┌────┬───────┬───────────────┬──────────┬─────────┬──────────────────┬───────┐
│Nr. │Tipul │Producãtor / │Nr. de │Canti- │Cantitatea in- / │Conţi- │
│crt.│ de │ / │iden- │tatea │trodusã pe / │nutul │
│ │combus-│ / │tificare │totalã │piaţã (UM)/ │de sulf│
│ │tibil │ / │al lotului│a lotului│ / Cantitatea│ al │
│ │ │/ Importator│ │ (UM) │/ utilizatã(UM)│lotului│
├────┼───────┼───────────────┼──────────┼─────────┼──────────────────┼───────┤
│ │.......│ │ │ │ / │ │
│ │.......│ │ │ │ / │ │
│ │.......│ │ │ │ / │ │
└────┴───────┴───────────────┴──────────┴─────────┴──────────────────┴───────┘
Denumirea organismului recunoscut care efectueazã activitatea de eşantionare
Telefon ............., fax ..................
Strada ................ nr. ......., localitatea ..............
PROCES - VERBAL
de eşantionare în vederea determinãrii conţinutului de sulf
Nr. ........
Încheiat azi ................, ora ..........
Agentul economic...................................................... sau
(denumirea completã, adresa, telefon, fax, e-mail)
Reprezentantul transportatorului..........................................
(numele, prenumele, actul de identitate, seria/nr.)
Mijlocul de transport ............ seria ...... nr. .........
Reprezentantul organismului recunoscut pentru efectuarea activitãţii de
eşantionare ..........................................,
funcţia .................., legitimaţia nr. ...........
În conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 142/2003 ,
am procedat la prelevarea urmãtoarelor probe:
┌────┬────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┐
│Nr. │ Denumirea │Producãtor / │Cantitatea din │ Cantitatea │ │
│crt.│ produsului │ / │care s-a pre- │pentru probã│ Observaţii│
│ │ │ / │levat proba │ │ │
│ │ │/ Importator*)│ (UM) │ (UM) │ │
├────┼────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┤
│ │............│ │ │ │ │
│ │............│ │ │ │ │
│ │............│ │ │ │ │
└────┴────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴───────────┘
___________
*) Cu identificarea producãtorului de la care provine combustibilul.
Probele au fost prelevate în prezenţa................., care a primit spre
(reprezentantul agentului economic)
pãstrare proba martor introdusã într-un recipient curat şi uscat,
cu sigiliul nr. ........... .
Semnãtura
Probele reprezentând..................................... au fost preluate
(proba, contraproba cu nr. sigiliu)
pentru a fi expediate la Laboratorul................ de cãtre.............
reprezentantul organismului recunoscut pentru efectuarea activitãţii de
eşantionare........................ .
Persoana care preleveazã proba, Agentul economic,
............................... ..................
Denumirea organismului recunoscut care efectueazã activitatea de eşantionare
Proba laborator/Proba martor/Contraproba
Nr. sigiliului.......
Loc pentru sigiliu
ETICHETA PENTRU PROBĂ
(însoţeşte fiecare probã de produs)
Nr. şi data procesului-verbal de eşantionare...............................
Denumirea produsului.......................................................
Numãrul de identificare al lotului din care s-a prelevat proba şi cantita-
tea aferentã acestuia ................................
Cantitatea prelevatã pentru probã ....................
Parametrii de determinat..............................
......................................................
Data şi ora prelevãrii ...............................
Numãrul de identificare pentru rezervor, vagon-cisternã, autocisternã, com-
partiment de navã petrolierã, conductã, punct de branşare..................
Agentul economic de la care s-a prelevat proba.............................
Persoana care preleveazã proba, Agentul economic/Reprezentantul
.............................. transportatorului,
(numele, funcţia, semnãtura şi ştampila) ...............................
(numele, funcţia, semnãtura şi ştampila)