ANEXA 2
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Numele solicitantului │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌────────────────────┬──────────────┐
│ Dosar nr. │ │
└────────────────────┴──────────────┘
(doar pentru uz intern)
SECŢIUNEA A
Date generale despre solicitant şi parteneri
1. Date generale despre solicitant:
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Denumirea legalã completa: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Prescurtare (acronim): │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Statutul legal: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Codul fiscal: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa oficialã: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa poştalã: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Reprezentant: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Fax: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa e-mail: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Website: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
2. Detalii despre banca:
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Numele titularului de cont: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Contul bancar: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Numele bãncii: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa bãncii: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
3. Asociaţii/actionarii solicitantului:
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Persoane fizice: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Cetãţenia: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Procentul fiecãrui asociat/acţionar: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Persoane juridice: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Nr. din registrul comerţului: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Codul fiscal: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Naţionalitatea: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Procentul fiecãrui asociat/acţionar: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
4. Date financiare referitoare la solicitant:
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Cifra de afaceri (2001): │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Profit net: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Pierderi: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Total active (ultimul bilanţ): │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Numãrul total de angajaţi: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
5. Asociaţii/actionarii parcului industrial:
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Persoane fizice: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Cetãţenia: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Persoane juridice: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Nr. din registrul comerţului: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Codul fiscal: │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ Naţionalitatea: │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Data începerii │ Data finalizarii │
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤
│ Proiectare │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤
│ Organizarea licitaţiei pentru │ │ │
│ execuţia lucrãrilor │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤
│ Realizarea investiţiei de baza │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤
│ Faza operationala │ │ │
└─────────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────┘
Prezentaţi detaliat activitãţile din faza operationala, menţionând:
┌────┬───────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Activitatea│ Durata │ Planificarea implementarii activitãţii │
│crt.│ prevãzutã │ de ├────────────┬───────────┬────────────┬───────────┤
│ │ │realizare│ Anul 1 │ Anul 2 │ Anul 3 │ Anul 4 │
│ │ │ ├───┬───┬────┼───┬───┬───┼───┬───┬────┼──┬───┬────┤
│ │ │ │ L1│...│L12 │ L1│...│L12│ L1│...│L12 │L1│...│L12 │
├────┼───────────┼─────────┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼───┼────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼───┼────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼──┼───┼────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴───┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴──┴───┴────┘
SECŢIUNEA F
Declaraţia solicitantului
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DECLARAŢIE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Subsemnatul, în calitate de reprezentant │
│ legal al societãţii comerciale solicitante a ajutorului financiar neram- │
│ bursabil pentru realizarea prezentului proiect, certific urmãtoarele: │
│ - informaţia furnizatã în aceasta cerere şi orice alta informaţie │
│ furnizatã ca suport pentru aceasta cerere sunt complete şi corecte; │
│ - am luat cunostinta de faptul ca dubla finanţare a aceluiaşi proiect de │
│ la bugetul de stat nu este permisã; │
│ - înţeleg ca MDP dreptul de a solicita, │
│ în scopul verificãrii şi confirmãrii declaraţiilor şi documentelor care │
│ însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare privind eligibilitatea, │
│ experienta, competenta şi resursele de care dispunem; │
│ - de la înfiinţare societatea comercialã a beneficiat de urmãtoarele │
│ sume corespunzãtoare unor alocari specifice şi/sau ajutoare de stat │
│ individuale. │
│ │
│ NOTA: │
│ Se vor enumera dacã este cazul. │
│ │
│ Numele reprezentantului legal al societãţii comerciale │
│ │
│ Ştampila societãţii comerciale │
│ │
│ Semnatura ....................... │
│ │
│ Data ................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ANEXA 4
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ BUGETUL PROIECTULUI │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ I. Costuri eligibile │
├────┬──────────────┬─────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┤
│Nr. │Tip Costuri │Suma transferata │ Suma reprezentând │ Valoarea totalã │
│crt.│ │ de la program │ contribuţia privatã │ │
├────┼──────────────┼─────────┬───────┼──────────┬──────────┼─────────┬────────┤
│ │ │ lei │ % │ lei │ % │ lei │ % │
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ A. Cheltuieli pentru realizarea infrastructurii obiectivului (reţele de │
│ racord, utilitãţi exterioare incintei) │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal A: │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ B. Cheltuieli pentru investiţia de baza (de utilitate comuna din incinta) │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal B: │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Total costuri │ │ │ │ │ │ │
│ │eligibile: │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ II. Alte costuri suportate integral de solicitant │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ A. Cheltuieli pentru obţinerea şi achiziţia terenului │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal A: │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ B. Cheltuieli pentru studii, avize, organizare licitaţii, consultanţa, │
│ asistenta tehnica etc. │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal B: │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ C. Alte cheltuieli │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal C: │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├────┴──────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┤
│ D. Cheltuieli pentru darea în exploatare │
├────┬──────────────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┤
│ 1. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 2. │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│... │ │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Subtotal D: │ x │ x │ │ x │ x │ x │
├────┼──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ │Total costuri │ │ │ │ │ │ │
│ │+ B18 │ │ │ │ │ │ │
│ │neeligibile: │ x │ x │ │ │ x │ x │
├────┴──────────────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ TOTAL BUGET │ │ │ │ │ │ │
│ PROIECT (I + II) │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘