┌────┬──────────┬───────┬──────────────────┬────────────┬─────────────┬────────┐
│Nr. │ │ │ Clasa - anul, │Diagnosticul│Documentul │ │
│crt.│Numele şi │Varsta │unitatea şcolarã, │ bolilor │ medical │ │
│ │prenumele │ │ oraşul şi │ elevului │(nr., data │Felul │
│ │ │ │judeţul/sectorul │ │ eliberãrii, │ soli- │
│ │ │ │ │ │ unitatea │citarii │
│ │ │ │ │ │sanitarã care│ │
│ │ │ │ │ │l-a eliberat)│ │
└────┴──────────┴───────┴──────────────────┴────────────┴─────────────┴────────┘