1. Date despre solicitant
1.1. Denumirea:
1.2. Adresa:
1.3. Telefon:
1.4. Fax:
1.5. E-mail:
1.6. Nr. de înregistrare la registrul comerţului sau în Registrul
asociaţiilor şi fundaţiilor sau la judecãtorie:
2. În regulamentul de organizare şi funcţionare sau în obiectul de
activitate înregistrat la registrul comerţului, în Registrul asociaţiilor şi
fundaţiilor sau la judecãtorie figureazã activitatea de: furnizor de servicii
de evaluare externã a calitãţii pentru laboratoare de analize medicale ca:
a) organizator de scheme de testare a competenţei pentru laboratoare de
analize medicale;
b) distribuitor de scheme de testare a competenţei pentru laboratoare de
analize medicale.
3. Domeniul schemei de testare a competenţei:
...........................................................................
3.1. teste/analiţi evaluaţi
...........................................................................
3.2. natura şi caracteristicile probelor de control:
...........................................................................
3.3. tehnicile statistice folosite (dacã este cazul)
...........................................................................
3.4. criteriile de evaluare a performanţelor participanţilor
...........................................................................
3.5. componenţa comitetelor ştiinţifice consultative
...........................................................................
3.6. numãrul de exerciţii pe an
...........................................................................
3.7. calendarul exact de desfãşurare al schemelor (când se trimit probele,
când se trimit rezultatele participanţilor, când se trimit rapoartele de
evaluare şi certificatele de participare)
...........................................................................
4. Sistemul de management al calitãţii în conformitate cu standardul
ISO 9001:2000 pentru activitatea de furnizor de servicii de evaluare externã
a calitãţii pentru laboratoare de analize medicale (organizator sau
distribuitor de scheme de testare a competenţei pentru laboratoare medicale)
este:
a) Organizator
implementat certificat
[] Da [] Nu [] Da [] Nu
b) Distribuitor
implementat certificat
[] Da [] Nu [] Da [] Nu
5. Activitãţile subcontractate sunt:
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Activitatea │
│crt.│ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. Am depus împreunã cu prezentul formular de notificare urmãtoarele
documente prevãzute în anexa nr. 5 la Ordinul ministrului sãnãtãţii publice
nr. 2.071/2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a schemelor de
testare a competenţei pentru laboratoare de analize medicale
1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................
4. .........................................................................
5. .........................................................................
6. .........................................................................
7. Declaraţia solicitantului:
Declar pe propria rãspundere cã sunt îndeplinite cerinţele prevãzute în
art. 3, respectiv art. 4 din Ordinul ministrului sãnãtãţii publice nr. 2.071/
2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a schemelor de testare a
competenţei pentru laboratoare de analize medicale şi datele şi informaţiile
de mai sus sunt corecte.
.......................................................................
(numele, prenumele şi semnãtura reprezentantului legal al organizaţiei
solicitante)
Data ............ L.S.
┌────┬───────────────┬────────┬────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. adeverinţei│Domeniul│Data notificãrii│Data expirãrii│Solicitant│Organizator│Distribuitor│Nr. de exerciţii│Listã analiţi│
│crt.│ de notificare │schemei │ │ notificãrii │ │ │ │(participãri)/an│ │
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
├────┼───────────────┼────────┼────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤
└────┴───────────────┴────────┴────────────────┴──────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┘