Agentul constatator: Contravenientul: Martori:
Numele şi prenumele ........ Am primit un exemplar. ...............
Numele şi prenumele ........ Numele şi prenumele .... ...............
Semnătura .................. Semnătura ..............
Semnătura ..................
Funcţia ................
Ştampila Ştampila
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
N Data/ Numele Domici- O Angaja-
r. Data Locul Agentul Situa- Încadra- şi pre- liul/ b ment de
c inregis- inche- consta- tia rea numele/ sediul i plata
r trarii ierii tator de contra- denumi- contra- e Modul Datele
t. proce- fapt ventiei rea venien- c Amenda Alte de de Plângere Finalizarea
sului- contra- tului t măsuri comu- identificare Depunere/ procesului-
verbal venien- i nicare a martorului soluţionare verbal
tului i
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────