Nr. de înregistrare/data .................................
Unitatea de învãţãmânt (denumire, localitate, judeţ, cod SIRUES)
..........................................................
CERERE
pentru acordarea sprijinului financiar în cadrul
Programului naţional de protecţie socialã "Bani de liceu"
1. Subsemnatul/Subsemnata .............................................,
(numele, iniţiala tatãlui, prenumele)
fiul/fiica lui ......................... şi al/a ...........................,
domiciliat/domiciliatã în ...................................................,
(str., nr., bl., sc., et., ap., judeţul/sectorul, localitatea)
cod poştal nr......................, cod numeric personal ...................,
CI/BI .............., telefon/fax .................., e-mail ................,
elev/elevã la ..............................................................
(unitatea de învãţãmânt)
din localitatea ............................, judeţul .......................
2. Venitul brut lunar pe membru de familie, în ultimele 3 luni anterioare
depunerii dosarului:
┌─────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Venit mediu brut │ Luna │ Venit mediu brut lunar pe │
│pe membru de ├─────────┬────────┬──────────┤ membru de familie, realizat │
│familie │ iulie │ august │septembrie│ în ultimele 3 luni │
├─────────────────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────────────────────────┤
│ Suma │ │ │ │ │
└─────────────────┴─────────┴────────┴──────────┴──────────────────────────────┘
3. Statutul juridic [] orfan
sau medical: [] urmaş al eroilor revoluţiei
[] bolnav care suferã de una dintre urmãtoarele
boli: TBC, diabet, boli maligne, sindrom de
malabsorbţie gravã, insuficienţã renalã cronicã,
astm bronşic, epilepsie, cardiopatie congenitalã,
hepatitã cronicã, glaucom, miopie gravã, boli
imunologice, poliartritã juvenilã, spondilitã
anchilozantã, reumatism articular, handicap
locomotor, cei infestaţi cu virusul HIV sau
bolnavi de SIDA
4. [] Am domiciliul în mediul rural.
Solicit acordarea sprijinului financiar în cadrul Programului naţional de
protecţie socialã "Bani de liceu".
Sunt de acord ca datele cu caracter personal sã fie folosite la întocmirea
bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului financiar în cadrul
Programului naţional de protecţie socialã "Bani de liceu" şi sã fie parţial
publicate, inclusiv pe Internet, cu minimum de expunere publicã necesarã.
Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii,
confirm pe propria rãspundere cã toate informaţiile prezentate sunt corecte,
exacte, complete şi susţinute de actele autentice depuse. Mã angajez ca, în
cazul schimbãrii validitãţii informaţiilor înainte de termenul legal pentru
depunerea cererilor, sã informez comisia despre aceste schimbãri.
Semnãtura reprezentantului legal ........ Semnãtura elevului .......
Rezervat pentru comisie:
Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele doveditoare prezentate.
Cererea se încadreazã în prevederile legale pentru acordarea sprijinului
financiar, elevul având un venit mediu brut lunar pe membru de familie,
realizat în ultimele 3 luni, de ............... .
Semnãtura preşedintelui comisiei ......... LS ....................
NOTĂ: Secţiunile 3 şi 4 se completeazã numai în cazul elevilor care se
aflã în una dintre aceste situaţii. Numãrul de înregistrare al cererii şi
denumirea unitãţii/instituţiei de învãţãmânt se completeazã de cãtre comisia
din unitatea/instituţia de învãţãmânt.