┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ORDIN DE PLATA INTERN │
│ Nr. .... data ..... │
│ │
│ │
│ Emitentul ................................................, │
│ adresa ......................................................, │
│ codul fiscal nr. .........., Contul bancar nr. .............., │
│ Cãtre trezoreria judeţului ..............., dispunem din suma │
│ virata cu ordinul de plata nr. ....., data ........., virarea │
│ sumei de ............ lei .................................. │
│ (în cifre) (în litere) │
│ în contul nr. ................. al .........................., │
│ deschis la trezoreria statului ................., reprezentând │
│ ........ % din impozitul total pe salarii, în suma de ........ │
│ lei, cu termen la data de ............... . │
│ │
│ │
│ Director, Contabil-şef, │
│ ........ .......... │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘