──────
la norme
──────────
CERERE-STANDARD
privind autorizarea ca broker de asigurare şi/sau de reasigurare
Data ..............
1. Denumirea completã a solicitantului
..............................................................
2. Numãrul de înmatriculare la oficiul registrului comerţului
..............................................................
3. Codul unic de înregistrare
..............................................................
4. Adresa sediului social
..............................................................
5. Adresa poştalã, dacã este diferitã
..............................................................
6. Numãrul de telefon
..............................................................
7. Numãrul de fax
..............................................................
8. Adresa e-mail
..............................................................
9. Numele şi funcţiile persoanelor semnificative:
..............................................................
10. Numele sau denumirea, dupã caz, a asociaţilor sau acţionarilor semnificativi:
..............................................................
11. Persoana de contact (numele, prenumele, funcţia, telefon, adresa e-mail).....................................................
12. Lista documentelor depuse: ...............................
Subsemnatul (conducãtorul executiv) ....., în calitate de ..., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal (sau art. 474 din noul Cod penal) privind falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile şi documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a Asigurãrilor.
Numele şi prenumele (cu majuscule)
Semnãtura ........................
Ştampila societãţii
__________________