┌────────────────┐
│ ┌────┐ │
│ │ │ │ ROMÂNIA
│ ┌───┘ └───┐ │ MINISTERUL AGRICULTURII, PĂDURILOR,
│ │ │ │ APELOR ŞI MEDIULUI
│ └───┐ ┌───┘ │
│ │ │ │ AGENŢIA NATIONALA SANITARĂ VETERINARA
│ └────┘ │ Direcţia sanitarã veterinara. ............
│ SANVET │
└────────────────┘
Nr. ................
Data ...............
────────────────