Unitatea .........
..................
MONETAR Nr. .....
Data ..................
Magazinul .......... Casa ........
............ bucãţi x 100.000 lei ............
............ bucãţi x 50.000 lei ............
............ bucãţi x 10.000 lei ............
............ bucãţi x 5.000 lei ............
............ bucãţi x 1.000 lei ............
............ bucãţi x 500 lei ............
............ bucãţi x 100 lei ............
............ bucãţi x 50 lei ............
............ bucãţi x 20 lei ............
TOTAL LEI: ............
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Casier plãtitor, Casier primitor,
................ ................
Responsabil,
....................
Aprobat prin Ordinul ministrului finanţelor nr. 970/1998 . 14-50-61