┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Agent constatator, Martor, Contravenient, │
│ ...................... .............. Am primit un exemplar, │
│ (Semnatura şi parafa) ................. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REZOLUŢIE DIRECTOR, │
│ L.S. │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘
NOTA: în textul procesului-verbal se vor anula cuvintele, rubricile şi paragrafele care nu sunt necesare.