┌───────────┬──────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Perioada de│ Substanţa│ Producţia minieră │ Redevenţa │
│ raportare │exploatată│ extrasă în vederea ├──────────────┬──────────────┤
│ │ │ prelucrării şi/sau │Cota valorică │ Suma datorată│
│ │ │comercializării/unitate│(euro/unitate │ (lei) │
│ │ │ de măsură │ de măsură) │ │
├───────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Substanţa exploatată │ Redevenţa │
├─────────┬──────────┬──────────────────┼─────────────┬──────────┬──────────┤
│Denumirea│Cantitatea│Unitatea de măsură│Cota valorică│ Datorată │ Achitată │
│ │ │ │ euro/u.m. │ │ │
├─────────┼──────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────┼──────────┼──────────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴──────────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ Document de plată │
├───────┬─────────┬───────┬──────────────┤
│ Tipul │ Numărul │ Data │ Suma │
└───────┴─────────┴───────┴──────────────┘