare│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│Nr. │ │prescripţie│medic │ │ │paşaport│/ │ │ │ │din care: │ │ │C1 │C3 │ │
│Crt. │ │ │ │ │ │ │document│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │Nr.│data│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │Cod unic de │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│identificare│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │persoană │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │fără CNP │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │ │ │ │Nr. şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │serie │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤Serie şi │Cod │*) Număr │document(e)│**) Tip │Total │valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│număr │parafă│unic de │care a/au │document│valoare │contribuţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ │ │ │prescripţie│medic │identificare│deschis │ │prescripţie│personală: │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │dreptul la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │medicamente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│Subtotal 1 – Valoarea compensată aferentă DCI-uri notate cu (**)^1)│ │ │ │ │ │ │ │ │
│potrivit HG nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi ├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│completările ulterioare (coloanele 8- 15 sunt egale cu totalul de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│la col. 8- 15 din tabelul 1.2.1 din prezenta anexă.) ├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │ │ │ │Nr. şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │serie │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤Serie şi │Cod │*) Număr │document(e)│**) Tip │Total │valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│număr │parafă│unic de │care a/au │document│valoare │contribuţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ │ │ │prescripţie│medic │identificare│deschis │ │prescripţie│personală: │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │dreptul la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │medicamente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Total │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Total │valoare │*) Valoare│*) Valoare│
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│valoare │compensare│compensare│compensare│
│crt. │Nr.│Data│prescripţie│medic │asigurat│prescripţie│sublista │CNAS 50% │MS 40% │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │B, din │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │care : │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │*) Nr. │formular│ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤nr. │parafă│CNP/ CID│Nr. card│şi serie│/ │**) Tip │***)│valoare │valoare │sublista│sublista│C │C │Sublista│
│crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │European│ │ │ │din care :│ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.1. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, │ │ │ │ │ │ │ │
│convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.2. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│titularii de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 4 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │
│care nu deţin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) │ │ │ │ │ │ │ │
│şi f) din Legea nr. 95/2006 │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│Ţara│Nr. card│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│ │european│prescripţie│compensare│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │din care :│ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │*) Tip │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │formular│ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │/ │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │European│ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │Cod unic de │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│identificare│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │persoană │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │fără CNP │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │*) Nr. │formular│ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤nr. │parafă│CNP/ CID│Nr. card│şi serie│/ │**) Tip │***)│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│european│paşaport│document│document│Ţara│prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │European│ │ │ │din care: │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de card european │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II. 1. din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii │ │ │ │ │ │ │ │
│din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau │ │ │ │ │ │ │ │
│protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii │ │ │ │ │ │ │ │
│de formulare europene │ │ │ │ │ │ │ │
│(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din │ │ │ │ │ │ │ │
│Anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│Subtotal 4 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │
│care nu deţin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) │ │ │ │ │ │ │ │
│şi f) din Legea nr. 95/2006 │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│Ţara│Nr. card│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│ │european│prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │*) Tip │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Tip │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Nr. şi │formular│ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│serie │/ │Ţara│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│paşaport│document│ │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │European│ │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │Cod unic de │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│identificare│valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │persoană │prescripţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ ├───┼────┤ │ │fără CNP │ │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │Total │ │ │
│ │Fiscal │Serie şi │Cod │ │Total │valoare │*) Valoare│*) Valoare│
│Nr. ├───┬────┤număr │parafă│CNP/ CID│valoare │compensare│compensare│compensare│
│Crt. │Nr.│data│prescripţie│medic │asigurat│prescripţie│sublista │CNAS 50% │MS 40% │
│ ├───┼────┤ │ │ │ │B, din │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │ │care: │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│n │ │ │ │ │ │ │ │x │x │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │ │ │ │Nr. şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │serie │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤Serie şi │Cod │Nr. unic de │document(e)│Tip │Total │valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│număr │parafă│identificare*)│care a/au │document**)│valoare │contribuţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ │ │ │prescripţie│medic │ │deschis │ │prescripţie│personală │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │dreptul la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │medicamente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
┌─────┬────────┬───────────┬──────┬──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Fiscal │ │ │ │Nr. şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │serie │ │ │Total │Total │ │ │Sublista │Sublista │ │
│Nr. ├───┬────┤Serie şi │Cod │Nr. unic de │document(e)│Tip │Total │valoare │valoare │Sublista│Sublista│C │C │Sublista│
│Crt. │Nr.│data│număr │parafă│identificare*)│care a/au │document**)│valoare │contribuţie│compensare,│A │B │secţiunea│secţiunea│D │
│ │ │ │prescripţie│medic │ │deschis │ │prescripţie│personală │din care : │ │ │C1 │C3 │ │
│ ├───┼────┤ │ │ │dreptul la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2.1│2.2 │ │ │ │medicamente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │
├─────┼───┬────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼────┼───────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│TOTAL│x │x │x │x │x │x │x │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───┴────┴───────────┴──────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘
