Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
────────── Aprobat prin ORDINUL nr. 3.423/2.128/2022, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1128 din 23 noiembrie 2022.──────────
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Spitalul ................................................................... │ │
│Medicul ................................................................. │ │
│Cabinetul psihologic ................................................ │ │
│Psiholog .................................................................. │Dosar nr. │
│Oraşul ....................................................................... │Judecătoria│
│Judeţul ...................................................................... │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│Raport de evaluare privind (obiectul cererii) │ │
│................................................................................................................│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Persoana evaluată │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele ............................................ │
│Prenumele .......................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│CNP............................................... │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Adresa de domiciliu │
│...............................................................│
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Probleme fizice şi psihice (a se completa de către medic) A. Istoric medical (diagnostice, cod ICD-10) Sănătatea fizică generală: [ ] Foarte bună [ ] Bună [ ] Nu prea bună [ ] Slabă [ ] Nu sunt informaţii. B. Istoric psihiatric (diagnostice, cod ICD-10) Sănătatea mintală generală: [ ] Foarte bună [ ] Bună [ ] Nu prea bună [ ] Slabă C. Prognostic: [ ] Ameliorat [ ] Staţionar [ ] Rezervat [ ] Deteriorativ [ ] Incert În cazul în care este posibilă o îmbunătăţire, persoana trebuie reevaluată în ............. săptămâni. Concentrându-vă pe diagnosticul (diagnosticele) mintal (mintale) care afectează cel mai mult funcţionarea, descrieţi istoricul relevant: ..................................................... .......................................................... ...................................................... D. Medicaţie Numele medicamentului ....................................................... Dozaj/Schemă ....................................................... Aceste medicamente pot afecta funcţionarea mintală: [ ] Da [ ] Nu [ ] Incert E. Cauze reversibile Au fost evaluate şi tratate cauzele temporare sau reversibile ale deficienţei mintale? [ ] Da [ ] Nu [ ] Incert Explicaţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... F. Factori ce pot fi amelioraţi Există factori ce pot fi amelioraţi (de exemplu, deficienţe de auz, de vedere sau de vorbire, doliu etc.) care afectează persoana şi care s-ar putea îmbunătăţi cu timpul, cu tratament sau cu dispozitive de asistenţă? [ ] Da [ ] Nu Explicaţi: ..................................................... ...................................................... ...................................................... 2. Rezultate la teste psihologice (a se completa de către psiholog) (scoruri obţinute şi semnificaţia acestora conform manualului de interpretare, precum şi opinia psihologului expert) A. Teste care măsoară capacitatea cognitivă (inteligenţa/deteriorarea cognitivă)
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Denumirea │Scoruri │Semnificaţie│
│testului │obţinute │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
B. Teste care măsoară dimensiunile tulburărilor psihopatologice
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Denumirea │Scoruri │Semnificaţie│
│testului │obţinute │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
C. Teste care măsoară dimensiunile personalităţii afectate:
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Denumirea │Scoruri │Semnificaţie│
│testului │obţinute │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
D. Teste care măsoară calitatea vieţii
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Denumirea │Scoruri │Semnificaţie│
│testului │obţinute │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴───────────┴────────────┘
E. Teste care măsoară funcţionalitatea generală
┌─────────────┬───────────┬────────────┐
│Denumirea │Scoruri │Semnificaţie│
│testului │obţinute │ │
├─────────────┼───────────┼────────────┤
└─────────────┴───────────┴────────────┘
Concluzii ...................................................... ...................................................... ..................................................... 3. Nivelul de afectare a funcţionării cognitive şi emoţionale (a se completa de către psiholog) Descrieţi mai jos sau ataşaţi documente privind gradul de funcţionare al persoanei. A. Funcţionarea cognitivă: a) Comunicare („limbaj expresiv“; se exprimă prin cuvinte, scris, semne; indică alegerile) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ............................................... b) Afectarea stării de vigilenţă Starea generală: [ ] Niciuna [ ] Uşoară [ ] Moderată [ ] Severă [ ] Nu reacţionează. Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... c) Halucinaţii (a vedea, auzi, mirosi lucruri care nu sunt acolo) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... d) Atenţia (atenţia la un stimul; concentrarea asupra unui stimul pe perioade scurte de timp) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... e) Memoria de lucru (atenţia la elemente verbale sau vizuale pe perioade scurte; reţine mai mult de două idei) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... f) Memoria pe termen scurt/recentă şi învăţarea (capacitatea de a codifica, stoca şi recupera informaţii) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... g) Memoria pe termen lung (ţine minte informaţii din trecut) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... h) Gândirea dezorganizată (gânduri dezordonate, gândire fără sens, incoerentă) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... i) Aritmetica (înţelege cantităţile de bază; face calcule simple) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... j) Raţionamentul verbal (compararea a două opţiuni şi raţionamentul logic al rezultatelor) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... k) Înţelegerea şi conştiinţa bolii (capacitatea de a recunoaşte boala şi de a accepta ajutor, insightul bolii) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... B. Funcţionarea afectivă a) Anxietatea (îngrijorare, teamă, gânduri sau comportamente incontrolabile) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... b) Mania (dispoziţie foarte ridicată, dezinhibiţie, insomnie, energie ridicată) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... c) Starea depresivă (dispoziţie tristă sau iritabilă) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... d) Impulsivitatea (acţionează fără a lua în considerare consecinţele comportamentului) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... e) Sugestibilitatea (gradul de reactivitate la sugestie) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... f) Necooperarea (Refuză să accepte ajutor.) Nivelul de afectare: [ ] Niciunul [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Nu se poate evalua. Descrieţi: ...................................................... C. Funcţionarea de zi cu zi Descrieţi mai jos sau ataşaţi documente privind gradul de funcţionare al persoanei. ...................................................... ...................................................... ...................................................... a) Activităţi zilnice Capacitatea de a se îngriji singur (igiena corporală, îngrijirea, îmbrăcarea, mersul pe jos, toaletă etc.) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... b) Luarea deciziilor financiare obişnuite (facturi, cumpărături, achiziţii/înstrăinare de bunuri cu valoarea limitată) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... c) Luarea deciziilor financiare importante (donaţii, investiţii, imobiliare, testamente, protejarea bunurilor, rezistenţă la înşelăciune etc.) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... d) Luarea deciziilor medicale (exprimarea unei alegeri şi înţelegerea, aprecierea, raţionamentul cu privire la informaţiile despre sănătate etc.) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... e) Îngrijirea locuinţei şi locuirea în comunitate (gestionarea locuinţei, a sănătăţii, a telefonului, a corespondenţei, a deplasării cu maşina, a timpului liber etc.) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... f) Alte aspecte relevante de natură civilă, juridică sau în legătură cu siguranţa (semnarea documentelor, votul, solicitarea asistenţei juridice etc.) Nivelul de funcţionare: [ ] Independent [ ] Nevoie de sprijin [ ] Nevoie de asistenţă [ ] Îngrijire totală Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... 4. Valori şi preferinţe (a se completa de către psiholog) Descrieţi mai jos sau ataşaţi documente referitoare la valorile, preferinţele şi nevoile persoanei. Observaţi dacă persoana acceptă/se opune instituirii consilierii juridice sau tutelei speciale, obiectivele privind locul/modul în care îşi trăieşte viaţa, consideraţiile religioase sau culturale. ...................................................... ...................................................... ...................................................... 5. Riscul de vătămare şi nivelul de supraveghere necesar (a se completa de către medic) A. Natura riscurilor Descrieţi riscurile semnificative cu care se confruntă persoana în cauză şi precizaţi dacă aceste riscuri se datorează stării de sănătate a persoanei şi/sau faptului că o altă persoană îi face rău sau o exploatează. ...................................................... ...................................................... ...................................................... B. Factori sociali Descrieţi factorii sociali (persoane, suport, mediu) care diminuează riscul sau care îl cresc. ...................................................... ...................................................... ...................................................... C. Cât de grav este riscul de vătămare a propriei persoane sau a altora: [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever Descrieţi: ...................................................... ...................................................... ...................................................... D. Cât de probabil este ca acest risc să se producă? [ ] Aproape sigur [ ] Probabil [ ] Posibil [ ] Puţin probabil E. Nivelul de monitorizare necesar În opinia dumneavoastră: [ ] Fără monitorizare [ ] Cu monitorizare parţială [ ] Cu monitorizare permanentă 6. Accesibilitatea şi mobilitatea (a se completa de către psiholog) Se recomandă ca persoana să beneficieze de: Educaţie, formare şi reabilitare [ ] Da [ ] Nu Servicii de psihoterapie [ ] Da [ ] Nu Terapie ocupaţională, fizică sau altă terapie [ ] Da [ ] Nu Sprijin în luarea deciziei, măsură de ocrotire potrivit Codului civil (consiliere judiciară sau tutelă specială), precum şi sprijin în semnarea actelor juridice [ ] Da [ ] Nu Altele: ...................................................... ...................................................... ...................................................... 7. Prezenţa la instanţă (a se completa de către psiholog) Cât de mult va înţelege persoana în cauză şi ce adaptări procedurale sunt necesare pentru a facilita înţelegerea [interpret pentru limbajul semnelor, asistent (intermediar/facilitator de comunicare etc.)]: ...................................................... ...................................................... ...................................................... 8. Calificare profesională (a se completa de către medic/psiholog) Sunt: [ ] Medic [ ] Psiholog Adresa spitalului/cabinetului: ...................................................... ...................................................... ...................................................... Nr. de telefon spital/cabinet: ....................................... Înainte de examinare, l-am informat pe pacient că niciuna dintre discuţiile purtate nu va fi confidenţială: [ ] Da [ ] Nu Data acestei examinări sau data la care am văzut ultima dată pacientul: ...................................................... Timpul petrecut pentru examinare: ...................................................... Surse colaterale de informare pentru această evaluare: ...................................................... Studierea dosarului medical: DA NU ...................................................... Discuţie cu profesioniştii din domeniul sănătăţii implicaţi în ocrotirea persoanei: ...................................................... Discuţie cu familia sau prietenii ...................................................... Altele ...................................................... 9. Nivelul de afectare a statusului mental [ ] Uşor [ ] Moderat [ ] Sever [ ] Neafectat 10. Nevoile ar putea fi satisfăcute prin: [ ] Nu este necesară nicio măsură de protecţie. [ ] Asistenţă la încheierea actelor juridice [ ] Consiliere judiciară [ ] Tutelă specială Explicaţi: ............................................................ Concluziile raportului de evaluare medicală şi psihologică a persoanei cu dizabilităţi intelectuale şi psihosociale în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire cuprind obligatoriu referiri la natura şi gradul de severitate al afecţiunii psihice şi la evoluţia previzibilă a acesteia, la amploarea nevoilor sale şi la celelalte circumstanţe în care se găseşte, precum şi menţiuni privind necesitatea şi oportunitatea instituirii unei măsuri de ocrotire. CONCLUZIILE RAPORTULUI .................................................... ....................................................... ..................................................... ...................................................... ....................................................... ..................................................... Certific prin prezenta că acest raport este complet şi exact. Declar de asemenea că sunt calificat să depun mărturie cu privire la capacităţile funcţionale specifice abordate în acest raport şi sunt pregătit să prezint instanţei o declaraţie privind calificările mele, prin declaraţie scrisă sau prin înfăţişare personală, în cazul în care mi se cere să fac acest lucru. Data Semnătura medicului/psihologului -----------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
