Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ANEXA din 23 ianuarie 2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ANEXA din 23 ianuarie 2007 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fara regim special, necesare raportarii activitatii furnizorilor de servicii medicale*)

EMITENT: CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 92 bis din 6 februarie 2007

Comenteaza legea

------------
*) Aprobat de <>Ordinul nr. 26 din 23 ianuarie 2007 , publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 92 din 6 februarie 2007.

ANEXA 1-a





Casa de asigurari de sanatate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................    ....................................
Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............


    I.  LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI

    Grupa de varsta ...................*)
┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│   │         │        │        │Varsta│     Codul      │          │       │ Semnatura asiguratului  │
│Nr.│Numele si│  Cod   │Adresa  │ la   │ categoriei din │   Data   │Data   │     sau dupa caz a      │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │inscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│   │asigura- │personal│tului   │2007*)│ asiguratul**)  │ pe lista │de pe  │a reprezentantului legal │
│   │tului    │        │        │      │                │          │lista  │ al institutiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ . │         │        │        │      │                │          │       │                         │
│ . │         │        │        │      │                │          │       │                         │
│ N │         │        │        │      │                │          │       │                         │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘

*) Grupa de varsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa varsta in luni
la data inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA INITIALA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE


┌────┬───────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Nume si│Cod numeric│Adresa      │  Varsta  │   Data   │   Data   │ Semnatura persoanei │
│crt.│prenume│ personal  │asiguratului│    la    │inscrierii│iesirii de│   sau dupa caz a    │
│    │       │           │            │01.01.2007│ pe lista │ pe lista │apartinatorului legal│
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 1  │       │           │            │          │          │          │                     │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ 2  │       │           │            │          │          │          │                     │
├────┼───────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────────────┤
│ .  │       │           │            │          │          │          │                     │
│ .  │       │           │            │          │          │          │                     │
│ N  │       │           │            │          │          │          │                     │
└────┴───────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────────────┘

Nota:
1. Formularele din Anexa 1-a se intocmesc in cate doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate in vederea contractarii, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Lista initiala a asiguratilor inscrisi cuprinsa in tabelul de la pct. I va fi raportata pe suport de hartie in cazul contractelor incheiate pentru medici nou veniti.
Pe parcursul derularii contractului, listele se vor actualiza ori de cate ori apar modificari in cuprinsul acestora, in functie de miscarea lunara a asiguratilor si a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) si/sau in functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate pe baza anexei 1-d).
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Semnatura si parafa medicului de familie,
...........................................

Validat de casa de asigurari de sanatate
................................

Data: ...........................

ANEXA 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│       CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │  COD  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil in cadrul familiei                                              │  01   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil incredintat sau dat in plasament unui serviciu public           │ 02*)  │
│specializat ori unui organism privat autorizat                        │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Salariat                                                              │  03   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar pentru limita de varsta                                     │  04   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar de invaliditate                                             │ 05*)  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Somer sau beneficiar alocatie de sprijin                              │  06   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tineri cu varsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii de   │  07   │
│liceu, pana la inceperea anului universitar, dar nu mai mult de       │       │
│3 luni, ucenici sau studenti si daca nu realizeaza venituri din munca │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu handicap cu varsta de peste 18 ani, care nu realizeaza    │  08   │
│venituri                                                              │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Sot, sotie, parinti fara venituri proprii, aflati in intretinerea     │  09   │
│unei persoane asigurate                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege         │  10   │
│nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobata       │       │
│prin <>Legea nr. 189/2000                                                │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 44/1994      │  11   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane prevazute la <>art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004  │  12   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Militari in termen                                                    │  13   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu varsta de peste 18 ani care fac parte din familii         │  14   │
│beneficiare de ajutor social in baza <>Legii nr. 416/2001                │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ce executa o pedeapsa privativa de libertate sau arest       │  15   │
│preventiv                                                             │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Liber profesionisti                                                   │  16   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care au dobandit calitatea de asigurat in baza contributiei  │  17   │
│la asigurarile de sanatate stabilite in raport cu venitul din         │       │
│agricultura                                                           │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane institutionalizate in centre de ingrijire si asistenta care  │ 18*)  │
│nu au medic incadrat                                                  │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin <>Legea nr. 309/2002     │  19   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tinerii cu varsta de pana la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc    │  20   │
│sistemul de protectie a copilului si nu realizeaza venituri din munca │       │
│sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat in temeiul Legii     │       │
│nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificarile si       │       │
│completarile ulterioare                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Alte (ex. magistrati-judecatori, procurori, etc.)                     │  21   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

*) Pentru persoanele nou inscrise pe lista in aceste situatii se vor atasa
la fisa medicala actele doveditoare.

ANEXA 1-c



Casa de asigurari de sanatate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea ..........................    ....................................
Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............

I. MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA ....... ANUL ......

A. Intrari/Iesiri in/din lista




┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│   │         │        │        │Varsta│     Codul      │          │       │ Semnatura asiguratului  │
│Nr.│Numele si│  Cod   │Adresa  │ la   │ categoriei din │   Data   │Data   │     sau dupa caz a      │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │inscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│   │asigura- │personal│tului   │2007*)│ asiguratul**)  │ pe lista │de pe  │a reprezentantului legal │
│   │tului    │        │        │      │                │          │lista  │ al institutiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│...│         │        │        │      │                │          │       │                         │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘

*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la data inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b

B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie




┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                                      │              Numar asigurati:        │
│                                                      ├───────────┬───────┬──────┬───────────┤
│                   Grupa de varsta                    │Ramasi in  │       │      │Ramasi in  │
│                                                      │evidenta la│Intrari│Iesiri│evidenta la│
│                                                      │sfarsitul  │       │      │sfarsitul  │
│                                                      │lunii      │       │      │lunii in   │
│                                                      │precedente │       │      │curs       │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                          1.                          │      2.   │   3.  │  4.  │      5.   │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│sub 1 an - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati in plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│1-4 ani - total din care:                             │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati in plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│5-59 ani - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati in plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│pensionari de invaliditate (care nu au implinit varsta│           │       │      │           │
│de pensionare si care au fost pensionati din motive de│           │       │      │           │
│boala)                                                │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│60 ani si peste - total din care:                     │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│persoane institutionalizate in centre de ingrijire si │           │       │      │           │
│asistenta fara medic incadrat                         │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                        TOTAL                         │           │       │      │           │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘

La grupa de varsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati in plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.

II. MISCAREA LUNARA A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, INSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA ....... ANUL .....

A. Intrari/Iesiri in/din lista


┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│   │Numele si│        │        │Varsta│          │       │Semnatura      │
│Nr.│prenumele│  Cod   │Adresa  │ la   │   Data   │Data   │persoanei      │
│crt│persoanei│numeric │        │01.01.│inscrierii│iesirii│sau dupa       │
│   │benefici-│personal│        │2007*)│ pe lista │de pe  │caz a          │
│   │are a pa-│        │        │      │          │lista  │apartinatorului│
│   │chetului │        │        │      │          │       │legal          │
│   │minimal  │        │        │      │          │       │               │
│   │de servi-│        │        │      │          │       │               │
│   │cii      │        │        │      │          │       │               │
│   │medicale │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│...│         │        │        │      │          │       │               │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘
    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece varsta (numar luni) la
data inscrierii pe lista.

B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe lista medicului de familie


┌──────────────────────────┬──────────────────┬─────┬──────┬──────────────────┐
│Numar persoane beneficiare│Ramasi in evidenta│In-  │      │Ramasi in evidenta│
│ale pachetului minimal de │la sfarsitul lunii│trari│Iesiri│la sfarsitul lunii│
│servicii medicale         │    precedente    │     │      │     in curs      │
├──────────────────────────┼──────────────────┼─────┼──────┼──────────────────┤
│                          │                  │     │      │                  │
└──────────────────────────┴──────────────────┴─────┴──────┴──────────────────┘

      Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                   Semnatura si parafa medicului de familie,
                   .........................................

Nota:
Miscarea asiguratilor pe grupe de varsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luand in considerare varsta implinita la acea data. Exceptie fac asiguratii din grupa de varsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, pana la implinirea varstei de 1 an.
1. Formularele din Anexa 1-c se intocmesc in cate doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

ANEXA 1-d



    Casa de asigurari de sanatate
    ..............................


                               CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI*)


        Catre  Furnizorul de servicii medicale ..........................
               Localitatea ..............................................
               Judet ....................................................


             STRUCTURA PE VARSTE                            NUMAR ASIGURATI

SUB 1 AN                                                    .................
    din care copii incredintati sau dati in plasament       .................
1-4 ANI ........................
    din care copii incredintati sau dati in plasament       .................
5-59 ANI                                                    .................
    din care:
        - copii incredintati sau dati in plasament          .................
        - pensionari de invaliditate (care nu au
          implinit varsta de pensionare si care au
          fost pensionati din motive de boala)              .................
60 ANI SI PESTE                                             .................
    din care:
        - persoane institutionalizate in centre de
          ingrijire si asistenta fara medic incadrat        .................

            TOTAL                                           .................



      Casa de asigurari de sanatate                 Am luat la cunostinta
     ...............................              .........................


          Data: ...........                        Data: ............

*) Se completeaza pentru lunile in care se constata ca exista inscrisi
care si-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei precum si
persoane nou asigurate intrate pe lista, in urma verificarii "Listei
initiale a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de varsta si a anexei 1-c
pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea
listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)
se completeaza in doua exemplare de catre compartimentul de resort din cadrul
casei de asigurari de sanatate din care unul se inainteaza reprezentantului
legal al furnizorului de servicii medicale pana la data urmatoarei raportari.

ANEXA 1-e



Casa de asigurari de sanatate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................    ....................................
Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............


                          DESFASURATORUL
         punctajului activitatii lunare a medicului de familie
                  LUNA .............. ANUL ..........


    1. Numarul de puncte "per capita"

┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de varsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfarsitul│Nr. puncte rezultat│
│               │                   │lunii precedente     │(col. 2 x col. 3)  │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│       1       │        2          │          3          │         4         │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     14,5          │                     │                   │
│   Sub 1 an    ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     18,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      12           │                     │                   │
│    1-4 ani    ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      16           │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │      10           │                     │                   │
│               ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    5-59 ani   │      13           │                     │                   │
│               ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│               │     12,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│60 ani si peste│     14,5          │                     │                   │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│    TOTAL      │       X           │                     │                   │
└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:


    I.) a) Daca total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................
    b) Daca total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............
    II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localitati izolate, greu accesibile si cu numar redus de medici de familie:
    a) Daca total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =..................
    b) Daca total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............
    III. ) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate in conditiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006  si care beneficiaza in primele 3 luni de la incheierea contractului:
    - 80% din numarul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ..................
    Numar puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
    2. Corectia numarului de puncte "per capita" in raport cu gradul profesional si cu conditiile in care se desfasoara activitatea:
    a)




┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│Numar puncte "per capita"│  Ajustarea numarului de puncte "per capita" pe luna   │                │
│  pe luna mentionat la   ├─────────────────────────────────┬─────────────────────┤ Total numar de │
│pct. 1 din Desfasuratorul│Majorarea/diminuarea numarului de│ Conditii in care se │  puncte lunar  │
│ punctajului activitatii │puncte "per capita" in functie de│     desfasoara      │(col. 1 ± col. 2│
│  lunare a medicului de  │  gradul profesional (col. 1 x   │activitatea (col. 1 x│   + col. 3)    │
│         familie         │ procent de majorare/diminuare)  │procent de majorare) │                │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│           1.            │               2.                │         3.          │       4.       │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                         │                                 │                     │                │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│                         │                                 │                     │                │
└─────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de munca




┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Numar puncte "per capita"│    Ajustarea numarului de puncte "per capita" pe luna    │ Total numar │
│pe luna mentionat la pct.├───────────────────────┬───────────────────────┬──────────┤  de puncte  │
│  1 din Desfasuratorul   │ Majorarea/diminuarea  │ Majorarea/diminuarea  │ Conditii │    lunar    │
│ punctajului activitatii │  numarului de puncte  │  numarului de puncte  │ de munca │  (col. 1 ±  │
│  lunare a medicului de  │"per capita" in functie│"per capita" in functie│(col. 1 x │col. 2 ± col.│
│         familie         │ de gradul profesional │ de gradul profesional │procent de│ 3 + col. 4) │
│                         │al medicului titular*) │al medicului angajat**)│majorare) │             │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│           1.            │          2.           │          3.           │    4.    │     5.      │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│                         │                       │                       │          │             │
├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│                         │                       │                       │          │             │
└─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┴──────────┴─────────────┘

*) corectia in raport cu gradul profesional al medicului titular se aplica
la un numar de puncte de pana la 23.000 inclusiv;
**) corectia in raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplica
pentru punctele rezultate prin diferenta intre punctele din col. 1 si cele la
care se aplica corectia in raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista in functie de perioada de activitate




┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│          │                  │                 │                          │   Total puncte "per   │
│ Numar de │   Perioada de    │   Numar zile    │   Total puncte pe luna   │   capita" luate in    │
│   zile   │intrerupere (zile │lucratoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor  │
│lucratoare│   lucratoare)    │    in calcul    │  pct. 2, lit. b) col. 5  │             col. 3    │
│ale lunii │                  │(col. 1 - col. 2)│                          │   col. 4 x ────────   │
│          │                  │                 │                          │             col. 1    │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│    1.    │        2.        │       3.        │            4.            │          5.           │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │                  │                 │                          │                       │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│          │                  │                 │                          │                       │
└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

Nota:
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea in cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza




┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Imunizari                                              │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Examen de bilant copii:                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la externarea din maternitate la domiciliul copilului   │     15      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 1 luna, la domiciliul copilului                      │     15      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 2 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 4 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 6 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 9 luni                                               │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 12 luni                                              │      8      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 15 luni                                              │      6      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- la 18 luni                                              │      6      │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Examen de bilant anual al asiguratilor cu varsta       │      3      │            │            │
│cuprinsa intre 2-18 ani                                   │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Control medical al asiguratilor in varsta de           │      3      │            │            │
│peste 18 ani                                              │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Luarea in evidenta a bolnavului TBC confirmat de       │             │            │            │
│medicul de specialitate, urmarirea si aplicarea           │   40/luna   │            │            │
│tratamentului strict supravegheat, pana la scoaterea din  │             │            │            │
│evidenta                                                  │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie,│   20/caz    │            │            │
│trimis si confirmat de specialist                         │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│7. Supravegherea gravidei si urmarirea lehuzei la iesirea │      X      │     X      │    **)     │
│din maternitate si la 4 saptamani                         │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│8. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliaza in localitatile in care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (in afara orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- intre orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele    │             │            │            │
│afectiuni care necesita dispensarizare:                   │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- insuficienta cardiaca cronica clasa III si IV (NIHA)    │    3/caz    │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- diabet zaharat tip II pentru asiguratii aflati in       │    5/caz    │            │            │
│tratament cu antidiabetice orale                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- HTA cu AVC                                              │    3/caz    │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET BAZA                                         │      X      │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis.

Nota:
Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale




┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda in cabinetul medicului de familie, in cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere si depistare de boli cu potential         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potential endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potential endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliaza in localitatile in care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (in afara orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- intre orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Imunizari                                              │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                                      │      X      │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului minimal
de servicii medicale.

Nota:
1. Serviciile medicale prevazute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raporteaza si se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situatie de urgenta, cu mentionarea diagnosticului in lista specificata la punctul 2 din prezenta nota;
2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ




┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda in cabinetul medicului de familie, in cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere si depistare de boli cu potential         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potential endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potential endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Supravegherea gravidei                                 │      X      │     X      │     *)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Imunizari                                              │      X      │     X      │    **)     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliaza in localitatile in care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (in afara orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- intre orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│7. Servicii medicale curative                             │ 3/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE           │      X      │            │            │
│ASIGURA FACULTATIV                                        │             │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis.
**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate in cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Nota:
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetatenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:




┌──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐
│                                                          │ Nr. puncte  │Nr. persoane│            │
│              Denumirea serviciului medical               │ pe serviciu │beneficiare/│Nr. total de│
│                                                          │ sau pe caz  │  luna sau  │   puncte   │
│                                                          │  confirmat  │ nr. de ore │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                            1                             │      2      │     3      │ 4 = 2 x 3  │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│1. Servicii medicale pentru situatiile de urgenta, ce se  │6/solicitare │            │            │
│acorda in cabinetul medicului de familie, in cadrul       │             │            │            │
│programului de lucru stabilit                             │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│2. Supraveghere si depistare de boli cu potential         │             │            │            │
│endemo-epidemic:                                          │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- depistare de boli cu potential endemo-epidemic          │   10/caz    │            │            │
│                                                          │  confirmat  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- supravegherea bolilor cu potential endemo-epidemic      │ 3/persoana/ │            │            │
│                                                          │  trimestru  │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│3. Servicii medicale acordate in cadrul centrelor de      │   10/ora    │            │            │
│permanenta                                                │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care  │             │            │            │
│domiciliaza in localitatile in care nu sunt organizate    │             │            │            │
│centre de permanenta (in afara orelor de program):        │             │            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- intre orele 20,00-8,00                                  │20/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│- pana la orele 20,00                                     │15/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│5. Servicii medicale curative                             │ 3/solicitare│            │            │
├──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────┤
│                          TOTAL                           │             │            │            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

Nota:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetatenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmatoarelor informatii: tara membra a Uniunii Europene, numele si prenumele, data nasterii, numele institutiei care a emis cardul, adresa institutiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei institutii.


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 +  │
│                                   total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Raspundem de realitatea si exactitatea datelor



                      Reprezentantul legal al furnizorului
                     ......................................

Nota:
Formularele din Anexa 1-e) se intocmesc in cate 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 1-f





    Casa de asigurari de sanatate
    ......................................
    Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate ...........................    de servicii medicale ...............
    Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                               (nume prenume)
                                             CNP medic de familie ...............


              DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL
                      DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

 PENTRU LUNA ...............................

┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│                    │Total persoane│Total persoane│            │Nr. imunizari │Nr. imunizari │   Nr.   │   Nr.   │        │
│                    │ catagrafiate │  imunizate   │            │   egal cu    │ ce depasesc  │ puncte/ │ puncte/ │  Nr.   │
│                    │    din:*)    │     din:     │  Procent   │     95%      │     95%      │imunizare│imunizare│ total  │
│Denumirea           ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │
│serviciului medical │lista  │scoli │ lista │scoli │imunizari**)│ lista │scoli │ lista │scoli │ la 95%  │la peste │pe luna │
│                    │proprie│      │proprie│      │            │proprie│      │proprie│      │   din   │ 95% din │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │imunizari│imunizari│        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │**) C13=│
│      C1            │  C2   │  C3  │  C4   │  C5  │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│  C9=  │ C10= │   C11   │   C12   │(C7+C8)*│
│                    │       │      │       │      │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │         │         │C11+(C9+│
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │C10)*C12│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│I. Imunizari conform│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│programului national│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│de imunizari:       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│                    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│a) antituberculoasa │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│vaccin BCG          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ dupa caz, dupa     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│verificarea         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│cicatricei post     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│primo               │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│vaccinare           │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│c) testare PPD      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│d) antihepatita B   │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│e)antipoliomielitica│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ VPO si VPI         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│f) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului si tusei│       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│convulsive - DTP    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│(sau DT la          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│cazurile la care    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│vaccinarea DTP este │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│contraindicata)     │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│g) antirujeolic si  │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│antirujeolica-      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│antirubeolica-      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│antiurliana         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│h) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului-        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│DT (revaccinare)    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│i) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│difteriei,          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului -       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│la adulti dT        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│(revaccinare)       │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│j) impotriva        │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului - dT    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│sau VTA             │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│k) antirubeolica    │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│II. antitetanos la  │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│gravide pentru      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│profilaxia          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│tetanosului la      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│nou-nascut          │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│III. alte vaccinari │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│in caz de           │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│necesitate,         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│stabilite prin      │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│ordin al            │       │      │       │      │            │       │      │       │      │    4    │    8    │        │
│ministrului         │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
│sanatatii publice   │       │      │       │      │            │       │      │       │      │         │         │        │
├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤
│TOTAL                                                                                                            │        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

        Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


                            Semnatura si parafa medicului de familie
                           ...........................................

*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe. lista
proprie dar repartizati de catre ASP medicului de familie pt. efectuarea
imunizarilor in scoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Daca procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.
In acest caz numarul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Nota:
1. In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare, acestea se raporteaza o singura data (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care sa cuprinda tipurile de vaccin administrate in inocularea respectiva si cu confirmarea autoritatii de sanatate publica.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).
Formularul se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizata de autoritatea de sanatate publica.

ANEXA 1-f bis






    Casa de asigurari de sanatate                 Reprezentantul legal al furnizorului
    .........................................     ......................................
    Furnizorul de servicii medicale .........     Medic de familie .....................
    Localitate ..............................                       (nume prenume)
    Judet ...................................     CNP medic de familie .................



                                        DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)
                                                            LUNA .....................

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│                             │                                                                                   │To-  │Nr. pct.│Nr.   │
│                             │                                                                                   │tal  │pe ser- │total │
│                             │                               Numar servicii pe zi                                │ser- │viciu   │puncte│
│    Denumirea serviciului    │                                                                                   │vicii│sau pe  │pe    │
│           medical           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe   │caz con-│luna  │
│                             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat  │      │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│              1              │                                         2                                         │  3  │    4   │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilant copii:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │   15   │      │
│la domiciliul copilului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │   15   │      │
│copilului                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 2 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 4 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 6 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 9 luni                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 12 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    8   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 15 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    6   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 18 luni                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    6   │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilant anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    3   │      │
│asiguratilor cu varsta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│cuprinsa intre 2-18 ani      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │    3   │      │
│asiguratilor in varsta de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│peste 18 ani                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│4. Luarea in evidenta a      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│bolnavului TBC, urmarirea si │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │40/luna │      │
│aplicarea tratamentului      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│strict supravegheat, pana la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│scoaterea din evidenta       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │20/     │      │
│activ de medicul de familie  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │caz**)  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│in cadrul centrelor de       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │ 10/ora │      │
│permanenta                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│de medicul de familie care   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│domiciliaza in localitatile  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│in care nu sunt organizate   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│centre de permanenta (in     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│afara orelor de program):    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- intre orele 20,00-8,00     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │20/soli-│      │
│                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │citare  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- pana la orele 20,00        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │15/soli-│      │
│                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │citare  │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│8. Controale periodice -     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│epicriza de etapa pentru     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│unele afectiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│dispensarizare:              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- insuficienta cardiaca      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  3/caz │      │
│cronica clasa III si IV      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│(NIHA)                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II -    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  5/caz │      │
│pentru asiguratii aflati in  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│tratament cu antidiabetice   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
│orale                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  3/caz │      │
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘

┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│                │Total gravide│ Total gravide consultate in │      │Nr. total puncte│Nr. total puncte│
│9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│  Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│
│   gravidei     │lista proprie│ medicale pentru persoanele  │puncte│      baza      │de servicii     │
│                │consultate   │ care se asigura facultativ  │      │                │medicale pentru │
│                │             │                             │      │                │persoanele care │
│                │             │                             │      │                │se asigura      │
│                │             │                             │      │                │facultativ      │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│         0      │      1      │              2              │    3 │     4=1x3      │   5=2x3        │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea in       │             │                             │   10 │                │                │
│evidenta in     │             │                             │      │                │                │
│primul          │             │                             │      │                │                │
│trimestru       │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:  │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 3-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 4-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 5-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 6-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 7-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 8-a    │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│  luna a 9-a    │             │                             │      │                │                │
│  inclusiv      │             │                             │    8 │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmarirea       │             │                             │      │                │                │
│lehuzei:        │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la externarea │             │                             │    8 │                │                │
│din maternitate │             │                             │      │                │                │
│- la domiciliu  │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la 4 saptamani│             │                             │    8 │                │                │
│de la nastere   │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6    │             │                             │      │                │                │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL   │             │                             │    x │                │                │
└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘

       Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                         Semnatura si parafa medicului de familie
                       ........................................

*) Se completeaza si se ataseaza la factura lunara prezentata casei de
asigurari de sanatate de catre fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist si confirmat de acesta.

Nota:
Formularul din Anexa 1-f bis se intocmeste in doua exemplare de catre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

ANEXA 1-g

Casa de Asigurari de Sanatate
..............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Situatia punctajului in asistenta medicala primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului


┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│                         │            Numar puncte1) pe trimestru             │
│                         ├───────────────────────────┬────────────────────────┤
│          Luna           │Total puncte1) "per capita"│Puncte1) pentru servicii│
│                         │ajustate luate in calculul │      medicale***)      │
│                         │       drepturilor*)       │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│            1            │             2             │           3            │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│I.                       │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│II.                      │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│III.                     │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL                    │                           │                        │
├─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate in│                           │                        │
│plus sau in minus**)     │                           │                        │
└─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘


                 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI     DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT SI ECONOMIC,            DEZVOLTARE SI RELATII CU FURNIZORII
.................................       .................................


                               Intocmit,
                           .................

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
*) Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total
Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la
pct 3 dupa caz, cuprinse in Anexa 1-e.
**) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 7 din Anexa 1-e.

Nota:
Formularul din Anexa 1-g se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-h



    Casa de Asigurari de Sanatate
    .............................


                         Sumele aferente veniturilor medicilor
                        de familie nou veniti intr-o localitate
                          si sumele aferente administrarii si
                           functionarii acestor cabinete

┌──────────┬──────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────────┐
│ Numar de │          │                │Suma pentru chelt.│Total sume luate in │
│   zile   │Numar zile│     Venit      │de administrare si│calculul drepturilor│
│lucratoare│ lucrate  │    lunar*)     │  functionare a   │(col. 3 + col. 4) x │
│ale lunii │          │                │  cabinetului**)  │   col. 2/col. 1    │
│          │          │                │   col. 3 x 1,5   │                    │
├──────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│    1.    │    2.    │       3.       │        4.        │         5.         │
├──────────┼──────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────────┤
│          │          │                │                  │                    │
└──────────┴──────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────────┘

    Pentru intreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

                 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
                         PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................


 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI     DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT SI ECONOMIC,           DEZVOLTARE SI RELATII CU FURNIZORII
 ...............................        .................................


                               Intocmit,
                             .............

*) Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind conditiile acordarii
asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate
pentru anul 2007, aprobat prin <>Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006 .
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2007.

Nota:
Formularul din Anexa 1-h se intocmeste de casa de asigurari de sanatate intr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit si sta la baza completarii Anexei 1-i.

ANEXA 1-i



    Casa de asigurari de sanatate
    ...............................


    Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

    Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate, trimestrul ..................



┌───────────────┬────────────┬─────────────┬──────────────────────┬────────────┐
│               │            │             │Sume pentru cheltuieli│            │
│     Luna      │Numar medici│Cheltuieli de│  de administrare si  │ Total sume │
│               │            │ personal*)  │    functionare a     │            │
│               │            │             │    cabinetului**)    │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│      1.       │     2.     │     3.      │          4.          │   5=3+4    │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│               │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│TOTAL          │            │             │                      │            │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────┤
│Sume raportate │            │             │                      │            │
│in plus sau in │            │             │                      │            │
│minus***)      │            │             │                      │            │
└───────────────┴────────────┴─────────────┴──────────────────────┴────────────┘

                         PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                     .....................................


 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT SI ECONOMIC,          DEZVOLTARE SI RELATII CU FURNIZORII
 ..............................        .................................


                               Intocmit,
                              ...........

*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media intre
salariul maxim si cel minim prevazut in sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute la art. 1
alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2007.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate pentru anul 2007.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare intr-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dupa caz); se vor trece cu minus
sumele raportate eronat in plus intr-un trimestru anterior (defalcate pentru
fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de suma raportata.

Nota:
Formularul din Anexa 1-i se intocmeste in 2 exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA 1-j

Casa de asigurari de sanatate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judet ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............

FORMULARUL ACTIVITATII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ........... ANUL .............

┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│Numar zile lucratoare din │ Numar zile lucrate de medicul de │
│ luna ............ │ familie nou venit │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
.......................................

*) pentru medicii de familie nou-veniti intr-o localitate, care pentru o
perioada de maximum 3 luni au incheiate conventii de furnizare de servicii
medicale cu casa de asigurari de sanatate, in baza carora beneficiaza de
venituri in conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind
conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor
sociale de sanatate pentru anul 2007, aprobat prin Hotararea Guvernului
nr. 1.842/2006.

Nota:
Formularul din Anexa 1-j se intocmeste in doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-a





    Casa de asigurari de sanatate
    ..................................
    Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate ...........................    ....................................
    Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                                  (nume prenume)
                                              CNP medic de familie ...............


             Desfasurator lunar al serviciilor medicale in ambulatoriul de specialitate
              Consultatii medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza,
           in pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale
                      pentru persoanele care se asigura facultativ
                          LUNA ........             ANUL .....

┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐
│   │  Specialitatea*) ...........   │                              Numar consultatii pe zi                              │To- │Nr.   │   │
│Nr.│                                │                                                                                   │tal │pct.*)│Nr.│
│crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│
│   │                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │sul-│ de   │tal│
│   │            Consultatii         │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│   │
│   │                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │tii │tatie │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │                 2              │                                         3                                         │ 4  │   5  │6= │
│   │                                │                                                                                   │    │      │4x5│
├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤
│ A.│ Pachetul de servicii medicale  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │              de baza           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │Consultatii initiale total,     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │din care:                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 0-1 an        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 1-5 ani       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Adulti si copii peste 5 ani   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │homeopatie si fitoterapie       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │   Consultatii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │             din care:          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 0-1 an        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Copii cu varsta 1-5 ani       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Adulti si copii peste 5 ani   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │homeopatie si fitoterapie       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │Consultatii specifice din       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │care**):                        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- initiala                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- de control                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 4 │Consultatii specifice conexe    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │din care**):                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- initiala                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- de control                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ B.│       Consultatii in cadrul    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │        pachetului minimal:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicala initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru constatarea situatiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │urgenta                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │- consultatie medicala initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│ 2 │pentru depistarea bolilor cu    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │potential endemo-epidemic       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │(caz confirmat)                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ C.│Consultatii in cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │   x  │   │
│   │servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicala initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru constatarea situatiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │urgenta                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │- consultatie medicala initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │pentru depistarea bolilor cu    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │potential endemo-epidemic       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │(caz confirmat)                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │- consultatii pentru afectiuni  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
│   │intercurente                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│   │               TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │   │
├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│    TOTAL GENERAL                                                                                                       │    │      │   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘

           Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

         Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                            Semnatura si parafa medicului de specialitate,
                ......................................                                          ......................................

*) Specialitatile si punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A si B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006.
**) Consultatiile si punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/553/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

Nota:
Formularul din Anexa 2-a se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-a bis





    Casa de asigurari de sanatate .........       Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale .......       .........................................
    Localitatea ...........................       Medic de specialitate ..................
    Judetul ...............................                              (nume prenume)
                                                  CNP medic de specialitate ..............


         Desfasurator lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

                               LUNA .........................                             ANUL .............


┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐
│    │               │                                                                                   │To- │Nr.   │ Nr.  │
│    │Denumirea      │                        Numar servicii si tratamente pe zi                         │tal │puncte│total │
│Nr. │serviciului    │                                                                                   │ser-│pe tip│puncte│
│crt.│  medical*)    ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4│
│    │               │1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │  x   │
│    │               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │col. 5│
├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │        2      │                                         3                                         │  4 │   5  │  6   │
├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤
│ A. │Pachetul       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │de baza        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │Servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specifice      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specialitatii  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2  │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    │      TOTAL    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ B  │Pachetul de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │medicale       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │pentru         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │persoanele     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │care se        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │asigura        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │facultativ**)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1  │Servicii       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specifice      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
│    │specialitatii  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2  │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    │     TOTAL     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│    TOTAL GENERAL   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │    │      │      │
└────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘

         Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


       Reprezentantul legal al furnizorului               Semnatura si parafa
               de servicii medicale                   medicului de specialitate,
       ......................................         ........................

*) Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap. I, pct. 1, lit. B din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 , altele decat consultatiile specifice.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurari de sanatate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre
0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.

Nota:
Formularul din Anexa 2-a bis se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-b





Casa de asigurari de sanatate ............    Medic de specialitate ...............
Furnizorul de servicii medicale ..........                           (nume prenume)
Localitatea ..............................     Specialitate .......................
Judetul ..................................     CNP medic de specialitate ..........


          DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI
        TRATAMENTELOR CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ACORDATE IN
            ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..............

┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   │     │           │                          Pachetul de servicii medicale de baza*)             │
│   │     │           ├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤
│Nr.│CNP  │   Numar   │    Consultatii     │    Consultatii     │Puncte  │Servicii│  Puncte   │      │
│crt│asi- │ Registru  │                    │ specifice (codul)  │aferente│medicale│ aferente  │Total │
│   │gurat│consultatii├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte│
│   │     │           │initiale │de control│initiale │de control│tatiilor│        │ medicale  │      │
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│ C1│  C2 │    C3     │   C4    │    C5    │   C6    │    C7    │   C8   │   C9   │    C10    │C11=  │
│   │     │           │         │          │         │          │        │        │           │C8+C10│
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│          TOTAL      │         │          │         │          │        │        │           │      │
└─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘

       Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului                  Semnatura si parafa medicului
             de servicii medicale                                de specialitate,
     ....................................                 ................................

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A si B din
Anexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor
si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Nota:
Formularul din Anexa 2-b se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-b bis





Casa de asigurari de sanatate ...........         Medic de specialitate ................
Furnizorul de servicii medicale .........                                (nume prenume)
Localitatea .............................         Specialitate .........................
Judetul .................................         CNP medic de specialitate ............



          DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE SI TRATAMENTELOR
     CUPRINSE IN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE SI IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
         PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA
                   AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐
│   │       │      │      Pachetul minimal de       │Pachetul de servicii medicale pentru         │    │
│   │       │      │      servicii medicale*)       │persoanele care se asigura facultativ*)      │    │
│   │       │      ├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤    │
│   │       │      │           │Consultatii│        │           │Consultatii│Puncte│Ser- │        │To- │
│Nr.│CNP/cod│Numar │Consultatii│ initiale  │        │Consultatii│ initiale  │afe-  │vicii│        │tal │
│crt│  de   │Regis-│ initiale  │  pentru   │ Puncte │ initiale  │  pentru   │rente │medi-│Puncte  │ p  │
│   │identi-│tru   │  pentru   │depistarea │aferente│  pentru   │depistarea │consul│cale │aferente│ u  │
│   │ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi-  │ n  │
│   │       │tatii │ situatiei │ potential │tatiilor│ situatiei │ potential │lor   │dul) │ciilor  │ c  │
│   │       │      │de urgenta │  endemo-  │        │de urgenta │  endemo-  │      │     │medicale│ t  │
│   │       │      │           │ epidemic  │        │           │ epidemic  │      │     │        │ e  │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ C1│   C2  │  C3  │    C4     │    C5     │   C6   │    C7     │    C8     │  C9  │ C10 │   C11  │C12=│
│   │       │      │           │           │        │           │           │      │     │        │C9+ │
│   │       │      │           │           │        │           │           │      │     │        │C11 │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│      TOTAL       │           │           │        │           │           │      │     │        │    │
└──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘

                   Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


     Reprezentantul legal al furnizorului                  Semnatura si parafa medicului
             de servicii medicale                                 de specialitate,
     ....................................                ....................................

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A si B
dinAnexa 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor
din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6,
lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Nota:
Formularul din Anexa 2-b bis se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-c





Casa de asigurari de sanatate                     Reprezentantul legal al furnizorului
...........................................       ............................................
Furnizor de servicii medicale .............       Medic de specialitate ......................
Localitate ................................                                (nume prenume)
Judet .....................................       CNP medic de specialitate ..................


                Numar total de puncte realizat de catre medicul de specialitate din
        ambulatoriul de specialitate, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara
             activitatea si de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) si alin. (2)
                    pct. a) si b) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 

┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/luna pentru │  Nr. puncte/luna   │           │                 │Majorarea nr.│         │
│ consultatii initiale, │ pentru servicii si │           │Majorarea nr. de │de puncte in │         │
│de control si specifice│     tratamente     │           │puncte in functie│ functie de  │Nr. total│
│    specialitatii*)    │    medicale**)     │ Nr. total │de conditiile de │   gradul    │ puncte  │
├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│      munca      │ profesional │realizate│
│ Total  │   aferente   │ Total  │ aferente  │           │ (Col. 5 x % de  │  (Col. 5 x  │ pe luna │
│din care│consultatiilor│din care│serviciilor│           │    majorare)    │  20%)***)   │         │
│        │    conexe    │        │  conexe   │           │                 │             │         │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│   1    │      2       │   3    │     4     │   5=1+3   │        6        │      7      │ 8=5+6+7 │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│        │              │        │           │           │                 │             │         │
└────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘

        Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului,       Semnatura si parafa medicului de specialitate,
      ..................................               ..................................

*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6.
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6.
***) Se majoreaza numarul total de puncte/luna in calculul carora nu se tine seama si de
punctele aferente serviciilor conexe actului medical, daca este cazul. In aceasta situatie
se aplica formula: col. 7 = [(col. 1 - col. 2) + (col. 3 - col. 4)] x 20%. De asemenea
majorarea in raport cu gradul profesional nu se aplica medicilor care lucreaza exclusiv in
acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familiala precum si furnizorilor de
servicii conexe actului medical.

Nota:
Formularul din Anexa 2-c se intocmeste in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-d

Casa de Asigurari de Sanatate
...............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurari de sanatate catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

Situatia punctajului in asistenta medicala ambulatorie de specialitate trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului


┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│                                │         Total puncte1) pe trimestru         │
│              Luna              │ realizate in asistenta medicala ambulatorie │
│                                │               de specialitate               │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│               1.               │                     2.                      │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│I.                              │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│II.                             │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│III.                            │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL                           │                                             │
├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate in plus  │                                             │
│sau in minus*)                  │                                             │
└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

       Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                 PRESEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
                ................................

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTIEI PLANIFICARE,
     MANAGEMENT SI ECONOMIC,           DEZVOLTARE SI RELATII CU FURNIZORII
 .............................         .................................



                             Intocmit,
                         ..................

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar daca
cifrele existente dupa virgula sunt 0.
*) Se va trece cu plus numarul de puncte omise la raportare intr-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz); se va trece
cu minus numarul de puncte raportate eronat in plus intr-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenta de puncte raportata.

Nota:
Formularul din Anexa 2-d se intocmeste in doua exemplare de catre casele de asigurari de sanatate din care un exemplar se inainteaza Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece in clar numele semnatarilor.

ANEXA 2-e


    Casa de asigurari de sanatate ................
    Furnizorul de servicii medicale
    ..............................................
    Localitatea ..................................
    Judetul ......................................

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................


┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐
│ Denumire serviciu medical  │   Nr. servicii     │Tarif      │Total   │Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2│     medicale       │negociat*)/│suma    │ suma│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu   │contrac-│reali│
│     nr. 1.781/558/2006     │Contractat│ Realizat│           │tata*)  │zata │
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│             0              │    1     │    2    │    3      │  4=1x3 │5=2x3│
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│           TOTAL            │          │         │     X     │        │     │
└────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘

*) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate,
prezentat in Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.

2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII



 LUNA ................
┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐
│ Denumire serviciu medical  │Nr./data   │            │                       │
│conform Cap. I lit. B pct. 2│Fisa sau   │CNP asigurat│Total servicii medicale│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar  │     spitalicesti      │
│     nr. 1.781/558/2006     │consultatie│            │                       │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│             0              │     1     │       2    │            3          │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│           TOTAL            │     X     │       X    │                       │
└────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘
 Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1.


      Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

     Reprezentantul legal al furnizorului     Semnatura si parafa medicului
             de servicii medicale              ..........................
       ..........................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-e se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeaza dupa caz, si de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice.

ANEXA 2-e bis


    Casa de asigurari de sanatate ............
    Furnizorul de servicii medicale ..........
    Judetul ..................................
    Localitatea ..............................

1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MINISTERUL SANATATII PUBLICE



    LUNA ...................
┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│      Nr. Bolnavi    │    Nr. Sedinte      │         │           │          │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤  Tarif  │   Suma    │   Suma   │
│  Cazuri   │  Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractata│realizata │
│contractate│realizate│           │         │sedinta*)│           │          │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│     1     │     2   │     3     │     4   │    5    │  6=1x3x5  │  7=2x4x5 │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘

*) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de
sanatate, prezentat in Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Nota:
Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav.

2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA


                 LUNA ...................
      ┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
      │   CNP    │   Nr./data Fisa sau   │CAS la care este luat │Numar sedinte│
      │beneficiar│Registru de consultatie│in evidenta asiguratul│  realizate  │
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      │     1    │           2           │           3          │      4      │
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
      ├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│          │           X           │           X          │             │
└─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘

    Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
    Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1

    Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal al furnizorului
                  ......................................

Nota:
Formularul din Anexa 2-e bis se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate in unitati sanitare ambulatorii.

ANEXA 2-f


    Casa de asigurari de sanatate ..................
    Furnizorul de servicii medicale ................
    Localitatea ....................................
    Judetul ........................................

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie


 LUNA ...................... ANUL .................
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigatii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │           X            │        │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate.
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de
sanatate, prezentat in cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate



    LUNA ............. ANUL .......
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigatii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │           X            │        │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completeaza dupa caz si de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

ANEXA 2-g


    Casa de asigurari de sanatate .................
    Furnizorul de servicii medicale ...............
    Localitatea ...................................
    Judetul .......................................

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie


 LUNA .................... ANUL ...........
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigatii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │                        │   X    │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate.
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de
sanatate, prezentat in cap. II, pct 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate


 LUNA .................... ANUL ...........
┌────┬───────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│Total investigatii│   Tarif/investigatie   │ Sume   │
│crt.│paraclinice*) /    │paraclinice       │paraclinica contractat**│ (lei)  │
│    │(codul)            │efectuate         │                        │        │
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│ C1 │         C2        │         C3       │           C4           │C5=C3xC4│
├────┼───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│    │                   │                  │                        │        │
├────┴───────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────┤
│     TOTAL              │                  │                        │   X    │
└────────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate.
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de
sanatate, prezentat in cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale si parafa medicului
............................. .....................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-g se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completeaza dupa caz si de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

ANEXA 2-h

Casa de asigurari de sanatate .....................
Furnizorul de servicii medicale ...................
Localitatea .......................................
Judetul ...........................................

1. Lista asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


 LUNA ............................. ANUL ...........
┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │                │Tipul investigatiei│Tariful investigatiei│  Filtratul  │
│crt.│     CNP        │    paraclinice    │   efectuate (lei)   │glomerular**)│
│    │                │efectuate*)/(codul)│                     │             │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2         │        C3         │         C4          │     C5      │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│    │                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul           │                   │                     │             │
│investigatiilor      │                   │                     │             │
│paraclinice          │                   │                     │             │
│efectuate pe un CNP  │                   │                     │             │
├────┬────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│....│                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│       TOTAL         │                   │                     │             │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘
   *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
   Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate.
   Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
   Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-f.
   Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
Anexa 2-f.
   **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigatii paraclinice.
   Corespunzator fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece in tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault si rezultatul obtinut.

2. Lista asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste intre 0 si 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate


 LUNA ............................. ANUL ...........
┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │                │Tipul investigatiei│Tariful investigatiei│  Filtratul  │
│crt.│ Cod de         │    paraclinice    │   efectuate (lei)   │glomerular**)│
│    │ identificare   │efectuate*)/(codul)│                     │             │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│ C1 │     C2         │        C3         │         C4          │     C5      │
├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│    │                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│Subtotalul           │                   │                     │             │
│investigatiilor      │                   │                     │             │
│paraclinice          │                   │                     │             │
│efectuate pe un      │                   │                     │             │
│cod de identificare  │                   │                     │             │
├────┬────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│....│                │                   │                     │             │
├────┴────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
│       TOTAL         │                   │                     │             │
└─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurari de sanatate.
Se vor atasa si documentele de solicitare pentru serviciile de inalta
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigatii paraclinice.
Corespunzator fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece in tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault si rezultatul obtinut.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale si parafa medicului
............................. ....................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-h se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completeaza dupa caz si de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

ANEXA 2-i


Judetul ...............  Furnizor de servicii medicale .....................
Localitatea ...........  Reprezentant legal ................................
Luna ....... anul .....  Medic de medicina ........... Medic de medicina ......
                         dentara/dentist                dentara/dentist
                                        (nume prenume)           (nume prenume)
                Grad profesional medic ........ Grad profesional medic ........
                CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist .............


         DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA
       DENTARA PREVENTIVE SI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA
        CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN
    AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│ CNP      │Cod**)  │ Total  │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│Registru    │asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │consultatii │          │        │ /luna  │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │     C2     │    C3    │   C4   │   C5   │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│         TOTAL              │   X    │        │         X          │         │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive si tratamentele de medicina dentara in cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive si tratamentele de medicina dentara efectuate in cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................

Nota:
Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-j





Judetul .....................     Furnizor de servicii medicale ..................................
Localitatea .................     Reprezentant legal .............................................
Luna ........... anul .......     Medic de medicina ............... Medic de medicina ............
                                  dentara/dentist                      dentara/dentist
                                                  (nume prenume)                    (nume prenume)
                                  Grad profesional medic ........ Grad profesional medic .........
                                  CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist ..............

                DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE SI A
             TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,
                IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau Registru│   CNP  │ Cod*)  │    Total    │   Tarif/serviciu   │% decontat│           │
│crt.│     consultatii     │asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│  de CAS  │Total lei  │
│    │                     │        │        │             │  Cap. III, pct. 1  │          │           │
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │         C2          │    C3  │   C4   │     C5      │         C6         │    C7    │C8=C5xC6xC7│
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│                TOTAL              │   X    │             │         X          │    X     │           │
└───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................

Nota:
Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-k





Judetul ........................     Furnizor de servicii medicale ...........................................
Localitatea ....................     Reprezentant legal ......................................................
Luna .............. anul .......     Medic de medicina .................. Medic de medicina ..................
                                     dentara/dentist                      dentara/dentist
                                                         (nume prenume)                       (nume prenume)
                                     Grad profesional medic ............. Grad profesional medic .............
                                     CNP medic/dentist .................. CNP medic/dentist ..................

                DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE SI A
            TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA,
                          PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau Registru│      CNP       │    Cod*)    │    Total    │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│     consultatii     │    asigurat    │  serviciu   │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │                     │                │             │             │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │         C2          │       C3       │     C4      │     C5      │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│                   TOTAL                   │     X       │             │         X          │         │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘

Nota:
Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-l





Judetul ........................     Furnizor de servicii medicale ....................
Localitatea ....................     Reprezentant legal .............................
Luna .............. anul .......     Medic de medicina ........ Medic de medicina ...........
                                     dentara/dentist                dentara/dentist
                                                     (nume prenume)             (nume prenume)
                                     Grad profesional medic ....... Grad profesional medic .......
                                     CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ..............

             DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA IN CADRUL
          PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
               CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA

┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau Registru│      CNP*)     │    Cod**)   │    Total    │   Tarif/serviciu   │         │
│crt.│     consultatii     │    asigurat    │  serviciu   │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│    │                     │                │             │             │  Cap. III, pct. 1  │         │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │         C2          │       C3       │     C4      │     C5      │         C6         │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│                   TOTAL                   │     X       │             │         X          │         │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III
punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior mentionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate in cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru
serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate in cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................

Nota:
Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 2-m



    Casa de asigurari de sanatate ...................
    Furnizorul de servicii medicale .................
    Judetul .........................................

A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate in unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna ..................... Anul .............





┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│    │                                │ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│         │
│Nr. │   Tipul serviciului medical    │de recuperare-reabilitare│  medical de  │Total lei│
│crt.│  de recuperare reabilitare*)   │  efectuate in cabinete  │  recuperare  │         │
│    │                                │        medicale         │reabilitare**)│         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ C1 │               C2               │           C3            │       C4     │C5=C3xC4 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │I. Servicii medicale efectuate  │                         │              │         │
│    │in cabinete medicale:           │            X            │       X      │     X   │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │Subtotal I                      │                         │       X      │         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │II. Servicii medicale efectuate │                         │              │         │
│    │in bazele de tratament***):     │            X            │       X      │     X   │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │Subtotal II                     │                         │       X      │         │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│    │TOTAL GENERAL                   │                         │       X      │         │
└────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘

*) Se completeaza conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare functionarii si
administrarii unitatii sanitare, in conditiile prevazute la art. 15 alin. (3) din Anexa
nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza
conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la <>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare efectuatein unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare


┌────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Nr. │C.N.P.│Tipuri de servicii medicale│   Numar servicii medicale de   │
│crt.│      │de recuperare-reabilitare, │recuperare-reabilitare efectuate│
│    │      │ efectuate*)               │                                │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ C1 │  C2  │          C3               │               C4               │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┴──────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│          TOTAL                        │                                │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament
se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
<>Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de
catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu
si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite
de medicul curant de recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
al furnizorului de specialitate
.................... .............................

Nota:
Formularul din Anexa 2-m se intocmeste in doua exemplare, dintre care unul ramane la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 3-a

SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICESTI FURNIZATE IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANTATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..........





    LUNA ....................... ANUL ...........
┌────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐
│            │    Nr. cazuri     │Nr. cazuri externate │    Nr. cazuri     │  ICM realizat │
│   Sectia   │externate raportate│raportate si validate│externate raportate│pentru cazurile│
│            │     la SNSPMS     │      de SNSPMS      │   si nevalidate   │   validate    │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│            │                   │                     │                   │               │
├────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL│                   │                     │                   │               │
└────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

Formularele se transmit de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar (SNSPMS) catre spital si casele de asigurari de sanatate.

CASA NATIONALA DE SCOALA NATIONALA DE SANATATE
ASIGURARI DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
................ ................

SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICESTI FURNIZATE IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANTATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............


┌────────────┬────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────────────┐
│            │Nr. cazuri  │Nr. cazuri externate │ICM     │Coeficientul         │
│   Sectia   │externate   │raportate si validate│realizat│cazurilor extreme - K│
│            │si raportate│de SNSPMS            │        │                     │
│            │la SNSPMS   │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│            │            │                     │        │                     │
├────────────┼────────────┼─────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│TOTAL SPITAL│            │                     │        │                     │
└────────────┴────────────┴─────────────────────┴────────┴─────────────────────┘



    Judetul ...........................
    Localitatea .......................
    Furnizor de servicii medicale .........

          2.1. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
      MEDICALE SPITALICESTI FURNIZATE IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA,
      FINANTATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

                  LUNA ................ ANUL .............

┌────────────────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. cazuri externate│   ICM       │Nr. cazuri│Tarif pe caz│Suma de plata*)│
│in perioada ......  │contractat*1)│ponderate │ponderat*2) │               │
├────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┤
│           1        │    2        │  3=1x2   │     4      │     5=3x4     │
├────────────────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┤
│                    │             │          │            │               │
└────────────────────┴─────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┘

*1) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Nota:
Formularul 2.1 din Anexa 3-b se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti



    Judetul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........

    2.2. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
      SPITALICESTI FURNIZATE IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANTATE
      PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ......... ANUL ..........

┌────────────┬────────────────────┬──────┬───────┬──────────┬─────┬───────────┐
│ Nr. cazuri │     Nr. cazuri     │ ICM  │Nr.    │ Tarif pe │Suma │Suma ramasa│
│ externate, │externate, raportate│con-  │cazuri │   caz    │rea- │ de plata  │
│raportate in│  si nevalidate in  │trac- │ponde- │ponderat  │liza-│pentru luna│
│luna curenta│ luna anterioara*1) │tat*2)│rate   │    *3)   │ta*) │ curenta*4)│
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│     1      │         2          │   3  │4=(1-2)│    5     │6=4x5│     7     │
│            │                    │      │    x3 │          │     │           │
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│            │                    │      │       │          │     │           │
├────────────┼────────────────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┼───────────┤
│            │                    │      │       │          │     │           │
└────────────┴────────────────────┴──────┴───────┴──────────┴─────┴───────────┘

*1) Conform formularului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Reprezinta diferenta dintre suma realizata din col. 6 si suma din
coloana 5 din formularul 2.1 corespunzator lunii pentru care se face decontarea.
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul 2.2 din Anexa 3-b se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-b bis



    Judetul .................
    Localitatea ..............
    Furnizor de servicii medicale .........................

    DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
    FURNIZATE IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANTATE PE BAZA GRUPELOR
    DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ......

┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────┬───────┐
│Nr. cazuri  │           │Nr. cazuri│Tarif pe   │Coeficientul│Suma │Suma   │
│externate   │    ICM    │ponderate │   caz     │ cazurilor  │con- │reali- │
│raportate si│realizat*2)│ validate │ponderat*3)│extreme-K*4)│trac-│zata*) │
│validate*1) │           │          │           │   - K4)    │tata │       │
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
│         1  │     2     │  3=1x2   │    4      │     5      │  6  │7=3x4x5│
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────┴───────┘

*1) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*2) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*3) Conform Anexei 17 a) la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
......................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-b bis se intocmeste trimestrial in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-c


    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR
    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

     RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICESTI FURNIZATE
     IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE ZI
     DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............
        LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ........

┌─────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│Sectia/  │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate  │
│comparti-│raportate la SNSPMS │raportate si validate│raportate si nevalidate│
│mentul*) │                    │de SNSPMS            │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL    │                    │                     │                       │
│SPITAL   │                    │                     │                       │
└─────────┴────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare si neonatologie - prematuri (de
sine statatoare aprobate prin ordin al ministrului sanatatii publice in
structura spitalelor) din alte spitale.

Formularele se transmit de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si
Management Sanitar (SNSPMS) catre spital si casele de asigurari de sanatate.

CASA NATIONALA DE SCOALA NATIONALA DE
ASIGURARI DE SANATATE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
.................. ..................

ANEXA 3-d


    Judetul ......................
    Localitatea .................
    Furnizor de servicii medicale .............

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
         SPITALICESTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE
         RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE
         DE CRONICI, DE RECUPERARE SI NEONATOLOGIE - PREMATURI
         DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
              LUNA .......... ANUL ................
┌────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│        │Nr. cazuri│Total zile  │Durata optima│   Tarif pe zi de   │         │
│Sectia/ │externate │spitalizare │de spita-    │   spitalizare pe   │Suma     │
│compar- │realizate │efectiv     │lizare*1)    │sectie/compartiment,│reali-   │
│timent*)│          │realizate**)│             │     contractat     │zata***) │
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│   1    │    2     │    3       │      4      │         5          │6=2x4x5  │
│        │          │            │             │                    │sau 6=3x5│
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│        │          │            │             │                    │         │
├────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│TOTAL   │          │            │             │                    │         │
│SPITAL  │          │            │             │                    │         │
└────────┴──────────┴────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare si neonatologie - prematuri (de sine
statatoare aprobate prin ordin al ministrului sanatatii publice in structura
spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare
pediatrica-distrofici, TBC, pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114
din Cod penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii
sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare durata de
spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile medicale
spitalicesti se deconteaza lunar in functie de numarul de zile de spitalizare
efectiv realizate, cazuri in care suma realizata col. 6 = col. 3 x col. 5.
***) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . In cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru
bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale,
precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de
lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizata in anul precedent

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul 1.1 din Anexa 3-d se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.





    Judetul ...............
    Localitatea .............
    Furnizor de servicii medicale ..........

    1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
         ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI
         PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
         SI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU
         LUNA .......... ANUL ................

┌──────────────┬──────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┐
│              │Nr. cazuri│ Nr. cazuri │            │             │Tarif pe zi │             │  Suma   │
│              │externate,│ externate, │ Total zile │Durata optima│     de     │             │ramasa de│
│   Sectia/    │raportate │raportate si│spitalizare │     de      │spitalizare │    Suma     │  plata  │
│compartiment*)│ in luna  │ nevalidate │  efectiv   │spitalizare2)│ pe sectie/ │realizata***)│ pentru  │
│              │ curenta  │  in luna   │realizate**)│             │compartiment│             │  luna   │
│              │          │anterioara1)│            │             │ contractat │             │curenta*)│
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│      1       │    2     │     3      │     4      │      5      │     6      │ 7=(2-3)x5x6 │    8    │
│              │          │            │            │             │            │   sau 4x6   │         │
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│              │          │            │            │             │            │             │         │
├──────────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┤
│ TOTAL SPITAL │          │            │            │             │            │             │         │
└──────────────┴──────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare si neonatologie - prematuri (de sine statatoare
aprobate prin ordin al ministrului sanatatii publice in structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC,
pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici
incadrati la art. 105, 113 si 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe
timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia in considerare durata de spitalizare
efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza
lunar in functie de numarul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri in care
suma realizata col. 7 = col. 4 x col. 6.
***) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . In cazul sectiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la
art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul
judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala
spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizata in anul precedent.
*3) Reprezinta diferenta dintre suma realizata din col. 7 si suma din col. 6 din
formularul 1.1 corespunzator lunii pentru care se face decontarea.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul 1.2 din Anexa 3-d se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.





    Judetul ...............................................
    Localitatea ...........................................
    Furnizor de servicii medicale .........................

           1.3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE
            IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, DACA ACESTEA NU POT FI EFECTUATE
              IN CONDITIILE ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU,
                 PENTRU LUNA/TRIM. ....... ANUL ...........
┌──────┬──────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┬───────────┬───────────┐
│Sectia│     Nr. zile de      │    Nr. zile de     │     Tarif/zi de      │   Suma    │   Suma    │
│      │spitalizare contractat│spitalizare realizat│spitalizare contractat│contractata│realizata*)│
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│   0  │          1           │         2          │          3           │   4=1x3   │   5=2x3   │
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│      │                      │                    │                      │           │           │
├──────┼──────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │                      │                    │                      │           │           │
│SPITAL│                      │                    │                      │           │           │
└──────┴──────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────┴───────────┴───────────┘

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima
teza din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul 1.3 din Anexa 3-d se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-d bis





    Judetul ......................
    Localitatea ...................
    Furnizor de servicii medicale ...........

              DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU
SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE SI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .............

┌────────┬───────────┬──────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────────┬─────┬─────────┐
│        │           │          │            │            │             │ Tarif pe  │     │         │
│        │    Nr.    │   Nr.    │ Nr. cazuri │ Total zile │   Durata    │   zi de   │Suma │Suma     │
│Sectia/ │  cazuri   │  cazuri  │ externate, │spitalizare │  optima de  │spitalizare│con- │reali-   │
│compar- │ externate │externate,│raportate si│  efectiv   │spitalizare2)│pe sectie/ │trac-│zata***) │
│timent*)│contractate│raportate │nevalidate1)│realizate**)│             │ compart., │tata │         │
│        │           │          │            │            │             │contractat │     │         │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│    1   │     2     │    3     │     4      │     5      │      6      │     7     │8=   │9=       │
│        │           │          │            │            │             │           │2x6x7│(3-4)x6x7│
│        │           │          │            │            │             │           │     │sau 5x7  │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│        │           │          │            │            │             │           │     │         │
├────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────────┤
│        │           │          │            │            │             │           │     │         │
│TOTAL   │           │          │            │            │             │           │     │         │
│SPITAL  │           │          │            │            │             │           │     │         │
└────────┴───────────┴──────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴─────┴─────────┘

*) Compartimente de cronici, recuperare si neonatologie - prematuri (de sine statatoare
aprobate prin ordin al ministrului sanatatii publice in structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa trimestrial pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari
obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 si 114 din Cod penal si cele
dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru
bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
in considerare durata de spitalizare efectiv realizata in anul precedent pentru care serviciile
medicale spitalicesti se deconteaza in functie de numarul de zile de spitalizare efectiv realizate,
cazuri in care suma realizata col. 9 = col. 5 x col. 7.
***) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 . In cazul sectiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la
art. 105, 113 si 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe
timpul judecarii sau urmaririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta
medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare
efectiv realizata in anul precedent.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-d bis se intocmeste trimestrial in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-e



    SCOALA NATIONALA DE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR
    CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

     RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICESTI FURNIZATE
     IN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANTATE PE BAZA DE TARIF
     MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .............
          LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL .........

┌─────────┬────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
│Sectia/  │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri externate  │
│comparti-│raportate la SNSPMS │raportate si validate│raportate si nevalidate│
│mentul*) │                    │de SNSPMS            │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│         │                    │                     │                       │
├─────────┼────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│TOTAL    │                    │                     │                       │
│SPITAL   │                    │                     │                       │
└─────────┴────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sanatatii publice in structura spitalelor.
Formularele se transmit de la Scoala Nationala de Sanatate Publica si
Management Sanitar (SNSPMS) catre spital si casele de asigurari de sanatate.

CASA NATIONALA DE SCOALA NATIONALA DE
ASIGURARI DE SANATATE SANATATE PUBLICA SI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
................ ................

ANEXA 3-f



    Judetul ...................
    Localitatea ...............
    Furnizor de servicii medicale .........................

    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
         ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE
         PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM
         SI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE
         SI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI SI DE
         RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
         LUNA ......... ANUL ............

┌────────┬────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────┐
│Sectia/ │Nr. cazuri externate│Tarif mediu pe caz rezolvat,│Suma realizata**) │
│compar- │     realizate      │         contractat         │                  │
│timent*)│                    │                            │                  │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│    1   │         2          │             3              │      4=2x3       │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│        │                    │                            │                  │
├────────┼────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL   │                    │                            │                  │
│SPITAL  │                    │                            │                  │
└────────┴────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────┘

Nota:
Formularul 1.1 din Anexa 3-f se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.





    Judetul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........


    1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
         ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE
         IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM SI PENTRU SERVICII
         MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE
         ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE,
         PENTRU LUNA .......... ANUL ................
┌─────────────────────┬─────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┐
│                     │   Nr.   │     Nr. cazuri     │Tarif mediu pe│             │Suma ramasa│
│Sectia/compartiment*)│ cazuri  │externate, raportate│caz rezolvat, │    Suma     │ de plata  │
│                     │externate│  si nevalidate in  │  contractat  │realizata**) │pentru luna│
│                     │realizate│ luna anterioara1)  │              │             │ curenta2) │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│          1          │    2    │         3          │      4       │ 5=(2-3)x4   │     6     │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│                     │         │                    │              │             │           │
│                     │         │                    │              │             │           │
├─────────────────────┼─────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┤
│    TOTAL SPITAL     │         │                    │              │             │           │
└─────────────────────┴─────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┘

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sanatatii publice in structura spitalelor.
**) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1),
lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
*2) Reprezinta diferenta dintre suma realizata din col. 5 si suma din col. 4 din
formularul 1.1 corespunzator lunii pentru care se face decontarea.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul 1.2 din anexa 3-f se intocmeste lunar in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-g





    Judetul ................
    Localitatea ................
    Furnizor de servicii medicale ........


            DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
        ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE
         IN ANEXA 17 a) LA <>ORDINUL NR. 1781/558/2006 , PRECUM SI PENTRU SERVICII
         MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE ACUTI
                  DIN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE, PENTRU
                     TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ........

┌──────────────┬───────────┬──────────┬────────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐
│   Sectia/    │Nr. cazuri │Nr. cazuri│     Nr. cazuri     │Tarif mediu pe│   Suma    │    Suma    │
│compartiment*)│ externate │externate │externate, raportate│caz rezolvat, │contractata│realizata**)│
│              │contractate│realizate │  si nevalidate*1)  │  contractat  │           │            │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│      1       │     2     │    3     │         4          │      5       │   6=2x5   │ 7=(3-4)x5  │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│              │           │          │                    │              │           │            │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │           │          │                    │              │           │            │
└──────────────┴───────────┴──────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sanatatii publice in structura spitalelor.
**) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului
....................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-g se intocmeste trimestrial in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-h





    Judetul ..................
    Localitatea ..........
    Furnizorul de servicii medicale .........

              1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
          SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE
           PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. .............

┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│  Nr. servicii medicale  │                │             │             │
│  conform Cap. I lit. B  ├────────────┬────────────┤    Tarif**)/   │ Total suma  │ Total suma  │
│ pct. 1 subpct. 1.1 din  │            │            │serviciu medical│contractata*)│realizata***)│
│ Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat*)│Realizat***)│   contractat   │             │             │
│   nr. 1.781/558/2006    │            │            │                │             │             │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│            0            │     1      │     2      │        3       │    4=1x3    │    5=2x3    │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│          TOTAL          │            │            │        X       │             │             │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┘

*) Col. 1 si col. 4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

1.2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................


┌───────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│   Denumire serviciu   │                  │            │                │                     │
│medical conform Cap. I │Numar inregistrare│            │CAS la care este│   Total servicii    │
│lit. B pct. 2 din Anexa│   fisa pentru    │CNP asigurat│luat in evidenta│medicale spitalicesti│
│ nr. 16 la Ordinul nr. │spitalizare de zi │            │   asiguratul   │      realizate      │
│    1.781/558/2006     │                  │            │                │                     │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│           0           │        1         │      2     │       3        │          4          │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│         TOTAL         │        X         │     X      │                │                     │
└───────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘

    Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1.


    Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                  .........................................................


    Judetul ...................
    Localitatea ................
    Furnizorul de servicii medicale ..................


        2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
             SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
             FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
                       LUNA/TRIM. ................

┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│  Nr. servicii medicale  │Tarif**)/caz│ Total suma  │ Total suma  │
│  efectuat in regim de   ├────────────┬────────────┤rezolvat    │contractata*)│realizata***)│
│    spitalizare de zi    │Contractat*)│Realizat***)│contractat  │             │             │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│            1            │     2      │     3      │     4      │    5=2x4    │    6=3x4    │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│          TOTAL          │            │            │     X      │             │             │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘

*) Col. 1 si col. 4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

2.2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE
DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................


┌─────────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│Denumire serviciu medical│Numar inregistrare│            │CAS la care este│   Total servicii    │
│  efectuat in regim de   │   fisa pentru    │CNP asigurat│luat in evidenta│medicale spitalicesti│
│    spitalizare de zi    │spitalizare de zi │            │   asiguratul   │      realizate      │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│            1            │        2         │      3     │       4        │          5          │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│          TOTAL          │        X         │      X     │                │                     │
└─────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
    Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1.


                       Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
                   .......................................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-h se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 3-i

Judetul .....................................
Localitatea .................................
Furnizorul de servicii medicale .............

1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............




┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│      Nr. Bolnavi      │      Nr. Sedinte      │             │               │            │
├───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤Tarif/sedinta│     Suma      │     Suma   │
│  Cazuri   │  Cazuri   │Contractate│ Realizate │contractat*) │contractata***)│realizata**)│
│contractate│ realizate │   ***)    │    **)    │             │               │            │
│   ***)    │           │           │           │             │               │            │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│     1     │     2     │     3     │     4     │      5      │    6=1x3x5    │   7=2x4x5  │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

*) Nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de
asigurari de sanatate, prevazut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16
la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
<>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
***) Se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

1.2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. .................


      ┌──────────┬──────────────────┬────────────────┬─────────────┐
      │    CNP   │Numar inregistrare│CAS la care este│Numar sedinte│
      │beneficiar│   fisa pentru    │luat in evidenta│ realizate   │
      │          │spitalizare de zi │   asiguratul   │             │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │     1    │        2         │       3        │      4      │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │          │                  │                │             │
      ├──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
      │          │                  │                │             │
┌─────┼──────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│          │        X         │       X        │             │
└─────┴──────────┴──────────────────┴────────────────┴─────────────┘
    Total col. 1 din tab. 1.2 = total col. 2 din tab. 1.1.
    Total col. 4 din tab. 1.2 = total col. 4 din tab. 1.1.


            Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

        Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
         .......................................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-i se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate in unitati sanitare - spitale.

ANEXA 3-j

Judetul ..............
Localitatea ............
Furnizorul de servicii medicale ..........

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)
-----------
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)
------------
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................

Nota:
Formularul din Anexa 3-j se intocmeste lunar si cumulat pentru fiecare trimestru in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti.

ANEXA 4-a





    Casa de asigurari de sanatate      Furnizorul de servicii medicale ........
    ............................       Localitatea ............................
                                       Judetul ................................


             DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
                      Luna/Trim. .................

┌───────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────────┬────────────┐
│       │ Total Km echivalenti  │Total Km efectiv realizati│Tarif │     Total suma      │            │
│Tip    │    in mediul urban    │     in mediul rural      │pe km │                     │    Suma    │
│auto-  ├───────────┬───────────┼───────────┬──────────────┤con-  ├───────────┬─────────┤decontata**)│
│vehicul│Contractati│Echivalenti│Contractati│   Efectiv    │trac- │Contractata│Reali-   │            │
│       │           │ parcursi  │           │  realizati   │tat*) │           │zata**)  │            │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│   1   │     2     │     3     │     4     │      5       │   6  │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│7 = 5 sau 6 │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL  │           │           │           │              │  X   │           │         │            │
└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────┴───────────┴─────────┴────────────┘

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din
Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
......................

Nota:
Formularul din Anexa 4-a se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

ANEXA 4-b





    Casa de asigurari de sanatate     Furnizorul de servicii medicale .........
     ............................     Localitatea .............................
                                      Judetul .................................


              DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
                 Luna/Trim. .................. ANUL ........

┌────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│                │         Total mile         │Tarif pe mila│      Total suma       │
│Tip ambarcatiune├───────────┬────────────────┤ contractat  ├───────────┬───────────┤
│                │Contractate│Efectiv parcurse│             │Contractata│Realizata*)│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│         1      │     2     │       3        │      4      │   5=2x4   │   6=3x4   │
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│     TOTAL      │           │                │      X      │           │           │
└────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentant legal
.................................

Nota:
Formularul din Anexa 4-b se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

ANEXA 4-c



    Casa de asigurari de sanatate    Furnizorul de servicii medicale .........
    ..............................   Localitatea .............................
                                     Judetul .................................


                DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
                   Luna/Trim. .................. ANUL ........

┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────┐
│          │         Total ore zbor      │Tarif pe ora│        Total suma      │
│Tip       ├───────────┬─────────────────┤  de zbor   ├───────────┬────────────┤
│aeronava  │Contractate│Efectiv realizate│contractat  │Contractata│ Realizata*)│
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│     1    │     2     │        3        │      4     │   5=2x4   │    6=3x4   │
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│  TOTAL   │           │                 │     X      │           │            │
└──────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

Nota:
Formularul din Anexa 4-c se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.

ANEXA 4-d





    Casa de asigurari de sanatate       Furnizorul de servicii medicale ............
    ........................            Localitatea ................................
                                        Judetul ....................................

     1.1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

     Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr.  │  Tipul de solicitare conform  │  Nr. solicitari   │ Tarif pe │       Total       │   Suma    │
│crt. │ Cap. I, pct. A si B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬────────┤decontata*)│
│     │21 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat│           │
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│  1  │               2               │    3     │   4    │    5     │  6=3x5   │ 7=4x5  │8=(6 sau 7)│
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│TOTAL│               X               │          │        │    X     │          │        │           │
└─────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din
Anexa nr. 22 la <>Ordinul nr. 1781/558/2006 .

1.2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

Luna/Trim. .................. ANUL ........


┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │                         │                            CNP*)                            │
│     │   Tipul de solicitare   ├─────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤
│Nr.  │conform Cap. I, pct. A si│  beneficiare a  │  beneficiare a   │beneficiare a pachetului│
│crt. │B din Anexa 21 la Ordinul│  pachetului de  │pachetului minimal│  de servicii medicale  │
│     │     nr. 1781/558/2006   │servicii medicale│   de servicii    │  pentru pers. care se  │
│     │                         │     de baza     │     medicale     │   asigura facultativ   │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│ 1   │               2         │        3        │        4         │           5            │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│           X             │                 │                  │                        │
└─────┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele
la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000.
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1
sau dupa caz cu total col. 4 din tab. 1.1.

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Reprezentant legal
....................

Nota:
1. Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru in doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurari de sanatate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa.

ANEXA 5-a





    Casa de asigurari de sanatate       Furnizorul de servicii de ingrijiri
    ............................        medicale la domiciliu ........
                                        Localitatea ......................
                                        Judetul .......................


        DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
                      APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
                            LUNA ......... ANUL .........

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│                             │                                                                                   │To-  │Nr. pct.│Nr.   │
│                             │                                                                                   │tal  │pe ser- │total │
│                             │                               Numar servicii pe zi                                │ser- │viciu   │puncte│
│    Denumirea serviciului    │                                                                                   │vicii│sau pe  │pe    │
│           medical           ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe   │caz con-│luna  │
│                             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat  │      │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│              1              │                                         2                                         │  3  │    4   │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilant copii:   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │        │      │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘

┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐
│   │            │                                                                                   │To-   │Ta-  │Suma │
│   │ Denumirea  │                               Numar servicii pe zi                                │tal   │rif*)│decon│
│Nr.│serviciului │                                                                                   │ser-  │ /   │tata │
│crt│de ingrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de   │
│   │medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS  │
│   │domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │zate  │     │     │
├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤
│   │     1      │                                         2                                         │   3  │  4  │5=3x4│
├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
│     TOTAL      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │      │  X  │     │
└────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘

*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.

Casa de asigurari de sanatate Reprezentantul legal al furnizorului
......................... .........................

Nota:
Formularul se intocmeste in 2 exemplare, dintre care unul ramane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ANEXA 5-b





    Casa de asigurari de sanatate      Furnizorul de servicii de ingrijiri
    ..............................     medicale la domiciliu .................
                                       Localitatea ...........................
                                       Judetul ...............................


           LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
              LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR
                   DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
                           LUNA ............. ANUL ..........

┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│   │Cod  │Medicul de  │Cod │Data recomandarii│   Data   │   Data    │Nr. zile │Denumire  │ Total nr. │
│   │nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│inceperii │sfarsitului│ingrijire│servicii  │servicii de│
│Nr.│ric  │din spital/ │fa  │ serviciilor de  │ingrijirii│ingrijirii │medicala │de ingri- │ ingrijire │
│crt│per- │ambulatoriul│me- │    ingrijiri    │ medicale │medicale la│   la    │jiri medi-│ acordate, │
│   │sonal│de speciali-│dic │   medicale la   │    la    │ domiciliu │domiciliu│cale la   │ pe tipuri │
│   │     │tate care a │    │   domiciliul    │domiciliu │           │         │domiciliu │           │
│   │     │facut       │    │                 │          │           │         │          │           │
│   │     │recomandarea│    │                 │          │           │         │          │           │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ C1│ C2  │    C3      │ C4 │       C5        │    C6    │    C7     │   C8    │    C9    │    C10    │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
└───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘
    total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a

        Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal
                 ........................



    Casa de asigurari de sanatate ...........
    Furnizorul de servicii medicale .........
    Localitatea .............................
    Judetul .................................


             1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de
          recuperare-reabilitare a sanatatii acordate in sanatorii,
            inclusiv cele balneare si in preventorii
                      Luna ........... Anul ............

┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr.│      │ Nr. zile  │    Nr. zile     │Tarif/zi spitalizare│     Suma     │ Total suma  │
│crt│Sectia│spitalizare│   spitalizare   │     negociat*)     │contractata**)│realizata***)│
│   │      │contractate│efectiv realizate│                    │              │             │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│C1 │  C2  │    C3     │       C4        │         C5         │   C6=C3xC5   │  C7=C4xC5   │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│   │TOTAL │           │                 │         X          │              │             │
└───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din
Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.
**) In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata
corespunzator cu contributia personala a asiguratilor.
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul
nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 28 la ordin.

1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sanatatii acordate in sanatorii,
inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna ........... Anul .......


┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │                 C.N.P.                  │     Nr. zile spitalizare      │
│crt.│                                         │           realizate           │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │                   C2                    │              C3               │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│    │                  TOTAL                  │                               │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

             Raspundem de realitatea si exactitatea datelor


                   Reprezentantul legal al furnizorului
                       ...........................

Nota:
Formularul se intocmeste bilunar (corespunzator ambelor etape de decontare) in 2 exemplare, dintre care unul ramane la furnizor, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii.

ANEXA 7



    Furnizor de servicii medicale ..............
    Medic ......................................
    Specialitatea .............................
    Contract incheiat cu CAS ....... Nr. contract ......



                                   SCRISOARE MEDICALA


                            Domnului/doamnei Dr. (adresa furnizorului
                                de servicii medicale) ..........

    Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ............
    nascut la data ..........., CNP ..............., a fost consultat in
    serviciul nostru la data de ...........,
    Diagnosticul: ........................................................
    ........................................................
    ........................................................
    ........................................................
    Anamneza:   - motivul prezentarii .................................
                 .....................................................
               - factori de risc .....................................
                 .....................................................
    Examen clinic: - general .........................................
                    ..................................................
                   - local ...........................................
                 .....................................................
    Examene de laborator: - cu valori normale ........................
                            ..........................................
                          - cu valori patologice .....................
                            ..........................................
    Examene paraclinice: EKG  ............................................
                         ECO  ............................................
                         Rx   ............................................
                         Alte ............................................
    Tratament recomandat: ................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................
    ......................................................................

┌──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Unitate judeteana de diabet zaharat:      │                                 │
├──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Nr. inregistrare a asiguratului:          │                                 │
└──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

     Data:


                     Semnatura si parafa medicului:


    Calea de transmitere: - prin asigurat
                          - prin posta ..................

-------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Anexa, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, ANEXA din 23 ianuarie 2007

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"