CERERE DE ELIBERARE A AVIZULUI
.................................. având sediul în ...................... ,
(denumirea emitentului) (adresa completã, inclusiv telefon şi fax)
înmatriculatã/înregistratã la Oficiul registrului comerţului sub nr. ........
................................................., cod fiscal ..............,
(numãrul de înregistrare/codul unic de înregistrare)
având autorizaţia de funcţionare nr. ...................., eliberatã de Banca
Naţionalã a României, reprezentat(ã) legal prin ............................,
(numele şi prenumele)
domiciliat(ã) în ...........................................................,
(adresa completã, inclusiv telefon)
identificat(ã) prin ........................................................,
(actul de identitate: seria, numãrul şi emitentul, codul numeric personal)
în conformitate cu prevederile <>Hotãrârii Guvernului nr. 744/2003 privind
organizarea şi funcţionarea Ministerului Comunicaţiilor şi Tehnologiei Infor-
maţiei, prevederile art. 31 lit. f) din Regulamentul Bãncii Naţionale a
României nr. 4/2002 privind tranzacţiile efectuate prin intermediul instrumen-
telor de platã electronicã şi relaţiile dintre participanţii la aceste tran-
zacţii, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 503 din 12
iulie 2002, şi cu prevederile Ordinului ministrului comunicaţiilor şi tehno-
logiei informaţiei nr. ............ din data de ......................., vã
solicitãm eliberarea avizului pentru furnizarea instrumentului de platã cu
acces la distanţã ........, cu urmãtoarele caracteristici generale (scurtã
descriere):
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Sistemul funcţioneazã (va funcţiona) la sediul din .....................
Numele, prenumele şi ştampila solicitantului
............................................
Data
................
................................. având sediul în .........................
(adresa completã, inclusiv telefon şi fax)
înmatriculatã/înregistratã la oficiul registrului comerţului sub nr.
................., cod fiscal ............., având autorizaţia de funcţionare
nr. ................, eliberatã de Banca Naţionalã a României, reprezentat(ã)
legal prin ........................, a obţinut avizul pentru furnizarea
(numele şi prenumele)
instrumentului de platã cu acces la distanţã ..............................,
cu urmãtoarele caracteristici generale:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Sistemul funcţioneazã (va funcţiona) la sediul din .................
OBSERVAŢII:
Prezentul aviz s-a eliberat în vederea obţinerii/menţinerii autorizaţiei
pentru emiterea instrumentului de platã cu acces la distanţã din partea Bãncii
Naţionale a României şi este valabil pânã la .........................
Secretar de stat pentru tehnologia informaţiei,
Nr. ...............
Data ..............
Banca .............................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Instrument Numãrul Numãrul Numãrul Valoarea Valoarea Perioada
utili- tran- tran- tran- tran- de
zatorilor zacţiilor zacţiilor zacţiilor zacţiilor raportare
- lei - -valutã- - lei - în valutã
(echivalent
euro)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Trimestrul
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────