┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Codul producãtorului*1): │ Numãrul certificatului de provenienţã*2): │
├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea ştiinţificã: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea popularã: │
├───────────────┬────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────┤
│*3) Seminţe [] │ Butaşi │[] Puieţi │[] Vârsta (puieţi): │
├───────────────┴────────┴───────┬──┴─────────────────────────────────────────┤
│Tipul materialului de bazã: │ Originea*4): │
├────────────────────────────────┴─────────────────────┬──────────────────────┤
│Numãrul unitãţii-sursã din catalogul naţional/codul │ Anul │
│de identificare a regiunii de │ fructificaţiei*5): │
│provenienţã: │ │
├────────────────────────────────┬─────────────────────┴──────────────────────┤
│Furnizor*6): │ Codul furnizorului*6): │
├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│*3) Dacã este modificat genetic: da: [] nu: [] │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘