Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Având în vedere Referatul de aprobare al Serviciului juridic nr. E.N. 142/2006, în conformitate cu prevederile <>art. 187 alin. (4) şi (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, în temeiul dispoziţiilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 168/2005 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, ministrul sãnãtãţii publice emite prezentul ordin. ART. 1 Se aprobã modelul declaraţiei de interese pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevãzut în anexa nr. 1. ART. 2 Se aprobã modelul declaraţiei referitoare la incompatibilitãţi, pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevãzut în anexa nr. 2. ART. 3 Se aprobã modelul declaraţiei de avere pe care au obligaţia de a o depune persoanele din conducerea spitalului public, respectiv managerul, membrii comitetului director, şefii de secţie, de laborator sau de servicii, precum şi membrii consiliului consultativ, prevãzut în anexa nr. 3. ART. 4 Anexele nr. 1-3 fac parte integrantã din prezentul ordin. ART. 5 Prezentul ordin se va publica în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sãnãtãţii publice, Gheorghe Eugen Nicolãescu Bucureşti, 1 iunie 2006. Nr. 632. ANEXA 1 UNITATEA SANITARĂ ........................ DECLARAŢIE DE INTERESE A MANAGERULUI Numele .................................. Prenumele ............................... Funcţia ................................. Adresa profesionalã Locul de muncã .................................................... Adresa ............................................................ Str. ............................. nr. ............................ Codul poştal ................. Localitatea ........................ Numãrul de telefon (serviciu) ................................, numãrul de telefon (acasã) ............................, numãrul de telefon (mobil) ...................., numãrul de fax ................., adresa de e-mail ............................................. A. Interese personale Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii .........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.3. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .................................................................... .................................................................... .................................................................... B. Interese ale soţului/soţiei Numele şi prenumele ............................................... Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.3. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .............................................................. .............................................................. .............................................................. C. Interese ale rudelor de gradul I (pãrinţi, copii, fraţi) Numele, prenumele şi tipul de rudenie .............................................................. .............................................................. .............................................................. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): studii clinice şi lucrãri ştiinţifice
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura studiilor sau
lucrãrilor ştiinţifice)
2.3. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): rapoarte de expertizã
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Denumirea produsului pentru
care s-a întocmit raportul
de expertizã)
2.4. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): activitãţi de consiliere
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii de
consiliere)
2.5. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.6. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. ................................................................ ................................................................ ................................................................ D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere Numele şi prenumele
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Subsemnatul/Subsemnata ......................................, declar prin prezenta, pe propria rãspundere, cã toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitãţii de care trebuie sã fac dovadã în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus. Mã angajez sã declar imediat orice modificare apãrutã în legãturã cu cele menţionate mai sus. Data ........... Semnãtura ............... UNITATEA SANITARĂ .............. DECLARAŢIE DE INTERESE a membrilor comitetului director, consiliului consultativ, personalului cu funcţii de conducere (şef de secţie, şef de laborator, şef de serviciu) Numele .................................. Prenumele ............................... Funcţia ................................. Adresa profesionalã Locul de muncã .................................................... Adresa ............................................................ Str. ............................. nr. ............................ Codul poştal ................. Localitatea ........................ Numãrul de telefon (serviciu) ................................, numãrul de telefon (acasã) ............................, numãrul de telefon (mobil) ...................., numãrul de fax ................., adresa de e-mail ............................................. A. Interese personale Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii .........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.3. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .................................................................... .................................................................... .................................................................... B. Interese ale soţului/soţiei Numele şi prenumele ............................................... Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.3. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .............................................................. .............................................................. .............................................................. C. Interese ale rudelor de gradul I (pãrinţi, copii, fraţi) Numele, prenumele şi tipul de rudenie .............................................................. .............................................................. .............................................................. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Activitate/activitãţi care conduce/conduc la o remunerare personalã 2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD) (contract de muncã cu remunerare regulatã)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura legãturii durabile
sau permanente)
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): studii clinice şi lucrãri ştiinţifice
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura studiilor sau
lucrãrilor ştiinţifice)
2.3. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): rapoarte de expertizã
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Denumirea produsului pentru
care s-a întocmit raportul
de expertizã)
2.4. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): activitãţi de consiliere
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii de
consiliere)
2.5. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe şi alte acţiuni de formare
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Subiectul conferinţelor sau
acţiunilor de formare)
2.6. Altele
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
3. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii) (Natura activitãţii)
4. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. ................................................................ ................................................................ ................................................................ D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere Numele şi prenumele
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturã medicalã. 1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile menţionate mai sus:
[] niciuna
.............................. ..............................
.............................. ..............................
.............................. ...............................
(Denumirea societãţii ........) (Natura participãrii financiare)
(deţinere de acţiuni)
2. Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţi comerciale, indiferent de profilul acestora: producţie, prestãri de servicii, distribuţie, import în orice domeniu de activitate, precum şi cu reprezentanţele din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau exportatoare. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Subsemnatul/Subsemnata ......................................, declar prin prezenta, pe propria rãspundere, cã toate interesele directe sau indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivitãţii de care trebuie sã fac dovadã în cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus. Mã angajez sã declar imediat orice modificare apãrutã în legãturã cu cele menţionate mai sus. Data ........... Semnãtura ............... ANEXA 2 UNITATEA SANITARĂ ........................ DECLARAŢIE a managerului persoanã fizicã, a membrilor comitetului director, a şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu, referitoare la incompatibilitãţi Subsemnatul/Subsemnata ....................................., Domiciliat/domiciliatã în ....................................., Adresa profesionalã ............................................., Declar prin prezenta, pe propria rãspundere, cã nu mã aflu în niciuna dintre situaţiile de incompatibilitate de mai jos: 1. Nu exercit nicio altã funcţie salarizatã, nesalarizatã sau/şi indemnizatã, inclusiv în cadrul vreunei autoritãţi executive, legislative ori judecãtoreşti. 2. Nu exercit nicio altã activitate sau funcţie de manager, inclusiv neremuneratã. 3. Nu exercit nicio activitate sau funcţie în structurile de conducere ale unei alte unitãţi spitaliceşti. 4. Nu exercit nicio funcţie în cadrul organizaţiilor sindicale sau patronale de profil. Dau prezenta declaraţie cunoscând dispoziţiile art. 292 din Codul penal referitoare la infracţiunea de fals în declaraţii. Mã angajez sã declar imediat orice modificare apãrutã în legãturã cu cele menţionate mai sus. Semnãtura .................... Data ......................... ANEXA 3
DECLARAŢIE DE AVERE
a managerului, a membrilor comitetului director,
a şefilor de secţie, de laborator sau de serviciu
Subsemnatul/Subsemnata ............................., având funcţia
de ............................... la ........................, declar pe
propria rãspundere cã împreunã cu familia*1) deţin urmãtoarele active şi
datorii:
I. Bunuri imobile
1. Terenuri
NOTĂ: Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţãri.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Adresa Categoria*) Anul Suprafaţa Cota-parte Valoarea Modul Titu-
dobândirii de de larul
impozitare dobândire
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan;(4) luciu de apã; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dacã suntîn circuitul civil. 2. Clãdiri NOTĂ: Se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţãri.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Adresa Categoria*) Anul Suprafaţa Cota-parte Valoarea Modul Titu-
dobândirii de de la-
impozitare dobândire rul*2)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casã de locuit;(3) casã de vacanţã; (4) spaţii comerciale/de producţie. II. Bunuri mobile 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maşini agricole, şalupe, iahturişi alte mijloace de transport care sunt supuse înmatriculãrii, potrivit legii.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Natura Marca Numãr de bucãţi Anul de fabricaţie Modul de dobândire
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Bunuri sub formã de metale preţioase, bijuterii, obiecte de artã şi
de cult, colecţii de artã şi numismaticã, obiecte care fac parte din
patrimoniul cultural naţional ori universal sau altele asemenea, a cãror
valoare însumatã depãşeşte 5.000 de euro.
NOTĂ: Se vor declara toate bunurile aflate în proprietate, indiferent
dacã ele se aflã sau nu pe teritoriul României la momentul declarãrii.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Descriere sumarã Anul dobândirii Valoarea estimatã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
III. Bunuri mobile a cãror valoare depãşeşte 1.000 de euro fiecare şi bunuri
imobile înstrãinate în ultimele 12 luni
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Natura bunului Data înstrãinãrii Persoana cãtre care Forma Valoarea
înstrãinat s-a înstrãinat înstrãinãrii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
IV. Active financiare
1. Conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii, forme echivalente de
economisire şi investire, dacã valoarea însumatã a acestora depãşeşte
5.000 de euro.
NOTĂ: Se vor declara inclusiv cele aflate în bãnci sau instituţii
financiare din strãinãtate.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Instituţia care Tipul*) Valuta Deschis în anul Sold/Valoarea la zi
administreazã şi
adresa acesteia
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusivcard); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiţii sauechivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare. 2. Plasamente, investiţii directe şi împrumuturi acordate, dacã valoareade piaţã însumatã a tuturor acestora depãşeşte 5.000 de euro. NOTĂ: Se vor declara investiţiile şi participãrile în strãinãtate.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Emitentul titlului/Societatea Tipul*) Numãr de titluri/ Valoarea totalã
în care persoana este cota de participare la zi
acţionar sau asociat/beneficiar
de împrumut
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluride stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau pãrţi sociale în societãţicomerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal. 3. Alte active producãtoare de venituri nete, care însumate depãşescechivalentul a 5.000 de euro pe an. NOTĂ: Se vor declara inclusiv cele aflate în strãinãtate. ...................................................................... ...................................................................... V. Datorii Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanţii emise în beneficiulunui terţ, bunuri achiziţionate în sistem leasing şi alte asemenea bunuri,dacã valoarea însumatã a tuturor acestora depãşeşte 5.000 de euro. NOTĂ: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în strãinãtate.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Creditor Contractat în anul Scadent la Valoare
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
VI. Cadouri
Servicii sau avantaje primite gratuit ori subvenţionate faţã de valoarea
de piaţã din partea unei persoane, organizaţii, societãţi comerciale, regii
autonome, companii/societãţi naţionale sau instituţii publice româneşti ori
strãine, inclusiv burse, credite, garanţii, decontãri de cheltuieli sau
altele asemenea, a cãror valoare individualã depãşeşte 1.000 de euro.*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cine a realizat Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul anual
venitul numele şi adresa generator de venit încasat
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.3. Copii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*) Se excepteazã de la declarare cadourile şi trataţiile uzuale primitedin partea rudelor de gradul I şi II. VII. Venituri ale declarantului şi ale membrilor sãi de familie, realizateîn ultimul an fiscal încheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare) NOTĂ: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strãinãtate.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Cine a realizat Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul anual
venitul numele şi adresa generator de venit încasat
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Venituri din salarii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Venituri din activitãţi independente
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Venituri din cedarea folosinţei bunurilor
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Venituri din investiţii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Venituri din pensii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Venituri din activitãţi agricole
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Venituri din premii şi jocuri de noroc
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7.3. Copii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Venituri din alte surse
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8.1. Titular
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8.2. Soţ/soţie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8.3. Copii
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
*1) Prin familie se înţelege soţul/soţia şi copiii aflaţi în întreţinerea
acestora.
*2) La "titular" se menţioneazã, în cazul bunurilor proprii, numele
proprietarului (titularul, soţul/soţia, copilul), iar în cazul bunurilor în
coproprietate, cota-parte şi numele coproprietarilor.
Prezenta declaraţie constituie act public şi rãspund, potrivit legii
penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menţionate.
Data completãrii .............. Semnãtura ..................
-------