───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Data
crt. completãrii
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Consideraţi cã aveţi o stare bunã de sãnãtate? DA NU
În ultima vreme aţi avut: - o pierdere în greutate neaşteptatã; DA NU
- febrã inexplicabilã; DA NU
- tratament stomatologic; vaccinãri. DA NU
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Urmaţi vreun tratament medicamentos? DA NU
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. În ultimele 12 luni aţi avut contact sexual cu:
- un partener cu hepatitã sau HIV pozitiv; DA NU
- un partener ce se drogheazã prin injecţie; DA NU
- un partener care este plãtit pentru sex; DA NU
- parteneri multipli. DA NU
V-aţi injectat vreodatã droguri? DA NU
Aţi acceptat bani sau droguri pentru a întreţine relaţii sexuale? DA NU
Aţi schimbat partenerul (partenera) în ultimele 6 luni? DA NU
Câţi/Câte parteneri (partenere) aţi avut în ultimele 6 luni?
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. De la ultima donare sau în ultimele 12 luni aţi suferit:
- o intervenţie chirurgicalã sau investigaţii medicale; DA NU
- tatuaje, acupuncturã, gãuri pentru cercei; DA NU
- aţi fost transfuzat(ã). DA NU
Aţi fost însãrcinatã? (pentru femei) DA NU
- data naşterii copilului:
- data ultimei menstruaţii:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. V-aţi nãscut, aţi trãit sau aţi cãlãtorit în strãinãtate? DA NU
Unde?
Când?
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Aţi fost în detenţie în ultimul an? DA NU
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Aţi fost expuşi la hepatitã (bolnavi în familie sau
risc profesional)? DA NU
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Aţi suferit vreodatã de:
- icter, tuberculozã, febrã reumaticã, malarie; DA NU
- boli de inimã, tensiune arterialã mare sau micã; DA NU
- accidente vasculare cardiace sau cerebrale; DA NU
- astm; DA NU
- convulsii, boli nervoase; DA NU
- boli cronice (diabet, ulcer, cancer); DA NU
- boli transmise sexual. DA NU
Sunteţi fumãtor? DA NU
Când aţi consumat ultima datã alcool?
Ce bãuturi aţi consumat?
În ce cantitate?
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Aţi fost refuzat sau amânat la o donare anterioarã? DA NU
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Aveţi pasiuni sau ocupaţii ce necesitã atenţie specialã DA NU
24 h postdonare (de exemplu: şofer, scafandru, alpinist etc.)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Declar pe propria rãspundere/Semnãtura
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Semnãtura persoanei care supravegheazã completarea chestionarului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Semnãtura medicului din cadrul cabinetului de triaj
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────