┌─────────────────────────────────────────────┐
│ Unitatea Trezoreriei Statului │
│ ...................................... │
│ Aprobat programare pentru ridicarea │
│ numerarului în data de │
│ ...................................... │
Conducătorul unităţii fiscale, │ │
│ Conducătorul unităţii Trezoreriei Statului, │
│ Data ........................ │
│ │
│ │
│ │
│ Şef compartiment, │
└─────────────────────────────────────────────┘