S.C. S.A./S.R.L.
Str. ............... nr. ...., bl. ......,
sc. ...., ap. ....., sectorul/ judeţul ..............
Persoana de contact .........................
Telefon ................. e-mail ............................
Raportare privind virarea contribuţiei la Fondul de
garantare a asiguraţilor pentru luna ...................
- lei -
┌────┬────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │Total cumulat│ Din care │Numãrul şi data│
│crt.│ │de la începu-│pentru luna │documentului de│
│ │ │tul anului*) │de raportare│ platã***) │
│ │ │ │ **) │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Volumul din prime brute │ │ │ │
│ │încasate din asigurãri │ │ │ │
│ │directe: │ │ │ │
│ 1. ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ X │
│ │- generale │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ │- viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Cota procentualã aprobatã de│ │ │ │
│ │C.S.A. pentru: │ │ │ │
│ 2. ├────────────────────────────┤ ├────────────┤ │
│ │- asigurãri generale │ X │ │ X │
│ ├────────────────────────────┤ ├────────────┤ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Fondul de garantare datorat │ │ │ X │
│ │pentru: │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 3. │- asigurãri generale │ │ │ X │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ X │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 4. │Majorãri de întârziere │ │ │ X │
│ │datorate │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 5. │Suma viratã -total din care:│ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 6. │- aferentã fondului de │ │ │ │
│ │garantare: │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │- asigurãri generale │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 7. │- aferentã majorãrilor de │ │ │ │
│ │întârziere │ │ │ │
└────┴────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
*) În coloana 2 se înscrie volumul total al primelor brute încasate,
cumulat de la începutul anului, inclusiv cel aferent lunii pentru care se
face raportarea.
**) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face
raportarea.
***) Ori de câte ori se efectueazã viramente se va transmite şi copia
documentului de platã, cu urmãtoarele specificaţii: suma totalã viratã din
care contribuţia la Fondul de garantare, majorãrile de intârziere şi luna
pentru care se efectueazã viramentul.
Subsemnatul ..........................., în calitate de ..................
(conducãtor executiv), cunoscând prevederile Codului penal privind
infracţiunea de fals în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate
informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu
existã alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de
Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele ....................
(cu majuscule)
Semnãtura .......................
Ştampila societãţii
S.C. S.A./S.R.L.
Str. ............... nr. ...., bl. ......,
sc. ...., ap. ....., sectorul/ judeţul ..............
Persoana de contact .........................
Telefon ................. e-mail ............................
SITUAŢIA RECTIFICATIVĂ
privind virarea contribuţiei la Fondul de garantare
a asiguraţilor pentru luna ..........................
- lei -
┌────┬────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │Suma raporta-│ Suma │Numãrul şi data│
│crt.│ │tã iniţial*) │rectificatã │documentului de│
│ │ │ │ **) │ platã***) │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Volumul din prime brute │ │ │ │
│ │încasate din asigurãri │ │ │ │
│ │directe: │ │ │ │
│ 1. ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ X │
│ │- generale │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ │- viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Cota procentualã aprobatã de│ │ │ │
│ │C.S.A. pentru: │ │ │ │
│ 2. ├────────────────────────────┼─────────────┤ │ │
│ │- asigurãri generale │ │ X │ X │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┤ │ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │Fondul de garantare datorat │ │ │ │
│ │pentru: │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ X │
│ 3. │- asigurãri generale │ │ │ │
│ ├────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 4. │Majorãri de întârziere │ │ │ X │
│ │datorate │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 5. │Suma viratã -total din care:│ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 6. │- aferentã fondului de │ │ │ │
│ │garantare: │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │- asigurãri generale │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 7. │- aferentã majorãrilor de │ │ │ │
│ │întârziere │ │ │ │
└────┴────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘
Subsemnatul ..........................., în calitate de ..................
(conducãtor executiv), cunoscând prevederile Codului penal privind
infracţiunea de fals în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate
informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu
existã alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de
Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele ....................
(cu majuscule)
Semnãtura .......................
Ştampila societãţii
*) În coloana 2 se înscrie volumul de prime brute încasate iniţial
**) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face
raportarea.
***) Ori de câte ori se efectueazã viramente se va transmite şi copia
documentului de platã, cu urmãtoarele specificaţii: suma totalã viratã din
care contribuţia la Fondul de garantare, majorãrile de intârziere şi luna
pentru care se efectueazã viramentul.
CERERE DE PLATĂ
a indemnizaţiei/despãgubirii
Subscrisa ........................., cu sediul social în .................,
str. ........................ nr. ......., bl. ......, sc. ....., ap. ......,
judeţul/sectorul .........., având codul unic de înregistrare ..............,
telefon/fax ............., reprezentatã legal prin ................,
cu domiciliul în ......................, str. ................... nr. ......,
bl. ....., sc. ......, ap. ......, judeţul/sectorul ........................,
posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/cãrţii de identitate/paşa-
portului seria ..... nr. .........., eliberat/eliberatã de .................
la data de ............, cod numeric personal ......................, în baza
procurii/delegaţiei nr. .............. din data de .............. .
Subsemnatul/Subsemnata ........................, domiciliat/domiciliatã în
.................. str. ................ nr. ....., bl. ........, sc. ......,
et. ......, ap. ....., judeţul/sectorul ................., posesor/posesoare
al/a buletinului de identitate/cãrţii de identitate/paşaportului seria ......
nr. .........., eliberat/eliberatã de .............. la data de ............,
cod numeric personal ................., telefon/fax ................,
reprezentat prin ......................, cu domiciliul în ..................,
str. ................. nr. ....., bl. ....., sc. ......, ap. ....., judeţul/
sectorul ................. posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/
cãrţii de identitate/paşaportului seria ...... nr. ................,
eliberat/eliberatã de ................. la data de ............, cod numeric
personal ................, în baza procurii legalizate nr. ..... din data de
.............. .
Înscris/înscrisã la poziţia nr. ............... în lista creditorilor,
publicatã de administratorul Fondului de garantare, solicit Fondului de
garantare administrat de Comisia de Supraveghere a Asigurãrilor acordarea
indemnizaţiei/despãgubirii, în sumã de ............. lei.
Sunt posesor/posesoare al/a Contractului de asigurare obligatorie/faculta-
tivã seria ........ nr. ......................, încheiat cu Societatea de
asigurare ......................., cu valabilitate de la data de ...........
la data de ................. .
Solicit ca plata sã se efectueze:
- în contul de card nr. .................., deschis la Banca .............;
- în contul nr. ....................., deschis la Banca ..................;
- prin poştã, la adresa de mai sus;
- prin unitãţile Casei de Economii şi Consemnaţiuni de domiciliu.
Declar pe propria rãspundere cã nu am încheiat contract pentru acest tip de
asigurare cu altã societate de asigurare şi nu am primit indemnizaţie/despã-
gubire aferentã obiectului contractului menţionat mai sus.
Declar pe proprie rãspundere cã mã aflu în imposibilitate de a prezenta în
original urmãtoarele înscrisuri deoarece ....................................
.............................................................................
Data ................. Semnãtura/ştampila
.......................
Verso
DECLARAŢIE
în cazul existenţei unui alt contract de asigurare*)
Societatea de asigurare .....................
Contractul de asigurare .....................
Valabilitate: de la data de .............. la data de ...............
Cerere de despãgubire: DA/NU Despãgubire primitã în sumã de ...............
DA/NU la data de ............... privind evenimentul din data de .......... .
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DECLARAŢIE ÎN CAZUL EXISTENŢEI UNUI ALT CONTRACT DE ASIGURARE*) │
│ Societatea de asigurare ............................. │
│ Contractul de asigurare ............................. │
│ Valabilitate: de la data de ......... la data de ............... │
│ Cerere de despãgubire: DA/NU Despãgubire primitã în sumã de ............ │
│ DA/NU la data de ........... privind evenimentul din data de ............. │
│ │
│ Data ............... │
│ │
│ Semnãtura/ştampila ............... │
│ │
│ *) Se bareazã acest chenar în cazul în care nu sunt date de completat. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
DECLARAŢIA PERSOANEI PĂGUBITE
(se va completa numai de cãtre persoana pãgubitã)
Am luat cunoştinţã de faptul cã obţinerea sau încercarea, prin orice mij-
loace, de obţinere pe nedrept a indemnizaţiilor/despãgubirilor din asigurare
sau înlesnirea unor asemenea fapte se pedepseşte potrivit legii penale.
Declar cã prin încasarea indemnizaţiei/despãgubirii am fost integral indem-
nizat/despãgubit pentru sumele asigurate/pagubele suferite şi nu mai am nicio
pretenţie de la asigurãtorul ................... şi de la Fondul de garantare
în legãturã cu paguba respectivã.
Declar cã prin încasarea de la Fondul de garantare a indemnizaţiilor/despã-
gubirilor dau acestuia şi Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor drepturile,
acţiunile, privilegiile sau ipotecile mele în contra asigurãtorului debitor
................., conform art. 1.107 din Codul civil privind subrogarea
convenţionalã.
Data .............. Semnãtura/ştampila
.....................
Anexez la prezenta:
- copie de pe actul de identitate;
- copie de pe contractul de asigurare;
- procurã, împuternicire etc.;
- ............................