────────── Conţinută de ORDINUL nr. 1.195 din 26 iulie 2024, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 741 din 30 iulie 2024.────────── 1. În Ordin, la articolul 1, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "(1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a - 1-m." 2. În Ordin, la articolul 2, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "(1) Anexele nr. 1-a - 1-m, 2-a - 2-n, 3-a - 3-j, 4-a - 4-c, 5-a - 5-f, 6-a, 6-b, 7.1, 7.2 şi 8-a - 8-d fac parte integrantă din prezentul ordin." 3. La Ordin, la articolul 4, alineatul (1), după litera h), se introduce o nouă literă litera i), cu următorul cuprins: "i) persoanele asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică sau cu suspiciune de afecţiune oncologică, după caz." 4. La anexa nr. 1-d, la punctul 4.1 "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază", în tabel, la litera D, litera t) se modifică şi va avea următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 5. La anexa nr. 1-d, la punctul 4.1 "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază", în tabel, la litera D, după litera x), se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 6. La anexa nr. 1-d, la punctul 5.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale", în tabel, la litera D, litera t) se modifică şi va avea următorul: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 7. La anexa nr. 1-d, la punctul 5.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 8. La anexa nr. 1-d, la punctul 8.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială", în tabel, litera D, litera t) se modifică şi va avea următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 9. La anexa nr. 1-d, la punctul 8.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y, cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 10. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele*) cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare)", în tabel, la litera D, litera t) se modifică şi va avea următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 11. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.1. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele*) cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare)", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y, cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 12. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.4. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 96/2024 privind acordarea de sprijin şi asistenţă umanitară de către statul român cetăţenilor străini sau apatrizilor aflaţi în situaţii deosebite, proveniţi din zona conflictului armat din Ucraina", în tabel, la litera D litera t) se modifică şi va avea următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 13. La anexa nr. 1-d, la punctul 9.4. "Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 96/2024 privind acordarea de sprijin şi asistenţă umanitară de către statul român cetăţenilor străini sau apatrizilor aflaţi în situaţii deosebite, proveniţi din zona conflictului armat din Ucraina", în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 14. La anexa nr. 1-i, în tabel, la litera D, litera t) se modifică şi va avea următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│t) Recoltare material celular │
│cervico-vaginal la femeile cu vârsta │
│de peste 25 de ani, până la vârsta de │
│65 de ani inclusiv, conform │
│metodologiei de screening pentru │
│cancerul de col uterin, aprobată prin │
│ordin al ministrului sănătăţii │
└──────────────────────────────────────┘
" 15. La anexa nr. 1-i, în tabel, la litera D, după litera x) se introduce o nouă literă, litera y), cu următorul cuprins: "
┌──────────────────────────────────────┐
│y) Serviciu de consiliere pentru │
│recoltare în vederea efectuării │
│testului imunologic cantitativ pentru │
│depistarea hemoragiilor oculte în │
│materiile fecale, pentru femei şi │
│bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani, │
│până la vârsta de 74 de ani, inclusiv │
│- include kitul de recoltare, pentru │
│care furnizorul trebuie să deţină o │
│evidenţă cantitativă privind intrările│
│şi consumul corelat cu serviciile │
│medicale raportate │
└──────────────────────────────────────┘
" 16. După anexa nr. 1-l se introduce o nouă anexă, anexa nr. 1-m, cu următorul cuprins: " ANEXA 1-m
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│..................................................│ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Furnizorul de servicii medicale │Reprezentantul legal al furnizorului │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│..................................................│..............................................................│
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Localitate .................................. │Medic de familie.................................. │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Judeţ ......................................... │(nume, prenume) │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │CNP medic de familie .......................... │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAŢII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECŢIUNII ONCOLOGICE*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care │consultaţiei în │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │a │urma căreia s-a │
│crt. │(serie, │unic de │recomandat │recomandat │
│ │nr.) │identificare**)│consultaţia│consultaţia de │
│ │ │ │ │specialitate***)│
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│... │... │... │... │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────┘
*) Conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 2. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECŢIUNII ONCOLOGICE*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Tipul │
│ │Bilet de │CNP/ Număr de │Cod parafă│consultaţiei│
│Nr. │trimitere│identificare │medic care│în urma │
│crt. │(serie, │personal/ Cod │a │căreia a │
│ │nr.) │unic de │recomandat│recomandat │
│ │ │identificare**)│internarea│internare în│
│ │ │ │ │spital***) │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│... │... │... │... │… │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘
*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 3. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECŢIUNII ONCOLOGICE*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │consultaţiei în│investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │urma căreia a │paraclinice │
│crt. │(serie, │unic de │investigaţiile│recomandat │recomandate****)│
│ │nr.) │identificare**)│paraclinice │investigaţii │/ (codul) │
│ │ │ │ │paraclinice***)│ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│... │... │... │... │... │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale; ****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. 4. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE PENTRU SERVICII MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HEPATITIC B, VIRUSUL HEPATITIC C, PRECUM ŞI ACORDATE FEMEILOR ÎNSĂRCINATE NEASIGURATE, ÎN VEDEREA EFECTUĂRII TESTĂRII PENTRU VIRUSUL HIV*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ │Bilet de │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │
│Nr. │trimitere│identificare │medic care a │investigaţiei │
│crt. │(serie, │personal/ Cod │recomandat │paraclinice │
│ │nr.) │unic de │investigaţiile│recomandate***)│
│ │ │identificare**)│paraclinice │/ (codul) │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│... │... │... │... │ │
│ │ │ │ ├───────────────┤
│ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┘
*) conform lit. A din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. 5. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAŢII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECŢIUNII ONCOLOGICE*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care │consultaţiei în │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │a │urma căreia s-a │
│crt. │(serie, │unic de │recomandat │recomandat │
│ │nr.) │identificare**)│consultaţia│consultaţia de │
│ │ │ │ │specialitate***)│
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│... │... │... │... │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 6. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Tipul │
│ │Bilet de │CNP/ Număr de │Cod parafă│consultaţiei│
│Nr. │trimitere│identificare │medic care│în urma │
│crt. │(serie, │personal/ Cod │a │căreia a │
│ │nr.) │unic de │recomandat│recomandat │
│ │ │identificare**)│internarea│internare în│
│ │ │ │ │spital***) │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│... │... │... │... │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 7. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN VEDEREA CONFIRMĂRII AFECŢIUNII ONCOLOGICE*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │consultaţiei în│investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │urma căreia a │paraclinice │
│crt. │(serie, │unic de │investigaţiile│recomandat │recomandate****)│
│ │nr.) │identificare**)│paraclinice │investigaţii │/ (codul) │
│ │ │ │ │paraclinice***)│ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│... │... │... │... │... │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale; ****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. 8. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU CONSULTAŢII DE SPECIALITATE EFECTUATE ÎN AMBULATORIUL CLINIC DE SPECIALITATE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECŢIUNEA RESPECTIVĂ*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care │consultaţiei în │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │a │urma căreia s-a │
│crt. │(serie, │unic de │recomandat │recomandat │
│ │nr.) │identificare**)│consultaţia│consultaţia de │
│ │ │ │ │specialitate***)│
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│... │... │... │... │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 9. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU INTERNARE ÎN SPITAL, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECŢIUNEA RESPECTIVĂ*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Tipul │
│ │Bilet de │CNP/ Număr de │Cod parafă│consultaţiei│
│Nr. │trimitere│identificare │medic care│în urma │
│crt. │(serie, │personal/ Cod │a │căreia a │
│ │nr.) │unic de │recomandat│recomandat │
│ │ │identificare**)│internarea│internare în│
│ │ │ │ │spital***) │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│... │... │... │... │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) 10. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA BILETELOR DE TRIMITERE EMISE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PARACLINICE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU AFECŢIUNEA RESPECTIVĂ*) LUNA ...... ANUL .....
┌─────┬─────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │Tipul │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │consultaţiei în│investigaţiei │
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │urma căreia a │paraclinice │
│crt. │(serie, │unic de │investigaţiile│recomandat │recomandate****)│
│ │nr.) │identificare**)│paraclinice │investigaţii │/ (codul) │
│ │ │ │ │paraclinice***)│ │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│... │... │... │... │... │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┤
│ │ │ │ │ │... │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────┤
│TOTAL│ │ │X │X │X │
└─────┴─────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┘
*) conform lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/ codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; ***) Se completează codul consultaţiei acordată de medicul de familie din nomenclatorul de servicii medicale; ****) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare." 17. La anexa 2-a după punctul 1.2., se introduc două noi puncte, punctul 1.3. şi punctul 1.4., cu următorul cuprins: "1.3. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică sau cu suspiciune de afecţiune oncologică, după caz, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare Tabel. 1.3.a)
┌────┬────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │ │Total │Nr. │ │
│ │Specialitatea/ │Număr │consultaţii│puncte**) │ │
│ │competenţă/ atestat │consultaţii/ │/ servicii │pe tip de: │Nr. │
│Nr. │de studii │servicii pe │diagnostice│consultaţie│total │
│crt.│complementare*) │zi │şi │/ serviciu │puncte│
│ │....................│ │terapeutice│diagnostic │ │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┤şi │ │
│ │ │1│2│...│30│31│ │terapeutic │ │
├────┼────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii**) în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │cadrul pachetului de│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │servicii medicale de│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │pentru suspiciunea │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │de afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru episoade de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2. │boală acută/ │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │subacută/ acutizări │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale afecţiunii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3. │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiuni cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie medicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de specialitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.1 │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiuni cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice, acordată│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la distanţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │îngrijiri paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4. │acordate │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii diagnostice│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi terapeutice**) în│ │ │ │ │ │ │ │ │
│B. │cadrul pachetului de│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │servicii medicale de│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice simple │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1.1.│pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │suspiciune de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice simple │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1.2.│pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │complexitate medie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.1.│pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │suspiciune de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2.2.│complexitate medie │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice complexe│ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.1.│pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │suspiciune de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice complexe│ │ │ │ │ │ │ │ │
│3.2.│pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │complexitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4.1.│superioară pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │suspiciune de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │diagnostice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │complexitate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4.2.│superioară pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │
│5. │chirurgicale simple │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │
│6. │chirurgicale │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│7. │simple pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│8. │de complexitate │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │medie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tratamente medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│9. │complexe pentru │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ortopedice medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│10. │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Terapii psihiatrice │ │ │ │ │ │ │ │ │
│11. │pentru asiguraţii cu│ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Terapii genetică │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│12. │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe actului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│C. │medical**) în cadrul│ │ │ │ │ │x │x │x │
│ │pachetului de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │servicii medicale de│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │asiguraţii cu │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │afecţiune │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologică: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe actului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medical de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│D. │psihooncologie***) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de servicii medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de bază: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Servicii de sănătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │conexe actului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medical de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │psihooncologie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────┴────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.2., 1.3., 1.6 şi pct. 4. din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.8. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***)Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate asiguraţilor cu afecţiuni oncologice şi punctajele aferente acestora sunt cele prevăzute la litera B punctul 1, subpct. 1.11. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume) Tabelul 1.3.b)
┌────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │Numărul de │ │Sumă │
│Nr. │Denumire Serviciu │servicii medicale│Tarif/ │realizată****)│
│Crt.│Medical*) │în scop │serviciu***)│- lei - │
│ │ │diagnostic-caz**)│ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3 * C4 │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│1. │a cancerului de │ │***) │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2a. │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2b. │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│3. │precoce a │ │***) │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3a. │infraclinice ale │ │***) │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3b. │infraclinice │ │***) │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi/sau │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│4. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│5. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Tratamentul │ │ │ │
│ │excizional sau │ │ │ │
│6. │ablativ al │ │***) │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │X │ │
└────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┘
*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. B pct. 1 subpct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b); ***) tariful este cel prevăzut în anexa 7 la lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală; *2) Serviciul cuprinde mamografie digitală şi senologie imagistică; *3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică şi mamografie cu tomosinteză unilateral Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)1.4. Desfăşurător pe CNP/număr de identificare personal/cod unic de identificare al consultaţiilor şi serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate persoanelor asigurate cu suspiciune de afecţiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului şi persoanelor cu afecţiune oncologică, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ...... ANUL ..... Tabelul 1.4.a) Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: a - Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului; b - Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru suspiciunea de afecţiune oncologică c - Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale afecţiunii oncologice; d - Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice oncologice; e - Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice oncologice, acordate la distanţă; f - Nr. consultaţii pentru îngrijiri paliative acordate asiguraţilor cu afecţiuni oncologice; g - Nr. proceduri diagnostice simple pentru asiguraţii cu suspiciune de afecţiune oncologică; h - Nr. proceduri diagnostice simple pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; i - Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asiguraţii cu suspiciune de afecţiune oncologică; j - Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; k - Nr. proceduri diagnostice complexe pentru asiguraţii cu suspiciune de afecţiune oncologică; l - Nr. proceduri diagnostice complexe pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; m - Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asiguraţii cu suspiciune de afecţiune oncologică; n - Nr. proceduri diagnostice de complexitate superioară pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; o - Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; p - Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; q - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; r - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; s - Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; ş - Nr. tratamente ortopedice medicale pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; t - Nr. terapii psihiatrice pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; ţ - Nr. terapii genetică medicală pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; u - Nr. servicii de sănătate conexe actului medical pentru asiguraţii cu afecţiune oncologică; v - Nr. servicii de sănătate conexe actului medical de psihooncologie acordate persoanelor cu afecţiuni oncologice.
┌─────┬────────────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │CNP/ Număr de │ │Pachetul de servicii medicale de bază*) │
│Nr. │identificare │ │ │
│crt. │personal/ Cod │a ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│ │unic de │ │b │c │d │e │f │g │h │i │j │k │l │m │n │o │p │q │r │s │ş │t │ţ │u │v │
│ │identificare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│C1 │C2 │C3│C4│C5│C6│C7│C8│C9│C10│C11│C12│C13│C14│C15│C16│C17│C18│C19│C20│C21│C22│C23│C24│C25│C26│
├─────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
├─────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
├─────┼────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│TOTAL│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare Total col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.3.a) Total col. C5 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.3.a) Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "3" din tab. 1.3.a) Total col. C7 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.3.a) Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.3.a) Total col. C9 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "1.1" din tab. 1.3.a) Total col. C10 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "1.2" din tab. 1.3.a) Total col. C11 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "2.1" din tab. 1.3.a) Total col. C12 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. poz. "2.2" din tab. 1.3.a) Total col. C13 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "3.1" din tab. 1.3.a) Total col. C14 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "3.2" din tab. 1.3.a) Total col. C15 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "4.1" din tab. 1.3.a) Total col. C16 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "4.2" din tab. 1.3.a) Total col. C17 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "5" din tab. 1. 3. a) Total col. C18 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "6" din tab. 1.3.a) Total col. C19 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "7" din tab. 1.3.a) Total col. C20 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.3.a) Total col. C21 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.3.a) Total col. C22 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.3.a) Total col. C23 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "11" din tab. 1.3.a) Total col. C24 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.3.a) Total col. C25 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. C poz. "1" din tab. 1.3.a) Total col. C26 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. D poz. "1" din tab. 1.3.a) Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume) Tabelul 1.4.b)
┌────┬──────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Număr de │ │
│ │ │CNP/ Număr │înregistrare│ │
│ │ │de │în │Număr servicii│
│Nr. │Denumire Serviciu │identificare│documentele │medicale în │
│Crt.│Medical*) │personal/ │de evidenţă │scop │
│ │ │Cod Unic de │de la │diagnostic-caz│
│ │ │identificare│nivelul │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│1. │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2a. │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2b. │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│3. │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3a. │infraclinice ale │ │ │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3b. │infraclinice │ │ │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi/sau │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│4. │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Tratamentul │ │ │ │
│ │excizional sau │ │ │ │
│6. │ablativ al │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │precanceroase ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│x │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
*) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală *2) Serviciul cuprinde mamografie digitală şi senologie imagistică *3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică şi mamografie cu tomosinteză unilateral Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume) NOTĂ: 1. Desfăşurătoarele din anexa 2-a (continuare) - tab. 1.4. a) şi 1.4. b) se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 2. Desfăşurătoarele din anexa 2-a - de la pct. 1.3 şi 1.4 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază pe teritoriul României de servicii medicale pentru afecţiuni oncologice sau suspiciune de afecţiuni oncologice, în vederea confirmării diagnosticului, de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate." 18. La anexa 2-b după punctul 1.2., se introduc două puncte noi, punctul 1.3. şi punctul 1.4., cu următorul cuprins: "1.3. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică, în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ...... ANUL ..... Tabelul 1.3.a)
┌────┬──────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │Nr. │
│ │ │consultaţii │Total │puncte**) │total │
│Nr. │Specialitatea*) │pe zi │consultaţii│pe │puncte│
│crt.│......................│ │ │consultaţie│ │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼──────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│A. │pachetului de │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │servicii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │pentru depistarea │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │afecţiunii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice***) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │
│B. │pentru depistarea │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │afecţiunilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice:****) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│1. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│2. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │de complexitate medie:│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │
│4. │de complexitate │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │superioară: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────┴──────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
*) Specialităţile sunt cele de la lit. D punctul 2 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Conform lit. B pct. 4 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ****) Conform lit. D punctul 1., subpunctul 1.2. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, ......................... (nume şi prenume) Tabelul 1.3.b)
┌────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │Numărul de │ │Sumă │
│Nr. │Denumire Serviciu │servicii medicale│Tarif/ │realizată****)│
│Crt.│Medical*) │în scop │serviciu***)│- lei - │
│ │ │diagnostic-caz**)│ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 = C3 * C4 │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│1 │a cancerului de │ │***) │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2a. │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2b. │sân cu suspiciune │ │***) │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│3. │precoce a │ │***) │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3a. │infraclinice ale │ │***) │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3b. │infraclinice │ │***) │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi/sau │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│4. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│5. │leziunilor │ │***) │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│X │TOTAL GENERAL │ │X │ │
└────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┘
*) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa 7 lit. D. pct. 1.3. la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.4.b); ***) tariful este cel prevăzut în anexa 7 la lit. D. pct. 1.3 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală; *2) Serviciul cuprinde mamografie digitală şi senologie imagistică; *3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică şi mamografie cu tomosinteză unilateral. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)1.4. Desfăşurător pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al consultaţiilor şi serviciilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică, în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ...... ANUL ..... Tabelul 1.4.a)
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Consultaţii │ │
│ │ │ │în cadrul │Proceduri diagnostice pentru depistarea │
│ │ │Număr de │pachetului │afecţiunilor oncologice**) │
│ │CNP/ Număr │înregistrare│de servicii │ │
│ │de │în ├────────────┼───────────┬────────────┬───────────┬────────────┤
│Nr. │identificare│documentele │Nr. │ │ │ │ │
│crt.│personal/ │de evidenţă │consultaţii │ │Proceduri │ │Proceduri │
│ │Cod unic de │de la │medicale │Proceduri │diagnostice │Proceduri │diagnostice │
│ │identificare│nivelul │pentru │diagnostice│de │diagnostice│de │
│ │ │cabinetului │depistarea │simple │complexitate│complexe │complexitate│
│ │ │ │afecţiunii │ │medie │ │superioară │
│ │ │ │oncologice*)│ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┘
*) Consultaţiile sunt cele conform lit. D punctul 1. subpunctul 1.1. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; **) Serviciile medicale sunt cele conform lit. D punctul 1., subpunctul 1.2. din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Total col. C4 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. A. punctul 1. din tab. 1.3.a) Total col. C5 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 1. din tab. 1.3.a) Total col. C6 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 2. din tab. 1.3.a) Total col. C7 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 3. din tab. 1.3.a) Total col. C8 din tab. 1.4.a) = col. C4 lit. B. punctul 4. din tab. 1.3.a) Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, ......................... (nume şi prenume) Tabelul 1.4.b)
┌────┬──────────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┐
│ │ │ │Număr de │ │
│ │ │CNP/ Număr │înregistrare│ │
│ │ │de │în │Număr servicii│
│Nr. │Denumire Serviciu │identificare│documentele │medicale în │
│Crt.│Medical*) │personal/ │de evidenţă │scop │
│ │ │Cod Unic de │de la │diagnostic-caz│
│ │ │identificare│nivelul │ │
│ │ │ │cabinetului │ │
│ │ │ │medical │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│1 │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân*1) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2a. │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*2) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│2b. │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │identificată │ │ │ │
│ │mamografic*3) │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│3. │precoce a │ │ │ │
│ │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3a. │infraclinice ale │ │ │ │
│ │sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea precoce│ │ │ │
│ │a cancerului de │ │ │ │
│ │sân cu suspiciune │ │ │ │
│ │de leziuni │ │ │ │
│3b. │infraclinice │ │ │ │
│ │(microcalcificări)│ │ │ │
│ │ale sânului │ │ │ │
│ │identificate │ │ │ │
│ │mamografic şi/sau │ │ │ │
│ │ecografic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Depistarea şi │ │ │ │
│ │diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│4. │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │examen citologic │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │Diagnosticarea │ │ │ │
│ │precoce a │ │ │ │
│5. │leziunilor │ │ │ │
│ │displazice ale │ │ │ │
│ │colului uterin cu │ │ │ │
│ │biopsie │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┤
│x │TOTAL │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┘
*) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută la litera D pct. 1.3. din anexa 7 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *1) Serviciul cuprinde mamografie digitală; *2) Serviciul cuprinde mamografie digitală şi senologie imagistică; *3) Serviciul cuprinde mamografie digitală, senologie imagistică şi mamografie cu tomosinteză unilateral. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
┌────┬─────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│ │ │Număr │ │Nr. │Nr. │
│ │ │consultaţii │Total │puncte**) │total │
│Nr. │Specialitatea*) │pe zi │consultaţii│pe │puncte│
│crt.│.............................│ │ │consultaţie│ │
│ │ ├─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │1│2│...│30│31│ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┴─┴───┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C4xC5 │
├────┼─────────────────────────────┼─┬─┬───┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│A. │Consultaţii în cadrul │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │pachetului de servicii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │- consultaţie medicală pentru│ │ │ │ │ │ │ │ │
│1. │depistarea afecţiunii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │oncologice ***) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │Proceduri diagnostice pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│B. │depistarea afecţiunilor │x│x│x │x │x │x │x │x │
│ │oncologice:*****) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│1. │Proceduri diagnostice simple:│ │ │ │ │ │ │x │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│2. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate medie: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│3. │Proceduri diagnostice │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│4. │Proceduri diagnostice de │ │ │ │ │ │ │x │ │
│ │complexitate superioară: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─┼─┼───┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │x │ │
└────┴─────────────────────────────┴─┴─┴───┴──┴──┴───────────┴───────────┴──────┘
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................... (nume şi prenume)" 19. Anexa 2-c se modifică şi va avea următorul cuprins: " ANEXA 2-c
┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Furnizor de servicii medicale │
│CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE │...........................................................│
│................................... │Reprezentantul legal al furnizorului │
│Localitate │...........................................................│
│....................................... │Medic de specialitate │
│Judeţ │...........................................................│
│...............................................│(nume prenume) │
│ │CNP medic de specialitate │
│ │...........................................................│
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
1.1. Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ..... ANUL ......
┌────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/lună pentru │ │ │ │
│consultaţii şi servicii acordate│ │ │ │
│în cadrul pachetelor de servicii│Majorarea nr. │ │ │
│medicale*) │de puncte în │Majorarea nr. │Nr. total│
├─────┬──────────────┬───────────┤funcţie de │de puncte în │puncte │
│ │Puncte │ │condiţiile în │funcţie de │realizate│
│Total│aferente │Puncte │care se │gradul │pe lună │
│din │consultaţiilor│aferente │desfăşoară │profesional***)│ │
│care:│şi serviciilor│serviciilor│activitatea**)│ │ │
│ │medicale │conexe │ │ │ │
│ │clinice │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C1+C4+C5 │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴───────────────┴─────────┘
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al anexei 2-b); **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare; ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială şi medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât şi servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporţional cu programul de lucru aferent specialităţii clinice. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ...................... (nume şi prenume) NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct. 1.1 se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi nu cuprinde consultaţiile şi serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică sau cu suspiciune de afecţiune oncologică, respectiv persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune oncologică, pentru care se întocmeşte un desfăşurător distinct. 1.2. Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare - pentru servicii acordate persoanelor asigurate cu suspiciune de afecţiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului şi persoanelor cu afecţiune oncologică, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ..... ANUL ....
┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬─────────┐
│ │Majorarea nr. │ │ │
│ │de puncte în │Majorarea nr. │Nr. total│
│Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii │funcţie de │de puncte în │puncte │
│acordate în cadrul pachetelor de servicii │condiţiile în │funcţie de │realizate│
│medicale*) │care se │gradul │pe lună │
│ │desfăşoară │profesional***)│ │
│ │activitatea**)│ │ │
├─────┬──────────────┬───────────┬──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │Puncte │ │Puncte │ │ │ │
│Total│aferente │Puncte │aferente │ │ │ │
│din │consultaţiilor│aferente │serviciilor │ │ │ │
│care │şi serviciilor│serviciilor│conexe actului│ │ │ │
│: │medicale │conexe │medical de │ │ │ │
│ │clinice │ │psihooncologie│ │ │ │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7= │
│ │ │ │ │ │ │C1+C5+C6 │
├─────┼──────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────────┴───────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┴─────────┘
*) Tot. col. C1 = col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.3.a) al anexei 2-a; **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C5 = col. C2 x % de majorare; ***) col. C6 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât şi servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporţional cu programul de lucru aferent specialităţii clinice. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ...................... (nume şi prenume) 2. Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare - pentru servicii acordate persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat cu suspiciune de afecţiune oncologică în vederea confirmării diagnosticului, în aplicarea Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea şi combaterea cancerului, cu modificările şi completările ulterioare LUNA ..... ANUL .....
┌───────────┬───────────┬──────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/│Majorarea │ │ │
│lună pentru│nr. de │ │ │
│consultaţii│puncte în │Majorarea nr. │Nr. total│
│şi servicii│funcţie de │de puncte în │puncte │
│acordate în│condiţiile │funcţie de │realizate│
│cadrul │în care se │gradul │pe lună │
│pachetelor │desfăşoară │profesional**)│ │
│de servicii│activitatea│ │ │
│medicale*) │ │ │ │
├───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│C1 │C2 │C3 │C5= │
│ │ │ │C1+C2+C3 │
├───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘
*) Tot. col. C1 = col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.3.a) al anexei 2-b; **) col. C3 = col. C1 x 20%. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ...................... (nume şi prenume)" 20. La anexa 2-g după punctul 2, se introduce un nou punct punctul 2a., cu următorul cuprins: "2a. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultaţiilor preventive***) Luna ...... Anul ......
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate; **) Conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Investigaţiile paraclinice sunt cele recomandate de medicul de familie, ca urmare a consultaţiilor preventive pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani, persoanele asimptomatice peste 18 ani, persoanele cu vârsta între 40 şi 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe boli cronice, persoanele cu vârsta de peste 60 de ani care sunt deja înregistrate la medicul de familie cu una sau mai multe afecţiuni cronice, care sunt prevăzute la nota de la punctul 1.2.1, nota de la punctul 1.2.3, nota 2 de la punctul 1.2.6, nota 2 de la punctul 1.2.7, de la lit. A, din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, şi care se efectuează pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie ce are completat câmpul corespunzător prevenţiei." 21. La anexa 2-g după punctul 3, se introduc cinci noi puncte, punctele 3^1-3^5, cu următorul cuprins: "3^1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare;3^2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Notă: Desfăşurătorul de la pct. 3^2 nu cuprinde investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, de tip Monitor 2.3^3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Notă: Desfăşurătorul de la pct. 3^3 cuprinde doar investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, de tip Monitor 2.3^4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare;3^5. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare;" 22. La anexa 2-g după punctul 5, se introduc cinci noi puncte, punctele 5^1-5^5, cu următorul cuprins: "5^1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.5^2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi. Notă: Desfăşurătorul de la pct. 5^2 nu cuprinde investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, de tip Monitor 2.5^3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi. Notă: Desfăşurătorul de la pct. 5^3 cuprinde doar investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, de tip Monitor 2.5^4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.5^5. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────┐
│ │Tipul │Total │Tarif decontat│ │
│Nr. │investigaţiei│investigaţii│/ investigaţie│Suma │
│crt.│paraclinice*)│paraclinice │paraclinică**)│(lei)│
│ │/ (codul) │efectuate │- lei - │ │
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C3xC4│
├────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┼────────────┼──────────────┼─────┤
│TOTAL │ │x │ │
└──────────────────┴────────────┴──────────────┴─────┘
*) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi." 23. La anexa 2-g după punctul 9, se introduc unsprezece puncte noi, punctele 10- 20, cu următorul cuprins: "10. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultaţiilor preventive LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)11. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)12. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)13. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)14. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmare, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)15. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)16. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)17. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)18. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)19. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei C din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)20. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate LUNA ..... ANUL .....
┌────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ │CNP/ Număr de │Cod parafă │Tipul │ │Suma aferentă │
│ │Bilet de │identificare │medic care a │investigaţiei│Tarif decontat/│investigaţiilor│
│Nr. │trimitere│personal/ Cod │recomandat │paraclinice │investigaţie │efectuate conf.│
│crt.│(serie, │unic de │investigaţiile│efectuate**)/│paraclinică***)│biletului de │
│ │nr.) │identificare*)│paraclinice │(codul) │- lei - │trimitere │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├────┬─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │... │... │ │
├────┴─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │X │X │X │X │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL GENERAL │X │X │X │X │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; **) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; ***) Se completează conform literei D din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... (nume şi prenume)" 24. La anexa 2g, la NOTA de la punctul 9, punctele 5 şi 6 se modifică şi vor avea următorul cuprins: "5. Tabelele 1, 4, 7 şi 8 se completează distinct pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare, recomandate până la data intrării în vigoare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 66/2024 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi pentru modificarea şi completarea unor acte normative în domeniul sănătăţii, şi pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice, boli cerebrovasculare şi boală cronică renală - pentru afecţiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. IX din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum şi pentru interpretarea, modificarea şi completarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare.6. Tabelul de la pct. 2 se completează pentru investigaţiile paraclinice recomandate de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 77 alin. (7) din Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare." 25. La anexa 2g, la NOTA de la punctul 9, după punctul 8, se introduc unsprezece puncte noi, punctele 9-19, cu următorul cuprins: "9. Tabelul de la punctul 2a se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie, ca urmare a consultaţiilor preventive.10. Tabelul de la pct. 3^1 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.11. Tabelul de la pct. 3^2 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.12. Tabelul de la pct. 3^3 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor de familie.13. Tabelul de la pct. 3^4 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor de familie.14. Tabelul de la pct. 3^5 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile medicale din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor de familie.15. Tabelul de la pct. 5^1 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază acordate persoanelor asigurate cu suspiciune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.16. Tabelul de la pct. 5^2 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.17. Tabelul de la pct. 5^3 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, acordate pentru monitorizarea persoanelor asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.18. Tabelul de la pct. 5^4 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, cu suspiciune de afecţiune oncologică pentru confirmarea afecţiunii oncologice, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate.19. Tabelul de la pct. 5^5 se completează distinct pentru analizele şi investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, în aplicarea art. 232 alin. (3^5) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, la recomandarea medicilor din ambulatoriu de specialitate." 26. La anexa 2-l, nota de la pct. 1.1, se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct. 1.1., se întocmeşte lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale, şi nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecţiunii oncologice, pentru care se întocmeşte un desfăşurător distinct." 27. La anexa 2-l după punctul 1.1., se introduce un nou punct punctul 1.1.a., cu următorul cuprins: "
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Casa de asigurări de sănătate │ │
│................... │Reprezentantul legal │
│Furnizorul de servicii medicale │al furnizorului │
│................. │......................│
│Localitatea │ │
│................................................│ │
└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
1.1.a. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriu pentru persoanele asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru reabilitarea specifică afecţiunii oncologice Luna ....... Anul ........
┌────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│ │ │Număr de │ │ │ │ │ │
│ │CNP/Număr de│înregistrare│ │ │ │ │ │
│ │identificare│în │Număr zile │Număr │Tarif*) │Tarif **)│ │
│Nr. │personal/Cod│documentele │de │zile de │pe zi de │pe zi de │Sumă***) │
│crt.│unic de │de evidenţă │tratament │tratament│tratament│tratament│(lei) │
│ │identificare│de la │recomandate│efectuate│ │ │ │
│ │ │nivelul │ │ │ │ │ │
│ │ │furnizorului│ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┬───┤
│ │ │ │ │ │ │ │C8= │C9=│
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C5xC6│C5x│
│ │ │ │ │ │ │ │ │C7 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼───┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼───┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬────────────┬───────────┤ ├─────────┼─────────┼─────┼───┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴────────────┴───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼───┤
│Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ │ │X │X │ │ │
│Număr de identificare personal │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼───┤
│... │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────┼───┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │
│identificare/Număr de identificare │ │ │ │ │ │
│personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de │ │X │X │ │ │
│identificare/Număr de identificare │ │ │ │ │ │
│personal 2 + ...) │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────┴───┘
Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.1.a din anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2.a din anexa 2-l. *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, şi art. 1 alin. (2) din anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, cu excepţia poziţiilor 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54 prevăzute la lit. A punctul 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4/zi, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate pe zi / 4 x tarif pe zi de tratament. **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice medicină fizică şi de reabilitare acordate în ambulatoriu, care se decontează pentru un asigurat este de 80 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la lit. A, pct. 1.1 din anexa 10 la Ordinul nr. 1857/441/2023 şi art. 1 alin. (2) din anexa 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54. Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este de 4/zi, în caz contrar tariful se reduce după cum urmează: - pentru 3 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la poziţiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54, tariful pe zi este de 67,50 lei; – pentru 2 proceduri dintre care una dintre cele prevăzute la poziţiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54, tariful pe zi este de 55,00 lei; – pentru o procedură dintre cele prevăzute la poziţiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54, tariful pe zi este de 42,50 lei; În situaţia în care numărul procedurilor recomandate şi efectuate este de 2 sau 3 pe zi, din care cel puţin două sunt dintre cele prevăzute la poziţiile 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 şi 54, tariful pe zi de tratament este de 80 lei/zi. ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... (nume şi prenume) NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct.1.1.a. se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale." 28. La anexa 2-l, nota de la pct. 1.2, se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct. 1.2., se întocmeşte lunar lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens, şi nu cuprinde persoanele asigurate diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care serviciile au fost acordate pentru reabilitarea specifică afecţiunii oncologice, pentru care se întocmeşte un desfăşurător distinct." 29. La anexa 2-l, după punctul 1.2., se introduce un nou punct punctul 1.2.a., cu următorul cuprins: "1.2.a. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE, ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU REABILITAREA SPECIFICĂ AFECŢIUNII ONCOLOGICE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ...... ANUL ..........
┌────┬────────────┬───────────┬───────────────┬─────────┬────────────┐
│ │CNP/ Număr │ │Număr │ │ │
│ │de │ │proceduri, pe │ │ │
│Nr. │identificare│Denumire │zi │Total │Total număr │
│crt.│personal/ │procedură*)│ │proceduri│zile de │
│ │Cod unic de │ ├─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┤realizate│tratament**)│
│ │identificare│ │1│2│3│4│…│30│31│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┼─────────┼────────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────┼────────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│Subtotal CNP/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬────────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─────────┼────────────┤
│Subtotal CNP/ Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│identificare personal/Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unic de identificare 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴─────────┴────────────┤
│TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod unic│
│de identificare 1 + Subtotal CNP/ Număr de identificare personal/Cod│
│unic de identificare 2 + ...) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) conform lit. A, pct. 1.1 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) conform lit. A, pct. 1.1.1 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, şi art. 1 alin. (7) din anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ........................ (nume şi prenume) NOTĂ: Desfăşurătorul de la 1.2.a. se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale." 30. La anexa 3-a, punctul 1.1, sub tabel, textul marcat cu *) se modifică şi va avea următorul cuprins: "*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 31. La anexa 3-a, după punctul 1.1., se introduc două noi puncte, punctul 1.1.1 şi 1.1.2, cu următorul cuprins: "1.1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL .......
┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri│Nr. cazuri│
│ │cazuri │externate │externate │
│Secţia│externate│raportate │raportate │
│ │şi │şi │şi │
│ │raportate│validate*)│nevalidate│
│ │la CAS │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2- │
│ │ │ │C3 │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┘
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. În tabelul de la pct. 1.1.1 se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.1.1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ PENTRU CONFIRMAREA AFECŢIUNII ONCOLOGICE - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .............. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ........ ANUL .......
┌──────┬─────────┬──────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri│Nr. cazuri│
│ │cazuri │externate │externate │
│Secţia│externate│raportate │raportate │
│ │şi │şi │şi │
│ │raportate│validate*)│nevalidate│
│ │la CAS │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 = C2- │
│ │ │ │C3 │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┘
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. În tabelul de la pct. 1.1.2 se raportează doar cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică internate pentru confirmarea afecţiunii oncologice, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI." 32. La anexa 3-a, punctul 1.2.1, textul marcat cu ***) şi NOTA de sub tabel, se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS (cu excepţia cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică) NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIU şi nu cuprinde informaţii corespunzătoare cazurilor diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 33. La anexa 3-a, punctul 1.2.2, NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 34. La anexa 3-a, după punctul 1.2.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.2.3. şi 1.2.4., cu următorul cuprins: "1.2.3. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .............. PENTRU LUNA ....... ANUL ......
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │
│externării *│Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │Caz cu │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │afecţiune │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │oncologică/ │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│suspiciune de │
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │cazului │ │afecţiune │
│- │Generală │ │ │ │ │ │oncologică****)│
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │c7 │c8 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │ │x │x │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────────┘
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul externat nevalidat – "1" pentru cazul externat validat; – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS (doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică) ****) Se va completa cu AO cazul cu afecţiune oncologică şi cu SO cazul cu suspiciune de afecţiune oncologică. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.3. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului.1.2.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......... PENTRU LUNA ....... ANUL .......
┌──────┬─────────┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi │ │
│ │ │validate*) │ │
│ │ ├─────────────────────┬─────────────────────┤Nr. cazuri externate │
│ │ │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │raportate şi │
│ │Nr. │- fără cazuri │- numai cazuri │nevalidate │
│ │cazuri │reinternate şi │reinternate şi │ │
│Secţia│externate│transferate │transferate**) │ │
│ │şi ├──────────┬──────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤
│ │raportate│ │Nr. cazuri│ │Nr. cazuri│ │Nr. cazuri│
│ │la CAS │Nr. cazuri│cu │Nr. cazuri│cu │Nr. cazuri│cu │
│ │ │cu │suspiciune│cu │suspiciune│cu │suspiciune│
│ │ │afecţiune │de │afecţiune │de │afecţiune │de │
│ │ │oncologică│afecţiune │oncologică│afecţiune │oncologică│afecţiune │
│ │ │ │oncologică│ │oncologică│ │oncologică│
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │c7 │c8 │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┘
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................ NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 35. La anexa 3-a, punctul 1.3.1, textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate (cu excepţia cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică). NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.3.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 36. La anexa 3-a, punctul 1.3.2, NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 37. La anexa 3-a, după punctul 1.3.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. şi 1.3.4., cu următorul cuprins: "1.3.3. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │ │ │
│- se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │Caz cu │Caz cu │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │afecţiune │afecţiune │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│oncologică****)│oncologică****)│
│cronologică │Clinică │externat │ │ │cazului │ │ │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│c1 │c2 │c3 │c4 │c5 │c6 │c7 │c8 │c9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │x │x │x │x │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┘
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023 ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul nevalidat; – "1" pentru cazul externat validat; – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză; – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat; ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate (doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică) ****) Se va completa cu AO cazul cu afecţiune oncologică şi cu SO cazul cu suspiciune de afecţiune oncologică. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.1.3.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE_DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......
┌──────┬─────────┬─────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi│ │
│ │ │validate*) │ │
│ │ ├───────────┬─────────────────────┤ │
│ │ │ │Nr. cazuri │ │
│ │Nr. │ │reinternate şi │Nr. cazuri │
│ │cazuri │Nr. cazuri │transferate │externate │
│Secţia│externate│externate- ├──────────┬──────────┤raportate │
│ │şi │fără cazuri│Nr. cazuri│Nr. cazuri│şi │
│ │raportate│reinternate│care au │fără │nevalidate │
│ │la CAS │şi │primit │avizul │ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei │ │
│ │ │ │comisiei │de │ │
│ │ │ │de │analiză**)│ │
│ │ │ │analiză**)│ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┘
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................ NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI." 38. La anexa 3-b, la punctul 1.1., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 39. La anexa 3-b, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins: "1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ SAU CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL ........
┌──────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────┐
│ │Nr. cazuri │ICM │Tarif pe │Suma de │
│SECŢIA│externate*)│contractat*1)│caz │plată**)│
│ │ │ │ponderat*2)│ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3 │C4= │
│ │ │ │ │C1xC2xC3│
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────┘
*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *2) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-a. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 şi art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. În tabelul de la pct. 1.2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ........................ (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti." 40. La anexa 3-b, la punctul 1.2.1., textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepţia cazurilor diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică); ................................. NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Odată cu raportarea lunară, furnizorii privaţi de servicii medicale spitaliceşti vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraţilor pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuţie personală asiguraţilor, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din anexa 23 la Ordinul nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. În tabelul de la pct. 1.2.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 41. La anexa 3-b, la punctul 1.2.2., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.2.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 42. La anexa 3-b, după punctul 1.2.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.2.3. şi 1.2.4., cu următorul cuprins: "1.2.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ....... ANUL .......
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării *│Numărul de │ │ │ │ │ │ │ │Caz cu suspiciune│
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │Valoarea │Tipul de │Tarif pe │ │afecţiune │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│relativă a │caz │caz │Suma │oncologică/ Caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │DRG-ului │externat**)│ponderat*1)│realizată****)│de afecţiune │
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │corespunzător│ │ │ │oncologică******)│
│- │Generală │ │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │c10 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │*****) │x │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────────┘
*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat; – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8; cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.3 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. ******) Se va completa cu AO cazul cu afecţiune oncologică şi cu SO cazul cu suspiciune de afecţiune oncologică. NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.1.2.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE.DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA ...... ANUL ......
┌──────┬───────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri ponderate │ │ │
│ │aferente cazurilor │ │ │
│ │externate, raportate şi│ │ │
│ │validate, în limita │ │ │
│ │fondurilor aprobate în │ │ │
│ │bugetul FNUASS pentru │ │ │
│ │Planul naţional pentru │Tarif pe │ │
│Secţia│prevenirea şi │caz │Suma │
│ │combaterea │ponderat*2)│realizată*3)│
│ │cancerului*1) │ │ │
│ ├───────────┬───────────┤ │ │
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │ │
│ │ponderate │ponderate │ │ │
│ │reinternate│reinternate│ │ │
│ │şi │şi │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
│SPITAL│ │ │ │ │
└──────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.3 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea. În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................... (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti." 43. La anexa 3-b, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepţia cazurilor diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică); ........... NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti În tabelul de la pct. 1.3.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 44. La anexa 3-b, la punctul 1.3.2., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 45. La anexa 3-b, după punctul 1.3.2 se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. şi 1.3.4., cu următorul cuprins: "1.3.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │ │ │
│externării* │Numărul de │ │ │ │Valoarea │ │ │ │
│(se │înregistrare│Cod de │ │ │relativă a │Tipul de │Tarif pe │ │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia│Grupa│DRG-ului │caz │caz │Suma │
│în ordine │Observaţie │a cazului │ │DRG │corespunzător│externat**)│ponderat*1)│realizată****)│
│cronologică)│Clinică │externat │ │ │cazului │ │ │ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │C8 │C9 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │*****) │x │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┘
*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat; – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare; – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C9 = C6 x C8; cu cifra "2" conform formulei: C9 = C6 x C8; cu cifra "3" conform formulei: C9 = C6 x C8 x 10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.3 din anexa 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.1.3.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ -FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......
┌──────┬────────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐
│ │ │Nr. total │ │ │
│ │ │cazuri │ │ │
│ │ │ponderate în │ │ │
│ │Nr. cazuri ponderate aferente │limita │ │ │
│ │cazurilor externate raportate şi│fondurilor │ │ │
│ │validate, în limita fondurilor │aprobate în │Tarif pe │ │
│ │aprobate în bugetul FNUASS │bugetul │caz │Suma │
│ │pentru Planul naţional pentru │FNUASS pentru│ponderat*2)│realizată*3)│
│ │prevenirea şi combaterea │Planul │ │ │
│ │cancerului*1) │naţional │ │ │
│ │ │pentru │ │ │
│ │ │prevenirea şi│ │ │
│ │ │combaterea │ │ │
│Secţia│ │cancerului*1)│ │ │
│ ├───────────┬────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │Cazuri ponderate │ │ │ │
│ │ │reinternate şi │ │ │ │
│ │ │transferate │ │ │ │
│ │Fără cazuri├─────────┬──────────┤ │ │ │
│ │ponderate │Cazuri │Cazuri │ │ │ │
│ │reinternate│ponderate│ponderate │ │ │ │
│ │şi │care au │fără │ │ │ │
│ │transferate│primit │avizul │ │ │ │
│ │ │avizul │comisiei │ │ │ │
│ │ │comisiei │de │ │ │ │
│ │ │de │analiză**)│ │ │ │
│ │ │analiză*)│ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2+C3+C4 │C6 │C7 │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │x │ │
│SPITAL│ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘
*) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG- urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.3 din anexa 3-b. *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 x C6 x 10%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................... (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti." 46. La anexa 3-c, la punctul 1.1., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 47. La anexa 3-c, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.1.1., cu următorul cuprins: "1.1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......
┌────────────────┬──────────────────────┐
│ │Nr. cazuri externate │
│ │şi raportate la CAS │
│Secţia/ ├───────────┬──────────┤
│compartimentul*)│Raportate │Raportate │
│ │şi │şi │
│ │validate**)│nevalidate│
├────────────────┼───────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │
├────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │
└────────────────┴───────────┴──────────┘
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. Notă: În tabelul de la pct. 1.1.1 se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................" 48. La anexa 3-c, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.a, sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "Notă: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 49. La anexa 3-c, după punctul 1.2. se introduce un nou punct, punctul 1.2.1., cu următorul cuprins: "1.2.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............. PENTRU LUNA ....... ANUL ........
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri externate │ │
│ │cazuri │raportate şi validate**) │Nr. cazuri│
│Secţia/ │externate├───────────┬───────────────┤externate │
│compartimentul*)│şi │Fără cazuri│Cazuri │raportate │
│ │raportate│reinternate│reinternate şi │şi │
│ │la CAS │şi │transferate***)│nevalidate│
│ │ │transferate│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Notă: În tabelul de la pct. 1.2.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 50. La anexa 3-c, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.a, sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 51. La anexa 3-c, după punctul 1.3. se introduce un nou punct, punctul 1.3.1., cu următorul cuprins: "1.3.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate raportate şi │ │
│ │ │validate**) │ │
│ │ ├───────────┬───────────┬───────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate│externate │externate │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate│raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care au │transferate│nevalidate │
│ │ │şi │primit │fără avizul│ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de│ │
│ │ │ │comisiei de│analiză***)│ │
│ │ │ │analiză***)│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; Notă: În tabelul de la pct. 1.3.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurile aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................" 52. La anexa 3-c, la punctul 1.4.1., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o notă, cu următorul cuprins: "Notă: În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 53. La anexa 3-c, după punctul 1.4.1 se introduce un nou punct, punctul 1.4.1.a., cu următorul cuprins: "1.4.1.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. Notă: În tabelul de la pct. 1.4.1.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................" 54. La anexa 3-c, la punctul 1.4.2., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 55. La anexa 3-c, după punctul 1.4.2 se introduce un nou punct, punctul 1.4.2.a., cu următorul cuprins: "1.4.2.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU LUNA ....... ANUL .......
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Notă: În tabelul de la pct. 1.4.2.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................" 56. La anexa 3-c, la punctul 1.4.3., sub tabel, sub textul marcat cu **) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 57. La anexa 3-c, după punctul 1.4.3 se introduce un nou punct, punctul 1.4.3.a., cu următorul cuprins: "1.4.3.a. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - PENTRU TRIMESTRUL ....... ANUL .......
┌────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │Nr. zile de│Nr. zile de│Nr. zile de│
│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│
│Secţia/ │efectiv │efectiv │efectiv │
│compartimentul*)│realizate │realizate, │realizate, │
│ │şi │raportate │raportate │
│ │raportate │şi │şi │
│ │la CAS │validate**)│nevalidate │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│C0 │C1 │C2 │C3=C1-C2 │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.4.3.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................" 58. La anexa 3-d, la punctul 1.1., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 59. La anexa 3-d, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.1.1., cu următorul cuprins: "1.1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE.DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL .......
┌────────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │Nr. cazuri │ │Tarif pe zi │ │
│ │externate, │ │de │ │
│Secţia/ │raportate │Durata de │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│şi │spitalizare*1)│pe secţie/ │realizată***)│
│ │validate**)│ │compartiment│ │
│ │ │ │contractat │ │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5=C2xC3xC5 │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 din raportul 1.1.1 din anexa 3-c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 şi art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare.; NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.1.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................... (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti." 60. La anexa 3-d, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.a., sub textul marcat cu *2) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 61. La anexa 3-d, la punctul 1.2., sub tabelul de la punctul 1.2.b., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 62. La anexa 3-d, după punctul 1.2. se introduce un nou punct, punctul 1.2.1., cu următorul cuprins: "1.2.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA ....... ANUL ......
┌────────────────┬───────────────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │ │
│ │raportate şi validate, │ │ │ │
│ │în limita fondurilor │ │ │ │
│ │aprobate în bugetul │ │ │ │
│ │FNUASS pentru Planul │ │Tarif pe zi │ │
│ │naţional pentru │ │de │ │
│Secţia/ │prevenirea şi │Durata de │spitalizare │Suma │
│compartimentul*)│combaterea │spitalizare*2)│pe secţie/ │realizată**)│
│ │cancerului*1) │ │compartiment,│ │
│ ├───────────┬───────────┤ │contractat │ │
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │ │ │
│ │reinternate│reinternate│ │ │ │
│ │şi │şi │ │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │C6=C2xC4xC5 │
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │+ │
│ │ │ │ │ │C3xC4xC5x10%│
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┘
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.1 din anexa 3-c. *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.2.1. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 63. La anexa 3-d, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.a., sub textul marcat cu 2) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.a nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 64. La anexa 3-d, la punctul 1.3., sub tabelul de la punctul 1.3.b., sub textul marcat cu ***) se introduce o NOTĂ, cu următorul cuprins: "NOTĂ: În tabelul de la pct. 1.3.b nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 65. La anexa 3-d, la punctul 1.4.1., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.. În tabelul de la pct. 1.4.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 66. La anexa 3-d, după punctul 1.4.1. se introduce un nou punct, punctul 1.4.1.a., cu următorul cuprins: "1.4.1.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ....... ANUL ........
┌────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │ │ │
│ │realizate, │ │ │
│ │raportate şi │ │ │
│ │validate în │ │ │
│ │limita │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │fondurilor │de │Suma │
│compartimentul*)│aprobate în │spitalizare│realizată***)│
│ │bugetul │contractat │ │
│ │FNUASS pentru│ │ │
│ │Planul │ │ │
│ │naţional │ │ │
│ │pentru │ │ │
│ │prevenirea şi│ │ │
│ │combaterea │ │ │
│ │cancerului**)│ │ │
├────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1.a. din anexa 3-c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.4.1.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 67. La anexa 3-d, la punctul 1.4.2., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.4.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 68. La anexa 3-d, după punctul 1.4.2. se introduce un nou punct, punctul 1.4.2.a., cu următorul cuprins: "1.4.2.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ, PENTRU LUNA .............
┌────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │realizate, │de │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi │spitalizare│realizată***)│
│ │validate în │contractat │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴───────────┴─────────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2.a. din anexa 3-c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................... (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.4.2.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 69. La anexa 3-d, la punctul 1.4.3., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.4.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 70. La anexa 3-d, după punctul 1.4.3. se introduce un nou punct, punctul 1.4.3.a., cu următorul cuprins: "1.4.3.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL ........ ANUL ........
┌────────────────┬──────────────┬───────────┬─────────────┐
│ │Nr. zile de │ │ │
│ │spitalizare │ │ │
│ │efectiv │Tarif pe zi│ │
│Secţia/ │realizate, │de │Suma │
│compartimentul*)│raportate şi │spitalizare│realizată***)│
│ │validate în │contractat │ │
│ │limita sumei │ │ │
│ │contractate**)│ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2xC3 │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼───────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴──────────────┴───────────┴─────────────┘
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3.a din anexa 3-c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................. (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.4.3.a. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 71. La anexa 3-e, la punctul 1.1., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 72. La anexa 3-e, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins: "1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ................. PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL ......
┌────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ │Nr. │Nr. cazuri │Nr. cazuri│
│ │cazuri │externate │externate │
│Secţia/ │externate│raportate │raportate │
│compartimentul*)│şi │şi │şi │
│ │raportate│validate**)│nevalidate│
│ │la CAS │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4=C2-C3 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................." 73. La anexa 3-e, la punctul 1.2.1., textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS (cu excepţia cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică). NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 74. La anexa 3-e, după punctul 1.2.2. se introduc două noi puncte, punctele 1.2.3. şi 1.2.4., cu următorul cuprins: "1.2.3. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ............... PENTRU LUNA .... ANUL .......
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐
│Data │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │
│- se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat**)│
│cronologică │Clinică │externat │ │ │
│- │Generală │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤
│TOTAL │***) │x │x │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul nevalidat; – "1" pentru cazul externat validat; – "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. Desfăşurătorul de la punctul 1.2.3 cuprinde doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică.1.2.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ................ PENTRU LUNA ..... ANUL .......
┌────────────────┬─────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, │ │
│ │ │raportate şi validate **) │ │
│ │Nr. ├───────────┬───────────────┤Nr. cazuri│
│Secţia/ │cazuri │Nr. cazuri │ │externate │
│compartimentul*)│externate│externate │Nr. cazuri │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│externate, │şi │
│ │la CAS │reinternate│reinternate şi │nevalidate│
│ │ │şi │transferate***)│ │
│ │ │transferate│ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= │
│ │ │ │ │C2-C3-C4 │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼───────────────┼──────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴───────────────┴──────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.2.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 75. La anexa 3-e, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS (cu excepţia cazurilor diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică) NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. Desfăşurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 76. La anexa 3-e, la punctul 1.3.2., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 77. La anexa 3-e, după punctul 1.3.2. se introduc două noi puncte, punctele 1.3.3. şi 1.3.4., cu următorul cuprins: "1.3.3. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ............... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ...........
┌────────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării*)│Numărul de │ │ │ │ │ │
│- se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de │Caz cu │Caz cu │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │suspiciune de │afecţiune │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat**)│afecţiune │oncologică****)│
│cronologică │Clinică │externat │ │ │oncologică****)│ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┘
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50); **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - "0" pentru cazul nevalidat; – "1" pentru cazul externat validat – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); – "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză – "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS (doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică) ****) Se va completa cu AO cazul cu afecţiune oncologică şi cu SO cazul cu suspiciune oncologică. NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.1.3.4. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ............. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL ......
┌────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│ │ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │
│ │ │validate **) │ │
│ │ ├───────────┬────────────┬────────────┤ │
│ │Nr. │ │Nr. cazuri │ │ │
│ │cazuri │ │externate, │Nr. cazuri │Nr. cazuri │
│Secţia/ │externate│Nr. cazuri │reinternate │externate, │externate, │
│compartimentul*)│şi │externate │şi │reinternate │raportate │
│ │raportate│fără cazuri│transferate,│şi │şi │
│ │la CAS │reinternate│care au │transferate,│nevalidate │
│ │ │şi │primit │fără avizul │ │
│ │ │transferate│avizul │comisiei de │ │
│ │ │ │comisiei de │analiză***) │ │
│ │ │ │analiză***) │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6= │
│ │ │ │ │ │C2-C3-C4-C5│
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general, ................. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. În tabelul de la pct. 1.3.4. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 78. La anexa 3-f, la punctul 1.1., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.1. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 79. La anexa 3-e, după punctul 1.1. se introduce un nou punct, punctul 1.2., cu următorul cuprins: "1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ...... ANUL .......
┌────────────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐
│ │ │Tarif │ │
│Secţia/ │Nr. cazuri │mediu pe │Suma │
│compartimentul*)│externate │caz │realizată***)│
│ │realizate**)│rezolvat, │ │
│ │ │contractat│ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4= C2xC3 │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└────────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 din anexa 3-e. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 şi art. 16 alin. (2), din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................. (nume şi prenume) NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.2. se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 80. La anexa 3-f, la punctul 1.3., NOTA se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.. În tabelul de la pct. 1.3. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 81. La anexa 3-f, după punctul 1.3. se introduce un nou punct, punctul 1.3.a, cu următorul cuprins: "1.3.a. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA ..... ANUL .......
┌────────────────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, │ │ │
│ │raportate şi validate, │ │ │
│ │în limita fondurilor │Tarif │ │
│ │aprobate în bugetul │mediu pe │Suma │
│ │FNUASS pentru Planul │caz │realizată**)│
│ │naţional pentru │rezolvat, │ │
│Secţia/ │prevenirea şi │contractat│ │
│compartimentul*)│combaterea cancerului │ │ │
│ │*1) │ │ │
│ ├───────────┬───────────┼──────────┼────────────┤
│ │Fără cazuri│Cazuri │ │ │
│ │reinternate│reinternate│ │ │
│ │şi │şi │ │ │
│ │transferate│transferate│ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5= C2xC4 + │
│ │ │ │ │C3xC4x10% │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.4 din anexa 3-e. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.2 din anexa 3- f corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................. (nume şi prenume) NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.3.a se raportează doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 82. La anexa 3-f, la punctul 1.3.1., textul marcat cu ***) şi NOTA se modifică şi vor avea următorul cuprins: "***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (cu excepţia cazurilor diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică); ................................................. NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Desfăşurătorul de la pct. 1.3.1. nu cuprinde cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 83. La anexa 3-f, la punctul 1.3.2., nota se modifică şi va avea următorul cuprins: "NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În tabelul de la pct. 1.3.2. nu se raportează cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului." 84. La anexa 3-f, după punctul 1.3.2. se introduc două noi puncte, punctul 1.3.3. şi 1.3.4, cu următorul cuprins: "1.3.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......
┌───────────┬────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────┬──────────────┐
│Data │ │ │ │ │ │ │
│externării │Numărul de │ │ │ │Tarif │ │
│*) - se │înregistrare│Cod de │ │Tipul de │mediu pe │ │
│raportează │al Foii de │identificare│Secţia/ │caz │caz │Suma │
│în ordine │Observaţie │a cazului │compartimentul│externat**)│rezolvat │realizată****)│
│cronologică│Clinică │externat │ │ │contractat│ │
│- │Generală │ │ │ │ │ │
│zz.ll.aa.hh│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │C7 │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┤
│TOTAL │***) │x │x │x │x │ │
└───────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴──────────────┘
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate, doar pentru cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică, pentru care decontarea se face din fondurilor aprobate în bugetul FNUASS pentru Planul naţional pentru prevenirea şi combaterea cancerului. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Institutul Naţional de Management al Serviciilor de Sănătate, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului, respectiv de la începutul contractului pentru contractele încheiate pe parcursul anului, până la începutul trimestrului respectiv, se completează în cifre. (ex. 10 august 2023, ora 10:50 se va completa 10.08.23.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: - "1" pentru cazul externat validat – "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/2023; – "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate (doar cazurile diagnosticate cu afecţiune oncologică şi cazurile cu suspiciune de afecţiune oncologică); ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra "1" conform formulei: C7 = C6; cu cifra "2" conform formulei: C7 = C6; cu cifra "3" conform formulei: C7 = C6 x 10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................. (nume şi prenume) NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.1.3.4. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI - ACORDATE PERSOANELOR ASIGURATE DIAGNOSTICATE CU AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ ŞI CU SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ONCOLOGICĂ - FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ......
┌────────────────┬─────────────────────────────────────┬──────────┬─────────────┐
│ │Nr. cazuri externate, raportate şi │ │ │
│ │validate în limita sumei │ │ │
│ │contractate*1) │ │ │
│ ├───────────┬────────────┬────────────┤ │ │
│ │ │Nr. cazuri │ │Tarif │ │
│ │ │externate, │Nr. cazuri │mediu pe │ │
│Secţia/ │Nr. cazuri │reinternate │externate, │caz │Suma │
│compartimentul*)│externate │şi │reinternate │rezolvat, │realizată***)│
│ │fără cazuri│transferate,│şi │contractat│ │
│ │reinternate│care au │transferate,│ │ │
│ │şi │primit │fără avizul │ │ │
│ │transferate│avizul │comisiei de │ │ │
│ │ │comisiei de │analiză**) │ │ │
│ │ │analiză**) │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │x │ │
└────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.4 din anexa 3-e. Coloana C4</=coloana C5 din tabelul 1.3.4 din anexa 3-e. **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 521/ 2023; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 10%] Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9^1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................. (nume şi prenume) NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti." 85. Anexa 3-g se modifică şi va avea următorul cuprins: " ANEXA 3-g CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......... 1. RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI .......... PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA ..... /LUNA ....../TRIMESTRUL ...... ANUL .......
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Date de identificare al cazului externat │Motivul │
│invalidat*) │invalidării │
├──────────────┬────────────┬────────────┬──────────┼──────┬──────┤
│ │ │Nr. de │ │ │ │
│ │Cod de │înregistrare│ │Mesaj │Tip │
│Secţia/ │identificare│Foaie de │Data │de │eroare│
│compartimentul│a cazului │Observaţie │externării│eroare│(INMSS│
│ │externat │Clinică │ │ │/ CAS)│
│ │ │Generală │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│C1 │C2 │C3 │C4 │C5 │C6 │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼────────────┼────────────┼──────
