┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Unitatea sanitarã │
│ │
│ CERTIFICAT MEDICAL Nr. ........ │
│ An ...... Lunã ...... Zi ...... │
│ │
│ Subsemnatul, dr. ............, am examinat pe .............., │
│ CNP ..................., domiciliat în judeţul ................, │
│ localitatea ......., str. ......... nr. ........., rezultând │
│ urmãtoarele: │
│ │
│ ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: │
│ │
│ ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: │
│ │
│ STAREA PREZENTĂ: │
│ - şi verso - │
│ │
│ │
│ ANTECEDENTE PSIHIATRICE: │
│ │
│ │
│ Declaraţie pe propria rãspundere a persoanei examinate cu privire la │
│ antecedentele psihiatrice şi consumul de droguri. │
│ │
│ │
│ Medic de familie, │
│ .................... │
│ (semnãtura şi parafa) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Formularele vor fi tipãrite pe format A5.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Înãlţime: │
│ │
│ Greutate: │
│ │
│ Perimetrul toracic: │
│ │
│ Rx.pulmonar Nr. .... din ............. │
│ │
│ Semnãtura şi parafa │
│ │
│ VDRL Nr. .... din ............. │
│ │
│ Semnãtura şi parafa │
│ │
│ Test HIV Nr. .... din ............. │
│ │
│ Semnãtura şi parafa │
│ │
│ Medic de familie, │
│ ................... │
│ (semnãtura şi parafa) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘