┌──────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┬────────┐
│ │ │ │ │ Suma achitată │ │
│ │ Data de la │ │ Numărul ├───┬─────────────┤ Sumele │
│ │ care se │ Suma │dispoziţiei│ │ Nr. │restante│
│ Contribuţii │datorau ─ în │ datorată │ de │Lei│documentului │ la data│
│ │ ordine │─ în lei─ │ încasare/ │ │de plată/data│ cererii│
│ │cronologică ─│ │ data │ │ plăţii │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│A. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │
│de asigurări │ │ │ │ │ │ │
│sociale │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│B. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │
│de 2─4% pentru│ │ │ │ │ │ │
│Fondul │ │ │ │ │ │ │
│destinat │ │ │ │ │ │ │
│plăţii │ │ │ │ │ │ │
│pensiilor şi │ │ │ │ │ │ │
│celorlalte │ │ │ │ │ │ │
│drepturi de │ │ │ │ │ │ │
│asigurări │ │ │ │ │ │ │
│sociale ale │ │ │ │ │ │ │
│agricultorilor│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│C. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │
│de 3% pentru │ │ │ │ │ │ │
│pensia │ │ │ │ │ │ │
│suplimentară │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│D. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │
│de 5% la │ │ │ │ │ │ │
│Fondul pentru │ │ │ │ │ │ │
│plata │ │ │ │ │ │ │
│ajutorului de │ │ │ │ │ │ │
│şomaj │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│E. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │
│de 1% la │ │ │ │ │ │ │
│Fondul pentru │ │ │ │ │ │ │
│plata │ │ │ │ │ │ │
│ajutorului de │ │ │ │ │ │ │
│şomaj │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───┼─────────────┼────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───┴─────────────┴────────┘
┌──────────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ Suma achitată │ │ Precizarea │
│ │ Data de la │ │ Numărul ├───┬────────────┤Majorări│înlesnirilor│
│ │ care se │ Suma │dispoziţiei│ │ Nr. │restante│solicitate/ │
│ Majorări la: │ datorau │ datorată │ de │Lei│documentului│la data │ termenele │
│ │─ cronologic ─│─ în lei ─│ încasare/ │ │ de plată/ │cererii │ pentru │
│ │ │ │ data │ │data plăţii │ │ amânări şi │
│ │ │ │ │ │ │ │ eşalonari │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│A. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │ │
│de asigurări │ │ │ │ │ │ │ │
│sociale │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│B. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │ │
│de 2─4% pentru│ │ │ │ │ │ │ │
│Fondul │ │ │ │ │ │ │ │
│destinat │ │ │ │ │ │ │ │
│plăţii │ │ │ │ │ │ │ │
│pensiilor şi │ │ │ │ │ │ │ │
│celorlalte │ │ │ │ │ │ │ │
│drepturi de │ │ │ │ │ │ │ │
│asigurări │ │ │ │ │ │ │ │
│sociale ale │ │ │ │ │ │ │ │
│agricultorilor│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│C. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │ │
│de 3% pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│pensia │ │ │ │ │ │ │ │
│suplimentară*)│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│D. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │ │
│de 5% la │ │ │ │ │ │ │ │
│Fondul pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│plata de şomaj│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│E. Contribuţii│ │ │ │ │ │ │ │
│de 1% la │ │ │ │ │ │ │ │
│Fondul pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│plata │ │ │ │ │ │ │ │
│ajutorului de │ │ │ │ │ │ │ │
│şomaj*) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼───┼────────────┼────────┼────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
│ ... │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────────┴──────────┴───────────┴───┴────────────┴────────┴────────────┘