Ministerul Mediului si Gospodaririi Apelor ┌───────────────────────────┐
Administratia Fondului pentru Mediu │Loc rezervat organului │
│competent: │
│Nr. inregistrare:________ │
│Data:__________ │
└───────────────────────────┘
DECLARATIE
privind obligatiile la Fondul pentru mediu
┌────────────────────────────────┐
Perioada de raportare │RECTIFICATIVA │
Luna Anul │se genereaza de catre programul │
|_|_| |_|_|_|_| │informatic de asistenta │
└────────────────────────────────┘
I. Date de identificare ale platitorului
Cod de inregistrare fiscala:.....................
Denumire:.........................
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│Judet │ Localitate │
├───────┬──────────┬──────┬────┼──────┬────────────┬────┬────────┬────┬───────┤
│Strada │ │Numar │ │ Bloc │ │Sc. │ │ Ap.│ │
├───────┴─┬────────┼──────┼────┼──────┼────────────┼────┴───┬────┼────┴───────┤
│Cod │ │Sector│ │ Tel. │ │Fax │ │E-mail │
│postal │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┴────────┴──────┴────┼──────┴────────────┴────────┴────┴────────────┤
│Cont │Banca │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
II. Date privind obligatia bugetara:
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Denumire obligatie bugetara │Suma datorata │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Denumire*) │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL │ │
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
III. Date privind cantitatile de ambalaje introduse pe piata nationala de
catre producatorii si importatorii de bunuri ambalate si ambalaje de
desfacere:
┌─────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ Tip │Cantitatea introdusa│ Cantitatea valorificata (kg) │
│material │pe piata nationala ├───────────────────────┬──────────────────┤
│ │ (kg) │Cantitatea valorificata│ Cantitatea │
│ │ │prin alta metoda de │valorificata prin │
│ │ │valorificare decat │reciclare (kg) │
│ │ │ reciclare (kg) │ │
├─────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Denumire**) │ │ │ │
├─────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
├─────────────┼────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└─────────────┴────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
IV. Date privind cantitatile de anvelope noi si/sau uzate destinate
reutilizarii, introduse pe piata de catre producatorii si importatorii
de anvelope:
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Cantitatea introdusa pe piata***) (kg)│Cantitatea gestionata****) (kg) │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│TOTAL │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Prezenta declaratie reprezinta titlu de creanta si produce efectele
juridice ale instiintarii de plata de la data depunerii acesteia,
in conditiile legii.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele
din acesta declaratie sunt corecte si complete.
Nume, prenume:
Semnatura si stampila
Functia:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Loc rezervat pentru coduri de bare generate si tiparite automat de │
│ programul informatic de asistenta. │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘