┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SC/PFA/AF: .............................................................. │
│REPREZENTANT LEGAL: ..................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL: Str. ........, Nr. ......., Bloc ....., Scara ...., │
│Apartam. ........., Localitatea ......., Judet/Sector ....................... │
│ │
│TELEFON ........... FAX ........... E-MAIL .................................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│AUTORIZAŢIE ANPC NR. .......... DIN DATA .................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ............ legitimat cu B.I/C.I seria ....... nr. .............., │
│ (nume şi prenume persoana desemnatã, care a promovat testul organizat │
│ de ANPC) │
│CNP ...................... pentru marcarea obiectelor confecţionate din*1): │
│[] aur; [] argint; [] platinã; [] paladiu │
│ │
│2. ....................... legitimat cu B.I/C.I seria ...... nr. ......., │
│ (nume şi prenume persoana desemnatã, │
│ care a promovat testul organizat de ANPC) │
│CNP ...................... pentru marcarea obiectelor confecţionate din: │
│[] aur; [] argint; [] platinã; [] paladiu │
│ │
│3. ....................... legitimat cu B.I/C.I seria ...... nr. ......., │
│ (nume şi prenume persoana desemnatã, │
│ care a promovat testul organizat de ANPC) │
│CNP ...................... pentru marcarea obiectelor confecţionate din: │
│[] aur; [] argint; [] platinã; [] paladiu │
│ │
│4. ....................... legitimat cu B.I/C.I seria ...... nr. ......., │
│ (nume şi prenume persoana │
│ desemnatã, care a promovat testul organizat de ANPC) │
│CNP ...................... pentru marcarea obiectelor confecţionate din: │
│[] aur; [] argint; [] platinã; [] paladiu │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cunoscând dispoziţiile art. 292 Cod penal cu privire la falsul în declaraţii, │
│declar pe proprie rãspundere cã cele de mai sus corespund adevãrului. │
│............................................... în calitate de ............. │
│(numele şi prenumele persoanei care prezintã cererea) │
│ │
│LEGITIMAT CU BI/CI SERIA ............. NUMÃR ........................ │
│ │
│SEMNÃTURA ................. DATA .................................... │
│ │
│ŞTAMPILA SC/PFA/AF │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────┘
(fotografia mãrcii înregistrate)
Consilier ANPC, Semnãtura/Ştampila
.....................
(numele şi prenumele)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Marcã de garanţie proprie desfiguratã la data de**) ...................., │
│în baza Cererii nr. ......../................. │
│Consilier ANPC ............................... │
│ (numele şi prenumele) │
│ │
│Semnãtura/Ştampila │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│SC/PFA/AF: .......... Autorizaţie ANPC Nr. ......./......., C.I.F. ......... │
│Reg. Comerţului....... Cont nr. ......., deschis la ..........., │
│telefon/fax nr. ................................, │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL: Str. ...., Nr. ....., Bl. ....., Sc. ...., Ap. ..., │
│Localitate ................, Judet/Sector ......................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ SOLICIT: │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] ÎNREGISTRARE marcã de garanţie proprie cu indicativul ............ │
│pentru: [] aur [] argint [] platinã [] paladiu │
│ │
│DELEGAT ........... legitimat cu B.I./C.I. Seria ..... nr. ........ eliberat │
│de .................................... │
│CNP ............................................. │
│ │
│Semnãtura/Ştampila Data ..................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│[] DESFIGURARE marcã de garanţie proprie cu indicativul ............. │
│pentru: [] aur [] argint [] platinã [] paladiu │
│ │
│DELEGAT ....... legitimat cu B.I./C.I. Seria ..... nr. ......... eliberat │
│de ................................ │
│CNP ........................................ │
│ │
│MOTIVUL DESFIGURÃRII: [] încetarea raporturilor de muncã ale persoanei │
│desemnate cu persoana fizicã sau juridicã autorizatã; [] încetarea │
│activitãţii persoanei fizice sau juridice autorizate; [] poanson cu marcã de │
│garanţie proprie uzat │
│ │
│Semnãtura/Ştampila Data .............................. │
├─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│Am primit Certificat de înregistrare marcã │ │
│de garanţie proprie nr. ....... şi poansonul │ │
│aferent. │ Fotografia mãrcii înregistrate │
│Nume şi prenume ........................... │ │
│Data ............................ │ │
│Semnãtura/Ştampila │ │
├─────────────────────────────────────────────┤ │
│Am primit Certificat de înregistrare marcã de│ │
│garanţie proprie nr. ......... şi poansonul │ │
│aferent desfigurat. │ │
│Nume şi prenume .......................... │ │
│Data ............................ │ │
│ │ │
│Semnãtura/Ştampila │ │
└─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘