┌────┬──────────┬───────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────┬────────────────────────┬────────┐
│Nr. │Denumirea │Furnizorul/│Cantitatea │Cantitatea│Parametrii│ Nr. │ Număr sigilii │ │
│crt.│produsului│Furnizorii │ din care │prelevată │ de │pompă├─────────┬───────┬──────┤ Obser- │
│ │ │ │s-a prelevat│ (U.M.) │determinat│ │ Proba │Contra-│Proba-│ vaţii │
│ │ │ │ proba(U.M.)│ │ │ │ pentru │probă │martor│ │
│ │ │ │ │ │ │ │laborator│ │ │ │
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
├────┼──────────┼───────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼────────┤
└────┴──────────┴───────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────┴─────────┴───────┴──────┴────────┘