┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Denumirea comercialã a medicamentului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea comercialã: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Forma farmaceutica, concentratia, calea de administrare, ambalajul │
│şi mãrimea ambalajului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ Forma farmaceutica: │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ Concentratia: │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ Calea de administrare: │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ Ambalajul: │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ Mãrimea ambalajului: │ │
└───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Codul ATC: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Deţinãtorul autorizaţiei de punere pe piata │
├────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Numele: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Oraşul: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ţara: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Telefon: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Fax: │ │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ E-mail: │ │
└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Criteriul de includere │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
DCI nou, cu indicaţie terapeuticã noua şi care aduce un beneficiu clinic
major
DCI cunoscut, cu indicaţie terapeuticã noua şi care aduce un beneficiu
clinic major
DCI cu eficacitate superioarã comparativ cu DCI din aceeaşi grupa/
subgrupa terapeuticã, demonstrata în cadrul unor studii clinice controlate
DCI cu siguranta superioarã comparativ cu cea a DCI existente în aceeaşi
grupa/subgrupa terapeuticã (numãr mic şi/sau grad mai redus de severitate a
reactiilor adverse), în conformitate cu datele prezentate în dosarul de
siguranta actualizat
DCI/asocieri de DCI, din aceeaşi grupa terapeuticã, cu aceeaşi indicaţie
terapeuticã cu gama de produse existente pentru o anumitã afectiune, în
condiţiile în care aduce/aduc o reducere a costului terapeutic. Prin cost
terapeutic se înţelege costul unei doze terapeutice zilnice (DDD)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Documentaţia de sustinere │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
RCP actualizat, aprobat de Agenţia Nationala a Medicamentului
raportul actualizat al expertului clinic, dacã este cazul
confirmarea depunerii (numãrul şi data de intrare) la ANM (Agenţia
Nationala a Medicamentului) a ultimului RPAS (raport periodic actualizat
referitor la siguranta)
prezentarea de cãtre DAPP a datelor care sa confirme siguranta superioarã
a DCI-ului propus comparativ cu DCI-urile existente în aceeaşi grupa/subgrupa
terapeuticã
date comparative privind raportul cost/eficienta (cost/zi şi cost/cura),
acolo unde este cazul
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele şi funcţia solicitantului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Funcţia │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Semnatura solicitantului şi data │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Semnatura solicitantului │ Data │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘