CERERE
de autorizare a circulaţiei şi de luare în evidenţã a tirajului de
instrumente de platã fãrã numerar
INTRARE D.P.D.B. Nr. data:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Societatea bancarã ......................................, înregistratã la │
│Registrul comerţului sub nr. ....................., având sediul principal în │
│ţara/judeţul ........................, localitatea ........................, │
│str. ............... nr. ..., cod poştal ............., prin ................,│
│domiciliat în localitatea ...................., str. .............. nr. ..., │
│bloc ...., scara ...., etaj ..., apartament ..., judeţ/sector ...............,│
│B.I./Paşaport seria ......... nr. ..............., eliberat de ............., │
│la data de ................, în calitate de*1) ..........................., │
│solicitãm autorizarea circulaţiei şi luarea în evidenţã a tirajului pentru*2) │
│................................ în urmãtoarele condiţii: │
│ a) tiraj .... adicã (.......) exemplare; │
│ b) numerotate de la ..... pânã la ..... inclusiv; │
│ c) tirajul se va produce şi pune în circulaţie conform estimãrii din anexa │
│nr. 1.1; │
│ d) descrierea şi semnificaţia atribuitã dimensiunilor, înscrisurilor şi │
│desenelor instrumentului, ale contramãrcii şi copertelor sale sunt cele din │
│anexa nr. 1.2 (se vor menţiona procedeele tipografice, nuanţele de culoare sau│
│alte caracteristici şi procedee tehnice folosite, cu indicarea standardului │
│tehnic aplicabil); │
│ e) specimenele vor fi numerotate de la ............ pânã la ............. │
│inclusiv, fiind individualizate ca atare prin ................... (inscripţia │
│"SPECIMEN" operatã prin tipãrire sau orice alt procedeu). │
│ │
│ Executarea tirajului se va face de cãtre întreprinzãtorul .................│
│..............., înregistrat la Registrul comerţului sub nr. ................,│
│având sediul în localitatea .........................., str. ............... │
│nr. ........, cod poştal .............. │
│ │
│ Declarãm pe propria rãspundere cã: │
│ 1. multiplii sunt şi vor fi identici cu specimenul, mai puţin seria, │
│numãrul şi modalitatea de individualizare a specimenului; │
│ 2. întreprinzãtorul ......................... îndeplineşte toate condiţiile│
│referitoare la mijloacele de tezaurizare, gestionarea hârtiei speciale, │
│distrugerea pierderilor tehnologice şi posibilitãţile tehnice de realizare şi │
│numerotare a instrumentelor în vederea asigurãrii calitãţii cerute de norme; │
│ 3. suntem de acord cu suportarea cheltuielilor efectuate de Autoritatea de │
│Avizare Tehnicã, inclusiv a celor pentru angajarea de terţi în vederea │
│verificãrii de conformitate cu prevederile reglementãrilor în vigoare a │
│datelor şi elementelor comunicate şi materializate în specimen; │
│ 4. suntem de acord cu efectuarea oricãrui control ulterior al Autoritãţii │
│de Avizare Tehnicã, în condiţiile reglementãrilor în vigoare, al producţiei şi│
│circulaţiei instrumentului. │
│ │
│ Anexele fac parte integrantã din prezenta cerere şi constau în: │
│ - anexele nr. 1.1 şi 1.2 completate; │
│ - 5 specimene ale instrumentului; │
│ - mostrã de hârtie; │
│ - certificat de calitate pentru hârtie şi pentru alte materiale, emis de │
│autoritãţi agreate de Autoritatea de Avizare Tehnicã. │
│ │
│ │
│ Semnãtura autorizatã a solicitantului, │
│ │
│ S.S./L.S. │
│ │
│ │
│ │
│ *1) Se completeazã cu calitatea pe care o are persoana care semneazã │
│cererea în societatea bancarã (împuternicit, reprezentant etc.). │
│ *2) Se completeazã cu tipul instrumentului de platã. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
CERERE
de autorizare a funcţionãrii structurii de prelucrare a
instrumentelor de platã fãrã numerar
INTRARE D.P.D.B. Nr. data:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Societatea bancarã ......................................, înregistratã la │
│Registrul comerţului sub nr. ....................., având sediul principal în │
│ţara/judeţul ........................, localitatea ........................, │
│str. ............... nr. ..., cod poştal ............., prin ................,│
│domiciliat în localitatea ...................., str. .............. nr. ...., │
│bloc ...., scara ...., etaj ..., apartament ..., judeţ/sector ...............,│
│B.I./Paşaport seria ......... nr. ..............., eliberat de ............., │
│la data de ................, în calitate de*1) ..........................., │
│solicitãm autorizarea de funcţionare şi luarea în evidenţã a structurii de │
│prelucrare pentru*2) ..................... . │
│ │
│ 1. Declarãm pe propria rãspundere cã datele comunicate sunt conforme cu │
│realitatea. │
│ │
│ 2. Suntem de acord ca suportarea cheltuielilor efectuate de Autoritatea de │
│Avizare Tehnicã în vederea colectãrii, prelucrãrii, verificãrii şi evaluãrii │
│datelor şi elementelor comunicate în cererea de autorizare sã se facã din │
│contul nostru nr. ............... . │
│ │
│ 3. Suntem de acord cu efectuarea oricãrui control ulterior în societatea │
│noastrã bancarã al reprezentanţilor Autoritãţii de Avizare Tehnicã sau al │
│altor persoane desemnate de aceasta, în condiţiile reglementãrilor în vigoare,│
│al structurii de prelucrare avizate. │
│ │
│ │
│ │
│ Semnãtura autorizatã a solicitantului, │
│ │
│ S.S./L.S. │
│ │
│ │
│ │
│ *1) Se completeazã cu calitatea pe care o are persoana care semneazã │
│cererea în societatea bancarã (împuternicit, reprezentant etc.). │
│ *2) Se completeazã cu tipul instrumentului de platã. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘