───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Numãrul codului
de înregistrare Articolul Numãrul
Contrave- Adresa fiscalã/ actul din Valoarea Semnatura chitanţei
nientul completa de identitate actul amenzii contrave- de
al persoanei, normativ aplicate nientului achitare
seria.. nr. .., a amenzii
data emiterii ...
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────