────────── Conţinută de ORDINUL nr. 2.039/2.016/2025, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 6 din 8 ianuarie 2026.────────── MODIFICĂRI ŞI COMPLETĂRI la anexele nr. 1 şi nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 1. La anexa nr. 1, în tabel, poziţiile 217 şi 313 se modifică şi vor avea următorul cuprins:
┌───┬────────────┬─────────────────────┐
│NR.│Cod Protocol│DENUMIRE │
├───┼────────────┼─────────────────────┤
│217│M05BX04 │DENOSUMAB (60 mg/ml) │
├───┼────────────┼─────────────────────┤
│313│M05BX04-ONCO│DENOSUMAB │
└───┴────────────┴─────────────────────┘
2. La anexa nr. 1, în tabel, după poziţia 376 se introduc nouăsprezece noi poziţii, poziţiile 377 - 395, cu următorul cuprins:
┌───┬─────────────┬────────────────────┐
│NR.│Cod Protocol │DENUMIRE │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│377│B06AC06 │BEROTRALSTATUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│378│B02BX08 │AVATROMBOPAG │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│379│C10AX16 │INCLISIRAN │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│380│D11AH05-BPOC │DUPILUMABUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│381│D11AH05-PN │DUPILUMABUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│382│L04AA58 │EFGARTIGIMODUM ALFA │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│383│L02BX04 │RELUGOLIXUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│384│L02BB06 │DAROLUTAMIDUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│385│L01EL03 │ZANUBRUTINIBUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│386│L01EX22 │SELPERCATINIBUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│387│L01XC38 │ISATUXIMABUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│388│L01XX60 │TALAZOPARIBUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│389│L01XX75 │TEBENTAFUSPUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│390│M05BX07 │VOSORITIDUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│391│N03AX24 │CANNABIDIOLUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│392│N03AX26 │FENFLURAMINUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│393│N07XX18 │VUTRISIRANUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│394│R03DX11 │TEZEPELUMABUM │
├───┼─────────────┼────────────────────┤
│395│S01LA09 │FARICIMABUM │
└───┴─────────────┴────────────────────┘
3. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 58, cod (B01AC24): DCI TICAGRELOR se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 58, cod (B01AC24): DCI TICAGRELOR I. Indicaţii Ticagrelor este indicat pentru prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienţii adulţi cu: - sindrom coronarian acut, trataţi prin proceduri intervenţionale percutane, numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) sau – istoric de infarct miocardic (IM), tratat prin implantarea unei proteze endovasculare (stent), cu risc crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic, în continuarea tratamentului cu Ticagrelor 90 mg sau alt inhibitor al receptorilor ADP sau în cursul unui an după oprirea tratamentului anterior cu un inhibitor al receptorilor ADP. II. Criterii de includere - Vârstă peste 18 ani; – Pacienţi cu sindrom coronarian acut [angină instabilă, infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau infarct miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI)], trataţi prin proceduri intervenţionale percutane care s-au asociat cu implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian); – Pacienţi cu istoric de IM, trataţi prin implantarea unei proteze endovasculare (stent) de cel puţin un an şi risc crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic, când este necesară continuarea tratamentului. III. Contraindicaţii şi precauţii de administrare - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; – Sângerare patologică activă; – Antecedente de hemoragii intracraniene; – Insuficienţă hepatică severă; – Administrarea concomitentă a ticagrelor cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu, ketoconazol, claritromicină, nefozodonă, ritonavir şi atazanavir), deoarece administrarea concomitentă poate determina creşterea marcată a expunerii la ticagrelor. IV. Durata tratamentului Tratamentul iniţiat cu ticagrelor comprimate de 90 mg se administrează timp de 12 luni de la evenimentul coronarian acut asociat cu implantarea unei proteze endovasculare, cu excepţia cazului în care întreruperea administrării este indicată clinic. Tratamentul cu ticagrelor comprimate de 60 mg se administrează atunci când este necesară continuarea terapiei, după 12 luni, la pacienţii cu istoric de IM şi proteză endovasculară (stent), care - în urma evaluării medicului specialist - prezintă risc crescut pentru noi evenimente aterotrombotice (de exemplu, pacienţii cu boală multivasculară, cu diabet zaharat, cu boli cronice de rinichi, cu mai mult de 1 IM sau cu vârsta peste 65 ani). Durata recomandată a tratamentului cu ticagrelor comprimate de 60 mg este de până la 3 ani. V. Tratament După iniţierea cu o doză unică de încărcare de 180 mg (două comprimate de 90 mg), tratamentul cu ticagrelor se continuă cu 90 mg de două ori pe zi, timp de 12 luni. Doza de ticagrelor recomandată pentru continuarea tratamentului la pacienţii cu istoric de IM peste 12 luni, trataţi prin implantarea unei proteze endovasculare (stent), este de 60 mg de două ori pe zi. Tratamentul poate fi început, fără perioadă de întrerupere, în continuarea tratamentului iniţial de un an cu ticagrelor 90 mg sau cu alt inhibitor al receptorilor de adenozin difosfat (ADP), la pacienţii cu istoric de IM, cu risc crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic. De asemenea, tratamentul poate fi iniţiat într-o perioadă de până la 2 ani după IM sau în cursul unui an după oprirea tratamentului anterior cu un inhibitor al receptorilor ADP. Pacienţii care utilizează ticagrelor trebuie să utilizeze zilnic şi acid acetilsalicilic (AAS) în doză mică, cu excepţia cazurilor în care există contraindicaţii specifice ale AAS. Tratamentul se prescrie pentru 28 de zile, conform legislaţiei în vigoare (o cutie conţine 56 comprimate, care asigură necesarul de tratament pentru 28 de zile). VI. Monitorizare Tratamentul cu ticagrelor nu necesită monitorizare de laborator. În vederea identificării riscului crescut de apariţie a unui eveniment aterotrombotic, pacienţii cu istoric de IM vor fi reevaluaţi la 12 luni de la evenimentul coronarian acut asociat cu implantarea unei proteze endovasculare (stent) sau în cursul unui an după oprirea tratamentului anterior cu un inhibitor al receptorilor ADP. VII. Prescriptori Iniţierea tratamentului se face de către medicii în specialitatea cardiologie, chirurgie cardiovasculară şi chirurgie vasculară. Continuarea tratamentului se face de către medicii specialişti (cardiologi sau medicină internă) sau de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale eliberate de către medicii din specialităţile mai sus menţionate." 4. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 153 cod (L01XC28): DCI DURVALUMABUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 153 cod (L01XC28): DCI DURVALUMABUM 1. CANCERUL BRONHOPULMONAR ALTUL DECÂT CEL CU CELULE MICI I. Indicaţii terapeutice (fac obiectul unui contract cost volum): 1. Durvalumab în monoterapie este indicat în tratamentul cancerului bronhopulmonar altul decât cel cu celule mici (NSCLC) local avansat (stadiul 3), inoperabil, pentru pacienţi adulţi ale căror tumori exprimă PD-L1 la ≥ 1% dintre celulele tumorale şi a căror boală nu a progresat după radio-chimioterapie cu compuşi pe bază de platină 2. Durvalumab în asociere cu chimioterapie cu compuşi pe bază de platină ca tratament neoadjuvant, urmat de Durvalumab în monoterapie ca tratament adjuvant, este indicat în tratamentul NSCLC operabil, pentru pacienţi adulţi cu risc crescut de recidivă şi fără mutaţii EGFR sau fără rearanjare specifică la nivelul genei care codifică enzima ALK Aceste indicaţii se codifică la prescriere prin codul 111 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere: INDICAŢIA 1: 1. Vârstă peste 18 ani 2. Status de performanţă ECOG 0-2 3. Pacienţi diagnosticaţi cu cancer bronhopulmonar altul decât cel cu celule mici (NSCLC) local avansat (stadiul 3), inoperabil, confirmat histopatologic, cu expresie PD-L1 la ≥ 1% (confirmată printr-un test validat), a căror boală nu a progresat după radio-chimioterapie cu compuşi pe bază de platină INDICAŢIA 2: 1. Vârsta peste 18 ani 2. Status de performanţă ECOG 0-2 3. În asociere cu chimioterapie cu compuşi pe bază de platină ca tratament neoadjuvant, apoi continuat în monoterapie ca tratament adjuvant, pentru pacienţii NSCLC rezecabil care prezintă risc crescut de recidivă - stadiile IIA-IIIB (N2), conform AJCC v.8.0. Notă: pentru durvalumab în neoadjuvanţă/adjuvanţă - se recomandă înainte de iniţierea tratamentului testarea mutaţiilor activatoare EGFR şi rearanjărilor ALK la pacienţii cu adenocarcinom şi carcinom scuamos nefumători sau care nu mai fumează de mult timp. Radioterapia post-operatorie este permisă şi trebuie iniţiată în următoarele 8 săptămâni după intervenţia chirurgicală, iar tratamentul adjuvant cu durvalumab trebuie iniţiat în următoarele 3 săptămâni după finalizarea radioterapiei post-operatorii. Pot beneficia de continuarea tratamentului cu durvalumabum pacienţii cu această indicaţie, care au primit anterior durvalumabum, din surse de finanţare diferite de Programul Naţional de Oncologie şi nu au existat motive medicale întemeiate (lipsa beneficiului clinic sau progresia bolii reconfirmată imagistic) de întrerupere a acestui tratament. III. Criterii de excludere - pentru ambele indicaţii: 1. sarcină/alăptare 2. hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi 3. insuficienţa renală severă 4. pacienţi cu afecţiuni autoimune active* 5. istoric de imunodeficienţă* 6. istoric de reacţii adverse severe mediate imun* 7. afecţiuni medicale care necesită imunosupresie, cu excepţia dozei fiziologice de corticoterapie sistemică (maxim echivalent a 10 mg prednison zilnic)* 8. tuberculoză activă, hepatită B sau C, infecţie HIV, pacienţi care au fost vaccinaţi cu vaccinuri vii atenuate în ultimele 30 de zile înainte sau după iniţierea tratamentului cu durvalumab.* *Nota: pentru criteriile 4 - 8, durvalumab poate fi utilizat numai dacă, după evaluarea atentă a raportului beneficiu/risc, pentru fiecare caz în parte, medicul curant va considera că beneficiile depăşesc riscurile. IV. Tratament INDICAŢIA 1: 1. Evaluare pre-terapeutică (înainte de efectuarea chimioterapiei şi radioterapiei) - Confirmarea histopatologică a diagnosticului – Evaluare clinică şi imagistică pentru stadializare (stadiul 3 inoperabil) anterior chimio-radioterapiei (planul de investigaţii va fi decis de către medicul curant) – Evaluare biologică - adaptat la fiecare pacient în parte, în funcţie de decizia medicului curant 2. Evaluare înainte de terapia de consolidare/întreţinere cu durvalumab În vederea iniţierii tratamentului cu durvalumab, după radioterapie se va efectua o evaluare a extensiei reale a afecţiunii la acel moment, conform practicii curente, pentru confirmarea statusului bolii, care trebuie să fie fără semne/suspiciune de progresie (remisiune completă, remisiune parţială, boală stabilizată). - În cazul evaluărilor imagistice se va lua în considerare posibilitatea apariţiei unui proces inflamator post-radioterapie la nivelul parenchimului pulmonar (pneumonita radică). – În aceste cazuri, evaluările imagistice trebuie interpretate cu atenţie, având în vedere posibilitatea apariţiei unei false progresii de boală. În astfel de cazuri, se poate repeta evaluarea imagistică, după începerea tratamentului cu durvalumab. 3. Doza Doza recomandată de durvalumab este 10 mg/kg, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă timp de 60 de minute o dată la interval de 2 săptămâni sau 1.500 mg la interval de 4 săptămâni. Pacienţii cu o greutate corporală de cel mult 30 kg trebuie să primească o doză calculată în funcţie de greutate, echivalentă cu DURVALUMAB 10 mg/kg la fiecare 2 săptămâni sau 20 mg/kg la fiecare 4 săptămâni ca monoterapie, până la creşterea greutăţii peste 30 kg. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă, sau maximum 12 luni. INDICAŢIA 2: 1. Evaluare pre-terapeutică: - Confirmarea histopatologică a diagnosticului – Evaluare clinică şi imagistică pentru stadializare - stadiile IIA-IIIB (N2) cu risc crescut de recurenţă) – Evaluare biologică - adaptat la fiecare pacient în parte în funcţie de decizia medicului curant 2. Doza Pentru tratamentul neoadjuvant şi adjuvant al NSCLC rezecabil, pacienţii trebuie trataţi cu durvalumab neoadjuvant 1.500 mg în asociere cu chimioterapie cu compuşi pe bază de platină la intervale de 3 săptămâni, până la 4 cicluri înainte de intervenţia chirurgicală, urmat de tratamentul adjuvant cu durvalumab 1.500 mg în monoterapie la intervale de 4 săptămâni. La pacienţii cu NSCLC operabil cu o greutate corporală de 30 kg sau mai puţin trebuie administrată o doză de DURVALUMAB stabilită în funcţie de greutate, de 20 mg/kg. În asociere cu chimioterapie cu compuşi pe bază de platină la intervale de 3 săptămâni (21 zile) înainte de intervenţia chirurgicală în doză de 20 mg/kg, urmat de 20 mg/kg în monoterapie la intervale de 4 săptămâni după intervenţia chirurgicală, până când greutatea este mai mare de 30 kg. 3. Durata tratamentului - Faza neo-adjuvantă: pentru 4 cicluri sau până la progresia bolii, care împiedică realizarea unei intervenţii chirurgicale definitive sau toxicitate inacceptabilă – Faza adjuvantă: până la apariţia recidivei, toxicitate inacceptabilă sau pentru maxim 12 cicluri după intervenţia chirurgicală Modificarea dozei - ambele indicaţii ● Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Întreruperea sau oprirea administrării poate fi necesară în funcţie de siguranţa individuală şi tolerabilitate (efecte secundare importante, severe). ● În funcţie de gradul de severitate al reacţiei adverse şi de tipul acesteia (mediată sau non-mediată imun), administrarea durvalumab trebuie amânată şi trebuie administrată corticoterapia. ● După întrerupere, administrarea durvalumab poate fi reluată în 12 săptămâni dacă reacţiile adverse s-au ameliorat până la un grad ≤ 1 şi doza de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent pe zi. ● Durvalumabum trebuie întrerupt definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4. V. Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă renală Nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. Nu se cunoaşte efectul insuficienţei renale severe (CrCl 15 - 29 ml/minut) asupra farmacocineticii durvalumab. Insuficienţă hepatică Datele despre pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi severă sunt limitate. Datorită implicării minore a proceselor hepatice în clearance-ul durvalumab, nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă hepatică, deoarece nu este de aşteptat nicio diferenţă de expunere VI. Monitorizare Răspunsul terapeutic va fi evaluat conform practicii clinice, în funcţie de planul efectuat de către medicul curant: ● Pentru a confirma etiologia reacţiile adverse mediate imun suspectate sau a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată, comprehensivă şi se recomandă consult interdisciplinar. ● Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant. Efecte secundare. Managementul efectelor secundare mediate imun Tratamentul cu durvalumab poate determina reacţii adverse mediate imun, care necesita o evaluare adecvată pentru confirmarea etiologiei imune sau excluderea cauzelor alternative, stabilirea severităţii precum şi a atitudinii terapeutice.
┌─────────────────────┬─────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │ │ │Tratament cu │
│ │ │Modificarea │corticosteroizi,│
│Reacţie adversă │Severitate*a)│tratamentului cu│doar dacă nu se │
│ │ │Durvalumab │specifică │
│ │ │ │altceva │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Iniţiaţi │
│ │ │ │tratament cu │
│ │ │ │prednison 1 - 2 │
│ │Grad 2 │Se amână │mg/kg/zi sau │
│ │ │administrarea │echivalent, │
│ │ │ │urmat de │
│Pneumonită mediată │ │ │reducere │
│imun/ boală pulmonară│ │ │treptată a dozei│
│interstiţială ├─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Prednison 1 - 4 │
│ │ │Se întrerupe │mg/kg/zi sau │
│ │Grad 3 sau 4 │definitiv │echivalent, │
│ │ │administrarea │urmat de │
│ │ │ │reducere │
│ │ │ │treptată a dozei│
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │Grad 2 cu ALT│ │ │
│ │sau AST > 3-5│ │ │
│ │x LSN şi/sau │ │ │
│ │bilirubină │ │ │
│ │totală > 1,5 │ │ │
│ │- 3 x LSN │Se amână │ │
│ ├─────────────┤administrarea │ │
│ │Grad 3 cu AST│ │ │
│ │sau ALT > 5 -│ │ │
│ │≤ 8 x LSN sau│ │Iniţiaţi │
│ │bilirubină │ │tratament cu │
│ │totală > 3 - │ │prednison 1 - 2 │
│ │≤ 5 x LSN │ │mg/kg/zi sau │
│Hepatită mediată imun├─────────────┼────────────────┤echivalent, │
│ │Grad 3 cu AST│ │urmat de │
│ │sau ALT > 8 x│ │reducere │
│ │LSN sau │ │treptată a dozei│
│ │bilirubină │ │ │
│ │totală > 5 x │ │ │
│ │LSN │Se întrerupe │ │
│ ├─────────────┤definitiv │ │
│ │ALT sau AST >│administrarea │ │
│ │3 x LSN şi │ │ │
│ │bilirubină │ │ │
│ │totală > 2 x │ │ │
│ │LSN fără altă│ │ │
│ │cauză │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Se amână │Iniţiaţi │
│ │Grad 2 │administrarea │tratament cu │
│ │ │ │prednison 1 - 2 │
│Colită sau diaree ├─────────────┼────────────────┤mg/kg/zi sau │
│mediată imun │ │Se întrerupe │echivalent, │
│ │Grad 3 sau 4 │definitiv │urmat de │
│ │ │administrarea │reducere │
│ │ │ │treptată a dozei│
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Se amână │ │
│ │ │administrarea │Tratament │
│Hipertiroidism mediat│Grad 2-4 │până la │simptomatic, │
│imun, tiroidită │ │obţinerea │vezi pct. 4.8 │
│ │ │stabilizării │ │
│ │ │clinice │ │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Iniţiaţi terapia│
│ │ │ │de substituţie │
│Hipotiroidism mediat │Grad 2-4 │Fără modificări │cu hormoni │
│imun │ │ │tiroidieni aşa │
│ │ │ │cum este indicat│
│ │ │ │clinic │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Iniţiaţi │
│ │ │ │tratament cu │
│ │ │ │prednison 1 - 2 │
│ │ │Se amână │mg/kg/zi sau │
│Insuficienţă │ │administrarea │echivalent, │
│corticosuprarenaliană│ │până la │urmat de │
│sau hipofizită / │Grad 2-4 │obţinerea │reducere │
│hipopituitarism │ │stabilizării │treptată a dozei│
│mediat imun │ │clinice │şi terapie de │
│ │ │ │substituţie │
│ │ │ │hormonală aşa │
│ │ │ │cum este indicat│
│ │ │ │clinic │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Iniţiaţi │
│Diabet zaharat de tip│ │ │tratamentul cu │
│1 mediat imun │Grad 2-4 │Fără modificări │insulină aşa cum│
│ │ │ │este indicat │
│ │ │ │clinic │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │Grad 2 cu │ │ │
│ │creatinină │ │ │
│ │serică > 1,5 │Se amână │ │
│ │– 3 x LSN sau│administrarea │ │
│ │valoarea │ │Iniţiaţi │
│ │iniţială │ │tratament cu │
│ ├─────────────┼────────────────┤prednison 1 - 2 │
│ │Grad 3 cu │ │mg/kg/zi sau │
│Nefrită mediată imun │creatinină │ │echivalent, │
│ │serică > 3 x │ │urmat de │
│ │valoarea │Se întrerupe │reducere │
│ │iniţială sau │definitiv │treptată a dozei│
│ │> 3 – 6 x │administrarea │ │
│ │LSN; Grad 4 │ │ │
│ │cu creatinină│ │ │
│ │serică > 6 x │ │ │
│ │LSN │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │Grad 2, │ │Iniţiaţi │
│ │pentru > 1 │Se amână │tratament cu │
│Dermatită sau eritem │săptămână │administrarea │prednison 1 - 2 │
│cutanat trazitoriu ├─────────────┤ │mg/kg/zi sau │
│mediat imun (inclusiv│Grad 3 │ │echivalent, │
│pemfigoid) ├─────────────┼────────────────┤urmat de │
│ │ │Se întrerupe │reducere │
│ │Grad 4 │definitiv │treptată a dozei│
│ │ │administrarea │ │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │Grad 2 │Se amână │Iniţiaţi │
│ │ │administrarea*b)│tratament cu │
│ ├─────────────┼────────────────┤prednison 2 -4 │
│Miocardită mediată │Grad 3 sau 4,│ │mg/kg/zi sau │
│imun │sau orice │Se întrerupe │echivalent, │
│ │grad cu │definitiv │urmat de │
│ │biopsie │administrarea │reducere │
│ │pozitivă │ │treptată a dozei│
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Se amână │Iniţiaţi │
│ │Grad 2 sau 3 │administrarea*c)│tratament cu │
│ │ │ │prednison 1 - 4 │
│Miozită/polimiozită ├─────────────┼────────────────┤mg/kg/zi sau │
│mediată imun │ │Se întrerupe │echivalent, │
│ │Grad 4 │definitiv │urmat de │
│ │ │administrarea │reducere │
│ │ │ │treptată a dozei│
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Întrerupere sau │Se poate lua în │
│ │Grad 1 sau 2 │reducerea ratei │considerare pre-│
│ │ │perfuziei │medicaţie ca │
│Reacţii asociate │ │ │profilaxie a │
│administrării în ├─────────────┼────────────────┤reacţiilor │
│perfuzie │ │Se întrerupe │ulterioare │
│ │Grad 3 sau 4 │definitiv │asociate │
│ │ │administrarea │administrării în│
│ │ │ │perfuzie │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Se amână │ │
│ │ │administrarea │ │
│Infecţii │Grad 3 sau 4 │până la │ │
│ │ │stabilizare │ │
│ │ │clinică. │ │
├─────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │Consideraţi o │
│ │ │ │doză iniţială de│
│ │ │Se amână │prednison 1 mg/ │
│ │Grad 3 │administrarea*d)│kg/zi până la 4 │
│Alte reacţii adverse │ │ │mg/kg/zi, urmată│
│mediate imun │ │ │de reducere │
│ │ │ │treptată a dozei│
│ ├─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │Se întrerupe │ │
│ │Grad 4 │definitiv │ │
│ │ │administrarea │ │
└─────────────────────┴─────────────┴────────────────┴────────────────┘
*a) Terminologia criteriilor pentru reacţii adverse (CTCAE) versiunea 4.03. ALT: alanin aminotransferaza; AST: aspartat aminotransferaza; LSN: limita superioară normală. *b) Dacă nu apare o îmbunătăţire în decurs de 3 până la 5 zile, în ciuda administrării corticosteroizilor, începeţi prompt terapie imunosupresoare suplimentară. La rezoluţie (gradul 0), reducerea treptată a dozei de corticosteroid trebuie iniţiată şi continuată cel puţin o lună, după care Durvalumab poate fi reluat pe baza unei evaluări clinice. *c) Opriţi definitiv administrarea Durvalumab dacă reacţia adversă nu se ameliorează la ≤ gradul 1 în decurs de 30 de zile sau dacă există semne de insuficienţă respiratorie. *d) Pentru miastenia gravis, dacă există semne de slăbiciune musculară sau insuficienţă respiratorie, administrarea Durvalumab trebuie întreruptă definitiv. VII. Criterii de întrerupere a tratamentului: ● Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa beneficiului clinic ● Toxicitate inacceptabilă ● După un tratament de maximum 12 luni în cazul indicaţiei I ● După un tratament de maximum 12 cicluri în cazul tratamentului adjuvant - indicaţia II ● Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare simptomatică, trebuie evaluate cu atenţie, având în vedere posibilitatea de apariţie a falsei progresii de boală, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. În astfel de cazuri, nu se recomandă întreruperea tratamentului. Se recomandă continuarea tratamentului pentru pacienţii stabili clinic cu dovezi iniţiale de progresie a bolii până când progresia bolii este confirmată. ● Decizia medicului sau a pacientului. VIII. Prescriptori Medicii din specialitatea oncologie medicală. 2. CANCER BRONHOPULMONAR CU CELULE MICI I. Indicaţii terapeutice (fac obiectul unui contract cost volum): 1. Durvalumabum administrat în asociere cu etopozid şi sare de platină (carboplatin sau cisplatin) este indicat în tratamentul de primă linie pentru pacienţii adulţi cu cancer bronhopulmonar cu celule mici în stadiul avansat (extensiv) - ES-SCLC: "extensive-stage small cell lung cancer 2. Durvalumabum administrat în monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu cancer pulmonar cu celule mici în stadiul limitat (LS-SCLC), a căror boală nu a progresat după chimio-radioterapie cu compuşi pe bază de platină. Aceste indicaţii se codifică la prescriere prin codul 114 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere: INDICAŢIA 1: ● Vârstă peste 18 ani ● Indice al statusului de performanta ECOG 0-2 ● Pacienţi adulţi, diagnosticaţi cu cancer bronhopulmonar cu celule mici în stadiul extensiv (ES-SCLC), netrataţi anterior (necesită confirmare histologică a bolii şi imagistică a stadiului avansat); pot fi incluşi în tratament pacienţi care au fost diagnosticaţi cu metastaze cerebrale asimptomatice sau care au fost tratate. ● Pot beneficia de acest protocol pacienţii trataţi pentru stadiu incipient (limitat) de boală şi care au încheiat tratamentul adjuvant cu cel puţin 6 luni anterior diagnosticului recurentei bolii. INDICAŢIA 2: 1. Vârstă peste 18 ani 2. Indice al statusului de performanţă ECOG 0-2 3. Pacienţi adulţi, diagnosticaţi cu cancer bronhopulmonar cu celule mici în stadiul limitat (LS-SCLC), care nu a progresat după chimio-radioterapie cu compuşi pe bază de platină. Nota: pot beneficia de durvalumabum pacienţii cu această indicaţie, care au primit anterior durvalumabum, din surse de finanţare diferite de Programul Naţional de Oncologie şi nu au existat motive medicale întemeiate (lipsa beneficiului clinic sau progresia bolii reconfirmată imagistic) de întrerupere a acestui tratament. III. Criterii de excludere: 1. Sarcina/alăptare 2. Hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi Contraindicaţii relative*): 1. pacienţii cu istoric de radioterapie a toracelui - (doar pentru indicaţia 1) 2. pacienţi cu afecţiuni autoimune sau inflamatorii active sau documentate anterior, inclusiv sindrom paraneoplazic (SNP) 3. pacienţii cu istoric de imunodeficienţe primare active 4. istoric de reacţii adverse severe mediate imun 5. tratament imunosupresor într-un interval de 14 zile înaintea primei doze de tratament, cu excepţia corticoterapiei în doza echivalentă 10 mg prednisone zilnic 6. tuberculoză activă sau hepatită B, C sau infecţie HIV sau pacienţi care au fost vaccinaţi cu vaccinuri vii atenuate în ultimele 30 de zile, înainte sau după iniţierea tratamentului cu durvalumabum *Nota: pentru situaţiile 1 - 6, în absenţa datelor, durvalumab trebuie utilizat cu precauţie la aceste grupe de pacienţi, după evaluarea atentă a raportului potenţial beneficiu/risc în fiecare caz în parte. IV. Tratament Evaluare pre-terapeutică – Confirmarea histopatologică a diagnosticului – Evaluare clinică şi imagistică pentru stadializare – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant Doza şi mod de administrare INDICAŢIA 1: Doza recomandată de durvalumabum este 1500 mg în combinaţie cu chimioterapia, la fiecare 3 săptămâni pentru 4 cicluri, după care durvalumabum 1500 mg la intervale de 4 săptămâni, în monoterapie. Pacienţii cu greutate corporală ≤ 30 kg trebuie să primească o doză în funcţie de greutate, echivalentă cu durvalumab 20 mg/kg în combinaţie cu chimioterapia, pentru 4 cicluri, urmat de durvalumab 20 mg/kg la intervale de 4 săptămâni, în monoterapie, până când greutatea corporală creşte > 30 kg. Durvalumabum se administrează în perfuzie intravenoasă cu durată de 1 oră. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă Tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinică şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic. INDICAŢIA 2: Doza recomandată de durvalumabum este 1500 mg o dată la 4 săptămâni până la progresia bolii, toxicitate inacceptabilă sau o perioadă maximă de 24 luni. Modificarea dozei – Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Întreruperea sau oprirea administrării poate fi necesară în funcţie de siguranţa individuală şi tolerabilitate. – În funcţie de gradul de severitate al reacţiei adverse şi de tipul acesteia (mediata/ne-mediata imun), administrarea durvalumab trebuie amânată şi trebuie administraţi corticosteroizi/alt tratament în funcţie de tipul efectului secundar. – După întrerupere, administrarea durvalumabum poate fi reluată în 12 săptămâni dacă reacţiile adverse s-au ameliorat până la un grad ≤ 1 şi doza de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent pe zi. – Durvalumabum trebuie întrerupt definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4 sau în cazul reacţiilor adverse ne-mediate imun de grad 4 (cu excepţia anomaliilor de laborator de gradul 4, care vor fi evaluate independent, în baza unui raport risc-beneficiu). V. Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă renală Nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. Nu se cunoaşte efectul insuficienţei renale severe (CrCl 15 - 29 ml/minut) asupra farmacocineticii durvalumab. Insuficienţă hepatică Datele despre pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi severă sunt limitate. Datorită implicării minore a proceselor hepatice în clearance-ul durvalumab, nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă hepatică, deoarece nu este de aşteptat nicio diferenţă de expunere VI. Monitorizare Răspunsul terapeutic va fi evaluat conform practicii clinice. - Pentru a confirma etiologia reacţiile adverse mediate imun suspectate sau pentru a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată şi se recomandă consult interdisciplinar. – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant VII. Criterii de întrerupere a tratamentului: - Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa beneficiului clinic; tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant şi cu acceptul pacientului, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinică şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic a. Toxicitate inacceptabilă b. Tratamentul cu durvalumabum trebuie oprit definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4 sau al reacţiilor adverse ne-mediate imun, de gradul 4 (cu excepţia anomaliilor de laborator de gradul 4, care vor fi evaluate independent, în baza unui raport risc-beneficiu). c. Decizia medicului sau a pacientului VIII. Prescriptori Medicii din specialitatea oncologie medicală. 3. CARCINOM DE TRACT BILIAR I. Indicaţia terapeutică (includere necondiţionată) Durvalumabum administrat concomitent cu gemcitabină şi cisplatină este indicat în tratamentul de primă linie pentru pacienţi adulţi cu carcinom de tract biliar (biliary tract cancer, BTC) nerezecabil sau în stadiu metastazat. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 102 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere: 1. Vârstă peste 18 ani. 2. Carcinom de tract biliar avansat sau metastatic, nerezecabil, confirmat histologic, inclusiv colangiocarcinom (intrahepatic sau extrahepatic) şi carcinom al vezicii biliare. 3. Pacienţii cu boală recurentă la peste 6 luni după finalizarea terapiei adjuvante (chimioterapie şi/sau radioterapie) sunt eligibili. 4. Status de performanţă ECOG 0 sau 1. Nota: pot beneficia de continuarea tratamentului cu durvalumabum pacienţii cu această indicaţie, care au primit anterior durvalumabum, din surse de finanţare diferite de Programul Naţional de Oncologie şi nu au existat motive medicale întemeiate (lipsa beneficiului clinic sau progresia bolii reconfirmată imagistic) de întrerupere a acestui tratament. III. Criterii de excludere: 1. Sarcina/alăptare 2. Hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi Contraindicaţii relative*): 1. pacienţi cu afecţiuni autoimune sau inflamatorii active sau documentate anterior, inclusiv sindrom paraneoplazic (SNP) 2. pacienţii cu istoric de imunodeficienţe primare active 3. istoric de reacţii adverse severe mediate imun 4. tratament imunosupresor într-un interval de 14 zile înaintea primei doze de tratament, cu excepţia corticoterapiei în doza echivalentă 10 mg prednisone zilnic 5. tuberculoză activă sau hepatită B, C sau infecţie HIV sau pacienţi care au fost vaccinaţi cu vaccinuri vii atenuate în ultimele 30 de zile, înainte sau după iniţierea tratamentului cu durvalumabum *Nota: pentru situaţiile 1-5, în absenţa datelor, durvalumab trebuie utilizat cu precauţie la aceste grupe de pacienţi, după evaluarea atentă a raportului potenţial beneficiu/risc în fiecare caz în parte. IV. Tratament Evaluare pre-terapeutică – Confirmarea histopatologică a diagnosticului – Evaluare clinică şi imagistică pentru stadializare (carcinom de tract biliar avansat sau metastatic, nerezecabil) – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant Doza şi mod de administrare Doza recomandată de durvalumabum este 1500 mg în combinaţie cu chimioterapia, la fiecare 3 săptămâni până la 8 cicluri, urmat de durvalumabum 1500 mg o dată la intervale de 4 săptămâni în monoterapie. Pacienţii cu greutate corporală ≤ 36 kg trebuie să primească o doză în funcţie de greutate, echivalentă cu durvalumab 20 mg/kg în combinaţie cu chimioterapia, la intervale de 3 săptămâni până la 8 cicluri, urmat de durvalumab 20 mg/kg la intervale de 4 săptămâni, în monoterapie, până când greutatea corporală creşte > 36 kg. Durvalumabum se administrează în perfuzie intravenoasă cu durata de 1 oră. Când durvalumabum este administrat în asociere cu chimioterapie, se administrează durvalumabum înainte de chimioterapie în aceeaşi zi. Pentru medicamentele care se administrează concomitent (gemcitabină şi cisplatină), consultaţi RCP pentru modul de administrare. Durata tratamentului: până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă Tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinică şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic. Modificarea dozei – Nu se recomandă creşterea sau reducerea dozei. Întreruperea sau oprirea administrării poate fi necesară în funcţie de siguranţa individuală şi tolerabilitate. – În funcţie de gradul de severitate al reacţiei adverse şi de tipul acesteia (mediata/ne-mediata imun), administrarea durvalumab trebuie amânată şi trebuie administraţi corticosteroizi/ alt tratament în funcţie de tipul efectului secundar. – După întrerupere, administrarea durvalumabum poate fi reluată în 12 săptămâni dacă reacţiile adverse s-au ameliorat până la un grad ≤ 1 şi doza de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent pe zi. – Durvalumabum trebuie întrerupt definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4 sau în cazul reacţiilor adverse ne-mediate imun de grad 4 (cu excepţia anomaliilor de laborator de gradul 4, care vor fi evaluate independent, în baza unui raport risc-beneficiu). V. Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă renală Nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. Nu se cunoaşte efectul insuficienţei renale severe (CrCl 15 - 29 ml/minut) asupra farmacocineticii durvalumab. Insuficienţă hepatică Datele despre pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi severă sunt limitate. Datorită implicării minore a proceselor hepatice în clearance-ul durvalumab, nu se recomandă ajustarea dozei de durvalumabum la pacienţii cu insuficienţă hepatică, deoarece nu este de aşteptat nicio diferenţă de expunere VI. Monitorizare Răspunsul terapeutic va fi evaluat conform practicii clinice. - Pentru a confirma etiologia reacţiile adverse mediate imun suspectate sau pentru a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată şi se recomandă consult interdisciplinar. – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant VII. Criterii de întrerupere a tratamentului: - Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa beneficiului clinic; tratamentul poate fi continuat la decizia medicului curant şi cu acceptul pacientului, dacă progresia imagistică nu este însoţită de deteriorare clinică şi/sau pacientul continuă să aibă beneficiu clinic – Toxicitate inacceptabilă – Tratamentul cu durvalumabum trebuie oprit definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun recurente de grad 3 sau 4 sau al reacţiilor adverse ne-mediate imun, de gradul 4 (cu excepţia anomaliilor de laborator de gradul 4, care vor fi evaluate independent, în baza unui raport risc-beneficiu) – Decizia medicului sau a pacientului VIII. Prescriptori Medicii din specialitatea oncologie medicală." 5. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 161 cod (L01XE10A): DCI EVEROLIMUS se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 161 cod (L01XE10A): DCI EVEROLIMUS 1. CARCINOMUL RENAL CU CELULE CLARE I. Indicaţii - Carcinom renal II. Criterii de includere 1. Carcinom renal cu sau fără celule clare (confirmat histologic) 2. Boală local avansată, metastazată sau recidivată (chirurgical nerezecabilă) 3. Vârsta mai mare sau egală cu 18 ani 4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă: funcţii medulară hematogenă, renală şi hepatică adecvate 5. Tratamentul anterior cu cytokine şi/sau inhibitori FCEV III. Criterii de excludere: 1. Pacienţi aflaţi sub tratament cronic cu corticosteroizi (> 5 mg/zi prednison sau echivalent) sau alţi agenţi imunosupresivi, 2. Pacienţi care prezintă o hipersensibilitate la everolimus sau alte rapamicine (sirolimus, temsirolimus), 3. Pacienţi cu metastaze la nivelul SNC care nu sunt controlate neurologic, 4. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute în timpul tratamentului. 5. Histologie de sarcom renal IV. Posologie Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată este de 10 mg everolimus o dată pe zi, la aceeaşi oră. Comprimatele nu trebuie mestecate sau sfărâmate. Atenţionări: Au fost raportate: ● pneumonită neinfecţioasă (inclusiv boala pulmonară interstiţială) este un efect de clasă al derivaţilor rapamicinei, inclusiv everolimus; unele cazuri au fost severe şi în câteva ocazii, rezultatul letal, ● infecţii bacteriene, micotice, virale sau cu protozoare, inclusiv infecţii cu patogeni oportunişti; unele au fost severe (au produs sepsis, insuficienţă respiratorie sau hepatică) şi ocazional, letale, ● reacţii de hipersensibilitate care includ dar nu se limitează la: anafilaxie, dispnee, eritem facial, durere toracică sau angioedem, ● ulceraţii ale mucoasei bucale, stomatită şi mucozită bucală, ● cazuri de insuficienţă renală (inclusiv insuficienţă renală acută), unele cu rezultat letal. Ajustări ale dozei: Dacă este necesară reducerea dozei se recomandă administrare a 5 mg zilnic. Pacienţii vârstnici (> 65 ani): Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă hepatică: - uşoară (Child-Pugh A) - doza recomandată este de 7,5 mg zilnic; – moderată (Child-Pugh B) - doza recomandată este de 5 mg zilnic; – severă (Child-Pugh C) - everolimus este recomandat numai dacă beneficiul dorit depăşeşte riscul; în acest caz, doza de 2,5 mg zilnic nu trebuie depăşită. Ajustările dozei trebuie efectuate dacă statusul hepatic al pacientului (Child-Pugh) se schimbă în timpul tratamentului. V. Monitorizare ● imagistic - evaluarea prin ex CT/RMN; ● înainte de iniţierea tratamentului şi periodic - funcţia renală (uree, creatinină), proteinuria, colesterol, trigliceride, hemoleucogramă completă ● frecvent - control glicemic la administrarea medicamentelor care pot induce hiperglicemie, ● periodic - depistarea simptomelor pulmonare care indică boală pulmonară interstiţială sau pneumonită; apariţiei ulceraţiilor bucale; apariţiei reacţiilor de hipersensibilitate. VI. Criterii de întrerupere a tratamentului Întreruperea temporară: până la ameliorarea simptomelor (grad ≤ 1) şi reiniţierea cu doza redusă se recomandă în următoarele situaţii (la latitudinea medicului curant): ● pneumonită neinfecţioasă grad 2,3 ● stomatită grad 2,3 ● alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) - grad 2 dacă toxicitatea devine intolerabilă, şi grad 3 ● evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) - grad 3 ● trombocitopenie - grad 2 (< 75, ≥ 50 x 10^9/I), până la revenirea la grad ≤ 1 (≥ 75 x 10^9/I), grad 3 şi 4 (< 50 x 10^9/I), până la revenirea la grad ≤ 1 (≥ 75 x 10^9/I), neutropenie - grad 3 (> 1, ≥ 0,5 x 10^9/I), până la revenirea la grad < 2 (≥ 1 x 10^9/I), grad 4 (< 0,5 x 10^9/I), până la revenirea la grad ≤ 2 ● neutropenie febrilă - grad 3, până la revenirea la grad ≤ 2 (≥ 1,25 x 10^9/I) şi dispariţia febrei Întreruperea definitivă a tratamentului se recomandă în caz de: ● pneumonită neinfecţioasă - grad 2, dacă recuperarea nu are loc în maximum 4 săptămâni; grad 3, dacă reapare toxicitatea; grad 4 ● stomatită - grad 4 ● alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) grad 3, la reiniţierea tratamentului; grad 4 ● evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) - grad 4 ● neutropenie febrilă - grad 4 ● decizia medicului sau a pacientului Perioada de tratament: Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. VII. Prescriptori Medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. 2. TUMORI NEURO-ENDOCRINE I. Indicaţie - Tumori neuroendocrine nefuncţionale, nerezecabile sau metastatice, bine diferenţiate (de gradul 1 sau gradul 2), de origine pulmonară sau gastro-intestinală, la adulţi cu boală progresivă. II. Criterii de includere 1. Tumora neuro-endocrină bine diferenţiată (confirmat histologic) 2. Boală local avansată nerezecabilă, metastazată sau recidivată (chirurgical nerezecabilă) 3. Origine pulmonară sau gastro-intestinală (localizarea tumorii primare) 4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă: funcţii medulară hematogenă, renală şi hepatică adecvate 5. Vârsta mai mare sau egală cu 18 ani III. Criterii de excludere: 1. Pacienţi care prezintă o hipersensibilitate la everolimus sau alte rapamicine (sirolimus, temsirolimus) 2. Pacienţi cu metastaze la nivelul SNC care nu sunt controlate neurologic 3. Boala slab diferenţiată cu indice de proliferare (Ki-67) crescut IV. Posologie Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată este de 10 mg everolimus o dată pe zi, la aceeaşi oră. Comprimatele nu trebuie mestecate sau sfărâmate. Atenţionări: Au fost raportate: 1. pneumonită neinfecţioasă (inclusiv boala pulmonară interstiţială) este un efect de clasă al derivaţilor rapamicinei, inclusiv everolimus (unele cazuri au fost severe şi în câteva ocazii, rezultatul letal) 2. infecţii bacteriene, micotice, virale sau cu protozoare, inclusiv infecţii cu patogeni oportunişti (unele au fost severe - au produs sepsis, insuficienţă respiratorie sau hepatică şi ocazional, letale) 3. reacţii de hipersensibilitate care includ dar nu se limitează la: anafilaxie, dispnee, eritem facial, durere toracică sau angioedem 4. ulceraţii ale mucoasei bucale, stomatită şi mucozită bucală 5. cazuri de insuficienţă renală (inclusiv insuficienţă renală acută), unele cu rezultat letal. Ajustări ale dozei: Dacă este necesară reducerea dozei se recomandă administrare a 5 mg zilnic. Pacienţii vârstnici (> 65 ani): Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă hepatică: - uşoară (Child-Pugh A) - doza recomandată este de 7,5 mg zilnic; – moderată (Child-Pugh B) - doza recomandată este de 5 mg zilnic; – severă (Child-Pugh C) - everolimus este recomandat numai dacă beneficiul dorit depăşeşte riscul. În acest caz, doza de 2,5 mg zilnic nu trebuie depăşită. Ajustările dozei trebuie efectuate dacă statusul hepatic al pacientului (Child-Pugh) se schimbă în timpul tratamentului. V. Monitorizare ● imagistic - evaluare periodică prin ex CT/RMN; ● înainte de iniţierea tratamentului şi periodic - glicemie, funcţia renală (uree, creatinină), proteinuria, colesterol, trigliceride, hemoleucogramă completă ● periodic - depistarea simptomelor care pot indica: - boală pulmonară interstiţială sau pneumonită – apariţiei ulceraţiilor bucale – apariţiei reacţiilor de hipersensibilitate VI. Criterii de întrerupere a tratamentului Întreruperea temporară, la latitudinea medicului curant - până la ameliorarea simptomelor (grad ≤ 1) şi reiniţierea cu doză redusă se recomandă în cazul apariţiei unor toxicităţi gradul 2 sau 3 (de ex: pneumonită neinfecţioasă grad 2, 3, stomatită grad 2, 3, hiperglicemie, dislipidemie - grad 3, trombocitopenie - grad 2 - 4, neuropenie - grad 3 - 4). Întreruperea definitivă a tratamentului se recomandă în caz de: ● pneumonită neinfecţioasă - grad 2, dacă recuperarea nu are loc în maximum 4 săptămâni; grad 3, dacă reapare toxicitatea; grad 4 ● stomatită - grad 4 ● alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) grad 3, la reiniţierea tratamentului; grad 4 ● evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) - grad 4 ● neutropenie febrilă - grad 4 ● decizia medicului sau a pacientului Perioada de tratament: Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. VII. Prescriptori Medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. 3. CANCER MAMAR I. Indicaţie (face obiectul unui contract cost-volum) - Tratamentul cancerului mamar în stadiu avansat cu receptori pentru hormoni prezenţi, cu HER-2/neu negativ, administrat în combinaţie cu exemestane, la femeile în postmenopauză, fără boală viscerală simptomatică, după recurenţă sau progresia bolii în urma administrării unui inhibitor de aromatază nonsteroidal. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 124 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). NOTA: Pentru această indicaţie se poate prescrie doar denumirea comercială Afinitor pentru care a fost emisă Decizie de includere condiţionată în Listă şi care face obiectul contractului cost volum. II. Criterii de includere: - Cancer mamar local-avansat sau metastatic, cu receptori hormonali pozitivi, HER2 negativ – Recurenţa sau progresia bolii în urma administrării unui inhibitor de aromatază nonsteroidan – Sunt eligibile şi pacientele care au progresat în timpul sau după tratamentul adjuvant cu un inhibitor de aromatază non-steroidian – ECOG 0-2 – Vârsta mai mare sau egală cu 18 ani III. Criterii de excludere: - Pacienţi care prezintă o hipersensibilitate la everolimus sau alte rapamicine (sirolimus, temsirolimus) – Pacienţi cu metastaze la nivelul SNC care nu sunt controlate neurologic IV. Posologie Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată este de 10 mg everolimus o dată pe zi, la aceeaşi oră. Comprimatele nu trebuie mestecate sau sfărâmate. Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. Dacă o doză este omisă, pacientul nu trebuie să utilizeze o doză suplimentară, ci, ca de obicei, următoarea doză prescrisă. Atenţionări: au fost raportate: - pneumonită neinfecţioasă (inclusiv boala pulmonară interstiţială) este un efect de clasă al derivaţilor rapamicinei, inclusiv everolimus (unele cazuri au fost severe şi în câteva ocazii, rezultatul letal) – infecţii bacteriene, micotice, virale sau cu protozoare, inclusiv infecţii cu patogeni oportunişti (unele au fost severe - au produs sepsis, insuficienţă respiratorie sau hepatică şi ocazional, letale) – reacţii de hipersensibilitate care includ dar nu se limitează la: anafilaxie, dispnee, eritem facial, durere toracică sau angioedem – ulceraţii ale mucoasei bucale, stomatită şi mucozită bucală – cazuri de insuficienţă renală (inclusiv insuficienţă renală acută), unele cu rezultat letal. Ajustări ale dozei: Dacă este necesară reducerea dozei se recomandă administrare a 5 mg zilnic. Pacienţii vârstnici (> 65 ani): Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă hepatică: - uşoară (Child-Pugh A) - doza recomandată este de 7,5 mg zilnic – moderată (Child-Pugh B) - doza recomandată este de 5 mg zilnic – severă (Child-Pugh C) - everolimus este recomandat numai dacă beneficiul dorit depăşeşte riscul. În acest caz, doza de 2,5 mg zilnic nu trebuie depăşită. Ajustările dozei trebuie efectuate dacă statusul hepatic al pacientului (Child-Pugh) se schimbă în timpul tratamentului V. Monitorizare - imagistic - evaluare periodică prin ex. CT/RMN; – înainte de iniţierea tratamentului şi periodic - glicemie, funcţia renală (uree, creatinină), proteinuria, colesterol, trigliceride, hemoleucogramă completă – periodic - depistarea simptomelor care pot indica: () boală pulmonară interstiţială sau pneumonită () apariţiei ulceraţiilor bucale () apariţiei reacţiilor de hipersensibilitate VI. Criterii de întrerupere a tratamentului Întreruperea temporară, la latitudinea medicului curant - până la ameliorarea simptomelor (grad ≤ 1) şi reiniţierea cu doză redusă se recomandă în cazul apariţiei unor toxicităţi gradul 2 sau 3 (de ex: pneumonită neinfecţioasă grad 2, 3, stomatită grad 2, 3, hiperglicemie, dislipidemie - grad 3, trombocitopenie - grad 2 - 4, neuropenie - grad 3 - 4). Întreruperea definitivă a tratamentului se recomandă în caz de: - pneumonită neinfecţioasă - grad 2, dacă recuperarea nu are loc în maximum 4 săptămâni; grad 3, dacă reapare toxicitatea; grad 4 – stomatită - grad 4 – alte toxicităţi non-hematologice (exclusiv evenimente metabolice) grad 3, la reiniţierea tratamentului; grad 4 – evenimente metabolice (de exemplu hiperglicemie, dislipidemie) - grad 4 – neutropenie febrilă - grad 4 – decizia medicului sau a pacientului Perioada de tratament: Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. VII. Prescriptori Medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi." 6. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 170 cod (L01XE21): DCI REGORAFENIBUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 170 cod (L01XE21): DCI REGORAFENIBUM A. CARCINOM HEPATOCELULAR I. Indicaţia terapeutică Regorafenib este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu carcinom hepatocelular (CHC), care au fost trataţi anterior cu sorafenib II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere în tratament - vârsta ≥ 18 ani – Carcinom hepatocelular confirmat histologic sau citologic, sau diagnosticul non invaziv al carcinomului hepatocelular, în conformitate cu criteriile AASLD (American Association For the Study of Liver Diseases), în cazul pacienţilor deja diagnosticaţi cu ciroză – Pacienţi cu stadiu BCLC B sau C, ce nu pot beneficia de tratament prin rezecţie, transplant hepatic, ablaţie locală, chimio-embolizare sau Sorafenib – Eşec al tratamentului anterior cu Sorafenib – Toleranţă bună la tratamentul anterior cu Sorafenib, definită prin administrarea unei doze superioare sau egale de 400 mg pe zi, în timpul a cel puţin 20 din ultimele 28 zile ce au precedat oprirea tratamentului cu Sorafenib – Funcţie hepatică conservată (în opinia medicului curant) – Parametri hematologici, hepatici, renali şi de coagulare adecvaţi (în opinia medicului curant) – status de performanţă ECOG - 0, 1 2. Criterii de excludere - transplant hepatic anterior sau candidat la transplant hepatic – tratament sistemic anterior al Carcinomului hepatocelular, exceptând Sorafenib – oprirea definitivă a tratamentului cu Sorafenib din cauza toxicităţii legată de Sorafenib – afectare cardiacă (în opinia medicului curant) – insuficienţă hepatică scor Child-Pugh B sau C III. Doze şi mod de administrare Doze Doza recomandată de Regorafenib este de 160 mg (4 comprimate de 40 mg), administrată o dată pe zi, timp de 3 săptămâni, urmate de 1 săptămână fără tratament. Această perioadă de 4 săptămâni este considerată un ciclu de tratament. Dacă se omite o doză, atunci aceasta trebuie administrată în aceeaşi zi, imediat ce pacientul îşi aminteşte. Pacientul nu trebuie să ia două doze în aceeaşi zi pentru a compensa doza uitată. În caz de vărsături după administrarea Regorafenib, pacientul nu trebuie să utilizeze comprimate suplimentare. Tratamentul trebuie să continue atât timp cât se observă un beneficiu sau până când apar efecte toxice inacceptabile. Ajustări ale dozelor Este posibil să fie necesară întreruperea administrării şi/sau reducerea dozelor pe baza siguranţei şi a tolerabilităţii individuale. Modificările dozei trebuie efectuate treptat, cu câte 40 mg (un comprimat). Doza zilnică minimă recomandată este de 80 mg. Doza zilnică maximă este de 160 mg. Pentru modificări recomandate ale dozei şi măsurile care trebuie luate în cazul reacţiilor cutanate mână-picior (RCMP)/sindrom de eritrodisestezie palmo-plantară - se găsesc în RCPul produsului. Regorafenib trebuie administrat la aceeaşi oră în fiecare zi. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu apă, după o masă uşoară care conţine mai puţin de 30% grăsimi. Un exemplu de masă uşoară (cu un conţinut lipidic scăzut) include 1 porţie de cereale (aproximativ 30 g), 1 pahar cu lapte degresat, 1 felie de pâine prăjită cu gem, 1 pahar cu suc de mere şi 1 ceaşcă cu ceai sau cafea (520 calorii, 2 g grăsimi). Insuficienţă hepatică Nu se recomandă utilizarea Regorafenib la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa Child- Pugh C), deoarece Regorafenib nu a fost studiat la această categorie de pacienţi. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă. Vârstnici În studiile clinice nu s-au observat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte expunerea, siguranţa şi eficacitatea între pacienţii vârstnici (cu vârsta de 65 de ani şi peste) şi cei mai tineri. Contraindicaţii ● Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi IV. Monitorizarea tratamentului Înainte de iniţierea tratamentului: ● Hemoleucograma cu formula leucocitară, transaminaze serice (GOT, GPT, Bilirubina totală) ● Alte analize de biochimie (creatinina; uree; ionograma serică, INR) ● Examen sumar de urină/efectuarea de bandelete pentru determinarea proteinuriei ● Evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie) ● Evaluare imagistică (ex CT torace, abdomen şi pelvis; +/- scintigrafie osoasă - dacă nu au fost efectuate în ultimele 3 luni); Criterii pentru întreruperea tratamentului Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic sau atâta timp cât va tolera tratamentul, până la: - Eşecul tratamentului (pacienţii cu progresie radiologică) – Efecte secundare (toxice) nerecuperate – Decizia medicului – Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare (întreruperea tratamentului sau modificările de doză sunt la latitudinea medicului curant) Efecte hepatice Se recomandă monitorizarea strictă a siguranţei globale la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată. Nu se recomandă utilizarea Regorafenib la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa Child-Pugh C), deoarece Regorafenib nu a fost studiat la această categorie de pacienţi, iar expunerea poate fi crescută la aceşti pacienţi. Infecţii Regorafenib a fost asociat cu o incidenţă crescută a infecţiilor, dintre care unele au fost letale. În cazurile de agravare a infecţiei, trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului cu Regorafenib. Hemoragie În cazul sângerării severe care necesită intervenţie medicală urgentă, trebuie luată în considerare oprirea permanentă a administrării Regorafenib. Perforaţie şi fistulă la nivel gastrointestinal Este recomandată întreruperea tratamentului cu Regorafenib la pacienţii care dezvoltă perforaţii sau fistule gastrointestinale. Ischemie cardiacă şi infarct La pacienţii care prezintă ischemie cardiacă şi/sau infarct miocardic se recomandă întreruperea tratamentului cu Regorafenib până la remisie. Decizia reînceperii tratamentului cu Regorafenib trebuie să se bazeze pe o evaluare atentă a beneficiilor şi a riscurilor potenţiale pentru fiecare pacient. Dacă nu apare remisie, administrarea Regorafenib trebuie oprită definitiv. Hipertensiune arterială Administrarea Regorafenib trebuie întreruptă în cazul apariţiei unei crize hipertensive. Anevrisme şi disecţii arteriale Înainte de începerea administrării Regorafenib, acest risc trebuie luat cu atenţie în considerare la pacienţii cu factori de risc precum hipertensiune arterială sau antecedente de anevrism. Femei aflate la vârsta fertilă/Contracepţia la bărbaţi şi femei Femeile aflate la vârsta fertilă şi bărbaţii trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului şi până la 8 săptămâni după terminarea tratamentului. Sarcina Regorafenib nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazului în care este absolut necesar şi după o evaluare atentă a beneficiilor pentru mamă şi a riscului pentru făt. Alăptarea Alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului cu Regorafenib. Interacţiuni cu alte medicamente Regorafenib interacţionează cu mulţi alţi agenţi - este necesară verificarea interacţiunilor medicamentoase. V. Prescriptori: medici cu specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. B. TUMORI GASTROINTESTINALE I. Indicaţia terapeutică Regorafenib este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu tumori stromale gastrointestinale (GIST - GastroIntestinal Stromal Tumour) nerezecabile sau metastatice, care au prezentat progresie a bolii sau care nu au tolerat tratamentul anterior cu imatinib şi sunitinib. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere în tratament ● vârsta ≥ 18 ani ● GIST nerezecabil sau metastatic, confirmat histologic ● Imatinib şi sunitinib ca regimuri anterioare de tratament, cu progresia bolii sau intoleranţă la imatinib, precum şi progresia bolii sau intoleranţă la sunitinib ● Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă (în opinia medicului curant) ● Status de performanţă ECOG 0, 1 2. Criterii de excludere: ● Sarcină/alăptare ● Hipertensiune arterială necontrolată ● Diateză hemoragică ● Insuficienţă hepatică clasa Child-Pugh C III. Doze şi mod de administrare Doze Doza recomandată de Regorafenib este de 160 mg (4 comprimate de 40 mg), administrată o dată pe zi, timp de 3 săptămâni, urmate de 1 săptămână fără tratament. Această perioadă de 4 săptămâni este considerată un ciclu de tratament. Dacă se omite o doză, atunci aceasta trebuie administrată în aceeaşi zi, imediat ce pacientul îşi aminteşte. Pacientul nu trebuie să ia două doze în aceeaşi zi pentru a compensa doza uitată. În caz de vărsături după administrarea Regorafenib, pacientul nu trebuie să utilizeze comprimate suplimentare. Tratamentul trebuie să continue atât timp cât se observă un beneficiu sau până când apar efecte toxice inacceptabile. Ajustări ale dozelor Este posibil să fie necesară întreruperea administrării şi/sau reducerea dozelor pe baza siguranţei şi a tolerabilităţii individuale. Modificările dozei trebuie efectuate treptat, cu câte 40 mg (un comprimat). Doza zilnică minimă recomandată este de 80 mg. Doza zilnică maximă este de 160 mg. Modificările recomandate ale dozei şi măsurile care trebuie luate în cazul reacţiilor cutanate mână-picior (RCMP)/sindrom de eritrodisestezie palmo-plantară şi în cazul valorilor anormale ale testelor funcţionale hepatice legate de administrarea medicamentului se regăsesc în RCP-ul produsului. Regorafenib trebuie administrat la aceeaşi oră în fiecare zi. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu apă, după o masă uşoară care conţine mai puţin de 30% grăsimi. Un exemplu de masă uşoară (cu un conţinut lipidic scăzut) include 1 porţie de cereale (aproximativ 30 g), 1 pahar cu lapte degresat, 1 felie de pâine prăjită cu gem, 1 pahar cu suc de mere şi 1 ceaşcă cu ceai sau cafea (520 calorii, 2 g grăsimi). Insuficienţă hepatică Nu se recomandă utilizarea Regorafenib la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa Child-Pugh C), deoarece Regorafenib nu a fost studiat la această categorie de pacienţi. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă. Vârstnici În studiile clinice nu s-au observat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte expunerea, siguranţa şi eficacitatea între pacienţii vârstnici (cu vârsta de 65 de ani şi peste) şi cei mai tineri. Contraindicaţii ● Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi IV. Monitorizarea tratamentului Înainte de iniţierea tratamentului: ● Hemoleucograma cu formula leucocitară, transaminaze serice (GOT, GPT), bilirubina totală ● Alte analize de biochimie (creatinina, uree, ionograma serică, INR) ● Examen sumar de urină/efectuarea de bandelete pentru determinarea proteinuriei ● TSH la momentul iniţial, apoi la fiecare 12 săptămâni ● Evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie) ● Evaluare imagistică (ex. CT torace, abdomen şi pelvis - dacă nu a fost efectuată în ultimele 3 luni). Criterii pentru întreruperea tratamentului Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic sau atâta timp cât va tolera tratamentul, până la: - Eşecul tratamentului (pacienţii cu progresie radiologică) – Efecte secundare (toxice) nerecuperate – Decizia medicului – Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare (întreruperea tratamentului sau modificările de doză sunt la latitudinea medicului curant) - a se vedea cap. IV de la lit. A V. Prescriptori: medici cu specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi. C. CARCINOM COLORECTAL I. Indicaţia terapeutică (face obiectul unui contract cost-volum) Regorafenib este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm colorectal (CRC - cancer colorectal) metastatic cărora li s-au administrat anterior tratamentele disponibile sau care nu sunt consideraţi candidaţi pentru tratamentele disponibile. Acestea includ chimioterapia pe bază de fluoropirimidină, un tratament anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) şi un tratament anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 98 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere în tratament ● vârsta ≥ 18 ani ● Pacienţi cu neoplasm colorectal metastatic trataţi anterior cu tratamentele disponibile (chimioterapie pe bază de fluoropirimidină, un tratament anti-VEGF şi un tratament anti-EGFR sau care nu sunt consideraţi candidaţi pentru tratamentele disponibile ● Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă (în opinia medicului curant) ● ECOG 0-2 2. Criterii de excludere ● Sarcină/alăptare ● Hipertensiune arterială necontrolată ● Diateză hemoragică ● Insuficienţă hepatică clasa Child-Pugh C III. Doze şi mod de administrare Doze Doza recomandată de Regorafenib este de 160 mg (4 comprimate de 40 mg), administrată o dată pe zi, timp de 3 săptămâni, urmate de 1 săptămână fără tratament. Această perioadă de 4 săptămâni este considerată un ciclu de tratament. Dacă se omite o doză, atunci aceasta trebuie administrată în aceeaşi zi, imediat ce pacientul îşi aminteşte. Pacientul nu trebuie să ia două doze în aceeaşi zi pentru a compensa doza uitată. În caz de vărsături după administrarea Regorafenib, pacientul nu trebuie să utilizeze comprimate suplimentare. Tratamentul trebuie să continue atât timp cât se observă un beneficiu sau până când apar efecte toxice inacceptabile. Ajustări ale dozelor Este posibil să fie necesară întreruperea administrării şi/sau reducerea dozelor pe baza siguranţei şi a tolerabilităţii individuale. Modificările dozei trebuie efectuate treptat, cu câte 40 mg (un comprimat). Doza zilnică minimă recomandată este de 80 mg. Doza zilnică maximă este de 160 mg. Modificările recomandate ale dozei şi măsurile care trebuie luate în cazul reacţiilor cutanate mână-picior (RCMP)/sindrom de eritrodisestezie palmo-plantară şi în cazul valorilor anormale ale testelor funcţionale hepatice legate de administrarea medicamentului se regăsesc în RCP-ul produsului. Regorafenib trebuie administrat la aceeaşi oră în fiecare zi. Comprimatele trebuie înghiţite întregi, cu apă, după o masă uşoară care conţine mai puţin de 30% grăsimi. Un exemplu de masă uşoară (cu un conţinut lipidic scăzut) include 1 porţie de cereale (aproximativ 30 g), 1 pahar cu lapte degresat, 1 felie de pâine prăjită cu gem, 1 pahar cu suc de mere şi 1 ceaşcă cu ceai sau cafea (520 calorii, 2 g grăsimi). Insuficienţa hepatică Nu se recomandă utilizarea Regorafenib la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa Child-Pugh C), deoarece Regorafenib nu a fost studiat la această categorie de pacienţi. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă. Vârstnici În studiile clinice nu s-au observat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte expunerea, siguranţa şi eficacitatea între pacienţii vârstnici (cu vârsta de 65 de ani şi peste) şi cei mai tineri. Contraindicaţii ● Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi IV. Monitorizarea tratamentului Înainte de iniţierea tratamentului: ● Hemoleucograma cu formula leucocitară, transaminaze serice (GOT, GPT), bilirubina totală ● Alte analize de biochimie (creatinina, uree, ionograma serică, INR) ● Examen sumar de urină/efectuarea de bandelete pentru determinarea proteinuriei ● TSH la momentul iniţial, apoi la fiecare 12 săptămâni ● Evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie) ● Evaluare imagistică (ex. CT torace, abdomen şi pelvis - dacă nu a fost efectuată în ultimele 3 luni). Criterii pentru întreruperea tratamentului Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic sau atâta timp cât va tolera tratamentul, până la: - Eşecul tratamentului (pacienţii cu progresie radiologică) – Efecte secundare (toxice) nerecuperate – Decizia medicului – Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare (întreruperea tratamentului sau modificările de doză sunt la latitudinea medicului curant) - a se vedea cap. IV de la lit. A V. Prescriptori: medici cu specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi." 7. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 214 cod (L04AX08) se abrogă. 8. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 265 cod (S01LA05): DCI AFLIBERCEPTUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 265 cod (S01LA05): DCI AFLIBERCEPTUM A. Afliberceptum 40 mg/ml soluţie injectabilă cu seringă preumplută (original şi biosimilar) I. Indicaţii Afliberceptum 40 mg/ml soluţie injectabilă este indicat la adulţi pentru tratamentul: a. degenerescenţei maculare legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 414 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). b. afectării acuităţii vizuale determinată de edemul macular secundar ocluziei venei retinei (OVR de ram sau OVR centrală), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 426 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). c. afectării acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 417 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală) d. afectării acuităţii vizuale determinată de neovascularizaţia coroidiană miopică (NVC miopică) exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 416 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10- a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere în tratament - Pacienţii cu degenerescenţă maculară legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă); – Pacienţii cu afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular secundar ocluziei venei retinei (OVR de ram sau OVR centrală); – Pacienţii cu afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD); – Pacienţii cu afectarea acuităţii vizuale determinată de neovascularizaţia coroidiană miopică (NVC miopică). III. Criterii de excludere - Hipersensibilitate la substanţa activă aflibercept sau la oricare dintre excipienţi; – Infecţie oculară sau perioculară activă sau suspectată; – Inflamaţie intraoculară activă, severă. IV. Tratament Doze şi Mod de administrare Afliberceptum 40 mg/ml soluţie injectabilă se administrează numai sub formă de injecţii intravitreene. Afliberceptum 40 mg/ml soluţie injectabilă trebuie administrat numai de către un medic oftalmolog cu experienţă în administrarea injecţiilor intravitreene. a. Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă) Doza recomandată de Afliberceptum 40 mg/ml este de 2 mg, echivalent cu 50 microlitri. Tratamentul cu afliberceptum 40 mg/ml este iniţiat cu o injecţie o dată pe lună pentru trei administrări consecutive. Intervalul de tratament este apoi prelungit la două luni. Pe baza interpretării de către medic a rezultatelor funcţiei vizuale şi/sau modificărilor anatomice, intervalul de tratament poate fi menţinut la două luni sau extins suplimentar, cu un regim de tip "tratează şi prelungeşte", crescând intervalele de injectare în incrementuri de 2 sau 4 săptămâni, astfel încât rezultatele vizuale şi/sau anatomice să fie menţinute stabile. În cazul în care rezultatele vizuale şi/sau anatomice se deteriorează, intervalul de administrare a tratamentului trebuie scăzut în mod corespunzător. În funcţie de evaluarea medicului, programul vizitelor de monitorizare poate avea o frecvenţă mai mare decât cel al vizitelor pentru injectare. Nu au fost studiate intervale de tratament între injectări mai lungi de patru luni sau mai mici de 4 săptămâni, conform RCP. b. Afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular secundar ocluziei venei retinei (OVR de ram sau OVR centrală) Doza recomandată de Afliberceptum 40 mg/ml este de 2 mg, echivalent cu 50 microlitri. După injectarea iniţială, tratamentul este administrat lunar. Intervalul dintre 2 doze nu trebuie să fie mai mic de o lună. Tratamentul lunar continuă până când se obţine acuitatea vizuală maximă şi/sau nu există semne de activitate a bolii. Poate fi necesară administrarea o dată la interval de patru săptămâni, timp de trei luni consecutiv sau mai mult. Tratamentul poate fi continuat cu un regim de tip "tratează şi prelungeşte", crescând progresiv intervalul de administrare a tratamentului, astfel încât rezultatele vizuale şi/sau anatomice să fie menţinute stabile, însă nu există date suficiente pentru a concluziona referitor la durata acestui interval. În cazul în care rezultatele vizuale şi/sau anatomice se deteriorează, intervalul de administrare a tratamentului trebuie scăzut în mod corespunzător. Schema de monitorizare şi tratament trebuie stabilită de către medicul curant în funcţie de răspunsul individual al pacientului. c. Afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD) Doza recomandată de Afliberceptum 40 mg/ml este de 2 mg, echivalent cu 50 microlitri. Tratamentul cu Afliberceptum este iniţiat cu o injecţie o dată pe lună, pentru 5 administrări consecutive, urmat de o injecţie la interval de 2 luni. După primele 12 luni de tratament cu Afliberceptum, şi pe baza rezultatelor funcţiei vizuale şi/sau modificărilor anatomice, intervalul de tratament poate fi extins, cu un regim de tip "tratează şi prelungeşte", crescând progresiv intervalul de administrare a tratamentului de regulă cu ajustări de 2 săptămâni, astfel încât rezultatele funcţiei vizuale şi/sau anatomice să fie menţinute stabile; nu există date suficiente pentru a concluziona referitor la durata acestui interval, datele fiind limitate pentru intervale de tratament mai mari de 4 luni. În cazul în care rezultatele vizuale şi/sau anatomice se deteriorează, intervalul de administrare a tratamentului trebuie scăzut în mod corespunzător. Prin urmare, programul de monitorizare trebuie să fie stabilit de către medicul curant şi poate fi realizat cu o frecvenţă mai mare decât programul de injecţii recomandat. d. Afectarea acuităţii vizuale determinată de neovascularizaţia coroidiană miopică (NVC miopică) Doza recomandată de Afliberceptum 40 mg/ml este de 2 mg, echivalent cu 50 microlitri. Pot fi administrate doze suplimentare dacă rezultatele vizuale şi/sau anatomice indică faptul că boala persistă. Recurenţele trebuie tratate drept o nouă manifestare a bolii. Programul de monitorizare trebuie stabilit de către medicul curant. Intervalul dintre două doze nu trebuie să fie mai scurt de o lună. Atenţionări/Precauţii Injectarea intravitreană de Afliberceptum 40 mg/ml se va face cu prudenţă: - administrarea de Afliberceptum 40 mg/ml concomitent la ambii ochi pot duce la un risc crescut de a prezenta reacţii adverse; – pacienţii cu glaucom (necesită o paracenteză a camerei anterioare) şi monitorizarea presiunii intraoculare la 60 de minute după injecţie; – injectare de Afliberceptum 40 mg/ml cu prudenţă în cazul pacienţilor cu leziuni retiniene cu risc crescut pentru dezlipirea de retină; – Afliberceptum 40 mg/ml nu trebuie administrat în timpul sarcinii cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial depăşeşte riscul potenţial pentru făt; – Afliberceptum 40 mg/ml nu este recomandat în timpul alăptării deoarece nu se cunoaşte dacă se excretă în laptele uman; – femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului şi timp de cel puţin trei luni după ultima injecţie cu Afliberceptum 40 mg/ml; – după injectarea Afliberceptum 40 mg/ml este posibil să apară unele tulburări temporare de vedere, de aceea nu se recomandă conducerea de vehicule şi folosirea utilajelor cât timp se menţin aceste tulburări. Efecte adverse Reacţii adverse foarte frecvente (pot afecta mai mult de 1 din 10 persoane): ● deteriorarea vederii; ● ochi congestionat datorită sângerării vaselor mici de sânge în straturile exterioare ale ochiului; ● durere la nivelul ochilor. Reacţii adverse frecvente (pot afecta până la 1 din 10 persoane): ● dezlipire sau rupere a unuia dintre straturile din spatele ochiului, având ca rezultat flash-uri de lumină cu corpi flotanţi, uneori progresând la pierderea vederii (ruptura epiteliului pigmentar al retinei/dezlipirea/ruperea retinei); ● degenerare a retinei (cauzând tulburări de vedere); ● sângerare la nivelul ochiului (hemoragie vitreană); ● anumite forme de opacifiere a cristalinului (cataractă); ● deteriorarea corneei; ● creşterea presiunii intraoculare; ● pete mobile în câmpul vizual (corpi flotanţi); ● decolare posterioară de vitros ● senzaţia de corp străin; ● creşterea producţiei de lacrimi; ● edem palpebral; ● sângerare la locul injectării; ● înroşire oculară. Reacţii adverse mai puţin frecvente (pot afecta până la 1 din 100 persoane): ● reacţii alergice (hipersensibilitate): prurit, urticarie ● inflamaţie gravă sau infecţie în interiorul ochiului (endoftalmita); ● inflamaţia irisului sau a altor parţi ale ochiului (irită, iridociclită); ● iritaţie a pleoapei; Reacţii adverse rare (pot afecta până la 1 din 1000 persoane): ● orbire; ● opacifierea cristalinului din cauza înţepării cristalinului (cataractă traumatică); ● puroi la nivelul ochiului; ● risc tromembolic cu posibilitatea dezvoltării de infarct miocardic sau accident vascular cerebral. V. Monitorizare Imediat după injectarea intravitreeană, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru creşterea presiunii intraoculare. După injectarea intravitreeană, pacienţii trebuie instruiţi să raporteze fără întârziere orice simptome sugestive de endoftalmită (ex. durere oculară, înroşirea ochiului, fotofobie, vedere înceţoşată). Nu este necesară monitorizarea între administrări. Monitorizarea activităţii bolii poate include examen clinic, teste funcţionale sau tehnici imagistice (ex. tomografie în coerenţă optică maculară sau angiofluorografie). VI. Criterii pentru întreruperea tratamentului: - lipsa de răspuns (de reducere a edemului/neovascularizaţiei coroidiene) la tratamentul efectuat; – prezenţa efectelor adverse: endoftalmită, dezlipire de retină, hemoragie în vitros, cataractă – prezenţa fenomenelor alergice postinjecţie. VII. Prescriptori Tratamentul se iniţiază şi se continuă de către medicul în specialitatea de oftalmologie. B. Afliberceptum 114,3 mg/ml soluţie injectabilă (face obiectul unui contract cost-volum) I. Indicaţii Afliberceptum 114,3 mg/ml soluţie injectabilă este indicat la adulţi pentru tratamentul: a. degenerescenţei maculare legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 414 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). b. afectării acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 417 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere în tratament - Pacienţii cu degenerescenţă maculară legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă); – Pacienţii cu afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic II. Criterii de excludere - Hipersensibilitate la substanţa activă aflibercept sau la oricare dintre excipienţi – Infecţie oculară sau perioculară activă sau suspectată – Inflamaţie intraoculară activă, severă III. Tratament Doze şi Mod de administrare Afliberceptum 114,3 mg/ml soluţie injectabilă se administrează numai sub formă de injecţii intravitreene. Afliberceptum 114,3 mg/ml soluţie injectabilă trebuie administrat numai de către un medic oftalmolog cu experienţă în administrarea injecţiilor intravitreene. Doza recomandată de Afliberceptum 114.3 mg/ml este de 8 mg aflibercept, echivalent cu 0,07 ml de soluţie. Doza este aceeaşi pentru indicaţiile DMLVn şi EMD. Tratamentul cu afliberceptum este iniţiat cu o injecţie o dată pe lună pentru trei administrări consecutive. Intervalele de administrare a injecţiei pot fi apoi extinse până la o dată la 4 luni, în funcţie de raţionamentul medicului cu privire la rezultatele vizuale şi/sau anatomice. Ulterior, intervalele de tratament pot fi extinse şi mai mult, până la 5 luni, cum ar fi cu o schemă de tratament şi extindere, menţinând în acelaşi timp rezultatele vizuale şi/sau anatomice stabile. Dacă rezultatele vizuale şi/sau anatomice se deteriorează, intervalul de tratament trebuie scurtat corespunzător, la aprecierea medicului. Cel mai scurt interval dintre 2 injecţii este de 2 luni în faza de întreţinere. În funcţie de evaluarea medicului, programul vizitelor de monitorizare poate avea o frecvenţă mai mare decât cel al vizitelor pentru injectare. Afliberceptum 114,3 mg/ml la doze lunare de 8 mg nu a fost studiat pentru mai mult de 3 doze consecutive. Frecvenţa vizitelor de monitorizare trebuie să se bazeze pe starea pacientului şi este la aprecierea medicului. IV. Monitorizare Imediat după injectarea intravitreeană, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru creşterea presiunii intraoculare. După injectarea intravitreeană, pacienţii trebuie instruiţi să raporteze fără întârziere orice simptome sugestive de endoftalmită (ex. durere oculară, înroşirea ochiului, fotofobie, vedere înceţoşată). Nu este necesară monitorizarea între administrări. Monitorizarea activităţii bolii poate include examen clinic, teste funcţionale sau tehnici imagistice (ex. tomografie în coerenţă optică sau angiofluorografie). V. Prescriptori Tratamentul se iniţiază şi se continuă de către medicul în specialitatea de oftalmologie." 9. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 217 cod (M05BX04): DCI DENOSUMAB (PROLIA) se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 217 cod (M05BX04): DCI DENOSUMAB 60 mg/ml (original şi biosimilar) I. Indicaţii: Tratamentul osteoporozei la femeile în postmenopauză cu risc crescut de fracturi după tratamentul iniţiat cu bifosfonaţi sau care au intoleranţă sau contraindicaţie la bifosfonaţi. II. Criterii de includere A. Pacienţi (femei în postmenopauză) cu osteoporoză care au primit terapie antiresorbtivă minim 3 ani şi care îndeplinesc unul dintre cele 2 criterii de mai jos: a. au avut fractură de fragilitate definită ca fractură spontană sau la traumatisme minime apărută în perioada de adult b. au scor T < = -2 DS şi asociază alţi 3 factori de risc din tabelul de mai jos
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Factorii de │ │
│risc incluşi în│Caracteristici │
│calcularea FRAX│ │
│(WHO) │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Vârsta │> 65 ani la femei │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Menopauza │Ultima menstruaţie │
│precoce │înainte de 40 de ani*)│
├───────────────┼──────────────────────┤
│IMC (indice de │< 20 Kg/mp │
│masă corporală)│ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Terapia anterioară │
│ │(minim 3 luni) sau │
│Tratament cu │actuală cu │
│glucocorticoizi│corticosteroizi │
│ │sistemici > = 7,5 mg/ │
│ │zi prednison sau │
│ │echivalent │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Minim 3 unităţi/zi │
│ │(Echivalentul este un │
│ │pahar standard de bere│
│Consum de │(285 ml), o singură │
│alcool │măsură de tărie (30 │
│ │ml), un pahar mediu de│
│ │vin (120 ml), sau o │
│ │măsură de aperitiv (60│
│ │ml))* │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Istoric │ │
│familial de │Fractura de şold la │
│fractură de │unul dintre părinţi*) │
│şold │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Fumatul activ │Pacient fumător în │
│ │prezent*) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Artrita │Diagnostic confirmat │
│reumatoidă │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Pacientul prezintă o │
│ │afecţiune asociată cu │
│ │osteoporoza: diabet │
│ │zaharat tip 1 │
│ │(insulinodependent), │
│ │osteogeneza │
│ │imperfectă, │
│Oteoporoza │hipertiroidism vechi, │
│secundară │netratat, │
│ │hipogonadism, │
│ │malnutriţie cronică, │
│ │malabsorbţie, boala │
│ │hepatică cronică, │
│ │tratamentul cu │
│ │inhibitori de │
│ │aromatază │
└───────────────┴──────────────────────┘
*) Factori de risc care se vor proba pe baza declaraţiei pacientului. B. Pacienţi (femei în postmenopauză) cu osteoporoză la care tratamentul cu bisfosfonaţi este contraindicat, sau există intoleranţă la tratamentul cu bisfosfonaţi; C. Pacienţi (femei în postmenopauză) cu osteoporoză în condiţiile lipsei de răspuns la tratamentul cu bisfosfonaţi. Lipsa de răspuns este definită ca minim 12 luni de tratament cu bifosfonaţi şi unul dintre cele 2 criterii de mai jos: a. apariţia unei fracturi de fragilitate în perioada tratamentului, după minim 12 luni de la iniţierea acestuia b. pierdere de densitate minerală osoasă (DMO) măsurată prin DXA (dual x-ray absorbtiometry = absorbţiometrie duală cu raze X), > = 5% la nivelul coloanei lombare sau colului femural, sau 4% la nivelul şoldului total, repetată la > = 1 an D. Pacienţi (femei în postmenopauză) aflaţi deja în tratament cu denosumab şi care, la momentul iniţierii tratamentului cu denosumab, respectau indicaţia compensată şi unul din criteriile de eligibilitate de mai sus. Pauza de tratament (drug holiday) nu se recomandă. E. Pacienţi (femei în postmenopauză) cu osteoporoză trataţi anterior cu terapie anabolizanta III. Iniţierea tratamentului (documente/investigaţii): a. Dacă este cazul, DXA şold şi/sau DXA coloană. În condiţiile imposibilităţii măsurării DMO la nivelul coloanei lombare şi şoldului, se va efectua DXA antebraţ (33% radius) b. Imagistică - pentru documentarea diagnosticului de fractură, una din următoarele: radiografie simplă, RMN, CT sau documente medicale justificative pentru alte fracturi de fragilitate nonvertebrale; c. Tratament anterior pentru osteoporoză; d. Calcemie, fosfatemie, creatinină/clearance creatinină, 25 OH vitamina D (determinarea nu este necesară în cazul în care pacientul se află în terapie cu alfacalcidol), alte investigaţii necesare pentru screening-ul cauzelor secundare de osteoporoză conform recomandării medicului curant IV. Doze şi mod de administrare Doza recomandată de Denosumab este de 60 mg administrată sub forma unei singure injecţii subcutanate, o dată la 6 luni la nivelul coapselor sau abdomenului sau a braţului. Pacienţii trebuie să primească suplimente adecvate de calciu (1000-1200 mg/zi) şi vitamină D (800-1000 UI/zi) în cazul suficienţei de vitamină D şi al unei funcţii renale normale. Se va corecta deficitul de vitamină D dacă există, şi se administrează metaboliţi activi ai vitaminei D la cei cu funcţie renală afectată, la indicaţia medicului curant. V. Criterii de excludere Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. (lista excipienţi: Acid acetic glacial; Hidroxid de sodiu; Sorbitol (E420); Polisorbat 20; Apă pentru preparate injectabile). VI. Alte precauţii şi recomandări a. Este important să se identifice pacienţii cu risc pentru hipocalcemie. Hipocalcemia trebuie corectată printr-un aport corespunzător de calciu şi vitamină D înainte de începerea tratamentului. Se recomandă monitorizarea clinică a concentraţiei de calciu înainte de fiecare doză, şi la pacienţii cu predispoziţie la hipocalcemie (în mod special la cei cu insuficienţă renală severă), în decurs de două săptămâni după doza iniţială. Dacă un pacient prezintă simptome suspecte de hipocalcemie în timpul tratamentului, trebuie măsurată calcemia. b. Pauza de tratament (Drug holiday) nu este recomandată, deoarece markerii biochimici ai turnoverului osos revin la nivelul iniţial al tratamentului cu denosumab în 18-24 luni, iar riscul de fracturi noi vertebrale va creşte. c. Întreruperea tratamentului cu denosumab, în cazul unor reacţii adverse sau ameliorării semnificative a riscului de fractură se va face la recomandarea medicului specialist, cu recomandarea continuării tratamentului minim 1 an cu bifosfonat cu remanenţă osoasă mare, pentru a evita creşterea riscului de fracturi la întreruperea tratamentului cu denosumab. VII. Monitorizare a. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): evaluare DXA la 2 ani sau la recomandarea medicului curant; b. Analize biochimice: calcemie, fosfatemie, creatinină/clearance creatinină, la 6 luni. VIII. Medicii prescriptori Iniţierea şi continuarea se face de către medici cu specialitatea endocrinologie, reumatologie, medicină fizică şi de reabilitare." 10. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 264 cod (S01EE05) se abrogă. 11. Protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 299 cod (A05AA04) se abrogă. 12. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 313 cod (M05BX04): DCI DENOSUMAB (XGEVA) se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 313 cod (M05BX04-ONCO): DCI DENOSUMAB 70 mg/ml, 120 mg/ml (original şi biosimilar) I. Indicaţia terapeutică Denosumab 70 mg/ml, 120 mg/ml este indicat pentru prevenirea evenimentelor asociate sistemului osos (fractură pe os patologic, necesitatea radioterapiei la nivel osos, compresie a nervului periferic la nivelul coloanei vertebrale sau intervenţie chirurgicală la nivel osos) la adulţi cu afecţiuni neoplazice maligne, în stadiu avansat, cu interesare osoasă (prezenţa determinărilor secundare osoase). II. Criterii de includere: - Vârstă peste 18 ani; – ECOG 0-2, însă medicamentul poate fi prescris în situaţii particulare, pentru pacienţi cu ECOG 3-4, la care beneficiul tratării uneia dintre indicaţiile mai sus menţionate, depăşeşte eventualele riscuri. – diagnostic de metastaze (determinări secundare) osoase secundare tumorilor maligne solide sau hematopatiilor maligne (ex: mielom multiplu). III. Criterii de excludere/întrerupere: - Hipocalcemie netratată, severă – Leziuni de chirurgie dentară/orală nevindecate sau alte leziuni inflamatorii sever la acest nivel (va fi apreciat de către medicul curant raportul beneficii/riscuri - este mai mult o atenţionare decât un criteriu de excludere). – Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare din excipienţi - afecţiuni ereditare rare (dar cunoscute la un anumit pacient) de intoleranţă la fructoză. – Sarcină sau alăptare – Pacienţii la care se suspicionează o fractură femurală atipică trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu denosumab şi obligatoriu va urma o evaluare multidisciplinară, medic curant oncolog împreună cu, cel puţin, medici specialişti ortopedie şi radioterapie. IV. Durata tratamentului: Indefinit, atâta timp cât raportul beneficiu/risc este favorabil. Progresia bolii de bază (a cancerului solid sau hematologic) nu trebuie să reprezinte un motiv de întrerupere a tratamentului cu denosumab. Eficacitatea denosumab a fost demonstrată şi la pacienţii care au prezentat evenimente asociate sistemului osos, pentru prevenirea evenimentelor subsecvente. V. Modalitate de administrare: Doza recomandată este de 120 mg administrată sub forma unei injecţii subcutanate unice, o dată la fiecare 4 săptămâni la nivelul coapsei, abdomenului sau a porţiunii superioare a braţului. Suplimentarea cu cel puţin 500 mg calciu şi 400 UI vitamină D zilnic este necesară la toţi pacienţii, cu excepţia cazului în care este prezentă hipercalcemia. VI. Monitorizare: - Imagistic: prin examen CT/RMN sau scintigrafie (are dezavantajul de a nu se putea repeta de foarte multe ori) – Biologic: cel puţin hemoleucograma, calcemia, fosfataza alcalină, creatinina - se recomandă a fi efectuate lunar, înainte de fiecare nouă administrare a denosumab. Orice altă analiză va fi efectuată în funcţie de aprecierea şi la recomandarea medicului curant. – Evaluare stomatologică: iniţial, înainte de iniţierea tratamentului cu denosumab, apoi ulterior, periodic - la recomandarea medicului curant (la 3 - 6 sau 12 luni, în funcţie de particularităţile pacientului respectiv şi evoluţia afecţiunii oncologice) Iniţierea tratamentului/unei cure noi de tratament trebuie întârziată la pacienţii cu leziuni deschise ale ţesuturilor moi sau ale cavităţii bucale nevindecate. În evaluarea riscului pentru dezvoltarea Osteo-necrozei de mandibulă (ONM) sau maxilar trebuie luaţi în considerare următorii factori de risc: - prezenţa cancerului, – comorbidităţi (de exemplu anemie, coagulopatii, infecţii), – fumatul, – tratamente sistemice concomitente: corticosteroizi, chimioterapie, inhibitorii angiogenezei – radioterapie la nivelul capului şi gâtului, – igienă orală precară, – boală periodontală, – proteză mobilă ajustată incorect, – afecţiuni dentare preexistente, – proceduri dentare invazive (cum ar fi extracţiile dentare). Posibilitatea apariţiei osteonecrozei canalului auditiv extern trebuie luată în considerare la pacienţii trataţi cu denosumab care prezintă simptome auriculare, inclusiv infecţii cronice la nivelul urechii. VII. Prescriptori: Iniţierea tratamentului şi continuarea acestuia vor fi efectuate de către medicii din specialitatea oncologie medicală sau hematologie." 13. La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 321 cod (M09AX10): DCI RISDIPLAMUM se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 321 cod (M09AX10): DCI RISDIPLAMUM Definiţia afecţiunii Atrofia musculară spinală (AMS) este o boală neuromusculară progresivă datorată unor variante patogene în gena SMN1 din cromozomul 5q, genă ce codifică proteina SMN (survival motor neuron). O a doua genă, SMN2, situată în apropierea SNM1, este responsabilă pentru o mică parte din producţia de proteină SMN. AMS prezintă un spectru de manifestări clinice ale bolii, severitatea mai mare a afecţiunii fiind corelată cu numărul mai mic de copii ale genei SMN2 şi cu vârsta mai mică în momentul debutului simptomelor.I. Indicaţie terapeutică Risdiplam este indicat pentru tratamentul atrofiei musculare spinale 5q (atrofie musculară spinală/AMS) la pacienţi cu un diagnostic clinic, confirmat genetic, de AMS tip 1, tip 2, tip 3, sau doar genetic (presimptomatici) cu una până la patru copii ale genei SMN2.II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament Decizia de tratament trebuie să se bazeze pe o evaluare individualizată, realizată de un specialist cu experienţă în managementul pacienţilor cu AMS, cu privire la beneficiile tratamentului pentru pacienţi, în raport cu riscurile potenţiale ale tratamentului cu risdiplam. Evaluarea clinică iniţială se va realiza în condiţii de stare stabilă a pacientului, fără afecţiuni intercurente, pentru a reflecta corect situaţia funcţiei motorii şi respiratorii. II.A. Criterii de includere în tratament Pacienţi cu AMS Tip 1, Tip 2, Tip 3 şi presimptomatici cu diagnostic genetic confirmat: a. Obiectivele tratamentului Creşterea duratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii pacientului diagnosticat cu AMS, prin îmbunătăţirea/menţinerea funcţiei motorii, dobândirea achiziţiilor motorii şi ameliorarea funcţiei respiratorii (evitarea ventilaţiei asistate permanente sau prelungirea timpului până la apariţia necesităţii unei ventilaţii asistate permanente). b. Criterii de iniţiere a tratamentului Se consideră eligibili pentru iniţierea tratamentului cu risdiplam pacienţii simptomatici cu AMS tip 1, 2, 3 sau cei presimptomatici care îndeplinesc cumulativ următoarele criterii: ● confirmarea genetică a bolii prin prezenţa unei mutaţii variante patogene (deleţii) homozigote sau heterozigote compuse în gena 5q SMN1, ● existenţa unui număr între 1 şi 4 copii ale genei SMN2, ● existenţa acordului informat al pacientului/reprezentanţilor lui legali SAU UNUL DINTRE: ● pacienţi simptomatici/presimptomatici care au fost deja iniţiaţi pe tratamentul cu risdiplam în alte centre şi doresc să îl continue (de exemplu în cadrul unor programe de acces precoce la tratament sau programe de tratament de ultimă instanţă), ● pacienţi care au beneficiat de alte tratamente pentru AMS, - de exemplu Nusinersen pe care medicul curant a decis să-l întrerupă din motive medicale, documentate (de ex.: răspuns terapeutic nesatisfăcător, reacţii adverse, condiţii anatomice dificile). Pacienţii care îndeplinesc criteriile de iniţiere a tratamentului cu risdiplam cu întreruperea celui cu nusinersen, din motive medicale, vor introduce tratamentul cu risdiplam la ~ 4 luni de la ultima injectare cu nusinersen. – Pacienţii care au beneficiat de terapie genică (onasemnogene abeparvovec) şi care după cel puţin 2 ani de la tratament la 2 evaluări succesive ulterioare la interval de 6 luni au regres motor tradus prin scăderea punctajului pe scalele motorii HFMSE de minimum 5 puncte, sau RULM minimum 4 puncte, sau la testul de mers 6 minute scădere cu 50 m sau mai mult, în absenţa unei afecţiuni acute, intervenţii chirurgicale, sau creşterii excesive în greutate care să explice această scădere. II.B. Criterii de excludere Pacienţi cu AMS Tip 1, Tip 2, Tip 3 Nu se recomandă iniţierea tratamentului cu risdiplam în oricare din următoarele situaţii: ● pacienţi cu mai mult de 4 copii ale genei SMN2. ● pacienţi care în momentul iniţierii necesită ventilaţie asistată (invazivă sau noninvazivă) permanentă (> 16 h/zi de ventilaţie continuă în ultimele > 21 zile sau traheostomie, care nu sunt urmare a unui episod acut reversibil) şi nu au fost iniţiaţi în cadrul unor programe de acces precoce sau programe de tratament de ultima instanţă. ● hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. ● pacienţi care au primit terapie genică în Programul naţional de mai puţin de 2 ani şi 6 luni şi nu au semne de regres motor la 2 evaluări succesive în ultimele 6 luni sau care primesc tratament cu nusinersen care nu a fost întrerupt din motive medicale de cel puţin 4 luni.III. Tratament Risdiplam este un modificator al matisării ARN premesager ce codifică proteina SMN2 (survival of motor neuron 2), conceput pentru a trata AMS cauzată de variantele patogene în gena SMN1 la nivelul cromozomului 5q, care duc la deficitul de proteină SMN. Deficitul de proteină SMN funcţională este direct corelat cu fiziopatologia AMS, care implică pierderea progresivă a neuronilor motori şi slăbiciune musculară. Risdiplam rectifică procesul de asamblare a ARN pentru SMN. Doze şi algoritm de administrare Doza de risdiplam recomandată pentru administrarea zilnică este stabilită în funcţie de vârstă şi greutatea corporală. Risdiplam se administrează pe cale orală, o dată pe zi, după masă, la aproximativ aceeaşi oră, în fiecare zi. Schema de administrare: doza zilnică recomandată în funcţie de vârstă şi greutatea corporală
┌─────────────────────┬────────────────┐
│Vârsta*) şi greutatea│Doza zilnică │
│corporală │recomandată │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Nou născuţi şi sugari│0,15 mg/kg │
│< 2 luni**) │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Vârsta de 2 luni până│0,20 mg/kg │
│la < 2 ani │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Vârsta ≥ 2 ani (< 20 │0,25 mg/kg │
│kg) │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Vârsta ≥ 2 ani (≥ 20 │5 mg │
│kg) │ │
└─────────────────────┴────────────────┘
*) Vârsta corectată pentru nou născuţii prematuri. **) Nu sunt disponibile date farmacocinetice pentru nou născuţii cu vârsta mai mică de 16 zile. Mod de administrare: Administrare orală. Înainte de eliberarea din circuitul medical, risdiplam trebuie reconstituit de către un farmacist. Este recomandat ca medicul curant sau farmacistul să discute cu pacientul sau cu persoana care îl îngrijeşte despre modul în care se pregăteşte doza zilnică prescrisă, înainte de administrarea primei doze. Risdiplam soluţie se administrează pe cale orală, o dată pe zi, după masă, la aproximativ aceeaşi oră zilnic, cu ajutorul seringii reutilizabile furnizate pentru administrare orală. La sugarii care sunt alăptaţi, risdiplam trebuie administrat după alăptare. Risdiplam nu trebuie amestecat cu lapte sau formule de lapte. Risdiplam trebuie administrat imediat după ce a fost extras în seringa pentru administrare orală. Dacă nu este administrat în interval de 5 minute, trebuie eliminat din seringă şi pregătită o nouă doză. Dacă soluţia de risdiplam se varsă sau ajunge în contact cu pielea, zona respectivă trebuie spălata cu apă şi săpun. Pacientul trebuie să bea apă după administrarea risdiplam, pentru a se asigura faptul că medicamentul a fost înghiţit în întregime. Dacă pacientul nu poate înghiţi şi are montată o sondă nazogastrică sau o gastrostomă in situ, risdiplam poate fi administrat prin tubul respectiv. După administrarea risdiplam, pe tub se va administra apă pentru spălare. Ajustarea dozei administrate: pentru calcularea volumului de dozare se vor utiliza gradaţiile seringii (0,01 ml pentru seringa de 1 ml sau 0,1 ml pentru seringa de 6 ml şi 0,2 ml pentru seringa de 12 ml). Volumul se va rotunji până la cea mai apropiată gradaţie marcată pe seringa orală selectată. B. Risdiplam 5 mg, comprimate filmate Această este o formă farmaceutică alternativă de administrare pentru pacienţii cu vârsta ≥ 2 ani şi greutate corporală ≥ 20 kg. Comprimatul sau amestecul cu comprimate nu trebuie administrat printr-o sondă nazogastrică sau gastrostomă. Medicul trebuie să prescrie forma farmaceutică adecvată în funcţie de doza necesară şi de necesităţile pacientului, inclusiv capacitatea pacientului de a înghiţi. Pentru pacienţii cu dificultăţi la înghiţirea unui comprimat întreg, comprimatul poate fi dispersat sau se poate prescrie pulbere pentru soluţie orală. Risdiplam comprimate filmate de 5 mg se recomandă pentru administrare zilnică o dată pe zi la pacienţii cu vârsta ≥ 2 ani şi greutate corporală ≥ 20 kg. Risdiplam comprimate se administrează pe cale orală, o dată pe zi, cu sau fără alimente, la aproximativ aceeaşi oră zilnic. Comprimatele filmate trebuie înghiţite întregi sau dispersate într-o cantitate mică de apă la temperatura camerei. Nu mestecaţi, tăiaţi sau zdrobiţi comprimatele. Dacă comprimatul este dispersat în apă, luaţi-l imediat. Risdiplam comprimate nu trebuie dispersat în alt lichid decât apă. Aruncaţi amestecul preparat dacă nu este utilizat în decurs de 10 minute de la adăugarea apei. Nu expuneţi amestecul preparat la lumina soarelui. Dacă amestecul preparat de Risdiplam se varsă sau ajunge în contact cu pielea, zona respectivă trebuie spălata cu apă şi săpun. Nu administraţi amestecul preparat printr-o sondă nazogastrică sau o gastrostomă. Dacă este necesară administrarea printr-o sondă nazogastrică sau o gastrostomă, trebuie utilizat Risdiplam pulbere pentru soluţie orală. Trecerea de pe soluţie pe comprimate în cazul pacienţilor eligibili se poate face direct de la o zi la alta fără o perioadă de pauză: volumul dozei de sirop de 6,6 ml corespunde unui comprimat de 5 mg care trebuie administrat la aceeaşi oră în ziua următoare, înlocuind siropul. Omiterea sau întârzierea administrării dozelor: În cazul în care se omite o doză planificată, aceasta trebuie administrată cât mai curând posibil, dacă au trecut mai puţin de 6 ore de la momentul programat pentru doza respectivă. În caz contrar, nu se va mai utiliza doza omisă şi se va administra următoarea doză, la ora programată obişnuită din ziua următoare. Dacă o doză nu este înghiţită în întregime sau apar vărsături după administrarea unei doze de risdiplam, nu trebuie administrată o altă doză pentru a compensa doza incompletă. Doza următoare trebuie administrată la ora programată obişnuită. Vârstnici Pe baza datelor limitate provenite de la subiecţi cu vârsta de 65 de ani şi peste, nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Insuficienţă renală Risdiplam nu a fost studiat la această categorie de pacienţi. Nu se anticipează necesitatea ajustării dozei la pacienţii cu insuficienţă renală. Insuficienţă hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată. Pacienţii cu insuficienţă hepatică severă nu au fost investigaţi şi pot prezenta un nivel crescut de expunere la risdiplam. Sugari Utilizarea risdiplam la copii cu vârsta sub 2 luni a fost susţinută de datele de farmacocinetică şi siguranţă provenite de la copii cu vârsta de cel puţin 16 zile. Nu sunt disponibile date farmacocinetice pentru nou-născuţii cu vârstă mai mică de 16 zile Notă: Pacienţii trataţi cu risdiplam vor primi concomitent îngrijiri conform Declaraţiei de Consens pentru tratamentul standardizat acordate pacienţilor cu Atrofie Musculară Spinală (vaccinuri, profilaxia infecţiilor cu virus sinciţial respirator, aport nutriţional adecvat, suport respirator la nevoie, kinetoterapie etc).IV. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi (lista excipienţilor se regăseşte în rezumatul caracteristicilor produsului).V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Potenţială toxicitate embrio-fetală În studiile efectuate la animale a fost observată apariţia toxicităţii embrio-fetale. Pacienţii cu potenţial reproductiv trebuie informaţi cu privire la riscuri şi trebuie să utilizeze metode contraceptive cu grad înalt de eficacitate pe durata tratamentului şi timp de încă minimum 1 lună după administrarea ultimei doze, în cazul pacienţilor de sex feminin, şi 4 luni după administrarea ultimei doze, în cazul pacienţilor de sex masculin. Înainte de iniţierea terapiei cu risdiplam trebuie exclusă prezenţa sarcinii la pacientele cu potenţial fertil. Efecte potenţiale asupra fertilităţii masculine Având în vedere observaţiile din studiile pe animale, pacienţii de sex masculin nu trebuie să doneze spermă pe durata tratamentului şi timp de încă 4 luni după administrarea ultimei doze de risdiplam. Înainte de a se iniţia tratamentul, trebuie purtată o discuţie despre strategiile de prezervare a fertilităţii cu pacienţii de sex masculin având potenţial fertil. Efectele risdiplam asupra fertilităţii masculine nu au fost investigate la om. Toxicitate retiniană Efectele risdiplam asupra structurii retinei, observate în studiile de siguranţă nonclinice nu au fost observate în studiile clinice la pacienţii cu AMS. Cu toate acestea, studiile pe termen lung sunt încă limitate. Prin urmare, relevanţa clinică a acestor rezultate nonclinice pe termen lung nu a fost stabilită. Utilizarea cu terapie genică pentru AMS Eficacitatea tratamentului cu risdiplam, atunci când este utilizat la pacienţii cărora li s-a administrat anterior terapie genică SMN1, nu a fost încă stabilit. Pe baza analizei primare a studiului JEWELFISH, profilul de siguranţă al Evrysdi în tratamentul pacienţilor cu AMS, trataţi anterior, cu alte terapii modificatoare de boală cărora li s-a administrat Evrysdi timp de până la 59 de luni (inclusiv cei trataţi anterior cu nusinersen [n=76] sau cu onasemnogen abeparvovec [n=14]) este în concordanţă cu profilul de siguranţă la pacienţii trataţi doar cu Evrysdi.VI. Monitorizarea tratamentului/criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice VI.I. Monitorizarea pacientului A. Pacienţi cu AMS Tip 1/sau care nu au achiziţionat încă controlul poziţiei în şezut fără sprijin cu vârsta < 3 ani Monitorizarea evoluţiei se face la fiecare 6 luni de la începerea administrării, în centrele acreditate care au iniţiat tratamentul cu risdiplam. Se vor efectua evaluările motorii cu ajutorul scalelor de evaluare standard: - numărul de puncte - Scala Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) - Secţiunea 2 – numărul de puncte - Children's Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND). Pacientul va fi monitorizat pe baza Fişei Iniţiale şi Fişei de follow-up. 1. Date generale: - data apariţiei simptomelor, – data diagnosticului, – status-ul vaccinărilor conform schemei Ministerului Sănătăţii, – date antropometrice (greutate, înălţime, IMC), curbele de creştere (WHO), – respiraţie paradoxală DA/NU, – scolioză: DA/NU, – retracţii musculare: DA (şi localizare)/NU. 2. Date despre îngrijirile de suport: - modul de alimentaţie: oral/sondă nasogastrică/gastrostomie – kinetoterapie: DA/NU – fizioterapie respiratorie: DA/NU – utilizare "cough-assist.": DA/NU – ventilaţie asistată: DA/NU, cu caracter non-invaziv/invaziv, diurnă/nocturnă. 3. Teste de laborator: Se recomandă efectuarea lor la iniţierea tratamentului şi la fiecare 6 luni: - hemoleucogramă completă, – teste de coagulare: INR, TTPa, fibrinogen – teste ale funcţiei hepatice: ALT, AST, bilirubina, – teste ale funcţiei renale: creatinină, uree, proteinurie, – VSH, proteina C reactivă. B. Pacienţi cu AMS tip 2 sau 3 sau pacienţi cu AMS care au achiziţionat poziţia în şezut independent sau mersul (vârsta > 2 ani) Monitorizarea evoluţiei se face la fiecare 6 luni, de la începerea administrării, în centrele acreditate care au iniţiat tratamentul cu risdiplam. Se vor efectua evaluări motorii cu ajutorul scalelor de evaluare standard: - numărul de puncte aferente Scalei Hammersmith Funcţional Motor Scale Expanded for SMA (HFMSE) – distanţa exprimată în metri obţinută la testul de mers - 6 Minutes Walking Test (6MWT) - dacă au achiziţionat mersul independent susţinut. – numărul de puncte obţinut la testul pentru funcţionalitatea membrului superior - Upper Limb Module (RULM), versiunea revizuită. 1. Date generale: - data apariţiei simptomelor. – data diagnosticului. – status-ul vaccinărilor conform schemei Ministerului Sănătăţii. – date antropometrice (greutate, înălţime, IMC), curbele de creştere (WHO) - pacienţii pediatrici. – scolioză: DA/NU. – retracţii musculare: DA (şi localizare) /NU. 2. Date despre îngrijirile de suport: - modul de alimentaţie: oral/sondă nasogastrică/gastrostomie – kinetoterapie: DA/NU – fizioterapie respiratorie: DA/NU – utilizare cough-assist: DA/NU – ventilaţie asistată: DA/NU, cu caracter non-invaziv/invaziv, diurnă/nocturnă. 3. Teste de laborator: Se recomandă efectuarea lor la iniţierea tratamentului şi la fiecare 6 luni: - hemoleucogramă completă – teste de coagulare: INR, TTPa, fibrinogen – teste ale funcţiei hepatice: ALT, AST, bilirubina – teste ale funcţiei renale: creatinina, uree, proteinurie – VSH, proteina C reactivă. VI.II. Criterii de evaluare a eficacităţii tratamentului A. Pacienţi care nu au achiziţionat poziţia şezând fără sprijin: a. Evaluarea funcţiei musculare - în vederea stabilirii eficacităţii tratamentului: se va face la 12 luni şi apoi la 24 luni de la începerea terapiei. Pacienţii pediatrici (< 18 ani): – se vor folosi criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaţiei – Mondiale a Sănătăţii (OMS) (ex. susţine capul da/nu, stă în poziţie şezând da/nu; se deplasează da/nu). – numărul de puncte - Scala Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) - Secţiunea 2 – numărul de puncte - Children's Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease (CHOPINTEND). – După vârsta de ≥ 2-3 ani numărul de puncte aferente Scalei Hammersmith Funcţional Motor Scale Expanded for SMA (HFMSE) şi numărul de puncte obţinut la testul pentru funcţionalitatea membrului superior - Upper Limb Module (RULM), versiunea revizuită. Pacienţii adulţi: – numărul de puncte aferente Scalei Hammersmith Funcţional Motor Scale Expanded for SMA (HFMSE). – numărul de puncte obţinut la testul pentru funcţionalitatea membrului superior - Upper Limb Module (RULM), versiunea revizuită. b. Evaluarea funcţiei respiratorii - numărul de ore/zi în care este necesar suportul ventilator. c. Alte criterii: - numărul episoadelor de infecţii ale căilor respiratorii inferioare faţă de vizita precedentă. – necesitatea internărilor pentru infecţii respiratorii - NU/DA (de câte ori). – necesitatea internărilor pentru alte motive - NU/DA (de câte ori). B. Pacienţi care au achiziţionat poziţia şezând fără sprijin sau pacienţii ambulanţi a. Evaluarea funcţiei musculare: - în vederea stabilirii eficacităţii tratamentului: se va face la 24 luni de la începerea terapiei. – mers DA/NU, independent/dispozitive mecanice. – numărul de ore petrecute în scaunul rulant. – numărul de puncte aferente Scalei Hammersmith Funcţional Motor Scale Expanded for SMA (HFMSE) – distanţa exprimată în metri obţinută la testul de mers - 6 Minutes Walking Test (6MWT). – numărul de puncte obţinut la testul pentru funcţionalitatea membrului superior- Upper Limb Module (RULM), versiunea revizuită. b. Evaluarea funcţiei respiratorii: - numărul de ore/zi în care este necesar suportul ventilator. – spirometria (≥ 5 ani)/PCF: FVC şi FEV1. c. Alte criterii: - numărul episoadelor de infecţii ale căilor respiratorii inferioare faţă de vizita precedentă. – necesitatea internărilor pentru infecţii respiratorii - NU/DA (de câte ori). – necesitatea internărilor pentru alte motive - NU/DA (de câte ori)VII. Criterii pentru întreruperea tratamentului VII.A. Generale: Pacientul prezintă efecte adverse severe asociate cu administrarea risdiplam. Lipsa complianţei la tratament prin nerespectarea regimului de administrare, întârzierea cu mai mult de 30 zile la programările de evaluare din centrele acreditate de management al patologiei AMS, cu excepţia unor situaţii care pot fi documentate. Pacientul sau reprezentantul său legal (în cazul minorilor) nu mai doreşte administrarea tratamentului şi îşi retrage consimţământul. VII.B. Specifice Pacienţi cu AMS Tip 1 Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dacă la evaluarea clinică obiectivă efectuată după 24 luni de tratament se constată că apare: 1) scădere semnificativă la 2 evaluări succesive la 6 luni a funcţiei motorii (măsurată cu Scala HINE secţiunea. Se consideră semnificativă o scădere a funcţiei motorii sau pierderea unui punct la fiecare dintre criteriile motorii din Scala HINE - secţiunea 2 (controlul capului, răsucire, şedere, mers târât, susţinere în picioare, mers), cu excepţia categoriei mişcare de pedalare, la care se consideră semnificativă pierderea a două puncte. Această scădere trebuie să fie în absenţa unei afecţiuni acute severe sau a unei intervenţii chirurgicale. 2) sau agravare respiratorie (măsurată prin schimbări în suportul ventilator). ● Se consideră semnificativă o scădere a funcţiei respiratorii dacă este necesară instituirea ventilaţiei asistate (invazivă sau noninvazivă) permanente (> 16 h/zi, > 21 de zile consecutive, ventilaţie continuă sau traheostomie, în absenţa unui episod acut reversibil). Pacienţi cu AMS Tip 2 sau Tip 3 Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dacă la evaluarea clinică obiectivă efectuată după 24 luni de tratament menţinută la 2 evaluări succesive la interval de 6 luni, în absenţa unei alte afecţiuni acute sau intervenţii chirurgicale: 1) Se constată o scădere de > 3 puncte pe scala Hammersmith Funcţional Motor Scale Expanded for SMA (HFMSE). ● La pacienţii care pot merge se va lua în considerare suplimentar dacă apare o scădere a distanţei parcurse la testul mersului în 6 minute (6 MWT) de > 50 metri. ● La pacienţii care nu au capacitatea de a merge, se va lua în considerare suplimentar, dacă apare o scădere cu > 2 puncte pe scala adresată membrelor superioare (RULM). Testările cu cele două scale adiţionale se vor face concomitent cu HFMSE. 2) În cazul deteriorării importante a funcţiei respiratorii, dacă este necesară instituirea ventilaţiei asistate (invazivă sau noninvazivă) permanente (> 16 h/zi ventilaţie, > 21 de zile consecutive continuă în absenţa unui episod acut reversibil sau traheostomia), fără existenţa unei cauze acute. Notă: Evaluarea pe baza scalelor menţionate se va face de către medici/kinetoterapeuţi cu experienţă în utilizarea lor.VIII. Prescriptori Tratamentul va fi iniţiat de către medicii din specialitatea neurologie pediatrică şi neurologie din unităţile sanitare prin care se derulează programului naţional pentru tratarea bolilor rare - componenta P6.24 - atrofia musculară spinală, atât în cazul pacienţilor pediatrici cât şi în cazul pacienţilor adulţi, pentru oricare dintre cele două forme farmaceutice. Iniţierea tratamentului - în cazul pacienţilor minori - se va realiza în unităţile sanitare prin care se derulează P6.24 şi care au secţie/compartiment de neurologie pediatrică, pentru ca pacienţii/părinţii (în cazul sugarilor şi al copiilor) să poată fi instruiţi şi supravegheaţi/susţinuţi în cursul primelor administrări de risdiplam. În cazul pacienţilor pediatrici care beneficiază de tratamentul cu Risdiplam soluţie orală cu vârsta ≥ 2 ani şi greutate corporală ≥ 20 kg, schimbarea formei farmaceutice cu Evrysdi 5 mg comprimate filmate sau viceversa, va fi efectuată de către orice medic din specialităţile neurologie pediatrică sau pediatrie care îşi desfăşoară activitatea în cadrul furnizorilor de servicii medicale aflaţi în relaţie contractuală cu CNAS, fără a fi necesară o perioadă de întrerupere. În cazul pacienţilor adulţi care beneficiază de tratamentul cu Risdiplam soluţie orală, schimbarea formei farmaceutice cu Evrysdi 5 mg comprimate filmate sau viceversa, va fi efectuată de către orice medic din specialitatea neurologie care îşi desfăşoară activitatea în cadrul furnizorilor de servicii medicale aflaţi în relaţie contractuală cu CNAS, fără a fi necesară o perioadă de întrerupere. 1. Dosarul pacientului este realizat şi păstrat de fiecare medic curant în cadrul instituţiei, recomandarea pentru iniţierea tratamentului cu risdiplam se face după evaluarea pacientului, confirmarea diagnosticului şi evaluarea eligibilităţii. 2. Pentru forma farmaceutică de comprimate Risdiplam, prescripţia medicală electronică se eliberează pentru 28 zile (28 este numărul comprimatelor dintr-o cutie) 3. Eliberarea medicamentului se face pentru toţi pacienţii prin intermediul farmaciilor cu circuit închis, la iniţierea tratamentului şi a celor cu circuit deschis, pentru continuarea tratamentului, pe bază de prescripţie medicală electronică eliberată lunar de către medicii din specialităţile neurologie pediatrică sau pediatrie pentru pacienţii < 18 ani şi respectiv de către medicii din specialitatea neurologie pentru pacienţii adulţi. 4. Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul sau cu părintele sau tutorele legal al pacientului pediatric evoluţia bolii, prognosticul şi riscurile de complicaţii şi necesitatea administrării corecte a tratamentului. Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale incluse şi documentele sursă ale pacientului, punându-le la dispoziţia Comisiilor de control ale Caselor de Asigurări de Sănătate. Medicul curant va asigura permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. 5. Medicul curant va solicita pacientului sau părintelui sau tutorelui legal să semneze o declaraţie de consimţământ privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale în scopuri ştiinţifice şi medicale. Declaraţia de consimţământ privind tratamentul aplicat va fi reînnoită doar dacă se modifică schema terapeutică sau medicul curant. În restul situaţiilor declaraţia de consimţământ se întocmeşte o singură dată." 14. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 376 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 377 cod (B06AC06): DCI BEROTRALSTATUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 377 cod (B06AC06): DCI BEROTRALSTATUM I. Indicaţii terapeutice Berotralstat este indicat pentru prevenirea de rutină a episoadelor recurente de angioedem ereditar (AEE) la pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste. 1. Definiţie AEE este o boală genetică, rară, debilitantă şi cu potenţial letal. Este cauzat, în marea majoritate a cazurilor de deficienţa de C1-inhibitor esterază (AEE tipul 1 şi 2), o serin-protează cu rol în inhibarea sistemului complement şi de contact. În tipul 3 de AEE valorile de C1 -inhibitor esterază (C1-INH) sunt normale. În această formă a bolii, simptomele, identice cu cele din tipul 1 şi 2, sunt cauzate de mutaţii genetice de la nivelul genei factorului de coagulare FXII, a angiopoietinei1, a plasminogenului, a kininogenului1, mioferlinei sau a heparansulfat3-Osulfotransferazei. În multe cazuri de AEE cu valori normale ale C1 -INH cauza rămâne necunoscută. Clinic, AEE se manifestă prin episoade recurente de edem subcutanat dureros localizat, atacuri dureroase abdominale recurente şi obstrucţie a căilor respiratorii superioare. Atacurile cutanate sunt cele mai frecvente. De obicei disconfortul şi durerea împiedică pacientul să-şi poate continua viaţa în ritmul dintre atacuri. Nu necesită spitalizare, dar pacienţii lipsesc de la muncă şi şcoală, unii până la 100 de zile pe an. Atacurile abdominale se manifestă cu durere colicativă severă, greaţă, vărsături, uneori diaree şi deshidratare. Frecvent necesită spitalizare, iar dacă nu sunt recunoscute se soldează cu intervenţii chirurgicale inutile, atacul fiind asemănător abdomenului acut chirurgical. Edemul facial se complică în 30% din cazuri cu edem al căilor respiratorii superioare şi risc de asfixiere prin edem laringian. Mortalitatea pacienţilor netrataţi cu AEE este de aproximativ 30%. Atacurile de AEE apar imprevizibil şi au localizare aleatoare. Numărul atacurilor poate varia de la un atac pe an la 2-4 atacuri pe lună. Netratate, atacurile durează 2-8 zile. Între atacuri pacientul este asimptomatic. 2. Diagnostic Diagnosticul de AEE se suspicionează pe baza anamnezei familiale, a simptomelor caracteristice bolii şi este confirmat prin modificările specifice de laborator. Anamneza familială: este pozitivă în 75% din cazuri. În 25% din cazuri apar mutaţii de novo (spontane). Simptomele caracteristice bolii sunt: a) episoade recurente de angioedem fără urticarie şi/sau b) dureri abdominale colicative asociate cu greaţă, vărsături şi/sau diaree şi/sau c) edem de căi respiratorii superioare. Scăderea nivelului seric de C4 şi C1-INH (dozare proteică şi/sau activitate) confirmă diagnosticul de AEE tip 1şi 2. În cazuri speciale diagnosticul se stabileşte prin testare genetică, cu identificarea mutaţiei la nivelul genei SERPING1. În subtipurile de AEE cu valori normale de C1-INH (tipul 3) diagnosticul este stabilit prin testare genetică (mutaţii la nivelul genei factorului de coagulare FXII, a angiopoietinei 1, a plasminogenului, a kininogenului1, a mioferlinei sau a genei HS3OST6). 3. Tratament Tratamentul AEE presupune tratamentul de urgenţă, al atacurilor precum şi tratamentul profilactic de scurtă şi de lungă durată. Berotralstat este un inhibitor de kalikreină plasmatică care este indicat pentru prevenirea de rutină a episoadelor recurente de AEE (tratament curativ, profilactic de lungă durată) la pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste. II. Criterii de includere în tratament În programul de tratament cu Berotralstat pot fi incluşi: - pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste, cu greutatea ≥40 kg, – cu diagnosticul confirmat de AEE de către Centrul de Expertiză de AEE şi – înregistraţi la Centrul de Expertiză de AEE. Recomandarea tratamentului cu Berotralstat se va face individualizat, luând în considerare, la fiecare pacient în parte, activitatea bolii, povara bolii pe calitatea vieţii pacientului şi controlul bolii cu medicaţia actual folosită (de urgenţă şi/sau medicaţia profilactică). Iniţierea tratamentului se va face pe baza scrisorii medicale eliberate de Centrul de Expertiză de Angioedem Ereditar, şi va fi reînnoită anual. La iniţierea tratamentului cu Berotralstat pacientul va prezenta adeverinţă de la medicul de familie cu bolile cronice pentru care acesta este în evidenţă şi cu tratamentele folosite pentru acestea. La nevoie pot fi solicitate teste de diagnostic/investigaţii suplimentare. În primul an de tratament acesta va fi reevaluat şi reavizat de către Centrul de Expertiză de AEE, iniţial la 3 luni după începerea tratamentului, apoi anual sau ori de câte ori este nevoie. Un control inadecvat al bolii va determina căutarea soluţiilor de optimizare a tratamentului, inclusiv schimbarea medicaţiei profilactice de lungă durată pentru îmbunătăţirea eficacităţii. Se recomanda consult de specialitate, după caz, pentru: - pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă (clasa B sau C conform clasificării Child-Pugh) – pacienţii cu boală renală în stadiu terminal – pacienţii cu factori de risc independenţi pentru prelungirea intervalului QT: tulburări ale echilibrului electrolitic, prelungirea intervalului QT preexistentă (ereditară sau dobândită) cunoscută, sau administrarea concomitentă a altor medicamente care prelungesc intervalul QT – sarcină/alăptare III. Schema terapeutică. Mod de administrare Berotralstat se prezintă sub formă de capsule. Fiecare capsulă conţine Berotralstat 150 mg sub formă de clorhidrat. Doza recomandată este de 1 capsulă (150mg) pe zi - pentru pacienţii adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste şi greutate de ≥ 40 kg. Berotralstat trebuie administrat cu alimente pentru a minimiza reacţiile adverse gastrointestinale. În cazul în care o doză a fost omisă, acesta trebuie administrată cât mai repede posibil, fără însă a depăşi 1 doză/zi. Grupe speciale de pacienţi: - Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii în vârstă de peste 65 de ani (Berotrlstat nu a fost studiat la pacienţi cu vârsta de peste 75 de ani, însă nu este de aşteptat ca vârsta să afecteze expunerea la Berotralstat.) – Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată – Se va evita administrarea de Berostralstat la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal (nu sunt disponibile date clinice). Dacă este necesar tratamentul, trebuie avută în vedere monitorizarea atentă (risc de interval QT prelungit) – Se va evita administrarea de Berotralstat la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă (clasa B sau C conform clasificării Child-Pugh) – Se va evita administrarea de Berotralstat la pacienţii cu factori de risc independenţi pentru prelungirea intervalului QT: tulburări ale echilibrului electrolitic, prelungirea intervalului QT preexistentă (ereditară sau dobândită) cunoscută, sau administrarea concomitentă a altor medicamente care prelungesc intervalul QT. Dacă este necesar tratamentul, trebuie avută în vedere monitorizarea atentă – Berotralstat este contraindicat la femeile aflate la vârsta fertilă care nu utilizează contraceptive orale! (Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze contraceptive eficace în timpul tratamentului cu Berotralstat şi cel puţin 1 lună după ultima doză) – Berotralstat nu este recomandat în timpul sarcinii – Deoarece Berotralstat este excretat în laptele matern şi nu se poate exclude riscul pentru sugari se recomandă întreruperea tratamentului cu Berostralsat sau cea a alăptării luând în considerare beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru femeie Berotralstat NU este indicat pentru tratamentul atacurilor de angioedem ereditar! Nu sunt disponibile date clinice privind administrarea de Berotralstat la pacienţii cu angioedem ereditar cu valori normale de C1-inhibitor esterază. IV. Monitorizarea tratamentului Pe tot parcursul tratamentului curaţi/profilactic de lungă durata, pacientul trebuie să aibă la dispoziţie medicaţie de urgenţă/de tratament al atacurilor (Icatibant, C1-INH derivat din plasmă sau recombinant) şi acesta va fi administrat la nevoie. În caz de indisponibilitate al acestora se va administra plasma proaspăt congelată. În caz de edem de căi respiratorii superioare (laringian) pacientul necesită supraveghere medicală atentă într-un serviciu de urgenţă timp de 24 de ore datorită impredictibilităţii evoluţiei severităţii obstrucţiei. În cazul edemului progresiv al căilor aeriene superioare care nu răspunde la tratamentul specific utilizat, se va lua în considerare intubarea traheală sau traheotomia. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune: Berotralstatul este un substrat pentru P-gp şi BCRP. Berotralstat la doza de 150 mg administrat 1x/zi este inhibitor moderat al CYP2D6 şi al CYP3A4 şi inhibitor slab al CYP2C9. Berotralstat nu este inhibitor al CYP2C19. Inhibitori ai P-gp(glicoproteina P) şi ai BCRP (proteina de rezistenţă la cancerul de sîn): ex Ciclosporina Expunerea la Berotralstat poate creşte la administrarea concomitentă de inhibitori ai P-gp şi BCRP, dar nu este necesară ajustarea dozei. Se recomandă monitorizarea strictă pentru depistarea de reacţii adverse la administrare concomitentă cu inhibitori de P-gp şi BCRP. Inductori ai P-gp şi ai BCRP:(ex. Rifampicină, sunătoare) pot scădea concentraţiile plasmatice şi consecutiv eficacitatea Berotralstatului. Nu se recomandă administrarea inductorilor P-gp împreună cu Berotralstat. Efectele Berotralstatului pe alte medicamente: Substraturi ale CYP3A4: Midazolam, Amlodipină - Administrarea concomitentă poate mări concentraţiile altor medicamente care sunt metabolizate predominant CYP3A4 (în special cele cu indice terapeutic îngust - Ciclosporină, Fentanyl). Pot fi necesare ajustări ale acestor medicamente Substraturi ale CYP2D6: Dextrometorfan, Desipramin - Administrarea concomitentă poate mări expunerea la alte medicamente care sunt substraturi pentru CYP2D6 (în special cele cu indice terapeutic îngust - Tioridazină, Pimozidă). Pot fi necesare justări ale acestor medicamente Substraturi ale CYP2C9 - Tolbutamidă Berotralstatul este un inhibitor slab al CYP2C9. Nu se recomandă ajustarea dozei pentru administrarea concomitentă de medicamente care sunt metabolizate predominat de CYP2C9 Nu se recomandă ajustarea dozei pentru administrarea concomitentă de desogestrel. Condiţii de păstrare: Berotralstat nu necesită condiţii speciale de păstrare. V. Criterii de excludere din tratament Nu beneficiază de tratament cu Berotralstat: - copii şi adolescenţi cu vârsta de sub 12 ani şi cei cu G < 40 kg – pacienţii cu hipersensibilitate la substanţa activă sau excipienţii produsului – femeile aflate la vârsta fertilă care nu utilizează contraceptive orale/metode de contracepţie eficace – femeile însărcinate – femeile în perioada de alăptare ! În caz de intenţie de sarcină se va anunţa medicul curant (cu cel puţin 1 luna înainte) în vederea deciziei continuării/întreruperii tratamentului. VI. Prescrierea şi monitorizarea tratamentului Berotralstat poate fi prescris de medicul în specialităţile alergologie, pediatrie, dermatologie, medicină internă sau medicul de familie, pe baza scrisorii medicale eliberate de către Centrul de Expertiză de AEE. Iniţial se va prescrie doza de Berostralstat necesară pentru 1 lună de tratament cu prelungirea acesteia în funcţie de durata tratamentului (din 3 în 3 luni). O dată pe an tratamentul fiecărui pacient va fi reevaluat şi reavizat de către Centrul de Expertiză de AEE." 15. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 377 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 378 cod (B02BX08): DCI AVATROMBOPAG cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 378 cod (B02BX08): DCI AVATROMBOPAG I. Indicaţia terapeutică (face obiectul unui contract cost volum) Avatrombopag este indicat pentru tratamentul trombocitopeniei imune (TPI) primare cronice la pacienţii adulţi care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi, imunoglobuline). II. Criterii de includere în tratament Pacienţi adulţi cu TPI primară cronică care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticoizi, imunoglobuline). III. Criterii de excludere Hipersensibilitate la avatrombopag sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. IV. Tratament Tratamentul cu avatrombopag trebuie iniţiat şi monitorizat de către un medic cu experienţă în tratamentul afecţiunilor hematologice. 1. Mod de administrare: Administrare orală. Avatrombopag trebuie administrat la aceeaşi oră din zi (de exemplu dimineaţa sau seara) cu alimente, inclusiv atunci când se administrează doza mai puţin frecvent decât o dată pe zi. 2. Doze: Se va utiliza cea mai mică doză de avatrombopag necesară pentru a atinge şi menţine un număr de trombocite ≥ 50 x 10^9/l după cum este necesar pentru a reduce riscul de sângerare. A nu se utiliza avatrombopag pentru normalizarea numărului de trombocite. Schema iniţială de administrare a dozelor Doza iniţială recomandată de avatrombopag este de 20 mg (1 comprimat) o dată pe zi, cu alimente. Ajustarea dozelor: Ajustările dozelor (vezi Tabelul 2 şi Tabelul 3) se bazează pe răspunsul din punct de vedere al numărului de trombocite. A nu se depăşi o doză zilnică de 40 mg (2 comprimate). Tabelul 2: Ajustările dozelor de avatrombopag la pacienţii cu TPI
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Număr de │Ajustarea dozelor sau │
│trombocite (x │măsuri │
│10^9/l) │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │• Se creşte cu un nivel│
│ │al dozei conform │
│< 50 după cel │Tabelului 3. │
│puţin 2 │• Se aşteaptă 2 │
│săptămâni de │săptămâni pentru a │
│tratament cu │evalua efectele acestei│
│avatrombopag │scheme de administrare │
│ │şi ale oricăror │
│ │ajustări ulterioare ale│
│ │dozelor. │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │• Se scade cu un nivel │
│ │al dozei conform │
│ │Tabelului 3. │
│ │• Se aşteaptă 2 │
│> 150 şi ≤ 250│săptămâni pentru a │
│ │evalua efectele acestei│
│ │scheme de administrare │
│ │şi ale oricăror │
│ │ajustări ulterioare ale│
│ │dozelor. │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │• Se opreşte │
│ │administrarea │
│ │avatrombopag. │
│ │• Se creşte │
│ │monitorizarea │
│ │trombocitelor la o │
│ │frecvenţă de două ori │
│>250 │pe săptămână. │
│ │• Atunci când numărul │
│ │de trombocite este mai │
│ │mic de 100 x 10^9/l, se│
│ │scade cu un nivel al │
│ │dozei conform Tabelului│
│ │3 şi se reiniţiază │
│ │tratamentul. │
├──────────────┼───────────────────────┤
│< 50 după 4 │ │
│săptămâni de │ │
│administrare │• Se opreşte │
│de │administrarea │
│avatrombopag │avatrombopag. │
│40 mg o dată │ │
│pe zi │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│> 250 după 2 │ │
│săptămâni de │ │
│administrare │• Se opreşte │
│de │administrarea │
│avatrombopag │avatrombopag. │
│20 mg o dată │ │
│pe săptămână │ │
└──────────────┴───────────────────────┘
Tabelul 3: Nivelurile dozelor de avatrombopag pentru titrare la pacienţii cu TPI
┌────────────────────────────────┬─────┐
│ │Nivel│
│Doză*≠) │al │
│ │dozei│
├────────────────────────────────┼─────┤
│40 mg o dată pe zi │6 │
├────────────────────────────────┼─────┤
│40 mg de trei ori pe săptămână │ │
│ŞI 20 mg în cele patru zile │5 │
│rămase ale fiecărei săptămâni │ │
├────────────────────────────────┼─────┤
│20 mg o dată pe zi*) │4 │
├────────────────────────────────┼─────┤
│20 mg de trei ori pe săptămână │3 │
├────────────────────────────────┼─────┤
│20 mg de două ori pe săptămână │2 │
│SAU 40 mg o dată pe săptămână │ │
├────────────────────────────────┼─────┤
│20 mg o dată pe săptămână │1 │
└────────────────────────────────┴─────┘
*) Schema iniţială de administrare a dozelor la toţi pacienţii cu excepţia celor care iau inductori duali moderaţi sau puternici sau inhibitori duali moderaţi sau puternici ai CYP2C9 şi CYP3A4/5 sau ai CYP2C9 exclusiv. *≠) Pacienţii cărora li se administrează avatrombopag mai puţin frecvent decât o dată pe zi trebuie să ia medicamentul în mod consecvent de la o săptămână la alta. Nivelul 3 al dozei: trei zile neconsecutive pe săptămână, de exemplu luni, miercuri şi vineri Nivelul 2 al dozei: două zile neconsecutive pe săptămână, de exemplu luni şi vineri Nivelul 1 al dozei: în aceeaşi zi în fiecare săptămână, de exemplu luni În cazul unei doze omise, pacienţilor trebuie să li se administreze doza de avatrombopag omisă imediat ce îşi amintesc. Pacienţii nu trebuie să ia două doze odată pentru a compensa doza omisă şi trebuie să ia doza următoare conform schemei curente de administrare. Asociere Avatrombopag poate fi asociat cu alte medicamente pentru TPI. Numărul de trombocite trebuie monitorizat la asocierea avatrombopag cu alte medicamente pentru tratamentul TPI primare pentru a evita valori ale numărului de trombocite situate în afara intervalului recomandat şi a stabili dacă doza oricăruia dintre medicamente trebuie redusă. 3. Monitorizarea tratamentului: După iniţierea tratamentului, numărul de trombocite se evaluează cel puţin o dată pe săptămână până la atingerea unui număr stabil de trombocite ≥50 x 10^9/l şi ≤ 150 x 10^9/l. Trebuie efectuată monitorizarea numărului de trombocite de două ori pe săptămână în primele săptămâni ale tratamentului la pacienţii cărora li se administrează avatrombopag numai o dată sau de două ori pe săptămână. Trebuie efectuată, de asemenea, monitorizarea de două ori pe săptămână după ajustările dozelor în timpul tratamentului. Din cauza riscului potenţial de apariţie a unor valori ale numărului de trombocite peste 400 x 10^9/l în primele săptămâni de tratament, pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie din punct de vedere al oricăror semne sau simptome de trombocitoză. După atingerea unui număr stabil de trombocite, trebuie determinat numărul de trombocite cel puţin lunar. După oprirea administrării avatrombopag, numărul de trombocite trebuie obţinut săptămânal timp de cel puţin 4 săptămâni. V. Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Avatrombopag - dacă numărul de trombocite nu creşte la ≥ 50 x 10^9/l după 4 săptămâni de administrare a dozelor la doza maximă de 40 mg o dată pe zi. – dacă numărul de trombocite este mai mare de 250 x 10^9/l după 2 săptămâni de administrare a dozelor la doza de 20 mg o dată pe săptămână. – hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. VI. Consideraţii speciale - Avatrombopag nu trebuie administrat la pacienţi cu trombocitopenie imună cronică în încercarea de normalizare a numărului de trombocite. – Trebuie avut în vedere un posibil risc trombotic crescut în cazul administrării avatrombopag la pacienţi cu factori de risc cunoscuţi pentru tromboembolie, incluzând, fără limitare, afecţiuni protrombotice genetice (de exemplu, Factor V Leiden, protrombină 20210A, deficit de antitrombină sau deficit de proteină C sau S), factori de risc dobândiţi (de exemplu, sindrom antifosfolipidic), vârsta avansată, pacienţi cu perioade prelungite de imobilizare, patologii maligne, administrare de contraceptive şi terapie de substituţie hormonală, intervenţie chirurgicală/traumă, obezitate şi fumat. – trebuie manifestată precauţie la pacienţii cu polimorfisme ale CYP2C9 cu pierdere a funcţiei, întrucât acestea pot determina creşterea expunerii la avatrombopag. – Există informaţii limitate privind utilizarea avatrombopag la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă (clasa C Child-Pugh, scor MELD > 24). Avatrombopag trebuie utilizat la astfel de pacienţi numai dacă beneficiul anticipat depăşeşte riscurile anticipate. VII. Prescriptori Tratamentul cu avatrombopag trebuie iniţiat şi monitorizat de către un medic hematolog." 16. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 378 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 379 cod (C10AX16): DCI INCLISIRAN cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 379 cod (C10AX16): DCI INCLISIRAN I. Indicaţii (face obiectul unui contract cost-volum) Inclisiran este indicat, asociat la regimul alimentar, la: - Pacienţii peste 18 ani cu hipercolesterolemie familială, cu risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, fără boala aterosclerotică dovedită, aflaţi pe doza maximă tolerată de statină şi ezetimib, care nu ating valorile ţintă ale LDL-colesterolului; – Pacienţii tineri şi adulţi cu diabet zaharat cu dislipidemie, cu risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, fără boală cardiovasculară dovedită, aflaţi pe doza maximă tolerată de statină şi ezetimib, care nu ating valorile ţintă ale LDL-colesterolului. DOAR în situaţiile clinice în care nu există alternativă de terapia hipolipemiantă care să aibe beneficii demonstrate asupra obiectivelor clinic majore de morbi-mortalitate. II. Criterii de includere: - Pacienţii peste 18 ani cu hipercolesterolemie familială, cu risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, fără boala aterosclerotică dovedită, aflaţi pe doza maximă tolerată de statina şi ezetimib, care nu ating valorile ţintă ale LDL-colesterolului; – Pacienţii tineri şi adulţi cu diabet zaharat cu dislipidemie mixtă, cu risc cardiovascular înalt şi foarte înalt, fără boala cardiovasculară dovedită, aflaţi pe doza maximă tolerată de statina şi ezetimib, care nu ating valorile ţintă ale LDL-colesterolului. – În monoterapie sau în asociere cu alte terapii hipolipemiante, la pacienţii care nu tolerează statine sau la care administrarea unei statine este contraindicată. Diagnosticul de hipercolesterolemie familială se va pune pe baza "Dutch Criteria for Familial Hypercholesterolemia": (scor ≥9). https://www.mdcalc.com/calc/3818/dutch-criteria-familial-hypercholesterolemia-fh Diagnosticul de hipercolesterolemie primară şi dislipidemie mixtă se confirmă după excluderea cauzelor secundare pe baza tabloului clinic şi explorărilor paraclinice, după caz: diabet zaharat cu deficit sever de insulină (profilul lipidic va fi reevaluat după optimizarea controlului glicemic), consum de alcool, sindrom nefrotic, boală cronică de rinichi în stadii avansate, hipotiroidism, ciroză biliară primitivă sau alte boli hepatice colestatice, utilizarea de medicamente cu potenţial de inducere a unor dislipidemii secundare care se vor opri pentru excluderea lor drept cauză doar în măsura în care este posibil şi bilanţul lipidic va fi reevaluat. III. Doze şi mod de administrare Doza recomandată este de 284 mg de inclisiran administrată sub formă de injecţie subcutanată: iniţial, din nou după 3 luni, apoi la fiecare 6 luni. Doze omise: dacă o doză programată este omisă cu mai puţin de 3 luni, inclisiran trebuie să fie administrat imediat şi dozele următoare trebuie să fie administrate în continuare conform schemei iniţiale a pacientului. Dacă o doză programată este omisă cu mai mult de 3 luni, trebuie începută din nou schema de dozare: inclisiran trebuie administrat iniţial, din nou după 3 luni, apoi la fiecare 6 luni. Ţintele recomandate pentru LDL-colesterol sunt:
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Clase de risc │Ţinta de LDL-colesterol│
│cardiovascular│ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │< 40 mg/dl si reducerea│
│RCV extrem │cu ≥ 50% din valoarea │
│ │pre-tratament │
├──────────────┼───────────────────────┤
│RCV foarte │< 55 mg/dl si reducerea│
│crescut │cu ≥ 50% din valoarea │
│ │pre-tratament │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │< 70 mg/dl si reducerea│
│RCV crescut │cu ≥ 50% din valoarea │
│ │pre-tratament │
├──────────────┼───────────────────────┤
│RCV moderat │< 100 mg/dl │
├──────────────┼───────────────────────┤
│RCV scăzut │< 116 mg/dl │
└──────────────┴───────────────────────┘
IV. Mod de administrare Administrare subcutanată. Inclisiran este disponibil pentru administrare sub formă de injecţie subcutanată în abdomen; alte locuri de administrare a injecţiei includ partea superioară a braţului sau coapsei. Injecţiile nu trebuie administrate în zone cu boală dermatologică activă sau leziuni, cum sunt arsuri solare, erupţii cutanate tranzitorii, inflamaţii sau infecţii ale pielii. Fiecare doză de 284 mg este administrată folosind o singură seringă preumplută. Fiecare seringă preumplută este exclusiv de unică folosinţă. V. Grupe speciale de pacienţi 1. Vârstnici (cu vârsta de 65 ani şi peste această vârstă). Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. 2. Insuficienţă hepatică. Nu sunt necesare ajustări ale dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (clasa A Child- Pugh) sau moderată (clasa B child-pugh). Nu sunt disponibile date la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa C Child-Pugh). Inclisiran trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. 3. Insuficienţă renală. Nu sunt necesare ajustări ale dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă sau la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal. Experienţa privind inclisiran la pacienţii cu insuficienţă renală severă este limitată. Inclisiran trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi. 4. Hemodializă. Efectul hemodializei asupra farmacocineticii inclisiran nu a fost studiat. Având în vedere că inclisiran este eliminat pe cale renală, nu trebuie efectuată hemodializa timp de minimum 72 ore de la administrarea dozei de inclisiran. 5. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea. Nu sunt disponibile date privind efectul inclisiran asupra fertilităţii umane. Datele provenite din utilizarea inclisiran la femeile gravide sunt inexistente sau limitate. Este de preferat să se evite utilizarea inclisiran în timpul sarcinii. Nu se cunoaşte dacă inclisiran se excretă în laptele uman. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abţine de la tratamentul cu inclisiran, având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru femeie. 6. Copii şi adolescenţi. Siguranţa şi eficacitatea inclisiran la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. VI. Precauţii de administrare Dacă apar semne sau simptome de reacţii alergice grave, trebuie întrerupt tratamentul cu inclisiran şi iniţiat un tratament simptomatic adecvat. Inclisiran trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală severă (rata de filtrare glomerulară < 30 ml/min/1,73 mp). Inclisiran trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. VII. Întreruperea tratamentului Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist care a iniţiat şi monitorizat tratamentul. VIII. Prescriptori Iniţierea, monitorizarea şi continuarea tratamentului se va face de către medicul diabetolog, cardiolog, sau internist, cu posibilitatea continuării tratamentului şi de către medicul de familie, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală." 17. La anexa nr. l, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 379 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 380 cod (D11AH05-BPOC): DCI DUPILUMABUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 380 cod (D11AH05-BPOC): DCI DUPILUMABUM I. Indicaţia terapeutică: Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) (face obiectul unui contract cost-volum) Dupilumab este indicat la adulţi ca terapie adăugată de întreţinere pentru boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) necontrolată, caracterizată prin eozinofilie, în asociere cu un corticosteroid inhalator (CSI), un beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune (LABA) şi un antagonist muscarinic cu durată lungă de acţiune (LAMA) sau în asociere cu un LABA şi un LAMA, dacă un CSI nu este adecvat. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere a) Pacienţi diagnosticaţi cu boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) conform recomandărilor GOLD, cu vârsta de peste 18 ani b) Pacienţi aflaţi sub tratament cu - o triplă asociere: un corticosteroid inhalator (CSI), un beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune (LABA) şi un antagonist muscarinic cu durată lungă de acţiune (LAMA) – sau cu o dublă asociere de un LABA şi un LAMA, dacă un CSI nu este adecvat c) Boală necontrolată prin prezenţa în ultimul an a minim 2 exacerbări moderate (definite prin tratament cu corticosteroid sistemic sau antibiotic) sau a minim 1 exacerbare severă (definită prin necesitatea de spitalizare) d) Număr crescut de eozinofile în sângele periferic (una din): - ≥300 celule/μL la includere – ≥ 150 celule/μL la includere şi tratamentul a minim 2 exacerbări moderate sau a unei exacerbări severe cu corticosteroizi sistemici în ultimul an anterior iniţierii tratamentului cu Dupilumab 2. Criterii de excludere a) Vârsta sub 18 ani b) Prezenţa contraindicaţiei: Hipersensibilitate/intoleranţă la dupilumab sau la unul din excipienţi III. Tratament 1. Posologie Doza recomandată de dupilumab este de 300 mg, administrată la interval de două săptămâni. Doza este fixă şi nu se ajustează pe parcursul tratamentului. 2. Durata terapiei Durata recomandată a tratamentului este de minimum 52 de săptămâni. Ea ar putea fi scurtată în cazul efectelor adverse care impun oprirea tratamentului cât şi în cazul ineficienţei evidente a medicamentului. Ulterior medicul curant va lua decizia de a continua tratamentul pe termen lung în cazul unui răspuns favorabil, respectiv reducerea numărului de exacerbări. Medicul curant va lua în considerare întreruperea administrării la pacienţii care nu au prezentat niciun răspuns după 52 de săptămâni de tratament cu Dupilumab. 3. Mod de administrare Administrare este subcutanată, putând fi folosite atât stiloul injector (pen-ul) preumplut de dupilumab cât şi seringa preumplută de dupilumab. Stiloul injector poate fi folosit pentru auto-administrare de către pacient sau de o persoană care îngrijeşte pacientul din momentul în care medicul curant consideră că acest lucru este adecvat. Pacienţilor şi/sau persoanelor care îngrijesc pacienţii trebuie să li se asigure instruirea corespunzătoare privind pregătirea şi administrarea dupilumab, anterior utilizării, potrivit punctului Instrucţiuni de utilizare de la sfârşitul prospectului. Dupilumab se administrează injectabil subcutanat la nivelul coapsei sau abdomenului, cu excepţia unei zone circulare cu o rază de 5 cm situată periombilical. Dacă injecţia este administrată de o altă persoană decât pacientul, poate fi utilizată şi regiunea superioară a braţului. Fiecare seringă preumplută sau stilou injector (pen) preumplut este pentru o singură utilizare. Se recomandă utilizarea alternativă a locurilor de administrare a injecţiei, la fiecare injecţie în parte. Dupilumab nu trebuie administrat injectabil la nivelul pielii sensibile, lezate sau care prezintă echimoze ori cicatrici. 4. Doză omisă Dacă este omisă administrarea unei doze la interval de două săptămâni, injecţia trebuie administrată în decurs de 7 zile de la doza omisă, apoi se reia schema terapeutică iniţială a pacientului. Dacă doza omisă nu este administrată în decurs de 7 zile, se va administra direct următoarea doză conform programului iniţial. 5. Reacţii adverse posibile Reacţii de hipersensibilitate: Dacă apare o reacţie de hipersensibilitate sistemică (imediată sau întârziată) administrarea dupilumab trebuie întreruptă imediat şi trebuie iniţiată terapia adecvată. Au fost raportate cazuri rare de reacţie anafilactică, angioedem şi boală a serului/reacţii asemănătoare cu boala serului. Cazurile de reacţie anafilactică şi angioedem au debutat în decurs de câteva minute până la şapte zile după administrarea injectabilă a dupilumab. Alte reacţii adverse frecvente pot fi: reacţii la locul de administrare al injecţiei (includ eritem, edem, prurit, durere şi inflamaţie), conjunctivită, artralgie, herpes oral, keratită ulcerativă şi eozinofilie. Medicul curant trebuie să raporteze orice reacţie adversă suspectată a fi produsă de terapia cu dupilumab prin intermediul sistemului naţional de raportare (https://adr.anm.ro), conform reglementărilor în vigoare 6. Atenţionări şi precauţii speciale de utilizare - Pacienţii care prezintă infestări cu helminţi preexistente trebuie trataţi înainte de iniţierea tratamentului cu dupilumab. Dacă pacienţii se infestează în timpul tratamentului cu dupilumab şi nu răspund la tratamentul antihelmintic, administrarea dupilumab trebuie întreruptă până la eliminarea infestării. – Pacienţii aflaţi în tratament cu dupilumab pot fi imunizaţi cu vaccinuri cu virusuri inactivate sau ce conţin subunităţi/fragmente virale (de exemplu vaccinarea pentru gripa sezonieră cu virus inactivat). Vaccinurile vii şi vaccinurile vii atenuate nu trebuie administrate concomitent cu dupilumab, întrucât siguranţa şi eficacitatea clinică nu au fost încă stabilite. Se recomandă ca imunizarea pacientului cu vaccinuri vii şi vaccinuri vii atenuate să fie adusă la zi, în conformitate cu ghidurile în vigoare privind imunizarea, înainte de administrarea tratamentului cu dupilumab. – Dupilumab nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial justifică riscul posibil pentru făt. Se recomanda şi opinia medicului ginecolog. Nu se cunoaşte dacă dupilumab se excretă în laptele uman sau se absoarbe sistemic după ingestie. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe tratamentul cu dupilumab, având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru mamă. Se recomandă şi opinia medicului pediatru/neonatolog. – Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemică, topică sau inhalatorie nu trebuie întreruptă brusc la iniţierea tratamentului cu dupilumab. Scăderea dozei de corticosteroizi, dacă este cazul, trebuie efectuată progresiv şi sub directa supraveghere a medicului curant. – Pacienţii trebuie instruiţi să solicite asistenţă medicală în cazul în care boala pulmonară obstructivă cronică nu este controlată sau dacă se agravează după iniţierea tratamentului. – Intercurentele respiratorii apărute în timpul tratamentului nu necesită întreruperea administrării de dupilumab şi trebuiesc tratate conform practicii curente vizând exacerbările. IV. Monitorizarea tratamentului cu dupilumab Pacientul este monitorizat la fiecare 3 luni în primul an de administrare a dupilumab prin vizite la medicul pneumolog cu evaluare clinică (scala MMRC pentru dispnee şi chestionarul CAT), spirometrie post-bronhodilatator (VEMS post-bronhodilatator) şi numărul de exacerbări moderate şi severe de la iniţierea tratamentului cu dupilumab. În cazul în care medicul curant decide continuarea tratamentului cu dupilumab după primul an de tratament, evaluarea va fi minimum anuală cu evaluare clinică (scala MMRC pentru dispnee, chestionarul CAT), spirometrie post-bronhodilatator (VEMS post-bronhodilatator) şi numărul de exacerbări moderate şi severe din ultimul an. Decizia de continuare a tratamentului se va lua de către medicul curant anual. V. Criterii pentru întreruperea tratamentului Oprirea tratamentului cu dupilumab se face prin: 1. Decizia unilaterală a pacientului de a întrerupe tratamentul; 2. Decizia medicală de întrerupere a tratamentului în cazul (una din următoarele): - intoleranţei la tratament, – lipsei de aderenţă la tratament şi la planul scris de acţiune privind controlul bolii – lipsa răspunsului la tratament (două sau mai multe exacerbări pe an, fără ameliorare clinică la aprecierea medicului curant) începând de la vizita de 3 luni (prima vizită de evaluare). Dacă se consideră un răspuns parţial la vizitele din cursul primului an, se va continua administrarea până la 1 an când medicul curant va decide asupra continuării sau nu a tratamentului. Evaluarea pentru continuarea tratamentului după primul an de tratament se va face anual, luând în considerare în primul rând numărul de exacerbări din anul precedent, dar şi frecvenţa şi intensitatea simptomelor şi funcţia pulmonară. VI. Medici prescriptori Medicii care pot iniţia terapia cu dupilumab sunt cei din specialitatea pneumologie. Continuarea prescripţiei poate fi făcută de către medicii din specialitatea pneumologie (inclusiv din ambulatoriul de specialitate) sau de către medicul de familie, în baza scrisorii medicale transmisă de medicul pneumolog, respectând dozele şi durata prevăzute în scrisoarea medicală, până la următoarea re-evaluare a cărei dată va fi precizată în scrisoarea medicală." 18. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 380 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 381 cod (D11AH05-PN): DCI DUPILUMABUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 381 cod (D11AH05-PN): DCI DUPILUMABUM 1. Prurigo nodularis (PN), cunoscut şi sub denumirea de prurigo nodular sau de prurigo nodularis Hyde, este o boală inflamatorie cronică a pielii care are adesea un impact psihosocial imens asupra calităţii vieţii pacienţilor. Afecţiunea este caracterizată prin leziuni nodulare pruriginoase diseminate, localizate în special pe membre bilateral. Se apreciază prevalenţa ca fiind 0,072% la adulţi. Deşi cauza exactă şi patogenia PN nu este pe deplin înţeleasă, s-a constatat că citokinele cu rol cheie în inflamaţia de tip II joacă un rol cheie în fiziopatologia PN şi pruritului. PN este asociată cu alte afecţiuni, apreciindu-se din acest motiv că există mai multe fenotipuri. Astfel, în funcţie de comorbidităţile prezente se discută despre asocieri dintre PN- Atopie, PN - Afecţiuni neuro-psihiatrice, PN - Alte afecţiuni pruriginoase şi PN - Boala cardio-pulmonară. 2. Scoruri şi Clasificare (Anexa 1) a. WI-NRS (Scala Numerică pentru Cel Mai Intens Prurit) WI-NRS este o măsură specifică, cu o singură întrebare pentru pacient referitor la modul de evaluare pentru cel mai intens prurit din ultimele 24 de ore. Acesta este standardul de aur şi este utilizat pe scară largă pentru a evalua intensitatea subiectivă a pruritului la pacienţii cu PN. Are valori cuprinse între 0-10 şi se consideră formă severă de boală o valoare mai mare sau egală cu 4. b. PN-IGA PN-IGA este o metodă clinică standardizată pentru o evaluare obiectivă a gradului de severitate al bolii. Scala PN-IGA este o scală cu 5 puncte, de la 0 la 4, care clasifică severitatea pe baza numărului de noduli. Se consideră forma moderată sau severă o valoare mai mare sau egală cu 3. c. PN-IGA Activity PN-IGA Activity este o metodă clinică standardizată pentru o evaluare obiectivă a răspunsului la tratament. Scala PN-IGA Activity este o scală cu 5 puncte, de la 0 la 4, care clasifică severitatea pe baza semnelor de grataj manifestate prin excoriaţii sau cruste. Se consideră pacient responder pentru o valoare mai mică sau egală cu 2. d. DLQI Pentru evaluarea pacienţilor se folosesc şi elemente referitoare la calitatea vieţii pacientului (scorul DLQI - Anexa 1) şi se apreciază răspunsul terapeutic. Se consideră afecţiune severă la un scor mai mare sau egal cu 10. 1. Diagnosticul pacientului cu PN Diagnosticul pacientului suferind de PN se realizează pe baza anamnezei, a diagnosticului diferenţial, antecedentelor heredocolaterale şi personale şi a examenului clinic cu obiectivare prin scorurile menţionate anterior (vezi Anexa 1). Un obiectiv important îl reprezintă diagnosticarea eventualelor comorbidităţi care se pot asocia PN. Pentru iniţierea şi monitorizarea terapeutică în cazul folosirii agenţilor biologici sunt necesare investigaţii pentru eventuale reacţii adverse sau complicaţii conform Fişei de evaluare şi monitorizare a pacientului cu PN forma moderat-severă aflat în tratament cu agent biologic (Anexa 3): Hemoleucogramă, VSH, Creatinină, Uree, ASAT, ALAT, GGT, Glicemie, Ag HBs, Ac anti-HVC, Test HIV, ATPO, TSH, FT4, IgE totale, Electroforeza proteinelor serice, Examen sumar urină, Radiografie pulmonară, Biopsie cutanată cu examen histopatologic. La iniţierea terapiei biologice pacientul va prezenta adeverinţă de la medicul de familie cu bolile cronice pentru îngrijire a cărora este în evidenţă. În cazul afecţiunilor care reprezintă contraindicaţii relative sau al pacienţilor la risc aşa după cum reiese din protocol şi rezumatul caracteristicilor produsului este obligatoriu consultul de specialitate. Supravegherea terapeutică este obligatorie pentru toţi pacienţii cu PN în tratament cu agent biologic. În funcţie de particularităţile medicale ale pacientului, medicului curant va solicita şi alte evaluări paraclinice şi interdisciplinare. 2. Tratamentul pacientului cu PN Tratamentul pentru prurigo este în general nespecific şi presupune pe lângă medicamente şi un anumit mod de îngrijire a pielii. Terapiile topice sunt reprezentate de corticosteroizi topici sau inhibitori de calcineurină topici (tacrolimus sau pimecrolimus). Acestea se adresează ca monoterapie pentru formele uşoare de boală sau în asociere cu terapii sistemice pentru formele moderat-severe de boală. Terapiile sistemice utilizate sunt corticosteroizi sistemici sau intralezionali, antihistaminice orale, fototerapie UVA sau nb-UVB şi, în cazuri severe, medicamente imunosupresoare sau biologice. Terapiile imunosupresoare utilizate mai frecvent sunt ciclosporina, metotrexat, mai rar talidomidă inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi antidepresivele triciclice. Mai sunt citate în literatură ciclofosfamida, azatioprina sau imunoglobulina intravenoasă. 3. Terapiile biologice disponibile în România Dupilumab (face obiectul unui contract cost-volum) - este un anticorp monoclonal uman de tip IgG4 produs în celulele ovariene de hamster chinezesc (CHO), cu ajutatorul tehnologiei ADN recombinant. Realizează o acţiune duală, inhibitoare asupra semnalizării celulare a IL-4/IL-13 (receptorul alfa al interleukinei 4). Adulţi (peste 18 ani) Dupilumab (face obiectul unui contract cost-volum) este indicat pentru tratamentul prurigo nodular forma moderată la severă la pacienţii adulţi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza de dupilumab pentru pacienţii adulţi este de 600 mg (două injecţii de 300 mg) ca doză iniţială, urmată de administrare injectabilă subcutanată a unei doze de 300 mg, la interval de 2 săptămâni. Dupilumab se administrează injectabil subcutanat la nivelul coapsei sau abdomenului, cu excepţia unei zone circulare cu o sferă de 5 cm situată periombilical. Dacă injecţia este administrată de o altă persoană, poate fi şi în regiunea superioară a braţului. Trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns după 24 săptămâni de tratament pentru prurigo nodular. Dupilumab poate fi utilizat în asociere sau nu cu corticosteroizi topici. Dacă întreruperea tratamentului cu dupilumab devine necesară, este totuşi posibil ca pacienţii să fie re-trataţi cu succes. 4. Criterii de includere/excludere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii adulţi (peste 18 ani) a. Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii adulţi (peste 18 ani) Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru agenţi biologici: - pacientul suferă de prurigo nodular ( forma moderat până la severă) şi – DLQI ≥ 10 şi – pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică şi – eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează: îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: ● a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic nesatisfăcător) după cel puţin 2 luni de la iniţierea tratamentului şi prezintă o îmbunătăţire a scorului DLQI cu mai puţin de 5 puncte de scorul de la iniţierea tratamentului, după cel puţin 2 luni de tratament (efectiv în ultimele 12 luni) din care menţionăm: () corticoterapie sistemică () ciclosporină 2 - 5 mg/kgc zilnic () metotrexat 15 mg/săpt () fototerapie UVB cu banda îngustă sau PUVA terapie (minim 4 şedinţe/săptămână) sau ● a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice sau ● pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii alternative nu pot fi folosite sau ● au o boală cu recădere rapidă b. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenţi biologici ● Contraindicaţii absolute (se vor exclude): - Pacienţi cu vârsta sub 18 ani cu diagnosticul de prurigo nodular – Pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoza activă, infecţii oportuniste; – Antecedente de hipersensibilite la medicament, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit; – Administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii(excepţie pentru situaţii de urgenţă unde se solicită avizul explicit al medicului infecţionist); – Orice alte contraindicaţii absolute recunoscute agenţilor biologici. ● Contraindicaţii relative: - Sarcina şi alăptare – Infecţii parazitare (Helminţi) – Simptome acute de astm, stare de rău astmatic, acutizări, bronhospasm acut etc – Afecţiuni însoţite de eozinofilie – Infecţie HIV sau SIDA – Afecţiuni maligne sau premaligne – PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporină – Conjunctivita şi cheratita – Hepatită virală cu virus B sau C – Afecţiuni cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) – Orice alte contraindicaţii relative recunoscute agenţilor biologici 5. Consimţământul pacientului Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapii biologice. Informaţii scrise vor fi furnizate, iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de consimţământ la iniţierea terapiei biologice (a se vedea Anexa 2). 6. Evaluarea tratamentului Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranţa pacientului şi pentru demonstrarea eficacităţii terapeutice. Se realizează la intervale fixe în cadrul unor controale medicale cu evaluarea statusului clinic şi biologic al pacientului. Sunt esenţiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariţiei unor evenimente medicale care necesită intervenţia medicului. Eficacitatea clinică se defineşte prin obţinerea unui răspuns la tratament faţă de momentul iniţial, obiectivat prin scorurile specifice. Ţinta terapeutică se defineşte prin: a) WI-NRS ≤ 3 b) PN- IGA ≤ 2 sau PN-IGA Activity ≤ 2 c) DLQI ≤ 5 unităţi Raportarea se face întotdeauna faţă de valorile iniţiale. Întreruperea tratamentului cu un agent biologic se face atunci când la evaluarea atingerii ţintei terapeutice (- 6 şi apoi din 6 în 6 luni) nu s-a obţinut ţinta terapeutică. Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată imediat în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe cu obligaţia raportării acesteia către autorităţi. În situaţiile în care se impune întreruperea temporară a terapiei (deşi pacientul se afla în ţinta terapeutică - de ex. sarcina, intervenţie chirurgicală, vaccinare etc), tratamentul poate fi reluat după avizul medicului care a solicitat întreruperea temporară a terapiei biologice. Dacă se întrerupe voluntar tratamentul biologic pentru o perioadă de minim 12 luni, este necesară reluarea terapiei convenţionale sistemice şi doar în cazul unui pacient nonresponder (conform definiţiei anterioare) sau care prezintă reacţii adverse importante şi este eligibil conform protocolului se poate reiniţia terapia biologică. Dacă întreruperea tratamentului este de dată mai mică şi pacientul este responder conform definiţiei de mai sus, se poate continua terapia biologică. Calendarul evaluatorului: () evaluare pre-tratament () evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice la 3 luni () evaluarea siguranţei terapeutice şi prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice se face la 6 luni de tratament continuu de la iniţierea terapiei biologice. () monitorizarea menţinerii ţintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice (vezi anexa 3). 1. Evaluarea de pre-tratament Pacientul trebuie evaluat de iniţierea tratamentului cu agent biologic (evaluare pre-tratament) prin următoarele investigaţii:
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Severitatea │WI-NRS │
│bolii │PN- IGA/ PN-IGA Activity│
│ │DLQI │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH, │
│ │Creatinină, Uree, ASAT, │
│Teste │ALAT, GGT, Glicemie, Ag │
│serologice │HBs, Ac anti HVC, Test │
│ │HIV, ATPO, TSH, FT4, IgE│
│ │totale, Electroforeza │
│ │proteinelor serice │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Urină │Examen sumar urină │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Biopsie │Ex. Histopatologic │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Radiologie │Radiografie pulmonară │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Alte date de │ │
│laborator │După caz │
│semnificative│ │
└─────────────┴────────────────────────┘
2. Evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice Pacientul trebuie evaluat pentru siguranţa terapeutică şi eficacitatea clinică la 3 luni de la iniţierea terapiei cu agent biologic prin următoarele investigaţii:
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Severitatea │WI-NRS │
│bolii │PN- IGA/ PN-IGA Activity│
│(reduse) │DLQI │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH, │
│Teste │Creatinină, Uree, ASAT, │
│serologice │ALAT, GGT, Glicemie, │
│ │Electroforeza │
│ │proteinelor serice │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Urina │Examen sumar urină │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Alte date de │ │
│laborator │După caz │
│semnificative│ │
└─────────────┴────────────────────────┘
3. Prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice - la 6 luni de tratament continuu de la iniţierea terapiei biologice
┌─────────────┬────────────────────────┐
│Severitatea │WI-NRS │
│bolii (ţinta │PN- IGA/ PN-IGA Activity│
│terapeutică) │DLQI │
├─────────────┼────────────────────────┤
│ │Hemoleucogramă, VSH, │
│Teste │Creatinină, Uree, ASAT, │
│serologice │ALAT, GGT, Glicemie, │
│ │Electroforeza │
│ │proteinelor serice │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Urina │Examen sumar urină │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Alte date de │ │
│laborator │După caz │
│semnificative│ │
└─────────────┴────────────────────────┘
4. Monitorizarea menţinerii ţintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice
┌───────────────┬───────────────┬───────┐
│Severitatea │ │ │
│bolii (se │ │la │
│raportează faţă│WI-NRS ≤ 3 │fiecare│
│de valoarea │ │6 luni │
│iniţială) │ │ │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │PN- IGA ≤ 2 │la │
│ │sau │fiecare│
│ │PN-IGA Activity│6 luni │
│ │≤ 2 │ │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │DLQI ≤ 5 │la │
│ │unităţi │fiecare│
│ │ │6 luni │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │Manifestari │ │
│ │clinice │ │
│Stare generală │(simptome şi/ │ │
│(clinica de │sau semne) │la │
│simptomatologie│sugestive │fiecare│
│şi examen) │pentru: │6 luni │
│ │infecţii, │ │
│ │malignităţi │ │
│ │etc. │ │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │Hemoleucogramă,│ │
│ │VSH, │ │
│ │Creatinină, │ │
│Teste │Uree, ASAT, │la │
│serologice │ALAT, GGT, │fiecare│
│ │Glicemie, │6 luni │
│ │Electroforeza │ │
│ │proteinelor │ │
│ │serice │ │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │Ag HBs, Ac anti│la │
│ │HVC, Test HIV, │fiecare│
│ │ATPO, TSH, FT4,│12 luni│
│ │IgE totale │ │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │Examen sumar │la │
│Urina │urină │fiecare│
│ │ │6 luni │
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│ │Radiografie │la │
│Radiologie │pulmonară │fiecare│
│ │ │12 luni│
├───────────────┼───────────────┼───────┤
│Alte date de │ │la │
│laborator │După caz │fiecare│
│semnificative │ │6 luni │
└───────────────┴───────────────┴───────┘
PRESCRIPTORI: tratamentul se iniţiază şi se continuă de medici din specialitatea dermatologie-venerologie. ANEXA 1 SCORUL WI-NRS
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Valoare │Interpreta │
│WI-NRS │ │
├────────────┼─────────────────────────┤
│0 │Fără mâncărime │
├────────────┼─────────────────────────┤
│1-3 │Mâncărime uşoară (Uşor) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│4-6 │Mâncărime moderată │
│ │(Moderat) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│7-10 │Mâncărime severă (Sever) │
└────────────┴─────────────────────────┘
Scala PN-IGA
┌────┬────────────┬────────────────────┐
│Scor│Descriere │Criterii (Număr de │
│ │(Severitate)│Noduli) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│0 │Curat │Niciun nodul (0 │
│ │ │leziuni) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Noduli rari, │
│1 │Aproape │aplatizaţi sau │
│ │curat │maximum 5 noduli │
│ │ │palpabili │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Puţini noduli │
│2 │Uşor │palpabili (6-19 │
│ │ │noduli) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Mulţi noduli │
│3 │Moderată │palpabili (20-100 │
│ │ │noduli) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Noduli abundenţi │
│4 │Severă │(peste 100 de │
│ │ │noduli) │
└────┴────────────┴────────────────────┘
Scala PN-IGA Activity
┌────┬────────────┬────────────────────┐
│ │ │Descriere (Procent │
│Scor│Categorie │de leziuni excoriate│
│ │(Severitate)│/acoperite de │
│ │ │crustă) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Nicio leziune │
│0 │Curat │pruriginoasă nu │
│ │ │prezintă excoriaţii │
│ │ │sau cruste (0%). │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │O proporţie foarte │
│ │ │mică de leziuni │
│1 │Aproape │prezintă excoriaţii │
│ │curat │sau cruste (până la │
│ │ │aproximativ 10% din │
│ │ │totalul leziunilor).│
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │O minoritate de │
│ │ │leziuni prezintă │
│2 │Uşor │excoriaţii sau │
│ │ │cruste (aproximativ │
│ │ │11- 25% din totalul │
│ │ │leziunilor). │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Multe leziuni │
│ │ │prezintă excoriaţii │
│3 │Moderată │sau cruste │
│ │ │(aproximativ 26-75% │
│ │ │din totalul │
│ │ │leziunilor). │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Majoritatea │
│ │ │leziunilor prezintă │
│4 │Severă │excoriaţii sau │
│ │ │cruste (aproximativ │
│ │ │76- 100% din totalul│
│ │ │leziunilor). │
└────┴────────────┴────────────────────┘
SCORUL DLQI pentru adulţi Scorul DLQI Scorul DLQI - Dermatologic Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru oricare afecţiune cutanată. Pacientul la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulţi
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Unitatea │Data: │
│sanitară: │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nume pacient: │Diagnostic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Semnătura │Nume şi parafa │
│pacient: │medic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Adresa: │Scor: │
└─────────────────┴────────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult aţi simţit senzaţii de mâncărime, înţepături, dureri sau rană la nivelul pielii? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 2. În ultima săptămână, cât aţi fost de jenat sau conştient de boală datorită pielii dvs.? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumpărături sau cu îngrijirea casei şi a grădinii?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
4. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-aţi îmbrăcat?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de relaxare?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un sport?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Da/Nu │Nerelevant │
└────────────┴─────────────────────────┘
Dacă "nu" în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii? Mult/Puţin/Deloc 8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu partenerul sau oricare din prietenii apropiaţi sau rude?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecţiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (C)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: - 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului – 1 pentru "puţin – 2 pentru "mult" – 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. ANEXA 2 Declaraţie de consimţământ pacient adult DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata ............... menţionez că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate, inclusiv într-o eventuala sarcina şi îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta indicaţiile date. Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor. [ ] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei nu sunt însărcinată şi nu alăptez şi mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunţ medicul curant dermato-venerolog. Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi le însuşesc în totalitate, aşa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ....................
┌───────────────────┬──────────────────┐
│Pacient: │Medic: (completaţi│
│(completaţi cu │cu majuscule) │
│MAJUSCULE) │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│NUME .......... │NUME .......... │
├───────────────────┼──────────────────┤
│PRENUME │PRENUME │
│............. │............. │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Semnătura pacient: │Semnătura şi │
│ │parafa medic: │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Data: .../.../.....│ │
└───────────────────┴──────────────────┘
ANEXA 3 Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului adult cu PN forma moderat-severă aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume .............. Prenume .............. Data naşterii: [_][_][_][_][_][_][_][_] CNP: [_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_][_] Adresa ................. ......................... Telefon ............. Medic curant dermatolog: Nume ........... Prenume ................. Unitatea sanitară ........................ Adresa de corespondenţă ..................... Telefon: ........ Fax ....... E-mail ......... Parafa: .......... Semnătura: I. CO-MORBIDITĂŢI: Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii)
┌───────────────┬──┬──────────┬─────────┐
│ │DA│Data │Tratament│
│ │/ │diagnostic│actual │
│ │NU│(lună/an) │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii acute │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii │ │ │ │
│recidivante/ │ │ │ │
│persistente │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│TBC - dacă nu │ │ │ │
│face tratament │ │ │ │
│actual, data │ │ │ │
│ultimului │ │ │ │
│tratament şi │ │ │ │
│data ultimei │ │ │ │
│evaluări │ │ │ │
│ftiziologice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│HTA │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boala ischemică│ │ │ │
│coronariană/IM │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│ICC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Tromboflebită │ │ │ │
│profundă │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│AVC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Epilepsie │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Astm bronşic │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│BPOC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Ulcer │ │ │ │
│gastro-duodenal│ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli hepatice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli renale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Diabet zaharat │ │ │ │
│- tratament cu:│ │ │ │
│dietă [ ] oral │ │ │ │
│[ ] insulină [ │ │ │ │
│] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│sanguine - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Reacţii (boli) │ │ │ │
│alergice │ │ │ │
│locale [ ] - │ │ │ │
│generale [ ] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│cutanate │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Neoplasme - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
│localizarea │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Spitalizări │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Intervenţii │ │ │ │
│chirurgicale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Alte boli │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└───────────────┴──┴──────────┴─────────┘
II. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC PN (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Certificat de diagnostic de PN: anul ..... luna .... Data debutului: anul ..... luna ..... La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa şi semnătura medicului anatomopatolog şi autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog. III. TERAPII CLASICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completare pentru continuarea terapii
┌──────────┬────┬─────────┬───────┬─────────────┐
│ │ │ │ │Observaţii │
│ │ │ │ │(motivul │
│ │ │Data │Data │întreruperii,│
│Medicament│Doză│începerii│opririi│reacţii │
│ │ │ │ │adverse*), │
│ │ │ │ │ineficienţă │
│ │ │ │ │etc.) │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴───────┴─────────────┘
*) Termenele de "reacţii adverse" se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează la aceasta categorie şi nu justifica întreruperea/modificarea terapiei decât dacă sunt de intensitate extremă. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizaţi detalii privitor la altă terapie actuală. IV. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:
┌──────────┬───────┬────┬──────────────┐
│ │ │ │Puteţi │
│ │ │ │confirma că │
│ │Doza │Din │pacientul │
│Medicament│actuală│data│foloseşte │
│ │ │de: │continuu │
│ │ │ │această doză -│
│ │ │ │DA/NU │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴───────┴────┴──────────────┘
V. EVALUAREA CLINICA: Date: .../.../..... Greutate (kg): .... Talie (cm): ....
┌───────────┬─────────┬─────────┬──────┐
│ │La │ │ │
│ │iniţierea│Precedent│Actual│
│ │terapiei │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor WI-NRS│ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor PN-IGA│ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor PN-IGA│ │ │ │
│Activity │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor DLQI │ │ │ │
│(se vor │ │ │ │
│anexa │ │ │ │
│formulare │ │ │ │
│semnate de │ │ │ │
│pacient si │ │ │ │
│semnate si │ │ │ │
│parafate de│ │ │ │
│medicul │ │ │ │
│dermatolog │ │ │ │
│curant) │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────────┴──────┘
VI. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.
┌────────────────┬────┬────────┬───────┐
│Analiza │Data│Rezultat│Valori │
│ │ │ │normale│
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│VSH (la o oră) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hemograma: │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hb │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hematocrit │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr hematii │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr leucocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr neutrofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr bazofile │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr eozinofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr monocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr limfocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr trombocite│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Altele │ │ │ │
│modificate │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Creatinină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Uree │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Electroforeza │ │ │ │
│proteinelor │ │ │ │
│serice │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Glicemie │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGO (ASAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGP (ALAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│GGT │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│ATPO │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│FT4 │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TSH │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│IgE totale │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Ag HBs │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Ac anti-HVC │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Test HIV │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Sumar de urină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Radiografie │ │ │ │
│pulmonară │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Alte date de │ │ │ │
│laborator │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└────────────────┴────┴────────┴───────┘
VII. TRATAMENTUL BIOLOGIC: INIŢIERE [ ] CONTINUARE [ ] Medicament (denumire comercială) .......... (DCI) ..........
┌─┬────────────┬────┬────┬─────────────┐
│ │Interval │Data│Doza│Mod de │
│ │ │ │ │administrare │
├─┼────────────┼────┼────┼─────────────┤
│1│Vizita │zz/ │ │ │
│ │iniţială │ll/a│ │ │
├─┼────────────┼────┼────┼─────────────┤
│2│Vizita de │zz/ │ │ │
│ │evaluare │ll/a│ │ │
└─┴────────────┴────┴────┴─────────────┘
VIII. REACŢII ADVERSE (RA) legat de terapia PN (descriere a RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege fiecare eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat): ...................................... IX. COMPLIANŢA LA TRATAMENT: Bună [ ] Necorespunzătoare [ ] X. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI: ..................................... NOTA: Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Completa fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice, la şase luni de la iniţierea terapiei biologice şi apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de nevoie). Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuala solicitare a ale forurilor abilitate." 19. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 381 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 382 cod (L04AA58): DCI EFGARTIGIMODUM ALFA cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 382 cod (L04AA58): DCI EFGARTIGIMODUM ALFA I. Indicaţia terapeutică Efgartigimod Alfa este indicat ca terapie adăugată la terapia standard pentru pacienţii adulţi cu Miastenia gravis generalizată (gMG), cu anticorpi anti-receptor acetilcolină (AChR). II. Criterii de includere: - vârsta >18 ani – diagnostic de miastenia gravis forma generalizată (gMG) – clasificare MGFA II-IV – anticorpi anti-receptor acetilcolină (AChR) – pacient aflat în tratament sau tratat anterior cu cel puţin o terapie standard (corticosteroizi sau imunosupresoare non-steroidiene) sau pacient care prezintă contraindicaţii, intoleranţă ori reacţii adverse care impun întreruperea terapiei standard. III. Criterii de excludere: - miastenia gravis forma oculară clasificare MGFA I – lipsa anticorpi anti-receptor acetilcolină (AChR) – tratament cu imunoglobuline umane cu administrare intravenoasă sau schimb plasmatic/plasmafereză în ultima lună – lipsa unui tratament convenţional anterior administrării terapiei cu EFG IV. Tratament: Evaluare pre-terapeutică a. Examen clinic neurologic complet b. Examen clinic (şi paraclinic unde este necesar) prin scalele QMG, MMT, MG-QoL15r c. Aplicare a chestionarului MG-ADL (anterior fiecărei infuzii) d. Analize serologice: hemoleucogramă completă, glicemie, uree, creatinină, AST, ALT, CK, CKMB, CRP, sumar de urină înainte de infuzia 1 din fiecare ciclu de tratament Doze: Tratamentul cu Efgartigimod alfa trebuie administrat de către un profesionist din domeniul sănătăţii şi sub supravegherea unui medic experimentat în abordarea terapeutică a pacienţilor cu tulburări neuromusculare. Forma de prezentare: concentrat pentru soluţie perfuzabilă, 20 mg/ml Doza recomandată este de 10 mg/kg sub formă de perfuzie intravenoasă care va fi administrată în cicluri de perfuzare o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni. Ciclurile de tratament ulterioare trebuie administrate conform evaluării clinice. Evaluarea clinică se recomandă la 4 săptămâni după încheierea fiecărui ciclu de tratament. Frecvenţa ciclurilor de tratament poate varia în funcţie de pacient. În cadrul programului de dezvoltare clinică, cel mai devreme moment pentru iniţierea următorului ciclu de tratament a fost după 7 săptămâni de la prima perfuzie din ciclul anterior. La pacienţii cu o greutate de 120 kg sau mai mare, doza recomandată este de 1.200 mg (3 flacoane) pe perfuzie Doză omisă Trebuie respectat un interval de cel puţin 3 zile între două administrări consecutive. Atunci când administrările nu pot fi efectuate la momentul programat, acestea trebuie efectuate cât mai curând posibil şi cu cel puţin 3 zile înainte de următoarea administrare. Dacă mai sunt mai puţin de 3 zile până la următoarea administrare, doza omisă nu mai trebuie administrată şi următoarea doză trebuie administrată la momentul programat. Mod de administrare Acest medicament trebuie administrat numai în perfuzie intravenoasă în decurs de 1 oră. Înainte de administrare, acesta trebuie diluat cu soluţie injectabilă de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) Folosind formula din tabelul de mai jos, se calculează doza de Efgartigimod Alfa necesară, în funcţie de greutatea corporală a pacientului, la doza recomandată de 10 mg/kg. Pentru pacienţii care cântăresc peste 120 kg, folosiţi o greutate corporală de 120 kg pentru a calcula doza. Doza totală maximă pe perfuzie este 1.200 mg. Fiecare flacon conţine 400 mg de efgartigimod alfa la o concentraţie de 20 mg/ml.
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Pasul 1 - Calculaţi doza │10 mg/kg x│
│(mg) │greutate │
│ │(kg) │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Pasul 2 - Calculaţi volumul│doza (mg) │
│de concentrat (ml) │÷ 20 mg/ml│
├───────────────────────────┼──────────┤
│ │volum de │
│Pasul 3 - Calculaţi numărul│concentrat│
│de flacoane │(ml) ÷ 20 │
│ │ml │
├───────────────────────────┼──────────┤
│Pasul 4 - Calculaţi volumul│125 ml - │
│de soluţie pentru injecţie │volum de │
│de clorură de sodiu 9 mg/ml│concentrat│
│(0,9%) (ml) │(ml) │
└───────────────────────────┴──────────┘
Pentru reacţiile legate de perfuzie şi hipersensibilitatea la acest preparat,tratamentul corespunzător trebuie să fie uşor accesibil, pregătit înainte de administrarea efgartigimod alfa. Diluare: – La o inspecţie vizuală, conţinutul flaconului trebuie să fie limpede spre uşor opalescent, incolor până la uşor gălbui şi fără materii particulate. Dacă observaţi particule vizibile şi/sau dacă lichidul din flacon este decolorat, flaconul nu trebuie utilizat. Nu scuturaţi flacoanele. – În condiţii aseptice în timpul preparării soluţiei diluate: ● Extrageţi uşor cantitatea necesară de Efgartigimod Alfa din numărul corespunzător de flacoane cu o seringă şi un ac sterile. Eliminaţi orice cantitate neutilizată din flacoane. ● Transferaţi doza calculată de medicament într-o pungă de perfuzie. ● Diluaţi medicamentul extras prin adăugarea cantităţii calculate de soluţie pentru injecţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) pentru a ajunge la un volum total de 125 ml. ● Răsturnaţi uşor punga de perfuzie care conţine medicamentul diluat fără a o scutura pentru a asigura o amestecare metodică a medicamentului şi a diluantului. Administrare: – Inspectaţi soluţia vizual pentru particule înainte de administrare. – Perfuzaţi în total 125 ml de medicament diluat în decurs de 1 oră, folosind un filtru de 0,2 μm. – Administraţi întreaga cantitate de soluţie, amorsând întreaga linie cu soluţie de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) pentru injecţie la sfârşit. – Efgartigimod Alfa trebuie administrat imediat după diluare, iar perfuzia cu soluţie diluată trebuie finalizată în decurs de 4 ore de diluare. – Stabilitatea chimică şi fizică în timpul utilizării a fost demonstrată pentru 24 de ore la 2 °C până la 8 °C. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul trebuie utilizat imediat, cu excepţia cazului în care metoda de diluare exclude riscurile de contaminare microbiană. – Dacă nu este utilizat imediat, duratele şi condiţiile de păstrare în timpul utilizării reprezintă responsabilitatea utilizatorului. A nu se congela. Înainte de administrare, lăsaţi medicamentul diluat să ajungă la temperatura camerei. Încheiaţi perfuzarea în decurs de 4 ore de la scoaterea acesteia din frigider. Medicamentul diluat nu trebuie încălzit în nicio altă manieră decât în aerul ambiental. – În caz de reacţii la perfuzie, perfuzia trebuie administrată la o viteză de perfuzare mai lentă, întreruptă sau oprită – În porturile laterale ale perfuziei nu trebuie injectate alte medicamente sau amestecate cu Efgartigimod Alfa. Categorii speciale de pacienţi Vârstnici La pacienţii cu vârsta de cel puţin 65 de ani nu este necesară ajustarea dozei. Insuficienţă renală La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sunt disponibile date limitate privind siguranţa şi eficacitatea; nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienţii cu insuficienţă renală uşoară. Există date foarte limitate privind siguranţa şi eficacitatea la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă Insuficienţă hepatică Nu sunt disponibile date la pacienţii cu insuficienţă hepatică. La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozei Copii şi adolescenţi Siguranţa şi eficacitatea efgartigimod alfa la copii şi adolescenţi nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Infecţii: Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru semne şi simptome clinice de infecţie în timpul tratamentului cu Efgartigimod Alfa. La pacienţii cu o infecţie activă, trebuie luat în considerare raportul beneficiu/risc de menţinere sau de oprire a tratamentului cu efgartigimod alfa până la remiterea infecţiei. În cazul în care apar infecţii grave, trebuie luată în considerare amânarea tratamentului cu efgartigimod alfa până la remiterea infecţiei. Imunizări: Toate vaccinurile trebuie administrate conform programelor de vaccinare. Pentru pacienţii trataţi cu efgartigimod alfa, nu se recomandă, în general, vaccinarea cu vaccinuri vii sau cu vaccinuri vii atenuate. În cazul în care este necesară vaccinarea cu vaccinuri vii sau cu vaccinuri vii atenuate, aceste vaccinuri trebuie administrate cu cel puţin 4 săptămâni înainte de tratament şi la cel puţin 2 săptămâni după ultima doză de efgartigimod alfa Alte vaccinuri pot fi administrate în funcţie de necesitate oricând în timpul tratamentului cu efgartigimod alfa. Tratamentele cu imunosupresoare şi anticolinesterazice La reducerea sau întreruperea tratamentelor cu imunosupresoare, glucocorticoizi şi anticolinesterazice, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape pentru semne de exacerbare a bolii. Atunci când efgartigimod alfa este administrat după alţi anticorpi monoclonali, este important să se ia în considerare mecanismul de acţiune şi durata efectului tratamentului anterior (perioada de wash-out). Reacţii legate de injecţie şi reacţii de hipersensibilitate: Pacienţii trebuie să fie informaţi cu privire la semnele şi simptomele de hipersensibilitate şi reacţii anafilactice şi trebuie sfătuiţi ca în cazul în care acestea apar să contacteze imediat profesionistul din domeniul sănătăţii. V. Monitorizarea tratamentului: Pacienţii trebuie monitorizaţi în timpul administrării şi timp de 1 oră ulterior pentru semnele şi simptomele clinice ale reacţiilor legate de perfuzie. În cazul în care apare o reacţie şi în funcţie de severitatea reacţiei, perfuzia trebuie administrată cu o viteză de perfuzare mai lentă, întreruptă sau oprită şi trebuie instituite măsuri adecvate de susţinere. După remitere, trebuie reluată administrarea cu atenţie, pe baza evaluării clinice. La reducerea sau întreruperea tratamentelor cu imunosupresoare, glucocorticoizi şi anticolinesterazice, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape pentru semne de exacerbare a bolii. Reducerea dozelor de glucocorticoizi administrate concomitent cu efgartigimod alfa trebuie realizată gradual, într-un mod individualizat, în funcţie de răspunsul clinic al pacientului. Ritmul de scădere trebuie ajustat în funcţie de: durata tratamentului anterior cu glucocorticoizi, doza zilnică recomandată, riscul de insuficienţă suprarenală. Efgartigimod alfa poate reduce concentraţiile compuşilor care se leagă de receptorul Fc neonatal uman (FcRn), adică, imunoglobuline, anticorpi monoclonali sau derivaţi de anticorpi care conţin domeniul Fc al subclasei IgG. Dacă este posibil, se recomandă să amânaţi iniţierea tratamentului cu aceste produse la 2 săptămâni după ultima doză din orice ciclu de tratament cu Efgartigimod Alfa. Ca măsură de precauţie, pacienţii cărora li se administrează tratamentul cu aceste medicamente trebuie strict monitorizaţi pentru răspunsul de eficacitate aşteptat cu aceste medicamente. Schimbul de plasmă, imunoabsorbţia şi plasmafereza pot reduce concentraţiile plasmatice ale efgartigimod alfa. Tratamentul cu efgartigimod alfa la pacienţii cu MGFA Clasa -V (adică criză miastenică), definită ca intubare cu sau fără ventilare mecanică, cu excepţia unităţilor de îngrijire postoperatorie, nu a fost studiat. Trebuie luată în considerare secvenţa de iniţiere a tratamentului între tratamentele stabilite pentru criza MG şi efgartigimod alfa, şi potenţialele lor interacţiuni. VI. Criterii pentru întrerupere a tratamentului: - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Pacient necompliant la evaluările periodice – Decizia pacientului de renunţare la tratament – Întreruperea din cauza reacţiilor adverse – Pacienţii nu prezintă răspuns pozitiv la tratament pentru cel puţin 3 cicluri de tratament consecutive Se consideră răspuns pozitiv la tratament dacă se constată: - reducere ≥ 2 puncte în scorul MG-ADL total în comparaţie cu valoarea la intrarea în tratament sau – reducere ≥ 3 puncte în scorul QMG total în comparaţie cu valoarea la intrarea în tratament Decizia de lipsă a eficacităţii se face doar după administrarea a cel puţin 3 cicluri de tratament, iar ciclul 2 şi 3 de tratament trebuie început la un interval de 4 săptămâni după încheierea ciclului 1 de tratament, respectiv 2 de tratament, cu menţinerea terapiei de fond. Dacă pe parcursul celor trei cicluri de tratament nu există un răspuns pozitiv conform definiţiilor de mai sus, se va întrerupe administrarea tratamentului. Continuarea şi întreruperea tratamentului cu efgartigimod alfa trebuie să fie monitorizată cu grijă de către medicul curant. VII. Prescriptori: Medicii din specialitatea neurologie, cu experienţă în tratamentul pacienţilor cu tulburări neuromusculare. După iniţierea tratamentului în spital (ciclul 1), continuarea acestuia se poate face de către medicii din specialitatea neurologie din teritoriu în baza scrisorii medicale sau a biletului de ieşire, (în ambulatoriu de specialitate sau secţie/compartiment Neurologie, în funcţie de starea pacientului). Recomandarea pentru iniţierea tratamentului se face după evaluarea pacientului şi a dosarului acestuia şi după confirmarea diagnosticului. La includerea în tratament cu Efgartigimod alfa se va completa Fişa de evaluare clinică iniţială, la care se vor anexa documentele medicale care confirmă diagnosticul pacientului (test pozitiv Ac AChR). DOSARUL DE INIŢIERE A TRATAMENTULUI trebuie să cuprindă următoarele documente: 1. Datele de identificare (CI) 2. Consimţământul informat al pacientului 3. Scrisoare medicală care să ateste diagnosticul de gMG şi indicaţia de tratament 4. Buletin de testare a autoanticorpilor AChR, care să ateste indicaţia terapeutică a medicamentului 5. Evaluarea iniţială - clinică şi paraclinică 6. Tratament concomitent" 20. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 382 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 383 cod (L02BX04): DCI RELUGOLIXUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 383 cod (L02BX04): DCI RELUGOLIXUM Definiţia afecţiunii - Cancer de prostată I. Indicaţia terapeutică: Relugolixum este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu cancer de prostată avansat sensibil la hormoni. II. Criterii de includere: 1. Vârstă peste 18 ani. 2. Diagnostic confirmat histologic sau citologic de adenocarcinom de prostată. 3. Pacientul este candidat pentru cel puţin 1 an de terapie de deprivare androgenică pentru managementul cancerului de prostată avansat sensibil la hormoni, cu una din cele trei prezentări clinice: - Recidivă biochimică (PSA) sau clinică în urma intervenţiei locale primare cu intenţie curativă, cum sunt - intervenţia chirurgicală, radioterapia, crioterapia sau HIFU (ultrasunete de înaltă frecvenţă) şi pacientul nu este un candidat pentru tratamentul de salvare prin intervenţie chirurgicală; sau – Boală metastatică sensibilă la androgeni nou diagnosticată; sau – Boală local avansată fără indicaţie de intervenţie chirurgicală sau radioterapie cu intenţie curativă. 4. PSA seric peste 2,0 ng/mililitru (mL) sau, după caz, peste 0,2 ng/ml după prostatectomie radicală sau radioterapie, crioterapie sau HIFU sau peste 2,0 ng/mL peste valoarea nadir post-intervenţională. 5. Status de performanţă ECOG 0 sau 1. III. Criterii de excludere: 1. Hipersensibilitate la substanţa(ele) active(e) sau la oricare dintre excipienţi 2. Tratament anterior cu un analog al hormonului de eliberare a gonadotropinei sau o altă formă de terapie de deprivare androgenică (estrogeni sau antiandrogeni) cu o durată totală > 18 luni. Dacă terapia de deprivare androgenică a fost administrată pentru o durată totală ≤18 luni, atunci terapia trebuie să fi fost finalizată de cel puţin 3 luni. 3. Tratamentul citotoxic sistemic anterior pentru cancerul de prostată (de exemplu, regim pe bază de taxani). 4. Pacienţi cu infarct miocardic, boală cardiacă ischemică simptomatică instabilă, evenimente cerebrovasculare sau orice afecţiune cardiacă semnificativă în ultimele 6 luni*). *) medicul curant va aprecia dacă prezenţa acestui criteriu poate fi ignorată, în cazurile în care beneficiile tratamentului depăşesc riscurile potenţiale asociate cu aceste comorbidităţi (pacientul va fi informat detaliat asupra acestor riscuri şi va fi sau nu de acord cu administrarea tratamentului cu relugolixum). 5. Hipertensiune arterială necontrolată. IV. Tratament (doze, mod de administrare, perioada de tratament, ajustare doze, etc) Doza şi mod de administrare Tratamentul cu Relugolix trebuie iniţiat cu o doză de încărcare de 360 mg (trei comprimate) în prima zi, urmată de o doză de 120 mg (un comprimat) administrată o dată pe zi, la aproximativ aceeaşi oră, în fiecare zi. Deoarece relugolixul nu induce o creştere a concentraţiilor de testosteron, nu este necesar să se adauge un antiandrogen ca protecţie împotriva unei creşteri bruşte la iniţierea terapiei. Relugolix poate fi luat împreună cu sau fără alimente. Comprimatele trebuie luate cu lichid, după cum este necesar, şi trebuie înghiţite întregi. Modificarea dozei pentru utilizarea concomitentă cu inhibitori ai P-gp Trebuie evitată administrarea concomitentă a relugolix cu inhibitori ai glicoproteinei P (P-gp) cu utilizare orală. În cazul în care administrarea concomitentă este inevitabilă, relugolix trebuie administrat primul, iar dozele trebuie utilizate separat, la interval de cel puţin 6 ore. Tratamentul cu relugolix poate fi întrerupt timp de până la 2 săptămâni dacă este necesară o cură de tratament scurtă cu un inhibitor al P-gp. Modificarea dozei pentru utilizarea concomitentă cu substanţe care sunt în acelaşi timp inductori puternici ai CYP3A şi ai P-gp Trebuie evitată administrarea concomitentă a relugolix cu substanţe care sunt în acelaşi timp inductori puternici ai citocromului P450 (CYP) 3A şi ai P-gp. În cazul în care administrarea concomitentă este inevitabilă, doza de relugolix trebuie majorată la 240 mg o dată pe zi. După întreruperea administrării substanţei care este în acelaşi timp inductor puternic al CYP3A şi al P-gp, trebuie reluată schema terapeutică cu doza recomandată de 120 mg de relugolix o dată pe zi. Doze omise Dacă se omite o doză, relugolix trebuie luat imediat ce pacientul îşi aminteşte. Dacă doza a fost omisă timp de mai mult de 12 ore, doza omisă nu trebuie luată, iar schema terapeutică regulată trebuie reluată în ziua următoare. Dacă tratamentul cu relugolix este întrerupt timp de mai mult de 7 zile, terapia trebuie reîncepută cu o doză de încărcare de 360 mg în prima zi, urmată de o doză de 120 mg o dată pe zi. Grupe speciale de pacienţi Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală severă. Insuficienţă hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată. V. Monitorizare Efectul Relugolix trebuie monitorizat prin parametrii clinici şi valorile PSA. VI. Criterii de întrerupere a tratamentului: - Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) – Toxicitate inacceptabilă – Decizia medicului sau a pacientului VII. Prescriptori Medicii din specialitatea oncologie medicală." 21. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 383 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 384 cod (L02BB06): DCI DAROLUTAMIDUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 384 cod (L02BB06): DCI DAROLUTAMIDUM I. INDICAŢII (fac obiectul unui contract cost volum): 1. Tratamentul cancerului de prostată non-metastatic rezistent la castrare (nmCRPC, non-metastatic castration resistant prostate cancer) la bărbaţii adulţi care prezintă un risc crescut de apariţie a bolii metastatice. 2. Tratamentul bărbaţilor adulţi cu cancer de prostata metastatic, sensibil la terapia hormonala (mHSPC), în asociere cu docetaxel şi terapie de deprivare androgenică. II. CRITERII DE INCLUDERE Indicaţia 1: – Adenocarcinom de prostată fără diferenţiere neuroendocrină, confirmat histopatologic – Absenţa metastazelor sistemice (osoase, ganglionare-limfatice, viscerale) - confirmată imagistic, cu excepţia metastazelor ganglionare pelvine < 2cm, situate inferior de bifurcaţia iliacă – Pacienţi cu adenocarcinom al prostatei rezistent la castrare şi cu risc crescut de a dezvolta boala metastatică, conform definiţiilor de mai jos: ● nivel al testosteronului <50 ng/dl (sau < 1,7 nmoli/litru) asociat cu progresia biochimică, adică 3 creşteri consecutive ale PSA la o distanţă de cel puţin o săptămână, rezultând două creşteri de minim 50% faţă de valoarea nadir (cea mai mică) şi un PSA> 2 ng/ml ● timp de dublare a antigenului specific al prostatei (PSA-DT) ≤10 – Funcţie medulară, hematogenă, hepatică şi renală adecvate – ECOG 0-1 – Vârsta ≥ 18 ani Indicaţia 2: – Adenocarcinom al prostatei, fără diferenţiere neuroendocrină, confirmat histopatologic – Prezenţa metastazelor, confirmată scintigrafic, tomografie computerizată sau prin imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară - pacienţii cu metastaze doar la nivelul ganglionilor limfatici regionali (N1, sub bifurcaţia aortică) NU sunt eligibili – Pacienţi eligibili pentru tratamentul de privare androgenică şi docetaxel (conform aprecierii medicului curant) – Pacienţi cu adenocarcinom al prostatei metastatic sensibil la terapia hormonală – Funcţie medulară, hematogenă, hepatică şi renală adecvate – ECOG 0-2 – Vârsta ≥ 18 ani III. CRITERII DE EXCLUDERE Indicaţia 1: – Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Tratament anterior cu antiandrogeni de generaţie nouă (de exemplu enzalutamida) – Tratament anterior cu inhibitori de CYP17 (abirateronă, orteronel, galerterone, ketoconazol, aminoglutetimidă) – Chimioterapie administrată anterior pentru cancerul de prostată – Afectare locoregională simptomatică pentru care se impune intervenţia urologică (de ex. obstrucţia căilor urinare moderată sau severă sau apariţia hidronefrozei, datorită tumorii primare) – Evenimente cardiovasculare importante în ultimile 6 luni - AVC, infarct miocardic, AP severă/instabilă – ICC cls. III/IV – Metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă – Hipertensiune arterială necontrolată Indicaţia 2: – Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Tratament anterior cu antiandrogeni de generaţie nouă (de exemplu enzalutamida) – Pacienţi cu implicarea numai a ganglionilor regionali (N1, sub bifurcaţia aortei) – Metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă – Pacienţi care au primit terapie de privare androgenică pentru mai mult de 12 săptămâni înainte de iniţierea tratamentului – Pacienţi care au primit inhibitori de receptori androgenici de generaţia a doua (de exemplu enzalutamidă, darolutamidă, apalutamidă), inhibitori de CYP17 (de exemplu abirateronă, ketoconazol), chimioterapie, imunoterapie pentru tratamentul cancerului de prostată înainte de iniţierea tratamentului – Pacienţi care au făcut radioterapie cu mai puţin de două săptămâni înainte de iniţierea tratamentului * Medicul curant va aprecia dacă prezenţa acestor criterii poate fi ignorată, în cazurile în care beneficiile acestui tratament depăşesc riscurile potenţiale asociate cu aceste co-morbidităţi (pacientul va fi informat detaliat asupra acestor riscuri şi va fi sau nu de acord cu administrarea tratamentului cu darolutamidă). IV. TRATAMENT ŞI MOD DE ADMINISTRARE Indicaţia 1 şi 2: Doza recomandată este de 1200 mg (patru comprimate de 300 mg), sub forma a două doze pe zi a 600 mg fiecare, administrate pe cale orală. Administrarea darolutamidei trebuie continuată până la progresia bolii sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile. În cazul pacienţilor la care nu s-a efectuat castrare chirurgicală, pe parcursul tratamentului trebuie continuată castrarea medicală cu un analog al hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH). Comprimatele trebuie înghiţite întregi cu alimente. Dacă este omisă o doză, aceasta trebuie să fie luată cât mai repede posibil în cursul aceleiaşi zile, apoi pacientul trebuie să revină la schema normală de administrare începând din ziua următoare. Nu trebuie luate comprimate suplimentare pentru a compensa doza omisă. Dacă un pacient prezintă o reacţie adversă cu grad de toxicitate ≥3 sau o reacţie adversă intolerabilă, administrarea trebuie întreruptă şi nu oprită permanent, până când simptomele se ameliorează până la un grad ≤1, apoi tratamentul trebuie reluat cu aceeaşi doză sau cu o doză mai mică (nu mai mică de 600 mg pe zi). Nu se recomandă reducerea dozei sub 300 mg de două ori pe zi, deoarece eficacitatea nu a fost stabilită. Indicaţia 2: Pacienţii cu mHSPC trebuie să înceapă tratamentul cu darolutamidă în asociere cu docetaxel. Primul dintre cele 6 cicluri de docetaxel trebuie administrat în decurs de 6 săptămâni de la iniţierea tratamentului cu darolutamidă. Trebuie urmate recomandările din informaţiile la medicament referitor la docetaxel. Tratamentul cu darolutamidă trebuie continuat până la progresia bolii sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile, chiar dacă un ciclu de docetaxel este amânat, întrerupt sau oprit. Nu se recomandă reducerea dozei sub 300 mg de două ori pe zi, deoarece eficacitatea nu a fost stabilită. V. CONTRAINDICAŢII - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. – Acest medicament nu este indicat la femei aflate la vârsta fertilă. Nu trebuie utilizat la femei care sunt gravide, ar putea fi gravide sau care alăptează. Dacă pacientul se angajează în activitate sexuală cu o femeie aflată la vârsta fertilă, trebuie utilizată o metodă contraceptivă foarte eficace (<1% rată de eşec pe an) în timpul tratamentului cu darolutamidă şi timp de 4 săptămâni după finalizarea tratamentului, pentru prevenirea sarcinii. VI. ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII SPECIALE PENTRU UTILIZARE: La pacienţii cu antecedente de factori de risc pentru prelungirea intervalului QT şi la pacienţii cărora li se administrează concomitent medicamente care ar putea prelungi intervalul QT, medicii trebuie să evalueze raportul beneficiu/risc, inclusiv potenţialul de apariţie a torsadei vârfurilor, înainte de iniţierea tratamentului cu darolutamidă. Grupe speciale de pacienţi Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. La pacienţii cu insuficienţă renală severă (RFGe 15-29 ml/min/ 1,73 mP) care nu fac hemodializă, doza iniţială recomandată este de 300 mg de două ori pe zi. Insuficienţă hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi severă (clasele Child-Pugh B şi C), doza iniţială recomandată este de 300 mg de două ori pe zi. VII. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI: Recomandări pentru investigaţii efectuate înainte de iniţierea tratamentului: - Analize de laborator - la recomandarea medicului curant – PSA – evaluare cardiologică (EKG şi ecocardiografie) – evaluare imagistică (de exemplu: CT, RMN, scintigrafie osoasă - dacă nu au fost efectuate în ultimele 3 luni); medicul curant va stabili investigaţiile necesare pentru fiecare pacient în parte VIII. CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI: - Progresia bolii – Decizia medicului sau a pacientului. – Toxicitate semnificativă IX. PRESCRIPTORI: Medici din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi." 22. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 384 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 385 cod (L01EL03): DCI ZANUBRUTINIBUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 385 cod (L01EL03): DCI ZANUBRUTINIBUM I. DEFINIŢIA AFECŢIUNII - LEUCEMIE LIMFOCITARĂ CRONICĂ (LLC) II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Pacienţii adulţi cu leucemie limfocitară cronică (LLC) în monoterapie: - la pacienţii care nu au fost trataţi anterior, nu prezintă mutaţii şi nu sunt eligibili pentru chimio-imunoterapie – la pacienţii care nu au fost trataţi anterior şi prezintă deleţia 17p, sau mutaţia TP53 – la pacienţii care au leucemie limfocitara cronica (LLC) recidivantă sau refractară III. CRITERII DE EXCLUDERE Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi în Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP). IV. TRATAMENT Forma de prezentare: Capsule, concentraţie 80 mg Doze şi mod de administrare: Monoterapie - Doza zilnică totală recomandată de zanubrutinib este de 320 mg. Doza zilnică poate fi luată fie o dată pe zi (patru capsule de 80 mg), fie divizată în două doze de 160 mg de două ori pe zi (două capsule de 80 mg). Intervalul de administrare a dozelor este de aproximativ 12 ore. Tratamentul cu zanubrutinib se administrează oral şi trebuie continuat până la progresia bolii sau atingerea toxicităţii inacceptabile. Capsulele pot fi luate cu sau fără alimente. Pacienţii trebuie sfătuiţi să înghită capsulele întregi, împreună cu apă, şi să nu deschidă, spargă sau mestece capsulele. Ajustarea dozelor: – Nu sunt necesare ajustări specifice ale dozei pentru pacienţii vârstnici (cu vârsta >65 de ani). – Nu se recomandă modificarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (CrCl ≥30 ml/minut, estimat prin formula Cockcroft-Gault). Datele de la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi boală renală în stadiu terminal (BRST) (n=12) sunt limitate. Pacienţii cu insuficienţă renală severă (CrCl) sau dializaţi trebuie monitorizaţi pentru depistarea eventualelor reacţii adverse. – Nu sunt necesare modificări ale dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (clasa A conform clasificării Child-Pugh) sau moderată (clasa B conform clasificării Child-Pugh). Doza recomandată de zanubrutinib pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa C conform clasificării Child-Pugh) este de 80 mg de două ori pe zi, pe cale orală. Modificările recomandate ale dozei de zanubrutinib în cazul apariţiei unor reacţii adverse de gradul 3 sau mai mare sunt furnizate în Tabelul 1. Tabelul 1: Modificări recomandate ale dozei în caz de reacţii adverse
┌────────────────┬───────────┬─────────────┐
│ │ │Modificarea │
│ │ │dozei │
│ │Manifestare│(doza │
│Reacţie adversă │a reacţiei │iniţială: 320│
│ │adverse │mg o dată pe │
│ │ │zi sau 160 mg│
│ │ │de două ori │
│ │ │pe zi) │
├────────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │Se va │
│ │ │întrerupe │
│ │ │administrarea│
│ │ │BRUKINSA După│
│ │ │remiterea │
│Toxicitate │ │toxicităţii │
│non-hematologică│ │la ≤ gradul 1│
│de grad ≥ 3 │ │sau la │
│Neutropenie │Prima │nivelul │
│febrilă de │ │iniţial: Se │
│gradul 3 │ │va relua │
│ │ │administrarea│
│ │ │la o doză de │
│ │ │320 mg o dată│
│ │ │pe zi sau 160│
│ │ │mg de două │
│ │ │ori pe zi │
├────────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │Se va │
│ │ │întrerupe │
│ │ │administrarea│
│ │ │BRUKINSA După│
│Trombocitopenie │ │remiterea │
│de gradul 3 cu │ │toxicităţii │
│hemoragie │ │la ≤ gradul 1│
│semnificativă │ │sau la │
│Neutropenie de │A doua │nivelul │
│gradul 4 (durată│ │iniţial: Se │
│> 10 zile │ │va relua │
│consecutive) │ │administrarea│
│ │ │la o doză de │
│ │ │160 mg o dată│
│ │ │pe zi sau 80 │
│ │ │mg de două │
│ │ │ori pe zi │
├────────────────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │Se va │
│ │ │întrerupe │
│ │ │administrarea│
│ │ │BRUKINSA După│
│ │ │remiterea │
│ │ │toxicităţii │
│ │ │la ≤ gradul 1│
│Trombocitopenie │A treia │sau la │
│de gradul 4 │ │nivelul │
│(durată > 10 │ │iniţial: Se │
│zile │ │va relua │
│consecutive) │ │administrarea│
│ │ │la o doză de │
│ │ │80 mg o dată │
│ │ │pe zi │
│ ├───────────┼─────────────┤
│ │ │Se va │
│ │A patra │întrerupe │
│ │ │administrarea│
│ │ │BRUKINSA │
└────────────────┴───────────┴─────────────┘
Limfocitoza asimptomatică nu trebuie considerată ca fiind o reacţie adversă, iar aceşti pacienţi trebuie să ia BRUKINSA în continuare. Particularităţi: – Analizele de laborator pot indica limfocitoză, creşterea a numărului de globule albe din sânge (limfocite) în primele săptămâni de tratament. Acest lucru este de aşteptat şi poate dura câteva luni. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare: – S-au raportat evenimente hemoragice de gradul 3 sau mai mare, inclusiv hemoragie intracraniană şi gastrointestinală, hematurie şi hemotorax. La pacienţii cu neoplazii hematologice au avut loc evenimente hemoragice de orice grad, incluzând purpura şi peteşiile. – Zanubrutinib poate creşte riscul de hemoragie la pacienţii cărora li se administrează tratamente antiplachetare sau anticoagulante, motiv pentru care aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi pentru semne de sângerare. Modificarea dozei poate fi necesară pentru reacţiile adverse de gradul 3 sau mai mare, conform recomandărilor. – Warfarina sau alţi antagonişti ai vitaminei K nu trebuie să se administreze concomitent cu zanubrutinib. – Trebuie luate în considerare riscurile şi beneficiile administrării unui anticoagulant sau antiplachetar concomitent cu zanubrutininb. Se va lua în considerare raportul beneficiu- risc al reţinerii zanubrutinibului timp de 3 până la 7 zile înainte şi după intervenţia chirurgicală, în funcţie de tipul de intervenţie chirurgicală şi de riscul de sângerare. – Au fost raportate infecţii letale şi neletale (inclusiv infecţii bacteriene, virale, fungice sau sepsis) şi infecţii oportuniste (de exemplu, infecţii cu herpes viral, criptococice, cu aspergillus şi prenumocystis jiroveci). Cea mai frecventă infecţie de gradul 3 sau mai mare a fost pneumonia. – Înainte de începerea tratamentului cu zanubrutininb, trebuie să se stabilească statusul VHB al pacienţilor. Pacienţii trebuie monitorizaţi şi trataţi conform standardelor medicale pentru prevenirea reactivării hepatitei B. – S-au raportat citopenii de gradul 3 sau 4, inclusiv neutropenie, trombocitopenie şi anemie pe baza determinărilor de laborator la pacienţii trataţi cu zanubrutinib. Se recomanda monitorizarea numărului de globule sangvine lunar în timpul tratamentului – La pacienţii trataţi cu zanubrutinib au apărut cazuri de un al doilea cancer primar, inclusiv carcinom non-cutanat. Cel mai frecvent tip de al doilea cancer primar a fost cancerul de piele (carcinom cu celule bazale şi carcinom cu celule scuamoase al pielii). Se recomanda utilizarea protecţiei solare. – Apariţia fibrilaţiei atriale şi flutter-ului atrial, în special la pacienţii cu factori de risc cardiac, hipertensiune arterială, infecţii acute şi vârstnici (> 65 de ani). Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea simptomelor de fibrilaţie atrială şi flutter atrial şi trataţi corespunzător. – Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze o metodă de contracepţie foarte eficace cât timp iau Zanubrutinib – Zanubrutinib nu trebuie utilizat în timpul sarcinii V. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI ŞI PERIODICITATE) - Se recomandă monitorizarea atentă pentru orice semne sau simptome de toxicitate hematologică (febră şi infecţii, sângerare) sau non-hematologică; – Se recomandă monitorizarea hemogramei, funcţiei hepatice, renale, electroliţilor, EKG; efectuarea iniţial şi apoi monitorizare periodică sau la aprecierea medicului; – Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia febrei, neutropeniei şi infecţiilor şi trebuie instituită terapia antiinfecţioasă adecvată, după caz; – Se recomandă monitorizarea cu atenţie a pacienţilor care prezintă volum tumoral crescut înainte de tratament şi luarea măsurilor corespunzătoare pentru sindromul de liză tumorală; – Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia cancerului cutanat de tip non-melanom. VI. CRITERII DE EVALUARE A RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT Eficienţa tratamentului cu zanubrutinib în leucemia limfocitara cronica (LLC) se apreciază pe baza criteriilor ghidului IWCLL (Internaţional Workshop on CLL): - criterii hematologice: dispariţia/reducerea limfocitozei din măduvă/sânge periferic, corectarea anemiei şi trombopeniei, şi – clinic: reducerea/dispariţia adenopatiilor periferice şi organomegaliilor, a semnelor generale. VII. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Tratamentul cu zanubrutinib se întrerupe: - când apare progresia bolii sub tratament şi se pierde beneficiul clinic; – când apare toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistă după două ajustarea dozei – nu trebuie utilizat în timpul sarcinii VIII. PRESCRIPTORI Medici cu specialitatea hematologie (sau, după caz, oncologie medicală). Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog." 23. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 385 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 386 cod (L01EX22): DCI SELPERCATINIBUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 386 cod (L01EX22): DCI SELPERCATINIBUM I. Indicaţii (fac obiectul unui contract cost volum): A. CANCER PULMONAR Indicaţie terapeutică: Selpercatinibum în monoterapie este indicat pentru tratamentul adulţilor cu cancer pulmonar fără celule mici (non-small cell lung cancer, NSCLC) în stadiu avansat, cu fuziunea genei RET, care necesită terapie sistemică după tratamentul anterior cu imunoterapie şi/sau chimioterapie pe bază de săruri de platină. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 111 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). B. CANCER TIROIDIAN Indicaţie terapeutică: Selpercatinibum în monoterapie este indicat pentru tratamentul adulţilor şi adolescenţilor cu vârsta de 12 ani şi peste, care prezintă cancer tiroidian medular (CTM) avansat cu mutaţii RET şi care necesită terapie sistemică după tratamentul anterior cu cabozantinib şi/sau vandetanib. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 146 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. CRITERII DE INCLUDERE: Testul de determinare a statusului RET: Prezenţa unei mutaţii (CTM) sau a unei fuziuni a genei RET trebuie confirmată printr-un test validat înainte de iniţierea tratamentului cu Selpercatinib. 1. Pacienţi cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiu avansat/metastatic care: - Prezintă fuziunea genei RET – Au primit anterior imunoterapie şi/sau chimioterapie pe bază de săruri de platină – Vârsta ≥ 18 ani – ECOG PS 0-2 2. Pacienţi cu cancer tiroidian medular (CTM) avansat care: - Prezintă mutaţii/fuziuni ale genei RET – Au primit anterior terapie sistemică cu cabozantinib şi/sau vandetanib – Vârsta ≥ 12 ani – ECOG PS 0-2 III. CRITERII DE EXCLUDERE - pentru ambele indicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. IV. DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE: Doza recomandată de Selpercatinib în funcţie de greutatea corporală este: - mai puţin de 50 kg: 120 mg de două ori pe zi. – 50 kg sau peste: 160 mg de două ori pe zi. Selpercatinib este indicat pentru administrare orală. V. Monitorizarea tratamentului: Dacă pacientul are vărsături după administrarea dozei sau uită să ia o doză, trebuie instruit să administreze următoarea doză la ora programată; nu trebuie luată o doză suplimentară. Doza curentă de Selpercatinib trebuie redusă cu 50% în cazul administrării concomitente cu un inhibitor puternic al CYP3A. Dacă se întrerupe tratamentul cu inhibitorul CYP3A, doza de selpercatinib trebuie crescută (după un interval echivalent cu 3-5 timpi de înjumătăţire plasmatică a inhibitorului) până la doza utilizată înainte de începerea administrării inhibitorului. Ajustarea dozelor Gestionarea anumitor reacţii adverse poate impune întreruperea administrării şi/sau reducerea dozelor. Modificările dozei de Selpercatinib sunt prezentate rezumativ în tabelul 1. Tabelul 1. Reduceri ale dozelor recomandate de Selpercatinib în caz de apariţie a reacţiilor adverse, în funcţie de greutatea corporală
┌───────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │Adulţi şi │Adulţi şi │
│Modificarea│adolescenţi │adolescenţi │
│dozei │cu greutatea │cu greutatea │
│ │corporală ≥50│corporală <50│
│ │kg │kg │
├───────────┼─────────────┼─────────────┤
│Doza │160 mg pe │120 mg pe │
│iniţială │cale orală de│cale orală de│
│ │2 ori pe zi │2 ori pe zi │
├───────────┼─────────────┼─────────────┤
│Prima │120 mg pe │80 mg pe cale│
│reducere a │cale orală de│orală de 2 │
│dozei │2 ori pe zi │ori pe zi │
├───────────┼─────────────┼─────────────┤
│A doua │80 mg pe cale│40 mg pe cale│
│reducere a │orală de 2 │orală de 2 │
│dozei │ori pe zi │ori pe zi │
├───────────┼─────────────┼─────────────┤
│A treia │40 mg pe cale│ │
│reducere a │orală de 2 │Nu se aplică │
│dozei │ori pe zi │ │
└───────────┴─────────────┴─────────────┘
Grupe speciale de pacienţi: 1. Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozelor în funcţie de vârstă. În general, nu au fost observate diferenţe între pacienţii cu vârsta ≥ 65 ani şi pacienţii mai tineri din punct de vedere al incidenţei evenimentelor adverse apărute pe durata tratamentului sau al eficacităţii tratamentului cu Selpercatinib. Datele disponibile de la pacienţi cu vârsta ≥ 75 ani sunt limitate. 2. Insuficienţă de organ Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă. Nu există date provenite de la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal sau de la pacienţii care efectuează şedinţe de dializă. Insuficienţă hepatică Este important ca pacienţii cu insuficienţă hepatică să fie atent monitorizaţi. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu forme uşoare (scor Child-Pugh clasa A) sau moderate (scor Child- Pugh clasa B) de insuficienţă hepatică. Pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (scor Child-Pugh clasa C) trebuie trataţi cu doza de 80 mg de Selpercatinib de două ori pe zi. 3. Copii şi adolescenţi Retsevmo nu trebuie utilizat la copii cu vârsta sub 12 ani. Răspunsul terapeutic Răspunsul terapeutic se va evalua conform practicii clinice, prin metode clinice sau imagistice (CT sau RMN sau PET). La pacienţii care prezintă semne de progresie imagistica, prin evaluarea balanţei beneficii-riscuri, medicul poate continua tratamentul, atâta timp cât se consideră că pacientul are un beneficiu clinic. VI. DURATA TRATAMENTULUI: Tratamentul trebuie continuat până la progresia bolii, deces sau până la apariţia toxicităţii inacceptabile. VII. Criterii pentru întreruperea tratamentului Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic sau atâta timp cât va tolera tratamentul, până la: - Eşecul tratamentului (pacienţi cu progresie radiologică, în absenţa beneficiului clinic) – Efecte secundare (toxice) nerecuperate – Decizia medicului – Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul VIII. MEDICI PRESCRIPTORI: Medici cu specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi." 24. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 386 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 387 cod (L01XC38): DCI ISATUXIMABUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 387 cod (L01XC38): DCI ISATUXIMABUM I. DEFINIŢIA AFECŢIUNII MIELOM MULTIPLU II. CRITERII DE INCLUDERE - În asociere cu pomalidomidă şi dexametazonă, pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mielom multiplu recidivat şi refractar, care au beneficiat de minim două tratamente anterioare, inclusiv lenalidomidă şi un inhibitor de proteazom şi care au demonstrat progresia bolii sub ultimul tratament administrat.(includere necondiţionată) În scopul identificării şi raportării pacienţilor pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 160 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală) CRITERII DE EXCLUDERE – Hipersensibilitate la substanţa/substanţele activă(e) sau la oricare dintre excipienţi – Sarcina şi alăptarea – Vârsta sub 18 ani III. TRATAMENT Isatuximabum trebuie administrat de către un profesionist din domeniul sănătăţii, într-un mediu clinic în care sunt disponibile echipamente de resuscitare. Premedicaţie Înainte de administrarea isatuximab în perfuzie, trebuie utilizată premedicaţie cu următoarele medicamente, în scopul de a reduce riscul şi severitatea reacţiilor adverse la administrarea perfuziei: - Dexametazonă 40 mg administrată oral sau intravenos (sau 20 mg oral sau intravenos la pacienţi cu vârsta ≥75 ani): atunci când este administrată în asociere cu isatuximab şi pomalidomidă – Montelukast 10 mg cu administrare orală (sau echivalent), cel puţin în ciclul 1 – Paracetamol 650 mg până la 1000 mg administrat oral (sau echivalent) – Antagonişti ai H2 (ranitidină 50 mg i.v. sau echivalent [de exemplu, cimetidină]) sau inhibitori ai pompei de protoni cu administrare orală (de exemplu, omeprazol, esomeprazol) – Difenhidramină 25 mg până la 50 mg cu administrare intravenoasă sau orală (sau echivalent [de exemplu cetirizină, prometazină, dexclorfeniramină]). Administrarea intravenoasă este de preferat, cel puţin în cazul primelor patru perfuzii Doza de dexametazonă recomandată mai sus (administrată oral sau intravenos) corespunde dozei totale care trebuie administrată doar o singură dată înainte de perfuzie, ca parte a premedicaţiei şi a tratamentului de bază, înainte de administrarea isatuximab şi a pomalidomidei. Premedicaţia recomandată trebuie administrată cu 15-60 de minute înainte de iniţierea perfuziei cu isatuximab. Este posibil ca pacienţii care nu prezintă o reacţie asociată cu administrarea perfuziei la primele 4 administrări de isatuximab să necesite o abordare diferită a premedicaţiei ulterioare. Managementul neutropeniei În scopul de a diminua riscul de neutropenie, trebuie avută în vedere utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (de exemplu G-CSF). În caz de neutropenie de gradul 4, administrarea isatuximab trebuie temporizată până la momentul în care numărul de neutrofile creşte la valori de minim 1,0 x 10^9/l. Prevenirea infecţiilor Profilaxia antibacteriană şi antivirală (cum este profilaxia herpes zoster) trebuie avută în vedere în timpul tratamentului. Doze Doza recomandată de isatuximab este de 10 mg/kg greutate corporală, administrată sub formă de perfuzie intravenoasă în asociere cu pomalidomidă şi dexametazonă (Isa-Pd) Tabelul 1 - Schema de administrare pentru isatuximab în asociere cu pomalidomidă şi dexametazonă
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Cicluri de │Schema de administrare │
│tratament │ │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Ciclul 1 │Zilele 1,8, 15 şi 22 │
│ │(săptămânal) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Ciclul 2 şi │Zilele 1, 15 (la interval│
│ulterior │de 2 săptămâni) │
└────────────┴─────────────────────────┘
Fiecare ciclu de tratament se desfăşoară pe parcursul unei perioade de 28 zile. Tratamentul se repetă până la progresia bolii sau apariţia toxicităţii inacceptabile. Schema de administrare trebuie respectată cu stricteţe. Dacă o doză planificată de isatuximab este omisă, se administrează doza cât mai curând posibil şi se ajustează schema de tratament în consecinţă, menţinând intervalul dintre doze. Nu se recomandă scăderea dozei de isatuximab. Isatuximab se administrează intravenos. Prepararea soluţiei perfuzabile trebuie efectuată în condiţii aseptice. - Doza (exprimată în mg) de concentrat isatuximab trebuie calculată în funcţie de greutatea corporală a pacientului (măsurată înainte de fiecare ciclu de tratament, pentru ca doza administrată să fie ajustată în consecinţă). Este posibil să fie necesar mai mult de un flacon pentru a obţine doza necesară pentru pacient. – Flacoanele de concentrat isatuximab trebuie verificate vizual înainte de diluare, pentru a se asigura că nu conţin particule şi nu prezintă modificări de culoare. – A nu se agita flacoanele. – Volumul de diluant egal cu volumul necesar de concentrat isatuximab trebuie îndepărtat dintr- o pungă de 250 ml cu soluţie injectabilă de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) sau cu soluţie de glucoză 5%. – Volumul adecvat de concentrat isatuximab trebuie extras din flaconul isatuximab şi diluat în punga de perfuzie a 250 ml, care conţine soluţie injectabilă de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) sau soluţie de glucoză 5%. – Punga de perfuzie trebuie să fie fabricată din poliolefine (PO), polietilenă (PE), polipropilenă (PP), clorură de polivinil (PVC) cu di (2-etilhexil) ftalat (DEHP) sau etilen-acetat de vinil (EVA). – Omogenizaţi soluţia diluată, prin mişcări blânde de răsturnare a pungii de perfuzie. Vitezele de administrare a perfuziei După diluţie, perfuzia cu isatuximab trebuie administrată intravenos, cu o viteză de administrare a perfuziei prezentată în tabelul 2 de mai jos. Creşterea progresivă a vitezei de administrare a perfuziei trebuie avută în vedere numai în absenţa reacţiilor asociate cu administrarea perfuziei Tabelul 2 - Vitezele de administrare a isatuximab în perfuzie
┌──────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────┬──────┐
│ │ │ │Absenţa │Creştere │ │
│ │Volumul │Viteză │reacţiei │progresivă a│Viteză│
│ │soluţiei│iniţială│asociate cu │vitezei de │maximă│
│ │diluate │ │administrarea│administrare│ │
│ │ │ │perfuziei │a perfuziei │ │
├──────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
│Prima │ │25 ml/ │Timp de 60 de│25 ml/oră la│150 ml│
│perfuzie │250 ml │oră │minute │interval de │/oră │
│ │ │ │ │30 minute │ │
├──────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
│ │ │ │ │50 ml/oră │ │
│A doua │ │50 ml/ │Timp de 30 de│timp de 30 │200 ml│
│perfuzie │250 ml │oră │minute │minute, apoi│/oră │
│ │ │ │ │creştere cu │ │
│ │ │ │ │100 ml/oră │ │
├──────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────┤
│Perfuzii │250 ml │200 ml/ │ │ │200 ml│
│ulterioare│ │oră │ │ │/oră │
└──────────┴────────┴────────┴─────────────┴────────────┴──────┘
Dacă pacienţii prezintă reacţii asociate cu administrarea perfuziei, sunt necesare ajustări ale modului de administrare - La pacienţii care necesită intervenţie (reacţii moderate la administrarea perfuziei, de gradul 2), trebuie avută în vedere o întrerupere temporară a perfuziei şi administrarea unui tratament simptomatic suplimentar. După ameliorarea simptomului până la gradul ≤1 (uşor), perfuzia cu Isatuximabum poate fi reluată, în condiţiile unei viteze de administrare reduse la jumătate din 6 viteza iniţială, sub monitorizare atentă şi tratament de susţinere, după caz. Dacă simptomele nu reapar după 30 de minute, viteza de perfuzie poate fi mărită până la viteza iniţială şi apoi majorată progresiv, după cum se arată în tabelul 3. – Dacă simptomele nu se remit rapid sau nu se ameliorează până la gradul ≤1 după întreruperea perfuziei cu Isatuximabum, persistă sau se agravează în pofida administrării de medicamente adecvate sau necesită spitalizare ori prezintă risc vital, tratamentul cu Isatuximabum trebuie oprit definitiv şi trebuie instituit tratamentul de susţinere suplimentar, după caz. – În caz de reacţii de hipersensibilitate sau reacţii asociate perfuziei de grad ≥ 3, tratamentul cu Isatuximabum trebuie oprit definitiv. IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE Se utilizează criteriile elaborate de către Grupul Internaţional de Lucru pentru Mielom (IMWG):
┌──────────────┬───────────────────────┐
│Subcategorie │Criterii de răspuns │
│de răspuns │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │CR plus ASO-PCR │
│CR molecular │negative, sensibilitate│
│ │10^-5 │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │CR strict plus │
│ │Absenţa PC cu aberaţii │
│ │fenotipice (clonale) la│
│ │nivelul MO, după │
│CR │analiza unui număr │
│imunofenotipic│total minim de 1 milion│
│ │de celule medulare prin│
│ │citometrie de flux │
│ │multiparametric (cu > 4│
│ │culori) │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │CR conform definiţiei │
│ │de mai jos plus │
│ │Raport normal al FLC şi│
│CR strict │Absenţa PC clonale, │
│(sCR) │evaluate prin │
│ │imunohistochimie sau │
│ │citometrie de flux cu 2│
│ │- 4 culori │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Rezultate negative la │
│ │testul de imunofixare │
│ │în ser şi urină şi │
│CR │Dispariţia oricăror │
│ │plasmocitoame de la │
│ │nivelul ţesuturilor moi│
│ │şi ≤ 5% PC în MO │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Proteina M decelabilă │
│ │prin imunofixare în ser│
│ │şi urină, dar nu prin │
│ │electroforeză sau │
│VGPR │Reducere de cel puţin │
│ │90% a nivelurilor │
│ │serice de protein M │
│ │plus │
│ │Protein M urinară < 100│
│ │mg/24 ore │
├──────────────┼───────────────────────┤
│ │Reducere ≥ a proteinei │
│ │M serice şi reducerea │
│ │proteinei M urinare din│
│ │24 ore cu ≥ 90% sau │
│ │până la < 200 mg în 24 │
│ │ore. │
│ │Dacă protein M serică │
│ │şi urinară nu sunt │
│ │decelabile este │
│ │necesară o reducere ≥ │
│ │50% a diferenţei dintre│
│ │nivelurile FLC │
│ │implicate şi cele │
│ │neimplicate, în locul │
│ │criteriilor care │
│ │reflectă statusul │
│ │proteinei M. Dacă │
│PR │protein M serică şi │
│ │urinară nu sunt │
│ │decelabile, iar testul │
│ │lanţurilor uşoare │
│ │libere este │
│ │nedecelabil, o reducere│
│ │≥ 50% a PC este │
│ │necesară în locul │
│ │proteinei M, dacă │
│ │procentul iniţial al PC│
│ │din MO a fost ≥ 30%. │
│ │Pe lângă criteriile │
│ │enumerate mai sus, este│
│ │necesară o reducere ≥ │
│ │50% a dimensiunilor │
│ │plasmocitoamelor de la │
│ │nivelul ţesuturilor │
│ │moi, dacă acestea au │
│ │fost iniţial prezente. │
└──────────────┴───────────────────────┘
PC = plasmocite; MO = măduvă osoasă; CR = răspuns complet; VGPR = răspuns parţial foarte bun; PR = răspuns parţial; ASO-PCR = reacţia în lanţ a polimerazei, specifică anumitor alele; FLC = lanţuri uşoare libere. V. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Tratamentul cu Isatuximabum se întrerupe în următoarele situaţii: - Progresia bolii, documentată conform criteriilor internaţionale de răspuns în mielomul multiplu, situaţie în care beneficiul clinic al continuării tratamentului este considerat pierdut. – Apariţia unei toxicităţi inacceptabile, care nu poate fi controlată prin măsuri standard, inclusiv: ● reacţii de hipersensibilitate sau reacţii la administrare de grad ≥3; ● neutropenie, trombocitopenie, anemie sau limfopenie severe, persistente în ciuda reducerii intensităţii tratamentului, întreruperii temporare şi/sau tratamentului suportiv adecvat; ● infecţii severe (ex.: pneumonie, infecţii respiratorii inferioare sau superioare complicate, gripă severă) care contraindică continuarea terapiei. – Toxicitate recurentă sau persistentă, care nu se remite după două întreruperi temporare sau nu permite reluarea în condiţii de siguranţă. VI. PRESCRIPTORI Iniţierea şi continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea hematologie sau după caz, de către medicii din specialitatea oncologie medicală cu avizul medicului hematolog." 25. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 387 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 388 cod (L01XX60): DCI TALAZOPARIBUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 388 cod (L01XX60): DCI TALAZOPARIBUM I. INDICAŢIE: CANCER MAMAR (face obiectul unui contract cost-volum): Talazoparibum este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu mutaţii germinale BRCA1/2 , care au cancer mamar metastatic sau avansat local, HER2-negativ. Pacienţii trebuie să fi fost anterior trataţi cu antraciclină şi/sau un taxan în context (neo)adjuvant, avansat local sau metastatic, exceptând situaţia în care aceste tratamente nu erau adecvate pentru pacienţi. Pacienţii cu cancer mamar cu receptori hormonali (RH) pozitivi trebuie să fi fost trataţi anterior cu o terapie endocrină sau să fi fost consideraţi neadecvaţi pentru terapia endocrină. II. CRITERII DE INCLUDERE: - Cancer mamar metastatic sau avansat local, HER2-negativ, cu mutaţii BRCA1 sau BRCA2 – Tratament anterior cu antraciclină şi/sau un taxan în context (neo)adjuvant, avansat local sau metastatic, exceptând situaţia în care aceste tratamente nu erau adecvate pentru pacienţi – Pacienţii cu cancer mamar cu receptori hormonali (RH) pozitivi trebuie să fi fost trataţi anterior cu o terapie endocrină sau să fi fost consideraţi neadecvaţi pentru terapia endocrină – Vârsta ≥ 18 ani – ECOG PS 0-2 III. CRITERII DE EXCLUDERE: - Sarcină sau alăptare. – Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. – Absenţa mutaţiilor BRCA1 sau BRCA2 – Carcinom mamar HER2 pozitiv IV. DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE Doza recomandată este de 1 mg Talazoparib, o dată pe zi. Pentru a evita contactul cu conţinutul capsulei, capsulele trebuie înghiţite întregi şi nu trebuie deschise sau dizolvate. Acestea pot fi luate cu sau fără alimente. Pacienţii trebuie trataţi până când apare progresia bolii sau până la apariţia toxicităţii inacceptabile. Dacă pacientul vomită sau omite o doză, nu trebuie luată o doză suplimentară. Următoarea doză prescrisă trebuie luată la ora obişnuită. V. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI Pentru a gestiona reacţiile adverse la medicament trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului sau reducerea dozei, în funcţie de gravitate şi de starea clinică. Reducerile recomandate ale dozei sunt indicate în Tabelul 1. Tabelul 1. Ajustări ale dozei pentru toxicităţi
┌─────────────┬────────────────────────┐
│ │Nivelul dozei │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Doza iniţială│1 mg (o capsulă de 1 mg)│
│recomandată │o dată pe zi │
├─────────────┼────────────────────────┤
│Prima │0,75 mg (trei capsule de│
│reducere a │0,25 mg) o dată pe zi │
│dozei │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│A doua │0,5 mg (două capsule de │
│reducere a │0,25 mg) o dată pe zi │
│dozei │ │
├─────────────┼────────────────────────┤
│A treia │0,25 mg (o capsulă de │
│reducere a │0,25 mg) o dată pe zi │
│dozei │ │
└─────────────┴────────────────────────┘
Înainte de începerea tratamentului cu Talazoparib trebuie efectuată hemoleucograma iar apoi lunar sau după cum este indicat clinic (Tabelul 2). Tabelul 2. Modificarea dozei şi management
┌────────────────┬───────────┬───────────┐
│ │Opriţi │ │
│ │Talazopatib│Reluaţi │
│ │până când │Talazoparib│
│ │nivelul se │ │
│ │remite la │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┤
│Hemoglobină < 8 │≥ 9 g/dl │ │
│g/dl │ │ │
├────────────────┼───────────┤Reluaţi │
│Număr de │ │Talzenna cu│
│trombocite < │≥ 75000/μl │următoarea │
│50000/μl │ │doză mai │
├────────────────┼───────────┤mică │
│Număr de │ │ │
│neutrofile < │≥ 1500/μl │ │
│1000/μl │ │ │
├────────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │Luaţi în │
│ │ │considerare│
│ │ │reluarea │
│Reacţie adversă │ │Talazoparib│
│non-hematologică│≤ Grad 1 │cu │
│de Grad 3 sau │ │următoarea │
│Grad 4 │ │doză mai │
│ │ │mică sau │
│ │ │opriţi │
│ │ │tratamentul│
└────────────────┴───────────┴───────────┘
Tratamentul concomitent cu inhibitori de glicoproteină P (P-gp) Inhibitorii puternici ai P-gp pot duce la expuneri crescute la talazoparib. Utilizarea concomitentă de inhibitori puternici ai P-gp în timpul tratamentului cu talazoparib trebuie evitată. Administrarea concomitentă trebuie avută în vedere numai după o evaluare atentă a potenţialelor beneficii şi riscuri. Dacă administrarea concomitentă cu un inhibitor puternic al P-gp este inevitabilă, doza de Talazoparib trebuie redusă la următoarea doză mai mică. Atunci când inhibitorul puternic al P-gp este întrerupt, doza de Talazoparib trebuie crescută (după 3-5 timpi de înjumătăţire ai inhibitorului P-gp) până la doza utilizată anterior iniţierii inhibitorului puternic al P-gp. Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă hepatică Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (bilirubina totală ≤ 1 x limita superioară a normalului [LSN] şi aspartat aminotransferaza (AST) > LSN, sau bilirubina totală > 1,0 până la 1,5 x LSN şi orice -AST), insuficienţă hepatică moderată (bilirubina totală > 1,5 până la 3,0 x LSN şi orice AST) sau severă (bilirubina totală > 3,0 x LSN şi orice AST). Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (60 ml/minut ≤ clearance-ul creatininei [CrCl] < 90 ml/minut). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (30 ml/minut ≤ CrCl < 60 ml/minut), doza iniţială recomandată de Talazoparib este de 0,75 mg o dată pe zi. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală severă (15 ml/min ≤ ClCr < 30 ml/min), doza iniţială recomandată de Talazoparib este de 0,5 mg o dată pe zi. Talazoparib nu a fost studiat la pacienţii cu CLCr < 15 ml/min, sau pacienţii care necesită hemodializă. Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (vârsta ≥ 65 de ani). VI. DURATA TRATAMENTULUI Tratamentul trebuie continuat până la progresia bolii, deces sau până la apariţia toxicităţii inacceptabile. VII. CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI Tratamentul va continua atât cât pacientul va prezenta beneficiu clinic sau atâta timp cât va tolera tratamentul, până la: - Eşecul tratamentului (pacienţi cu progresie radiologică, în absenta beneficiului clinic) – Efecte secundare (toxice) nerecuperate – Decizia medicului – Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul VIII. MEDICI PRESCRIPTORI: Medici cu specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi." 26. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 388 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 389 cod (L01XX75): DCI TEBENTAFUSPUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 389 cod (L01XX75): DCI TEBENTAFUSPUM I. Indicaţie Monoterapie pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu rezultat pozitiv la antigenul leucocitar uman (HLA) -A*02:01 cu melanom uveal nerezecabil sau metastatic. II. Criterii de includere: - Pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani – Melanom uveal nerezecabil sau metastatic HLA-A*02:01 pozitiv confirmat histologic – Genotip HLA-A*02:01 determinat prin orice test de genotipare HLA validat – Status de performanţă ECOG 0-2 III. Criterii de excludere: - Sarcină şi alăptare – Absenţa Genotipului HLA-A*02:01 – Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Metastaze cerebrale active (simptomatice) şi/sau netratate* – Insuficienţă cardiacă congestivă simptomatică* – Interval QT corectat prin formula Fridericia (QTcF) >470 msec* – Sindrom QT prelungit congenital* – Prezenţa unei afecţiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv sistemic* – Boala interstiţială pulmonară simptomatică* – Infecţie HIV, hepatita virală C sau B în antecedente care în prezent este activă* – Status de performanţă ECOG >2* * pentru aceste situaţii, după o evaluare atentă a riscului potenţial, tratamentul cu tebentafuspum poate fi utilizat la aceşti pacienţi, dacă medicul curant consideră că beneficiile depăşesc riscurile potenţiale, iar pacientul a fost informat în detaliu. IV. Tratament: Evaluare pre-terapeutică – Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor avansate de boală – Confirmare histopatologică a diagnosticului – Genotipul HLA-A*02:01 determinat prin orice test de genotipare HLA validat – Electrocardiogramă (ECG) – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant Doze: Tratamentul cu tebentafusp trebuie administrat sub îndrumarea şi supravegherea unui medic cu experienţă în utilizarea medicamentelor antineoplazice şi instruit să gestioneze sindromul de eliberare de citokine într-un mediu în care sunt imediat disponibile echipamente complete de resuscitare. Se recomandă spitalizarea cel puţin pentru primele trei perfuzii de tebentafusp. Pacienţilor trataţi cu tebentafusp trebuie să li se determine genotipul HLA-A*02:01 prin orice test de genotipare HLA validat. Doza recomandată de tebentafusp este de 20 micrograme în ziua 1, 30 micrograme în ziua 8, 68 micrograme în ziua 15 şi 68 micrograme o dată pe săptămână ulterior. Tratamentul trebuie continuat atât timp cât pacientul obţine beneficii clinice şi în absenţa unor toxicităţi inacceptabile. Primele trei doze de tratament Primele trei doze de tebentafusp trebuie administrate într-un mediu spitalicesc, cu monitorizare peste noapte în ceea ce priveşte semnele şi simptomele SEC timp de cel puţin 16 ore. Semnele vitale trebuie monitorizate înainte de administrare şi cel puţin o dată la 4 ore până la dispariţia simptomelor. Dacă este indicat clinic, trebuie efectuată o monitorizare mai frecventă sau trebuie prelungită spitalizarea. Dacă pacienţii prezintă hipotensiune arterială de gradul 3 sau 4 în timpul oricăreia dintre primele trei perfuzii cu tebentafusp, pacienţii trebuie monitorizaţi la fiecare oră timp de cel puţin 4 ore în ambulatoriu pentru următoarele trei perfuzii. Dozele ulterioare de tratament După ce nivelul de doză de 68 micrograme este tolerat (adică fără hipotensiune arterială de grad ≥ 2 care necesită intervenţie medicală), dozele ulterioare pot fi administrate şi monitorizate în regim de spitalizare de zi. Pacienţii trebuie ţinuţi sub observaţie timp de cel puţin 60 de minute după fiecare perfuzie. Pentru pacienţii care au primit tratament în regim de spitalizare de zi cu tebentafusp timp de cel puţin 3 luni şi nu au avut întreruperi mai mari de 2 săptămâni, monitorizarea după perfuzie poate fi redusă la minimum 30 minute pentru dozele ulterioare. Medicaţie prealabilă Pentru a reduce la minim riscul de hipotensiune arterială asociat cu sindromul de eliberare de citokine (SEC), trebuie administrate intravenos lichide înainte de a începe perfuzia cu tebentafusp, pe baza evaluării clinice şi a stării volemice a pacientului. Pentru pacienţii cu insuficienţă suprarenală preexistentă care iau corticosteroizi sistemici de întreţinere, trebuie luată în considerare ajustarea dozei de corticosteroid pentru a gestiona riscul de hipotensiune arterială. Ajustări ale dozei Nu se recomandă reducerea dozei de tebentafusp. Administrarea tebentafusp trebuie amânată sau oprită pentru a gestiona reacţiile adverse - pentru abordarea terapeutică a reacţiilor adverse se recomandă consultarea RCP. Dacă se suspectează SEC, trebuie identificate simptomele şi abordate terapeutic cu promptitudine, conform recomandărilor din RCP. Tebentafusp - Monitorizarea pacientului şi doze Fiecare doză este administrată timp de 15-20 minute
┌───────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ │Săptămâna 1 │Săptămâna 2 │Săptămâna 3 │Săptămâna 4 şi │
│ │ │ │ │după │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Schema de │20 │30 │68 │68 micrograme*)│
│administrare*1)│micrograme │micrograme*+)│micrograme*+)│ │
├───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │Minimum 60 │
│Cerinţe de │ │ │ │minute după │
│monitorizare │16 ore de la│16 ore de la │16 ore de la │administrare*1)│
│ale pacientului│administrare│administrare │administrare │(poate scădea │
│ │ │ │ │la 30 minute │
│ │ │ │ │după 3 luni**))│
├───────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Monitorizaţi: │ │ │ │ │
│temperatura, │ │ │ │ │
│pulsul, │Cel puţin o │Cel puţin o │Cel puţin o │De două ori │
│frecvenţa │dată la 4 │dată la 4 ore│dată la 4 ore│după perfuzie │
│respiratorie şi│ore │ │ │ │
│tensiunea │ │ │ │ │
│arterială │ │ │ │ │
└───────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘
*1) Nu creşteţi doza în cazul apariţiei SEC de Gradul 3 sau al erupţiilor cutanate; reluaţi creşterea dozelor, atunci când doza este tolerată. Tratamentul cu tebentafusp trebuie întrerupt definitiv dacă în orice moment în timpul tratamentului apar SEC de Gradul 4 sau reacţii cutanate. *) După ce nivelul dozei de 68 mcg este tolerat (adică este absentă hipotensiunea arterială de Gradul ≥ 2 care necesită intervenţia medicală), dozele următoare pot fi administrate într-un cadru de îngrijire în ambulatoriu. *+) Dacă pacienţii experimentează hipotensiune arterială de Gradul 3 sau 4 în timpul oricăreia dintre primele 3 perfuzii cu tebentafusp, aceştia trebuie monitorizaţi la fiecare oră timp de cel puţin 4 ore într-un cadru ambulatoriu pentru următoarele trei perfuzii. **) În cazul pacienţilor care au primit tratament în ambulatoriu cu tebentafusp timp de cel puţin 3 luni şi nu au experimentat întreruperi mai mari de 2 săptămâni, monitorizarea în ambulatoriu după perfuzie poate fi scăzută la un minimum de 30 minute pentru dozele următoare. Doza iniţială este de 20 mcg în săptămâna 1. Doza este crescută la 30 mcg în săptămâna 2 şi 68 mcg în săptămâna 3 şi după. Un flacon de de 0,5 ml conţine 100 micrograme de tebentafusp, corespunzător concentraţiei înainte de diluare de 200 micrograme/ml. Categorii speciale de pacienţi Vârstnici Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii vârstnici (≥65 ani). Insuficienţă renală Pe baza analizelor de siguranţă şi eficacitate, ajustarea dozei nu este necesară la pacienţii cu disfuncţie renală uşoară până la moderată. Nu se pot face recomandări privind doza pentru pacienţii cu insuficienţă renală severă, din cauza lipsei datelor farmacocinetice; prin urmare, administrarea dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală severă trebuie făcută cu prudenţă şi monitorizare atentă. Pacienţi cu antecedente de boli cardiace Tebentafusp nu a fost studiat la pacienţii cu antecedente de boală cardiacă semnificativă. Pacienţii cu boală cardiacă, prelungirea intervalului QT şi factori de risc pentru insuficienţă cardiacă trebuie monitorizaţi cu atenţie. V. Monitorizarea tratamentului: - Evaluare imagistică - la intervale regulate pe durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament (la fiecare 2-3 luni) – Electrocardiogramă (ECG) - trebuie efectuată la toţi pacienţii înainte şi după tratamentul cu tebentafusp în primele 3 săptămâni de tratament şi ulterior după cum este indicat clinic – Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant VI. Efecte secundare. Managementul sindromului eliberării de citokine (SEC) Majoritatea pacienţilor au prezentat SEC după perfuzia cu tebentafusp. Diagnosticul de SEC s-a bazat cel mai frecvent pe pirexie, urmată de hipotensiune arterială şi, mai rar, hipoxie. Alte simptome observate frecvent în asociere cu SEC au inclus: frisoane, greaţă, vărsături, oboseală şi cefalee. În majoritatea cazurilor, SEC a debutat în ziua perfuziei cu un timp median până la remitere de 2 zile. Pirexia a fost observată în aproape toate cazurile de SEC şi, la aceşti pacienţi, o creştere a temperaturii corporale a apărut, în general, în primele 8 ore după perfuzia cu tebentafusp. SEC a determinat rareori oprirea tratamentului. Pacienţii trebuie monitorizaţi în ceea ce priveşte semnele sau simptomele de SEC timp de cel puţin 16 ore după primele trei perfuzii cu tebentafusp în spital, cu acces imediat la medicamente şi echipamente de resuscitare pentru a gestiona SEC. Dacă se observă SEC, trebuie instituit cu promptitudine un tratament de susţinere, incluzând antipiretice, lichide intravenoase, tocilizumab sau corticosteroizi, pentru a evita escaladarea la evenimente severe sau cu potenţial letal, iar monitorizarea trebuie continuată până la remisie. La dozele ulterioare, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape după tratament, pentru identificarea timpurie a semnelor şi simptomelor de SEC. Pacienţii cu comorbidităţi, inclusiv afecţiuni cardiovasculare, pot prezenta un risc crescut de sechele asociate cu SEC. Tratamentul cu tebentafusp nu a fost studiat la pacienţi cu boală cardiacă semnificativă clinic. În funcţie de persistenţa şi severitatea SEC, tratamentul cu tebentafusp trebuie amânat sau oprit. Reacţii cutanate acute Reacţiile cutanate acute au inclus în principal erupţie cutanată, prurit, eritem şi edem cutanat. Acestea au apărut de obicei după fiecare dintre primele trei perfuzii cu tebentafusp şi au scăzut în severitate şi frecvenţă în timp. Reacţiile cutanate acute pot fi tratate cu antihistaminice şi corticosteroizi topici. Pentru simptomele persistente sau severe trebuie luată în considerare utilizarea steroizilor sistemici. Abordarea terapeutică a semnelor şi simptomelor reacţiilor cutanate poate necesita amânări temporare ale tratamentelor ulterioare cu tebentafusp. Boală cardiacă La pacienţii cărora li s-a administrat tratament cu tebentafusp au fost observate evenimente cardiace, cum sunt tahicardia sinusală, aritmia şi cazuri de prelungire a intervalului QT. Tratamentul cu tebentafusp trebuie administrat cu prudenţă la pacienţii cu antecedente sau predispoziţie la prelungirea intervalului QT şi la pacienţii care iau medicamente despre care se cunoaşte faptul că prelungesc intervalul QT. Trebuie efectuată o electrocardiogramă (ECG) la toţi pacienţii înainte şi după tratamentul cu tebentafusp în primele trei săptămâni de tratament şi ulterior conform indicaţiilor clinice. Dacă QTcF depăşeşte 500msec sau creşte cu ≥ 60msec faţă de valoarea iniţială, tratamentul cu tebentafusp trebuie amânat, iar pacienţii trebuie să primească tratament pentru orice factori precipitanţi de fond, incluzând anomaliile electrolitice. Tratamentul cu tebentafusp trebuie reluat odată ce intervalul QTcF se îmbunătăţeşte la < 500 msec sau este < 60msec faţă de valoarea iniţială. În funcţie de persistenţa şi severitatea evenimentului cardiac şi de orice SEC asociat, tratamentul cu tebentafusp trebuie amânat sau întrerupt. Creşterea valorilor enzimelor hepatice Au fost observate creşteri ale valorilor ALT/AST şi respectiv creşteri ale valorilor bilirubinei la pacienţii trataţi cu tebentafusp. Majoritatea creşterilor valorilor ALT/AST de gradul 3 sau 4 au apărut, în general, în decursul primelor trei perfuzii cu tebentafusp. Majoritatea pacienţilor care au prezentat creşteri ale valorilor ALT/AST de gradul 3 sau 4 au prezentat o ameliorare la ≤ gradul 1 în decurs de 7 zile. În funcţie de severitate, tratamentul cu tebentafusp trebuie amânat sau întrerupt. VII. Criterii de întrerupere a tratamentului: - Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice şi clinice) în absenţa beneficiului clinic. Cazurile cu progresie imagistică, fără deteriorare simptomatică, trebuie evaluate cu atenţie, având în vedere că evaluarea radiologică RECIST poate subestima beneficiul supravieţuirii globale asociat cu tebentafusp. În astfel de cazuri, nu se recomandă întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistică, după 8-12 săptămâni şi numai dacă există o nouă creştere obiectivă a volumului tumoral sau deteriorare simptomatică se va avea în vedere întreruperea tratamentului cu tebentafusp. – Toxicitate inacceptabilă – Decizia medicului sau a pacientului VIII. Prescriptori: Medicii din specialitatea de oncologie medicală." 27. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 389 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 390 cod (M05BX07): DCI VOSORITIDUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 390 cod (M05BX07): DCI VOSORITIDUM I. Indicaţii (face obiectul unui contract cost-volum) Vosoritidum este indicat în tratamentul acondroplaziei la pacienţi cu vârsta de cel puţin 2 ani, ale căror epifize nu sunt închise. Diagnosticul de acondroplazie trebuie confirmat prin testare genetică. Acondroplazia reprezintă cea mai comună formă de displazie scheletală (face parte din grupa displaziilor metafizare). Se caracterizează prin statură mică, disproporţionată, macrocefalie, bose frontale, brahidactilie cu aspect de mână "în trident", intelect normal. Este o patologie genetică rară, cu transmitere autozomal-dominantă, cauzată de o varianta heterozigotă patogenă de tip activator localizată la nivelul genei receptorul 3 al factorului de creştere a fibroblastelor (FGFR3). Acondroplazia este o displazie scheletică moştenită în manieră autozomal dominantă, însă 80% din cazurile de acondroplazie sunt de novo. Absenţa istoricului familial nu exclude diagnosticul. Feţii cu formă homozigotă nu sunt viabili. Mutaţia activatoare a FGFR3 va perturba procedul de diferenţiere a condrocitelor de la nivelul cartilajului de creştere, influenţând în primul rând creşterea oaselor lungi; în timp însă sunt afectate şi dezvoltarea scheletului axial şi osificarea membranoasă ceea ce poate conduce la: stenoza foramenului magnum, modificări în dezvoltarea coloanei vertebrale şi a structurilor craniofaciale. II. Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza următoarelor criterii: 1. Prezenţa în stare heterozigotă în gena FGFR3 (receptorul 3 al factorului de creştere a fibroblastelor) care codifică pentru proteina receptorul 3 al factorului de creştere a fibroblastelor, situată la nivelul braţului scurt al cromozomului 4p16.3 (diagnostic molecular/genetic) a uneia dintre variantele genetice: - NM_000142.4:c.1138G>A, p.Gly380Arg; – NM_000142.5: c.1138G>C, p.Gly380Arg; – Altă mutaţie activatoare a FGFR3 asociată cu acondroplazia 2. Tablou clinic şi radiologic specific. DIAGNOSTICUL PRENATAL Este indicat atunci când exista un istoric familial-prin prezenţa unui părinte afectat sau a unui copil cu acondroplazie dintr-o sarcina anterioară iar părinţii solicită evaluare prenatală. De asemenea, este recomandat atunci când ecografia fetală evidenţiază semne sugestive pentru acondroplazie (scurtare rizomelică a membrelor, cu lungimea femurului sub percentila 3, proeminenţa boselor frontale, punte nazală deprimată, degete de lungime egală, macrocefalie progresivă cu creşterea circumferinţei craniene peste percentila 95, mână în trident, polihidramnios -AFI > 24 cm). Ecografia 3D/4D poate oferi detalii suplimentare despre morfologia faciesului şi a membrelor. Evidenţierea acestor particularităţi ecografice impune stabilirea unui diagnostic cert, necesar pentru a asigura o consiliere prenatală adecvată, care să includă discuţii privind managementul postnatal şi prognosticul. Modificările ecografice sugestive pentru acondroplazie devin, în general, evidente abia după 24 de săptămâni de gestaţie şi sunt adesea subtile. Testarea genetică efectuată pe baza unor anomalii ecografice sugestive pentru acondroplazie identificate înainte de 24 de săptămâni trebuie să ia în considerare cu atenţie alte displazii scheletice, mai severe, şi să includă testarea genetică şi pentru alte displazii scheletale, cu excepţia situaţiilor în care un părinte sau un frate are deja diagnosticul de acondroplazie. DIAGNOSTICUL CLINIC POSTNATAL PERIOADA DE NOU-NĂSCUT
┌─────────────┬────────────────────────┐
│ │Aspectele radiologice │
│Semnele │sugestive la nou-născut │
│clinice care │sunt: │
│ridică │• rizomelie (scurtarea │
│suspiciunea │segmentelor proximale a │
│de │oaselor lungi); │
│acondroplazie│• brahidactilie │
│la nou-născut│• anomalii pelvine cu │
│sunt: │oase iliace cu aspect │
│• lungime │pătrat, acetabule │
│redusă la │orientate orizontal/ │
│naştere; │plate (aspect de "urechi│
│• rizomelie │de Mickey Mouse") şi │
│(scurtare │îngustarea găurilor │
│proximală a │ischiadice mari; │
│membrelor); │• aplatizarea crestelor │
│• │acetabulare; │
│macrocefalie;│• radiotransparenţă │
│• bose │accentuată la nivelul │
│frontale │femurului proximal; │
│proeminente; │• anomalii metafizare │
│• aplatizarea│generalizate, cu aspect │
│punţii │de metafize evazate, │
│nazale; │cupare epifizara mai │
│• degete │ales la nivelul │
│scurte cu │femurului distal │
│aspect ”în │• îngustarea progresivă │
│trident” al │a distanţei │
│mâinii; │interpediculare │
│• torace mic;│vertebrale în sens │
│• hipotonie. │cranio-caudal în │
│ │regiunea lombară │
└─────────────┴────────────────────────┘
ULTERIOR PERIOADEI DE NOU-NĂSCUT
┌────────────────┬─────────────────────┐
│Manifestări │ │
│clinice posibile│ │
│la orice vârstă:│ │
│Schelet şi │ │
│aparat locomotor│ │
│• Statura mic │ │
│disproportionata│ │
│• Scurtare │ │
│rizomelica a │ │
│membrelor │ │
│superioare │ │
│• Limitarea │ │
│extensiei la │ │
│articulatia │ │
│cotului │ │
│• Brahidactilie │ │
│cu configuratie │ │
│in „trident” a │ │
│mâinilor │ │
│• Deformare in │ │
│var a membrelor │ │
│inferioare │Caracteristici │
│• Cifoza │radiologice posibile │
│toracalâ, │la orice vârstă: │
│accentuata in │• Oase scurte, cu │
│mica copilarie │aspect tubular │
│• Lordoza │• Îngustarea │
│lombara │progresivă a │
│accentuata, │distanţei │
│aparuta odata cu│interpediculare la │
│debutul mersului│nivelul coloanei │
│Craniu │lombare inferioare │
│• Macrocefalie │• Platispondilie │
│cu proeminenta │• Proiecţia │
│boselor frontale│anterioară a corpilor│
│• Îngustarea │vertebrali │
│foramen magnum │• Os iliac cu aspect │
│• Dismorfie │pătrat şi acetabul │
│cranio-faciala │orizontalizat │
│cu hipoplazia │• Col femural scurt │
│masivului facial│• Anomalii metafizare│
│mijlociu │uşoare, generalizate │
│• Punte nazala │ │
│deprimata („nas │ │
│in sa”), │ │
│columela scurta,│ │
│nari │ │
│anteversate │ │
│• Prognatism │ │
│mandibular │ │
│• Malocluzie │ │
│dentara │ │
│Torace şi aparat│ │
│respirator │ │
│• Torace mic, │ │
│plat, uneori în │ │
│„clopot” │ │
│Abdomen şi │ │
│aparat digestiv │ │
│• Abdomen │ │
│proeminent │ │
│Aparat auditiv │ │
│• Hipoacuzie de │ │
│transmitere │ │
└────────────────┴─────────────────────┘
III. Tratament Tratamentul specific acondroplaziei este tratamentul cu analogul modificat al peptidului natriuretic de tip C (PNC) - Vosoritidum. Tratamentul cu vosoritidum trebuie iniţiat cu aprobarea echipei multidisciplinare şi continuat prin medic endocrinolog/pediatru/genetician. Se recomandă să fie supravegheat de un medic cu experienţă în gestionarea pacienţilor cu acondroplazie, displazii scheletale genetice sau alte tulburări de creştere. IV. Criterii de eligibilitate pentru includerea în tratament I. Criterii de includere în tratamentul cu vosoritidum I.1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu Vosoritidum Următoarele criterii trebuie îndeplinite cumulativ: 1. Pacienţi cu vârsta ≥ 2 ani şi <18 ani 2. Diagnostic molecular/genetic cert de acondroplazie (prezenţa în stare heterozigotă a uneia dintre variantele genetice): - NM_000142.4:c.1138G>A, p.Gly380Arg; – NM_000142.5: c.1138G>C, p.Gly380Arg; – Altă mutaţie activatoare a FGFR3 asociată cu acondroplazia 3. Prezenţa cartilajelor de creştere deschise la nivelul epifizelor oaselor lungi documentată cel puţin prin una din următoarele : - Radiografii de genunchi bilateral (tibie proximală, femur distal), efectuate în ultimele 6 luni înainte de iniţierea administrării, dacă debutul pubertar a avut loc; – Radiografii de mână nondominantă efectuate în ultimul an înainte de începerea tratamentului dacă pubertatea nu a început; – Viteză anuală de creştere mai mare de 1,5 cm/an, evaluată pe o perioadă de cel puţin 6 luni. 4. Absenţa contraindicaţiilor tratamentului, care se vor stabili în funcţie de vizita de evaluare (a se vedea mai jos) I.2. Criterii de excludere: 1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. 2. Pacienţi cu alte variante patogene la nivelul genei FGFR3 3. Antecedente personale de hipotensiune arterială recurentă, simptomatică şi necontrolată 4. Sarcina 5. Alăptarea 6. Pacienţi cu boli cardiace sau vasculare semnificative Iniţierea tratamentului cu Vosoritidum Înainte de a prescrie vosoritidum, trebuie evaluată eligibilitatea pacientului pentru acest tratament, iar diagnosticul de acondroplazie trebuie confirmat prin testare genetică şi documentat în dosarul medical al pacientului (obligatoriu). Indicaţie iniţierii terapiei cu vosoritide se stabileşte în urma consultaţiei de evaluare, la iniţiativa medicului evaluator (medic din specialităţile endocrinologie, pediatrie sau genetică medicală cu experienţă în acondroplazie) şi cu ajutorul echipei multidisciplinare (medic endocrinolog, pediatru, genetician, medic neurolog, neurochirurg, ORList, pneumolog, ortoped, oftalmolog, medic de recuperare, kinetoterapeut) Iniţierea tratamentului cu Vosoritidum trebuie efectuată în centre cu expertiză în diagnosticul şi terapia tulburărilor de creştere/a bolilor metabolice osoase rare şi în acelaşi timp cu acces la asistenţă medicală adecvată pentru gestionarea potenţialelor reacţii adverse severe, cum sunt reacţiile de hipersensibilitate sistemice grave. Pacienţii ar trebui examinaţi în timpul vizitei de screening premergătoare iniţierii pentru a exclude complicaţii severe ale acondroplaziei sau afecţiuni generale de sănătate care pot influenţa creşterea sau tratamentul cu Vosoritidum. Orice complicaţii ale acondroplaziei sau alte condiţii care afectează creşterea trebuie evaluate şi tratate înainte de începerea tratamentului. Pacienţii necesită evaluări medicale, radiologice, de laborator şi măsurători ale rezultatelor înainte de iniţierea tratamentului cu vosoritide (Anexa 1 şi Tabelul 2). Dacă pacientul prezintă complicaţii severe ale acondroplaziei (stenoză sau compresie la nivelul joncţiunii craniocervicale sau ale măduvei spinării, deformări vertebrale, tulburări de respiraţie în somn), trebuie instituit tratamentul medical / chirurgical adecvat înainte de iniţierea vosoritide. Se recomandă de asemenea evaluarea screening a altor comorbidităţi care ar putea afecta viteza de creştere, de la hipotiroidism la boala celiacă (tabelul 2). Pacienţii cu afecţiuni cardiace, alte condiţii predispozante la hipotensiune sau cei care iau medicamente asociate cu scăderea tensiunii arteriale pot avea un risc crescut de hipotensiune simptomatică indusă de vosoritide şi pot necesita monitorizare mai atentă la iniţierea terapiei. EVALUARE INIŢIALĂ trebuie să urmărească obligatoriu următorii parametri NU MAI VECHI DE 6 LUNI EVALUARE CLINICĂ – indici antropometrici (talie, greutate, perimetru cranian, talie şezândă, lungimea membrului inferior = Talie totală - talie şezândă, raport vertex-pube/pube-sol, anvergura braţelor, circumferinţa abdominală) şi înscrierea pe curbele dedicate pacienţilor cu acondroplazie evaluarea simetriei şoldurilor, examinarea clinică a scheletului, în special membrele şi coloana vertebrală – medicaţie concomitentă, istoric medical (complicaţii, intervenţii chirurgicale) – funcţii vitale: TA, AV – stadiul dezvoltării pubertare (stadializare Tanner) – evaluare cardio-vasculară: EKG, ecocardiografie – evaluarea funcţiei respiratorii cu polisomnografie – evaluare ORL pentru a identifica creşterea disproporţionată a amigdalelor şi vegetaţiilor adenoide, disfuncţiile neuromotorii, otita medie recurentă; – evaluare medic stomatolog şi ortodont (copii cu vârsta peste 4 ani), efectuată în ultimul an – evaluare ortopedică care să cuprindă evaluarea clinică a soldurilor, membrelor şi coloane vertebrale – evaluare neurologică – evaluare neurochirurgicală (dacă există semne/simptome de compresie medulară); – evaluarea funcţionalităţii şi calităţii vieţii: STEMS la copiii mai mari de 5 ani (instrument de screening zilnic al mobilităţii şi simptomelor), opţional Chestionar evaluare a calităţii vieţii (PEDSQLl sau APLES), Chestionar de evaluare a sănătăţii copiilor (CHAQ), evaluarea independentei funcţionale a copiilor (chestionar WeeFIM) (chestionare cuprinse în Anexa 1). EVALUARE PARACLINICĂ – investigaţii biologice: hemoleucograma, albumină serică, sideremie, creatinina, uree, TGO, TGP, Ca seric total şi ionic, magneziu, fosfat seric, fosfatază alcalină, 25OH vitamina D, PTH, IgA, Ac antitransglutaminază A, funcţie tiroidiană (TSH, FT4) – evaluări imagistice: radiografie bilaterala de genunchi cu evaluarea tibiei proximale şi femurului bilateral (nu mai veche de 6 luni la pacienţii la care a început pubertatea), respectiv radiografie de mână nondominantă nu mai veche de 1 an la cei la care nu a început pubertatea), IRM cranio-cerebral şi coloană vertebrală, ideal cu acoperirea întregului canal rahidian , obligatoriu doar la cei cu simptome/ semne clinice sau paraclinice sugestive de compresie medulară*). *) simptome/semne clinice sau paraclinice sugestive de compresie medulară - clinic: regresie motorie sau întârzierea achiziţiei motorii, apnee, dificultăţi la înghiţire, creştere ponderală deficitară, clonus, hiperreflexie şi slăbiciune musculară. – paraclinic scor eAFMS ≥ 3 (Anexa 2); evenimente hipopneice centrale care determină scăderea saturaţiilor de oxigen sub 85% la polisomnografie. V. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE CU VOSORITIDUM A PACIENŢILOR CU ACONDROPLAZIE: Tratamentul cu Vosoritidum trebuie monitorizat şi coordonat de un medic pediatru/endocrinolog sau genetician care are experienţă în abordarea terapeutică a acondroplaziei sau displaziilor scheletale şi altor tulburări de creştere în cadrul unei echipe multidisciplinare Aceasta echipa cuprinde pe lângă cele trei specialităţi şi: ortopedie pediatrica, neurochirurgie, neurologie pediatrica, ORL, pneumologie/somnologie, oftalmologie, recuperare medicală/kinetoterapie, psihologie. Iniţierea tratamentului cu Vosoritidum trebuie efectuată în centre cu acces la asistenţă medicală adecvată pentru gestionarea potenţialelor reacţii adverse severe, cum sunt reacţiile de hipersensibilitate sistemice grave. Doze Vosoritidum se administrează zilnic sub formă de injecţie subcutanată. Doza recomandată este determinată de greutatea pacientului şi este cuprinsă între 15-30 μ/kg corp, cu menţiunea că în general doza e invers proporţională cu vârsta de iniţiere. Schema terapeutică este prezentată în tabelul 1. Doză omisă În cazul omiterii unei doze de vosoritidum, aceasta poate fi administrată în interval de 12 ore. Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la ora planificată pentru administrarea dozei, doza omisă NU mai trebuie administrată. Pacienţii/persoanele care au grijă de pacienţi trebuie sfătuiţi să continue cu doza planificată pentru ziua următoare
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tabelul 1: Doză unică în volume stabilite după greutatea│
│corporală, exprimate în ml (respectiv unităţi (U) pentru│
│seringile gradate în unităţi) │
├─────────┬────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┤
│ │ │Vosoritidum │Vosoritidum │Vosoritidum │
│ │ │0,4 mg │0,56 mg │1,2 mg │
│ │ │solvent (apă │solvent (apă │solvent (apă │
│Greutate │Doză│pentru │pentru │pentru │
│corporală│(mg)│preparate │preparate │preparate │
│(kg) │ │injectabile):│injectabile):│injectabile):│
│ │ │0,5 ml │0,7 ml │0,6 ml │
│ │ │concentraţie:│concentraţie:│concentraţie:│
│ │ │0,8 mg/ml │0,8 mg/ml │2 mg/ml │
├─────────┼────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Volum injecţie zilnică (ml) │
├─────────┼────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬───────┤
│ │ │ml │Unităţi│ml │Unităţi│ml │Unităţi│
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│4 │0,12│0,15 │15 U │ │ │ │ │
│ │mg │ml │ │ │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│5 │0,16│0,20 │20 U │ │ │ │ │
│ │mg │ml │ │ │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│6-7 │0,20│0,25 │25 U │ │ │ │ │
│ │mg │ml │ │ │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│8-11 │0,24│0,30 │30 U │ │ │ │ │
│ │mg │ml │ │ │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│12-16 │0,28│ │ │0,35 │35 U │ │ │
│ │mg │ │ │ml │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│17-21 │0,32│ │ │0,40 │40 U │ │ │
│ │mg │ │ │ml │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│22-32 │0,40│ │ │0,50 │50 U │ │ │
│ │mg │ │ │ml │ │ │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│33-43 │0,50│ │ │ │ │0,25 │25 U │
│ │mg │ │ │ │ │ml │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│44-59 │0,60│ │ │ │ │0,30 │30 U │
│ │mg │ │ │ │ │ml │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│60-89 │0,70│ │ │ │ │0,35 │35 U │
│ │mg │ │ │ │ │ml │ │
├─────────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤
│≥ 90 │0,80│ │ │ │ │0,40 │40 U │
│ │mg │ │ │ │ │ml │ │
└─────────┴────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┘
Modul de administrare, atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare -conform RCP VI. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI Prima doză de vosoritidum trebuie administrată sub supraveghere medicală pentru a se asigura că tehnicile utilizate de pacienţi şi familii sunt corecte şi că pacientul tolerează injecţia. Pacienţii trebuie monitorizaţi timp de cel puţin 2 ore, deoarece timpul de înjumătăţire al medicamentului este de 28 min. Se poate reduce timpul de monitorizare la 1 oră în cazul copiilor mai mari (vârsta de 6 ani şi peste), dacă nu există complicaţii şi pacienţii sunt stabili din punct de vedere medical. Pulsul şi tensiunea arterială trebuie verificate înainte de dozare, la 15 şi 30 de minute după injectare şi apoi la fiecare 30 de minute până la încheierea perioadei de observaţie. Dacă copilul are hipotensiune arterială simptomatică, este necesară o reevaluare în echipa multidisciplinară, cardiologică şi neurologică. Vizitele de monitorizare continuă trebuie să înceapă 2-4 săptămâni după prima doză de vosoritidum şi apoi trebuie să includă vizite la 3-6 luni şi anuale. Prima consultaţie de urmărire ar putea fi oferită la distanţă (telefonic sau prin telemedicină) dacă acest lucru este considerat sigur de către medicul curant, la 2-4 săptămâni după prima doză de vosoritidum; se vor verifica evenimentele adverse, tehnica de injectare, toleranţa, complianţa pacientului, provocările cu administrarea medicamentului şi se va răspunde la orice întrebări suplimentare. Medicul curant poate decide efectuarea unei evaluări faţă în faţă la 3 luni sau la 6 luni după iniţierea tratamentului, în concordanţă cu practica obişnuită pentru alte terapii de stimulare a creşterii şi în funcţie de vizita online de la 2-4 săptămâni. EVALUAREA CLINICĂ LA 2-4 SĂPTĂMÂNI DE LA INIŢIEREA TRATAMENTULUI trebuie să urmărească: Prezentarea tehnicii de injectare, a eventualelor comorbidităţi/simptome/semne noi apărute, identificarea eventualelor efecte adverse, evaluarea eventualelor provocări în administrarea terapiei. Monitorizare la INTERVALE DE 3-6 LUNI: - Măsurători antropometrice: talie, talie şezând, viteza de creştere, anvergura braţelor, perimetru cranian, greutate, IMC – Funcţii vitale: TA, AV – Evaluarea statusului pubertar – Examen clinic al soldurilor, membrelor şi coloanei vertebrale – Evaluare paraclinică: HLG, sideremie, funcţie renală şi hepatică, calcemie totală şi albumină serică, proteinemie, magneziu, fosfor seric, fosfatază alcalină – înregistrarea istoricului medical: noi complicaţii, intervenţii chirurgicale – Prezentarea/monitorizarea efectelor adverse EVALUARE ANUALĂ – Măsurători antropometrice: talie, talie şezând, viteza de creştere, anvergura braţelor, perimetru cranian, greutate, IMC – Funcţii vitale: TA, AV – Evaluarea statusului pubertar – Examen clinic al soldurilor, membrelor şi coloanei vertebrale – Evaluare paraclinică: HLG, sideremie, funcţie renală şi hepatică, calcemie totală şi albumină serică, proteinemie, magneziu, fosfor seric, fosfatază alcalină, 25 OH vitamina D, PTH, TSH, FT4 – STEMS (screening zilnic al mobilităţii şi simptomelor) la copiii peste 5 ani - anexa 2 – Chestionar de evaluare a calităţii vieţii (PedsQL / APLES) - opţional - anexa. 1 – Chestionar CHAQ - opţional, anexa 1 – Evaluarea independentei funcţionale (WeeFIM) - opţional, anexa 1 – Consult neurologic, în funcţie de caz neurochirurgical () Consult ORL () Polisomnografie () Evaluare cardiologică cu EKG şi ecocardiografie () Consult ortopedie () Evaluare dentară şi ortodontică anuală începând cu vârsta de 4 ani () Evaluare radiologică cu radiografie de genunchi bilateral la pacienţii la care debutul pubertar a avut loc şi radiografie de mână nondominantă la fiecare 2 ani la pacienţii prepuberi () IRM cerebral şi coloană vertebrală -copiii cu simptome/semne sugestive de compresie medulară Tabelul nr. 2
┌────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────┐
│ │ │La 2-4 │Evaluare │ │
│ │Pre-iniţiere│săptămâni de │3/6 luni │Evaluare│
│ │/ Iniţiere │la iniţierea │de la │anuală │
│ │tratament │tratamentului│iniţiere │ │
│ │ │ │tratament│ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Testare genetică │X │ │ │ │
├────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴────────┤
│Evaluare clinică │
├────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────┤
│Obţinerea │ │ │ │ │
│consimtamantului │ │ │ │ │
│parintilor şi │ │ │ │ │
│discutarea │X │ │ │ │
│implicatiilor │ │ │ │ │
│tratamentului cu │ │ │ │ │
│pacientul şi familia│ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Antrenarea familiei │ │ │ │ │
│in vederea │ │ │ │ │
│efectuarii │X │ │ │ │
│injectiilor │ │ │ │ │
│subcutanate │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Inregistrarea │ │ │ │ │
│istoricului medical │ │ │ │ │
│al pacientului: │X │X │X │X │
│complicatii, │ │ │ │ │
│interventii │ │ │ │ │
│chirurgicale │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Prezentarea şi │ │ │ │ │
│explicarea │ │ │ │ │
│reactiilor adverse │ │ │ │ │
│asociate │X │X │X │X │
│administrării │ │ │ │ │
│medicamentului/ │ │ │ │ │
│Monitorizare efecte │ │ │ │ │
│adverse │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Masurarea TA şi │X │ │X │X │
│pulsului │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Examenul clinic al │ │ │ │ │
│soldurilor, │X │ │X │X │
│membrelor şi │ │ │ │ │
│coloanei vertebrale │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Evaluare status │X │ │X │X │
│dezvoltare pubertara│ │ │ │ │
├────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴────────┤
│Evaluări imagistice │
├────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────┤
│Radiografie de │ │ │ │ │
│genunchi bilateral │ │ │ │ │
│la pacienţii la care│ │ │ │ │
│debutul pubertar a │ │ │ │ │
│avut loc şi │X │ │ │X │
│radiografie de mână │ │ │ │ │
│nondominantă la │ │ │ │ │
│fiecare 2 ani anual │ │ │ │ │
│la pacienţii │ │ │ │ │
│prepuberi │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┴─────────┴────────┤
│Evaluare IRM │ │ │
│cerebrală şi coloană│ │ │
│vertebrală la │ │Oricând apar semne clinice sau │
│pacienţii cu │X │paraclinice sugestive pentru │
│simptome sugestive │ │compresia medulară │
│de compresie │ │ │
│medulară. │ │ │
├────────────────────┴────────────┴────────────────────────────────┤
│Evaluari paraclinice │
├────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────┤
│TSH, FT4 │X │ │ │X │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Hemoleucograma, │ │ │ │ │
│sideremie, │ │ │ │ │
│creatinina (Rata de │ │ │ │ │
│filtrare glomerulara│ │ │ │ │
│- bedside Schwarz), │ │ │ │ │
│uree, TGO, TGP, Ca │ │ │ │ │
│ionic, Ca total, │ │ │ │ │
│albumina, proteiene │X │ │ │X │
│totale, magneziu, │ │ │ │ │
│fosfat seric, │ │ │ │ │
│fosfatază alcalină, │ │ │ │ │
│PTH, 25OHvitamina D,│ │ │ │ │
│IgA, Ac │ │ │ │ │
│antitransglutaminaza│ │ │ │ │
│A │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│EVALUĂRI │ │ │ │ │
│COMPLEMENTARE │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│EKG, ecografie │ │ │ │ │
│cardiacă │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Consult neurologic │X │ │ │X │
├────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────┴────────┤
│Consult │Ghidat de semne/simptome sugestive de │
│neurochirugical │compresie medulară │
├────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────┬────────┤
│Consult ortopedic │X │ │ │X │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Consult ORL │X │ │ │X │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│Consult medic │ │ │ │ │
│stomatolog şi │X │ │ │X │
│ortodont (după 4 │ │ │ │ │
│ani) │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┴─────────┼─────┬──┤
│ │ │Oricand la nevoie │ │ │
│ │ │(semne/simptome de │ │ │
│Polisomnografie │X │compresie medulară şi/ │X │ │
│ │ │sau tulburări │ │ │
│ │ │respiratorii) │ │ │
├────────────────────┴────────────┴───────────────────────┴─────┼──┤
│Evaluare raspuns la tratament │ │
├────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────┬─────┼──┤
│Masuratori │ │ │ │ │ │
│antropometrice: │ │ │ │ │ │
│talie, talie sezand,│ │ │ │ │ │
│viteza de crestere │ │ │ │ │ │
│anuala calculata, │ │ │ │ │ │
│anvergura bratelor, │X │ │X │X │ │
│perimetru cranian, │ │ │ │ │ │
│greutate, │ │ │ │ │ │
│circumferinta │ │ │ │ │ │
│abdominala, indice │ │ │ │ │ │
│de masa corporala │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────┼──┤
│STEMS (instrument de│ │ │ │ │ │
│screening zilnic al │ │ │ │ │ │
│mobilitatii şi │X │ │ │X │ │
│simptomelor) -la │ │ │ │ │ │
│copiii peste 5 ani │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────┼──┤
│Chestionar evaluare │ │ │ │ │ │
│a calitatii vietii │X │ │ │X │ │
│(PedsQL sau APLES) -│ │ │ │ │ │
│optional │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────┼──┤
│Chestionar de │ │ │ │ │ │
│evaluare a sanatatii│X │ │ │X │ │
│copiilor (CHAQ) - │ │ │ │ │ │
│optional │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────┼─────┼──┤
│Evaluarea │ │ │ │ │ │
│independentei │ │ │ │ │ │
│functionale a │X │ │ │X │ │
│copiilor (chestionar│ │ │ │ │ │
│WeeFIM) - optional │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────┴─────┴──┘
Criterii de întrerupere a tratamentului 1. Lipsa potenţialului de creştere, indicată de o viteză de creştere < 1,5 cm/an 2. Închiderea cartilajelor de creştere de la nivelul epifizelor oaselor lungi 3. Sarcină 4. Pacientă care alăptează 5. Fenomene de hipersensibilitate severă Criterii de reevaluare a indicaţiei de tratament/de întrerupere temporară 1. Vârsta 2-4 ani - fără semne de progres neuromuscular/involuţie în achiziţii 2. Vârsta 4-5 ani - absenţa achiziţiei procedurilor de autoîngrijire 3. Peste 5 ani - afectarea calităţii vieţii/a inserţiei sociale; 4. Hipotensiunea arterială persistentă 5. Intervenţiile chirurgicale asociate cu risc de hipotensiune arterială 6. Sindrom de compresie cervico-medulară - întrerupere temporară, cu reevaluare medicală şi neurochirurgicală 7. Deformarea importantă a coloanei vertebrale (creşterea unghiului gibozităţii cu peste 20 grd) 8. Alunecarea epifizei capului femural VII. Prescriptori Iniţierea, continuarea şi monitorizarea tratamentului se realizează de medicii din specialităţile: endocrinologie, genetică medicală, pediatrie. Iniţierea şi monitorizarea la 3-6 luni se va realiza într-un centru de diagnostic din cadrul unei clinici universitare din Bucureşti, Cluj, Tg. Mureş, Iaşi, Timişoara, Craiova . În centrele desemnate se va constitui echipa multidisciplinară care să includă, alături din specialităţile amintite, medici în următoarele specialităţi: ortopedie pediatrică, neurochirurgie, neurologie pediatrica, ORL, pneumologie/somnologie, oftalmologie, recuperare medicală/kinetoterapie, psihologie. Echipa de management local remite Reţelei Naţionale de Expertiză în managementul Bolilor osoase rare datele pacientului cel puţin odată pe an. ANEXA 1 Scala STEMS ("Screening Tool for Everyday Mobility and Symptoms", screening zilnic al mobilităţii şi simptomelor) - obligatorie la copilul peste 5 ani - PENTRU EVALUAREA PERFORMANŢELOR MOTORII
┌─────────┬───────────┬──────┬─────┬──────────┬──────────┐
│Scor │1 │2 │3 │4 │5 │
├─────────┼───────────┼──────┼─────┼──────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │Dispozitiv│
│ │ │ │Cîrjă│Dispozitiv│de mers de│
│Descriere│Independent│Baston│/ │de mers cu│tip scaun │
│ │ │ │cârje│roţi │rulant sau│
│ │ │ │ │ │scuter │
│ │ │ │ │ │electric │
├─────────┼───────────┴──────┴─────┴──────────┴──────────┤
│ │A fără durere sau oboseală suplimentară care │
│ │să limiteze activitatea │
│ ├──────────────────────────────────────────────┤
│ │B1 durere care modifică gradul de activitate │
│ │la sfârşitul zilei. │
│Grade ├──────────────────────────────────────────────┤
│ │B2 oboseală care modifică gradul de activitate│
│ │la sfârşitul zilei │
│ ├──────────────────────────────────────────────┤
│ │C atât durere, cât şi oboseală care modifică │
│ │gradul de activitate la sfârşitul zilei │
└─────────┴──────────────────────────────────────────────┘
La fiecare din scorurile 1-5 se adaugă unul din gradele A-C (ex: 2B2 = oboseală care modifică gradul de activitate la finalul zilei, mergând ajutat de baston) SCALA WeeFIM(R) (copii cu vârsta 3-5 ani) - PENTRU EVALUAREA PERFORMANŢELOR MOTORII Fişă scor WeeFIM(R) Nume: ................. Data naşterii: ...../...../..... Vârsta: ...... luni Data evaluării: ........... * Folosiţi Normele de pe verso pentru copiii de 3 până la 8 ani. Spital/unitate: ............. Metoda de administrare: [ ] Observaţie directă [ ] Interviu cu: * Leziune: [ ] TCC [ ] Amputaţii multiple [ ] Arsuri (Notă- WeeFIM(R) nu este necesar pentru injuria medulară sau orbire)
┌────────────┬────┬──────┬───────────┬────────┐
│ │ │ │Argumentaţi│ │
│ │ │ │pentru │*Datorat│
│Domeniu │Scor│Vârstă│acordarea │unei │
│ │ │ │acestui │leziuni?│
│ │ │ │scor │ │
├────────────┴────┴──────┴───────────┴────────┤
│Îngrijire personală │
├────────────┬────┬──────┬───────────┬────────┤
│1. │ │ │ │[ ] Da │
│Alimentare │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│2. Îngrijire│ │ │ │[ ] Da │
│personală │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│3. Îmbăiere │ │ │ │[ ] Da │
│ │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│4. │ │ │ │ │
│Îmbrăcare- │ │ │ │[ ] Da │
│partea │ │ │ │[ ] Nu │
│superioară a│ │ │ │ │
│corpului │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│5. │ │ │ │ │
│Îmbrăcare- │ │ │ │[ ] Da │
│partea │ │ │ │[ ] Nu │
│inferioară a│ │ │ │ │
│corpului │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│6. Toaletare│ │ │ │[ ] Da │
│ │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│7. │ │ │ │[ ] Da │
│Continenţă │ │ │ │[ ] Nu │
│urinară │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│8. │ │ │ │[ ] Da │
│Continenţă │ │ │ │[ ] Nu │
│fecală │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│Total │ │ │ │ │
├────────────┴────┴──────┴───────────┴────────┤
│Mobilitate │
├────────────┬────┬──────┬───────────┬────────┤
│9. Transfer:│ │ │ │[ ] Da │
│Scaun/Scaun │ │ │ │[ ] Nu │
│cu rotile │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│10. │ │ │ │[ ] Da │
│Transfer: │ │ │ │[ ] Nu │
│Toaletă │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│11. Transfer│ │ │ │[ ] Da │
│duş/cadă │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│12. │ │ │ │ │
│Locomoţie: │ │ │ │ │
│mers/scaun │ │ │ │[ ] Da │
│cu rotile/ │ │ │ │[ ] Nu │
│mers în 4 │ │ │ │ │
│membre/ │ │ │ │ │
│târâre │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│13. │ │ │ │[ ] Da │
│Locomoţie: │ │ │ │[ ] Nu │
│urcat scări │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│Total │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│Comunicare │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│14. │ │ │ │[ ] Da │
│Înţelegere │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│15. Expresie│ │ │ │[ ] Da │
│ │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┴────┴──────┴───────────┴────────┤
│Cogniţie socială │
├────────────┬────┬──────┬───────────┬────────┤
│16. │ │ │ │[ ] Da │
│Interacţiune│ │ │ │[ ] Nu │
│socială │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│17. │ │ │ │[ ] Da │
│Rezolvarea │ │ │ │[ ] Nu │
│problemelor │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│18. Memorie │ │ │ │[ ] Da │
│ │ │ │ │[ ] Nu │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│Total │ │ │ │ │
├────────────┼────┼──────┼───────────┼────────┤
│WeeFIM(R) │ │ │ │ │
│total │ │ │ │ │
└────────────┴────┴──────┴───────────┴────────┘
Administrat de: ................ WeeFIM acreditat: [ ] Da [ ] Nu Semnătură: ........... Data evaluării: ............ NIVELE WeeFIM(R) FĂRĂ AJUTOR 7 Independenţă completă (Prompt, În siguranţă) 6 Independenţă modificată (Dispozitiv) AJUTOR - Dependenţă modificată 5 Supraveghere 4 Asistenţă minimă (subiectul = 75% sau mai mult) 3 Asistenţă moderată (subiectul = 50% sau mai mult) Ajutor - Dependenţă completă 2 Asistenţă maximă (subiectul = 25% - 49%) 1 Asistenţă totală (subiectul = 0% - 24%)
┌──────────────────────────────────────────────────────┐
│Norme WeeFIM(R) pentru copiii de 3 până la 8 ani │
├──────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │3│3│4│4│4│5│5│5│6│6│6│6│7│7│7│8│8│8│9│9│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │6│9│2│5│8│1│4│7│0│3│6│9│2│5│8│1│4│7│0│3│
│Se aplică ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│vârstelor │>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│>│
│(luni) ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │3│4│4│4│5│5│5│6│6│6│6│7│7│7│8│8│8│9│9│9│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │9│2│5│8│1│4│7│0│3│6│9│2│5│8│1│4│7│0│3│6│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│Normă pentru │3│3│4│4│4│5│5│5│6│6│6│6│7│7│7│8│8│8│9│9│
│vârstă (luni) ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │6│9│2│5│8│1│4│7│0│3│6│9│2│5│8│1│4│7│0│3│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│1 Mâncat │5│5│6│6│6│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│2 Îngrijire │3│4│4│4│5│5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│
│personală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│3 Îmbăiere │3│3│4│4│4│4│5│5│5│5│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│4 Îmbrăcare – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Partea │4│4│4│5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│
│superioară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│5 Îmbrăcare – │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Partea │4│4│4│4│5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│
│inferioară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│6 Toaletare │4│5│5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│7 Vezică │5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│8 Intestin │6│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│Total │3│3│3│3│4│4│4│4│4│4│4│5│5│5│5│5│5│5│5│5│
│îngrijire ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│personală │4│6│8│9│1│2│3│5│6│7│9│0│1│2│4│5│6│6│6│6│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│9 Transfer: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Scaun/ Scaun │7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│cu rotile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│10 Transfer: │6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│Toaletă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│11 Transfer │5│5│5│6│6│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│duş/ cadă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│12 Locomoţie: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mers/ scaun cu│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│rotile/ mers │6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│în 4 membre/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│târâre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│13 Locomoţie: │5│6│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│urcat scări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│Total │2│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│
│Mobilitate ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │9│0│0│1│1│2│3│3│4│4│4│5│5│5│5│5│5│5│5│5│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│14 │5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│ │
│Comprehensiune│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│15 Exprimare │6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Interacţiune │3│3│4│4│4│4│4│5│5│5│5│5│5│5│6│6│7│7│7│7│
│socială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│17 Rezolvare │5│5│5│5│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│7│
│de probleme │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│18 Memorie │5│5│5│5│5│5│6│6│6│6│6│6│7│7│7│7│7│7│7│7│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │2│2│2│2│2│2│2│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│
│Total Cogniţie├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │4│5│6│6│7│8│9│0│0│1│2│2│3│3│4│4│5│5│5│5│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │6│6│6│7│7│7│7│7│8│8│8│8│8│8│8│9│9│9│9│9│
│Total Motor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │3│6│8│0│2│4│6│8│0│1│3│5│6│7│9│0│1│1│1│1│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │2│2│2│2│2│2│2│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│3│
│Total Cognitiv├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │4│5│6│6│7│8│9│0│0│1│2│2│3│3│4│4│5│5│5│5│
├──────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │8│9│9│9│9│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│1│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│Total │7│1│4│6│9│0│0│0│1│1│1│1│1│2│2│2│2│2│2│2│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │2│5│8│0│2│5│7│9│0│3│4│6│6│6│6│
└──────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Sursa: Uniform Data System for Medical Rehabilitation. 1998, 2000. The WeeFIM Clinical System Guide, Versiunea 5.01. Buffalo: UDSMR. CHESTIONAR C.H.A.Q. CHILDHOOD HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (copii 5-18 ani, peste 8 ani poate fi completat chiar de copil) - PENTRU EVALUAREA PERFORMANŢELOR MOTORII CHESTIONAR DE EVALUARE A SĂNĂTĂŢII COPILULUI (C.H.A.Q. CHILDHOOD HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE) NUMELE PACIENTULUI: ............. DATA NAŞTERII: ........... DATA: .......... Suntem interesaţi să aflăm cum afectează boala copilului dumneavoastră abilitatea acestuia de a funcţiona în viaţa de zi cu zi. Va rugăm să adăugaţi orice comentarii consideraţi necesare. În întrebările următoare, vă rugăm să bifaţi răspunsul care descrie cel mai bine activităţile obişnuite ale copilului dumneavoastră ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ. NOTAŢI DOAR ACELE DIFICULTĂŢI SAU LIMITĂRI CARE SUNT CAUZATE DE BOALĂ. 1. ÎMBRĂCARE ŞI ÎNGRIJIRE PERSONALĂ
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără nicio │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│să facă │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se │ │ │ │ │ │
│îmbracă, │ │ │ │ │ │
│inclusiv │() │() │() │() │() │
│şireturi │ │ │ │ │ │
│şi nasturi│ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi │ │ │ │ │ │
│şamponează│() │() │() │() │() │
│părul │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi scoate│() │() │() │() │() │
│şosetele │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi taie │() │() │() │() │() │
│unghiile │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
2. CAPACITATE DE A SE RIDICA
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se ridică │ │ │ │ │ │
│de pe │() │() │() │() │() │
│scaun jos │ │ │ │ │ │
│/ podea │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Intră / │ │ │ │ │ │
│iese din │() │() │() │() │() │
│pat │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
3. ALIMENTAŢIE
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Taie │ │ │ │ │ │
│singur │() │() │() │() │() │
│carne │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Ridică │ │ │ │ │ │
│paharul la│() │() │() │() │() │
│gură │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Deschide o│ │ │ │ │ │
│cutie nouă│() │() │() │() │() │
│de cereale│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
4. MERS
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Mers afară│ │ │ │ │ │
│pe teren │() │() │() │() │() │
│plat │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Urcă 5 │() │() │() │() │() │
│trepte │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
5. IGIENĂ
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se spală │ │ │ │ │ │
│şi usucă │() │() │() │() │() │
│pe întreg │ │ │ │ │ │
│corpul │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Face baie │ │ │ │ │ │
│- intrare │() │() │() │() │() │
│/ ieşire │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se aşază /│ │ │ │ │ │
│ridică de │() │() │() │() │() │
│pe toaletă│ │ │ │ │ │
│/ oliţă │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se spală │() │() │() │() │() │
│pe dinţi │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi perie │ │ │ │ │ │
│/ piaptănă│() │() │() │() │() │
│părul │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
6. CAPACITATEA DE A AJUNGE LA OBIECTE
┌──────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate│Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Atinge / │ │ │ │ │ │
│coboară │ │ │ │ │ │
│obiect │() │() │() │() │() │
│greu de │ │ │ │ │ │
│deasupra │ │ │ │ │ │
│capului │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Se apleacă│ │ │ │ │ │
│să ridice │() │() │() │() │() │
│obiecte de│ │ │ │ │ │
│pe podea │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi trage │ │ │ │ │ │
│puloverul │() │() │() │() │() │
│peste cap │ │ │ │ │ │
├──────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Îşi │ │ │ │ │ │
│întoarce │() │() │() │() │() │
│gâtul │ │ │ │ │ │
│peste umăr│ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
7. PRINDERE (GRIP)
┌──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate │Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Scrie / │ │ │ │ │ │
│măzgăleşte cu │() │() │() │() │() │
│pix / creion │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Deschide uşile│() │() │() │() │() │
│maşinii │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Deschide │ │ │ │ │ │
│borcane │() │() │() │() │() │
│(pre-deschise)│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Deschide │() │() │() │() │() │
│robinete │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Împinge uşă + │() │() │() │() │() │
│roteşte mâner │ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
8. ACTIVITĂŢI
┌───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────┐
│Activitate │Fără │Cu oarecare│Cu multă │Incapabil│Nu se │
│ │dificultate│dificultate│dificultate│ │aplică│
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Face mici │ │ │ │ │ │
│treburi / │() │() │() │() │() │
│cumpărături│ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Intră / │ │ │ │ │ │
│iese din │ │ │ │ │ │
│maşină / │() │() │() │() │() │
│autobuz │ │ │ │ │ │
│şcolar │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Merge cu │ │ │ │ │ │
│bicicleta /│() │() │() │() │() │
│tricicleta │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Face │ │ │ │ │ │
│treburi │() │() │() │() │() │
│casnice │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────┤
│Aleargă şi │() │() │() │() │() │
│se joacă │ │ │ │ │ │
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴──────┘
CHESTIONAR PedsQL (vârstă 8-12 ani) - PENTRU EVALUAREA CALITĂŢII VIEŢII
┌──────────────────────────────────────┐
│Nume │
│Prenume │
│Data │
└──────────────────────────────────────┘
PedsQL CHESTIONAR PENTRU COPIL (vârste 8-12 ani) INSTRUCŢIUNI Pe pagina următoare se află o listă cu lucruri care ar putea fi o problemă pentru tine. Te rugăm să ne spui cât de mare a fost problema pentru tine în ultima LUNĂ, marcând cu un cerc: 0 dacă nu este niciodată o problemă 1 dacă este aproape niciodată o problemă 2 dacă este uneori o problemă În ultima LUNA, cât de mare a fost această problemă pentru tine...
┌────────────┬─────────┬─────────┬──────┬───────┬───────────┐
│DESPRE │ │ │ │ │ │
│SĂNĂTATEA ŞI│ │ │ │ │ │
│ACTIVITĂŢILE│Niciodată│Aproape │Uneori│Deseori│Aproape │
│MELE │ │niciodată│ │ │întotdeauna│
│(probleme │ │ │ │ │ │
│cu...) │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│1. Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să merg│0 │1 │2 │3 │4 │
│mai mult de │ │ │ │ │ │
│o stradă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│2. Este │ │ │ │ │ │
│dificil │0 │1 │2 │3 │4 │
│pentru mine │ │ │ │ │ │
│să alerg │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│3. Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să fac │ │ │ │ │ │
│sport sau │0 │1 │2 │3 │4 │
│exerciţii │ │ │ │ │ │
│fizice │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│4. Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să │0 │1 │2 │3 │4 │
│ridic ceva │ │ │ │ │ │
│greu │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│5. Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să fac │0 │1 │2 │3 │4 │
│baie sau duş│ │ │ │ │ │
│singur/ă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│6. Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să fac │0 │1 │2 │3 │4 │
│treburi prin│ │ │ │ │ │
│casă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│7. Am dureri│0 │1 │2 │3 │4 │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│8. Am │ │ │ │ │ │
│energie │0 │1 │2 │3 │4 │
│puţină │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────────┴─────────┴──────┴───────┴───────────┘
┌────────────┬─────────┬─────────┬──────┬───────┬───────────┐
│DESPRE │ │ │ │ │ │
│SENTIMENTELE│ │Aproape │ │ │Aproape │
│MELE │Niciodată│niciodată│Uneori│Deseori│întotdeauna│
│(probleme │ │ │ │ │ │
│cu...) │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│1.Mă simt │ │ │ │ │ │
│speriat/ă │0 │1 │2 │3 │4 │
│sau îmi este│ │ │ │ │ │
│frică │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│2.Mă simt │0 │1 │2 │3 │4 │
│trist/ă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│3.Mă simt │ │ │ │ │ │
│furios/ │0 │1 │2 │3 │4 │
│furioasă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│4.Am │ │ │ │ │ │
│probleme cu │0 │1 │2 │3 │4 │
│somnul │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│5.Îmi fac │ │ │ │ │ │
│griji despre│0 │1 │2 │3 │4 │
│ce mi se va │ │ │ │ │ │
│întâmpla │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────────┴─────────┴──────┴───────┴───────────┘
┌───────────┬─────────┬─────────┬──────┬───────┬───────────┐
│CUM MĂ │ │ │ │ │ │
│ÎNŢELEG CU │ │Aproape │ │ │Aproape │
│CEILALŢI │Niciodată│niciodată│Uneori│Deseori│întotdeauna│
│(probleme │ │ │ │ │ │
│cu ...) │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│1. Am │ │ │ │ │ │
│dificultăţi│ │ │ │ │ │
│în a mă │0 │1 │2 │3 │4 │
│înţelege cu│ │ │ │ │ │
│alţi copii │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│2. Alţi │ │ │ │ │ │
│copii nu │ │ │ │ │ │
│vor să fie │0 │1 │2 │3 │4 │
│prieteni cu│ │ │ │ │ │
│mine │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│3. Alţi │ │ │ │ │ │
│copii mă │0 │1 │2 │3 │4 │
│tachinează │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│4. Nu pot │ │ │ │ │ │
│face │ │ │ │ │ │
│lucruri pe │ │ │ │ │ │
│care alţi │0 │1 │2 │3 │4 │
│copii de │ │ │ │ │ │
│vârsta mea │ │ │ │ │ │
│le pot face│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│5. Îmi este│ │ │ │ │ │
│greu să ţin│ │ │ │ │ │
│pasul când │0 │1 │2 │3 │4 │
│mă joc cu │ │ │ │ │ │
│alţi copii │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────────┴──────┴───────┴───────────┘
┌───────────┬─────────┬─────────┬──────┬───────┬───────────┐
│DESPRE │ │ │ │ │ │
│ŞCOALĂ │Niciodată│Aproape │Uneori│Deseori│Aproape │
│(probleme │ │niciodată│ │ │întotdeauna│
│cu ...) │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│1.Îmi este │ │ │ │ │ │
│greu să fiu│0 │1 │2 │3 │4 │
│atent/ă la │ │ │ │ │ │
│ore │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│2.Uit │0 │1 │2 │3 │4 │
│lucruri │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│3.Am │ │ │ │ │ │
│dificultăţi│ │ │ │ │ │
│în a ţine │0 │1 │2 │3 │4 │
│pasul cu │ │ │ │ │ │
│temele │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│4.Lipsesc │ │ │ │ │ │
│de la │ │ │ │ │ │
│şcoală │0 │1 │2 │3 │4 │
│pentru că │ │ │ │ │ │
│nu mă simt │ │ │ │ │ │
│bine │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┼───────┼───────────┤
│5.Lipsesc │ │ │ │ │ │
│de la │ │ │ │ │ │
│şcoală ca │0 │1 │2 │3 │4 │
│să merg la │ │ │ │ │ │
│doctor sau │ │ │ │ │ │
│la spital │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────────┴──────┴───────┴───────────┘
PedsQL 4.0 - Parent (8-12) SCALA APLES - PENTRU EVALUAREA CALITĂŢII VIEŢII Versiunea pilot APLES pentru copii şi părinţi a) Versiunea pilot APLES pentru copii (8-14 ani) (a se vedea imaginea asociată) Bună! Ce mai faci? Am dori să aflăm cum te simţi şi cum consideri tu că îţi merge. De aceea te invităm să răspunzi la următoarele întrebări referitoare la viaţa ta în general, înălţimea ta, aspectul tău, statura ta şi punctele tale forte, dificultăţile şi gândurile tale ● Te rugăm să citeşti fiecare întrebare cu atenţie. Alege cerculeţul care reprezintă cel mai bine răspunsul tău. ● Notă: Acesta nu este un examen! Nu există răspunsuri corecte sau greşite. ● Este important doar să răspunzi la FIECARE întrebare şi să ştim părerea ta. Aşa funcţionează: Exemplu: Dacă te gândeşti la felul tău preferat de mâncare...
┌──────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│Îmi place │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│îngheţata.│deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│ │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
└──────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă îţi place enorm să mănânci îngheţată, atunci ai marca căsuţa pe care scrie "Sunt complet de acord". 1. Cum te simţi în legătură cu tine însuţi
┌───────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mă simt │ │ │ │ │ │
│bine aşa │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cum sunt. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Atrag mereu│ │ │ │ │ │
│atenţia │ │ │ │ │ │
│celorlalţi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│din cauza │ │ │ │ │ │
│corpului │ │ │ │ │ │
│meu. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Pot realiza│ │ │ │ │ │
│mai mult │ │ │ │ │ │
│decât ar │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│crede │ │ │ │ │ │
│alţii. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mă consider│ │ │ │ │ │
│prea gras /│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│prea grasă.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt │ │ │ │ │ │
│independent│ │ │ │ │ │
│(ă) în │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│viaţa de zi│ │ │ │ │ │
│cu zi. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi place │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│corpul meu.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cred că │ │ │ │ │ │
│sunt ca │ │ │ │ │ │
│ceilalţi şi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doar arăt │ │ │ │ │ │
│puţin │ │ │ │ │ │
│diferit. │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
2. Despre familia ta
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura │ │ │ │ │ │
│mea mică │ │ │ │ │ │
│este o │ │ │ │ │ │
│problemă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mare │ │ │ │ │ │
│entru │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Nu sunt │ │ │ │ │ │
│tratat(ă)│ │ │ │ │ │
│diferit │ │ │ │ │ │
│faţă de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ceilalţi │ │ │ │ │ │
│de către │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am voie │ │ │ │ │ │
│să fac │ │ │ │ │ │
│mai │ │ │ │ │ │
│puţine │ │ │ │ │ │
│lucruri │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│decât │ │ │ │ │ │
│alţi │ │ │ │ │ │
│copii de │ │ │ │ │ │
│vârsta │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Familia │ │ │ │ │ │
│mea ţine │ │ │ │ │ │
│cont de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│nevoile │ │ │ │ │ │
│mele. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Membrii │ │ │ │ │ │
│familiei │ │ │ │ │ │
│mele mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajută în │ │ │ │ │ │
│viaţa de │ │ │ │ │ │
│zi cu zi.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Din cauza│ │ │ │ │ │
│staturii │ │ │ │ │ │
│mele │ │ │ │ │ │
│mici, │ │ │ │ │ │
│familia │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mea are │ │ │ │ │ │
│mai │ │ │ │ │ │
│puţină │ │ │ │ │ │
│încredere│ │ │ │ │ │
│în mine. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt │ │ │ │ │ │
│tratat(ă)│ │ │ │ │ │
│destul de│ │ │ │ │ │
│normal de│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│către │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
3. Despre prietenii tăi
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei cred că │ │ │ │ │ │
│statura mea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mică este │ │ │ │ │ │
│ceva normal.│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Nu primesc │ │ │ │ │ │
│un tratament│ │ │ │ │ │
│special din │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│partea │ │ │ │ │ │
│prietenilor.│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei ţin cont│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│de mine. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajută. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei iau │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│apărarea │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│protejează. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei cred că │ │ │ │ │ │
│înălţimea şi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│înfăţişarea │ │ │ │ │ │
│mea sunt │ │ │ │ │ │
│normale. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am probleme │ │ │ │ │ │
│în a-mi găsi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│un prieten /│ │ │ │ │ │
│o prietenă. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
4. Despre timpul liber
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt capabil │ │ │ │ │ │
│(ă) să │ │ │ │ │ │
│practic │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sporturile pe│ │ │ │ │ │
│care vreau să│ │ │ │ │ │
│le fac. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│În timpul │ │ │ │ │ │
│liber pot să │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│fac ce îmi │ │ │ │ │ │
│place. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Găsesc haine │ │ │ │ │ │
│care îmi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│plac. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cumpărăturile│ │ │ │ │ │
│sunt dificile│ │ │ │ │ │
│pentru mine │ │ │ │ │ │
│(de ex. │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pentru că nu │ │ │ │ │ │
│pot ajunge la│ │ │ │ │ │
│unele │ │ │ │ │ │
│lucruri). │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
5. Despre grădiniţă / şcoală
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura mea │ │ │ │ │ │
│mică este un│ │ │ │ │ │
│subiect │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│important în│ │ │ │ │ │
│şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt tratat │ │ │ │ │ │
│(ă) diferit │ │ │ │ │ │
│în şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţă de │ │ │ │ │ │
│ceilalţi │ │ │ │ │ │
│copii. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Din cauza │ │ │ │ │ │
│înălţimii │ │ │ │ │ │
│mele sunt │ │ │ │ │ │
│tachinat(ă) │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sau luat(ă) │ │ │ │ │ │
│în râs la │ │ │ │ │ │
│şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Alţi copii │ │ │ │ │ │
│de la şcoală│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│/grădiniţă │ │ │ │ │ │
│mă ajută. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt tratat │ │ │ │ │ │
│(ă) cu │ │ │ │ │ │
│consideraţie│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│la şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt │ │ │ │ │ │
│susţinut(ă) │ │ │ │ │ │
│de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│profesorii │ │ │ │ │ │
│mei. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
6. Despre tratamentul tău medical
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am avut │ │ │ │ │ │
│deja │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│multe │ │ │ │ │ │
│operaţii.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Trebuie │ │ │ │ │ │
│să merg │ │ │ │ │ │
│des la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Trebuie │ │ │ │ │ │
│să văd │ │ │ │ │ │
│mulţi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctori/ │ │ │ │ │ │
│terapeuţi│ │ │ │ │ │
│diferiţi.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Petrec │ │ │ │ │ │
│prea mult│ │ │ │ │ │
│timp la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut.│ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
7. Reacţiile străinilor faţă de tine
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt tratat │ │ │ │ │ │
│(ă) de │ │ │ │ │ │
│străini ca un│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copil │ │ │ │ │ │
│obişnuit de │ │ │ │ │ │
│vârsta mea. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii se │ │ │ │ │ │
│holbează des │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│la mine. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt dispus │ │ │ │ │ │
│(ă) să │ │ │ │ │ │
│răspund la │ │ │ │ │ │
│întrebările │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│străinilor │ │ │ │ │ │
│despre │ │ │ │ │ │
│statura mea │ │ │ │ │ │
│mică. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Reacţiile │ │ │ │ │ │
│străinilor mă│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│deranjează. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii fac │ │ │ │ │ │
│adesea glume │ │ │ │ │ │
│pe seama mea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sau râd de │ │ │ │ │ │
│mine. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Dacă străinii│ │ │ │ │ │
│se uită la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mine, vorbesc│ │ │ │ │ │
│cu ei. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am curajul să│ │ │ │ │ │
│cer ajutorul │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│străinilor. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Atenţia pe │ │ │ │ │ │
│care mi-o │ │ │ │ │ │
│acordă │ │ │ │ │ │
│străinii din │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cauza │ │ │ │ │ │
│staturii mele│ │ │ │ │ │
│mici mă │ │ │ │ │ │
│răneşte. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mulţi oameni │ │ │ │ │ │
│nu sunt │ │ │ │ │ │
│familiarizaţi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cu statura │ │ │ │ │ │
│mică. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt deschis │ │ │ │ │ │
│(ă) faţă de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│străini. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
(a se vedea imaginea asociată) 8. Lucruri care te ajută în viaţa de zi cu zi
┌──────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cu ajutorul │ │ │ │ │ │
│uneltelor mele│ │ │ │ │ │
│pot să mă │ │ │ │ │ │
│descurc singur│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│(ă) în viaţa │ │ │ │ │ │
│de zi cu zi │ │ │ │ │ │
│(de ex. │ │ │ │ │ │
│scăunel). │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cu ajutorul │ │ │ │ │ │
│dispozitivelor│ │ │ │ │ │
│de sprijin pot│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│să mă │ │ │ │ │ │
│deplasez. │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Acasă, multe │ │ │ │ │ │
│lucruri sunt │ │ │ │ │ │
│adaptate la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│înălţimea mea │ │ │ │ │ │
│(amenajări, │ │ │ │ │ │
│mobilier). │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
9. Despre corpul tău
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│picioarelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mele îmi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Nu pot să │ │ │ │ │ │
│alerg │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│repede. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi este │ │ │ │ │ │
│dificil să │ │ │ │ │ │
│mă deplasez │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pe distanţe │ │ │ │ │ │
│lungi. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│braţelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mele îmi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Pot să ajung│ │ │ │ │ │
│la toate │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│lucrurile. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt adesea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în durere. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am diverse │ │ │ │ │ │
│neplăceri │ │ │ │ │ │
│fizice (de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ex. îmi │ │ │ │ │ │
│amorţesc │ │ │ │ │ │
│picioarele).│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am avut/am │ │ │ │ │ │
│probleme │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│fizice cu │ │ │ │ │ │
│urechile. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi găsesc │ │ │ │ │ │
│capul prea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mare. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi place │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţa mea. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă aveţi alte comentarii, vă rugăm să le notaţi în spaţiul de mai jos: a) Versiunea pilot APLES pentru părinţi (ai copiilor cu ACH cu vârste între 5 şi 14 ani) ID: APLES Părinţi (a se vedea imaginea asociată) Dragă părinte, Am dori să aflăm cum se simte copilul dumneavoastră şi cum îi merge în general. De aceea, vă invităm să răspundeţi la următoarele întrebări referitoare la viaţa copilului dumneavoastră în general, la înălţimea lui/ei, punctele forte, dificultăţile şi gândurile sale. Vă rugăm să citiţi fiecare întrebare cu atenţie. Alegeţi cerculeţul care se potriveşte cel mai bine răspunsului dumneavoastră şi marcaţi-l. Nu există răspunsuri corecte sau greşite. Este important să răspundeţi la TOATE întrebările şi să ne asigurăm că semnele dumneavoastră sunt vizibile. Aşa funcţionează: Exemplu: Dacă vă gândiţi la felul de mâncare preferat al copilului dumneavoastră...
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│Dacă copilul │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│dumneavoastră│sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│adoră să │deloc│de │de │în │de de │
│mănânce │de │acord │acord│foarte│acord │
│îngheţată. │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului meu│ │ │ │ │ │
│îi place │ │ │ │ │ │
│foarte mult │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│să mănânce │ │ │ │ │ │
│îngheţată. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă copilul dumneavoastră adoră să mănânce îngheţată, atunci aţi marca căsuţa pe care scrie "Sunt complet de acord". 1. Despre copilul dumneavoastră
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu se │ │ │ │ │ │
│simte │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│bine aşa │ │ │ │ │ │
│cum este.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu │ │ │ │ │ │
│atrage │ │ │ │ │ │
│des │ │ │ │ │ │
│atenţia │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│asupra │ │ │ │ │ │
│lui/ei │ │ │ │ │ │
│din cauza│ │ │ │ │ │
│corpului │ │ │ │ │ │
│său. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu poate│ │ │ │ │ │
│realiza │ │ │ │ │ │
│mai mult │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│decât │ │ │ │ │ │
│cred │ │ │ │ │ │
│ceilalţi.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu se │ │ │ │ │ │
│consideră│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│prea gras│ │ │ │ │ │
│/ prea │ │ │ │ │ │
│grasă. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu se │ │ │ │ │ │
│descurcă │ │ │ │ │ │
│singur(ă)│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în viaţa │ │ │ │ │ │
│de zi cu │ │ │ │ │ │
│zi. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului│ │ │ │ │ │
│meu îi │ │ │ │ │ │
│place │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│corpul │ │ │ │ │ │
│său. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu crede│ │ │ │ │ │
│că este │ │ │ │ │ │
│ca │ │ │ │ │ │
│ceilalţi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│şi doar │ │ │ │ │ │
│arată │ │ │ │ │ │
│puţin │ │ │ │ │ │
│diferit. │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
2. Despre familia dumneavoastră
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura │ │ │ │ │ │
│mică a │ │ │ │ │ │
│copilului│ │ │ │ │ │
│meu este │ │ │ │ │ │
│un │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│subiect │ │ │ │ │ │
│important│ │ │ │ │ │
│în │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│noastră. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu nu │ │ │ │ │ │
│este │ │ │ │ │ │
│tratat │ │ │ │ │ │
│diferit │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţă de │ │ │ │ │ │
│ceilalţi │ │ │ │ │ │
│membri ai│ │ │ │ │ │
│familiei.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu are │ │ │ │ │ │
│voie să │ │ │ │ │ │
│facă mai │ │ │ │ │ │
│puţine │ │ │ │ │ │
│lucruri │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│decât │ │ │ │ │ │
│alţi │ │ │ │ │ │
│copii de │ │ │ │ │ │
│vârsta │ │ │ │ │ │
│lui/ei. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Familia │ │ │ │ │ │
│mea ţine │ │ │ │ │ │
│cont de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│nevoile │ │ │ │ │ │
│mele. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Membrii │ │ │ │ │ │
│familiei │ │ │ │ │ │
│noastre │ │ │ │ │ │
│îmi ajută│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilul │ │ │ │ │ │
│în viaţa │ │ │ │ │ │
│de zi cu │ │ │ │ │ │
│zi. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Din cauza│ │ │ │ │ │
│staturii │ │ │ │ │ │
│mici, │ │ │ │ │ │
│avem mai │ │ │ │ │ │
│puţină │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│încredere│ │ │ │ │ │
│în │ │ │ │ │ │
│copilul │ │ │ │ │ │
│nostru. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Ne tratăm│ │ │ │ │ │
│copilul │ │ │ │ │ │
│într-un │ │ │ │ │ │
│mod cât │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│se poate │ │ │ │ │ │
│de │ │ │ │ │ │
│normal. │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
3. Despre prieteni
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu cred că │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│statura lui/│ │ │ │ │ │
│ei mică este│ │ │ │ │ │
│ceva normal.│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│nu primeşte │ │ │ │ │ │
│un tratament│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│special din │ │ │ │ │ │
│partea │ │ │ │ │ │
│prietenilor.│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu ţin cont│ │ │ │ │ │
│de el/ea. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îl/o │ │ │ │ │ │
│ajută. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îi iau │ │ │ │ │ │
│apărarea. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îl/o │ │ │ │ │ │
│protejează. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu cred că │ │ │ │ │ │
│înălţimea şi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│aspectul lui│ │ │ │ │ │
│/ei sunt │ │ │ │ │ │
│normale. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│are │ │ │ │ │ │
│dificultăţi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în a-şi găsi│ │ │ │ │ │
│un prieten /│ │ │ │ │ │
│o prietenă. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
4. Despre timpul liber
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│poate │ │ │ │ │ │
│practica │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sporturile pe│ │ │ │ │ │
│care şi le │ │ │ │ │ │
│doreşte. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│În timpul │ │ │ │ │ │
│liber copilul│ │ │ │ │ │
│meu poate │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│face ceea ce │ │ │ │ │ │
│îi place. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│găseşte haine│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│care îi plac.│ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cumpărăturile│ │ │ │ │ │
│sunt dificile│ │ │ │ │ │
│pentru │ │ │ │ │ │
│copilul meu │ │ │ │ │ │
│(de ex. │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pentru că nu │ │ │ │ │ │
│poate ajunge │ │ │ │ │ │
│la unele │ │ │ │ │ │
│lucruri). │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
5. Despre grădiniţă / şcoală
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura mică│ │ │ │ │ │
│a copilului │ │ │ │ │ │
│meu este un │ │ │ │ │ │
│subiect │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│important la│ │ │ │ │ │
│şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este tratat │ │ │ │ │ │
│diferit la │ │ │ │ │ │
│şcoală/ │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│grădiniţă │ │ │ │ │ │
│faţă de │ │ │ │ │ │
│ceilalţi │ │ │ │ │ │
│copii. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este │ │ │ │ │ │
│tachinat sau│ │ │ │ │ │
│luat în râs │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│din a │ │ │ │ │ │
│înălţimii │ │ │ │ │ │
│lui/ei. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Alţi copii │ │ │ │ │ │
│de la şcoală│ │ │ │ │ │
│/grădiniţă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│îmi ajută │ │ │ │ │ │
│copilul. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este tratat │ │ │ │ │ │
│cu │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│consideraţie│ │ │ │ │ │
│la şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este │ │ │ │ │ │
│susţinut de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│profesorii │ │ │ │ │ │
│săi. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
6. Despre tratamentul medical
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu a│ │ │ │ │ │
│avut deja │ │ │ │ │ │
│multe │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│intervenţii │ │ │ │ │ │
│chirurgicale.│ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│trebuie să │ │ │ │ │ │
│meargă des la│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│trebuie să │ │ │ │ │ │
│vadă mulţi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctori/ │ │ │ │ │ │
│terapeuţi │ │ │ │ │ │
│diferiţi. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│petrece prea │ │ │ │ │ │
│mult timp la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
7. Reacţiile străinilor
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este tratat │ │ │ │ │ │
│de străini ca│ │ │ │ │ │
│un copil │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│obişnuit de │ │ │ │ │ │
│vârsta lui/ │ │ │ │ │ │
│ei. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii se │ │ │ │ │ │
│holbează │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│adesea la │ │ │ │ │ │
│copilul meu. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este dispus │ │ │ │ │ │
│să răspundă │ │ │ │ │ │
│la │ │ │ │ │ │
│întrebările │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│străinilor │ │ │ │ │ │
│despre │ │ │ │ │ │
│statura lui/ │ │ │ │ │ │
│ei mică. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Reacţiile │ │ │ │ │ │
│străinilor îl│ │ │ │ │ │
│/o deranjează│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pe copilul │ │ │ │ │ │
│meu. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii fac │ │ │ │ │ │
│adesea glume │ │ │ │ │ │
│pe seama │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilului meu│ │ │ │ │ │
│sau râd de el│ │ │ │ │ │
│/ea. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Dacă străinii│ │ │ │ │ │
│se uită la │ │ │ │ │ │
│copilul meu, │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│el/ea │ │ │ │ │ │
│vorbeşte cu │ │ │ │ │ │
│ei. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│are curajul │ │ │ │ │ │
│să ceară │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajutorul │ │ │ │ │ │
│străinilor. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Atenţia │ │ │ │ │ │
│străinilor │ │ │ │ │ │
│din cauza │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│staturii lui/│ │ │ │ │ │
│ei mici îl/o │ │ │ │ │ │
│răneşte. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mulţi oameni │ │ │ │ │ │
│nu sunt │ │ │ │ │ │
│familiarizaţi│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cu statura │ │ │ │ │ │
│mică. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este deschis │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţă de │ │ │ │ │ │
│străini. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
8. Lucruri care îl/o ajută pe copilul dumneavoastră în viaţa de zi cu zi
┌──────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cu ajutorul │ │ │ │ │ │
│uneltelor │ │ │ │ │ │
│sale, copilul │ │ │ │ │ │
│meu se poate │ │ │ │ │ │
│descurca │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│singur(ă) în │ │ │ │ │ │
│viaţa de zi cu│ │ │ │ │ │
│zi (de ex. │ │ │ │ │ │
│scăunel). │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cu ajutorul │ │ │ │ │ │
│dispozitivelor│ │ │ │ │ │
│de sprijin, │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilul meu se│ │ │ │ │ │
│poate deplasa.│ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Acasă, multe │ │ │ │ │ │
│lucruri sunt │ │ │ │ │ │
│adaptate la │ │ │ │ │ │
│înălţimea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilului meu │ │ │ │ │ │
│(amenajări, │ │ │ │ │ │
│mobilier). │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
9. Despre corpul copilului dumneavoastră
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│picioarelor │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│nu poate │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│alerga │ │ │ │ │ │
│repede. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului │ │ │ │ │ │
│meu îi este │ │ │ │ │ │
│dificil să │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│se deplaseze│ │ │ │ │ │
│pe distanţe │ │ │ │ │ │
│lungi. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│braţelor │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│poate ajunge│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│la toate │ │ │ │ │ │
│lucrurile. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este adesea │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în durere. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│are │ │ │ │ │ │
│neplăceri │ │ │ │ │ │
│fizice (de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ex. îi │ │ │ │ │ │
│amorţesc │ │ │ │ │ │
│picioarele).│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│a avut/are │ │ │ │ │ │
│probleme │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│fizice cu │ │ │ │ │ │
│urechile. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│consideră că│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│are capul │ │ │ │ │ │
│prea mare. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului │ │ │ │ │ │
│meu îi place│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţa sa. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă aveţi alte comentarii, vă rugăm să le notaţi în spaţiul de mai jos: ANEXA 3 Versiunea APLES pentru testarea pe teren - pentru copii şi părinţi a) Versiunea APLES pentru testarea pe teren pentru copii (8-14 ani) ID: APLES Copii (a se vedea imaginea asociată) Bună! Ce mai faci? Am dori să aflăm cum te simţi şi cum consideri tu că îţi merge. De aceea te invităm să răspunzi la următoarele întrebări referitoare la viaţa ta în general, la înălţimea ta, aspectul tău, statura ta, precum şi la punctele tale forte, dificultăţile şi gândurile tale. ● Te rugăm să citeşti fiecare întrebare cu atenţie. Alege cerculeţul care reprezintă cel mai bine răspunsul tău. ● Notă: Acesta nu este un examen! Nu există răspunsuri corecte sau greşite. ● Este doar important să răspunzi la FIECARE întrebare şi să ne asigurăm că semnele tale sunt vizibile. Aşa funcţionează: Exemplu: Dacă te gândeşti la felul tău preferat de mâncare...
┌──────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│Dacă îţi │ │ │ │Sunt │ │
│place │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│enorm să │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│mănânci │deloc│de │de │în │de de │
│îngheţată │de │acord │acord│foarte│acord │
│…. │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi place │ │ │ │ │ │
│foarte │ │ │ │ │ │
│mult să │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mănânc │ │ │ │ │ │
│îngheţată.│ │ │ │ │ │
└──────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă îţi place enorm să mănânci îngheţată, ai marca căsuţa pe care scrie "Sunt complet de acord." 1. Cum te simţi în legătură cu tine însuţi
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mă simt │ │ │ │ │ │
│bine aşa │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cum sunt.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Atrag │ │ │ │ │ │
│adesea │ │ │ │ │ │
│atenţia │ │ │ │ │ │
│altora │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│din cauza│ │ │ │ │ │
│staturii │ │ │ │ │ │
│mele │ │ │ │ │ │
│mici. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Pot │ │ │ │ │ │
│realiza │ │ │ │ │ │
│mai mult │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│decât │ │ │ │ │ │
│cred │ │ │ │ │ │
│ceilalţi.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mă │ │ │ │ │ │
│consider │ │ │ │ │ │
│prea greu│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│/ prea │ │ │ │ │ │
│grea. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Mă │ │ │ │ │ │
│descurc │ │ │ │ │ │
│singur(ă)│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în viaţa │ │ │ │ │ │
│de zi cu │ │ │ │ │ │
│zi. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi place│ │ │ │ │ │
│corpul │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu. │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
2. Despre familia ta
┌─────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura │ │ │ │ │ │
│mea mică │ │ │ │ │ │
│este un │ │ │ │ │ │
│subiect │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│important│ │ │ │ │ │
│în │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Membrii │ │ │ │ │ │
│familiei │ │ │ │ │ │
│mele mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajută în │ │ │ │ │ │
│viaţa de │ │ │ │ │ │
│zi cu zi.│ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Din cauza│ │ │ │ │ │
│staturii │ │ │ │ │ │
│mele │ │ │ │ │ │
│mici, │ │ │ │ │ │
│familia │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mea are │ │ │ │ │ │
│mai │ │ │ │ │ │
│puţină │ │ │ │ │ │
│încredere│ │ │ │ │ │
│în mine. │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt │ │ │ │ │ │
│tratat(ă)│ │ │ │ │ │
│destul de│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│normal de│ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│mea. │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
(a se vedea imaginea asociată) 3. Cum este pentru tine să fii cu prietenii
┌───────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei cred că│ │ │ │ │ │
│statura mea│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mică nu │ │ │ │ │ │
│este nimic │ │ │ │ │ │
│special. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Nu sunt │ │ │ │ │ │
│tratat(ă) │ │ │ │ │ │
│diferit │ │ │ │ │ │
│faţă de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ceilalţi de│ │ │ │ │ │
│către │ │ │ │ │ │
│prietenii │ │ │ │ │ │
│mei. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei ţin │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cont de │ │ │ │ │ │
│mine. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajută. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei îmi iau│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│apărarea. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei mă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│protejează.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│mei cred că│ │ │ │ │ │
│înălţimea │ │ │ │ │ │
│şi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│înfăţişarea│ │ │ │ │ │
│mea sunt │ │ │ │ │ │
│destul de │ │ │ │ │ │
│normale. │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
(a se vedea imaginea asociată) 4. Despre recreere şi timpul liber
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt capabil │ │ │ │ │ │
│(ă) să │ │ │ │ │ │
│practic │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sporturile pe│ │ │ │ │ │
│care vreau să│ │ │ │ │ │
│le fac. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│În timpul │ │ │ │ │ │
│liber pot │ │ │ │ │ │
│face │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│activităţile │ │ │ │ │ │
│care îmi │ │ │ │ │ │
│plac. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Găsesc haine │ │ │ │ │ │
│care îmi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│plac. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cumpărăturile│ │ │ │ │ │
│sunt dificile│ │ │ │ │ │
│pentru mine │ │ │ │ │ │
│(de ex. │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pentru că nu │ │ │ │ │ │
│pot ajunge la│ │ │ │ │ │
│unele │ │ │ │ │ │
│lucruri). │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Petrec prea │ │ │ │ │ │
│mult timp la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
5. Despre grădiniţă / şcoală
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Alţi copii │ │ │ │ │ │
│de la şcoală│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│/grădiniţă │ │ │ │ │ │
│mă ajută. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt tratat │ │ │ │ │ │
│(ă) cu │ │ │ │ │ │
│consideraţie│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│la şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt │ │ │ │ │ │
│susţinut(ă) │ │ │ │ │ │
│de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│profesorii │ │ │ │ │ │
│mei. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
6. Reacţiile străinilor
┌───────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Sunt tratat│ │ │ │ │ │
│(ă) de │ │ │ │ │ │
│străini ca │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│un copil │ │ │ │ │ │
│obişnuit de│ │ │ │ │ │
│vârsta mea.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii │ │ │ │ │ │
│fac adesea │ │ │ │ │ │
│glume pe │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│seama mea │ │ │ │ │ │
│sau râd de │ │ │ │ │ │
│mine. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am curajul │ │ │ │ │ │
│să cer │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajutorul │ │ │ │ │ │
│străinilor.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Atenţia │ │ │ │ │ │
│străinilor │ │ │ │ │ │
│din cauza │ │ │ │ │ │
│înălţimii │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mele mici │ │ │ │ │ │
│mă │ │ │ │ │ │
│deranjează.│ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
7. Despre corpul tău
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│picioarelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mele îmi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi este │ │ │ │ │ │
│dificil să │ │ │ │ │ │
│mă deplasez │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pe distanţe │ │ │ │ │ │
│lungi. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│braţelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mele îmi │ │ │ │ │ │
│creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Am neplăceri│ │ │ │ │ │
│fizice (de │ │ │ │ │ │
│ex. îmi │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│amorţesc │ │ │ │ │ │
│picioarele).│ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Consider că │ │ │ │ │ │
│am capul │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│prea mare. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îmi place │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│faţa mea. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă aveţi alte comentarii, vă rugăm să le notaţi în spaţiul de mai jos: Îţi mulţumim foarte mult pentru ajutor! a) Versiunea APLES pentru testarea pe teren pentru părinţi (ai copiilor cu ACH cu vârste între 5 şi 14 ani) ID: APLES Părinţi (a se vedea imaginea asociată) Dragă părinte, Am dori să aflăm cum se simte copilul dumneavoastră şi cum îi merge în general. De aceea, vă invităm să răspundeţi la următoarele întrebări referitoare la viaţa copilului dumneavoastră în general, la înălţimea lui/ei, punctele forte, dificultăţile şi gândurile sale. Vă rugăm să citiţi fiecare întrebare cu atenţie. Alegeţi cerculeţul care se potriveşte cel mai bine răspunsului dumneavoastră şi marcaţi-l. Nu există răspunsuri corecte sau greşite. Este important să răspundeţi la TOATE întrebările şi să ne asigurăm că semnele dumneavoastră sunt clare. Aşa funcţionează: Exemplu: Dacă copilul dumneavoastră adoră să mănânce îngheţată, atunci aţi marca căsuţa pe care scrie "Sunt complet de acord". 1. Despre copilul dumneavoastră
┌──────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu crede │ │ │ │ │ │
│că este în│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│regulă aşa│ │ │ │ │ │
│cum este. │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu atrage│ │ │ │ │ │
│adesea │ │ │ │ │ │
│atenţia │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│celorlalţi│ │ │ │ │ │
│din cauza │ │ │ │ │ │
│staturii │ │ │ │ │ │
│sale mici.│ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu poate │ │ │ │ │ │
│realiza │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mai mult │ │ │ │ │ │
│decât cred│ │ │ │ │ │
│ceilalţi. │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu se │ │ │ │ │ │
│consideră │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│prea greu │ │ │ │ │ │
│/ prea │ │ │ │ │ │
│grea. │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul │ │ │ │ │ │
│meu se │ │ │ │ │ │
│descurcă │ │ │ │ │ │
│singur(ă) │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în viaţa │ │ │ │ │ │
│de zi cu │ │ │ │ │ │
│zi. │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului │ │ │ │ │ │
│meu îi │ │ │ │ │ │
│place │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│corpul │ │ │ │ │ │
│său. │ │ │ │ │ │
└──────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
2. Despre familia dumneavoastră
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Statura mică│ │ │ │ │ │
│a copilului │ │ │ │ │ │
│meu este un │ │ │ │ │ │
│subiect │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│important │ │ │ │ │ │
│pentru │ │ │ │ │ │
│familia │ │ │ │ │ │
│noastră. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Membrii │ │ │ │ │ │
│familiei îl/│ │ │ │ │ │
│o ajută pe │ │ │ │ │ │
│copilul meu │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│în │ │ │ │ │ │
│activităţile│ │ │ │ │ │
│zilnice. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Din cauza │ │ │ │ │ │
│staturii lui│ │ │ │ │ │
│/ei mici, │ │ │ │ │ │
│avem mai │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│puţină │ │ │ │ │ │
│încredere în│ │ │ │ │ │
│copilul │ │ │ │ │ │
│nostru. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Ne tratăm │ │ │ │ │ │
│copilul │ │ │ │ │ │
│într-un mod │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cât se poate│ │ │ │ │ │
│de normal. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
3. Despre prietenii copilului dumneavoastră
┌───────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu cred că│ │ │ │ │ │
│statura sa │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│mică nu │ │ │ │ │ │
│este nimic │ │ │ │ │ │
│special. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu│ │ │ │ │ │
│nu este │ │ │ │ │ │
│tratat │ │ │ │ │ │
│diferit de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│către │ │ │ │ │ │
│prietenii │ │ │ │ │ │
│săi. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu ţin │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│cont de el/│ │ │ │ │ │
│ea. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îl/o │ │ │ │ │ │
│ajută. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îi iau │ │ │ │ │ │
│apărarea. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│meu îl/o │ │ │ │ │ │
│protejează.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Prietenii │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu │ │ │ │ │ │
│consideră │ │ │ │ │ │
│că │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│înălţimea │ │ │ │ │ │
│şi aspectul│ │ │ │ │ │
│lui/ei sunt│ │ │ │ │ │
│destul de │ │ │ │ │ │
│normale. │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
4. Despre timpul liber
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│poate │ │ │ │ │ │
│practica │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sporturile │ │ │ │ │ │
│pecare şi le │ │ │ │ │ │
│doreşte. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│În timpul │ │ │ │ │ │
│liber copilul│ │ │ │ │ │
│meu poate │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│face ceea ce │ │ │ │ │ │
│îi place. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│găseşte haine│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│care îi plac.│ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Cumpărăturile│ │ │ │ │ │
│sunt dificile│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│pentru │ │ │ │ │ │
│copilul meu. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│petrece prea │ │ │ │ │ │
│mult timp la │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│doctor/ │ │ │ │ │ │
│terapeut. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
5. Despre grădiniţă / şcoală
┌────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Alţi copii │ │ │ │ │ │
│de la şcoală│ │ │ │ │ │
│/grădiniţă │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│îl/o ajută │ │ │ │ │ │
│pe copilul │ │ │ │ │ │
│meu. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este tratat │ │ │ │ │ │
│cu │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│consideraţie│ │ │ │ │ │
│la şcoală/ │ │ │ │ │ │
│grădiniţă. │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│este │ │ │ │ │ │
│susţinut de │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│profesorii │ │ │ │ │ │
│lui/ei. │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
6. Reacţiile străinilor
┌───────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu│ │ │ │ │ │
│este tratat│ │ │ │ │ │
│de străini │ │ │ │ │ │
│ca un copil│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│obişnuit de│ │ │ │ │ │
│vârsta lui/│ │ │ │ │ │
│ei. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Străinii │ │ │ │ │ │
│fac adesea │ │ │ │ │ │
│glume pe │ │ │ │ │ │
│seama │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilului │ │ │ │ │ │
│meu sau râd│ │ │ │ │ │
│de el/ea. │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu│ │ │ │ │ │
│are curajul│ │ │ │ │ │
│să ceară │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│ajutor │ │ │ │ │ │
│străinilor.│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Îl/o doare │ │ │ │ │ │
│pe copilul │ │ │ │ │ │
│meu faptul │ │ │ │ │ │
│că atrage │ │ │ │ │ │
│atenţia │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│străinilor │ │ │ │ │ │
│din cauza │ │ │ │ │ │
│înălţimii │ │ │ │ │ │
│sale. │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
7. Despre corpul copilului dumneavoastră
┌─────────────┬─────┬───────┬─────┬──────┬───────┐
│ │ │ │ │Sunt │ │
│ │Nu │Sunt │ │de │Sunt │
│ │sunt │oarecum│Sunt │acord │complet│
│ │deloc│de │de │în │de │
│ │de │acord │acord│foarte│acord │
│ │acord│ │ │mare │ │
│ │ │ │ │măsură│ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│picioarelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilului meu│ │ │ │ │ │
│îi creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului meu│ │ │ │ │ │
│îi este │ │ │ │ │ │
│dificil să se│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│deplaseze pe │ │ │ │ │ │
│distanţe │ │ │ │ │ │
│lungi. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Forma şi │ │ │ │ │ │
│lungimea │ │ │ │ │ │
│braţelor │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│copilului meu│ │ │ │ │ │
│îi creează │ │ │ │ │ │
│probleme. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│are probleme │ │ │ │ │ │
│cu corpul (de│ │ │ │ │ │
│ex. │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│circulaţie │ │ │ │ │ │
│proastă în │ │ │ │ │ │
│extremităţi).│ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilul meu │ │ │ │ │ │
│consideră că │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│are capul │ │ │ │ │ │
│prea mare. │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼───────┼─────┼──────┼───────┤
│Copilului meu│ │ │ │ │ │
│îi place faţa│[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │[ ] │
│sa. │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴───────┴─────┴──────┴───────┘
Dacă aveţi alte comentarii, vă rugăm să le notaţi în spaţiul de mai jos: ANEXA 2 Scorul extins pentru foramen magnum (eAFMS) în acondroplazie
┌─┬────┬───────────────────────────────┐
│ │Scor│eAFMS │
├─┼────┼───────────────────────────────┤
│0│0 │Aspect normal al joncţiunii │
│ │ │cranio-cervicale │
├─┼────┼───────────────────────────────┤
│1│1 │Îngustare uşoară a joncţiunii │
│ │ │cranio-cervicale │
├─┼────┼───────────────────────────────┤
│ │ │Îngustarea joncţiunii │
│ │2a │cranio-cervicale, care şterge │
│ │ │semnalul LCR posterior de │
│ │ │măduvă │
│ ├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │Îngustarea joncţiunii │
│2│2b │cranio-cervicale, care şterge │
│ │ │semnalul LCR posterior şi │
│ │ │anterior │
│ ├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │Îngustarea joncţiunii │
│ │2c │cranio-cervicale, care şterge │
│ │ │semnalul LCR circumferenţial │
├─┼────┼───────────────────────────────┤
│ │ │Remodelare (indentare vizibilă)│
│ │3a │a măduvei cervicale, semnalul │
│ │ │LCR rămâne prezent │
│3├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │Remodelare (indentare vizibilă)│
│ │3b │a măduvei cervicale, semnalul │
│ │ │LCR este şters │
├─┼────┼───────────────────────────────┤
│ │4a │Modificări mielopatice T2, │
│ │ │semnalul LCR rămâne prezent │
│4├────┼───────────────────────────────┤
│ │4b │Modificări mielopatice T2, │
│ │ │semnalul LCR este şters │
└─┴────┴───────────────────────────────┘
LCR: lichid cefalorahidian eAFMS - extended Achondroplasia Foramen Magnum Score" 28. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 390 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 391 cod (N03AX24): DCI CANNABIDIOLUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 391 cod (N03AX24): DCI CANNABIDIOLUM I. Indicaţie terapeutică (face obiectul unui contract cost volum): - tratament de adăugare în caz de crize epileptice asociate cu sindromul Lennox-Gastaut (SLG) sau cu sindromul Dravet (SD), în asociere cu clobazam, la pacienţii cu vârsta de 2 ani şi peste. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere - pacienţi adulţi şi copii cu vârsta de 2 ani şi peste cu crize epileptice asociate cu sindromul Lennox-Gastaut (SLG) sau cu sindromul Dravet (SD), rezistente la medicamente anticonvulsivante, în asociere cu clobazam, 2. Criterii de excludere - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Pacienţii cu valori serice ale transaminazelor hepatice de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale (LSVN) şi cu bilirubinemie de 2 ori mai mare decât LSVN. – pacienţi cu tulburări cardiovasculare semnificative III. Tratament Condiţionare: soluţie orală 100 mg/ml Doza terapeutică şi mod de administrare Tratamentul cu Epidyolex trebuie iniţiat şi supravegheat de către medicii cu experienţă în tratarea epilepsiei. Doze Pentru SLG şi SD Doza iniţială recomandată de canabidiol este de 2,5 mg/kg, cu administrare de două ori pe zi (5 mg/kg/zi), timp de o săptămână. După o săptămână, doza trebuie crescută la o doză de întreţinere de 5 mg/kg, de două ori pe zi (10 mg/kg/zi). În funcţie de răspunsul clinic individual şi de toleranţă, fiecare doză poate fi crescută ulterior în trepte săptămânale a câte 2,5 mg/kg, cu administrare de două ori pe zi (5 mg/kg/zi), până la o doză maximă recomandată de 10 mg/kg de două ori pe zi (20 mg/kg/zi). Orice creşteri ale dozelor de peste 10 mg/kg/zi, până la doza maximă recomandată de 20 mg/kg/zi, trebuie efectuate luându-se în considerare raportul individual beneficiu/risc şi cu respectarea schemei complete de monitorizare (vezi "Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare"). Recomandările privind doza pentru SLG, SD sunt prezentate rezumativ în tabelul următor: Tabelul 1: Recomandări privind doza
┌──────────────┬───────────────────────┐
│SLG şi SD │ │
├──────────────┼───────────────────────┤
│Doza iniţială │2,5 mg/kg cu │
│- săptămâna 1 │administrare de două │
│ │ori pe zi (5 mg/kg/zi) │
├──────────────┼───────────┬───────────┤
│ │Doză de │ │
│ │întreţinere│5 mg/kg de │
│A doua │5 mg/kg de │două ori pe│
│săptămână │două ori pe│zi (10 mg/ │
│ │zi (10 mg/ │kg/zi) │
│ │kg/zi) │ │
├──────────────┼───────────┴───────────┤
│Stabilire │Creştere în trepte │
│treptată │săptămânale a câte 2,5 │
│ulterioară, │mg/kg cu administrare │
│după caz │de două ori pe zi (5 mg│
│(creştere în │/kg/zi) │
│trepte) │ │
├──────────────┼───────────┬───────────┤
│ │10 mg/kg de│12,5 mg/kg │
│Doza maximă │două ori pe│de două ori│
│recomandată │zi (20 mg/ │pe zi (25 │
│ │kg/zi) │mg/kg/zi) │
└──────────────┴───────────┴───────────┘
Fiecare cutie de Epidyolex este furnizată împreună cu: - Două seringi de 1 ml, cu gradaţii la fiecare 0,05 ml (fiecare gradaţie de 0,05 ml corespunde cu 5 mg canabidiol) – Două seringi de 5 ml, cu gradaţii la fiecare 0,1 ml (fiecare gradaţie de 0,1 ml corespunde cu 10 mg canabidiol) Dacă doza calculată este de 100 mg (1 ml) sau mai mică, trebuie utilizată seringa pentru administrare orală mai mică, de 1 ml. Dacă doza calculată este depăşeşte 100 mg (1 ml), trebuie utilizată seringa pentru administrare orală mai mare, de 5 ml. Doza calculată trebuie rotunjită la cea mai apropiată valoare gradată. Perioada de tratament Ajustare doze Pentru a gestiona posibilele interacţiuni cu alte medicamente şi necesitatea ajustărilor specifice ale dozelor de canabidiol sau ale medicamentelor administrate concomitent, schema terapeutică trebuie evaluată de un medic cu experienţă în tratarea pacienţilor care utilizează concomitent medicamente antiepileptice (MAE) (vezi secţiunile "Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare" şi "Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune"). Doze omise În cazul omiterii uneia sau mai multor doze, dozele omise nu trebuie compensate. Administrarea trebuie reluată conform schemei de tratament existente. În cazul omiterii dozelor mai mult de 7 zile, trebuie efectuată stabilirea treptată a dozei până la doza terapeutică. Precauţii speciale pentru utilizare Vârstnici Studiile clinice efectuate cu canabidiol în tratamentul SLG, SD şi CST nu au inclus un număr suficient de pacienţi cu vârsta peste 55 ani pentru a se putea stabili dacă aceştia răspund sau nu în mod diferit faţă de pacienţii mai tineri. În general, alegerea dozei pentru un pacient vârstnic trebuie efectuată cu prudenţă, începând de regulă cu cea mai mică valoare din intervalul de doze, ţinând cont de frecvenţa mai mare a reducerii funcţiilor hepatice, renale sau cardiace, precum şi de comorbidităţi sau de alte tratamente administrate concomitent. Insuficienţă renală Canabidiolul poate fi administrat pacienţilor cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă, fără ajustarea dozei. Nu există experienţă la pacienţi cu boală renală în stadiu terminal. Nu se cunoaşte în ce măsură canabidiol este dializabil. Insuficienţă hepatică Canabidiolul nu necesită ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (clasa A Child- Pugh). Este necesară prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată (clasa B Child-Pugh) sau severă (clasa C Child-Pugh). Se recomandă administrarea unei doze iniţiale mai reduse la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă. Stabilirea treptată a dozei trebuie efectuată după cum se detaliază în tabelul de mai jos. Tabelul 2: Ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă
┌────────────┬────────┬───────────┬───────────┐
│ │Doza │Doza de │Doza maximă│
│Insuficienţă│iniţială│întreţinere│recomandată│
│hepatică │Pentru │Pentru SLG │Pentru SLG │
│ │SLG, SD │şi SD │şi SD │
├────────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │1,25 mg/│2,5 mg/kg │5 mg/kg de │
│ │kg de │de două ori│două ori pe│
│Moderată │două ori│pe zi │zi │
│ │pe zi │(5 mg/kg/ │(10 mg/kg/ │
│ │(2,5 mg/│zi) │zi) │
│ │kg/zi) │ │ │
├────────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │0,5 mg/ │1 mg/kg de │2 mg/kg de │
│ │kg de │două ori pe│două ori pe│
│Severă │două ori│zi │zi │
│ │pe zi │(2 mg/kg/ │(4 mg/kg/ │
│ │(1 mg/kg│zi) │zi)* │
│ │/zi) │ │ │
└────────────┴────────┴───────────┴───────────┘
Copii şi adolescenţi cu SLG şi SD Canabidiolul nu prezintă utilizare relevantă la copii cu vârsta sub 6 luni. Siguranţa şi eficacitatea canabidiol la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 2 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date. Administrare orală Alimentele pot creşte concentraţiile plasmatice de canabidiol şi, prin urmare, acesta trebuie administrat cu consecvenţă cu sau fără alimente, inclusiv cu dieta ketogenă. Atunci când este administrat împreună cu alimente, trebuie avută în vedere o compoziţie similară a alimentelor, dacă este posibil. Se recomandă administrarea orală; cu toate acestea, dacă este necesar, sonda nazogastrică şi gastrostoma pot reprezenta moduri acceptabile de administrare enterală. Pot fi utilizate sonde nazogastrice fabricate din silicon cu lungimea de peste 50 cm, dar nu mai mare de 125 cm şi cu diametrul de peste 5 FR, dar nu mai mare de 12 FR. Trebuie evitate sondele nazogastrice fabricate din silicon cu lungimea de 50 cm sau mai mică şi cu diametrul de 5 FR sau mai mic. Pot fi utilizate sonde gastrice fabricate din silicon cu lungimea de 0,8-4 cm şi cu diametrul de 12 FR-24 FR. Nu trebuie utilizate sonde fabricate din policlorură de vinil şi poliuretan. După administrare, sonda nazogastrică trebuie spălata cel puţin o dată cu apă la temperatura camerei. Dacă se administrează mai mult de un medicament, sonda trebuie spălata după fiecare medicament. Se recomandă ca volumul de spălare să fie de aproximativ 5 ori mai mare decât volumul de amorsare al sondei (cu minim 3 ml pentru sondele cele mai scurte/cele mai înguste şi maxim 20 ml pentru sondele cele mai lungi/cele mai largi). Poate fi necesară modificarea volumului de spălare la pacienţii cu restricţie de lichide. Sondele nazogastrice cu conexiuni ENFit(R) necesită utilizarea unor seringi compatibile ENFit şi a unor adaptoare pentru flacoane. Pentru a maximiza precizia dozei, pentru dozele ≤ 1 ml trebuie utilizate seringi de 1 ml. Afecţiune hepatocelulară Canabidiolul poate determina creşteri ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice (alaninaminotransferază [ALT] şi/sau aspartataminotransferază [AST]), dependente de doză. Creşterile survin de regulă în primele două luni de la iniţierea tratamentului; cu toate acestea, au existat cazuri observate pe o perioadă de până la 18 luni după iniţierea tratamentului, mai ales la pacienţii care utilizau concomitent valproat. În studiile clinice, majoritatea creşterilor valorilor serice ale ALT au survenit la pacienţi care utilizau concomitent valproat. De asemenea, utilizarea concomitentă de clobazam a crescut incidenţa valorilor crescute ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice, deşi într-o măsură mai mică decât în cazul utilizării concomitente cu valproat. Trebuie avută în vedere întreruperea administrării sau ajustarea dozelor de valproat sau ajustarea dozelor de clobazam în cazul în care survin creşteri ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice. Creşterile valorilor serice ale transaminazelor hepatice s-au remis în aproximativ două treimi din cazuri la oprirea administrării canabidiol sau la reducerea dozei de canabidiol şi/sau de valproat administrat concomitent. În aproximativ o treime din cazuri, creşterile valorilor serice ale transaminazelor hepatice s-au remis în timpul continuării tratamentului cu canabidiol, fără reducerea dozei. Pacienţii cu valori serice iniţiale ale transaminazelor hepatice peste LSVN au prezentat incidenţe mai crescute ale creşterilor valorilor serice ale transaminazelor hepatice în timpul utilizării de canabidiol. La unii pacienţi, un efect sinergic al tratamentului concomitent cu valproat asupra valorilor serice iniţiale crescute ale transaminazelor hepatice a determinat un risc mai mare de creşteri ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice. În cadrul unui studiu necontrolat, efectuat la pacienţi pentru o indicaţie diferită, non-epilepsie, 2 pacienţi vârstnici au prezentat creşteri are valorilor fosfatazei alcaline de peste 2 ori LSVN, în asociere cu creşteri ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice. Creşterile s-au remis după oprirea administrării canabidiol. IV. Monitorizarea tratamentului Monitorizare În general, creşterile valorilor serice ale transaminazelor hepatice de peste 3 ori LSVN în prezenţa creşterii valorilor bilirubinemiei, fără o explicaţie alternativă, constituie un factor predictor important pentru afectare hepatică severă. Identificarea timpurie a valorilor serice crescute ale transaminazelor hepatice poate scădea riscul de evoluţie gravă. Pacienţii cu valori serice iniţiale crescute ale transaminazelor hepatice, de peste 3 ori LSVN, sau cu creşteri ale valorilor bilirubinemiei de peste 2 ori LSVN, trebuie evaluaţi înainte de iniţierea tratamentului cu canabidiol. Înainte de iniţierea tratamentului cu canabidiol este necesară determinarea valorilor serice ale transaminazelor hepatice (ALT şi AST) şi ale bilirubinemiei totale. Monitorizare de rutină Valorile serice ale transaminazelor hepatice şi ale bilirubinemiei totale trebuie determinate la 1 lună, 3 luni şi 6 luni după iniţierea tratamentului cu canabidiol şi ulterior periodic sau conform indicaţiilor clinice. După modificări ale dozelor de canabidiol cu peste 10 mg/kg şi zi sau după modificări ale schemei terapeutice (modificări ale dozelor medicamentelor administrate concomitent sau adăugări de medicamente) despre care se cunoaşte că afectează ficatul, acest program de monitorizare trebuie reiniţiat. Monitorizare intensificată La pacienţii cu valori serice iniţiale crescute identificate ale ALT sau AST şi la pacienţii care utilizează concomitent valproat, valorile serice ale transaminazelor hepatice şi ale bilirubinemiei totale trebuie determinate la 2 săptămâni, 1 lună, 2 luni, 3 luni şi 6 luni după iniţierea tratamentului cu canabidiol, iar ulterior periodic sau conform indicaţiilor clinice. După modificări ale dozelor de canabidiol cu peste 10 mg/kg/zi sau după modificări ale schemei terapeutice (modificări ale dozelor medicamentelor administrate concomitent sau adăugări de medicamente) despre care se cunoaşte că afectează ficatul, acest program de monitorizare trebuie reiniţiat. Dacă un pacient prezintă semne sau simptome clinice care sugerează disfuncţie hepatică, este necesară determinarea promptă a valorilor serice ale transaminazelor hepatice şi ale bilirubinemiei totale, iar tratamentul cu canabidiol trebuie întrerupt sau oprit, după caz. Administrarea de canabidiol trebuie oprită la orice pacienţi care prezintă creşteri ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice de peste 3 ori LSVN şi ale valorilor bilirubinemiei de peste 2 ori LSVN. De asemenea, la pacienţii cu creşteri susţinute ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice de peste 5 ori LSVN tratamentul trebuie oprit. Pacienţii cu creşteri prelungite ale valorilor serice ale transaminazelor hepatice trebuie evaluaţi pentru depistarea altor cauze posibile. Trebuie avută în vedere ajustarea dozei oricărui medicament administrat concomitent despre care se cunoaşte că afectează funcţia hepatică (de exemplu valproat şi clobazam. Somnolenţă şi sedare Canabidiolul poate determina somnolenţă şi sedare, care survin mai frecvent la începutul tratamentului şi se pot diminua odată cu continuarea tratamentului. Incidenţa a fost mai crescută la pacienţii trataţi concomitent cu clobazam. Alte substanţe cu efect de deprimare a SNC, inclusiv alcoolul etilic, pot potenţa efectul de somnolenţă şi sedare. Frecvenţă crescută a crizelor epileptice La fel ca în cazul altor MAE, în timpul tratamentului cu canabidiol poate surveni o creştere relevantă clinic a frecvenţei crizelor epileptice, care poate necesita ajustarea dozei de canabidiol şi/sau de MAE administrate concomitent sau oprirea administrării canabidiol, în cazul în care raportul beneficiu-risc este negativ. În cadrul studiilor clinice de fază III care au investigat SLD, SD şi CST, frecvenţa observată de status epileptic a fost similară între grupurile tratate cu canabidiol şi grupurile la care s-a administrat placebo. Comportament suicidar şi ideaţie suicidară La pacienţii trataţi cu MAE pentru mai multe indicaţii au fost raportate comportament suicidar şi ideaţie suicidară. O meta-analiză a studiilor randomizate, controlate cu placebo, efectuate cu MAE, a relevat un risc uşor crescut de comportament suicidar şi ideaţie suicidară. Mecanismul acestui risc nu este cunoscut, iar datele disponibile nu exclud posibilitatea unui risc crescut în cazul canabidiol. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor de comportament suicidar şi ideaţie suicidară şi trebuie avută în vedere instituirea unui tratament adecvat. Pacienţilor şi persoanelor care au grijă de pacienţi trebuie să li se recomande să solicite un consult medical în cazul apariţiei oricăror semne de comportament suicidar şi ideaţie suicidară. Scădere ponderală Canabidiolul poate determina scădere ponderală sau diminuare a creşterii în greutate. La pacienţii cu SLG, SD şi CST, acest aspect a părut să fie asociat cu doza. În unele cazuri, scăderea ponderală a fost raportată ca eveniment advers. Scăderea apetitului alimentar şi scăderea ponderală pot duce la o uşoară diminuare a creşterii în înălţime. Scăderea ponderală continuă/absenţa creşterii în greutate trebuie verificate periodic, pentru a evalua dacă tratamentul cu canabidiol trebuie continuat. Excipienţi cu efect cunoscut Ulei de susan Acest medicament conţine ulei de susan rafinat care, rar, poate provoca reacţii alergice severe. Alcool benzilic Acest medicament conţine alcool benzilic 0,0003 mg/ml, echivalent cu 0,0026 mg per fiecare doză maximă de Epidyolex (Epidyolex 12,5 mg/kg per fiecare doză (CST) pentru un adult cu greutatea de 70 kg). Alcoolul benzilic poate determina reacţii alergice. Volumele mari trebuie utilizate cu prudenţă şi doar dacă este absolut necesar, în special la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi insuficienţă renală, din cauza riscului de acumulare şi toxicitate (acidoză metabolică). Etanol Fiecare ml de Epidyolex conţine etanol 79 mg, echivalent cu 10% v/v etanol anhidru, adică până la 691,3 mg etanol per fiecare doză unitară maximă de Epidyolex (12,5 mg/kg) pentru un adult cu greutatea de 70 kg (9,9 mg etanol/kg). Pentru un adult cu greutatea de 70 kg, această cantitate este echivalentă cu 17 ml bere sau 7 ml vin per fiecare doză. Grupe de pacienţi la care nu s-au efectuat studii Pacienţii cu tulburări cardiovasculare semnificative clinic nu au fost incluşi în programul de dezvoltare clinică pentru indicaţia de CST. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune - pot fi consultate în RCP produs Fertilitatea, sarcina şi alăptarea - explicaţii in extenso pot fi consultate în RCP produs Sarcina Ca măsură de precauţie, canabidiol nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial pentru mamă depăşeşte în mod clar riscul potenţial pentru făt. Alăptarea Deoarece canabidiolul se leagă în mare măsură de proteinele plasmatice şi este probabil să treacă liber din plasmă în lapte, ca măsură de precauţie, alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. Pacienţii nu trebuie sa conducă vehicule sau să folosească utilaje. Reacţii adverse - pot fi consultate în RCP produs în detaliu Tabelul 3: Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel
┌─────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Clasificarea pe │ │Reacţii │
│aparate, sisteme │Frecvenţă│adverse din │
│şi organe │ │studiile │
│ │ │clinice │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │Pneumonie*a) │
│ │ ├──────────────┤
│Infecţii şi │Frecvente│Infecţie la │
│infestări │ │nivelul │
│ │ │tractului │
│ │ │urmar │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │Scădere a │
│Tulburări │ │valoni │
│hematologice şi │Foarte │hemoglobmei │
│limfatice │frecvente├──────────────┤
│ │ │Scădere a │
│ │ │hematocritului│
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Tulburări │Foarte │Scădere a │
│metabolice şi de │frecvente│apetitului │
│nutriţie │ │alimentar │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │Iritabilitate │
│Tulburări psihice│Frecvente├──────────────┤
│ │ │Agresivitate │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │Foarte │Somnolentă*a) │
│ │frecvente│ │
│Tulburări ale ├─────────┼──────────────┤
│sistemului nervos│ │Letargie │
│ │Frecvente├──────────────┤
│ │ │Crize │
│ │ │epileptice │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Tulburări │ │ │
│respiratorii, │Frecvente│Tuse │
│toracice şi │ │ │
│mediastinale │ │ │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │Foarte │Diaree │
│Tulburări │frecvente├──────────────┤
│gastro-mtestinale│ │Vărsături │
│ ├─────────┼──────────────┤
│ │Frecvente│Greaţă │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │Creştere a │
│ │ │valorilor │
│ │ │serice ale AST│
│ │ ├──────────────┤
│Tulburări │ │Creştere a │
│hepatobiliare │Frecvente│valorilor │
│ │ │serice ale ALT│
│ │ ├──────────────┤
│ │ │Creştere a │
│ │ │valorilor │
│ │ │serice ale GGT│
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Afecţiuni │ │Erupţie │
│cutanate si ale │Frecvente│cutanată │
│ţesutului │ │tranzitorie │
│subcutanat │ │ │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Tulburări renale │ │Creştere a │
│si ale căilor │Frecvente│creatininemiei│
│urmare │ │ │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Tulburări │ │Pirexie │
│generale şi la │Foarte │ │
│nivelul locului │frecvente├──────────────┤
│de administrare │ │Oboseală │
│ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Investigaţii │Frecvente│Creştere │
│diagnostice │ │ponderală │
└─────────────────┴─────────┴──────────────┘
*a) Termeni grupaţi: Pneumonie: pneumonie, pneumonie cu virus sinciţial respirator (VSR), pneumonie cu mycoplasme, pneumonie adenoviralâ. pneumonie virală, pneumonie de aspiraţie; Somnolenţă: somnolenţă, sedare. Criterii de apreciere a eficacităţii tratamentului Scăderea numărului de crize Nu există indicaţie pentru monitorizarea parametrilor biologici prin analize de laborator La momentul actual nu există indicaţie pentru monitorizarea nivelului plasmatic al cannabidiolului. V. Criterii pentru întreruperea tratamentului Dacă administrarea canabidiol trebuie oprită, doza trebuie scăzută treptat. În studiile clinice, oprirea administrării canabidiol s-a efectuat prin reducerea dozei cu aproximativ 10% pe zi, timp de 10 zile. Poate fi necesară o reducere mai lentă sau mai rapidă a dozei, conform indicaţiilor clinice, la recomandarea medicului prescriptor. VI. Prescriptori Tratamentul va fi iniţiat de medicii în specialitatea neurologie şi neurologie pediatrică şi poate fi continuat şi de medicii de familie în dozele şi pe durata menţionată în scrisoarea medicală. Pacienţii vor reveni pentru evaluare la medicul curant care a iniţiat includerea în tratament la fiecare 6 luni." 29. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 391 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 392 cod (N03AX26): DCI FENFLURAMINUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 392 cod (N03AX26): DCI FENFLURAMINUM I. Indicaţii terapeutice ● Fenfluraminum este indicat în tratamentul crizelor convulsive din sindromul Dravet ca terapie asociată la alte medicamente antiepileptice la pacienţii cu vârsta de 2 ani şi peste. II. Criterii de includere a unui pacient în tratament: 1. Criterii de includere - pacienţii diagnosticaţi cu sindrom Dravet cu vârsta ≥ 2 ani – pacienţi la care s-a efectuat ecocardiograma pentru excluderea cardiopatiei valvulare sau hipertensiunii pulmonare subiacente. 2. Criterii de excludere (reprezintă contraindicaţii): - hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – cardiopatie valvulară aortică sau mitrală. – hipertensiune arterială pulmonară. – în interval de 14 zile de la administrarea de inhibitori de monoaminoxidază III. Tratament Doze, mod de administrare, ajustare doze (creştere, scădere, întrerupere) 1. Doze Fenfluraminum soluţie orală 2,2 mg/ml Dozarea fenfluraminei pentru sindromul Dravet diferă în funcţie de utilizarea concomitentă a stiripentolului. Copii (copii cu vârsta de 2 ani şi peste) şi pacienţi adulţi Tabelul 1. Recomandări de dozaj pentru sindromul Dravet
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│ │fără │cu │
│ │stiripentol│stiripentol │
├─────────────┼───────────┴────────────┤
│Doza iniţială│0,1 mg/kg administrată │
│prima │de două ori pe zi (0,2 │
│săptămână │mg/kg/zi) │
├─────────────┼───────────┬────────────┤
│ │ │Doza de │
│ │0,2 mg/kg │întreţinere │
│Ziua 7-a doua│de două ori│0,2 mg/kg de│
│săptămână │pe zi │două ori pe │
│ │(0,4 mg/kg/│zi │
│ │zi) │(0,4 mg/kg/ │
│ │ │zi) │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│Ziua 14 - │0,35 mg/kg │ │
│titrare │de două ori│Nu este │
│suplimentară,│pe zi │cazul │
│după caz*) │(0,7 mg/kg/│ │
│ │zi) │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │26 mg │17 mg │
│ │(13 mg de │(8,6 mg de │
│Doza maximă │două ori pe│două ori pe │
│recomandată │zi, adică │zi, adică │
│ │6,0 ml de │4,0 ml de │
│ │două ori pe│două ori pe │
│ │zi) │zi) │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
*) La pacienţii care tolerează fenfluramina şi necesită o reducere suplimentară a crizelor convulsive. La pacienţii care necesită o titrare mai rapidă, doza poate fi crescută la fiecare 4 zile. 2. Mod de administrare: Fenfluraminum se administrează pe cale orală. Fenfluraminum se poate administra cu sau fără alimente. Fenfluraminum este compatibil cu sondele gastrice şi nazogastrice disponibile în comerţ . Fenfluraminum conţine o cantitate foarte mică de carbohidraţi digerabili şi este compatibil cu dieta ketogenă. 3. Grupe speciale de pacienţi - Pacienţi cu insuficienţă renală:nu se recomandă utilizarea Fenfluraminum la pacienţii cu afectare a funcţiei renale trataţi cu stiripentol. – Pacienţi cu insuficienţă hepatică:la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (clasa C conform clasificării Child-Pugh) cărora nu li se administrează concomitent stiripentol, doza maximă pentru aceşti pacienţi este de 0,2 mg/kg de două ori pe zi, iar doza zilnică totală maximă este de 17 mg. Nu se recomandă utilizarea Fenfluraminum la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi severă trataţi cu stiripentol. Copii: siguranţa şi eficacitatea Fenfluraminum la copii cu vârsta sub 2 ani nu au fost încă stabilite. 4. Modalitatea de ajustare a dozelor (creştere, scădere, întrerupere) - în asociere cu stiripentol doza de Fenfluraminum trebuie redusă, doza maxima fiind de 0.2mg/kg de doua ori pe zi până la un maxim zilnic de 17 mg. – reducerea dozei de fenfluramina poate fi necesara la unii pacienţi la care se administrează Inhibitorii puternici al CYP1A2 sau CYP2D6 (ex. flovaxamina, paroxetina). – reducerea dozei de fenfluramina poate fi luată în calcul la asocierea cu alţi agenţi serotoninergici, dacă se suspectează sindromul serotoninergic. – creşterea dozei trebuie luată în calcul la asocierea cu rifampicina (inductor puternic al CYP1A2 sau al CYP2B6) – creşterea dozei trebuie luată în considerare la asocierea cu ciproheptadina (antagonist al receptorilor serotoninergici) – se întrerupe administrarea în cazul în care rezultatul ecocardiogramei indică o probabilitate mare de hipertensiune arterială pulmonară, aşa cum este definită de ghidurile ESC şi ERS, sau regurgitari aortice sau mitrale patologice. – se întrerupe tratamentul la pacienţii cu o scădere acută a acuităţii vizuale. Întreruperea tratamentului se face prin reducerea treptată a dozei pentru a reduce la minimum riscul de creştere a frecvenţei crizelor convulsive şi de apariţie a statusului epileptic. – La 3-6 luni de la ultima doză de tratament cu fenfluramină trebuie efectuată o ecocardiografie finală. IV. Contraindicaţii - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi – Cardiopatie valvulară aortică sau mitrală. – Hipertensiune arterială pulmonară. – În interval de 14 zile de la administrarea de inhibitori de monoaminoxidază din cauza riscului crescut de sindrom serotoninergiIV V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare 1. Cardiopatie valvulară aortică sau mitrală şi hipertensiune arterială pulmonară - Înainte de iniţierea tratamentului, pacienţii trebuie să efectueze o ecocardiogramă pentru a se exclude cardiopatia valvulară sau hipertensiunea pulmonară, apoi la fiecare 6 luni pe durata primilor 2 ani de tratament, iar ulterior anual. – Odată ce tratamentul este întrerupt, indiferent de motiv, trebuie efectuată o ecocardiografie la 3-6 luni de la ultima doză de tratament cu fenfluramină. În cazul în care tratamentul este oprit din cauza cardiopatiei valvulare aortice sau mitrale, se vor efectua monitorizarea şi controlul adecvate în conformitate cu ghidurile locale pentru tratamentul cardiopatiei valvulare aortice sau mitrale. – În cazul în care rezultatul ecocardiogramei indică o probabilitate mare de hipertensiune arterială pulmonară, aşa cum este definită de ghidurile ESC şi ERS, se recomandă oprirea tratamentului cu fenfluramină. 2. Scăderea apetitului alimentar şi pierderea în greutate - Fenfluramina poate provoca scăderea apetitului alimentar şi pierderea în greutate . – Scăderea în greutate pare corelată cu doza. Creşterea în greutate s-a reluat la majoritatea subiecţilor în timp în condiţiile continuării tratamentului. Se va supraveghea greutatea pacientului. – O evaluare a profilului beneficiu/risc se va efectua înainte de iniţierea tratamentului cu fenfluramină la pacienţii cu antecedente de anorexie nervoasă sau bulimie nervoasă. 3. Somnolenţă - Fenfluramina poate provoca somnolenţă. Alţi depresori ai sistemului nervos central, inclusiv alcoolul, ar putea potenţa somnolenţa indusă de fenfluramină. 4. Comportament şi ideaţie suicidare - Fenfluramina a demonstrat un risc uşor crescut de comportament şi ideaţie suicidare. Pacienţii şi îngrijitorii pacienţilor trebuie sfătuiţi să se adreseze imediat medicului dacă apar semne de ideaţie suicidară sau comportament suicidar. 5. Sindrom serotoninergic - Poate apărea, mai ales în condiţiile utilizării concomitente a altor agenţi serotoninergici (ISRS, ISRN, antidepresive triciclice sau triptani), a unor agenţi care afectează metabolizarea serotoninei, cum ar fi IMAO, sau a unor antipsihotice. Se recomandă observarea cu atenţie a pacientului, în special la momentul iniţierii tratamentului şi al creşterii dozei. Dacă se suspectează sindromul serotoninergic, trebuie luată în considerare reducerea dozei sau întreruperea tratamentului cu Fenfluraminum şi/sau alţi agenţi serotoninergici. 6. Creşterea frecvenţei crizelor convulsive - Poate necesita ajustarea dozei de fenfluramină şi/sau a medicamentelor antiepileptice utilizate concomitent sau întreruperea utilizării fenfluraminei, în cazul în care profilul beneficiu/risc este negativ. 7. Ciproheptadina - Ciproheptadina poate reduce eficacitatea fenfluraminei. În cazul în care se asociază ciproheptadina la tratamentul cu fenfluramină, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru a depista agravarea crizelor convulsive. 8. Glaucom - Fenfluramina poate provoca midriază şi poate accelera instalarea glaucomului cu unghi închis. Se întrerupe tratamentul la pacienţii cu o reducere acută a acuităţii vizuale. Se are în vedere întreruperea tratamentului în cazul apariţiei durerii oculare care nu poate fi atribuită altei etiologii. 9. Excipienţi Fenfluraminum conţine parahidroxibenzoat de etil sodic (E 215) şi parahidroxibenzoat de metil sodic (E 219) care pot provoca reacţii alergice (posibil întârziate), dioxid de sulf (E 220) care poate provoca în cazuri rare reacţii de hipersensibilitate şi bronhospasm. Pacienţii cu sindrom de malabsorbţie a glucozei şi galactozei nu trebuie să ia acest medicament. VI. Monitorizarea tratamentului Ecocardiograma se va efectua la fiecare 6 luni pe durata primilor 2 ani de tratament, iar ulterior anual. Greutatea pacientului trebuie monitorizată, fenfluramina putând provoca scăderea apetitului şi scăderea în greutate. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice - Scăderea frecvenţei crizelor VII. Criterii de întrerupere 1. O probabilitate mare de apariţie a hipertensiunii arteriale pulmonare, indicată de ecocardiograma, aşa cum este definită de ghidurile ESC şi ERS recomandă oprirea tratamentului cu fenfluramină 2. Valvulopatiile cardiace 3. Sindromul serotoninergic 4. Reducerea acută a acuităţii vizuale 5. Glaucom cu unghi închis VIII. Prescriptori Medici cu specialităţile: neurologie pediatrica, neurologie adulţi. Program de Acces Controlat – Fenfluraminum se prescrie şi se eliberează în conformitate cu prevederile prezentului protocol, a reglementărilor legale în vigoare privind prescrierea şi eliberarea medicamentelor în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi în conformitate cu Programul de Acces Controlat (PAC), conceput pentru: 1. prevenirea utilizării off-label în managementul greutăţii la pacienţii obezi; 2. asigurarea că medicii prescriptori sunt informaţi cu privire la necesitatea monitorizării cardiace periodice a pacienţilor trataţi cu Fenfluraminum. – Toţi medicii prescriptori, indiferent dacă activează în ambulatoriu sau în spital, vor putea prescrie Fenfluraminum numai după obţinerea ID-ului PAC prin accesarea Programului de Acces Controlat (PAC). – Farmaciile nu vor deţine stoc de Fenfluraminum. Comenzile vor fi procesate exclusiv pe baza prescripţiilor medicale electronice care vor fi însoţite de documentul ce conţine ID-ul PAC. – Toate informaţiile suplimentare sunt afişate pe site ANMDM: https://www.anm.ro/fintepla-fenfluramina/" 30. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 392 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 393 cod (N07XX18): DCI VUTRISIRANUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 393 cod (N07XX18): DCI VUTRISIRANUM BOALA: Amiloidoza mediată de transtiretină (amiloidoza hATTR) ● Aceasta este o boală multisistemică rară care apare la adulţi, din cauze ereditare, autosomal dominant, progresivă, care pune viaţa în pericol, cauzată de mutaţii ale codificării genei transtiretina. ● Patogeneza amiloidozei mediată de transtiretină constă în mutaţii autosomal dominante în gena care codifică transtiretina (TTR), o proteină formată din 127 aminoacizi, produsă preponderent de hepatocite, cu o fracţie minimă produsă de plexul coroid şi retina. Transtiretina este o proteină plasmatică tetramerică, transportoare pentru tiroxină şi vitamina A. ● Amiloidoza hATTR este o boală progresivă şi cu evoluţie fatală, cu o multitudine de simptome, care se poate manifesta prin neuropatie periferică (senzorială şi motorie), neuropatie autonomă şi/sau cardiomiopatie. Polineuropatia datorată amiloidozei TTR este o neuropatie degenerativă, axonală, progresivă. Vârsta de debut a simptomatologiei variază între a doua şi a noua decadă a vieţii. ● Speranţa de viaţă este de obicei între 3 şi 15 ani de la debutul simptomelor, în funcţie de mutaţia TTR şi tabloul clinic. Pacienţii cu afectare cardiacă au, de obicei, o speranţă de viaţă mai scurtă, în timp ce prognosticul este variabil în cazul pacienţilor cu polineuropatie. I. Indicaţia terapeutică: ● Vutrisiranum este indicat pentru tratamentul amiloidozei ereditare mediate de transtiretină (amiloidoză hATTR) la pacienţii adulţi cu polineuropatie stadiul 1 sau 2. ● Vutrisiranum este un acid ribonucleic dublu catenar cu interferenţă redusă (siRNA) stabilizat chimic, care ţinteşte în mod specific ARN-ul mesager (ARNm) al transtiretinei variante şi de tip sălbatic (TTR) şi care este legat covalent de un ligand care conţine trei resturi de N- acetilgalactozamină (GalNAc), pentru a permite livrarea siRNA către hepatocite. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament II.1. Criterii de includere în tratament Iniţierea tratamentului cu VUTRISIRANUM se va face după stabilirea cu certitudine a diagnosticului în centre cu expertiza în managementul amiloidozei hATTR (neurologie sau/si hematologie), prin examen clinic si de laborator (examenul neuroelectrofiziologic efectuat de către un medic neurolog care are competenta oficiala în acest domeniu de explorări, este obligatoriu) II.2. Criterii de excludere - Hipersensibilitate severă (de exemplu, anafilaxie) la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii – Siguranţa şi eficacitatea Vutrisiranum la copii şi adolescenţi cu vârsta < 18 ani nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date. III. Tratament - Doze, condiţiile de scădere a dozelor: Doza recomandată de Vutrisiranum este de 25 mg, administrată sub forma unei injecţii subcutanate la interval de 3 luni. La pacienţii trataţi cu Vutrisiranum se recomandă suplimentarea vitaminei A cu aproximativ, dar nu mai mult de 2500 UI până la 3000 UI vitamina A pe zi. Decizia de a continua tratamentul la pacienţii a căror boală progresează la neuropatie stadiul 3 trebuie luată exclusiv de medic, în funcţie de evaluarea privind beneficiile şi riscurile generale. Doză omisă În cazul în care se omite o doză, Vutrisiranum trebuie administrat imediat ce este posibil. Dozele trebuie administrate la interval de 3 luni, luând în calcul doza utilizată cel mai recent. Mod de administrare Vutrisiranum este destinat exclusiv administrării subcutanate. Vutrisiranum poate fi administrat de către un profesionist din domeniul sănătăţii, pacient sau îngrijitor. Pacienţii sau îngrijitorii pot injecta Vutrisiranum după ce un profesionist din domeniul sănătăţii i-a instruit cu privire la tehnica adecvată de injectare subcutanată. Acest medicament este gata de utilizare şi exclusiv pentru o singură utilizare. Înainte de administrare, dacă a fost depozitată la rece, seringa preumplută trebuie lăsată să se încălzească, lăsând cutia la temperatura camerei, timp de aproximativ 30 de minute. - Injecţia subcutanată trebuie administrată în unul din următoarele locuri: abdomen, coapse sau partea superioară a braţului. Dacă se efectuează în partea superioară a braţului, injecţia trebuie administrată de către un profesionist din domeniul sănătăţii sau de către un îngrijitor. Vutrisiranum nu trebuie injectat în ţesut cicatricial sau în zone înroşite, inflamate sau tumefiate. – Dacă se injectează în abdomen, zona din jurul ombilicului trebuie evitată. Durata tratamentului: – Tratamentul continuă la pacienţii cu indicaţia terapeutică până la toxicitate semnificativă sau retragerea consimţământului; IV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) - Cel puţin la 6 luni, medicul din teritoriu va trimite pacientul la control periodic pentru monitorizare clinica (si, după caz si de de laborator), în clinica universitară unde s-a iniţiat acest tip de tratament. – Reducând concentraţiile serice de proteină transtiretină (TTR), tratamentul cu Vutrisiranum determină o scădere a valorilor serice de vitamina A (retinol). Valorile serice de vitamina A sub limita inferioară a valorilor normale trebuie corectate şi orice semne sau simptome oculare determinate de deficitul de vitamina A trebuie evaluate înainte de iniţierea tratamentului cu Vutrisiranum. – În timpul primelor 60 de zile de sarcină, atât valorile prea mari cât şi cele prea mici de vitamina A pot fi asociate cu un risc crescut de malformaţii fetale. Prin urmare, trebuie exclusă sarcina înainte de a iniţia terapia cu Vutrisiranum, iar femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace. V. Criterii de întrerupere a tratamentului (temporar/definitiv la latitudinea medicului curant): - trebuie exclusă sarcina înainte de a iniţia terapia cu Vutrisiranum, iar femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace. Dacă o femeie are intenţia de a rămâne gravidă, administrarea Vutrisiranum şi suplimentarea vitaminei A trebuie întrerupte şi valorile serice de vitamina A trebuie monitorizate şi readuse la valorile normale, înainte de a se încerca conceperea. Valorile serice de vitamina A pot rămâne reduse timp de peste 12 luni de la administrarea ultimei doze de Vutrisiranum. – În eventualitatea unei sarcini neplanificate, terapia cu Vutrisiranum trebuie întreruptă. Nu se pot face recomandări privind continuarea sau întreruperea suplimentării vitaminei A în timpul primului trimestru al unei sarcini neplanificate. Dacă se continuă suplimentarea vitaminei A, doza zilnică nu trebuie să depăşească 3000 UI pe zi, din cauza lipsei de date care să justifice dozele mai mari. Prin urmare, suplimentarea vitaminei A cu doze de 2500 UI până la 3000 UI pe zi trebuie reluată în al doilea şi al treilea trimestru, dacă valorile serice ale vitaminei A nu au revenit încă la normal, din cauza riscului crescut de deficit de vitamina A în trimestrul al treilea. – Dacă gravida continuă terapia cu Vutrisiranum, nu se cunoaşte dacă suplimentarea vitaminei A în cursul sarcinii este suficientă pentru a contracara deficitul de vitamina A. Cu toate acestea, este puţin probabil ca creşterea suplimentării vitaminei A cu doze de peste 3000 UI pe zi în timpul sarcinii să corecteze concentraţiile plasmatice de retinol, din cauza mecanismului de acţiune al Vutrisiranum şi poate fi nocivă pentru mamă şi făt. VI. Prescriptori Tratamentul trebuie iniţiat sub supravegherea unui medic cu experienţă în abordarea terapeutică a amiloidozei, într-o clinica universitară de Neurologie si/sau Hematologie, de către un medic neurolog sau hematolog." 31. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 393 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 394 cod (R03DX11): DCI TEZEPELUMABUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 394 cod (R03DX11): DCI TEZEPELUMABUM I. Indicaţia terapeutică Tezepelumab este indicat ca terapie adăugată de întreţinere la adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste, cu astm sever care este inadecvat controlat prin administrarea unor doze mari de corticosteroizi inhalatori plus un alt medicament utilizat ca tratament de întreţinere. II. Criterii pentru includerea unui pacient în tratament 1. Criterii de includere: - Vârsta 12 ani sau peste (adolescenţi şi adulţi) – Diagnostic de astm sever conform recomandărilor Strategiei Globale pentru Managementul şi Prevenirea Astmului (GINA) – Management al astmului prescris de către medicul specialist, cu durată de urmărire de minimum 6 luni, care să includă: ● tratament cu corticosteroizi în doză mare conform recomandărilor GINA (Anexa 1), în asociere cu beta-2 agonişti cu durată lungă de acţiune, cu tehnică inhalatorie şi aderenţă la tratament confirmată de medicul curant ● managementul corect al comorbidităţilor (rinosinuzită cronică, reflux gastroesofagian, tulburări psihice, etc) şi al altor condiţii (fumatul de ţigarete sau vaping) – Lipsa de control al astmului definită printr-unul din criteriile de mai jos: ● 3 sau mai multe exacerbări ale astmului în anul anterior ● necesitatea tratamentului cronic continuu sau intermitent cu corticosteroid oral pentru ameliorarea sau menţinerea controlului astmului 2. Criterii de excludere: - Hipersensibilitate/intoleranţă la tezepelumab sau la unul din excipienţi III. Tratament 1. Posologie Doza recomandată este 210 mg tezepelumab administrată prin injecţie subcutanată la fiecare 4 săptămâni. Nu este necesară ajustarea dozei în funcţie de vârstă sau de prezenţa insuficienţei hepatice sau renale. 2. Doza omisă Dacă este omisă administrarea unei doze, aceasta trebuie administrată cât mai curând posibil. Ulterior, pacientul poate relua administrarea dozei în ziua planificată de administrare. Dacă nu s-a observat că s-a omis doza până când a venit timpul pentru următoarea doză, atunci se administrează conform schemei. Nu trebuie administrată o doză dublă. 3. Durata terapiei Tezepelumab este indicat pentru tratamentul de lungă durată. Decizia de a continua tratamentul trebuie luată cel puţin anual, în funcţie de nivelul de control al astmului (vezi monitorizare) 4. Mod de administrare Tezepelumab se administrează sub formă de injecţie subcutanată. Un pacient îşi poate administra singur injecţia sau persoana care îngrijeşte pacientul poate administra acest medicament după ce a fost instruit(ă) în legătură cu tehnica de injectare subcutanată. Pacienţilor şi/sau persoanelor care îngrijesc pacienţii trebuie să li se asigure o instruire adecvată privind pregătirea şi administrarea Tezepelumab înainte de utilizare. Tezepelumab trebuie injectat în coapsă sau în abdomen, cu excepţia unei zone circulare cu o rază de 5 cm situată periombilical. Dacă un profesionist din domeniul sănătăţii sau o persoană care îngrijeşte pacientul administrează injecţia, poate fi utilizată şi partea superioară a braţului. Pacientul nu trebuie să îşi autoadministreze injecţia în braţ. Nu trebuie administrat prin injectare în zone cu tegument sensibil, cu contuzii, care prezintă eritem sau induraţii. Se recomandă alternarea locului de administrare la fiecare injectare. 5. Reacţii adverse Reacţiile adverse frecvente (1-10%) observate în studiile clinice au fost: artralgia, faringita, erupţie cutanată tranzitorie şi reacţie la locul de injectare (eritem, edem şi/sau durere). Reacţiile de hipersensibilitate (de exemplu, anafilaxie, erupţie cutanată tranzitorie) pot să apară după administrarea tezepelumab. Aceste reacţii pot să apară la câteva ore de la administrare, dar în unele cazuri au un debut întârziat (adică în câteva zile). În cazul apariţiei unei reacţii de hipersensibilitate grave (de exemplu, anafilaxie), administrarea tezepelumab trebuie întreruptă imediat şi trebuie iniţiat un tratament adecvat. 6. Atenţionări şi precauţii de utilizare a) Corticosteroizi. Nu se recomandă întreruperea bruscă a tratamentului cu corticosteroizi după iniţierea tratamentului. Scăderea dozelor de corticosteroizi, dacă este cazul, trebuie să fie treptată şi efectuată sub supravegherea unui medic. b) Exacerbările astmatice pot apărea sub tratamentul cu tezepelumab. Ele vor fi tratate conform recomandărilor obişnuite şi nu necesită întreruperea tratamentului cu tezepelumab. Tezepelumab nu trebuie utilizat pentru tratamentul exacerbărilor acute ale astmului. c) Infecţii grave. Blocarea limfopoietinei stromale timice (TSLP) poate creşte, teoretic, riscul de infecţii grave. În studiile controlate cu placebo, nu a fost observată nicio creştere a numărului de cazuri de infecţii grave cu tezepelumab. Ca o măsură de precauţie totuşi, pacienţii cu infecţii grave preexistente trebuie să fie trataţi înainte de iniţierea tratamentului cu tezepelumab. Dacă pacienţii dezvoltă o infecţie gravă în timpul tratamentului cu tezepelumab, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până la vindecarea infecţiei. d) Evenimente cardiace grave. Într-un studiu clinic pe termen lung s-a observat un dezechilibru numeric al evenimentelor adverse cardiace grave la pacienţii trataţi cu tezepelumab, comparativ cu placebo. Nu a fost stabilită nicio relaţie de cauzalitate între tezepelumab şi aceste evenimente şi nu a fost identificată o populaţie de pacienţi cu risc de apariţie a acestor evenimente. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la semnele sau simptomele care sugerează un eveniment cardiac (de exemplu, durere toracică, dispnee, stare generală alterată, senzaţie de ameţeală sau leşin) şi să solicite imediat asistenţă medicală dacă apar astfel de simptome. Dacă pacienţii dezvoltă un eveniment cardiac grav în timpul tratamentului cu tezepelumab, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până când evenimentul acut se stabilizează. În prezent, nu există date privind reînceperea tratamentului la pacienţii care dezvoltă un eveniment cardiac grav sau o infecţie gravă. e) Infecţie parazitară (helmintică) Limfopoietina stromală timică (TSLP) poate fi implicată în răspunsul imunologic la unele infecţii helmintice. Pacienţii cu infecţii helmintice preexistente trebuie să fie trataţi înainte de iniţierea tratamentului cu tezepelumab. Dacă pacienţii se infectează în timpul tratamentului şi nu răspund la tratamentul antihelmintic, terapia cu tezepelumab trebuie întreruptă până la vindecarea infecţiei. f) Sarcina Nu există date sau există date limitate (mai puţin de 300 de cazuri de expunere în timpul sarcinii) privind utilizarea tezepelumab la femeile gravide. Studiile la animale nu indică efecte nocive directe sau indirecte în ceea ce priveşte toxicitatea asupra reproducerii. Anticorpii umani de tip IgG, cum este tezepelumab, sunt transportaţi prin bariera placentară; prin urmare, tezepelumab poate fi transmis de la mamă la fătul în curs de dezvoltare. Ca măsură de precauţie, este de preferat să se evite utilizarea tezepelumab în timpul sarcinii, cu excepţia cazului în care beneficiul anticipat pentru mamă este mai mare decât orice risc posibil pentru făt. g) Alăptarea Nu se cunoaşte dacă tezepelumab este excretat în lapte la om. Se ştie că IgG umane sunt excretate în laptele matern în primele zile după naştere şi scade la scurt timp după aceea, ajungând la concentraţii mici; în consecinţă, nu poate fi exclus un risc pentru sugarul alăptat în această perioadă scurtă. Pentru această perioadă specifică, trebuie luată o decizie de oprire/întrerupere a tratamentului cu tezepelumab, ţinând cont de beneficiul alăptării pentru sugar şi de beneficiul tratamentului pentru femeie. Ulterior, tezepelumab poate fi utilizat în timpul alăptării dacă este necesar din punct de vedere clinic. IV. Monitorizarea tratamentului Evaluarea pacientului de către medicul specialist curant se face iniţial la 4 luni de la debutul tratamentului prin următorii parametri, prin comparaţie cu valorile preexistente tratamentului cu tezepelumab: - Controlul simptomelor astmului printr-un chestionar ACT sau ACQ (vezi anexă) – Frecvenţa exacerbărilor astmatice severe – Funcţia pulmonară (spirometrie) Răspunsul favorabil complet constă în (toate criteriile): - creşterea scorului ACT cu minim 3 puncte sau a scorului ACQ-6 cu minim 0,5 – absenţa exacerbărilor severe în ultimele 4 luni – ameliorarea sau menţinerea funcţiei pulmonare Răspunsul favorabil parţial constă în prezenţa unui singur criteriu din cele de mai sus Răspunsul nefavorabil constă în absenţa tuturor criteriilor de mai sus şi se poate asocia chiar şi cu agravarea bolii. Tratamentul va fi continuat doar la pacienţii cu răspuns favorabil (complet sau parţial). Monitorizarea eficienţei tratamentului folosind criteriile de mai sus va fi efectuată cel puţin semestrial,ideal la fiecare 3 luni. V. Criterii pentru întreruperea tratamentului - Decizia unilaterală a pacientului de a întrerupe tratamentul, contrar indicaţiei medicale – Decizia medicului curant de a întrerupe tratamentul în cazul unui efect absent (răspuns nefavorabil) sau considerat insuficient de către medicul curant, sau în cazul unor efecte adverse sau intoleranţă la medicament VI. Prescriptori Medici din specialităţile pneumologie, alergologie şi imunologie clinică, pneumologie pediatrică, pediatrie ANEXA 1 1. Dozele zilnice mici, medii şi mari de corticosteroizi inhalatori (conform GINA)
┌──────────────────────────────────────┐
│Adulţi şi adolescenţi (≥ 12 ani) │
├──────────────────────┬───────────────┤
│ │Doza zilnică │
│Medicament │măsurată (mcg) │
│ ├────┬─────┬────┤
│ │Mică│Medie│Mare│
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Beclometazonă │200 │ │ │
│dipropionat (pMDI, │- │500 -│≥ │
│particule standard, │500 │1000 │1000│
│HFA) │ │ │ │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Beclometazonă │100 │200 -│≥ │
│dipropionat (pMDI, │- │400 │400 │
│particule fine, HFA) │200 │ │ │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│ │200 │400 -│≥ │
│Budesonidă (DPI) │- │800 │800 │
│ │400 │ │ │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Ciclesonidă (pMDI, │80 -│160 -│≥ │
│particule fine, HFA) │160 │320 │320 │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Fluticazonă furoat │100 │n/a │200 │
│(DPI) │ │ │ │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Fluticazonă propionat │ │ │ │
│(DPI sau pMDI, │100 │250 -│≥ │
│particule standard, │-250│500 │500 │
│HFA) │ │ │ │
├──────────────────────┼────┼─────┼────┤
│Mometazonă furoat │100 │200 -│≥ │
│(pMDI, particule │- │400 │400 │
│standard, HFA) │200 │ │ │
├──────────────────────┼────┴─────┴────┤
│Mometazonă furoat │depinde de │
│(DPI) │dispozitiv │
└──────────────────────┴───────────────┘
2. Chestionare folosite pentru măsurarea controlului astmului a. Testul de Control al Astmului (Asthma Control Test, ACT^TM)
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│1. În ultimele 4 săptămâni, cât de mult timp v-a │
│împiedicat astmul să faceţi la fel de multe lucruri│
│ca de obicei la serviciu, la scoală sau acasă? │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│Tot │Majoritatea│O parte │Puţin │Niciodată│
│timpul │timpului │din timp │timp │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │
├─────────┴───────────┴─────────┴─────────┼─────────┤
│2. În ultimele 4 săptămâni, cât de des │ │
│aţi avut dificultăţi de respiraţie? │ │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┼─────────┤
│ │ │ │O dată │ │
│Mai mult │O dată pe │De 3 - 6 │sau de │ │
│de o dată│zi │ori pe │două ori │Deloc │
│pe zi │ │săptămână│pe │ │
│ │ │ │săptămână│ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │
├─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┤
│3. În ultimele 4 săptămâni, cât de des v-aţi trezit│
│în timpul nopţii sau mai devreme decât de obicei │
│dimineaţa, din cauza simptomelor astmului dvs. │
│(respiraţie şuierătoare, tuse, respiraţie dificilă,│
│apăsare sau durere în piept)? │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│4 sau mai│2-3 nopţi │ │O dată │ │
│multe │pe │O dată pe│sau de │Deloc │
│nopţi pe │săptămână │săptămână│două ori │ │
│săptămână│ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │
├─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┤
│4. În ultimele 4 săptămâni, cât de des aţi utilizat│
│medicaţia de criză, prin inhalator sau nebulizator │
│(de exemplu Salbutamol, Ventolin (R), Seretide (R),│
│Berotec (R) sau Becotide (R))? │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│De 3 sau │ │De 2 sau │O dată pe│ │
│mai multe│De 1 sau 2 │3 ori pe │săptămână│Deloc │
│ori pe zi│ori pe zi │săptămână│sau mai │ │
│ │ │ │puţin │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │
├─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┤
│5. Cum aţi evalua controlul pe care l-aţi avut │
│asupra astmului dvs. în ultimele 4 săptămâni? │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│Nu a fost│Slab │Oarecum │Bine │Controlat│
│controlat│controlat │controlat│controlat│pe deplin│
│deloc │ │ │ │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │
└─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
Scorul este calculat prin însumarea scorurilor pentru fiecare dintre cele 5 întrebări., fiind astfel între 5 şi 25 de puncte. Un scor mai mic de 20 de puncte este considerat astm necontrolat. b. Chestionarul de Control al Astmului (ACQ-6(R))
┌─────────────────────────┬─┬──────────┐
│ │0│Niciodată │
│ ├─┼──────────┤
│ │1│Rareori │
│ ├─┼──────────┤
│ │2│De puţine │
│ │ │ori │
│ ├─┼──────────┤
│ │3│De câteva │
│1. În ultimele 7 zile, │ │ori │
│cât de des v-aţi trezit, ├─┼──────────┤
│în medie, noaptea, din │4│De multe │
│cauza astmului? │ │ori │
│ ├─┼──────────┤
│ │5│De foarte │
│ │ │multe ori │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Nu am │
│ │ │putut să │
│ │6│dorm din │
│ │ │cauza │
│ │ │astmului │
├─────────────────────────┼─┼──────────┤
│ │0│Nu am avut│
│ │ │simptome │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Simptome │
│ │1│foarte │
│ │ │slabe │
│ ├─┼──────────┤
│ │2│Simptome │
│ │ │slabe │
│2. În ultimele 7 zile, ├─┼──────────┤
│cât de grave au fost, în │3│Simptome │
│medie, simptomele dvs. de│ │moderate │
│astm, când v-aţi trezit ├─┼──────────┤
│dimineaţa? │ │Simptome │
│ │4│destul de │
│ │ │grave │
│ ├─┼──────────┤
│ │5│Simptome │
│ │ │grave │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Simptome │
│ │6│foarte │
│ │ │grave │
├─────────────────────────┼─┼──────────┤
│ │0│Deloc │
│ │ │limitat/ă │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Foarte │
│ │1│puţin │
│ │ │limitat/ă │
│ ├─┼──────────┤
│ │2│Puţin │
│3. În ultimele 7 zile, │ │limitat/ă │
│cât de limitat/ă aţi ├─┼──────────┤
│fost, în general, în │3│Moderat │
│activităţile dvs. din │ │limitat/ă │
│cauza astmului? ├─┼──────────┤
│ │4│Foarte │
│ │ │limitat/ă │
│ ├─┼──────────┤
│ │5│Extrem de │
│ │ │limitat/ă │
│ ├─┼──────────┤
│ │6│Total │
│ │ │limitat/ă │
├─────────────────────────┼─┼──────────┤
│ │0│Deloc │
│ ├─┼──────────┤
│ │1│Foarte │
│ │ │puţină │
│ ├─┼──────────┤
│ │2│Puţină │
│4. În ultimele 7 zile, ├─┼──────────┤
│câtă lipsă de aer aţi │3│Moderată │
│simţit, în general, din ├─┼──────────┤
│cauza astmului? │4│Destul de │
│ │ │multă │
│ ├─┼──────────┤
│ │5│Multă │
│ ├─┼──────────┤
│ │6│Foarte │
│ │ │multă │
├─────────────────────────┼─┼──────────┤
│ │0│Niciodată │
│ ├─┼──────────┤
│ │1│Rareori │
│ ├─┼──────────┤
│ │2│Puţin timp│
│ ├─┼──────────┤
│5. În ultimele 7 zile, │ │O perioadă│
│cât timp aţi avut, în │3│moderată │
│general, un hârâit în │ │de timp │
│piept? ├─┼──────────┤
│ │4│Mult timp │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Cea mai │
│ │5│mare parte│
│ │ │din timp │
│ ├─┼──────────┤
│ │6│Tot timpul│
├─────────────────────────┼─┼──────────┤
│ │0│Deloc │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │1-2 pufuri│
│ │ │/inhalaţii│
│ │1│în cele │
│ │ │mai multe │
│ │ │zile │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │3-4 pufuri│
│ │ │/inhalaţii│
│ │2│în cele │
│ │ │mai multe │
│ │ │zile │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │5-8 pufuri│
│6. În ultimele 7 zile, │ │/inhalaţii│
│câte pufuri/inhalaţii cu │3│în cele │
│bronhodilatator cu │ │mai multe │
│acţiune pe termen scurt │ │zile │
│(ex. Ventolin/Bricanyl) ├─┼──────────┤
│aţi folosit, în medie, în│ │9-12 │
│fiecare zi? │ │pufuri/ │
│(Dacă nu sunteţi sigur/ă │4│inhalaţii │
│cum să răspundeţi la │ │în cele │
│această întrebare, vă │ │mai multe │
│rugăm să cereţi ajutor) │ │zile │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │13-16 │
│ │ │pufuri/ │
│ │5│inhalaţii │
│ │ │în cele │
│ │ │mai multe │
│ │ │zile │
│ ├─┼──────────┤
│ │ │Mai mult │
│ │ │de 16 │
│ │ │pufuri/ │
│ │6│inhalaţii │
│ │ │în cele │
│ │ │mai multe │
│ │ │zile │
└─────────────────────────┴─┴──────────┘
Scorul total este calculat prin media scorurilor individuale la cele 6 întrebări. Interpretare: 0.0-0.75 - total controlat 0.75-1.5 - parţial controlat > 1.5 - necontrolat" 32. La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziţiei cu nr. 394 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 395 cod (S01LA09): DCI FARICIMABUM cu următorul cuprins: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 395 cod (S01LA09): DCI FARICIMABUM I. Indicaţii (fac obiectul unui contract cost volum) Faricimab este indicat la pacienţii adulţi cu diagnostic de: a) degenerescenţă maculară legată de vârsta- forma neovasculară/umedă (DMLVn), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 414 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.) b) afectare a acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD), exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, se codifică la prescriere prin codul 417 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). II. Criterii de includere în tratament - Pacienţii cu degenerescenţă maculară legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă); – Pacienţii cu afectarea acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic III. Criterii de Excludere - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului. – Pacienţi cu infecţii oculare sau perioculare active sau suspectate. – Pacienţi cu inflamaţie intraoculară activă. IV. Tratament Doze şi mod de administrare Faricimab se administrează numai sub formă de injecţii intravitreene şi numai de către un medic oftalmolog cu experienţă în administrarea injecţiilor intravitreene. a. Degenerescenţa maculară legată de vârstă (DMLV) forma neovasculară (umedă) Doza recomandată de Faricimab este de 6 mg echivalent cu 0,05 ml soluţie. Tratamentul este iniţiat cu o injecţie o dată pe lună pentru trei administrări consecutive (primele 3 doze administrându-se la interval de 4 săptămâni). La 16 şi/sau 20 de săptămâni de la iniţierea tratamentul, pe baza evaluării de către medic a rezultatelor funcţiei vizuale şi/sau modificărilor anatomice ale fiecărui pacient tratamentul este personalizat printr-o strategie de extindere progresivă a intervalelor dintre administrări. - La pacienţii fără activitate a bolii, trebuie luată în considerare administrarea faricimab la interval de 16 săptămâni (4 luni) – La pacienţii cu activitate a bolii, trebuie luat în considerare tratamentul la interval de 8 săptămâni (2 luni) sau 12 săptămâni (3 luni) – În cazul modificării rezultatelor funcţiei vizuale şi/sau modificărilor anatomice, intervalul dintre administrările tratamentului se va ajusta corespunzător şi trebuie implementată o reducere a intervalului, dacă rezultatele vizuale şi/sau anatomice se înrăutăţesc – Nu au fost studiate intervalele de tratament mai scurte de 8 săptămâni între injecţii b. Afectare a acuităţii vizuale determinată de edemul macular diabetic (EMD) Doza recomandată este de 6 mg (0,05 ml soluţie), administrată prin injectare intravitreană la fiecare 4 săptămâni (lunar); pot fi necesare 3 sau mai multe injecţii lunare consecutive. Ulterior, tratamentul este personalizat printr-o strategie de extindere progresivă a intervalelor dintre administrări. - Pe baza evaluării de către medic a rezultatelor funcţiei vizuale şi/sau modificărilor anatomice ale fiecărui pacient, intervalul dintre administrări poate fi extins prin creşteri treptate de până la 4 săptămâni – În cazul modificării rezultatelor vizuale şi/sau anatomice, intervalul dintre administrările tratamentului se va ajusta corespunzător şi trebuie implementată o reducere a intervalului, dacă rezultatele vizuale şi/sau anatomice se înrăutăţesc – Nu au fost studiate intervalele de tratament mai scurte de 4 săptămâni şi nu mai mult de 4 luni între injecţii. Mod de administrare Seringa preumplută trebuie verificată vizual înainte de administrare pentru detectarea eventualelor particule şi modificări de culoare şi dacă acestea sunt prezente, seringa preumplută nu trebuie utilizată. Fiecare seringă preumplută se utilizează exclusiv pentru tratamentul unui singur ochi. Seringa preumplută conţine un surplus de soluţie. Volumul în exces trebuie eliminat înainte de injectarea dozei recomandate. Injectarea întregului volum al seringii preumplute poate duce la supradozaj. Pentru a elimina bulele de aer din seringă împreună cu volumul în exces de medicament, se va împinge lent tija pistonului până când marginea inferioară a acoperişului dopului din cauciuc să se alinieze cu gradaţia pentru doza de 0,05 ml. Acul pentru injectare dotat cu filtru (inclus în ambalaj) trebuie introdus la 3,5 - 4,0 mm în spatele limbului, în cavitatea vitreeana, în direcţia centrului globului ocular, evitându-se meridianul orizontal. Volumul de 0,05 ml se va injecta apoi lent; pentru injecţiile ulterioare se va utiliza o altă zonă sclerală. După injectare, orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. Durata tratamentului: Acest medicament este indicat pentru tratamentul pe termen lung. IV. Monitorizarea tratamentului În perioada imediat ulterioară injectării intravitreene, pacienţii trebuie monitorizaţi adecvat pentru o eventuală creştere a presiunii intraoculare. După injectarea intravitreană, pacienţii trebuie instruiţi să raporteze fără întârziere orice simptome sugestive de endoftalmită/inflamaţie oculară (de exemplu, pierdere a vederii, durere oculară, roşeaţă oculară, fotofobie, vedere înceţoşată). Nu este necesară monitorizarea între administrări. Monitorizarea activităţii bolii poate include examen clinic, teste funcţionale sau tehnici imagistice (ex. tomografie în coerenţă optică sau angiofluorografie). V. Criterii pentru întreruperea tratamentului În administrarea de tratamente intravitreene cu medicamente anti-VEGF, administrarea dozei trebuie întreruptă în cazul pacienţilor: - Cu dezlipiri regmatogene de retină, perforaţii maculare în stadiul 3 sau 4, ruptură de retină. Tratamentul nu trebuie reluat decât după remedierea adecvată a acestora. – Cu scăderi ale Acuităţii Vizuale Optim Corectate (AVOC) de ≥ 30 litere, comparativ cu ultima evaluare a acuităţii vizuale, corelate cu tratamentul. Tratamentul nu trebuie reluat mai devreme de momentul programat pentru administrarea dozei următoare. – Cu presiuni intraoculare de ≥ 30 mmHg. – Ce prezintă hemoragie subretiniană implicând centrul foveei sau dacă dimensiunea hemoragiei este ≥ 50% din aria leziunii totale. – Care sunt planificaţi pentru efectuarea a unei intervenţii chirurgicale intraoculare cu 28 de zile înainte sau în următoarele 28 de zile – Dacă rezultatele vizuale şi/sau anatomice indică faptul că pacientul nu obţine niciun beneficiu prin continuarea tratamentului, administrarea trebuie întreruptă. Omiterea sau întârzierea administrării dozelor În cazul omiterii sau administrării cu întârziere a unei doze, pacientul trebuie să fie reevaluat de medic la următoarea vizită disponibilă şi să continue administrarea în funcţie de decizia medicului. Grupe speciale de pacienţi Nu este necesară ajustarea dozelor la vârstnici, pacienţi cu insuficienta renală/hepatică. Există doar o experienţă limitată în tratamentul pacienţilor: - cu DMLV, forma neovasculară (umedă) şi OVR cu vârsta ≥ 85 ani – cu EMD cu diabet tip 1 a căror valori HbA1c sunt de peste 10% – cu retinopatie diabetică (RD) proliferativă cu risc crescut – cu hipertensiune arterială (≥ 140/90 mmHg) şi boală vasculară, la care se menţin intervale mai scurte de 8 săptămâni între administrări (Q8W) – cu DMLV forma neovasculară (umedă), EMD şi OVR cu infecţii sistemice active. Femeile cu potenţial fertil trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace pe durata tratamentului şi timp de cel puţin 3 luni după ultima injecţie intravitreană cu faricimab. Faricimab nu trebuie utilizat pe perioada sarcinii şi alăptării cu excepţia cazului în care beneficiul potenţial al tratamentului depăşeşte posibilul risc pentru făt. Efecte secundare Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate au fost cataracta (10%), hemoragia conjunctivală (7%), dezlipirea de corp vitros (4%), creşterea PIO (4%), flocoanele intravitreene (4%), durerea oculară (3%) şi ruptura epiteliului pigmentar al retinei (doar DMLV forma neovasculară (umedă)) (3%). Cele mai grave reacţii adverse au fost uveita (0,5%), endoftalmita (0,4%), vitrita (0,4%), ruptura de retină (0,2%), dzlipiere regmatogenă a retinei (0,1%) şi cataracta traumatică (< 0,1%). VI. Prescriptori Tratamentul se iniţiază şi se continuă de către medicul din specialitatea de oftalmologie." 33. La anexa nr. 2, în tabel, poziţiile 16, 17 şi 27 se modifică şi vor avea următorul cuprins: "
┌───┬───────────┬──────────────────────┐
│NR.│Cod │DENUMIRE │
│ │Protocol │ │
├───┼───────────┼──────────────────────┤
│ │ │ARTRITA PSORIAZICĂ - │
│ │ │AGENŢI BIOLOGICI: │
│ │ │ADALIMUMABUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │CERTOLIZUMABUM**1), │
│ │ │ETANERCEPTUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │GOLIMUMABUM**1), │
│16 │L040M │INFLIXIMABUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │SECUKINUMABUM**1), │
│ │ │IXEKIZUMABUM**1), │
│ │ │GUSELKUMABUM**1), │
│ │ │RISANKIZUMABUMUM**1Ω) │
│ │ │ŞI REMISIVE SINTETICE │
│ │ │ŢINTITE (ts-DMARDs): │
│ │ │TOFACITINIBUM**1Ω) │
│ │ │UPADACITINIBUM**1), │
│ │ │APREMILASTUM**1Ω) │
├───┼───────────┼──────────────────────┤
│ │ │SPONDILOARTRITA │
│ │ │AXIALĂ, INCLUZÂND │
│ │ │SPONDILITA │
│ │ │ANCHILOZANTĂ ŞI │
│ │ │SPONDILOARTRITA AXIALĂ│
│ │ │NONRADIOGRAFICĂ - │
│ │ │AGENŢI BIOLOGICI: │
│ │ │ADALIMUMABUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │CERTOLIZUMABUM**1), │
│17 │L041M │ETANERCEPTUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │GOLIMUMABUM**1), │
│ │ │INFLIXIMABUM**1) │
│ │ │(ORIGINAL ŞI │
│ │ │BIOSIMILAR), │
│ │ │SECUKINUMABUM**1), │
│ │ │IXEKIZUMABUM**1Ω) ŞI │
│ │ │SINTETICI ŢINTIŢI: │
│ │ │UPADACITINIBUM**1Ω), │
│ │ │TOFACITINIBUM**1Ω) │
├───┼───────────┼──────────────────────┤
│ │ │DERMATITA ATOPICĂ - │
│ │ │AGENŢI BIOLOGICI: │
│ │ │DUPILUMABUM**1Ω)ŞI │
│27 │D11AH-L04AA│INHIBITORI DE JAK: │
│ │ │BARICITINIBUM**1Ω), │
│ │ │UPADACITINIBUM (15 mg,│
│ │ │30 mg**1Ω), │
│ │ │ABROCITINIBUM**1Ω) │
└───┴───────────┴──────────────────────┘
" 34. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 14 cod (L034K): BOALA CRONICĂ INFLAMATORIE INTESTINALĂ se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 14 cod (L034K): BOALA CRONICĂ INFLAMATORIE INTESTINALĂ Boala inflamatorie intestinală (BII) cuprinde B. Crohn (BC), colita ulcerativă (CU) şi colita în curs de clasificare (Colita nedeterminată). Diagnosticul complet şi stabilirea strategiei terapeutice, inclusiv indicaţia tratamentului biologic se face prin internare în serviciile de Gastroenterologie care au dotările minime necesare: laborator performant (şi calprotectina, eventual şi cu evaluarea nivelului seric şi al anticorpilor împotriva produşilor biologici), posibilitatea efectuării endoscopiei digestive superioare şi inferioare, Ecografie, ecoendoscopie, imagistică (entero-CT, entero-RMN, capsula endoscopică). Decizia de întrerupere sau schimbare a agentului terapeutic se face de asemenea prin internare în servicii de gastroenterologie. Urmărirea periodică a pacienţilor cu BII se poate face şi prin ambulatoriile de gastroenterologie sau internare de zi. Pentru administrarea agenţilor biologici, pacientul trebuie să semneze Formularul de Consimţământ Informat al pacientului. Pacienţii vor fi înscrişi în Registrul naţional de BII: IBD-Prospect (la data la care acesta va deveni operaţional). I. Criterii de diagnostic 1. Pentru diagnosticul de boală Crohn este necesară existenţa criteriilor clinice (numărul scaunelor/24 h, sensibilitate abdominală, scădere în greutate, febră, tahicardie), biologice (VSH, PCR, calprotectina, lactoferina, anemie, hipoalbuminemie) endoscopice (VCE): (afte, ulcere serpigionoase, aspect de piatră de pavaj, afectarea lumenului), histologice (când este posibilă biopsia) (inflamaţie trasmurală, granulom inflamator). Evaluarea gravităţii se poate face complementar şi prin calcularea scorului CDAI. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 567 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). 2. Pentru diagnosticul de colită ulcerativă - scaune diareice cel mai adesea cu sânge, tahicardie, sensibilitate abdominală, febră, probe inflamatorii (VSH, leucocitoza, PCR; calprotectina, anemie); endoscopic sunt prezente parţial sau în totalitate: dispariţia desenului vascular, friabilitate, eroziuni, ulcere, sângerări spontane, iar histologic se constată infiltrat inflamator în lamina proprie, cript- abcese. Colita ulceroasă fulminantă şi colita în curs de clasificare se prezintă cu leziuni extinse (colita stângă extinsă, pancolită) şi cu toate criteriile de diagnostic amintite foarte alterate (mai mult de 10 scaune cu sânge, febră, VSH, PCR, calprotectina la valori ridicate etc). Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 568 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală). 3. Pentru ambele afecţiuni este necesar să existe la iniţierea terapiei avansate (biologice sau cu molecule de sinteză ţintite): - Consimţământul informat al pacientului – Excluderea altor cauze de colită (infecţioasă, cu atenţie la C. difficile, cu CMV, de iradiere, ischemică, diverticulară, medicamentoasă) – Screening infecţios - pentru infecţiile sistemice semnificative (HIV; VHB; VHC, TBC), tratamentul se va iniţia numai după obţinerea avizului favorabil al specialistului pneumolog (în cazul TB). Infecţia cu VHC nu este o contraindicaţie, dar pacientul trebuie monitorizat; infecţia cu VHB este o contraindicaţie relativă; dacă tratamentul cu antiTNF este indispensabil, trebuie precedat de iniţierea tratamentului antiviral cu analogi nucleozidici/nucleotidici, iar pacientul trebuie monitorizat adecvat. – Screening pentru neoplazii, afecţiuni autoimune sau demielinizante, în funcţie de riscul individualizat al pacientului – Screening imagistic (RMN) pentru abcese (intraabdominale/pelvine) care ar contraindica terapia, la pacienţii cu boala Crohn forma fistulizantă – Verificarea inexistenţei contraindicaţiilor pentru tratamentul avansat – Verificarea tuturor caracteristicilor prezentate în RCP-ul şi aprobarea ANMDMR a medicamentului prescris (indicaţii, contraindicaţii, mod de preparare şi administrare, reacţii adverse, etc.) II. Principii terapeutice în BII 1. Tratamentul BII urmăreşte amendarea fazei acute sau a recăderilor, instalarea remisiunii şi menţinerea stării de remisiune. 2. Cu excepţia unor forme grave tratamentul BII se desfăşoară în trepte pe principiul step-up, adică se începe cu terapia standard monoterapie, standard-terapie asociată, terapie biologică. 3. În formele acute sunt indicate: preparatele 5-ASA, prednisonul şi terapia biologică (nu imunomodulatoarele, cu excepţia metotrexatului). 4. Pentru tratamentul de menţinere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele, tratamentul biologic, tratamentul cu molecule de sinteză ţintite (nu corticoizii). III. Tratamentul standard 1. Colita ulcerativă: a. Preparatele 5-ASA (sulfasalazină-tb, mesalazină: tb, supozitoare, clismă, olsalazină-tb) reprezintă prima treaptă de tratament în CU în toate formele evolutive atât în inducţia remisiunii, cât şi pentru menţinerea acesteia. Cel mai utilizat preparat este mesalazina (Salofalk, Pentasa) cu următoarele indicaţii: - Supozitoare: 1 g/24 în proctite (rectite) – Clisme sau spume: 1 g - 4g)/24 h în proctite şi colite stângi (până la 60 cm) – Comprimate: 2 - 4 g/zi. Colite stângi, colite stângi extinse, pancolite. În remisiune dozele se reduc, prin tatonare, la jumătate. b. Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison) se administrează în formele refractare la terapia cu compuşii 5--ASA şi în formele moderat-severe şi severe de CU. Prednisonul se administrează în doze de (0,5-1 mg/kgc sau echivalentul metilprednisolon oral) maxim 40 - 60 mg/24 h. Metylprednisolonul (50 - 60 mg/zi), Hidrocortisonul (200 - 300 mg/zi) (200-400 mg/zi) se administrează iv în formele severe. Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii. c. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3 - 4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi. Metotrexatul (25 mg im/săptămână) poate fi administrat şi în faza acută. 2. Boala Crohn (BC) a. Corticosteroizii (Prednison, Metylprednisolon, Hidrocortison, Budesonid) se administrează la formele refractare la terapia cu compuşii 5--ASA şi în formele moderat-severe şi severe de BC. Prednisonul se administrează în doze de 0,5-1 mg/kgc maxim 40 - 60 mg/24 h. Budesonidul (3 - 9 mg/24 h) poate fi o alternativă cu efecte adverse mai reduse. Metylprednisolonul (50 - 60 mg/zi), Hidrocortizonul (200-400 mg/zi) se administrează iv în formele severe. Corticoticoizii nu sunt indicaţi în remisiune şi menţinerea remisiunii. b. Imunomodulatoarele: Azathioprina (AZA) 2,5 mg/Kg corp/24 h, 6-mercaptopurina (6-MP) 1,5 mg/Kg corp/24 h, sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3 - 4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi. Metotrexatul (25 mg im/săptămână) poate fi administrat şi în faza acută. c. Antibioticele cu spectru larg (Metronidazol, Ciprofloxacina, Rifaximina) sunt utilizate în tratamentul complicaţiilor supurative ale BC (abcese/supuraţii perianale, exacerbări bacteriene suprastricturale). IV. Tratamentul avansat (agenţi biologici şi molecule de sinteză ţintite) Indicaţiile tratamentului biologic (infliximab - original şi biosimilar cu administrare intravenoasă sau subcutana, adalimumab - original şi biosimilar, vedolizumab, ustekinumab - boală Crohn (original şi biosimilar) şi colită ulcerativă (original), tofacitinib, upadacitinib, filgotinib. 1. Boala Crohn: a. Pacienţi adulţi, cu boala Crohn moderată sau severă, cu eşec la tratamentul standard corect condus: corticosteroizi (40 - 60 mg + Imunomodulatori (Azatioprină - 2,5 mg/kg, sau -6 MP - 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg intramuscular/săpt) sau la pacienţii cu cortico-dependenţă, intoleranţă sau contraindicaţii la corticoizi. b. Boala Crohn fistulizantă, fără răspuns la tratamentul standard, în absenţa abceselor (ecoendoscopie endorectală, RMN). c. Postoperator la pacienţii cu risc de reactivare a b. Crohn (clinic, biologic, endoscopic). d. Pacienţi cu boala Crohn severă - (fulminantă) care nu răspund în 3 - 5 zile la tratamentul intens cu corticoizi iv (echivalent 60 mg metilprednisolon/zi), sau la pacienţii cu boală severă şi minim 2 dintre următoarele caracteristici: debutul sub 40 ani, markerii inflamaţiei peste valorile normale, prezenţa afectării perianale de la debut, pacienţi cu fenotip fistulizant sau stenozant). În aceste cazuri terapia biologică singură sau în asociere cu un imunosupresor poate constitui prima linie de tratament. e. Copiii mai mari de 6 ani, cu boala Crohn, cu răspuns inadecvat la terapia standard incluzând terapia nutriţională, corticoterapia şi/sau imunomodulatoare (Azatioprina sau 6-mercaptupurina şi/sau Metrotrexat), sau care au intoleranţă la aceste tratamente sau cărora aceste tratamente le sunt contraindicate din motive medicale pot fi trataţi cu adalimumab (forme moderate sau severe de boală) sau cu infliximab (forme severe). 2. Colita ulcerativă a. Colită ulcerativă activă moderată sau severă, cu localizare stângă sau stângă extinsă - pancolită, la pacienţii adulţi, aflaţi în eşec terapeutic la terapia standard (5-ASA: 2 - 4 g + Prednison (40 - 60 mg) + Imunomodulator (AZA 2 - 2,5 mg/kg, sau 6-MP 1,5 mg/kg, sau Metotrexat 25 mg im/săpt) b. Copii de la vârsta de 6 ani, cu colită ulcerativă activă, cu răspuns inadecvat la tratamentul standard, inclusiv la corticosteroizi şi/sau 6-mercaptopurina (6-MP) sau azatioprina sau care au intoleranţă la aceste tratamente sau cărora aceste tratamente le sunt contraindicate din motive medicale, pot fi trataţi cu adalimumab (forme moderate sau severe de boală) sau cu infliximab (forme severe de boală). c. Colită ulcerativă/colită în curs de clasificare, acută gravă (colită fulminantă), în cazul eşecului terapiei după 3 - 5 zile cu corticoizi iv (echivalent 60 mg metilprednisolon) cu dimensiunile lumenului colonului sub 5,5 cm (eco, CT) - indicaţie numai pentru infliximab. NOTĂ - Vedolizumab se poate administra la pacienţii adulţi cu Boala Crohn sau colită ulcerativă, forme clinice moderat până la sever active, care au prezentat un răspuns inadecvat, nu au mai prezentat răspuns sau au prezentat intoleranţă la tratamentul convenţional sau la un antagonist al factorului alfa de necroză tumorală (TNFα). – Vedolizumab se poate administra şi ca tratament biologic de primă linie la pacienţii adulţi cu Boala Crohn, forme clinice moderat până la sever active, naivi la anti-TNF alfa, care au prezentat un răspuns inadecvat, nu au mai prezentat răspuns sau au prezentat intoleranţă la tratamentul convenţional. – Ustekinumab se poate administra la pacienţii adulţi cu boala Crohn activă sau colită ulcerativă activă, forme moderate până la severe, care au avut un răspuns necorespunzător, au încetat să mai răspundă sau au dezvoltat intoleranţă fie la tratamentele convenţionale, fie la medicamentele anti TNF-alfa sau în cazul în care aceste tratamente le sunt contraindicate din punct de vedere medical. – Tofacitinib se poate administra la pacienţii adulţi cu colită ulcerativă activă, formă moderată până la severă, care au avut un răspuns inadecvat, au pierdut răspunsul terapeutic sau nu au tolerat fie tratamentul convenţional, fie un agent biologic. – Upadacitinib se poate administra la pacienţii adulţi cu colită ulcerativă activă sau boala Crohn activă, forme moderate până la severe, care au avut un răspuns inadecvat, nu au mai răspuns sau au prezentat intoleranţă la terapia convenţională sau la un medicament biologic. – Filgotinib se poate administra la pacienţii adulţi cu colită ulcerativă activă moderată până la severă, care au prezentat un răspuns inadecvat, au pierdut răspunsul sau nu au tolerat terapia convenţională, respectiv un agent biologic. A. Tratamentul de inducţie: ● Adalimumab - original şi biosimilar cu administrare subcutanată: - la adulţi - 160 mg iniţial, urmat de 80 mg la 2 săptămâni şi, ulterior, 40 mg la fiecare 2 săptămâni în colita ulcerativă – la adulţi - 160 mg iniţial (sau 80 mg) urmat de 80 mg (sau 40 mg) la două săptămâni, în b. Crohn – copii cu greutatea < 40 kg - 40 mg iniţial, urmat de 20 mg la 2 săptămâni; în cazul în care este necesar un răspuns mai rapid la tratament poate fi utilizată doza de 80 mg în săptămâna 0 şi 40 mg în săptămâna 2. Ulterior, doza recomandată, în ambele scheme, este de 20 mg la fiecare 2 săptămâni în b. Crohn; în colita ulcerativă - 80 mg iniţial (săptămâna 0) urmată de 40 mg în săptămâna 2, doza de întreţinere recomandată, începând cu săptămâna 4 fiind de 40 mg la 2 săptămâni – copii cu greutatea ≥ 40 kg - 80 mg iniţial, urmat de 40 mg în săptămâna 2, iar ulterior - 40 mg la fiecare 2 săptămâni. În cazul în care este necesar un răspuns mai rapid la tratament poate fi utilizată doza de 160 mg în săptămâna 0, urmată de 80 mg în săptămâna 2 şi câte 40 mg la fiecare 2 săptămâni ulterior - în b. Crohn; în colita ulcerativă - 160 mg iniţial (săptămâna 0) urmată de 80 mg în săptămâna 2, doza de întreţinere recomandată, începând cu săptămâna 4 fiind de 80 mg la 2 săptămâni ● Infliximab - original şi biosimilar - la adulţi şi copii > 6 ani inducţia se face doar cu infliximab cu administrare intravenoasă cu 5 mg/kg, în perfuzie lentă, cu durată de minim 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni) - în b. Crohn şi colita ulcerativă. NOTĂ - Infliximab cu administrare subcutană (120 mg pen preumplut) - se administrează doar după inducţia cu infliximab administrat intravenos 5 mg/kg, în perfuzie lentă, cu durată de minim 2 ore, 2 aplicaţii (în săptămânile 0 şi 2), la distanţa de 4 săptămâni (săptămâna 6) ca tratament de întreţinere. ● Vedolizumab - La adulţi - 300 mg în perfuzie intravenoasă la 0, 2 şi 6 săptămâni- în b. Crohn şi colită ulcerativă. – pacienţii cu boală Crohn care nu au răspuns la tratament în săptămânile 0, 2, 6 pot beneficia de administrarea unei perfuzii adiţionale de Vedolizumab 300 mg în săptămâna 10. – În b. Crohn, pentru Vedolizumab administrat ca prima linie tratament biologic la pacienţii naivi la anti TNFalfa, tratamentul de inducţie (S0, S2 si S6) va fi suportat integral de către compania deţinătoare a autorizaţiei de punere pe piaţă pentru pacienţii eligibili, pe măsura înrolării acestora în tratament. – Ustekinumab - boala Crohn (original şi biosimilar) şi colită ulcerativă (original. Tratamentul se va iniţia cu o singură doză cu administrare intravenoasă pe o perioadă de cel puţin 1 oră în funcţie de greutatea corporală, care se va calcula conform tabelului. (Tabel 1). Tabel 1. Doza tratamentului de inducţie cu ustekinumab (se utilizează exclusiv flacoanele de 130 mg).
┌────────────────────┬─────────────────┐
│Greutatea │Doza recomandată │
│pacientului │ │
├────────────────────┼─────────────────┤
│≤ 55 kg │260 mg - 2 │
│ │flacoane │
├────────────────────┼─────────────────┤
│> 55 kg până la ≤ 85│390 mg - 3 │
│kg │flacoane │
├────────────────────┼─────────────────┤
│> 85 kg │520 mg - 4 │
│ │flacoane │
└────────────────────┴─────────────────┘
● Tofacitinib - Tratamentul se va iniţia prin administrarea a unei doze de 10 mg pe cale orală de două ori pe zi, pentru perioada de inducţie, timp de 8 săptămâni. Pentru pacienţii care nu ating beneficiul terapeutic adecvat înainte de săptămâna 8, doza de inducţie de 10 mg de două ori pe zi poate fi extinsă pentru o perioadă suplimentară de 8 săptămâni (16 săptămâni în total), urmată de 5 mg de două ori pe zi pentru menţinere. – Tratamentul de inducţie cu tofacitinib trebuie întrerupt la orice pacient care nu prezintă nici o dovadă de beneficiu terapeutic până în săptămâna a 16-a. – Se recomandă ca tratamentul să nu fie iniţiat la pacienţii cu risc pentru accidente tromboembolice, inclusiv pacienţi ≥ 65 ani, fumători sau foşti mari fumători, cu un număr absolut de limfocite mai mic de 750 celule/mmc, număr total de neutrofile < 1000/mmc, valoarea Hb < 9g/dl ● Upadacitinib - Doza de inducţie recomandată pentru colita ulcerativă este de 45 mg, administrată pe cale orală, o dată pe zi, timp de 8 săptămâni. – La pacienţii care nu obţin un beneficiu terapeutic adecvat până în săptămâna 8, se poate continua administrarea dozei de 45 mg upadacitinib, o dată pe zi, timp de încă 8 săptămâni. – Administrarea de upadacitinib trebuie întreruptă în cazul oricărui pacient care nu prezintă dovezi ale unui beneficiu terapeutic până în săptămâna 16. – Doza de inducţie recomandată pentru boala Crohn este de 45 mg, administrată pe cale orală, o dată pe zi, timp de 12 săptămâni. – La pacienţii care nu au obţinut un beneficiu terapeutic adecvat după inducţia iniţială cu durata de 12 săptămâni, poate fi luată în considerare o inducţie prelungită timp de încă 12 săptămâni, cu o doză de 30 mg, o dată pe zi. – La aceşti pacienţi, administrarea de upadacitinib trebuie întreruptă în cazul în care nu prezintă dovezi ale unui beneficiu terapeutic după 24 de săptămâni de tratament. – Upadacitinib trebuie administrat numai dacă nu sunt disponibile alternative de tratament adecvate pentru pacienţii: () cu vârsta de 65 de ani şi peste; () cu antecedente de boli cardiovasculare aterosclerotice sau alţi factori de risc cardiovascular (precum fumătorii actuali sau foştii fumători care au fumat o perioadă îndelungată); () cu factori de risc pentru malignităţi (de exemplu, neoplazie curentă sau antecedente de neoplazie); – Tratamentul nu trebuie iniţiat la pacienţi cu un număr absolut de limfocite (NAL) < 0,5 x 10^9 celule/l, un număr absolut de neutrofile (NAN) < 1 x 10^9 celule/l sau cu valori ale hemoglobinei (Hb) < 8 g/dl. ● Filgotinib - Doza recomandată pentru tratamentul de inducţie este de 200 mg o dată pe zi, cu administrare pe cale orală, cu sau fără alimente. Comprimatele se recomandă a fi înghiţite întregi. – Pentru pacienţii care nu prezintă un beneficiu terapeutic adecvat în primele 10 săptămâni de tratament, 12 săptămâni suplimentare de tratament de inducţie cu filgotinib 200 mg o dată pe zi pot oferi o ameliorare suplimentară a simptomelor. Pacienţii care nu prezintă niciun beneficiu terapeutic după 22 de săptămâni de tratament trebuie să întrerupă tratamentul cu filgotinib. – Nu este recomandat la pacienţii cu vârsta de 75 de ani şi peste. – Filgotinib trebuie utilizat doar dacă nu există alternative de tratament adecvate la pacienţii: () cu vârsta de 65 ani şi peste; () cu istoric de boală cardiovasculară aterosclerotică sau alţi factori de risc cardiovascular (cum ar fi cei care fumează sau care au fumat o perioadă îndelungată); () cu factori de risc pentru afecţiuni maligne (afecţiuni maligne curente sau în antecedente). – Administrarea filgotinibului în asociere cu alte imunosupresoare puternice (ciclosporină, tacrolimus), cu agenţi biologici sau cu alţi JAK inhibitori nu este recomandată. – Tratamentul nu trebuie iniţiat, sau trebuie întrerupt, la pacienţii cu un număr absolut de neutrofile (NAN) < 1 x 10^9 celule/l, un număr absolut de limfocite (NAL) < 0,5 x 10^9 celule/l, sau cu valoarea Hb < 8 g/dL. – Tratamentul trebuie întrerupt dacă pacientul dezvoltă o infecţie gravă, până la controlarea infecţiei. – Insuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance-ul creatininei [ClCr] ≥ 60 ml/minut). O doză de filgotinib 100 mg o dată pe zi este recomandată la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă (ClCr între 15 şi < 60 ml/minut). Filgotinibul nu a fost studiat la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal (ClCr < 15 ml/minut) şi, prin urmare, nu se recomandă utilizarea la aceşti pacienţi. – Insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată (clasa A sau B conform clasificării Child-Pugh). Filgotinibul nu a fost studiat la pacienţi cu insuficienţă hepatică severă (clasa C conform clasificării Child-Pugh), nu se recomandă la aceşti pacienţi. – Tuberculoza activă sau infecţiile grave contraindică administrarea. – Pacienţii trebuie testaţi pentru TBC înainte de iniţiere; la pacienţii cu TBC latentă, tratamentul antimicrobian standard trebuie început înainte de administrarea de filgotinib. – Dacă pacientul manifestă herpes zoster, tratamentul cu filgotinib trebuie întrerupt temporar până când episodul se rezolvă. – Filgotinib este contraindicat în sarcină. B. Tratamentul de menţinere a remisiunii: ● Infliximab (original si biosimilar) 5 mg/kg în perfuzie lentă, la interval de 8 săptămâni în perfuzie intravenoasă. Infliximab cu administrare subcutana - 120mg subcutanat la fiecare 2 săptămâni. ● Switch-ul la şi de la infliximab subcutanat - În schema de menţinere switch-ul de la infliximab intravenos (în schema de menţinere) la infliximab subcutanat trebuie sa se efectueze cu prima administrare de infliximab subcutanat la 8 săptămâni de la ultima administrare a dozei de infliximab intravenos ( adică în locul dozei programate pentru administrarea iv). – Există date insuficiente referitoare la switch-ul de la infliximab intravenos la infliximab subcutanat la pacienţii care au primit mai mult de 5 mg/kgc infliximab intravenos la 8 săptămâni. – Nu sunt disponibile informaţii privind switch-ul de la infliximab subcutanat la infliximab intravenos. – În cazul omiterii unei doze de infliximab subcutanat aceasta trebuie administrata imediat dacă au trecut mai puţin de 7 zile de la doza programată, iar în cazul omiterii dozei mai mult de 8 zile se va aştepta până la data corespunzătoare programării din regimul iniţial, ulterior se continua cu administrarea regimului original. – Dacă un pacient cu boala Crohn activa, fistulizată nu prezintă răspuns terapeutic după 6 doze (adică 2 perfuzii intravenoase şi 4 injecţii subcutanate), nu trebuie administrat în continuare tratament cu infliximab. – Dacă un pacient cu colită ulcerativă nu prezintă răspuns terapeutic după 6 doze (adică 2 perfuzii intravenoase şi 4 injecţii subcutanate), continuarea terapiei trebuie reevaluată cu atenţie. ● Adalimumab (original si biosimilar) - subcutanat, 40 mg la fiecare 2 săptămâni pentru pacienţii adulţi. Pentru copii cu greutatea < 40 kg - 20 mg la fiecare 2 săptămâni - în b. Crohn si 40 mg la fiecare 2 săptămâni - în colita ulcerativă. Pentru copii cu greutatea ≥ 40 kg - 40 mg la fiecare 2 săptămâni - în b. Crohn si 80 mg la fiecare 2 săptămâni - în colita ulcerativă. ● Vedolizumab - 300 mg în perfuzie intravenoasă la fiecare 8 săptămâni SAU Vedolizumab 108 mg cu administrare subcutanată la fiecare 2 săptămâni (nota - vedolizumab cu administrare subcutanata se poate utiliza după cel puţin 2 perfuzii intravenoase,iar prima doză trebuie administrată sub supraveghere medicală la data corespunzătoare următoarei doze care ar fi fost programate prin perfuzie intravenoasă). - La pacienţii cu boala Crohn, naivi la anti-TNF alfa, pentru care s-a iniţiat tratamentul cu Vedolizumab ca primă linie de tratament biologic, se utilizează în tratamentul de menţinere a remisiunii doar Vedolizumab 108 mg cu administrare subcutană la fiecare 2 săptămâni. – La adulţii care au prezentat o diminuare a răspunsului la Vedolizumab cu administrare intravenoasă (300 mg) se poate optimiza tratamentul prin administrarea Vedolizumab 300 mg în perfuzie intravenoasă la fiecare 4 săptămâni. – Nu sunt disponibile suficiente date pentru a determina dacă pacienţii care prezintă o descreştere a răspunsului la tratamentul de întreţinere cu vedolizumab cu administrare subcutanată (108 mg) ar beneficia de o creştere a frecvenţei de administrare, si nici privind tranziţia pacienţilor de la vedolizumab cu administrare subcutanată la vedolizumab prin perfuzie intravenoasă. – Este necesară respectarea procedurii de preparare şi administrare conform RCP. ● Ustekinumab în boala Crohn (original şi biosimilar) şi colită ulcerativă (original) subcutan, 90 mg. Prima administrare va fi efectuată la 8 săptămâni de la doza de inducţie, ulterior la fiecare 12 săptămâni. - Pacienţii cu răspuns inadecvat la 8 săptămâni după prima administrare subcutanată, pot primi o a doua doză subcutanată la acest moment. – Pacienţii care pierd răspunsul la administrarea la 12 săptămâni pot optimiza tratamentul prin creşterea frecvenţei de administrare la fiecare 8 săptămâni. – Ulterior pacienţii beneficiază de administrarea de ustekinumab subcutanat la 8 sau la 12 săptămâni în funcţie de evaluarea clinică. ● Tofacitinib ● Doza recomandată este de 5 mg, administrata pe cale orală de două ori pe zi. – Nu este recomandat tratamentul de menţinere la pacienţii cu CU care prezintă factori de risc pentru accidente tromboembolice, inclusiv pacienţi ≥ 65 ani, fumători sau foşti mari fumători la o doza de 10 mg, administrata pe cale orală de două ori pe zi cu excepţia situaţiei în care nu există o alternativă adecvată de tratament disponibilă. – Pentru pacienţii cu CU care nu prezintă un risc crescut de-pentru accidente tromboembolice, inclusiv pacienţi ≥ 65 ani, fumători sau foşti mari fumători, tofacitinib 10 mg pe cale orală de două ori pe zi poate fi avut în vedere dacă pacientul prezintă o scădere a răspunsului la tofacitinib 5 mg de două ori pe zi şi nu a răspuns la opţiunile alternative de tratament pentru colita ulcerativă, precum tratamentul cu inhibitori ai factorului de necroză tumorală (inhibitori de TNF). – Tofacitinib 10 mg de două ori pe zi pentru tratamentul de menţinere trebuie utilizat pentru cea mai scurtă durată posibilă. Trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă necesară pentru menţinerea răspunsului. – La pacienţii care au răspuns la tratamentul cu tofacitinib, tratamentul cu corticosteroizi poate fi redus şi/sau întrerupt, în conformitate cu standardul de îngrijire. Nota bene! - Se recomandă examinarea periodică a pielii tuturor pacienţilor pentru a exlude melanomul. – Medicii prescriptori trebuie să discute cu pacienţii despre riscurile asociate administrării de JAK. ● Upadacitinib - Doza de întreţinere recomandată pentru colita ulcerativă este de 15 mg sau 30 mg, administrată o dată pe zi, în funcţie de tabloul clinic al fiecărui pacient: () doză de 15 mg este recomandată pentru pacienţii cu risc mai mare de tromboembolism venos (TEV), evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) şi neoplazie. () La unii pacienţi, cum sunt cei cu activitate crescută a bolii sau cei care necesită tratament de inducţie de 16 săptămâni şi care nu prezintă un risc mai mare de TEV, MACE şi neoplazie sau care nu prezintă un beneficiu terapeutic adecvat la doza de 15 mg o dată pe zi, poate fi adecvată administrarea unei doze de 30 mg o dată pe zi. () Pentru menţinerea răspunsului, trebuie utilizată doza minimă eficace. – La pacienţii cu vârsta de 65 de ani şi peste, se recomandă administrarea dozei de 15 mg o dată pe zi. – În cazul pacienţilor care au răspuns la tratamentul cu upadacitinib, administrarea de corticosteroizi poate fi redusă şi/sau întreruptă, conform standardului de îngrijire medicală. – Doza de întreţinere recomandată pentru boala Crohn este de 15 mg sau 30 mg, administrată o dată pe zi, în funcţie de tabloul clinic al fiecărui pacient: () O doză de 15 mg este recomandată pentru pacienţii cu risc mai mare de TEV, MACE şi neoplazie. () La unii pacienţi, cum sunt cei cu activitate crescută a bolii şi care nu prezintă un risc mai mare de TEV, MACE şi neoplazie sau care nu prezintă un beneficiu terapeutic adecvat la doza de 15 mg o dată pe zi, poate fi adecvată administrarea unei doze de 30 mg o dată pe zi. () Pentru menţinerea răspunsului, trebuie utilizată doza minimă eficace. – La pacienţii cu vârsta de 65 de ani şi peste, se recomandă administrarea dozei de 15 mg o dată pe zi. – În cazul pacienţilor care au răspuns la tratamentul cu upadacitinib, administrarea de corticosteroizi poate fi redusă şi/sau întreruptă, conform standardului de îngrijire medicală. ● Filgotinib - Doza recomandată pentru tratamentul de întreţinere este de 200 mg o dată pe zi. La adulţii cu risc crescut de TEV, MACE şi afecţiuni maligne, doza recomandată pentru tratamentul de întreţinere este de 100 mg, o dată pe zi. În cazul în care apare un episod acut al bolii, doza poate fi crescută la 200 mg, cu administrare o dată pe zi. Pentru tratamentul pe termen lung trebuie să se utilizeze cea mai mică doză eficientă. – Pacienţi vârstnici: La pacienţii cu colită ulcerativă cu vârsta de 65 ani şi peste, doza recomandată este de 200 mg, cu administrare o dată pe zi pentru tratamentul de inducţie şi de 100 mg, cu administrare o dată pe zi pentru tratamentul de întreţinere. În cazul în care apare un episod acut al bolii, doza poate fi crescută la 200 mg, cu administrare o dată pe zi. Pentru tratamentul pe termen lung trebuie să se utilizeze cea mai mică doză eficientă. Filgotinib nu este recomandat la pacienţii cu vârsta de 75 de ani şi peste, deoarece nu există date pentru această populaţie. – Tratamentul trebuie întrerupt la pacienţii cu un număr absolut de neutrofile (NAN) < 1 x 10^9 celule/l, un număr absolut de limfocite (NAL) < 0,5 x 10^9 celule/l, sau cu valoarea Hb < 8 g/dL; tratamentul poate fi relua după ce NAN, NAL sau Hb revin peste aceste valori. – Trebuie monitorizaţi parametrii lipidici şi efectuat tratament conform ghidurilor clinice internaţionale pentru hiperlipidemie. – Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru a se decela apariţia semnelor şi simptomelor de TBC, inclusiv pacienţii care au avut rezultat negativ la testul pentru TBC latentă înainte de începerea tratamentului cu filgotinib. – Riscurile şi beneficiile tratamentului cu filgotinib trebuie avute în vedere înainte de începerea tratamentului la pacienţii cu un neoplasm malign cunoscut, cu excepţia cancerului cutanat non-melanom (CCNM) tratat cu succes, sau atunci când se ia în considerare continuarea tratamentului cu filgotinib la pacienţii care dezvoltă un neoplasm malign. Se recomandă examinarea periodică a pielii la pacienţii care sunt expuşi unui risc crescut de cancer cutanat. – Utilizarea vaccinurilor vii în timpul sau imediat ulterior tratamentului cu filgotinib nu este recomandată. C. Evaluarea răspunsului terapeutic Răspunsul terapeutic la medicamentele anti-TNF va fi evaluat la 12 săptămâni de la iniţierea terapiei şi, ulterior, la interval de maxim 6 luni sau de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Lipsa răspunsului primar la 12 săptămâni impune renunţarea la terapia iniţiată. Răspunsul terapeutic la vedolizumab va fi evaluat la 10 săptămâni de la iniţierea terapiei, la pacienţii cu colită ulcerativă şi boala Crohn şi la săptămâna 14 pentru pacienţii cu boală Crohn care au beneficiat de perfuzia adiţională la săptămâna 10, ulterior la interval de maxim 6 luni sau de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. La pacienţii cu boala Crohn tratamentul trebuie oprit dacă nu se observă niciun beneficiu terapeutic până în săptămâna 14. Tratamentul la pacienţii cu colită ulcerativă trebuie oprit dacă nu se observă niciun beneficiu terapeutic până în săptămâna 10. Evaluarea răspunsului la ustekinumab se va face la 8 săptămâni de la administrarea dozei de inducţie intravenos şi la 16 săptămâni de la trecerea la doza de menţinere administrată la 8 săptămâni, ulterior la un interval de maxim 6 luni sau ori de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Se va lua în considerare oprirea tratamentului dacă nu există un răspuns terapeutic la 16 săptămâni de la administrarea dozei de inducţie intravenos sau la 16 săptămâni de la trecerea la doza de menţinere administrate la 8 săptămâni. Evaluarea răspunsului la tofacitinib se va face la 8 săptămâni de la iniţierea terapiei. În cazul răspunsului clinic, se continua cu doza de întreţinere de 5 mg de 2 ori pe zi, iar în cazul lipsei de răspuns, la 8 săptămâni se poate continua până la 16 săptămâni doza de10 mg de 2 ori pe zi. După obţinerea remisiunii clinice, monitorizarea ulterioară se face la un interval de maxim 6 luni sau ori de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Se va lua în considerare oprirea trata mentului dacă nu există un răspuns terapeutic la 16 săptămâni de la începerea tratamentului. După întreruperea tratamentului, posibilitatea reluării acestuia se poate face la decizia medicului prescriptor în conformitate cu RCP produs. Evaluarea răspunsului la upadacitinib se va face la 8 săptămâni de la iniţierea terapiei în colita ulcerativă şi la 12 săptămâni în boala Crohn. La pacienţii cu colita ulcerativă, care nu obţin un beneficiu terapeutic adecvat până în săptămâna 8, se poate continua administrarea dozei de 45 mg upadacitinib, o dată pe zi, timp de încă 8 săptămâni. Administrarea de upadacitinib trebuie întreruptă în cazul oricărui pacient care nu prezintă dovezi ale unui beneficiu terapeutic până în săptămâna 16. La pacienţii cu boală Crohn care nu au obţinut un beneficiu terapeutic adecvat după inducţia iniţială cu durata de 12 săptămâni, poate fi luată în considerare o inducţie prelungită timp de încă 12 săptămâni, cu o doză de 30 mg, o dată pe zi Administrarea de upadacitinib trebuie întreruptă în cazul oricărui pacient care nu prezintă dovezi ale unui beneficiu terapeutic după 24 de săptămâni de tratament. După obţinerea remisiunii clinice, monitorizarea ulterioară se face la un interval de maxim 6 luni sau ori de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Evaluarea răspunsului la filgotinib se va face la 10 săptămâni de la iniţierea terapiei. Pentru pacienţii care nu prezintă un beneficiu terapeutic adecvat în primele 10 săptămâni de tratament, 12 săptămâni suplimentare de tratament de inducţie cu filgotinib 200 mg o dată pe zi pot oferi o ameliorare suplimentară a simptomelor. Pacienţii care nu prezintă niciun beneficiu terapeutic după 22 de săptămâni de tratament trebuie să întrerupă tratamentul cu filgotinib. După obţinerea remisiunii clinice, monitorizarea ulterioară se face la un interval de maxim 6 luni sau ori de câte ori se suspectează pierderea răspunsului. Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin încadrarea într-una dintre următoarele categorii: 1. Pentru boala Crohn: - Remisiune clinică (dispariţia simptomelor clinice) clinico-biologică (dispariţia simptomelor şi a alterărilor biologice existente) endoscopică (vindecarea mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii) - Fistulele se închid iar scorul CDAI < 150 puncte. – Răspuns parţial - ameliorare clinico-biologică (ameliorarea simptomelor, reducerea cu 50% a valorilor probelor biologice faţă de start) scăderea scorului CDAI cu > 100 puncte scăderea drenajului fistulelor cu > 50%. – Recădere - pierderea răspunsului: reapariţia simptomelor, a modificărilor biologice, endoscopice. Valoare predictivă ridicată: creşterea calprotectinei fecale. 2. Pentru colita ulcerativă: - Remisiune clinică - dispariţia simptomelor, clinico-biologică (fără simptome şi probe biologice normale), endoscopică (vindecare mucosală) histologică (fără elemente inflamatorii de tip acut): – Răspuns terapeutic: ameliorare clinico-biologică, eventual endoscopică cu persistenţa eritemului, granulaţiei şi ştergerea desenului vascular – Recădere - pierderea răspunsului terapeutic: reapariţia simptomelor, modificărilor biologice (valoare predictivă calprotectina fecală), endoscopice şi histologice. – Monitorizare după obţinerea remisiunii Din 6 luni în 6 luni prin examinare clinică, biochimică, calprotectina fecală, eventual endoscopică/RMN dacă valoarea calprotectinei este crescută. – Recăderea sau pierderea secundară a răspunsului la tratament. Recomandări: - Verificarea complianţei la tratament – Excluderea unei alte cauze a simptomatologiei (prezenţa unui abces, infecţia cu CMV sau C. difficile, etc.) şi reevaluarea răspunsului terapeutic după corectarea cauzei respective. – Optimizare a terapiei prin una dintre variantele: () Creşterea empirică a dozelor şi/sau scăderea intervalului de administrare pentru biologicul/biosimilarului antiTNF folosit anterior, urmată de reevaluarea răspunsului terapeutic la 12 săptămâni. () Schimbarea agentului anti-TNF/Vedolizumab cu Vedolizumab/anti-TNF, sau anti- TNF/Ustekinumab cu Ustekinumab/anti-TNF sau anti-TNF/tofacitinib cu tofacitinib/anti-TNF, anti-TNF/Upadacitinib cu Upadacitinib/anti-TNF, sau anti-TNF/filgotinib pentru situaţiile în care pacientul nu a obţinut remisiunea clinică după perioada de inducţie sau după creşterea dozelor şi sau scăderea intervalului de administrare, precum şi pentru situaţiile de recădere sau intoleranţa inacceptabilă la tratament. Adăugarea unui imunomodulator (AZA) - poate ameliora răspunsul şi prelungi remisiunea. ● Verificarea nivelului seric al agentului anti-TNF şi anticorpilor antidrog specifici şi ghidarea terapiei în funcţie de rezultatul acestor determinări (opţiune ideală dar cu accesibilitate foarte limitată în prezent): oprirea tratamentului (nivel normal - fără anticorpi), creşterea dozelor (sau scurtarea intervalului) la nivel scăzut fără anticorpi, schimbarea agentului biologic la nivel scăzut şi prezenţa anticorpilor (ultimele două variante doar pentru infliximab). ● Schimbarea (swich-ul) tratamentului de la originalul de antiTNF la biosimilar si invers sau intre biosimilare fără avizul/recomandarea medicului prescriptor nu este acceptată. ● La pacienţii cu boala Crohn care au întrerupt tratamentul cu ustekinumb, reluarea tratamentului cu administrarea subcutanată la 8 săptămâni este sigură şi eficientă. V. Prescriptori - tratamentul se prescrie şi se monitorizează de către medicii în specialităţile gastroenterologie (toate terapiile), pediatrie (pentru terapiile accesibile copiilor), gastroenterologie pediatrică (pentru terapiile accesibile copiilor), medicina internă (pentru toate terapiile), chirurgie (pentru tratamentul standard) medicina de familie (pentru tratamentul standard la indicaţia medicului specialist) aflaţi în contract cu o casă de asigurări de sănătate." 35. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 16 cod (L040M): ARTRITA PSORIAZICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1), ETANERCEPTUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1), IXEKIZUMABUM**1), GUSELKUMABUM**1Ω) ŞI REMISIVE SINTETICE ŢINTITE (ts-DMARDs): TOFACITINIB**1Ω), UPADACITINIB**1), APREMILASTUM**1Ω) modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 16 cod (L040M): ARTRITA PSORIAZICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1), ETANERCEPTUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1), IXEKIZUMABUM**1), GUSELKUMABUM**1), RISANKIZUMABUMUM**1Ω) ŞI REMISIVE SINTETICE ŢINTITE (ts-DMARDs): TOFACITINIBUM**1Ω), UPADACITINIBUM**1), APREMILASTUM**1Ω) I. Definiţia afecţiunii/Factori de prognostic nefavorabil Artrita psoriazică (AP) este o artropatie inflamatoare cu prevalenţa cuprinsă între 0,1 şi 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectaţi de psoriazis, având o distribuţie egală între sexe. AP este recunoscută a avea potenţial eroziv şi distructiv la aproximativ 40 - 60% din pacienţi, cu o evoluţie progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artrita psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcţional şi un exces de mortalitate, cu costuri medicale şi sociale semnificative. Diagnosticul cert de AP se pune pe baza tabloului clinic, biologic şi imagistic, dar pentru a clasifica un pacient ca având artrită psoriazică se folosesc criteriile CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis), conform căruia pacientul trebuie să aibă boală inflamatoare articulară (articulaţii, coloană vertebrală sau enteze) şi cel puţin 3 puncte din următoarele 5 categorii: 1. psoriazis (manifest, istoric personal, istoric familial); 2. dactilită; 3. reacţii osoase juxta-articulare - periostită (evidenţiate radiografic la nivelul mâinilor sau picioarelor); 4. absenţa factorului reumatoid; 5. distrofie unghială. Artrita definită periferică poate avea următoarele forme clinice: - oligo-artrita asimetrică; – poliartrita simetrică; – artrita IFD; – artrita mutilantă. Afectarea axială în AP cuprinde una din următoarele manifestări: - sacroiliita; – spondilita; – entezita ahiliană. În aprecierea potenţialului evolutiv al bolii sunt evaluaţi următorii factori de prognostic nefavorabil: - numărul mare de articulaţii activ afectate (> 5 articulaţii dureroase sau tumefiate); – valori mari ale reactanţilor de fază acută: PCR/VSH (PCR de peste 5 ori limita superioară a normalului determinată cantitativ sau VSH > 50 mm/h); – modificări distructive/erozive osteo-articulare evidenţiate radiologic sau ultrasonografic, prezenta entezitei active la ultrasonografie; – prezenţa manifestărilor extra-articulare (în special dactilită, afectare unghială, psoriazis cutanat sau unghial sever, uveita). II. Tratamentul artritei psoriazice Tratamentul remisiv (de fond) al AP este obligatoriu în toate formele active ale bolii. Nomenclatura utilizată în acest protocol respectă recomandările actuale EULAR: terapii remisive sau modificatoare de boală (disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs), care se clasifică în: remisive sintetice convenţionale (csDMARDs), remisive biologice (bDMARDs) care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs) si remisive sintetice ţintite (ts-DMARDs). Conform recomandărilor EULAR, revizia 2024, tratamentul cu csDMARDs reprezintă prima linie terapeutică, este obligatoriu în toate formele active ale bolii şi trebuie început cât mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 4 săptămâni de la diagnostic, 2 săptămâni pentru forma poliarticulară). Obiectivul terapeutic urmărit este obţinerea: - remisiunii bolii, ori de câte ori este posibil (cel mai frecvent în formele de boală depistate timpuriu, cu iniţierea precoce a tratamentului); – activităţii joase a bolii, la cazurile la care nu se poate obţine remisiunea (cel mai frecvent în formele constituite de boală). Cele mai utilizate terapii sunt reprezentate de: - antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), care se folosesc pentru controlul durerii şi a simptomelor, şi/sau glucocorticoizii în administrare locală; – metotrexat: conform EULAR reprezintă csDMARDs de primă alegere, cu excepţia cazurilor când există contraindicaţii majore, în doza de întreţinere uzuală (20 mg/săptămână). Pentru creşterea toleranţei asocierea de folat este de regulă recomandată, iar administrarea injectabilă (subcutanată sau intramusculară) trebuie luată în calcul pentru creşterea biodisponibilităţii şi reducerea riscului de efecte adverse digestive (alături de administrarea de domperidonă şi antiemetice: ondasetron sau granisetron). Metotrexatul este preferat în forma cu psoriazis manifest deoarece el prezintă eficacitate demonstrată şi în afectarea cutanată. – leflunomid: utilizat ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este contraindicat sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat reacţii adverse la metotrexat, în doză uzuală de 20 mg/zi oral; – sulfasalazină: utilizată ca alternativă la metotrexat doar atunci când acesta este contraindicat sau la pacienţii non-responsivi, cu răspuns insuficient sau care au dezvoltat reacţii adverse la alte csDMARD, în doza de întreţinere uzuală de minim 2 g/zi, crescută până la 3 g/zi (în funcţie de toleranţă). În funcţie de particularităţile cazului tratat şi de gradul de activitate a bolii, medicul curant formulează schema de tratament şi indică aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau în asociere. Asocierea trebuie de obicei să includă metotrexat. Evaluarea activităţii bolii Evaluarea activităţii bolii este obligatorie pentru alegerea schemei terapeutice şi evaluarea gradului de răspuns la tratament, făcându-se prin calcularea unui indice cumulativ numit indicele de activitate a bolii în artropatia psoriazică (Disease Activity Index for PSoriatic Arthritis - DAPSA), care include: - numărul articulaţiilor dureroase (NAD): evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face pentru 68 de articulaţii; – numărul articulaţiilor tumefiate (NAT): evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face pentru 66 de articulaţii; – evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient (PtGA) pe o scală analogă vizuală (VAS) în centimetri (0 - 10); – evaluarea durerii de către pacient (PtPain) pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri (0 - 10); – PCR cantitativ în mg/L. Formula de calcul DAPSA este următoarea: NAD68+ NAT66 + PtGA (VAS în cm) + PtPain (VAS în cm) + PCR (mg/L). În evaluarea semnificaţiei DAPSA se ţine cont de următoarele definiţii: - remisiune: DAPSA ≤ 4; – activitate scăzută a bolii (LDA): 4 < DAPSA ≤ 14; – activitate moderată a bolii (MoDA): 14 < DAPSA ≤ 28; – activitate ridicată a bolii (HDA): DAPSA > 28. Pentru aprecierea răspunsului la tratament se vor folosi criteriile de răspuns DAPSA. Astfel: - scăderea (reducerea) cu cel puţin 50% a DAPSA (DAPSA50) faţă de evaluarea iniţială (înainte de iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns semnificativ la tratament; – scăderea (reducerea) cu mai puţin de 50% a DAPSA (DAPSA50) faţă de evaluarea iniţială (înainte de iniţierea respectivului tratament) semnifică răspuns insuficient la tratament. Evoluţia bolii va fi strâns monitorizată, clinic şi biologic (lunar sau cel puţin o dată la fiecare 3 - 6 luni), iar medicul curant va adapta şi va modifica schema de tratament, utilizând DAPSA ca indicator global de evoluţie al afecţiunii, ţinta terapeutică fiind obţinerea remisiunii sau atingerea unui grad scăzut de activitate a bolii. Nu este recomandată utilizarea de parametri individuali (clinici sau biologici) pentru a aprecia evoluţia bolii sub tratament, aplicarea indicilor compoziţi fiind întotdeauna superioară. Dacă nu se obţine o îmbunătăţire de cel puţin 50% în interval de cel mult 3 luni de la iniţierea terapiei sau dacă obiectivul terapeutic nu este atins în 6 luni, terapia trebuie reconsiderată, ca preparate, doze sau scheme terapeutice. Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate încadra cazul ca responder sau nonresponder la tratamentul cu csDMARDs, situaţie în care se poate indica utilizarea terapiilor biologice sau sintetice ţintite Pacienţii cu AP activă, la care boala nu poate fi satisfăcător controlată prin aplicarea corectă a tratamentului csDMARDs, necesită utilizarea unui tratament biologic sau sintetic ţintit. Prescrierea acestuia va fi făcută numai la indicaţia medicului reumatolog, care va ţine cont de particularităţile cazului şi de caracteristicile fiecărui preparat, aşa cum sunt descrise în rezumatul caracteristicilor fiecărui produs, de recomandările ghidurilor terapeutice (EULAR) şi a protocoalelor de prescriere aprobate. Complexitatea şi riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de către medicul curant în centre de specialitate reumatologice. În vederea iniţierii unei terapii biologice sau sintetice ţintite, medicul curant va înregistra o serie de parametri de activitate a bolii, între care următorii sunt obligatorii: - numărul de articulaţii dureroase (NAD) din 68 de articulaţii dureroase; – numărul de articulaţii tumefiate (NAT) din 66 de articulaţii tumefiate; – evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri (0 - 10); – evaluarea durerii de către pacient pe scala analogă vizuală (VAS) în centimetri (0 - 10); – VSH si/sau PCR cantitativ. – BASDAI şi/sau ASDAS, după caz, în formele cu AP predominant axiala. Criterii de includere a pacienţilor cu AP în tratamentul biologic cu: blocanţi de TNFα (adalimumabum original şi biosimilar, certolizumabum, etanerceptum original şi biosimilar, golimumabum, infliximabum original şi biosimilar), blocanţi de IL-17 (secukinumabum, ixekizumabum), blocanţi de IL-23 (guselkumabum, risankizumabum) sau tratament cu ts- DMARDs (tofacitinibum, upadacitinibum, apremilastum) Pentru includerea unui pacient cu AP în terapia biologică sau terapia cu ts-DMARDs este necesară îndeplinirea simultană a următoarelor 4 criterii: 1. Diagnostic cert de AP conform criteriilor CASPAR; 2. Pacienţi cu AP severă, cu activitate moderată sau ridicată a bolii (DAPSA>14), în ciuda tratamentului administrat. Pacienţii trebuie să prezinte cel puţin unul dintre următorii parametri: - 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face pentru 68 articulaţii dureroase şi 66 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei sau a entezitei se cuantifică drept o articulaţie); – PCR de peste 3 ori limita superioară a valorilor normale, determinată cantitativ sau VSH>28 mm/h. 3. Eşecul la terapia convenţională: - pacienţi cu AP fără factori de prognostic nefavorabil, nonresponsivi la csDMARDs, corect administrate (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie medicală); – pacienţi cu AP cu factori de prognostic nefavorabil nonresponsivi după utilizarea a cel puţin o terapie remisivă sintetică administrată în doză maximă cu durată de minim 12 săptămâni reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie medicală); – pacienţi cu AP forma oligoarticulară, cu factori de prognostic nefavorabil, nonresponsivi la csDMARDs, corect administrate (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a cel puţin 2 terapii remisive sintetice, cu durata de minim 12 săptămâni fiecare, dintre care una este de obicei reprezentată de metotrexat (cu excepţia cazurilor cu contraindicaţie majoră la acest preparat sau a cazurilor care nu tolerează acest tratament având documentaţie medicală); – pacienţi cu AP predominant axială, activă (BASDAI > 6 şi/sau ASDAS ≥ 2,1 (boală cu activitate înaltă sau foarte înaltă) nonresponsivi după utilizarea a cel puţin la 2 AINS administrate în doză maximă cu o durata totala de cel puţin 4 săptămâni, chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece csDMARDS nu şi-au dovedit eficacitatea în boala axială; – pacienţi cu AP cu entezită nonresponsivi la 2 AINS administrate în doză maximă cu o durata totala de cel puţin 4 săptămâni şi/sau injectări locale de glucocorticoizi chiar dacă terapia cu csDMARDs nu a fost încercată, deoarece csDMARDs nu şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul acestor determinări ale bolii. 4. Absenţa contraindicaţiilor recunoscute pentru terapiile biologice sau ts-DMARDs. În cazul în care medicul curant decide să nu indice metotrexat, motivul acestei decizii va fi explicit menţionat, iar prezenţa unor eventuale contraindicaţii sau reacţii adverse va fi adecvat documentată. Definirea unui caz ca fiind non-responder la csDMARDs se face prin persistenţa criteriilor de activitate, după 12 săptămâni de tratament continuu, cu doza maximă recomandată uzual şi tolerată din preparatul remisiv respectiv, excepţie făcând pacienţii cu AP predominant axială şi pacienţii cu AP cu entezită la care utilizarea de AINS este suficientă în dozele maximale în ultimele 12 săptămâni, deoarece csDMARDS nu şi-au dovedit eficacitatea în boala axială şi în AP cu entezită. Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice şi de laborator) privind activitatea bolii, precum şi cele pentru excluderea contraindicaţiilor de terapie biologică vor fi efectuate într-o perioada relativ scurtă (ce nu va depăşi 4 săptămâni). Screeningul necesar înainte de orice iniţiere a terapiei biologice sau ts-DMARDs 1. Tuberculoza Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrită psoriazică de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, în condiţiile riscului epidemiologic mare al acestei populaţii. Evaluarea riscului de tuberculoză va cuprinde: anamneză, examen clinic, radiografie pulmonară şi teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold. Pentru pacienţii testaţi pozitiv la QuantiFERON se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei (efectuată sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologică se poate iniţia după minimum o lună de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Numai la pacienţii care au avut testul QuantiFERON iniţial negativ, se recomandă repetarea periodică a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei (testul QuantiFERON), în caz de necesitate dar nu mai rar de 1 an (la reevaluare se va folosi testul QuantiFERON). Pentru detalii legate de definirea pacienţilor cu risc crescut şi a conduitei de urmat, precum şi a situaţiilor particulare întâlnite în practică, medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de tratament al artritei psoriazice elaborat de Societatea Română de Reumatologie. 2. Hepatitele virale Ţinând cont de riscul crescut al reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice B şi C, care pot îmbrăca forme fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca înaintea iniţierii terapiei cu un agent biologic să se efectueze screeningul infecţiilor cronice cu virusurile hepatitice B şi C. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitaţi alături de transaminaze înainte de iniţierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti- HBc (IgG); pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC. Decizia de iniţiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului specialist în boli infecţioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare completă (hepatică şi virusologică) a pacientului şi va recomanda măsurile profilactice care se impun, stabilind momentul când terapia biologică a AP poate fi iniţiată, precum şi schema de monitorizare a siguranţei hepatice. Se recomandă repetarea periodică a screeningului pentru infecţiile cronice cu virusuri hepatitice B şi C, în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an. Pentru detalii legate de managementul infecţiei cu virusuri hepatitice la pacienţii cu terapii biologice medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de tratament al artritei psoriazice elaborat de Societatea Română de Reumatologie şi protocoalele terapeutice din hepatitele cronice aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Scheme terapeutice Conform recomandărilor EULAR, medicul curant poate alege ca primă soluţie terapeutică terapia biologică cu oricare dintre următorii: inhibitori TNFα (listaţi în ordine alfabetică: adalimumab original sau biosimilar, certolizumab, etanercept original sau biosimilar, golimumab, infliximab original sau biosimilar), blocanţi de IL-17 (secukinumab, ixekizumab), blocanţi de IL23 (guselkumab, risankizumab) sau terapia cu ts-DMARDs (tofacitinib, upadacitinib, apremilast) fără a se acorda preferinţă sau prioritate unui produs, în funcţie de particularităţile cazului. Schemele terapeutice sunt următoarele: - Adalimumabum (original, biosimilar): 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat; – Certolizumab: 200 mg x 2, injectabil subcutanat la 0, 2, 4 săptămâni, apoi 200 mg subcutanat la 2 săptămâni. Atunci când este obţinut răspunsul clinic, poate fi luată în considerare o doză de menţinere alternativă de 400 mg o dată la 4 săptămâni. – Etanerceptum (original, biosimilar): 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat. – Golimumabum: 50 mg injectabil subcutanat administrat o dată pe lună în aceeaşi dată a fiecărei luni. La pacienţii cu greutate peste 100 kg care nu ating răspunsul clinic după 3 sau 4 doze golimumab 50 mg se creşte doza la 100 mg o dată pe lună în aceeaşi dată a lunii. – Infliximabum (original, biosimilar): în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. Tratamentul cu infliximab administrat subcutanat trebuie iniţiat ca tratament de întreţinere la 4 săptămâni de la ultima administrare a două perfuzări intravenoase de infliximab la 5 mg/kg, administrate la interval de 2 săptămâni. Doza recomandată pentru infliximab în forma farmaceutică pentru utilizare subcutanată este de 120 mg la interval de 2 săptămâni. În cazul în care tratamentul de întreţinere este întrerupt şi este necesară reînceperea tratamentului, nu este recomandată utilizarea unui regim de re-inducţie a infliximabului intravenos. În această situaţie, infliximabul trebuie reiniţiat ca doză unică de infliximab intravenos urmată de recomandările privind doza de întreţinere pentru infliximab subcutanat descrise mai sus, la 4 săptămâni după ultima administrare de infliximab intravenos. Când se trece de la terapia de întreţinere cu infliximab formulă intravenoasă la forma farmaceutică subcutanată a infliximab, forma farmaceutică subcutanată poate fi administrată la 8 săptămâni după ultima administrare a perfuziilor intravenoase de infliximab. Nu sunt disponibile informaţii privind trecerea pacienţilor de la forma farmaceutică subcutanată la forma farmaceutică intravenoasă a infliximabum. Dacă pacienţii omit administrarea unei injecţii cu formularea subcutanată a infliximab, trebuie să fie instruiţi să-şi administreze imediat doza omisă în cazul în care acest lucru se întâmplă în termen de 7 zile de la doza omisă, apoi să rămână la schema lor iniţială. Dacă doza este întârziată cu 8 zile sau mai mult, pacienţii trebuie să fie instruiţi să sară peste doza omisă, să aştepte până la următoarea doză programată şi apoi să rămână la schema lor iniţială. – Secukinumabum: doza recomandată este de 150 mg/săptămână subcutanat (1 injecţie la săptămânile 0, 1, 2, 3 şi 4, ulterior de 150 mg/lună subcutanat (1 injecţie în fiecare lună). Doza de 300 mg/săptămână subcutanat la săptămânile 0, 1, 2, 3 şi 4, ulterior de 300 mg/lună subcutanat, se utilizează la pacienţii cu artrită psoriazică, care nu au răspuns corespunzător la terapia cu medicamente anti-TNFα utilizate anterior. Fiecare doză de 300 mg poate fi administrată sub forma unei injecţii subcutanate de 300mg sau a două injecţii subcutanate de 150 mg. La pacienţii care au început tratament cu secukinumabum 150 mg şi nu au atins ţinta terapeutică (conform definiţiei de mai jos la capitolul "Continuarea tratamentului"), se poate creşte doza de secukinumabum la 300 mg/lună. – Ixekizumabum: doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată (două injecţii de 80 mg) în săptămâna 0, urmată apoi de 80 mg (o injecţie) la intervale de 4 săptămâni. – Guselkumabum: doza recomandată este de 100 mg prin injecţie subcutanată în săptămânile 0 şi 4, urmată de o doză de întreţinere la fiecare 8 săptămâni, se utilizează la pacienţii adulţi cu artrită psoriazică activă care au avut un răspuns inadecvat sau intoleranţă la un tratament anterior cu DMARD. Pentru pacienţii cu risc crescut de afectare a articulaţiilor constatat la examenul clinic, poate fi luată în considerare o doză de 100 mg la fiecare 4 săptămâni. Se poate administra singur sau în asociere cu metotrexat. – Risankizumabum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandată este de 150 mg, administrată prin injectare subcutanată în săptămâna 0, în săptămâna 4 şi, ulterior, la intervale de 12 săptămâni (administrat sub formă de două injecţii a câte 75 mg în seringă preumplută), se utilizează în monoterapie sau în asociere cu metotrexat (MTX) pentru tratamentul artritei psoriazice active la adulţi cu răspuns inadecvat sau intoleranţă la unul sau mai multe DMARD, cu adresabilitate pentru pacienţii cu risc crescut de afectare a articulaţiilor. – Tofacitinibum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandată este de 5 mg per os administrat de două ori pe zi sau 11 mg (comprimate cu eliberare prelungită) o data pe zi, oral şi este indicat în asociere cu MTX în tratamentul AP active la pacienţii adulţi care au avut un răspuns inadecvat sau care nu au tolerat un tratament anterior cu un medicament antireumatic modificator al bolii (DMARD). Schimbul bidirecţional între tratamentul cu tofacitinib 5 mg comprimate filmate, de două ori pe zi şi cel cu tofacitinib 11 mg comprimat cu eliberare prelungită, o dată pe zi se poate face în ziua imediat următoare ultimei doze din fiecare comprimat. – Upadacitinibum: doza recomandată este de 15 mg (comprimate cu eliberare prelungită)/zi, oral. Upadacitinib poate fi utilizat în monoterapie sau în asociere cu metotrexat. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată (clasă Child-Pugh A sau B). Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată; trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă. Asocierea cu alte medicamente imunosupresoare puternice cum sunt azatioprina, ciclosporina, tacrolimus nu este recomandată. Upadacitinib trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii care urmează tratamente de lungă durată cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol şi claritromicina). – Apremilastum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandată este de 30 mg de două ori pe zi, administrată pe cale orală, dimineaţa şi seara, la interval de aproximativ 12 ore, fără restricţii alimentare. Este necesar un program iniţial de creştere treptată a dozelor, cu câte 10 mg pe zi, utilizând pachetul de iniţiere ce asigura tratamentul pentru 14 zile. După creşterea iniţială, nu este necesară repetarea acesteia.Apremilast poate fi utilizat în monoterapie sau în asociere cu csDAMARDs. Doza de apremilast trebuie scăzută la 30 mg o dată pe zi la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei mai mic de 30 ml/minut). Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică. Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienţii vârstnici. Nu este recomandată utilizarea apremilast împreună cu inductori enzimatici puternici ai CYP3A4 (de exemplu rifampicină, fenobarbital, carbamazepină, fenitoină şi sunătoare), aceştia din urmă putând determina pierderea eficacităţii apremilastului. Pacienţilor care sunt subponderali la începutul tratamentului trebuie să le fie monitorizată greutatea corporală cu regularitate. Conform noilor recomandări şi evidenţe nu este obligatorie asocierea agentului biologic cu un remisiv sintetic convenţional. Acesta poate fi continuat la latitudinea medicului curant pentru prevenirea apariţiei de anticorpi anti-agent biologic. Tratamentul biologic sau cu ts-DMARDs iniţiat este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24 săptămâni de tratament. Evaluarea răspunsului la tratament Evaluarea răspunsului la tratament este apreciat prin urmărirea următorilor parametri clinici şi de laborator: - numărul de articulaţii dureroase (NAD) din 68 de articulaţii; – numărul de articulaţii tumefiate (NAT) din 66 de articulaţii; – scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 - 10) pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient; – scala analogă vizuală (VAS în centimetri 0 - 10) pentru evaluarea durerii de către pacient; – PCR (cantitativ) în mg/L; – Indicele compozit DAPSA, după caz BASDAI/ASDAS. Pentru a fi relevante, toate evaluările (clinice şi de laborator) privind activitatea bolii, precum şi cele pentru identificarea unor potenţiale reacţii adverse vor fi efectuate într-o perioadă relativ scurtă (ce nu va depăşi 4 săptămâni). În conformitate cu recomandările EULAR şi principiile strategiei terapeutice "treat to target", obiectivul terapeutic este reprezentat de obţinerea remisiunii, iar în cazurile în care aceasta nu este posibilă, de obţinerea unei activităţi joase a bolii. Continuarea tratamentului În cazul pacienţilor în curs de tratament biologic sau cu ts-DMARDs (inclusiv cei provenind din cazuri pediatrice, terapii iniţiate în străinătate sau alte situaţii justificate, corespunzător documentate), pacientul este considerat ameliorat (responder) şi poate continua tratamentul cu condiţia atingerii obiectivului terapeutic, respectiv atingerea remisiunii (DAPSA ≤ 4) sau cel puţin a activităţii scăzute a bolii (4 < DAPSA ≤ 14), după 6 luni de tratament. Până la obţinerea acestui obiectiv se acceptă un răspuns semnificativ la tratament (DAPSA50) la 3 luni faţă de evaluarea iniţială (înainte de iniţierea tratamentului biologic). Pentru pacienţi cu AP predominant axială tratamentul se continuă dacă pacientul este responder, înregistrând o reducere a scorului ASDAS ≥ 1,1 faţă de evaluarea iniţială. Evoluţia bolii va fi strâns monitorizată, clinic şi biologic, iar medicul curant va adapta şi modifica schema de tratament, utilizând ASDAS ca indicator de evoluţie al afecţiunii, ţinta terapeutică fiind atingerea unui grad absent sau scăzut de activitate a bolii. În cazul în care nu se înregistrează un răspuns terapeutic cu o reducere a scorului ASDAS ≥ 1,1, se recomandă schimbarea tratamentului biologic/sintetic ţintit administrat, cu un alt preparat biologic/sintetic ţintit. Situaţii speciale la pacienţii responderi: a) pacienţii cu boală severă (prezenţa de modificări structurale severe ireversibile periferice sau axiale (osificare) sau afectarea articulaţiilor coxo-femurale sau manifestări extra- musculoscheletale pot continua tratamentul chiar dacă scorul DAPSA este peste 14, cu condiţia să fi prezentat o reducere a scorului DAPSA cu cel puţin 50% faţă de evaluarea iniţială (DAPSA50), respectiv dacă scorul ASDAS este peste 2,1 cu condiţia să fi prezentat o reducere a scorului ASDAS ≥ 1,1 faţă de evaluarea iniţială; b) pacienţii care au prezentat răspuns terapeutic dar ulterior, sub tratament înregistrează o creştere a activităţii bolii, cu depăşirea pragului ASDAS de 2,1, dar nu mai mult de 2,5, pot continua tratamentul încă 24 de săptămâni cu reevaluare ulterioară şi reîncadrare în responder sau nonresponder. Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate recomanda continuarea sau schimbarea tratamentului administrat. Schimbarea terapiei biologice La pacienţii non-responderi la primul tratament biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, medicul curant va recomanda utilizarea altei terapii biologice, putând alege: un alt inhibitor TNFα (pe care pacientul nu l-a mai încercat, listaţi în ordine alfabetică: adalimumabum original sau biosimilar, certolizumabum, etanerceptum original sau biosimilar, golimumabum, infliximabum original sau biosimilar), un blocant IL-17 (secukinumabum, ixekizumabum), un blocant de IL-23 (guselkumabum, risankizumabum) sau utilizarea unui ts- DMARD (tofacitinibum, upadacitinibum, apremilastum) în dozele adecvate, cu menţiunea că nu este permisă folosirea unui biosimilar după produsul original cu aceeaşi substanţă activă care nu a fost eficient sau a produs o reacţie adversă (inversul afirmaţiei fiind şi el corect). În cazul în care medicul curant constată lipsa de răspuns la tratamentul administrat sau apariţia unei reacţii adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni prevăzute pentru evaluarea uzuală de eficacitate. Conform EULAR, lipsa unui răspuns semnificativ la 3 luni de la iniţierea unei terapii impune schimbarea acesteia. Acelaşi protocol de modificare a schemei de tratament se repetă ori de câte ori este nevoie, respectiv pacientul nu mai răspunde la terapie sau dezvoltă o reacţie adversă care să impună oprirea terapiei. Atitudinea la pacienţii aflaţi în remisiune persistentă (boală inactivă) În conformitate cu recomandările EULAR şi ţinând cont de preocuparea pentru minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se recomandă ca la pacienţii aflaţi în remisiune persistentă (definită prin DAPSA ≤ 4 sau absenţa activităţii bolii la nivel articular periferic şi axial, cutanat, unghial, absenţa entezitei şi a dactilitei, prezenţa valorilor normale a VSH şi PCR) la două evaluări consecutive la interval de 6 luni se recomandă ca tratamentul biologic administrat să fie redus progresiv prin creşterea intervalului dintre administrări. Această reducere a expunerii la terapie biologică se face treptat, monitorizând evoluţia pacientului, cu posibilitatea revenirii în orice moment la dozele/frecvenţa iniţială în cazul unui puseu evolutiv de boală. Reducerea expunerii la terapie biologică va fi aplicată cu acordul scris al pacientului, numai după ce acesta a fost informat de medicul curant asupra avantajelor şi riscurilor spaţierii intervalului de administrare. O schemă propusă de reducere a expunerii la agentul biologic sau sintetic ţintit (tsDMARDs) se face după cum urmează: - adalimumabum (original sau biosimilar) 40 mg injectabil subcutanat - se creşte intervalul între administrări la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la o lună, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – certolizumabum: se creşte intervalul între administrări la 6 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 8 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic (schemă aplicabilă în cazul în care remisiunea este obţinută cu 400 mg o dată la 4 săptămâni). Dacă se utilizează 200 mg la 2 săptămâni, se creşte intervalul la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 4 săptămâni. – etanerceptum (original sau biosimilar) pentru doza de 50 mg/săpt. injectabil subcutanat - se creşte intervalul între administrări la 10 zile timp de 6 luni, apoi la 2 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – golimumabum 50 mg injectabil subcutanat - se creşte intervalul la 6 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – infliximabum (original sau biosimilar) utilizat în doza care a indus remisiunea - se creşte intervalul între perfuzii la 10 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 12 săptămâni, fără a se depăşi intervalul de 16 săptămâni între administrări. Infliximab administrat subcutanat: se creşte intervalul între administrări la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la o lună, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – secukinumabum 150/300 mg injectabil subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – ixekizumabum 80 mg injectabil subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic – guselkumabum: în cazul utilizării ca schemă de întreţinere 100 mg la fiecare 8 săptămâni se creşte intervalul la 10 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 12 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. În cazul utilizării ca schemă de întreţinere 100 mg la fiecare 4 săptămâni: se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 8 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic – risankizumabum: două injecţii a câte 75 mg în seringă preumplută la 12 săptămâni, când se obţine remisiunea susţinută se creşte intervalul la 14 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 16 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – tofacitinibum: 10 mg/zi sau 11mg/zi - se reduce doza la 5 mg/zi, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – upadacitinibum: 15mg/zi - se reduce doza la 15 mg o dată la 2 zile, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – apremilastum: 60 mg/zi - se reduce doza la 30 mg/zi, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu terapii biologice sau ts-DMARDs sau contraindicaţii pentru acestea - pacienţi cu infecţii severe (actuale, netratate) precum (dar nu limitativ): stări septice, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste sau orice alte infecţii considerate semnificative în opinia medicului curant – tratamentul biologic este contraindicat la pacienţii cu infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu monitorizare atentă. În ambele situaţii de infecţie virală B sau C decizia de iniţiere/continuare a terapiei impune avizul medicului infecţionist sau gastroenterolog; – antecedente de hipersensibilitate la adalimumab (original sau biosimilar), certolizumab, etanercept (original sau biosimilar), golimumab, infliximab (original sau biosimilar), la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit; – sarcina/alăptarea; la pacienţii de vârstă fertilă eventualitatea unei sarcini va fi atent discutată anterior concepţiei împreună cu medicul curant şi medicul de obstetrică-ginecologie; pentru pacienţii care doresc să procreeze, medicul curant va ţine cont de informaţiile din rezumatul caracteristicilor produsului pentru certolizumab pegol; – pacienţi cu stări de imunodeficienţă severă; – administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; – afecţiuni maligne prezente sau afecţiuni maligne în antecedente fără aviz oncologic. – orice contraindicaţii recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecărui produs; – lipsa/retragerea consimţământului pacientului faţă de tratament; – pierderea calităţii de asigurat; – în cazul non-aderenţei la tratament, medicul curant va evalua cauzele acesteia şi oportunitatea continuării terapiei biologice, având în vedere îndeplinirea tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei. – pentru infliximab original sau biosimilar, readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni; – insuficienţa cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepţia etanercept la care se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului. – pentru agenţii anti-TNFα pacienţi cu lupus sau sindroame lupus-like. – pentru tofacitinib: pacienţi cu număr absolut de limfocite < 750 celule/mmc, număr absolut de neutrofile < 1000 celule/mmc, scăderea hemoglobinei cu mai mult de 2 g/dL sau hemoglobină < 8 g/dL (confirmată prin testare repetată), insuficienţă hepatică severă (clasa Child Pugh C). – pentru upadacitinib: tratamentul nu trebuie iniţiat sau trebuie oprit temporar în cazul pacienţilor cu valori ale numărului absolut de neutrofile < 1 x 10^9 celule/L, numărului absolut de limfocite < 0,5 x 10^9 celule/L sau valori ale hemoglobinei < 8 g/dL, insuficienţă hepatică severă (clasă Child-Pugh C). Precauţii şi atenţionări pentru pacienţii trataţi cu inhibitori de JAK (JAKi): A fost observată o incidenţă crescută de afecţiuni maligne, evenimente adverse majore cardiovasculare, infecţii grave, trombembolism venos (TEV) şi mortalitate, la pacienţii cu poliartrită reumatoidă (PR) cu anumiţi factori de risc, care au fost trataţi cu JAKi, comparativ cu pacienţii trataţi cu inhibitori de TNF-α. Aceste riscuri sunt considerate efecte de clasă şi sunt relevante în cadrul tuturor indicaţiilor aprobate ale JAKi, în afecţiunile inflamatoare şi dermatologice. JAKi trebuie administraţi numai dacă nu sunt disponibile alternative de tratament adecvate, la pacienţii: - cu vârstă de 65 de ani şi peste; – fumători actuali sau care au fumat o perioadă îndelungată în trecut; – cu alţi factori de risc cardiovascular sau cu factori de risc pentru apariţia afecţiunilor maligne. JAKi trebuie administraţi cu precauţie la pacienţii cu factori de risc pentru TEV, alţii decât cei enumeraţi mai sus. Recomandările privind dozele sunt revizuite pentru anumite grupe de pacienţi cu factori de risc. Se recomandă examinarea perioadică a pielii pentru toţi pacienţii. Medicii prescriptori trebuie să discute cu pacienţii despre riscurile asociate cu administrarea JAKi. III. Prescriptori Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, va completa o foaie de observaţie/fişă medicală care va conţine evaluările clinice şi de laborator sau imagistice necesare, datele fiind introduse în aplicaţia informatică Registrul Român de Boli Reumatice. Se recomandă înregistrarea următoarelor date, atât la iniţierea terapiei, cât şi pe parcursul evoluţiei bolii sub tratament: - informaţii demografice şi generale despre pacient; – diagnosticul cert de AP conform criteriilor CASPAR; – istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniţierii şi data opririi tratamentului, evoluţie sub tratament), prezenţa manifestărilor sistemice sau non-articulare; – antecedente semnificative şi comorbidităţi; – starea clinică actuală (NAD, NAT, VAS pacient, deficite funcţionale); – nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, CRP cantitativ); – rezultatele screening-ului pentru tuberculoză (inclusiv rezultat test QuantiFERON), avizul medicului pneumolog în cazul unui rezultat pozitiv; – rezultatele testelor pentru hepatitele virale B şi C, avizul medicului gastroenterolog sau infecţionist în cazul unui rezultat pozitiv; – alte teste de laborator relevante; – evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic); – justificarea recomandării tratamentului cu agenţi biologici (verificarea îndeplinirii criteriilor de protocol); – preparatul biologic sau ts-DMARDs recomandat: denumirea comună internaţională şi denumirea comercială, precizând doza şi schema terapeutică; – nivelul indicilor compoziţi: DAPSA şi după caz îndeplinirea criteriilor de remisiune/boală cu activitate scăzută; – apariţia şi evoluţia în caz de reacţii adverse post-terapeutice, complicaţii, comorbidităţi. Scala analogă vizuală (VAS) este completată direct de pacient pe fişă, acesta semnând şi datând personal. Pentru iniţierea terapiei biologice sau ts-DMARDs se recomandă obţinerea unei a doua opinii de la un medic primar în specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureşti, Iaşi, Cluj, Târgu Mureş, Constanţa, Craiova, Timişoara) privind diagnosticul, gradul de activitate a bolii şi necesitatea instituirii tratamentului biologic sau ts-DMARDs. Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul starea evolutivă a bolii, prognosticul şi riscurile de complicaţii, justificând indicaţia de tratament biologic sau ts-DMARDs. Vor fi detaliate atât beneficiile previzibile, cât şi limitele şi riscurile potenţiale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate şi scheme terapeutice), precum şi monitorizarea necesară, astfel încât pacientul să fie complet informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul recomandat. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ informat privind tratamentul recomandat, care va include în clar denumirea comună internaţională şi numele comercial al preparatului recomandat şi va fi semnată şi datată personal de către pacient. Consimţământul este obligatoriu la iniţierea tratamentului, precum şi pe parcursul acestuia, dacă: se schimbă schema terapeutică (denumirea comună internaţională sau preparat comercial, doza sau frecvenţa de administrare) sau pacientul trece în grija altui medic curant. Medicul curant are obligaţia de a păstra originalul consimţământului informat." 36. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 17 cod (L041M): SPONDILOARTRITA AXIALĂ, INCLUZÂND SPONDILITA ANCHILOZANTĂ ŞI SPONDILOARTRITA AXIALĂ NONRADIOGRAFICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM*1), ETANERCEPTUM*1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1), IXEKIZUMABUM**1Ω) ŞI SINTETICI ŢINTIŢI: UPADACITINIBUM*1Ω) modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 17 cod (L041M): SPONDILOARTRITA AXIALĂ, INCLUZÂND SPONDILITA ANCHILOZANTĂ ŞI SPONDILOARTRITA AXIALĂ NONRADIOGRAFICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1), ETANERCEPTUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1), INFLIXIMABUM**1) (ORIGINAL ŞI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1), IXEKIZUMABUM*1Ω) ŞI SINTETICI ŢINTIŢI: UPADACITINIBUM*1Ω), TOFACITINIBUM*1Ω) I. Definiţia afecţiunii Spondiloartritele (SpA) sunt un grup de boli inflamatoare cronice care afectează scheletul axial (articulaţiile sacro-iliace şi coloana vertebrală), uneori şi articulaţiile periferice (oligoartrita asimetrică interesând predominant articulaţiile membrelor inferioare), asociate frecvent cu entesita, dactilita, manifestări extraarticulare (uveita acută anterioară, psoriazis, boala inflamatoare intestinală), precum şi un factor genetic predispozant: antigenul HLA-B27. Clasificarea actuală a SpA în forma axială (SpAax) şi forma periferică (SpAp) se bazează pe manifestările clinice predominante: axiale sau periferice SpAax este o boală inflamatoare cronică afectând predominant scheletul axial (articulaţii sacro-iliace şi coloană), avand 2 subtipuri principale: - spondiloartrita axială nonradiografică (SpAax nr), fără sacroiliită radiografică, şi – spondiloartrita axială radiografică (SpAax r), numită şi spondilita anchilozantă (SA) cu sacroiliită evidenţiată radiologic. II. Tratamentul spondiloartritei axiale Tratamentul trebuie ghidat în funcţie de: a) manifestări clinice actuale ale bolii b) simptomatologia pacientului şi factori de prognostic: - activitatea bolii/inflamaţie; – durere; – nivel de funcţionalitate/dizabilitate; – afectarea articulaţiilor coxofemurale, anchiloze la nivelul coloanei. c) factori individuali (sex, vârstă, comorbidităţi, medicaţie concomitentă, particularităţile individuale ale pacientului). Cele mai utilizate terapii sunt: - antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) - au fost primele şi pentru mult timp singurele medicamente folosite; evaluarea eficacităţii AINS necesită administrarea unor doze maxime, pe o perioadă de minimum 4 săptămâni, cu condiţia unei toleranţe satisfăcătoare. – Sulfasalazina - este indicată doar în tratamentul afectărilor periferice din SpA. Doza eficientă de sulfasalazină este de 2 - 3 g/zi oral, tratamentul fiind iniţiat cu 500 mg/zi şi crescut progresiv până la doza eficientă, cu condiţia unei toleranţe bune. Se consideră nonresponder la sulfasalazină lipsa de ameliorare semnificativă după 4 luni de tratament. – terapia biologică/sintetică ţintită a modificat prognosticul pacienţilor cu SpAax, determinând nu doar ameliorări semnificative ale activităţii bolii, ci şi oprirea evoluţiei bolii, permiţând reintegrarea socială a pacienţilor tineri condamnaţi la invaliditate, cu scăderea costurilor totale şi în special a celor indirecte datorate handicapului fizic şi echilibrarea balanţei cost/beneficiu. Criterii de includere a pacienţilor cu SpAax (SpAax r/SA, SpAax nr) în tratamentul biologic cu blocanţi de TNFα (adalimumabum original şi biosimilar, certolizumabum, etanerceptum original şi biosimilar, golimumabum, infliximabum original şi biosimilar) şi blocanţi de IL17 (secukinumab, ixekizumab) sau sintetic ţintit (upadacitinb, tofacitinib): 1. Diagnosticul cert de SpAax se stabileşte de către medicul reumatolog, şi se bazează pe demonstrarea imagistică a sacroiliitei (IRM: cu semne de inflamaţie activă sau radiografie) la care se asociază, conform criteriilor de clasificare ale SpAax, cel puţin unul dintre elementele caracteristice ale SpAax: - artrita – entesita (calcâi) – uveita – dactilita – psoriasis – boala Crohn/colita ulcerativă – răspuns bun la AINS – antecedente de SpAax – HLA-B27 – nivele crescute de proteina C reactiva (PCR) În cazul în care pacientul prezintă pe radiografie modificări de sacroiliită, care să îndeplinească criteriile de clasificare New York modificate (1984), cazul se încadrează ca SA, conform celor de mai jos: - durere lombară joasă şi redoare, cu durata de peste 3 luni, care se ameliorează la mobilizare şi nu dispare în repaus; – limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal; – limitarea expansiunii cutiei toracice; – criteriul imagistic: sacroiliita unilaterală grad 3-4 sau sacroiliita bilaterală grad 2-4 radiografic. Diagnosticul cert de SA presupune prezenţa criteriului imagistic asociat cel puţin unui criteriu clinic. 2. Boala activă şi severă: - BASDAI ≥ 4 la 2 evaluări succesive separate de cel puţin 4 săptămâni şi/sau ASDAS ≥ 2,1 (boală cu activitate înaltă sau foarte înaltă). Conform recomandărilor ASAS/EULAR 2022 va fi întotdeauna preferată evaluarea activităţii bolii folosind indicele ASDAS. – semne obiective de inflamaţie: VSH > 28 mm/h şi/sau proteina C reactivă (PCR) de peste 3 ori limita superioară a normalului (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative) sau IRM sacroiliace cu semne de inflamaţie activă. BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) este format din 6 întrebări privind principalele 5 simptome din spondilită anchilozantă: oboseală, durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare, durerea/tumefacţia articulaţiilor periferice, durerea la atingere ori presiune la nivelul entezelor, redoare matinală (severitate, durată). Aprecierea se face folosind scala analogă vizuală (VAS) - o scală de 0-10, în care se notează cu 0 = absenţa durerii, oboselii şi 10 - durere sau oboseală foarte severă. Se face scorul total adunând întrebările 1- 4 cu media întrebărilor 5 şi 6, iar rezultatul se împarte la 5. (vezi anexa BASDAI). ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) este format din 5 variabile: durerea lombară cuantificată în întrebarea nr. 2 din BASDAI, durata redorii matinale cuantificată prin întrebarea nr. 6 din BASDAI, VAS (0-10) care cuantifică activitatea bolii de către pacient în ultima săptămână, durerile şi tumefacţiile articulare resimţite de pacient cuantificate prin a treia întrebare din BASDAI, VSH (la 1 h) sau PCR cantitativ (mg/L). În funcţie de valorile scorului ASDAS activitatea bolii se împarte pe următoarele paliere: - ASDAS ≥ 3,5 (boală cu activitate foarte înaltă); – ASDAS ≥ 2,1 şi < 3,5 (boală cu activitate înaltă); – ASDAS > 1,3 şi < 2,1 (boală cu activitate joasă); – ASDAS ≤ 1,3 (boală inactivă). 3. Eşecul terapiilor tradiţionale a) cel puţin 2 AINS administrate continuu, cu o durată totală de cel puţin 4 săptămâni, la doze maxim recomandate sau tolerate. Pacienţii cu SpAax nr şi SpAax r (SA) numai cu afectare axială, nu au nevoie de DMARD (sulfasalazinum) înainte de terapia biologică; b) sulfasalazina în formele cu manifestări periferice, cel puţin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (2 - 3 g/zi); c) răspuns ineficient la cel puţin o administrare de glucocorticoid injectabil local în artritele periferice şi/sau entesitele active, dacă este indicată. 4. Prezenţa afectărilor articulaţiilor coxofemurale şi a manifestărilor extra-musculoscheletale reprezintă factori adiţionali de severitate ce permit administrarea terapiei biologice cu anti-TNFα sau anti IL17 sau sintetice ţintite la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI > 4 sau la un scor al ASDAS între 1,3 şi 2,1. Screeningul necesar înainte de orice iniţiere a terapiei biologice/sintetice ţintite 1. Tuberculoza Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu SpAax de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, în condiţiile riscului epidemiologic mare al acestei populaţii. Evaluarea riscului de tuberculoză va cuprinde: anamneză, examen clinic, radiografie pulmonară şi teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold. Pentru pacienţii testaţi pozitiv la QuantiFERON se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei (efectuată sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologică/sintetica ţintita se poate iniţia după minimum o lună de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Numai la pacienţii care au avut teste iniţiale negative, se recomandă repetarea periodică a screening-ului pentru reactivarea tuberculozei (testul QuantiFERON), în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an (la reevaluare se va folosi testul QuantiFERON. Pentru detalii legate de definirea pacienţilor cu risc crescut şi a conduitei de urmat, precum şi a situaţiilor particulare întâlnite în practică, medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de tratament al SA elaborat de Societatea Română de Reumatologie. 2. Hepatitele virale Ţinând cont de riscul crescut al reactivării infecţiilor cu virusuri hepatitice B şi C, care pot îmbrăca forme fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca înaintea iniţierii terapiei cu un agent biologic/sintetic ţintit să se efectueze screeningul infecţiilor cronice cu virusurile hepatitice B şi C. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitaţi alături de transaminaze înainte de iniţierea unei terapii biologice/sintetice ţintite sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti- HBs, anticorpi anti-HBc (IgG); pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC. Decizia de iniţiere a terapiei biologice/sintetice ţintite la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului specialist în boli infecţioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare completă (hepatică şi virusologică) a pacientului şi va recomanda măsurile profilactice care se impun, stabilind momentul când terapia biologică/sintetica ţintită a SpAax poate fi iniţiată, precum şi schema de monitorizare a siguranţei hepatice. Se recomandă repetarea periodică, a screeningului pentru infecţiile cronice cu virusuri hepatitice B şi C, în caz de necesitate, dar nu mai rar de un an. Pentru detalii legate de managementul infecţiei cu virusuri hepatitice la pacienţii cu terapii biologice/sintetice ţintite medicul curant va utiliza recomandările in extenso din Ghidul de tratament al SA elaborat de Societatea Română de Reumatologie şi protocoalele terapeutice din hepatitele cronice aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Scheme terapeutice La pacienţii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei biologice/sintetice ţintite medicul curant va alege, în funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul biologic/sintetic ţintit pe care îl consideră adecvat. Dacă există antecedente de uveită recurentă sau boală inflamatorie intestinala activă, este de obicei preferat un anticorp monoclonal antiTNFα. La pacienţii cu manifestări semnificative de psoriazis pot fi preferaţi inhibitorii de IL-17. De regulă, nu se recomandă combinarea preparatului biologic/sintetic ţintit cu un remisiv sintetic (sulfasalazină). Blocanţii TNFα utilizaţi în SpAax: 1. adalimumabum original şi biosimilar: 40 mg o dată la două săptămâni, subcutanat; se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). 2. certolizumabum pegol: doza de încărcare este de 400 mg (administrată a câte 2 injecţii subcutanate a câte 200 mg fiecare) în săptămânile 0, 2 şi 4; doza de întreţinere recomandată este de 200 mg o dată la 2 săptămâni sau 400 mg o dată la 4 săptămâni, subcutanat; se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). 3. etanerceptum (original şi biosimilar): 25 mg de două ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat; se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr) 4. golimumabum: 50 mg lunar în aceeaşi dată a lunii subcutanat. La pacienţii cu greutatea > 100 kg care nu ating răspunsul clinic după 3 sau 4 doze de golimumab 50 mg lunar poate fi folosită doza de 100 mg injectabil subcutanat o dată pe lună în aceeaşi dată a lunii; se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). 5. infliximabum (original şi biosimilar): se utilizează în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni; se indică numai în tratamentul SA. Tratamentul cu infliximab administrat subcutanat trebuie iniţiat ca tratament de întreţinere la 4 săptămâni de la ultima administrare a două perfuzări intravenoase de infliximab la 5 mg/kg, administrate la interval de 2 săptămâni. Doza recomandată pentru infliximab forma farmaceutică pentru utilizare subcutanată este de 120 mg la interval de 2 săptămâni. În cazul în care tratamentul de întreţinere este întrerupt şi este necesară reînceperea tratamentului, nu este recomandată utilizarea unui regim de re-inducţie a infliximabului intravenos. În această situaţie, infliximabul trebuie reiniţiat ca doză unică de infliximab intravenos urmată de recomandările privind doza de întreţinere pentru infliximab subcutanat descrise mai sus, la 4 săptămâni după ultima administrare de infliximab intravenos. Când se trece de la terapia de întreţinere cu infliximab formulă intravenoasă la forma farmaceutică subcutanată a infliximab, forma farmaceutică subcutanată poate fi administrată la 8 săptămâni după ultima administrare a perfuziilor intravenoase de infliximab. Nu sunt disponibile informaţii privind trecerea pacienţilor de la forma farmaceutică subcutanată la forma farmaceutică intravenoasă a infliximabum. Dacă pacienţii omit administrarea unei injecţii cu formularea subcutanată a infliximab, trebuie să fie instruiţi să-şi administreze imediat doza omisă în cazul în care acest lucru se întâmplă în termen de 7 zile de la doza omisă, apoi să rămână la schema lor iniţială. Dacă doza este întârziată cu 8 zile sau mai mult, pacienţii trebuie să fie instruiţi să sară peste doza omisă, să aştepte până la următoarea doză programată şi apoi să rămână la schema lor iniţială. Blocanţi de IL17 utilizaţi în SpAax: 1. secukinumabum: doza recomandată este de 150 mg/săptămână subcutanat timp de 4 săptămâni (1 injecţie la săptămânile 0, 1, 2 şi 3), ulterior de 150 mg/lună subcutanat (1 injecţie în fiecare lună începând cu săptămâna 4). La pacienţii care au început tratamentul cu secukinumabum 150 mg şi au avut un răspuns clinic inadecvat (conform definiţiei de mai jos la capitolul "Continuarea tratamentului"), se poate creşte doza de secukinumabum la 300 mg/lună. Fiecare doză de 300 mg poate fi administrată sub forma unei injecţii subcutanate de 300mg sau a două injecţii subcutanate de 150 mg; se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). 2. ixekizumabum (face obiectul unui contract cost volum): doza recomandată este de 160 mg (două injecţii a câte 80 mg) administrată prin injectare subcutanată în săptămâna 0, urmată de 80 mg la intervale de 4 săptămâni. Se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). Terapia sintetică ţintită utilizată în SpA ax: 1. upadacitinibum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandată este de 15 mg (comprimate cu eliberare prelungită)/zi, oral. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată (clasă Child-Pugh A sau B). Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată; trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul în care pacientul are o infecţie gravă până la obţinerea controlului asupra infecţiei. Upadacitinib trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu risc înalt de TVP/EP. Asocierea cu alte medicamente imunosupresoare puternice cum sunt azatioprina, ciclosporina, tacrolimus nu este recomandată. Upadacitinib trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii care urmează tratamente de lungă durată cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol şi claritromicina). Se indică în tratamentul SpAax (SA şi SpA ax nr). 2. tofacitinibum (face obiectul unui contract cost-volum): doza recomandată este de 5 mg per os administrat de două ori pe zi, oral şi este indicat în tratamentul pacienţilor adulţi cu SA activă care au avut un răspuns inadecvat sau care nu au tolerat un tratament anterior cu un medicament convenţional, cu aplicabilitate pentru pacienţii cu forme axiale. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Secukinumab si ixekizumab nu se recomandă pacienţilor cu boală inflamatorie intestinală. Dacă un pacient prezintă semne şi simptome de boală inflamatorie intestinală sau are o exacerbare a unei boli inflamatorii intestinale preexistente, administrarea secukinumab sau ixekizumab trebuie întreruptă şi trebuie iniţiat tratamentul adecvat. Precauţii şi atenţionări pentru pacienţii trataţi cu inhibitori de JAK (JAKi): A fost observată o incidenţă crescută de afecţiuni maligne, evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE), infecţii grave, trombembolism venos (TEV) şi mortalitate, la pacienţii cu poliartrită reumatoidă (PR) cu anumiţi factori de risc, care au fost trataţi cu JAKi, comparativ cu pacienţii trataţi cu inhibitori de TNF-α. Aceste riscuri sunt considerate efecte de clasă şi sunt relevante în cadrul tuturor indicaţiilor aprobate ale JAKi, în afecţiunile inflamatoare şi dermatologice. JAKi trebuie administraţi numai dacă nu sunt disponibile alternative de tratament adecvate, la pacienţii: - cu vârstă de 65 de ani şi peste; – fumători actuali sau care au fumat o perioadă îndelungată în trecut; – cu alţi factori de risc cardiovascular sau cu factori de risc pentru apariţia afecţiunilor maligne. JAKi trebuie administraţi cu precauţie la pacienţii cu factori de risc pentru TEV, alţii decât cei enumeraţi mai sus. Recomandările privind dozele sunt reviziute pentru anumite grupe de pacienţi cu factori de risc. Se recomandă examinarea perioadică a pielii pentru toţi pacienţii. Medicii prescriptori trebuie să discute cu pacienţii despre riscurile asociate cu administrarea JAKi. Nu se recomandă pe perioada tratamentului cu biologice sau cu inhibitori de JAK utilizarea de vaccinuri cu virusuri vii. Evaluarea răspunsului la tratamentul biologic/cu sintetic ţintit Evaluarea răspunsului la tratament se face la 24 de săptămâni de tratament în vederea încadrării cazului ca responder sau nonresponder, ţinând cont de reducerea scorului ASDAS ≥ 1,1 faţă de evaluarea iniţială. Continuarea tratamentului În cazul pacienţilor în curs de tratament biologic/sintetic ţintit (inclusiv cei provenind din cazuri pediatrice, terapii iniţiate în străinătate sau alte situaţii justificate, corespunzător documentate), tratamentul se continuă dacă pacientul este responder, înregistrând o reducere a scorului ASDAS > 1,1 faţă de evaluarea iniţială. În cazul în care nu se înregistrează un răspuns terapeutic cu o reducere a scorului ASDAS ≥ 1,1, se recomandă schimbarea tratamentului biologic/sintetic ţintit administrat, cu un alt preparat biologic/sintetic ţintit. Situaţii speciale la pacienţii responderi: - pacienţii cu boală severă (prezenta de modificări structurale de osificare sau afectarea articulaţiilor coxo-femurale sau manifestări extra-musculoscheletale) pot continua tratamentul dacă chiar dacă ASDAS este peste 2,1 cu condiţia să fi prezentat o reducere a scorului ASDAS ≥ 1,1 faţă de evaluarea iniţială – pacienţii care au prezentat răspuns terapeutic dar ulterior, sub tratament înregistrează o creştere a activităţii bolii, cu depăşirea pragului ASDAS de 2,1, dar nu mai mult de 2,5, pot continua tratamentul încă 24 de săptămâni cu reevaluare ulterioară şi reîncadrare în responder sau nonresponder. Evoluţia bolii va fi strâns monitorizată, clinic şi biologic, iar medicul curant va adapta şi modifica schema de tratament, utilizând ASDAS ca indicator de evoluţie al afecţiunii, ţinta terapeutică fiind atingerea unui grad absent sau scăzut de activitate a bolii. Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate încadra cazul ca responder sau nonresponder la tratamentul administrat. Apariţia unei reacţii adverse poate impune schimbarea terapiei biologice. Lipsa de ameliorare a criteriilor enunţate după schimbări succesive ale agenţilor biologici duce la oprirea tratamentului biologic. Atitudinea la pacienţii aflaţi în stadiul de boală inactivă persistentă În conformitate cu recomandările EULAR şi ţinând cont de preocuparea pentru minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic/sintetic ţintit, se recomandă ca la pacienţii aflaţi în stadiul de boală inactivă persistentă, cu un scor ASDAS ≤ 1,3 şi valori normale VSH şi PCR la 2 evaluări succesive (la interval de minimum 6 luni între evaluări) tratamentul biologic administrat să fie redus treptat. Această reducere a expunerii la terapie biologică se face treptat, monitorizând evoluţia pacientului, cu posibilitatea revenirii în orice moment la schema iniţială în cazul unui puseu evolutiv de boală. O schemă propusă de reducere a expunerii la agentul biologic se face după cum urmează: - adalimumabum original şi biosimilar 40 mg injectabil subcutanat se creşte intervalul între administrări la 3 săptămâni pentru 6 luni, apoi la o lună, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic; – certolizumabum pegol: se creşte intervalul dintre administrări la 6 săptămâni pentru 6 luni cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic (schema aplicabilă în cazul în care remisiunea este obţinută cu 400 mg sc la 4 săptămâni). Dacă se utilizează 200 mg subcutanat la 2 săptămâni se creşte intervalul la 3 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 4 săptămâni; – etanerceptum (original sau biosimilar) pentru doza de 50 mg/săpt. injectabil subcutanat - se creşte intervalul între administrări la 10 zile timp de 6 luni, apoi la 2 săptămâni, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. Alternativ se poate folosi doza de 25 mg la 5 zile timp de 6 luni, apoi 25 mg/săptămână, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic; – golimumabum 50 mg injectabil subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic; – infliximabum (original sau biosimilar) utilizat în doza care a indus remisiunea - se creşte intervalul între perfuzii la 10 săptămâni timp de 6 luni, apoi la 12 săptămâni, fără a se depăşi intervalul de 16 săptămâni între administrări. Infliximab administrat subcutanat: se creşte intervalul între administrări la 3 săptămâni timp de 6 luni, apoi la o lună, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – secukinumabum150 mg/lună subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic; pentru secukinumabum 300 mg/lună subcutanat se poate reduce doza la 150 mg/lună subcutanat, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. – ixekizumabum 80 mg: injectabil subcutanat se creşte intervalul la 6 săptămâni pentru 6 luni, apoi la 2 luni, în aceeaşi dată a lunii, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic – upadacitinibum 15 mg se administrează 1 cp o data la 2 zile, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic – tofacitinibum: 10 mg/zi - se reduce doza la 5 mg/zi, cu condiţia păstrării răspunsului terapeutic. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu terapii biologice/sintetice ţintite sau contraindicaţii pentru acestea: - pacienţi cu infecţii severe (actuale, netratate) precum (dar nu limitativ): stări septice, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste sau orice alte infecţii considerate semnificative în opinia medicului curant; – tratamentul biologic este contraindicat la pacienţii cu infecţii active cu VHB şi utilizat cu prudenţă la cei cu infecţie cronică VHC, cu monitorizare atentă. În ambele situaţii de infecţie virală B sau C decizia de iniţiere/continuare a terapiei impune avizul medicului infecţionist sau gastroenterolog; – antecedente de hipersensibilitate la adalimumabum original şi biosimilar, certolizumabum, etanerceptum (original sau biosimilar), golimumabum, infliximabum (original sau biosimilar), secukinumabum, ixekizumabum, upadacitinibum, tofacitinibum la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit; – sarcina/alăptarea; la pacienţii de vârstă fertilă eventualitatea unei sarcini va fi atent discutată anterior concepţiei împreună cu medicul curant şi medicul de obstetrică-ginecologie; pentru pacienţii care doresc să procreeze, medicul curant va ţine cont de informaţiile din rezumatul caracteristicilor produsului pentru certolizumab pegol; – pacienţi cu stări de imunodeficienţă severă; – administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; – afecţiuni maligne prezente sau afecţiune maligne în antecedente fără avizul oncologic; – orice contraindicaţii recunoscute ale terapiilor biologice/sintetice ţintite; – lipsa/retragerea consimţământului pacientului faţă de tratament; – pierderea calităţii de asigurat; – în cazul non-aderenţei majore la tratament, medicul curant va evalua cauzele acesteia şi oportunitatea continuării terapiei biologice/sintetice ţintite, având în vedere îndeplinirea tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei. – pentru infliximab original sau biosimilar: readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni; – insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV), cu excepţia etanercept la care se va consulta rezumatul caracteristicilor produsului; – pentru agenţii anti-TNFα: pacienţi cu lupus sau sindroame lupus-like. – pentru upadacitinibum: tratamentul nu trebuie iniţiat sau trebuie oprit temporar în cazul pacienţilor cu valori ale numărului absolut de neutrofile < 1 x 10^9 celule/L, numărului absolut de limfocite < 0,5 x 10^9 celule/L sau valori ale hemoglobinei < 8 g/dL, insuficienţă hepatică severă (clasă Child-Pugh C). – pentru tofacitinibum: pacienţi cu număr absolut de limfocite < 750 celule/mmc, număr absolut de neutrofile < 1000 celule/mmc, scăderea hemoglobinei cu mai mult de 2 g/dL sau hemoglobină < 8 g/dL (confirmată prin testare repetată), insuficienţă hepatică severă (clasa Child Pugh C). III. Prescriptori Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, va completa o foaie de observaţie/fişă medicală care va conţine evaluările clinice şi de laborator sau imagistice necesare, datele fiind introduse în aplicaţia informatică Registrul Român de Boli Reumatice. Se recomandă înregistrarea următoarelor date, atât la iniţierea terapiei, cât şi pe parcursul evoluţiei bolii sub tratament: - informaţii demografice şi generale despre pacient; – diagnosticul cert de SA; – istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniţierii şi data opririi tratamentului, evoluţie sub tratament), prezenţa manifestărilor sistemice sau non- articulare; – antecedente semnificative şi comorbidităţi; – starea clinică actuală (NAD, NAT, redoare matinală, deficite funcţionale); – BASDAI, ASDAS; – nivelul reactanţilor de fază acută (VSH, PCR cantitativ); – rezultatele screening-ului pentru tuberculoză (inclusiv rezultat test Quantiferon), avizul medicului pneumolog în cazul unui rezultat pozitiv; – rezultatele testelor pentru hepatitele virale B şi C, avizul medicului gastroenterolog sau infecţionist în cazul unui rezultat pozitiv; – alte teste de laborator relevante; – evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic/IRM); – justificarea recomandării tratamentului cu agenţi biologici (verificarea îndeplinirii criteriilor de protocol); – preparatul biologic/sintetic ţintit recomandat: denumirea comună internaţională şi denumirea comercială, precizând doza şi schema terapeutică; – apariţia şi evoluţia în caz reacţii adverse post-terapeutice, complicaţii, comorbidităţi. Chestionarul BASDAI pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient este completat direct de pacient pe fişă, acesta semnând şi datând personal. Pentru iniţierea terapiei biologice/sintetice ţintite se recomandă obţinerea unei a doua opinii de la un medic primar în specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureşti, Iaşi, Cluj, Târgu Mureş, Constanţa, Craiova, Timişoara) privind diagnosticul, gradul de activitate a bolii şi necesitatea instituirii tratamentului biologic/sintetic ţintit . Medicul curant are obligaţia să discute cu pacientul starea evolutivă a bolii, prognosticul şi riscurile de complicaţii, justificând indicaţia de tratament biologic/sintetic ţintit. Vor fi detaliate atât beneficiile previzibile, cât şi limitele şi riscurile potenţiale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate şi scheme terapeutice), precum şi monitorizarea necesară, astfel încât pacientul să fie complet informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul biologic/sintetic ţintit recomandat. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ informat privind tratamentul recomandat, care va include în clar denumirea comună internaţională şi numele comercial al preparatului recomandat şi va fi semnată şi datată personal de către pacient. Consimţământul este obligatoriu la iniţierea tratamentului biologic/sintetic ţintit, precum şi pe parcursul acestuia, dacă: se schimbă schema terapeutică (denumirea comună internaţională sau preparat comercial, doza sau frecvenţa de administrare) sau pacientul trece în grija altui medic curant. Medicul curant are obligaţia de a păstra originalul consimţământului informat." 37. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 25 cod (R03DX05-UCS): URTICARIE CRONICĂ SPONTANĂ - TERAPIE BIOLOGICĂ se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 25 cod (R03DX05-UCS): URTICARIE CRONICĂ SPONTANĂ - TERAPIE BIOLOGICĂ I. Urticarie cronică spontană - generalităţi Urticaria cronică spontană este definită ca fiind o afecţiune cutaneo-mucoasă caracterizată prin apariţia spontană a papulelor/plăcilor eritemato-edematoase sau/şi a angioedemului, zilnic sau aproape zilnic timp de cel puţin 6 săptămâni, din cauze cunoscute sau necunoscute. Prevalenţa bolii se estimează la 0,5-1% din populaţia generală. Clasificare Urticaria cronică spontană poate fi clasificată în funcţie de mecanismul de producere în urticarie cronică spontană cu mecanism alergic, sau cu mecanism autoimun de tip I (autoalergic) sau IIb. II. Diagnostic a. Examenul clinic evidenţiază apariţia spontană a unor papule urticariene, eritemato- edematoase care prezintă un caracter fugace şi migrator având o persistenţă de până la 24 de ore. Acestea apar zilnic sau aproape zilnic şi persistă cel puţin 6 săptămâni. Papulele sunt însoţite de prurit. Un rol foarte important îl constituie o anamneză amănunţită. b. Evaluarea severităţii bolii şi a eficacităţii terapeutice se face utilizând scoruri specifice. Cel mai utilizat scor este UAS7 (Anexa 1). UAS sau Scorul de Activitate Urticariană (Urticaria Activity Score) este un chestionar care se completează zilnic dimineaţa şi seara timp de şapte zile. La finalul celor 7 zile se face media aritmetică şi se obţine o evaluare a severităţii bolii scorul variind între 0-42 (Anexa 1). Alte scoruri mai puţin utilizate în practica zilnică (mai mult în cercetare) sunt AAS (Angioedema Activity Score), UCT (Urticaria Control Test) sau AECT (Angioedema Control Test). c. Calitatea vieţii pacientului cu Urticarie cronică spontană se evaluează pe baza scorului DLQI la adulţi respectiv cDLQI pentru copii şi adolecenţi (Anexa 2). În scopuri ştiinţifice se mai utilizează şi alte chestionare cum ar fi CU-Q2oL sau AEQoL. d. Pentru iniţierea şi monitorizarea terapeutică în cazul folosirii terapiei biologice sunt necesare investigaţii pentru eventuale reacţii adverse sau complicaţii conform Fişei de evaluare şi monitorizare a pacientului cu urticarie cronică spontană aflat în tratament cu agent biologic (Anexa 3): hemoleucogramă, VSH, creatinină, uree, ASAT, ALAT, CRP, IgE seric total şi anticorpii IgG anti-TPO (ATPO). La iniţierea terapiei biologice pacientul va prezenta adeverinţă de la medicul de familie cu bolile cronice pentru care acesta este în evidenţă. Pe baza rezultatelor obţinute la aceste evaluări, a simptomelor sau a comorbidităţilor cunoscute, pot fi solicitate teste de diagnostic suplimentare după cum este indicat. III. Tratament Urticaria cronică spontană este o afecţiune care afectează semnificativ calitatea vieţii pacientului. În conformitate cu ghidurile terapeutice se recomandă intervenţia cât mai rapidă cu tratament adecvat. În prezent pacienţii pot utiliza terapii sistemice convenţionale şi/sau terapii biologice. Tratamentul convenţional sistemic Tratamentul convenţional sistemic constă în administrarea de antihistaminice H1 nesedative de generaţia a doua. Conform ghidurilor actuale acest tratament se recomandă a fi evaluat după 2-4 săptămâni. Se începe cu doza uzuală dar dacă se constată că nu se obţine un răspuns satisfăcător se poate creşte până la de 4 ori doza. Tratamentul biologic (inovativ şi biosimilar) Omalizumab - este un anticorp monoclonal umanizat produs prin tehnologie de recombinare a ADN-ului pe o linie de celule mamifere din ovar de hamster chinezesc. Omalizumab (inovativ pentru concentraţia de 300 mg şi inovativ şi biosimilar pentru concentraţia de 150 mg) este indicat ca tratament adjuvant al urticariei cronice spontane la pacienţi adulţi şi adolescenţi (12-17 ani) cu răspuns neadecvat la tratamentul cu antihistaminice H1 nesedative de generaţia a doua, administrat până la 4 ori doza recomandată, timp de 2-4 săptămâni. Exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, (ce face în continuare obiectul unui contract cost volum pentru concentraţia de 300 mg), se codifică la prescriere prin codul 606 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.) Doza recomandată este de 300 mg cu administrare subcutanată (1 x 300 mg sau 2 x 150 mg) la intervale de 4 săptămâni timp de 6 luni de zile, cand se evaluează răspunsul la tratament. Se considera pacienţi respondenţi cei la care după 6 luni de tratament s-a obţinut un scor UAS7<16 dar nu a ajuns la valoarea 0 şi o scădere a scorului DLQI cu cel puţin 5 puncte faţă de momentul iniţial. La aceşti pacienţi, medicul poate decide continuarea terapiei, cu evaluare periodică la 6 luni.- Evaluarea va fi atât pentru eficacitate cât şi pentru siguranţă. Întreruperea tratamentului cu Omalizumab se poate lua în considerarea atât la pacienţii non-respondenţi (UAS7 ≥16) după primele 6 luni de tratament cât şi la cei complet respondenţi (UAS7 = 0 susţinut pe o perioadă de timp de ≥ 8 săptămâni). Omalizumab se administrează injectabil subcutanat (pentru forma de 150 mg recomandat în două locuri de injectare), la nivelul coapsei sau abdomenului, cu evitarea zonei circulare cu o rază de 5 cm situată periombilical. Dacă injecţia este administrată de o altă persoană, poate fi şi în regiunea superioară a braţului. Administrarea medicamentului se face sub supraveghere medicală minim 30 minute pentru primele 3 doze. Ulterior, dacă medicul stabileşte că acest lucru este adecvat, pacienţii fără antecedente cunoscute de anafilaxie îşi pot autoadministra omalizumab sau medicamentul le poate fi administrat de către un aparţinător. Pacientul sau aparţinătorul trebuie să fie instruit anterior cu privire la tehnica corectă de injectare şi la recunoaşterea primelor semne şi simptome ale reacţiilor adverse. În situaţiile în care se impune întreruperea temporară a terapiei biologice tratamentul poate fi reluat după avizul de specialitate de către medicul alergolog sau dermatolog cu respectarea protocolului. După întreruperea tratamentului (UAS7 ≥16 sau UAS7 = 0 susţinut pe o perioadă de timp de ≥ 8 săptămâni), după minimum 6 luni de tratament, în situaţia reapariţiei leziunilor urticariene, se vor lua în considerare toate criteriile de re-iniţiere a tratamentului biologic cu omalizumab (pacienţi adulţi pct. 4, adolescenţi 12-17 ani pct.5). IV. Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii adulţi Criterii de eligibilitate ale pacienţilor adulţi pentru tratamentul cu agenţi biologici: ● Diagnostic de Urticarie cronică spontană şi ● Scorul UAS7≥16 şi minim 2 episoade de angioedem sau UAS7≥28 şi ● DLQI≥10 şi ● Pacient eligibil pentru terapia biologică şi ● Eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează: îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: - răspuns neadecvat la tratamentul cu antihistaminice H1 nesedative de generaţia a doua, administrat până la 4 ori doza recomandată, timp de 2 - 4 săptămâni sau – a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice sau – pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite V. Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii adolescenţi (12-17 ani) Criterii de eligibilitate ale pacienţilor adolescenţi (12-17 ani) pentru tratamentul cu agenţi biologici: ● Diagnostic de Urticarie cronică spontană şi ● Scorul UAS7≥16 şi minim 2 episoade de angioedem sau UAS7≥28 şi ● cDLQI≥10 şi ● Pacient eligibil pentru terapia biologică şi ● Eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează: îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: - răspuns neadecvat la tratamentul cu antihistaminice H1 nesedative de generaţia a doua, administrat până la 4 ori doza recomandată, timp de 2 - 4 săptămâni sau – a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice sau – pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite Consimţământul pacientului Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de consimţământ la iniţierea terapiei biologice (Anexa 4). În cazul unui pacient cu vârsta între 12 - 17 ani, declaraţia de consimţământ va fi semnată, conform legislaţiei în vigoare, de către părinţi sau tutori legali (Anexa 5). VI. Criterii de excludere: Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile cerute înainte de iniţierea terapiei biologice. Contraindicaţii absolute 1. Hipersensibilitate la omalizumab sau la unul din excipienţi. 2. Copii cu vârsta sub 12 ani Se recomandă consult de specialitate, după caz, pentru: 1. Afecţiuni hepatice sau renale 2. Boli autoimune asociate 3. Sarcina şi alăptarea VII. Evaluarea tratamentului Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranţa pacientului şi pentru demonstrarea eficacităţii terapeutice. Eficacitatea clinică se defineşte prin obţinerea unui răspuns la tratament faţă de momentul iniţial, obiectivat prin scorurile specifice. În acest sens se consideră ca şi criteriu minim de eficienţă obţinerea la 6 luni de la iniţierea terapiei a unui scor de UAS7<16 şi a unui scor DLQI scăzut cu cel puţin 5 unităţi faţă de scorul iniţial. Obiectivul terapeutic urmărit (ţinta terapeutică) este obţinerea controlului total al bolii cu atingerea unui scor absolut UAS7=0 şi DLQI de 0-2. Reacţiile adverse se monitorizează pe toată perioada administrării şi se raportează conform protocoalelor de farmacovigilenţă în vigoare. Oprirea tratamentului cu Omalizumab În cazul hipersensibilităţii demonstrate la medicament sau a apariţiei unei reacţii adverse severe din cauza tratamentului. VII. Prescriptori Omalizumab poate fi prescris pentru tratamentul urticariei cronice spontane de către medicii din specialităţile: alergologie şi imunologie clinică, dermatologie-venerologie. Pe baza scrisorii medicale medicul de familie poate prescrie terapia în perioadele dintre evaluări dar nu poate face evaluarea sau prescripţia din momentul evaluării. ANEXA 1 Scorul UAS7 Scorul UAS7 (Urticaria Activity Score/Scorul de Activitate a Urticariei) este un test validat, compozit pentru papule şi prurit, ISS7 şi HSS7, având scor săptămânal. Scopul acestui chestionar este de a evalua severitatea simptomelor urticariei.
┌────┬────────────┬────────────────────┐
│Scor│Papule │Prurit │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│0 │Absente │Absente │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Uşor (< 20 │Uşor (prezent, dar │
│1 │papule / 24 │nu deranjant sau │
│ │ore) │supărător) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │Moderat │Moderat (deranjant, │
│ │(20-50 │dar nu interferează │
│2 │papule / 24 │cu activitatea │
│ │ore) │zilnică normală sau │
│ │ │cu somnul) │
├────┼────────────┼────────────────────┤
│ │ │Intens (prurit │
│ │Intens (> 50│sever, care este │
│ │papule / 24 │suficient de │
│3 │ore sau zone│supărător pentru a │
│ │extinse de │interfera cu │
│ │papule │activitatea zilnică │
│ │confluente) │normală sau cu │
│ │ │somnul) │
└────┴────────────┴────────────────────┘
Interpretare Acest instrument încadrează urticaria cronică spontană din punct de vedere al simptomelor după cum urmează: ● UAS7 = 28-42, UCS severă, prurit intens şi >50 papule în 24 de ore sau arii mari, confluente de papule ● UAS7 = 16-27, UCS moderată, prurit supărător şi până la 50 de papule în 24 de ore ● UAS7 = 7-15, UCS uşoară, prurit uşor şi până în 20 de papule în 24 de ore ● UAS7 = 1-6, UCS bine controlată, prurit uşor şi fără papule sau mai puţine de 20 în 24 de ore ● UAS7 = 0, UCS controlată, fără papule şi prurit mai mult de 7 zile UAS7 ≥ 16 şi angioedem sau UAS7 ≥ 28 reprezintă CSU forma severă. ANEXA 2 SCORUL DLQI pentru adulţi şi SCORUL CDLQI pentru copii Scorul DLQI Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulţi
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Unitatea │Data: │
│sanitară: │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nume pacient: │Diagnostic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Semnătura │Nume şi parafa │
│pacient: │medic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Adresa: │Scor: │
└─────────────────┴────────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult aţi simţit senzaţii de mâncărime, înţepături, dureri sau rană la nivelul pielii? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 2. În ultima săptămână, cât aţi fost de jenat sau conştient de boală datorită pielii dvs.? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumpărături sau cu îngrijirea casei şi a grădinii? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 4. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-aţi îmbrăcat? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de relaxare? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un sport? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu? Da/Nu-Nerelevant Dacă "nu" în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii? Mult/Puţin/Deloc 8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu partenerul sau oricare din prietenii apropiaţi sau rude? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecţiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (C)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: - 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului – 1 pentru "puţin – 2 pentru "mult" – 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. Scorul DLQI pentru copii (cDLQI)
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Unitatea │ │
│sanitară: │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Data: │Scor: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nume: │Vârsta: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nume părinţi: │Nume şi parafa │
│ │medic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Adresa: │Diagnostic: │
└─────────────────┴────────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult ai avut la nivelul pielii senzaţia de mâncărime, rană, durere sau ai simţit nevoia de a te scărpina? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 2. În ultima săptămână, cât ai fost de jenat sau conştient de boală, indispus sau trist datorită pielii tale? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 3. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat pielea relaţiile cu prietenii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 4. În ultima săptămână, cât de mult te-ai schimbat sau ai purtat haine sau încălţăminte diferită sau specială din cauza pielii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 5. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat pielea ta ieşitul afară, jocurile sau activităţile preferate? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 6. În ultima săptămână, cât de mult ai evitat înotul sau alte sporturi din cauza problemei tale de piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 7. Ultima săptămână a fost de şcoală? Dacă da: Cât de mult ţi-a influenţat pielea lucrul la şcoală? Oprirea şcolii/Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc Ultima săptămână a fost vacanţă? Dacă da: Cât de mult a influenţat problema ta de piele plăcerea vacanţei? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 8. În ultima săptămână, cât de mult ai avut probleme cu alţii din cauza pielii tale pentru că ţi-au pus porecle, te-au tachinat, te-au persecutat, ţi-au pus întrebări sau te-au evitat? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 9. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat problema ta de piele somnul? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 10. În ultima săptămână, cât de mult te-a deranjat tratamentul pentru piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (C)M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, mai 1993, Nu poate fi copiat fără permisiunea autorilor. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: - 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului – 1 pentru "puţin" – 2 pentru "mult" – 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. ANEXA 3 Fişa iniţială de evaluare şi monitorizare a pacientului adult şi adolescent (12 -17 ani) cu Urticarie cronică spontană aflat în tratament cu agent biologic DATE GENERALE Pacient: Nume ..................... Prenume ..................... Data naşterii (zi/lună/an): ..../...../....... CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresă corespondenţă/telefon: ............................. Pacientul a semnat declaraţia de consimţământ DA [ ] NU [ ] Anexaţi un exemplar DA [ ] NU [ ] Nume medic de familie + adresă corespondenţă: ........................ Medic curant alergolog/dermatolog: Nume ............ Prenume .............. Unitatea sanitară ...................... Adresa de corespondenţă ...................... Telefon: ............... Fax ............. E-mail ............... Parafa: Semnătura: I. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC UCS (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Diagnostic cert de UCS: anul ..... luna ....... Data debutului: anul ...... luna ........ II. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)
┌──────────┬────┬─────────┬───────┬─────────────┐
│ │ │ │ │Observaţii │
│ │ │ │ │(motivul │
│ │ │Data │Data │întreruperii,│
│Medicament│Doză│începerii│opririi│reacţii │
│ │ │ │ │adverse), │
│ │ │ │ │ineficienţă │
│ │ │ │ │etc.) │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴───────┴─────────────┘
În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizaţi detalii privitor la altă terapie actuală. III. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:
┌──────────┬───────┬────┬──────────────┐
│ │ │ │Puteţi │
│ │ │ │confirma că │
│ │Doza │Din │pacientul │
│Medicament│actuală│data│foloseşte │
│ │ │de: │continuu │
│ │ │ │această doză -│
│ │ │ │DA/NU │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│1. │ │ │ │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│2. │ │ │ │
└──────────┴───────┴────┴──────────────┘
IV. EVALUARE CLINICĂ: Data: ..../...../...... Greutate (kg): ......... Talie (cm): ........
┌──────────┬────────────────────┬──────┐
│ │La iniţierea │Actual│
│ │terapiei │ │
├──────────┼────────────────────┼──────┤
│Scor │ │ │
│UAS7*) │ │ │
├──────────┼────────────────────┼──────┤
│Scor │ │ │
│DLQI*) │ │ │
└──────────┴────────────────────┴──────┘
*) se vor anexa formularele semnate de pacient ŞI SEMNATE ŞI PARAFATE DE MEDICUL ALERGOLOG/DERMATOLOG CURANT V. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant alergolog/dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.
┌────────────────┬────┬────────┬───────┐
│Analiza │Data│Rezultat│Valori │
│ │ │ │normale│
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│VSH (la o oră) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hemogramă: │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hb │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hematocrit │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr hematii │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr leucocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr neutrofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr bazofile │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr eozinofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr monocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr limfocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr trombocite│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Altele │ │ │ │
│modificate │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Creatinină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Uree │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGO (ASAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGP (ALAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│IgE seric total │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Proteina C │ │ │ │
│reactive (CRP) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│ATPO │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Alte date de │ │ │ │
│laborator │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└────────────────┴────┴────────┴───────┘
VI. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS: INIŢIERE [ ] CONTINUARE [ ] Agent biologic (DC) ......... (DCI) ..............
┌─┬────────────┬─────────────┬────┬────────────┐
│ │interval │data │doza│mod │
│ │ │administrării│ │administrare│
├─┼────────────┼─────────────┼────┼────────────┤
│1│Vizită │0 │ │ │
│ │iniţială │ │ │ │
├─┼────────────┼─────────────┼────┼────────────┤
│ │Vizita de │ │ │ │
│ │evaluare a │ │ │ │
│2│eficacităţii│ │ │ │
│ │clinice la │ │ │ │
│ │fiecare 6 │ │ │ │
│ │luni │ │ │ │
└─┴────────────┴─────────────┴────┴────────────┘
VII. COMPLIANŢA LA TRATAMENT: Excelenta [ ] Bună [ ] Necorespunzătoare [ ] VIII. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI: ......................................... ......................................... NOTĂ: Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Naţional de Urticarie. Este obligatorie introducerea în Registrul Naţional de Urticarie şi a pacienţilor care au terapie convenţională sistemică din momentul iniţierii acesteia sau din momentul preluării pacientului de către medicul alergolog/dermatolog curant (cu menţionarea la rubrica de observaţii din Registru a documentelor justificative-nr. de înregistrare consultaţie, reţeta etc) pentru a avea dovada eligibilităţii acestuia. Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la şase luni de la iniţierea terapiei biologice, la monitorizarea postterapie sau ori de câte ori medical curant consideră necesar. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. ANEXA 4 Declaraţie de consimţământ pacient adult DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata ............. menţionez că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate, inclusiv într-o eventuală sarcină şi îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta indicaţiile date. Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor. [ ] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei nu sunt însărcinată şi nu alăptez şi mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunţ medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi le însuşesc în totalitate, aşa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ..............
┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Pacient: (completaţi cu │Medic: (completaţi cu majuscule) │
│MAJUSCULE) │ │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│NUME │NUME ............................. │
│.............................│ │
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│PRENUME │PRENUME │
│........................ │.........................................│
├─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Semnătura pacient: │ │
├─────────────────────────────┤Semnătura şi parafa medic: │
│Data:..../...../......... │ │
└─────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
ANEXA 5 Declaraţie de consimţământ pentru pacientul pediatric CONSIMŢĂMÂNT PACIENT Copilul ..........................., CNP copil: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Subsemnaţii ......................., CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] (se completează CNP-urile părinţilor sau aparţinătorilor) Domiciliaţi în str. ........., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...., ap. ..., sector ......., localitatea ........, judeţul ......., telefon ..........., în calitate de reprezentant legal al copilului ........., diagnosticat cu .......... sunt de acord să urmeze tratamentul cu ........... Am fost informaţi asupra importanţei, efectelor şi consecinţelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum şi a tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucţiunile medicului curant, să răspundem la întrebări şi să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor personale şi medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor. [ ] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei pacienta nu este însărcinată şi nu alăptează şi ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunţat medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: .......................... Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului ......................
┌─────────┬────────────────────────────┐
│ │Semnătura părinţilor sau │
│Data │aparţinătorilor legali │
│ ├────────────────────────────┤
│ │............................│
├─────────┼────────────────────────────┤
│ │Semnătura pacientului (copil│
│Semnătura│peste vârsta de 14 ani) │
│şi parafa│(facultativ) │
│medicului├────────────────────────────┤
│ │............................│
└─────────┴────────────────────────────┘
" 38. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 28 cod (B01AE-B01AF): ANTICOAGULANTE ORALE NON-ANTI VITAMINA K (NOAC) se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 28 cod (B01AE-B01AF): ANTICOAGULANTE ORALE NON-ANTI VITAMINA K (NOAC) I. Indicaţii:
┌───────────────┬─────────────────┬──────────┐
│ │Medicamente din │ │
│ │clasa │ │
│ │anticoagulantelor│Codificare│
│Indicaţie │orale non-anti │la │
│ │vitamina K │prescriere│
│ │(NOAC), │ │
│ │concentraţie │ │
├───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│Prevenirea │ │ │
│accidentului │ │ │
│vascular │Apixabanum 2,5 mg│ │
│cerebral şi a │şi 5 mg │ │
│emboliei │Dabigatranum │ │
│sistemice la │etexilatum 110 mg│ │
│pacienţii │şi 150 mg │486 │
│adulţi cu │Edoxabanum 30 mg │ │
│fibrilaţie │şi 60 mg │ │
│atrială şi cu │Rivaroxabanum 15 │ │
│unul sau mai │mg şi 20 mg │ │
│mulţi factori │ │ │
│de risc. │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│Tratamentul │ │ │
│trombozei │Apixabanum 2,5 mg│ │
│venoase │şi 5 mg │ │
│profunde (TVP),│Edoxabanum 30 mg │ │
│al emboliei │şi 60 mg │490 │
│pulmonare (EP),│Rivaroxabanum 10 │ │
│precum şi │mg, 15 mg şi 20 │ │
│prevenirea TVP │mg │ │
│recurente şi a │ │ │
│EP recurente. │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│Prevenirea │ │ │
│evenimentelor │ │ │
│tromboembolice │ │ │
│venoase la │ │ │
│pacienţii │Apixabanum 2,5 mg│ │
│adulţi care │Rivaroxabanum 10 │633 │
│sunt supuşi │mg │ │
│unei │ │ │
│intervenţii │ │ │
│chirurgicale de│ │ │
│artroplastie a │ │ │
│şoldului. │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│Prevenţia │ │ │
│primară a │ │ │
│evenimentelor │ │ │
│tromboembolice │ │ │
│venoase la │Apixabanum 2,5 mg│ │
│pacienţii │Dabigatranum │ │
│adulţi care au │etexilatum 110 mg│638 │
│suferit o │Rivaroxabanum 10 │ │
│intervenţie │mg │ │
│chirurgicală de│ │ │
│protezare │ │ │
│completă a │ │ │
│genunchiului. │ │ │
├───────────────┼─────────────────┼──────────┤
│Rivaroxabanum, │ │ │
│administrat │ │ │
│concomitent cu │ │ │
│acid │ │ │
│acetilsalicilic│ │ │
│(AAS), este │ │ │
│indicat pentru │ │ │
│prevenirea │ │ │
│evenimentelor │ │ │
│aterotrombotice│ │ │
│la pacienţii │Rivaroxabanum 2,5│487 │
│adulţi care │mg │ │
│prezintă boală │ │ │
│aterosclerotică│ │ │
│coronariană │ │ │
│(BAC) sau boală│ │ │
│arterială │ │ │
│periferică │ │ │
│(BAP), cu risc │ │ │
│crescut de │ │ │
│evenimente │ │ │
│ischemice. │ │ │
└───────────────┴─────────────────┴──────────┘
II. Criterii de includere în tratament:
┌──────────────────┬───────────────────┐
│ │Criterii de │
│ │includere │
│Indicaţie │(indiferent de │
│ │medicamentul │
│ │recomandat) │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Pacienţii adulţi cu│
│ │fibrilaţie atrială │
│ │şi cu unul sau mai │
│ │mulţi factori de │
│ │risc, având un scor│
│ │CHA2DS2-VASC ≥ 2 la│
│ │bărbaţi sau ≥ 3 la │
│ │femei, calculat în │
│ │modul următor: │
│ │- insuficienţa │
│ │cardiacă congestivă│
│ │(semne/simptome de │
│ │insuficienţă │
│ │cardiacă sau │
│ │evidenţierea unei │
│ │fracţii de ejecţie │
│ │VS reduse sau │
│ │cardiomiopatie │
│ │hipertrofică) - 1 │
│ │punct │
│ │- hipertensiune │
│ │arterială sau │
│ │pacientul este sub │
│Prevenirea │tratament │
│accidentului │antihipertensiv - 1│
│vascular cerebral │punct │
│şi a emboliei │- vârsta ≥75 de ani│
│sistemice la │- 2 puncte │
│pacienţii adulţi │- diabet zaharat │
│cu fibrilaţie │(glicemie „a jeun” │
│atrială │peste 125 mg/dl sau│
│non-valvulară │peste 7 mmol/l, sau│
│(FANV) şi cu unul │tratament cu │
│sau mai mulţi │hipoglicemiante │
│factori de risc │orale şi/sau │
│cum sunt: accident│insulină) - 1 punct│
│vascular cerebral │- antecedente de │
│sau accident │accident vascular │
│ischemic tranzitor│cerebral sau │
│(AIT) în │accident ischemic │
│antecedente; │tranzitor sau │
│vârstă ≥ 75 ani; │tromboembolism - 2 │
│hipertensiune │puncte │
│arterială; diabet │- istoric de boală │
│zaharat; │vasculară (stenoze │
│insuficienţă │semnificative ale │
│cardiacă │arterelor coronare │
│simptomatică │la angiografie, │
│(clasa NYHA ≥ II).│antecedente de │
│ │infarct miocardic, │
│ │boală arterială │
│ │periferică sau │
│ │placă aortică) - 1 │
│ │punct │
│ │- vârsta între 65 -│
│ │74 ani - 1 punct │
│ │- sex feminin - 1 │
│ │punct │
│ │NOAC se │
│ │administrează şi la│
│ │pacienţii adulţi cu│
│ │fibrilaţie atrială │
│ │şi cu unul sau mai │
│ │mulţi factori de │
│ │risc, având un scor│
│ │CHA2DS2-VASC ≥ 1 la│
│ │bărbaţi sau ≥ 2 la │
│ │femei, atunci când │
│ │beneficiul este │
│ │considerat mai mare│
│ │decât riscul de │
│ │către medicul │
│ │practician. │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │Pacienţii adulţi │
│ │cu: │
│ │- tromboză venoasă │
│Tratamentul │profundă, pentru │
│trombozei venoase │tratamentul în faza│
│profunde şi al │acută; │
│emboliei pulmonare│- embolie │
│şi în prevenirea │pulmonară, pentru │
│recurenţei │tratamentul în faza│
│trombozei venoase │acută; │
│profunde şi a │tromboză venoasă │
│emboliei pulmonare│profundă, pentru │
│la pacienţii │prevenirea │
│adulţi │recurenţelor; │
│ │- embolie │
│ │pulmonară, pentru │
│ │prevenirea │
│ │recurenţelor. │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Prevenirea │Pacienţi adulţi │
│evenimentelor │supuşi unei │
│tromboembolice │intervenţii │
│venoase la │chirurgicale de │
│pacienţii adulţi │artroplastie a │
│care sunt supuşi │şoldului şi care nu│
│unei intervenţii │se încadrează în │
│chirurgicale de │vreunul din │
│artroplastie a │criteriile de │
│şoldului │excludere │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Prevenţia primară │Pacienţi adulţi │
│a evenimentelor │supuşi unei │
│tromboembolice │intervenţii │
│venoase la │chirurgicale de │
│pacienţii adulţi │artroplastie a │
│care au suferit o │genunchiului şi │
│intervenţie │care nu se │
│chirurgicală de │încadrează în │
│protezare completă│vreunul din │
│a genunchiului │criteriile de │
│ │excludere │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │1. pacienţi cu │
│ │boală │
│ │aterosclerotică │
│ │coronariană: │
│ │a) vârsta ≥ 65 ani;│
│ │ŞI │
│ │b) istoric de │
│ │infarct miocardic │
│ │în ultimii 20 de │
│ │ani SAU boală │
│ │arterială │
│ │coronariană │
│ │multivasculară │
│ │(simptomatică sau │
│ │cu istoric de │
│ │angină stabilă sau │
│ │instabilă) SAU │
│ │antecedente de │
│ │intervenţie │
│ │coronariană │
│ │percutanată │
│ │multivasculară SAU │
│ │antecedente de │
│ │“bypass” coronarian│
│ │multivascular; │
│ │SAU │
│ │a) vârsta < 65 ani;│
│ │ŞI │
│ │b) ateroscleroză │
│ │sau revascularizare│
│ │în cel puţin două │
│ │teritorii vasculare│
│ │(cum ar fi arterele│
│ │coronare, │
│ │cerebrovasculare │
│ │sau periferice) SAU│
│ │pacienţi care │
│ │prezintă cel puţin │
│ │doi dintre │
│Prevenirea │următorii factori │
│evenimentelor │de risc: fumat, │
│aterotrombotice la│diabet zaharat tip │
│pacienţii adulţi │2, disfuncţie │
│care prezintă │renală cu o rată │
│boală │estimată de │
│aterosclerotică │filtrare │
│coronariană (BAC) │glomerulară (eGFR) │
│sau boală │situată în │
│arterială │intervalul 15-60 ml│
│periferică (BAP), │/min, insuficienţa │
│cu risc crescut de│cardiacă, accident │
│evenimente │vascular cerebral │
│ischemice, │ischemic │
│administrat │non-lacunar in │
│concomitent cu │antecedente (la │
│acid │peste o lună). │
│acetilsalicilic │2. pacienţi cu │
│(AAS). │boală arterială │
│ │periferică: │
│ │- antecedente de │
│ │revascularizare │
│ │(chirurgicala sau │
│ │intervenţională) │
│ │membrele │
│ │inferioare; │
│ │SAU │
│ │- antecedente de │
│ │amputare din cauza │
│ │bolii arteriale │
│ │periferice; │
│ │SAU │
│ │- antecedente de │
│ │claudicaţie │
│ │intermitentă cu un │
│ │indice gleznă/braţ │
│ │< 0,90 şi/sau │
│ │stenoză arterială │
│ │periferică │
│ │semnificativă (≥ │
│ │50%), confirmată │
│ │prin │
│ │ultrasonografie/ │
│ │angiografie │
│ │SAU │
│ │- antecedente de │
│ │revascularizare │
│ │carotidiană │
│ │(chirurgicală sau │
│ │intervenţională) │
│ │sau stenoză │
│ │asimptomatică, │
│ │semnificativă (≥ │
│ │50%), de artera │
│ │carotidă, │
│ │confirmată prin │
│ │ultrasonografie/ │
│ │angiografie. │
└──────────────────┴───────────────────┘
III. Criterii de excludere / întrerupere, oprire sau modificare a tratamentului: - Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienţii purtători de proteze valvulare mecanice şi la pacienţii cu stenoză mitrală moderată sau severă; – Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă sau la cei cu afecţiune hepatică asociată cu risc de sângerare; – Nu se recomandă administrarea NOAC în sarcină şi alăptare; – Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienţii cu clearance al creatininei < 15 ml/min sau la pacienţii dializaţi; – Nu se recomandă administrarea NOAC în caz de sângerare activă sau în caz de afecţiuni care reprezintă factori de risc major pentru sângerare majoră (ulcer gastroduodenal prezent sau recent; neoplasme cu risc crescut de sângerare; traumatisme recente cerebrale sau medulare; intervenţii chirurgicale recente la nivelul creierului, măduvei spinării sau oftalmologice; hemoragie intracraniană recentă; varice esofagiene; malformaţii arteriovenoase; anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intramedulare sau intracerebrale); – Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic; – Nu se recomandă administrarea concomitentă cu anticoagulante parenterale sau cu antivitamine K, cu excepţia protocoalelor de schimbare de la un anticoagulant la altul sau în cazul administrării concomitente de heparină nefracţionată în cursul procedurilor intervenţionale; – Administrarea NOAC trebuie întreruptă cu cel puţin 24 de ore înainte de o intervenţie chirurgicală electivă sau de o procedură intervenţională cu risc scăzut sau moderat de sângerare, şi cu cel puţin 48 de ore înainte de o intervenţie chirurgicală electivă sau de o procedură invazivă cu risc crescut de sângerare. În aceste cazuri, tratamentul trebuie reluat cât mai curând posibil după intervenţie/procedură. Nu se recomandă terapia "punte" cu heparină (nefracţionată sau cu greutate moleculară mica) după oprirea NOAC; – Nu se recomandă administrarea NOAC la pacienţii cu embolie pulmonară instabili hemodinamic sau care necesită tromboliză sau embolectomie pulmonară. IV. Contraindicaţii importante: - Pacienţii purtători de proteze valvulare mecanice şi pacienţii cu stenoză mitrală moderată sau severă; – Boală hepatică asociată cu o coagulopatie şi risc clinic relevant de sângerare (incluzând pacienţii cu ciroză clasele Child Pugh B şi C pentru rivaroxabanum); – Sarcina şi alăptare; – Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi; – Sângerare activă, semnificativa din punct de vedere clinic, sau în caz de afecţiuni care reprezintă factori de risc major pentru sângerare majoră (ulcer gastroduodenal prezent sau recent; neoplasme cu risc crescut de sângerare; traumatisme recente cerebrale sau medulare; intervenţii chirurgicale recente la nivelul creierului, măduvei spinării sau oftalmologice; hemoragie intracraniană recentă; varice esofagiene; malformaţii arteriovenoase; anevrisme vasculare sau anomalii vasculare majore intramedulare sau intracerebrale). V. Tratament: doze recomandate, mod administrare, durata
┌───────────────┬───────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│Indicaţie │Apixabanum │Dabigatranum │Edoxabanum │Rivaroxabanum │
│ │ │etexilatum │ │ │
├───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │- 60 mg (1 │ │
│ │ │ │comprimat de 60│ │
│ │ │ │mg) │ │
│ │ │ │administrată │ │
│ │ │ │oral o dată pe │ │
│ │- 5 mg (1 │ │zi - 30 mg o │ │
│ │comprimat de 5 │ │dată pe zi la │ │
│ │mg) │- 150 mg (1 │pacienţii cu │ │
│ │administrată │capsula de │unul sau mai │- 20 mg (1 │
│ │oral de două │150 mg) │mulţi dintre │comprimat de 20│
│ │ori pe zi │administrată │următorii │mg), │
│ │- 2,5 mg (1 │oral de două │factori: │administrată │
│Prevenirea │comprimat de │ori pe zi │insuficienţă │oral o dată pe │
│accidentului │2,5 mg) │- 110 mg (1 │renală moderată│zi │
│vascular │administrată │capsula de │(clearence la │- 15 mg (1 │
│cerebral şi a │oral de două │110 mg) de │creatinina │comprimat de 15│
│emboliei │ori pe zi la │doua ori pe │30-49 ml/min) │mg) o dată pe │
│sistemice la │pacienţii cu │zi la │sau severă │zi la pacienţi │
│pacienţii │cel puţin 2 din│pacienţi cu │(clearance la │cu insuficienţă│
│adulţi cu │următoarele │vârsta peste │creatinină 1529│renală moderată│
│fibrilaţie │caracteristici:│80 de ani şi │ml/min), │(clearence la │
│atrială şi cu │1) vârsta ≥80 │cei cărora li│greutate │creatinina │
│unul sau mai │de ani; │se │corporală │30-49 ml/min) │
│mulţi factori │2) greutate │administrează│scăzută ≤ 60 │sau severă │
│de risc │corporală sub │concomitent │kg, utilizarea │(clearance la │
│ │60 kg; │verapamil │concomitentă a │creatinină │
│ │3) creatinina │- Tratament │următorilor │15-29 ml/min) │
│ │serică ≥1.5 mg/│de lungă │inhibitori ai │- Tratament de │
│ │dl │durată │glicoproteinei │lungă durată │
│ │- Tratament de │ │P: │ │
│ │lungă durată │ │ciclosporină, │ │
│ │ │ │dronedaronă, │ │
│ │ │ │eritromicină │ │
│ │ │ │sau │ │
│ │ │ │ketoconazol. │ │
│ │ │ │- Tratament de │ │
│ │ │ │lungă durată │ │
├───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │- Pentru │
│ │ │ │ │tratamentul TVP│
│ │ │ │ │sau al EP │
│ │ │ │ │acute, 15 mg (1│
│ │ │ │ │comprimat de 15│
│ │ │ │ │mg) │
│ │ │ │ │administrată │
│ │ │ │ │oral de două │
│ │ │ │ │ori pe zi în │
│ │ │ │ │primele 3 │
│ │ │ │ │săptămâni, │
│ │ │ │ │urmată de 20 mg│
│ │ │ │ │o dată pe zi │
│ │ │ │ │începând cu │
│ │ │ │ │ziua 22, timp │
│ │ │ │ │de minim 3 │
│ │ │ │ │luni; │
│ │ │ │ │- Tratamentul │
│ │ │ │ │de scurtă │
│ │ │ │ │durată (de cel │
│ │ │ │ │puţin 3 luni) │
│ │ │ │ │este recomandat│
│ │ │ │ │la pacienţii cu│
│ │ │ │ │TVP sau EP │
│ │ │ │- 60 mg o dată │provocată de │
│ │ │ │pe zi, după │factori de risc│
│ │ │ │administrarea │tranzitori │
│ │ │ │iniţială de │majori │
│ │ │ │anticoagulante │(intervenţie │
│ │ │ │parenterale │chirurgicală │
│ │ │ │timp de cel │majoră sau │
│ │ │ │puţin 5 zile. │traumă │
│ │ │ │- 30 mg o dată │recentă); │
│ │ │ │pe zi la │- La pacienţii │
│ │ │ │pacienţii cu │cu TVP sau EP │
│ │- 10 mg (2 │ │unul sau mai │fără legătură │
│ │comprimate de 5│ │mulţi dintre │cu factorii de │
│ │mg) │ │următorii │risc │
│ │administrată │ │factori: │tranzitorii │
│ │oral de două │ │insuficienţă │majori, TVP sau│
│ │ori pe zi în │ │renală moderată│EP neprovocat │
│ │primele 7 zile,│ │(clearence la │sau TVP sau EP │
│ │urmată din ziua│ │creatinina │recurentă, │
│Tratamentul │8 de 5 mg de │ │30-49 ml/min) │trebuie luată │
│trombozei │două ori pe zi │ │sau severă │în considerare │
│venoase │timp de minim 3│ │(clearance la │o durată mai │
│profunde (TVP) │luni. │ │creatinină 15- │lungă a │
│şi al emboliei │În caz de TVP │ │29 ml/min), │tratamentului, │
│pulmonare (EP) │sau EP fără │ │greutate │iar doza este │
│şi în │legătură cu │ │corporală │de 20 mg (1 │
│prevenirea │factori de risc│ │scăzută ≤ 60 │comprimat de 20│
│recurenţei │tranzitorii │- │kg, utilizarea │mg) o dată pe │
│trombozei │majori, TVP sau│ │concomitentă a │zi; │
│venoase │EP neprovocat │ │următorilor │- La pacienţii │
│profunde şi a │sau TVP sau EP │ │inhibitori ai │cu risc mare de│
│emboliei │recurentă, │ │glicoproteinei │recidivă pentru│
│pulmonare la │trebuie luată │ │P: │TVP sau EP, │
│pacienţii │în considerare │ │ciclosporină, │după estimarea │
│adulţi │o durată mai │ │dronedaronă, │atentă a │
│ │lungă a │ │eritromicină │balanţei faţă │
│ │tratamentului │ │sau │de riscul │
│ │iar doza │ │ketoconazol. │hemoragic, │
│ │trebuie scăzută│ │Durata │extinderea │
│ │după 6 luni la │ │tratamentului │duratei de │
│ │2,5 mg (1 │ │pentru TVP sau │anticoagulare │
│ │comprimat de │ │EP, cat şi │orală se poate │
│ │2,5 mg) de două│ │pentru │face dincolo de│
│ │ori pe zi. │ │prevenirea TVP │6 luni, doza │
│ │ │ │/ EP recurente │recomandată în │
│ │ │ │trebuie │această │
│ │ │ │individualizată│situaţie fiind │
│ │ │ │după evaluarea │de 10 mg (1 │
│ │ │ │atentă a │comprimat) o │
│ │ │ │beneficiului │dată pe zi │
│ │ │ │tratamentului │- La pacienţii │
│ │ │ │raportat la │cu insuficienţă│
│ │ │ │riscul │renală moderată│
│ │ │ │hemoragic. │(clearance la │
│ │ │ │ │creatinina │
│ │ │ │ │30-49 ml/min) │
│ │ │ │ │sau severă │
│ │ │ │ │(clearance la │
│ │ │ │ │creatinina │
│ │ │ │ │15-29 ml/min) │
│ │ │ │ │doza este de 15│
│ │ │ │ │mg de două ori │
│ │ │ │ │pe zi în │
│ │ │ │ │primele 3 │
│ │ │ │ │săptămâni. După│
│ │ │ │ │aceea, dacă │
│ │ │ │ │riscul de │
│ │ │ │ │sângerare │
│ │ │ │ │depăşeşte │
│ │ │ │ │riscul │
│ │ │ │ │recurenţei TVP │
│ │ │ │ │şi a EP, │
│ │ │ │ │trebuie luată │
│ │ │ │ │în considerare │
│ │ │ │ │reducerea dozei│
│ │ │ │ │de la 20 mg o │
│ │ │ │ │dată pe zi la │
│ │ │ │ │15 mg o dată pe│
│ │ │ │ │zi. │
├───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Prevenirea │2,5 mg (1 │ │ │10 mg (1 │
│evenimentelor │comprimat de │ │ │comprimat de 10│
│tromboembolice │2,5 mg) │ │ │mg) │
│venoase la │administrată │ │ │administrată │
│pacienţii │oral de două │ │ │oral o dată pe │
│adulţi care │ori pe zi, │ │ │zi, iniţiată în│
│sunt supuşi │iniţiată în │- │- │primele 6 până │
│unei │primele 12 până│ │ │la 10 ore de la│
│intervenţii │la 24 de ore de│ │ │intervenţia │
│chirurgicale de│la intervenţia │ │ │chirurgicală şi│
│artroplastie a │chirurgicală şi│ │ │continuată timp│
│şoldului │continuată timp│ │ │de 5 săptămâni │
│ │de 32 de zile │ │ │ │
├───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │- 220 mg o │ │ │
│ │ │dată pe zi, │ │ │
│ │ │administrată │ │ │
│ │ │sub formă de │ │ │
│ │ │2 capsule de │ │ │
│ │2,5 mg (1 │110 mg. │ │ │
│Prevenţia │comprimat de │- Tratamentul│ │10 mg (1 │
│primară a │2,5 mg) │trebuie │ │comprimat de 10│
│evenimentelor │administrată │iniţiat cu o │ │mg) │
│tromboembolice │oral de două │singură │ │administrată │
│venoase la │ori pe zi, │capsulă de │ │oral o dată pe │
│pacienţii │iniţiată în │110 mg │ │zi, iniţiată în│
│adulţi care au │primele 12 până│administrată │- │primele 6 până │
│suferit o │la 24 de ore de│în interval │ │la 10 ore de la│
│intervenţie │la intervenţia │de 1 - 4 ore │ │intervenţia │
│chirurgicală de│chirurgicală şi│de la │ │chirurgicală şi│
│protezare │continuată timp│finalizarea │ │continuată timp│
│completă a │de 10 până la │intervenţiei │ │de 2 săptămâni │
│genunchiului │14 de zile │chirurgicale │ │ │
│ │ │şi trebuie │ │ │
│ │ │continuat cu │ │ │
│ │ │2 capsule o │ │ │
│ │ │dată pe zi, │ │ │
│ │ │timp de 10 │ │ │
│ │ │zile. │ │ │
├───────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│Prevenirea │ │ │ │ │
│evenimentelor │ │ │ │ │
│aterotrombotice│ │ │ │ │
│la pacienţii │ │ │ │- 2,5 mg (1 │
│adulţi care │ │ │ │comprimat de │
│prezintă boală │ │ │ │2,5 mg) de două│
│aterosclerotică│ │ │ │ori pe zi, in │
│coronariană sau│ │ │ │asocierea cu │
│boală arterială│- │- │- │acid │
│periferică, cu │ │ │ │acetilsalicilic│
│risc crescut de│ │ │ │(aspirina) in │
│evenimente │ │ │ │doză zilnică de│
│ischemice, │ │ │ │75-100 mg │
│administrat │ │ │ │- Tratament de │
│concomitent cu │ │ │ │lungă durată │
│acid │ │ │ │ │
│acetilsalicilic│ │ │ │ │
│(AAS) │ │ │ │ │
└───────────────┴───────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
VI. Monitorizarea tratamentului: - La iniţierea tratamentului este obligatorie măsurarea clearence-ul creatininei (exclusiv prin formula Cockroft-Gault). În timpul tratamentului, monitorizarea clearence-ul creatininei se face anual. La pacienţii cu vârsta ≥ 75 ani sau la pacienţii cu clearence de creatinină < 60 ml/min, precum şi ori de câte ori există o suspiciune clinică de deteriorare a funcţiei renale, monitorizarea este recomandată de 3 ori pe an. – Monitorizarea tratamentului se face mai des la pacienţii la care riscul hemoragic (apreciat prin scala de risc HAS-BLED) este mai mare. – În timpul tratamentului se recomandă monitorizarea pacienţilor pentru apariţia semnelor de sângerare şi întreruperea (temporara sau permanenta) administrării în cazul apariţiei de hemoragii moderate sau severe. – Nu este necesară monitorizarea parametrilor de coagulare în timpul tratamentului cu NOAC. În situaţii excepţionale, în care cunoaşterea expunerii la NOAC poate influenţa deciziile clinice, de exemplu în cazul supradozajului şi al intervenţiilor chirurgicale de urgenţă, testele specifice pentru evaluarea activităţii anticoagulante pot fi utile. – Administrarea de NOAC în asociere cu dublă terapie antiplachetară la pacienţi cu risc crescut de sângerare trebuie evaluată în raport cu beneficiul în ceea priveşte prevenirea evenimentelor embolice / aterotrombotice. În plus, aceşti pacienţi trebuie monitorizaţi cu atenţie în vederea identificării semnelor şi simptomelor de complicaţii hemoragice şi anemie, care pot apărea după iniţierea tratamentului. – La pacienţii trataţi cu edoxabanum pe o perioadă mai lungă de 1 an, se recomandă monitorizarea periodică a funcţiei hepatice. VII. Prescriptori
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Indicaţie │Prescriptori │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │medici din │
│ │specialitatea │
│ │cardiologie, │
│ │medicină internă, │
│Prevenirea │neurologie, │
│accidentului │geriatrie, │
│vascular cerebral │chirurgie │
│şi a emboliei │vasculară, │
│sistemice la │chirurgie │
│pacienţii adulţi │cardiovasculară; │
│cu fibrilaţie │continuarea │
│atrială şi cu unul│tratamentului se │
│sau mai mulţi │poate face şi de │
│factori de risc │către medicul de │
│ │familie în dozele │
│ │şi pe durata │
│ │recomandată în │
│ │scrisoarea │
│ │medicală. │
├──────────────────┼───────────────────┤
│ │medici din │
│ │specialitatea │
│ │cardiologie, │
│ │medicină internă, │
│ │geriatrie, │
│ │chirurgie │
│Tratamentul │vasculară, │
│trombozei venoase │chirurgie │
│profunde (TVP), al│cardiovasculară, │
│emboliei pulmonare│pneumologie, │
│(EP), precum şi │hematologie, │
│prevenirea TVP │oncologie; │
│recurente şi a EP │continuarea │
│recurente │tratamentului se │
│ │poate face şi de │
│ │către medicul de │
│ │familie în dozele │
│ │şi pe durata │
│ │recomandată în │
│ │scrisoarea │
│ │medicală. │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Prevenirea │ │
│evenimentelor │ │
│tromboembolice │ │
│venoase la │medici din │
│pacienţii adulţi │specialitatea │
│care sunt supuşi │ortopedie şi │
│unei intervenţii │traumatologie. │
│chirurgicale de │ │
│artroplastie a │ │
│şoldului sau │ │
│genunchiului │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Prevenirea │medici din │
│evenimentelor │specialitatea │
│aterotrombotice la│cardiologie, │
│pacienţii adulţi │medicină internă, │
│care prezintă │neurologie, │
│boală │geriatrie, │
│aterosclerotica │chirurgie │
│coronariană (BAC) │vasculară, │
│sau boală │chirurgie │
│arterială │cardiovasculară; │
│periferică (BAP), │continuarea │
│cu risc crescut de│tratamentului se │
│evenimente │poate face şi de │
│ischemice, │către medicul de │
│administrat │familie în dozele │
│concomitent cu │şi pe durata │
│acid │recomandată în │
│acetilsalicilic │scrisoarea │
│(AAS). │medicală. │
└──────────────────┴───────────────────┘
" 39. La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 27 cod (D11AH-L04AA): DERMATITA ATOPICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: DUPILUMABUM**1Ω ŞI INHIBITORI DE JAK: BARICITINIBUM**1Ω se modifică şi se înlocuieşte cu următorul protocol: " Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 27 cod (D11AH-L04AA): DERMATITA ATOPICĂ - AGENŢI BIOLOGICI: DUPILUMABUM**1Ω ŞI INHIBITORI DE JAK: BARICITINIBUM**1Ω, UPADACITINIBUM (15 mg, 30 mg)**1Ω, ABROCITINIBUM**1Ω 1. Dermatita atopică (D.A.) este o afecţiune inflamatorie cronică, care afectează în mod caracteristic prima copilărie dar poate debuta la toate grupele de vârstă. Aproximativ 60% din cazuri apar în primul an de viaţă, şi până la 85% debutează până la 5 ani. Se apreciază prevalenta ca fiind între 10-25% la copii şi 9,49% la adulţi. D.A. este o afecţiune multifactorială din care menţionăm mecanisme genetice (predispoziţia ereditară), factori imunologici, afectarea funcţiei de bariera tegumentară etc. În prezent se discută despre probabilitatea de a exista endotipuri ale acestei afecţiuni. Din cauza polimorfismului lezional diagnosticul diferenţial este esenţial pentru această afecţiune care pretează deseori la confuzii de diagnostic, uneori cu afecţiuni extrem de severe cum ar fi spre exemplu limfoamele cutanate (afecţiuni care reprezintă contraindicaţii relative sau absolute pentru aceste terapii). 2. Scoruri şi Clasificare Clasificarea dermatitei atopice are în vede indicatori clinici: suprafaţa tegumentului afectat, regiunea topografică afectată şi caracteristică afectării cutanate precum şi simptome subiective sintetizate în scorul SCORAD (SCoring Atopic Dermatita). Valoarea maximă a acestui scor este de 103. Dermatita atopică: - forma uşoară SCORAD < 25 – forma moderată SCORAD 25-50 – forma severă SCORAD > 50 Pentru evaluarea pacienţilor se folosesc şi elemente referitoare la calitatea vieţii pacientului (scorul DLQI - Anexa 1) şi se apreciază răspunsul terapeutic. Se consideră afecţiune sever la un scor mai mare sau egal cu 10. 3. Diagnosticul pacientului cu D.A. - diagnosticul pacientului suferind de D.A. se realizează pe baza anamnezei, a diagnosticului diferenţial (extrem de important mai ales pentru limfoame cutanate sau alte malignităţi), antecedentelor heredocolaterale şi personale şi a examenului clinic cu obiectivare prin scorul SCORAD – calitatea vieţii pacientului suferind de D.A. se evaluează pe baza scorului DLQI, CDLQI sau IDLQI (vezi anexa 1). – pentru diagnosticul de certitudine se utilizează criteriile Hanifin & Rajka (vezi anexa 6). – pentru iniţierea şi monitorizarea terapeutică în cazul folosirii agenţilor biologici sau inhibitori de Janus Kinaze (JAK) sunt necesare investigaţii pentru eventuale reacţii adverse sau complicaţii conform Fişei de evaluare şi monitorizare a pacientului cu D.A. forma moderat-severă aflat în tratament cu agent biologic sau inhibitori de JAK (Anexa 3): hemoleucogramă, VSH, creatinină, uree, electroliţi (Na+, K+), ASAT, ALAT, GGT, IgE, Ag.HBs, Ac anti HVC, LDH, examen sumar urină, test cutanat tuberculinic/IGRA (opţional în cazul Dupilumab), radiografie pulmonară (opţional copii 6 luni-11ani). La iniţierea terapiei biologice/inhibitori de JAK pacientul va prezenta adeverinţă de la medicul de familie cu bolile cronice pentru îngrijire cărora este în evidenţa. Pentru terapiile cu JAK inhibitori este obligatoriu avizul medicului pneumolog de la iniţiere. În cazul afecţiunilor care reprezintă contraindicaţii relative sau al pacienţilor la risc aşa după cum reiese din protocol şi rezumatul caracteristicilor produsului este obligatoriu consultul de specialitate. Supravegherea terapeutică este obligatorie pentru toţi pacienţii cu D.A. în tratament cu agent biologic sau inhibitori de JAK. În funcţie de particularităţile medicale ale pacientului, medicului curant va solicita şi alte evaluări paraclinice şi interdisciplinare. 4. Tratamentul pacientului cu D.A. D.A. este o afecţiune cu evoluţie cronică, cu numeroase episoade de acutizare. Tratamentele utilizate până în prezent în D.A. îşi propun să obţină remisiunea sau diminuarea leziunilor şi să reducă simptomatologia subiectivă până la pragul de tolerabilitate al pacientului. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariţia puseelor de acutizare nu este previzibilă şi nu poate fi prevenită prin administrare unei terapii topice. Din aceste considerente şi nu numai, medicaţia în D.A. trebuie să fie eficientă şi sigură în administrare pe termen lung. Terapia topică constituie o opţiune de tratament frecvent utilizată atât ca monoterapie în formele uşoare cât şi ca terapie adjuvantă în formele moderat-severe. Eficienţa acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii, indiferent dacă vorbim despre dermatocorticoizi, inhibitori topici de calcineurina sau creme emoliente. Tratamentul D.A. cu raze ultraviolete poate da rezultate satisfăcătoare. Se poate utiliza atât PUVA (UVA plus 8-metoxi psoralen) cât şi UVB cu bandă ingusta. Aceste terapii se pot efectua atât în spital cât şi în ambulatoriu. Terapia clasică sistemică se realizează de exemplu cu ciclosporină sau corticoterapie sistemica (în special în pusee), în funcţie de particularitatea cazului. Pentru remisiune leziunilor de D.A. se pot efectua şi tratamente combinate. Terapia sistemică actuală cu utilizarea de agenţi biologici sau inhibitori de JAK induce remisiuni de lungă durată şi permite o calitate a vieţii normală a pacienţilor cu forme moderat sau severe de D.A. 5. Terapiile biologice disponibile în România Dupilumab - este un anticorp monoclonal uman de tip IgG4 produs în celulele ovariene de hamster chinezesc (CHO), cu ajutorul tehnologiei ADN recombinant. Realizează o acţiune duală, inhibitoare asupra semnalizării celulare a IL-4/IL-13 (receptorul alfa al interleukinei 4). Adulţi - peste 18 ani Dupilumab este indicat pentru tratamentul dermatiei atopice forma moderată la severă la pacienţii adulţi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza de dupilumab pentru pacienţii adulţi este de 600 mg (două injecţii de 300 mg) ca doza iniţială, urmată de administrare injectabilă subcutanată a unei doze de 300 mg, la interval de 2 săptămâni. Dupilumab se administrează injectabil subcutanat la nivelul coapsei sau abdomenului, cu excepţia unei zone circulare cu o sferă de 5 cm situată periombilical. Dacă injecţia este administrativă de o altă persoană, poate fi şi în regiunea superioară a braţului. Trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns dupa 16 săptămâni de tratament pentru dermatită atopică. Unii pacienţi cu răspuns parţial pot prezenta ulterior o îmbunătăţire, ca urmare a continuării tratamentului după 16 săptămâni. Dacă întreruperea tratamentului cu dupilumab devine necesară, este totuşi posibil ca pacienţii să fie re-trataţi cu succes. Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12-17 ani Dupilumab este indicat pentru tratamentul dermatiei atopice forma moderată la severă la pacienţii cu vârstă cuprinsă între 12-17 ani care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza recomandată de dupilumab pentru pacienţi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 17 ani este variabilă în funcţie de greutatea corporală. Astfel pentru cei cu greutate sub 60 kg doza iniţială este de 400 mg (două injecţii de 200 mg) urmată la intervale de câte două săptămâni de câte o doză de 200 mg. Pentru cei cu greutate de 60 kg sau mai mare doza iniţială este de 600 mg (două injecţii de 300 mg) urmată de administrarea de 300 mg din două în două săptămâni (vezi tabel 1). Tabelul 1: Doza de dupilumab pentru administrare subcutanată la pacienţi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 17 ani
┌───────────┬─────────┬────────────────┐
│Greutate │ │Doze ulterioare │
│corporală a│Doză │(administrate la│
│pacientului│iniţială │interval de 2 │
│ │ │săptămâni) │
├───────────┼─────────┼────────────────┤
│ │400 mg │ │
│ │(două │ │
│sub 60 kg │injecţii │200 mg │
│ │de 200 │ │
│ │mg) │ │
├───────────┼─────────┼────────────────┤
│ │600 mg │ │
│60 kg sau │(două │ │
│peste │injecţii │300 mg │
│ │de 300 │ │
│ │mg) │ │
└───────────┴─────────┴────────────────┘
Trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns dupa 16 săptămâni de tratament pentru dermatită atopică. Unii pacienţi cu răspuns parţial pot prezenta ulterior o îmbunătăţire, ca urmare a continuării tratamentului după 16 săptămâni. Dacă întreruperea tratamentului cu dupilumab devine necesară, este totuşi posibil ca pacienţii să fie re-trataţi cu succes. Copii cu vârsta între 6-11 ani Dupilumab este indicat pentru tratamentul dermatiei atopice forma severă la pacienţii cu vârstă cuprinsă între 6-11 ani care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza recomandată de dupilumab pentru pacienţi copii cu vârsta cuprinsă între 6 ani şi 11 ani este variabilă în funcţie de greutatea corporală. Astfel pentru cei cu greutate între 15 kg până la mai puţin de 60 kg doza iniţială este de 300 mg (o injecţi3 de 300 mg) în ziua 1 urmată de o doză de 300 mg în ziua 15 şi apoi urmată de o doză de 300 mg la interval de 4 săptămâni (Q4W)*), începând după 4 săptămâni de la doza din Ziua 15. *) La pacienţii cu greutatea corporală de 15 kg până la mai puţin de 60 kg, dozele ulterioare (de întreţinere) pot fi crescute la 200 mg, cu administrare la interval de 2 săptămâni, pe baza evaluării medicului. Pentru cei cu greutate de 60 kg şi mai mare doza iniţială este de 600 mg (două injecţii de 300 mg) urmată de administrarea de 300 mg din două în două săptămâni (Q2W)-vezi tabel 2. Tabelul 2: Doza de dupilumab pentru administrare subcutanată la pacienţii copii cu vârsta cuprinsă între 6 ani şi 11 ani
┌───────────┬────────────┬─────────────┐
│Greutate │Doză │Doze │
│corporală a│iniţială │ulterioare │
│pacientului│ │ │
├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │300 mg (o │300 mg la │
│ │injecţie de │interval de 4│
│15 kg până │300 mg) în │săptămâni │
│la mai │Ziua 1, │(Q4W)*), │
│puţin de 60│urmată de o │începând după│
│kg │doză de 300 │4 săptămâni │
│ │mg în Ziua │de la doza │
│ │15 │din Ziua 15 │
├───────────┼────────────┼─────────────┤
│ │600 mg (două│300 mg la │
│60 kg sau │injecţii de │interval de 2│
│peste │300 mg) │săptămâni │
│ │ │(Q2W) │
└───────────┴────────────┴─────────────┘
*) La pacienţii cu greutatea corporală de 15 kg până la mai puţin de 60 kg, doza poate fi crescută la 200 mg, cu administrare la interval de 2 săptămâni, pe baza evaluării medicului curant Trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns dupa 16 săptămâni de tratament pentru dermatită atopică. Unii pacienţi cu răspuns parţial pot prezenta ulterior o îmbunătăţire, ca urmare a continuării tratamentului după 16 săptămâni. Dacă întreruperea tratamentului cu dupilumab devine necesară, este totuşi posibil ca pacienţii să fie re-trataţi cu succes. Copii cu vârsta între 6 luni-5 ani Dupilumab este indicat pentru tratamentul dermatiei atopice forma severă la pacienţii cu vârstă cuprinsă între 6 luni-5 ani care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Tabelul 3: Doza de dupilumab pentru administrare subcutanată la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 5 ani, având dermatită atopică
┌────────────┬──────────┬──────────────┐
│Greutate │Doză │Doze │
│corporală a │iniţială │ulterioare │
│pacientului │ │ │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│5 kg până la│200 mg (o │200 mg la │
│mai puţin de│injecţie │interval de 4 │
│15 kg │de 200 mg)│săptămâni │
│ │ │(Q4W) │
├────────────┼──────────┼──────────────┤
│15 kg până │300 mg (o │300 mg la │
│la mai puţin│injecţie │interval de 4 │
│de 30 kg │de 300 mg)│săptămâni │
│ │ │(Q4W) │
└────────────┴──────────┴──────────────┘
Dupilumab poate fi utilizat în asociere cu dermatocorticoizi sau uneori, atunci cand nu exista contraindicaţii, cu inhibitori topici de calcineurina. La pacienţii care nu au prezentat răspuns după 16 săptămâni de tratament pentru dermatită atopică poate fi avută în vedere întreruperea tratamentului. Unii pacienţi cu răspuns iniţial parţial pot prezenta ulterior o îmbunătăţire ca urmare a continuării tratamentului după 16 săptămâni. Dacă întreruperea tratamentului cu dupilumab devine necesară, este totuşi posibil ca pacienţii să fie re-trataţi cu succes. 6. Terapii cu inhibitori de JAK disponibile în România Baricitinib - este inhibitor pentru subtipurile JAK1 şi JAK2. Este o terapie cu administrare orală care acţionează la nivel intracelular. Adulţi - peste 18 ani Indicaţie terapeutică: adulţi cu vârsta peste 18 ani care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza recomandată este de 4 mg/zi administrată pe cale orală cu multă apă. Dacă pacienţii omit să îşi administreze o doză, se recomandă să ia doza respectivă cât mai curând. Nu se recomandă o doză dublă pentru a compensa doza uitată. Pentru pacienţii aflaţi în zona de risc pentru utilizarea Baricitinib (în special cei cu afecţiuni CV, tromboze venose sau risc de embolie, cancere, infecţii severe, marii fumători) sau cei cu vârsta peste 65 de ani şi la care nu există alternativă terapeutică eficientă se recomandă iniţierea terapiei cu doza de 2 mg/zi. În cazul în care nu este suficientă această doză se poate recomanda doza de 4 mg/zi. Pentru această categorie de pacienţi este necesar consult de specialitate în aria de risc în care se află. Upadacitinib - este un inhibitor selectiv şi reversibil al Janus kinazei1 (JAK1). Inhibarea JAK1 cu upadacitinib reduce semnalizarea multor mediatori care determină semnele şi simptomele dermatitei atopice. Upadacitinib trebuie administrat pe cale orală o dată pe zi, cu sau fără alimente şi poate fi administrat în orice moment al zilei. Comprimatele trebuie înghiţite întregi şi nu trebuie împărţite, zdrobite sau mestecate pentru a se asigura că întreaga doză este administrată corect. Aproximativ 90% din upadacitinib din circulaţia sistemică este eliminată în 24 de ore de la administrare (în intervalul de doze evaluate în studiile clinice). Nu se recomandă o doză dublă pentru a compensa doza uitată. În caz de supradozaj, se recomandă monitorizarea pacientului pentru semne şi simptome de reacţii adverse. Pacienţii care dezvoltă reacţii adverse trebuie să primească tratament adecvat. Adulţi - peste 18 ani 1. Indicaţie terapeutică: adulţi cu vârsta sub 65 de ani care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. ● Se iniţiază tratamentul cu Upadacitinib 15 mg sau 30 mg o dată pe zi, în funcţie de prezentarea fiecărui pacient. a) O doză de 30 mg pe zi poate fi adecvată pentru pacienţii cu activitate crescută a bolii. b) O doza de 30 mg o dată pe zi poate fi adecvată pentru pacienţii cu răspuns inadecvat la doza de 15 mg o dată pe zi ● Se întrerupe tratamentul cu Upadacitinib dacă nu se obţine un răspuns adecvat cu doza de 30 mg. ● Se recomandă să se utilizeze cea mai mică doză eficientă necesară pentru a menţine răspunsul. 2. Indicaţie terapeutică: adulţi cu vârsta mai mare sau egală de 65 de ani sau consideraţi la risc conform prospectului produsului care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Pentru pacienţii cu vârsta de 65 de ani şi peste, doza recomandată de Upadacitinib este de 15 mg o dată pe zi. Pentru pacienţii aflaţi în zona de risc pentru utilizarea Upadacitinib (în special cei cu afecţiuni CV, tromboze venose sau risc de embolie, cancere, infecţii severe, marii fumători) este necesar consult de specialitate în aria de risc în care se află. Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12-17 ani Indicaţie terapeutică: pacienţi pediatrici cu vârsta între 12-17 ani, cu greutatea de cel puţin 30 kg care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza recomandată de Upadacitinib este de 15 mg o dată pe zi. Dacă nu se obţine un răspuns adecvat, se poate lua în considerare creşterea dozei la 30 mg o dată pe zi. Se recomandă să se utilizeze cea mai mică doză eficientă necesară pentru a menţine răspunsul. Alte categorii de pacienţi aflaţi în zona de risc pentru utilizarea Upadacitinib: ● Doză de 15 mg este recomandată la pacienţii cu risc mai mare de tromboembolism venos (TEV), evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) şi malignitate ● Doză de 30 mg o dată pe zi poate fi adecvată la pacienţii cu încărcătură mare a bolii care nu prezintă un risc mai mare de TEV, MACE şi malignitate sau la pacienţii cu un răspuns inadecvat la 15 mg o dată pe zi, numai cu avizul medicului de specialitate. ● Pentru pacienţii cu insuficienţă renală severă (rata estimată de filtrare glomerulară 15 până la < 30 ml/min/1,73 mp), doza recomandată de Upadacitinib este de 15 mg o dată pe zi ● Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 mp). ● Upadacitinib nu este recomandat pentru utilizare la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal (eGFR < 15 ml/min/1,73 mp) ● Doza recomandată de Upadacitinib la pacienţii cărora li se administrează inhibitori puternici ai CYP3A4 este de 15 mg o dată pe zi Abrocitinib - este un inhibitor al Janus kinazei 1 (JAK 1). Inhibarea JAK1 cu abrocitinib reduce semnalizarea multor mediatori care determină semnele şi simptomele dermatitei atopice. Abrocitinib se prezintă sub formă de comprimate filmate de 50 mg, 100 mg respectiv 200 mg. Acest medicament trebuie administrat pe cale orală o dată pe zi, la aproximativ aceeaşi oră, cu sau fără alimente. La pacienţii care manifestă greaţă, administrarea comprimatelor împreună cu alimente poate ameliora greaţa. Comprimatele trebuie înghiţite întregi şi nu trebuie împărţite, zdrobite sau mestecate, deoarece aceste metode nu au fost analizate în cadrul studiilor clinice. Abrocitinib poate fi administrat cu sau fără terapii topice medicamentoase pentru dermatita atopică. Nu se recomandă o doză dublă pentru a compensa doza uitată. În caz de supradozaj, se recomandă monitorizarea pacientului pentru semne şi simptome de reacţii adverse. Pacienţii care dezvoltă reacţii adverse trebuie să primească tratament adecvat. Adulţi - peste 18 ani Abrocitinib este indicat pentru tratamentul dermatitei atopice, forma moderată la severă, inclusiv, la pacienţii adulţi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. 1. Indicaţie terapeutică: adulţi cu vârsta sub 65 de ani care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. ● Se iniţiază tratamentul cu Abrocitinib 100 mg sau 200 mg o dată pe zi, în funcţie de prezentarea fiecărui pacient. a. doză de 200 mg pe zi poate fi adecvată pentru pacienţii cu activitate crescută a bolii. b. doza de 200 mg o dată pe zi poate fi adecvată pentru pacienţii cu răspuns inadecvat la doza de 100 mg o dată pe zi ● Se întrerupe tratamentul cu Abrocitinib dacă nu se obţine un răspuns adecvat cu doza de 200 mg conform calendarului de evaluare al protocolului. ● Se recomandă să se utilizeze cea mai mică doză eficientă necesară pentru a menţine răspunsul. 2. Indicaţie terapeutică: adulţi cu vârsta mai mare sau egală de 65 de ani sau consideraţi la risc conform prospectului produsului care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Pentru pacienţii cu vârsta de 65 de ani şi peste, doza recomandată de Abrocitinib este de 100 mg o dată pe zi. Dacă pacientul nu răspunde în mod corespunzător la doza de 100 mg administrată o dată pe zi, aceasta poate fi crescută la 200 mg, administrată o dată pe zi dar numai după o evaluare corectă a raportului risc/beneficiu. Pentru tratamentul de întreţinere, trebuie luată în considerare cea mai scăzută doză eficace. Pentru pacienţii aflaţi în zona de risc pentru utilizarea Abrocitinib (în special cei cu afecţiuni CV, tromboze venose sau risc de embolie, cancere, infecţii severe, marii fumători) este necesar consult de specialitate în aria de risc în care se află. Adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 12-17 ani Indicaţie terapeutică: pacienţi pediatrici cu vârsta între 12-17 ani care prezintă forme moderate sau severe de dermatită atopică şi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică. Doza recomandată de Abrocitinib este de 100 mg o dată pe zi sau de 200 mg o dată pe zi. Dacă nu se obţine un răspuns adecvat cu doza de 100 mg o dată pe zi, se poate lua în considerare creşterea dozei la 200 mg o dată pe zi. Se recomandă să se utilizeze cea mai mică doză eficientă necesară pentru a menţine răspunsul. Categorii de pacienţi aflaţi în zona de risc pentru utilizarea Abrocitinib: ● Insuficienţă renală () nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, adică cu rata estimată a filtrării glomerulare (RFGe) de, 60 până la < 90 ml/minut. () la pacienţii cu insuficienţă renală moderată (RFGe de, 30 până la < 60 ml/minut), doza recomandată de abrocitinib trebuie redusă la jumătate, la 100 mg sau 50 mg, administrată o dată pe zi. () la pacienţii cu insuficienţă renală severă (RFGe < 30 ml/minut), doza de iniţiere recomandată este de 50 mg administrată o dată pe zi. Doza maximă zilnică este de 100 mg. ● Insuficienţă hepatică () Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară (Child Pugh A) sau moderată (Child Pugh B). () Abrocitinib este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (Child Pugh C) ● Doză de iniţiere de 100 mg, administrată o dată pe zi, este recomandată la pacienţii cu risc mai mare de tromboembolism venos (TEV), evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) şi afecţiuni maligne (vezi pct. 4.4). Dacă pacientul nu răspunde în mod corespunzător la doza de 100 mg administrată o dată pe zi, aceasta poate fi crescută la 200 mg, administrată o dată pe zi. ● La pacienţii cărora li se administrează inhibitori duali puternici ai CYP2C19 şi inhibitori moderaţi ai CYP2C9, sau inhibitori puternici ai CYP2C19 în monoterapie (de exemplu, fluvoxamină, fluconazol, fluoxetină şi ticlopidină), doza recomandată trebuie să fie redusă la jumătate, la 100 mg sau la 50 mg, administrată o dată pe zi. ● Nu este recomandat tratamentul concomitent cu inductori moderaţi sau puternici ai enzimelor CYP2C19/CYP2C9 (de exemplu, rifampicină, apalutamidă, efavirenz, enzalutamidă, fenitoină) ● La pacienţii cărora li se administrează medicamente care reduc aciditatea gastrică (de exemplu, antiacide, inhibitori ai pompei de protoni şi antagonişti ai receptorilor H2), trebuie luată în considerare doza de 200 mg de abrocitinib, o dată pe zi. a) Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici/inhibitori de JAK pentru pacienţii adulţi (peste 18 ani) Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru agenţi biologici/inhibitori de JAK: - pacientul suferă de dermatita atopică (forma moderat-severă (SCORAD ≥ 25) şi – DLQI ≥ /10 şi – pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică şi – eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice dupa cum urmează: îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii: ● a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic nesatisfăcător) după cel puţin 2 luni de la iniţierea tratamentului şi – îmbunătăţire a scorului DLQI cu mai puţin de 5 puncte de scorul de la iniţierea tratamentului, după cel puţin 2 luni de tratament (efectiv în ultimele 12 luni) din care menţionăm: () corticoterapie sistemică () ciclosporină 2-5 mg/kgc zilnic () fototerapie UVB cu banda ingusta sau PUVA terapie (minim 4 şedinţe/săptămână) sau ● a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice sau ● pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii alternative nu pot fi folosite sau ● sunt cu o boală cu recădere rapidă Nota: pentru următoarele categorii de pacienţi: A. cu afecţiuni CV, B. cu tromboze venose sau risc de embolie, C. cu afecţiuni onco-hematologice D. cu infecţii severe, E. marii fumători F. cu vârsta peste 65 de ani terapia cu inhibitorii de JAK se iniţiază doar dacă nu există alternativă terapeutică eficientă şi beneficiul terapeutic depăşeşte riscurile. b) Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 11-17 ani Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru agenţi biologici/JAK inhibitori: - pacientul suferă de dermatită atopică (forma moderat-severă (SCORAD ≥ 25) şi – cDLQI ≥/10 şi – pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică c) Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 6-11 ani Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru agenţi biologici: - pacientul suferă de dermatita atopică (formă-severă (SCORAD > 50) şi – cDLQI ≥/10 şi – pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică d) Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 6 luni-5 ani Criterii de eligibilitate ale pacienţilor pentru agenţi biologici: - pacientul suferă de dermatita atopică formă severă (SCORAD >50) şi – IDLQI ≥10 şi – pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică 7. Consimţământul pacientului Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapii biologice/JAK inhibitori. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de consimţământ la iniţierea terapiei biologice/JAK inhibitori (a se vedea Anexa 2). În cazul unui pacient cu vârsta între 6 luni - 17 ani, declaraţia de consimţământ va fi semnată, conform legislaţiei în vigoare, de către părinţi sau tutori legali (a se vedea Anexa 3). 8. Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenţi biologici/inhibitorii de JAK: Pentru tratamentul cu dupilumabum: - copii cu vârsta sub 6 luni, având dermatită atopică Pentru tratamentul cu baricitinibum: - vârsta sub 18 ani – pacienţi cu cu un număr absolut de limfocite (ALC) mai mic de 0,5 x 10^9 celule/l, număr absolut de neutrofile (ANC) mai mic de 1 x 10^9 celule/l, sau care au o valoare a hemoglobinei mai mică de 8 g/dl – pacienţi cu cu clearance-ul creatininei < 30 ml/minut Pentru tratamentul cu upadacitinibum: - vârsta sub 12 ani – pacienţi cu cu un număr absolut de limfocite (ALC) mai mic de 0,5 x 10^9 celule/l, număr absolut de neutrofile (ANC) mai mic de 1 x 10^9 celule/l, sau care au o valoare a hemoglobinei mai mică de 8 g/dl – pacienţi cu cu clearance-ul creatininei < 30 ml/minut Pentru tratamentul cu abrocitinibum: - vârsta sub 12 ani – pacienţi cu cu un număr absolut de limfocite (ALC) mai mic de 0,5 x 10^9 celule/l, număr absolut de neutrofile (ANC) mai mic de 1 x 10^9 celule/l, sau care au o valoare a hemoglobinei mai mica de 8 g/dl – pacienţi cu cu clearance-ul creatininei < 30 ml/minut Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile cerute de iniţierea terapiei biologice/JAK inhibitori. Contraindicaţii absolute (se vor exclude): - Pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoza activă, infecţii oportuniste; – Antecedente de hipersensibilite la medicament, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit; – Administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; (excepţie pentru situaţii de urgenţă unde se solicită avizul explicit al medicului infecţionist) – Orice alte contraindicaţii absolute recunoscute agenţilor biologici sau inhibitorilor de JAK. Contraindicaţii relative: - Sarcina şi alăptare – Infecţii parazitare (Helminth) – Simptome acute de astm, stare de rău astmatic, acutizări, bronhospasm acut etc – Afecţiuni însoţite de eozinofilie – Infecţie HIV sau SIDA – Afecţiuni maligne sau premaligne – PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina – Conjunctivita şi cheratita – Tromboză venoasă profundă sau embolism pulmonar – Hepatită virală cu virus B sau C – Afecţiuni cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, fibrilaţie atrială) – Orice alte contraindicaţii relative recunoscute agenţilor biologici sau inhibitorilor de JAK EVALUAREA TRATAMENTULUI Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranţa pacientului şi pentru demonstrarea eficacităţii terapeutice. Se realizează la intervale fixe în cadrul unor controale medicale cu evaluarea statusului clinic şi biologic al pacientului. Sunt esenţiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariţiei unor evenimente medicale care necesită intervenţia medicului. Eficacitatea clinică se defineşte prin obţinerea unui răspuns la tratament faţă de momentul iniţial, obiectivat prin scorurile specifice. Ţinta terapeutică se defineşte prin: - scăderea cu 50% a scorului SCORAD faţă de momentul iniţierii şi – scăderea cu minim 5 puncte a scorului DLQI/cDLQI/iDLQI faţă de momentul iniţierii Întreruperea tratamentului cu un agent biologic/inhibitor de JAK se face atunci când la evaluarea atingerii ţintei terapeutice (0, 3,6 şi apoi din 6 în 6 luni) nu s-a obţinut ţinta terapeutice. Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată imediat în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe. În situaţiile în care se impune întreruperea temporară a terapiei (deşi pacientul se afla în ţinta terapeutică - de ex. sarcina, intervenţie chirurgicală, vaccinare etc), tratamentul poate fi reluat după avizul medicului care a solicitat întreruperea temporară a terapiei biologice/cu inhibitori de JAK. Dacă se întrerupe voluntar tratamentul biologic sau cu inhibitori de JAK pentru o perioada de minim 12 luni, este necesară reluarea terapiei convenţionale sistemice şi doar în cazul unui pacient nonresponder (conform definiţiei anterioare) sau care prezintă reacţii adverse importante şi este eligibil conform protocolului se poate reiniţia terapia biologică sau cu inhibitori de JAK. Dacă întreruperea tratamentului este de dată mai mică şi pacientul este responder conform definiţiei de mai sus, se poate continua terapia biologică sau cu inhibitori de JAK. Calendarul evaluatorului: () evaluare pre-tratament () evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice la 3 luni () evaluarea siguranţei terapeutice şi prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice se face la 6 luni de tratament continuu de la iniţierea terapiei biologice. () monitorizarea menţinerii ţintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice (vezi anexa 4 sau anexa 5). 1. Evaluarea de pre-tratament Pacientul trebuie evaluat de iniţierea tratamentului cu agent biologic/cu inhibitor de JAK (evaluare pre-tratament) prin următoarele de investiţii:
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Severitatea │SCORAD şi DLQI/cDLQI/ │
│bolii │iDLQI │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Stare generală │ │
│(clinica de │ │
│simptomatologie│ │
│şi examen) │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- testul cutanat │
│ │tuberculinic sau │
│ │- IGRA │
│Infecţie TBC*) │(opţional pentru │
│ │Dupilumab) │
│ │(obligatoriu pentru │
│ │JAK inhibitori) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- HLG, VSH │
│ ├──────────────────────┤
│Teste │- creatinina, uree, │
│serologice │electroliţi (Na^+,K^ │
│ │+), TGO (ASAT), TGP │
│ │(ALAT), GGT, IgE, LDH │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Urina │analiza urinii │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │Radiografie │
│Radiologie │cardio-pulmonară │
│ │(opţional copii 6 luni│
│ │- 11 ani) │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Alte date de │ │
│laborator │- după caz │
│semnificative │ │
└───────────────┴──────────────────────┘
*) opţional, pentru Dupilumab, obligatorie pentru inhibitorii de JAK 2. Evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice Pacientul trebuie evaluat pentru siguranţa terapeutică şi eficacitatea clinică la 3 luni de la iniţierea terapiei cu agent biologic/inhibitor de JAK prin următoarele investigaţii:
┌───────────────┬──────────────────────┐
│Severitatea │SCORAD şi DLQI/cDLQI/ │
│bolii │iDLQI reduse │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Stare generală │ │
│(clinica de │ │
│simptomatologie│ │
│şi examen) │ │
├───────────────┼──────────────────────┤
│ │- HLG, VSH │
│ ├──────────────────────┤
│Teste │- creatinina, uree, │
│serologice │electroliţi (Na^+, K^ │
│ │+), TGO (ASAT), TGP │
│ │(ALAT), GGT, IgE , LDH│
├───────────────┼──────────────────────┤
│Urina │-analiza urinii │
├───────────────┼──────────────────────┤
│Alte data de │ │
│laborator │- după caz │
│semnificativ │ │
└───────────────┴──────────────────────┘
3. Prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice - la 6 luni de tratament continuu de la iniţierea terapiei biologice/inhibitor de JAK
┌────────────┬─────────────────────────┐
│ │SCORAD redus cu 50% faţă │
│ │de momentul iniţierii şi │
│Severitatea │DLQI/cDLQI/iDLQI │
│bolii │(scăderea scorului cu │
│ │minim 5 puncte faţă de │
│ │momentul iniţierii) │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │HLG, VSH │
│ ├─────────────────────────┤
│Teste │creatinina, uree, │
│serologice │electroliţi (Na^+, K^+), │
│ │TGO (ASAT), TGP (ALAT), │
│ │GGT, IgE , LDH │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Urina │Analiza urinii │
├────────────┼─────────────────────────┤
│Alte data de│ │
│laborator │după caz │
│semnificativ│ │
└────────────┴─────────────────────────┘
4. Monitorizarea menţinerii ţintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice
┌────────────────────────────────┬────────────────┐
│ │Monitorizare │
├───────────────┬────────────────┼────────────────┤
│Severitatea │-SCORAD redus cu│la fiecare 6 │
│bolii │50% faţă de │luni │
│ │scorul iniţial │ │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │- DLQI/cDLQI/ │ │
│ │iDLQI │ │
│ │(menţinerea │ │
│ │reducerii │la fiecare 6 │
│ │scorului cu │luni │
│ │minim 5 puncte │ │
│ │faţă de scorul │ │
│ │iniţial). │ │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │Manifestări │ │
│Stare generală │clinice │ │
│(clinica de │(simptome şi/sau│la fiecare 6 │
│simptomatologie│semne) sugestive│luni │
│şi examen) │pentru: │ │
│ │infecţii, │ │
│ │malignaţi etc. │ │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │După primele 12 │
│ │ │luni pentru │
│ │ │pacienţii │
│ │ │trataţi cu JAK │
│ │ │inhibitori care │
│ │ │nu au avut │
│ │ │chimioprofilaxie│
│ │ │în acest │
│ │ │interval este │
│ │ │obligatorie │
│ │ │testarea │
│ │ │cutanata sau │
│ │ │IGRA. Începând │
│ │- testul cutanat│cu al doilea an │
│ │tuberculic sau │şi pentru │
│ │- IGRA │aceştia se │
│ │(opţional pentru│solicită doar │
│Infecţie TBC *)│Dupilumab) │avizul medicului│
│ │(obligatorie │pneumolog Pentru│
│ │pentru JAK │ceilalţi │
│ │inhibitori) │pacienţi doar │
│ │ │evaluarea anuală│
│ │ │a medicului │
│ │ │pneumo-ftiziolog│
│ │ │Dacă se │
│ │ │consideră │
│ │ │necesar de către│
│ │ │medicul │
│ │ │pneumo-ftiziolog│
│ │ │sau dermatolog │
│ │ │se efectuează │
│ │ │din nou │
│ │ │analizele (test │
│ │ │cutanat sau │
│ │ │IGRA). │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Teste │HLG, VSH │la fiecare 6 │
│serologice │ │luni │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │creatinina, │ │
│ │uree, │ │
│ │electroliţi (Na^│la fiecare 6 │
│ │+, K^+), TGO │luni │
│ │(ASAT), TGP │ │
│ │(ALAT), GGT, IgE│ │
│ │, LDH │ │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Urina │analiza urinii │la fiecare 6 │
│ │ │luni │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │radiografie │Anual (opţional │
│Radiologie │cardio-pulmonară│copii 6 luni-11 │
│ │ │ani) │
├───────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Alte data de │ │ │
│laborator │după caz │după caz │
│semnificativ │ │ │
└───────────────┴────────────────┴────────────────┘
*) opţional, pentru Dupilumab, obligatorie pentru inhibitorii de JAK PRESCRIPTORI: tratamentul se iniţiază şi se continuă de medici din specialitatea dermatologie-venerologie. Aceştia au obligaţia de a introduce pacientul în Registrul Naţional de Dermatită Atopică ANEXA 1 SCORUL DLQI pentru adulţi Scorul DLQI Scorul DLQI - Dermatologic Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru oricare afecţiune cutanată. Pacientul la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulţi
┌─────────────────┬────────────────────┐
│Unitatea │Data: │
│sanitară: │ │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Nume pacient: │Diagnostic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Semnătura │Nume şi parafa │
│pacient: │medic: │
├─────────────────┼────────────────────┤
│Adresa: │Scor: │
└─────────────────┴────────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult aţi simţit senzaţii de mâncărime, înţepături, dureri sau rană la nivelul pielii? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 2. În ultima săptămână, cât aţi fost de jenat sau conştient de boală datorită pielii dvs.? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc 3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumpărături sau cu îngrijirea casei şi a grădinii?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
4. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-aţi îmbrăcat?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de relaxare?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un sport?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
┌────────────┬─────────────────────────┐
│Da/Nu │Nerelevant │
└────────────┴─────────────────────────┘
Dacă "nu" în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii? Mult/Puţin/Deloc 8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu partenerul sau oricare din prietenii apropiaţi sau rude?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi sexuale?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecţiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Foarte mult/Mult/Puţin/ │Nerelevant│
│Deloc │ │
└───────────────────────────┴──────────┘
Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (C)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: - 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului – 1 pentru "puţin – 2 pentru "mult" – 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. Scorul DLQI pentru copii (cDLQI)
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Unitatea sanitară:│ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data: │Scor: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Nume: │Vârsta: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Nume părinţi: │Nume şi parafa │
│ │medic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Adresa: │Diagnostic: │
└──────────────────┴───────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de mult ai avut la nivelul pielii senzaţia de mâncărime, rană, durere sau ai simţit nevoia de a te scărpina? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 2. În ultima săptămână, cât ai fost de jenat sau conştient de boală, indispus sau trist datorită pielii tale? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 3. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat pielea relaţiile cu prietenii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 4. În ultima săptămână, cât de mult te-ai schimbat sau ai purtat haine sau încălţăminte diferită sau specială din cauza pielii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 5. În ultima săptămână, cât de mult a influenţat pielea ta ieşitul afară, jocurile sau activităţile preferate? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 6. În ultima săptămână, cât de mult ai evitat înotul sau alte sporturi din cauza problemei tale de piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 7. Ultima săptămână a fost de şcoală? Dacă da: Cât de mult ţi-a influenţat pielea lucrul la şcoală? Oprirea şcolii/Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc Ultima săptămână a fost vacanţă? Dacă da: Cât de mult a influenţat problema ta de piele plăcerea vacanţei? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 8. În ultima săptămână, cât de mult ai avut probleme cu alţii din cauza pielii tale pentru că ţi-au pus porecle, te-au tachinat, te-au persecutat, ţi-au pus întrebări sau te-au evitat? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 9. În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat problema ta de piele somnul? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc 10. În ultima săptămână, cât de mult te-a deranjat tratamentul pentru piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. (C)M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, mai 1993, Nu poate fi copiat fără permisiunea autorilor. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: - 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului – 1 pentru "puţin" – 2 pentru "mult" – 3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. Scorul DLQI pentru copii 6 luni- 5 ani (iDLQI)
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Unitatea sanitară:│ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Data: │Scor: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Nume: │Vârsta: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Nume părinţi: │Nume şi parafa │
│ │medic │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Adresa: │Diagnostic: │
└──────────────────┴───────────────────┘
Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. Severitatea dermatitei În ultima săptămâna, cât de severă credeţi că a fost dermatita copilului dvs? : ex: cât de roşie, cu scuame, inflamată sau extinsă Foarte severă? [ ] Severă? [ ] Medie? [ ] Uşoară? [ ] Fără manifestări? [ ] Indicele de calitate a vieţii 1. În ultima săptămâna, cât de mult a avut copilul dvs. mâncărime şi s-a scărpinat? Permanent? [ ] Mult? [ ] Puţin? [ ] Deloc? [ ] 2. În ultima săptămâna, care a fost dispoziţia copilului dvs.? A plâns mereu, foarte capricios? [ ] Foarte iritabil? [ ] Uşor iritabil? [ ] Fericit? [ ] 3. În ultima săptămână, aproximativ cât timp a durat, în medie, să adormiţi copilul în fiecare seară? Mai mult de 2 ore [ ] 1 - 2 ore [ ] 15 min - 1 oră [ ] 0 - 15 min [ ] 4. În ultima săptămâna, care a fost în medie timpul total în care somnul de noapte al copilului a fost perturbat în fiecare noapte? 5 ore sau mai mult [ ] 3 - 4 ore [ ] 1 - 2 ore [ ] Mai puţin de o oră [ ] 5. În ultima săptămână, eczema copilului dvs. l-a deranjat la joc sau înot? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] 6. În ultima săptămână, eczema copilului dvs. l-a împiedicat să participe sau să se bucure de alte activităţi în familie? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] 7. În ultima săptămână, au fost probleme ale copilului dvs. pe durata meselor, din cauza eczemei? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] 8. În ultima săptămână, au fost probleme ale copilului dvs. din cauza tratamentului? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] 9. În ultima săptămâna, eczema copilului dvs a făcut ca îmbrăcatul şi dezbrăcatul copilului să fie neplăcute? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] 10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă în timpul îmbăierii faptul că are eczema copilul dv.? Foarte mult [ ] Mult [ ] Puţin [ ] Deloc [ ] Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. ANEXA 2 Declaraţie de consimţământ pacient adult DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul/Subsemnata ...................... menţionez că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate, inclusiv într-o eventuala sarcina şi îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta indicaţiile date. Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor. [ ] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei nu sunt însărcinată şi nu alăptez şi mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunţ medicul curant dermato-venerolog. Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi le însuşesc în totalitate, aşa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. .................
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Pacient: (completaţi cu │Medic: (completaţi cu │
│MAJUSCULE) │majuscule) │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│NUME │NUME │
│.............................│............................. │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│PRENUME │PRENUME │
│........................ │...............................│
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Semnătura pacient: │ │
├─────────────────────────────┤Semnătura şi parafa medic: │
│Data:..../...../......... │ │
└─────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
ANEXA 3 Declaraţie de consimţământ pentru pacientul pediatric CONSIMŢĂMÂNT PACIENT Copilul ............................., CNP copil: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Subsemnaţii ........................., CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] (se completează CNP-urile părinţilor sau aparţinătorilor) Domiciliaţi în str. .........., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sector ...., localitatea ..........., judeţul ......., telefon ..........., în calitate de reprezentant legal al copilului ..........., diagnosticat cu ............... sunt de acord să urmeze tratamentul cu ...................... Am fost informaţi asupra importanţei, efectelor şi consecinţelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum şi a tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucţiunile medicului curant, să răspundem la întrebări şi să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. [ ] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei pacienta nu este însărcinată şi nu alăptează şi ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunţat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ............................................. Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului .............................................
┌──────────────┬───────────────────────┐
│ │Semnătura părinţilor │
│ │sau aparţinătorilor │
│ │legali │
│ │...................... │
│Data │Semnătura pacientului │
│ │(copil peste vârsta de │
│ │14 ani) 3 │
│ │(facultativ) │
│ │...................... │
├──────────────┼───────────────────────┤
│Semnătura şi │ │
│parafa │ │
│medicului │ │
└──────────────┴───────────────────────┘
ANEXA 4 Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului adult cu D.A. forma moderat-severă aflat în tratament cu agent biologic/inhibitor de JAK PACIENT Nume .................. Prenume .......................... Data naşterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresa .................................. Telefon ................... Medic curant dermatolog: Nume ............. Prenume ..................... Unitatea sanitară ................... Adresa de corespondenţă ................. Telefon: ............ Fax ......... E-mail ............ Parafa: Semnătura: I. CO-MORBIDITĂŢI: Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii)
┌───────────────┬──┬──────────┬─────────┐
│ │DA│Data │Tratament│
│ │/ │diagnostic│actual │
│ │NU│(lună/an) │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii acute │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii │ │ │ │
│recidivante/ │ │ │ │
│persistente │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│TBC - dacă nu │ │ │ │
│face tratament │ │ │ │
│actual, data │ │ │ │
│ultimului │ │ │ │
│tratament şi │ │ │ │
│data ultimei │ │ │ │
│evaluări │ │ │ │
│ftiziologice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│HTA │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boala ischemică│ │ │ │
│coronariană/IM │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│ICC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Tromboflebită │ │ │ │
│profundă │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│AVC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Epilepsie │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Astm bronşic │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│BPOC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Ulcer │ │ │ │
│gastro-duodenal│ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli hepatice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli renale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Diabet zaharat │ │ │ │
│- tratament cu:│ │ │ │
│dietă [ ] oral │ │ │ │
│[ ] insulină [ │ │ │ │
│] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│sanguine - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Reacţii (boli) │ │ │ │
│alergice │ │ │ │
│locale [ ] - │ │ │ │
│generale [ ] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│cutanate │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Neoplasme - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
│localizarea │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Spitalizări │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Intervenţii │ │ │ │
│chirurgicale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Alte boli │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└───────────────┴──┴──────────┴─────────┘
II. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC D.A. (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Certificat de diagnostic de D.A.: anul ..... luna ...... Data debutului: anul ...... luna ........ III. TERAPII CLASICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completare pentru continuarea terapiilor (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)
┌──────────┬────┬─────────┬───────┬─────────────┐
│ │ │ │ │Observaţii │
│ │ │ │ │(motivul │
│ │ │Data │Data │întreruperii,│
│Medicament│Doză│începerii│opririi│reacţii │
│ │ │ │ │adverse*), │
│ │ │ │ │ineficienta │
│ │ │ │ │etc.) │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴───────┴─────────────┘
*) termenele de "reacţii adverse" se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează la această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei decât dacă sunt de intensitate extremă. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizaţi detalii privitor la alta terapie actuală. IV. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:
┌──────────┬───────┬────┬──────────────┐
│ │ │ │Puteţi │
│ │ │ │confirma că │
│ │Doza │Din │pacientul │
│Medicament│actuală│data│foloseşte │
│ │ │de: │continuu │
│ │ │ │această doză -│
│ │ │ │DA/NU │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴───────┴────┴──────────────┘
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU D.A.:
┌──────────┬────┬─────────┬─────────────┐
│ │ │Date │Observaţii │
│Medicament│Doză│începerii│(motivul │
│ │ │ │introducerii)│
├──────────┼────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴─────────────┘
VI. EVALUAREA CLINICĂ: Date: ...../..../...... Greutate (kg): ....... Talie (cm): ......
┌───────────┬─────────┬─────────┬──────┐
│ │La │ │ │
│ │iniţierea│Precedent│Actual│
│ │terapiei │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor SCORAD│ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor DLQI │ │ │ │
│(se vor │ │ │ │
│anexa │ │ │ │
│formulare │ │ │ │
│semnate de │ │ │ │
│pacient şi │ │ │ │
│semnate şi │ │ │ │
│parafate de│ │ │ │
│medicul │ │ │ │
│dermatolog │ │ │ │
│curant) │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────────┴──────┘
VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.
┌────────────────┬────┬────────┬───────┐
│Analiza │Data│Rezultat│Valori │
│ │ │ │normale│
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│VSH (la o oră) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hemograma: │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hb │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hematocrit │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr hematii │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr leucocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr neutrofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr bazofile │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr eozinofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr monocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr limfocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr trombocite│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Altele │ │ │ │
│modificate │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Creatinină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Uree │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Electroliţi │ │ │ │
│(Na+, K+) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGO (ASAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGP (ALAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│GGT │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│IgE │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│LDH │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Sumar de urină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Radiografie │ │ │ │
│pulmonară │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Testul cutanat │ │ │ │
│tuberculinic sau│ │ │ │
│IGRA │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Alte date de │ │ │ │
│laborator │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└────────────────┴────┴────────┴───────┘
VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC SAU INHIBITOR JAK PROPUS: INIŢIERE [ ] Medicament (denumire comercială) ........ (DCI) ..........
┌─┬────────┬────────────┬────┬────────────┐
│ │interval│administrare│doza│mod │
│ │ │a datelor │ │administrare│
├─┼────────┼────────────┼────┼────────────┤
│1│Vizita │zz/ll/a │ │ │
│ │iniţială│ │ │ │
├─┼────────┼────────────┼────┼────────────┤
│ │Vizita │ │ │ │
│2│de │zz/ll/a │ │ │
│ │evaluare│ │ │ │
└─┴────────┴────────────┴────┴────────────┘
IX. REACŢII ADVERSE (RA) legat de terapia D.A. (descriere a RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege fiecare eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat): ................................ X. COMPLIANŢA LA TRATAMENT: Bună [ ] Necorespunzătoare [ ] XI. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI: ................................ NOTA: Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Naţional de D.A. Este obligatorie introducerea în Registrul Naţional de D.A. şi a unui pacient care are terapie convenţională sistemică din momentul iniţierii acesteia sau din momentul preluării pacientului de către medicul dermatolog curant (cu menţionarea la rubrica de observaţii din Registru a documentelor justificative-nr. de înregistrare consultaţie, reţetă etc.) pentru a avea dovada eligibilităţii acestuia. Completa fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice, la şase luni de la iniţierea terapiei biologice/cu inhibitor de JAK şi apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de nevoie). Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuala solicitare a ale forurilor abilitate. ANEXA 5 Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului copil cu vârsta între 6 luni-11 ani cu DA forma severă şi a pacientului adolescent cu vârsta între 12-17 ani cu D.A. forma moderat-severă, aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume ................. Prenume .............. Data naşterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresa ....................................... Telefon aparţinător legal .................... Medic curant dermatolog: Nume ................... Prenume ................ Unitatea sanitară ............................ Adresa de corespondenţă ...................... Telefon: .............. Fax ............ E-mail .............. Parafa: Semnătura: I. CO-MORBIDITĂŢI: Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii)
┌───────────────┬──┬──────────┬─────────┐
│ │DA│Data │Tratament│
│ │/ │diagnostic│actual │
│ │NU│(lună/an) │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii acute │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Infecţii │ │ │ │
│recidivante/ │ │ │ │
│persistente │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│TBC - dacă nu │ │ │ │
│face tratament │ │ │ │
│actual, data │ │ │ │
│ultimului │ │ │ │
│tratament şi │ │ │ │
│data ultimei │ │ │ │
│evaluări │ │ │ │
│ftiziologice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│HTA │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boala ischemică│ │ │ │
│coronariană/I │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│ICC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Tromboflebită │ │ │ │
│profundă │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│AVC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Epilepsie │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Astm bronşic │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│BPOC │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Ulcer │ │ │ │
│gastro-duodenal│ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli hepatice │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Boli renale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Diabet zaharat │ │ │ │
│- tratament cu:│ │ │ │
│dietă [ ] oral │ │ │ │
│[ ] insulină [ │ │ │ │
│] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│sanguine - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Reacţii (boli) │ │ │ │
│alergice │ │ │ │
│locale [ ] - │ │ │ │
│generale [ ] │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Afecţiuni │ │ │ │
│cutanate │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Neoplasme - │ │ │ │
│descrieţi │ │ │ │
│localizarea │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Spitalizări │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Intervenţii │ │ │ │
│chirurgicale │ │ │ │
├───────────────┼──┼──────────┼─────────┤
│Alte boli │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└───────────────┴──┴──────────┴─────────┘
II. DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC D.A. (se va completa doar la vizita de evaluare pre-tratament) Certificat de diagnostic de D.A.: anul ..... luna ........ Data debutului: anul ...... luna ........ III. TERAPII CLASICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completare pentru continuarea terapiilor (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doza)
┌──────────┬────┬─────────┬───────┬─────────────┐
│ │ │ │ │Observaţii │
│ │ │ │ │(motivul │
│ │ │Data │Data │întreruperii,│
│Medicament│Doză│începerii│opririi│reacţii │
│ │ │ │ │adverse*), │
│ │ │ │ │ineficienta │
│ │ │ │ │etc.) │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴───────┴─────────────┘
*) termenele de "reacţii adverse" se referă la reacţii adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează la această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizaţi detalii privitor la alta terapie actuală. IV. TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:
┌──────────┬───────┬────┬──────────────┐
│ │ │ │Puteţi │
│ │ │ │confirma că │
│ │Doza │Din │pacientul │
│Medicament│actuală│data│foloseşte │
│ │ │de: │continuu │
│ │ │ │această doză -│
│ │ │ │DA/NU │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼───────┼────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴───────┴────┴──────────────┘
V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU D.A.:
┌──────────┬────┬─────────┬─────────────┐
│ │ │Date │Observaţii │
│Medicament│Doză│începerii│(motivul │
│ │ │ │introducerii)│
├──────────┼────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴────┴─────────┴─────────────┘
VI. EVALUAREA CLINICĂ: Date: ..../..../...... Greutate (kg): ....... Talie (cm): ........
┌───────────┬─────────┬─────────┬──────┐
│ │La │ │ │
│ │iniţierea│Precedent│Actual│
│ │terapiei │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor SCORAD│ │ │ │
├───────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Scor cDLQI/│ │ │ │
│iDLQI (se │ │ │ │
│vor anexa │ │ │ │
│formulare │ │ │ │
│semnate de │ │ │ │
│părinte/ │ │ │ │
│tutore │ │ │ │
│legal şi │ │ │ │
│semnate şi │ │ │ │
│parafate de│ │ │ │
│medicul │ │ │ │
│dermatolog │ │ │ │
│curant) │ │ │ │
└───────────┴─────────┴─────────┴──────┘
VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.
┌────────────────┬────┬────────┬───────┐
│Analiza │Data│Rezultat│Valori │
│ │ │ │normale│
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│VSH (la o oră) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hemograma: │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hb │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Hematocrit │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr hematii │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr leucocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr neutrofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr bazofile │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr eozinofile│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr monocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr limfocite │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Număr trombocite│ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Altele │ │ │ │
│modificate │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Creatinină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Uree │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Electroliţi │ │ │ │
│(Na+, K+) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGO (ASAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│TGP (ALAT) │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│GGT │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│IgE │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│LDH │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Sumar de urină │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Radiografie │ │ │ │
│pulmonară │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Testul cutanat │ │ │ │
│tuberculinic sau│ │ │ │
│IGRA │ │ │ │
├────────────────┼────┼────────┼───────┤
│Alte date de │ │ │ │
│laborator │ │ │ │
│semnificative │ │ │ │
└────────────────┴────┴────────┴───────┘
VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS: INIŢIERE [ ] Agent biologic (denumire comercială) ............. (DCI) ...........
┌─┬────────┬────────────┬────┬────────────┐
│ │Interval│administrare│doza│mod │
│ │ │a datelor │ │administrare│
├─┼────────┼────────────┼────┼────────────┤
│1│Vizita │zz/ll/a │ │ │
│ │iniţială│ │ │ │
├─┼────────┼────────────┼────┼────────────┤
│ │Vizita │ │ │ │
│2│de │zz/ll/a │ │ │
│ │evaluare│ │ │ │
└─┴────────┴────────────┴────┴────────────┘
IX. REACŢII ADVERSE (RA) legat de terapia D.A. (descriere a RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege fiecare eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat): ....................... X. COMPLIANŢA LA TRATAMENT: Bună [ ] Necorespunzătoare [ ] XI. CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI: ................................. NOTA: Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc obligatoriu în Registrul Naţional de D.A. Este obligatorie introducerea în Registrul Naţional de D.A. şi a unui pacient care are terapie convenţională sistemică din momentul iniţierii acesteia sau din momentul preluării pacientului de către medicul dermatolog curant (cu menţionarea la rubrica de observaţii din Registru a documentelor justificative-nr. de înregistrare consultaţie, reţetă etc) pentru a avea dovada eligibilităţii acestuia. Completa fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice, la şase luni de la iniţierea terapiei biologice şi apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de nevoie). Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuala solicitare a ale forurilor abilitate. ANEXA 6 Standardul de diagnosticare a Hanifin & Rajika 1. Trebuie să aibă trei sau mai multe caracteristici de bază descrise mai jos (1) Prurit (2) Morfologia şi distribuţia tipică: - Lichenificare flexurală la adulţi – Erupţii faciale şi pe zonele de flexie la sugari şi copii (3) Dermatită cronică sau cu recăderi (4) Antecedente personale sau familiale de atopie (astm bronşic, rinită, dermatită atopică) 2. Trebuie să aibă trei sau mai multe caracteristici minore următoarele: (1) Xeroza (2) Ihtioză/hiperlinearitate palmară, keratoză pilară (3) Reacţie imediată (de tip I) la testele cutanate (4) IgE seric crescut (5) Vârsta precoce a debutului (6) Tendinţa spre infecţii cutanate (în special Staph. aureus şi herpes simplex) (7) Dermatită nespecifică a mâinii sau piciorului (8) Eczema mamelonară (9) Cheilită (10) Conjunctivită recurentă (11) Pliul infraorbitar Dennie -Morgan (12) Keratoconus (13) Cataractă subcapsulară anterioară (14) Pigmentare periorbitară (15) Paloare facială, eritem facial (16) Pitiriazis alb (17) Pliuri anterioare ale gâtului (18) Prurit indus de hipersudoraţie (19) Intoleranţă la lâna şi solvenţi lipidici (20) Dermatita folliculară (21) Intoleranţă alimentară (22) Leziuni influenţate de mediu şi factori emoţionali (23) Dermografism alb şi albire întârziată." ----- 
