DECLARAŢIE
privind contribuţiile operatorilor la bugetul
A.N.R.S.C. pe luna ................ anul ...................
Denumirea operatorului ............................, codul fiscal ........,
localitatea .................., str. .......................... nr. ........,
bl. ........, sc. ......., ap. ......., judeţul/sectorul ...................,
codul poştal ............, telefon/fax ....................., conturi bancare
................ Banca ......................., conturi bancare .............
Banca ........................ .
I. Contribuţia operatorului la bugetul A.N.R.S.C., potrivit art. 2 alin. (3)
din <>Hotãrârea Guvernului nr. 373/2002 privind organizarea şi funcţionarea Au-
toritãţii Naţionale de Reglementare pentru Serviciile Publice de Gospodãrie
Comunalã - A.N.R.S.C., cu modificãrile şi completãrile ulterioare:
a) venituri înregistrate/
fonduri bãneşti alocate pe luna ............... .......... lei;
b) contribuţia datoratã pe luna ................. .......... lei;
c) sume restante .......... lei;
d) dobânzi .......... lei;
e) penalitãţi de întârziere .......... lei;
TOTALUL CONTRIBUŢIILOR DE ACHITAT [b)+c)+d)+e)]: .......... lei.
II. Documentul de platã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Data Defalcarea sumei
crt. docu- debi- ──────────────────────────────────────────────
men- tãrii Contribuţia Sume Dobânzi Penalitãţi Total
tului con- aferentã restante de
de tului lunii întârziere
platã plã- curente
tito-
rului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III. Defalcarea veniturilor înregistrate pe tipuri de servicii şi
localitãţi
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tipul Localitatea Judeţul Veniturile înregistrate/ Contribuţia datoratã
servi- fondurile bãneşti alocate
ciului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TOTALUL PENTRU LUNA RAPORTATĂ:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Prezenta declaraţie constituie titlu executoriu prin neachitare la scadenţã,
iar executarea se va face conform prevederilor legale în vigoare.
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii,
declar cã am verificat datele din prezenta declaraţie şi, în conformitate cu
informaţiile furnizate, o declar corectã şi completã.
Numele .............. prenumele ............... Data ...............
Funcţia ..............................
(director general sau altã persoanã autorizatã)
Semnãtura şi ştampila
..............................