┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Seria şi │ Seria şi numãrul │
│ numãrul │ │
├────────────┼────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬───────────┤
│Datele de │Data │Caracteris- │Cantitatea │Încãrcare │Observaţii │
│identificare│ │ticile │ │Documentul │ │
│ale trans- │ │deşeurilor │Kg │de încãrcare│ │
│portatorului│ │a) Catego- │............│............│ │
│........... ├────────────┤riile de │Litri ├────────────┤ │
│........... │Încãrcare │deşeuri │............│Descãrcare │ │
│........... │ __ │............│ │Predare la: │ │
│ │ │ 1│ │cod ........│ │SC ........ │ │
│ │ │__│ │b) Descriere│ │........... │ │
│ │ │............│Metri cubi │Sediul .... │ │
├────────────┼────────────┤Adresa unde │............│........... │ │
│ │ │s-au produs │ │Codul fiscal│ │
│ Delegat │Descãrcare │deşeurile │ │........... │ │
│............│ __ │............│ │Avizul de │ │
│............│ │ 2│ │c) Destinat:│ │expediţie │ │
│ │ │__│ │valorificare│ │........... │ │
│ │ │eliminare │ │ │ │
│ │ │ __ __ │ │ │ │
│ │ │ │__│ │__│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┘