MINISTERUL FINANŢELOR
Direcţia generală ...............
Unitatea ........................, Nr. ......, data ............
str. ........... nr. ............,
localitatea ......................
PROCES-VERBAL Nr. ..........
Pentru realizarea creanţelor bugetare în sarcina debitorului ........
din localitatea ................., str. ............... nr. ...........,
blocul ..........., sc. ... ap. ...., nr. rol/cod fiscal ..............,
în baza titlului executoriu nr. ...... din ............, s-a efectuat
procedura de executare silită pentru care s-au făcut următoarele
cheltuieli de executare:
┌────────────────┬─────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ Cheltuieli │ Denumirea documentului justificativ, │ Suma │
│ │ nr. şi data │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├────────────────┼─────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ TOTAL: │ │ │
└────────────────┴─────────────────────────────────────────┴───────────┘
În temeiul prevederilor art. 38 alin. 3 din Ordonanţa Guvernului
nr. 11/1996 privind executarea creanţelor bugetare, prezentul înscris
constituie titlu executoriu.
Conducătorul (directorul) organului de executare
Semnătura .......................
L.S.
Întocmit,
...............................
(numele şi prenumele)
Data emiterii ........... Semnătura .......................